dolore e sclerosi multipla - mondino.it

07/06/2016

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Dolore e Sclerosi Multipla:

6 Giugno 2016

PhD Iasevoli Luigi

Neuroscience of imagined movement

Non Invasive Brain Stimulation for:

motor imagery task

pain and Multiple Sclerosis

[email protected]

[email protected] Maria Grazia GrassoDirettore Unità Operativa

Neuroriabilitazione Sezione Sclerosi Multipla

Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico

Fondazione Santa Lucia

Dai meccanismi alla riabilitazione

IRCCS C. Mondino

Approccio Clinico e Strumentale

Dolore e Sclerosi Multipla: approccio Clinico e Strumentale

Il dolore … esperienza somato-sensoriale, emotiva, associata a

danno tissutale, in atto o potenziale e pertanto

... soggettiva.

1. Discriminativa sensoriale .. dolore acuto e cronico

2. Motivazionale-affettiva

3. Cognitiva-valutativa .. prevalente nel dolore cronico

Desiderio, attesa, aspettativa

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Prima di un trattamento farmacologico.

Perché ... ? • Comunicazione medico/paziente

• Rilevare il grado di compromissione o

invalidità

• Individuare strategie d’intervento

personalizzate

• Efficacia farmacologica

• Riformula le aspettative della qualità vita

del paziente

La valutazione del dolore.

Know How

Ad intervalli regolari dopo l’inizio del

trattamento, ogni qual volta il paziente riferisce

un dolore oppure in fase di peggioramento


Attrezzi del mestiere

Antonio Allegretti (Cuneo, 1840 – Carrara, 1918)

Bodily Pain - Short Form Health

Survey (BP SF-36)

Leeds Assessment of Neuropathic Symtoms and Signs (LANSS)

Dallas Pain Questionnaire (DPQ)

PQAS (Pain Quality Assessment Scale)

Neuropathic Pain Symptoms Inventory (NPSI)

Douleur Neurophatique 4 (DN4)

Brief Pain Inventory (BPI)

McGill Pain Questionnaire

Visual Analogue Scale (VAS)

ID pain Neuropathic Pain Questionnaire

Verbal Pain Intensity Scale (VPIS)

Painad

Face Pain ScaleWisconsin-Madison

MPAC (Memorial Pain Assessment Card)

Numeric Pain Intensity Scale

Questionario Italiano del dolore (QUID)

Pain-QuILT (previously called the Iconic Pain Assessment Tool)

Iconic Pain Assessment Tool

Visual Pain Chart

eTrack Pain

Comprehensive pain questionnaire

Present pain intensity

UAB Pain Beavioural Scale

Bodily pain SF-36

WOMAC

Quantitative sensory testing

Pain DEDECT

Scala cromatica di grigi

Universal Pain

Assessment

Tool

Fibromyalgia Rapid Screening Tool

Pain Impact Questionnaire

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Scale monodimensionali

Intensità del dolore

Scott-Huskisson

VANTAGGI: Alta sensibilità

SVANTAGGI: Necessita di un supporto Cartaceo,

difficile per pazienti con disturbi visivi, deficit cognitivi o fisici, stato avanzato di malattia

VANTAGGI:

•Semplicità •Praticità: uso verbale, nessun supporto cartaceo

•Spazio alla descrizione qualitativa

>3 pain


McGill Pain QuestionnaireMelzack R. The McGill Pain Questionnaire: Major properties

and scoring methods. Pain. 1975; 1: 277-299.

78 descrittori in 20 classi. Tempo 25-30 min

Pain location (sensory dimension).

Pain intensity (sensory dimension).

Pain quality: (bruciori, a scarica elettrica

,tormentoso, debilitante, terribile)

Fattori allevianti e aggravanti (dimensione

comportamentale)

Pain pattern. Come cambia il tuo dolore con il

tempo?

continuous, steady, constant, rhythmic, periodic,

brief, intermittent, momentary, and transient

• pain score: 0 - 78

… multidimensionali

the pain rating index (PRI) which includes PRI-Total (PRI-T, score 0–

78), PRI-Sensory (PRI-S, score 0–42), PRI-Affective (PRI-A, score 0–

14), PRI-Evaluative (PRI-E, score 0–5), and PRI-Miscellaneous (PRI-M,

score 0–17) (Katz & Melzack, 1999).

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Short form of MGQ SF-MGQ

Versione Breve del Mc Gill Durata

pochi minutiAspetto qualitativo e quantitativo

11 categorie sensoriali

4 categorie affettive

Indicare da 0 a 3

Mild - Moderate – Severe

a. Include Present Pain Intensity index

b. VAS

Pulsante

A grossi colpi

Lancinante

Tagliente

Spamo

AssillanteCalore-bruciore

Dolorante

Pesante

Leggero

Assordante

Stancante

NauseantePreoccupante

Crudele


versione semplificata del MGPQ

Somministrazione o autocompilazioneValutazione qualitativa e quantitativa

lista di 42 descrittori verbali distribuiti in

4 classi principale e 16 sottoclassi:

Sensoriali (pulsante, martellante, diffuso, fisso,

sordo, costrittivo, bruciante)

affettivi (debilitante, snervante, da nausea,

angosciante, deprimente, oppressivo)

Valutativo (assillante, insopportabile, fastidioso)

Misto (Acuto, Ostinato, torturante

a. VAS

c. Scala verbale .

d. PPI in 5 punti (lieve, moderato, forte, fortissimo,

atroce)

Questionario Italiano del Dolore (QUID). De Benedettis 1993

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Brief Pain InventoryCleeland 1989Versione italiana Caraceni et al. 1996

-Quantifica:

1. Variabilità del dolore nelle 24h

precedenti

2. Intensità media del dolore.

3. Intensità attuale del dolore

4. Interferenza sulle attività di vita

quotidiana, motilità, umore, lavoro,

relazionale, sonno, gioia di vivere

5. 15 items= veloce (5-15 min)

6. Valutazione del sollievo da

trattamenti farmacologici o terapie

del dolore 0-100%

bassa compliance (6%nn riesce, 7% rifiuta)


Valutazione del dolore neuropatico«Pain arising as a direct consequence of lesion or disease affecting the

somatosensory system»

scossa elettrica

Come punto da un ago

persistente

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Dolore e Sclerosi Multipla: approccio Clinico e Strumentale Neuropathic Pain

Symptom Inventory NPSI

10 descrittori di diversi sintomi del dolore

neuropatico

2 items per la valutazione della durata dei

dolori spontanei e parossistici

A total intensity score can be calculated as the

sum of the scores of the 10 descriptors.

5 subscores corresponding to the mean scores

of the items belonging to each of the five

factors identified in the factor analysis.

(i) allows discrimination and quantification

of five distinct clinically relevant

dimensions of neuropathic pain;

(ii) s valid and reliable;

(iii) is sensitive to the effects of treatment.


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DN4Douleur neurophathique 4French Neuropathic Pain Group

4 domande

2 Intervista al paziente

2 Esame del paziente

Cut off 4/10 = Neuropathic pain

Se il punteggio del paziente è uguale o

maggiore di 4, il test è positivo

(sensibilità = 82,9%, specificità= 89,9%)

Bouhassira et al., 2005;

versione italiana a cura di Caraceni, Zecca e

Martini

Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Sign

(self-complete LANSS)

Punteggio maggiore o uguale a 12 indica dolore

prevalentemente di origine neuropatica

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A CAUSA DELLA NATURA DEL DATO MISURATO

NELLA VALUTAZIONE DEL DOLORE NESSUNA SCALA

COSTITUISCE IL GOLD-STANDARD


Obiettivi: Valutare, tramite Algometro, le soglie di percezione di stimoli

termici (STM) e dolorifici (SDM) in pazienti con SM

Valutare l’impatto del dolore sulle attività di vita quotidiana

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CARATTERISTICHE EPIDEMIOLOGICHE E CLINICHE

Pazienti SMcon dolore(VAS > 3)

Pazienti SM senza

dolore(VAS < 3)

Pazienti SM

totaleControlli p

N. (%) 61 (47.6) 67 (52.4) 128 (100) 61 (100) *

Sesso (%) 41 ♀ (32) 46 ♀ (35.9)87 ♀(67.9)

41 ♀(67.2)

n.s.

Decorso clinico (%)

23 RR (17.9)38 CP (29.6)

26 RR (20.3)

41 CP (32)

49 RR (38.2)79 CP (61.8)

* n.s.

Età media (DS) 50.7 (10.4) 48.2 (12.6) 49.5 (11.5)48.8

(13.5)n.s.

Duarata malattiamedia (DS)

18.2 (10.1) 16.6 (9.5) 17.6 (10.2) * n.s.

Terapia con AEDs (%)

26/61 (42.6) *26/128 (20.3)

* *


• Quantificazione del dolore:Visual Analogue Scale (VAS)Bodily Pain - Medical Outcome 36-item Short Form Health

Survey (BP SF-36)SF-Mc Gill Pain Questionnaire

• Valutazione funzionale:Esame Obiettivo NeurologicoExpanded Disability Status Scale (EDSS)Barthel Index (BI)Rivermead Mobility Index (RMI)

• HRQoL: SF-36

• Depressione: Montgomery and Asberg DepressionRating Scale (MADRS)

• Fatica: Fatigue Severity Scale (FSS)

• Anamnesi farmacologica

VALUTAZIONI CLINICHE E QUESTIONARI

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VALUTAZIONE STRUMENTALE- ALGOMETRO -

• Superficie di rame di 9 cm² (faccia volare avambraccio dx)

• Stimoli termici (> tollerabilità degli stimoli elettrici; < variabilità individuale)

• Incrementi di 0.5°C (T Max: 50.5°C)

• Due sedute sperimentali (temperature ascendenti e discendenti):

I. (Soglia termica) STM: T min. per sensazione di calore

II. (Soglia Dolorifica) SDM: T min. per sensazione di calore spiacevole

Dolore e Sclerosi Multipla: approccio Clinico e Strumentale 1. Pazienti SM hanno

una soglia (STM e

SDM) più bassa

rispetto ai controlli indipendentemente

dalla presenza del

dolore (p = 0.03)

2. no differenze tra

pazienti con

dolore

neuropatico e non

neuropatico

3. Le donne MS

presentano una

soglia del dolore

più bassa rispetto

agli uomini con MS

(p=0.02)

Soglia della percezione

termica e dolorifica

STM

SDM

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Pz MS con dolore neuropatico avevano un punteggio alla VAS

piu alto di pazienti senza dolore neuropatico (p<0.02),

VAS e Bodily Pain in pazienti

con dolore: bassi punteggi a

Vitalità (VT), Salute Mentale

(MH), Funzioni sociali (SF)

Correlazione tra Bodily

Pain e …

• Motilità (RMI),

• Attività funzionali di

vita quotidiana (BI),

• Fatica (FSS),

• Depressione (MADRS)

Correlazione tra VAS e

Fatica (FSS)


REGRESSIONE MULTIPLA PER L’IDENTIFICAZIONE DI FATTORI PREDITTIVI PER LA COMPARSA DI DOLORE

VAS

ββββ p

Sesso 0.253 0.01

Eta’ * n.s.

Età di esordio

* n.s.

Durata malattia

* n.s.

EDSS * n.s.

FSS * n.s.

MADRS * n.s.

STM * n.s.

SDM * n.s.

BP SF-36

ββββ p

Sesso -0.219 0.03

Eta’ * n.s.

Età di esordio * n.s.

Durata malattia * n.s.

EDSS * n.s.

FSS * n.s.

MADRS -0.212 0.04

STM * n.s.

SDM * n.s.

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Clin J Pain. 2015 Jan

Widespread pressure pain hypersensitivity in patients with multiple

sclerosis with and without pain as sign of central sensitization.

Fernández-de-Las-Peñas C, Ortega-Santiago R, Ortíz-Gutiérrez R, Caminero

AB, Salom-Moreno J, Arendt-Nielsen L.

Obiettivo dello studio:

1. Presenza di iperalgesia diffusa nei pazienti con Sclerosi

Multipla con o senza dolore 2. grado di associazione con il dolore e la sensazione di fatica e Qualità di vita

Esame dei pazientiIntensità del dolore: VAS

Esame neurologico: Expanded Disability

Status Scale (EDSS)

Fatica: Fatigue Impact Scale

Misurazione affettiva, cognitiva e

somatica della depressione:

Beck Depression Inventory

Algometro elettronico:

Soglia del dolore da pressione

(PPT):

I pazienti erano invitati a premere un

pulsante quando la sensazione di

pressione cambiava in dolore


Sensibilità al dolore su differenti nervi e su tessuto non neurale

1. I pazienti con Sclerosi Multipla (MS) hanno una soglia del dolore da pressione

(PPT) più basso rispetto ai soggetti non MS (p<0.001).

2. Non ci sono differenze tra pazienti MS con e senza dolore. (p<0.001)

3. Non ci sono differenze di età.

4. Il PPT era significativamente inferiore nelle donne rispetto agli uomini in tutti i

gruppi messi a confronto. (p=0.027)

L’iperalgesia non correla con l’intensità del dolore (VAS), la sua durata,

EDSS, con la fatica generalizzata nei pazienti MS con dolore (p>0.196)

Pazienti MS con dolore hanno un valore più alto alle scale

della depressione e del livello di fatica rispetto ai pazienti

senza dolore.

Possibile che esista una complessa interazione tra dolore,

livello di fatica, depressione e disturbi sensoriali nei pz con

Sclerosi Multipla

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1) La valutazione del dolore è necessaria al fine del monitoraggio clinico e terapeutico.

2) Il dolore è soggettivo e pertanto difficilmente misurabile:

Non esiste il Gold Standard per la valutazione del dolore neuropatico

3) Il dolore è un sintomo frequente della Sclerosi Multipla (47% - DN 33.5%)

4) Il dolore ha un significativo impatto sulla Qualità di Vita (QoL) e sulle

Attività di vita Quotidiane (ADL)

5) Differenze di genere nella soglia del dolore. ll sesso è un fattore predittivo per la

comparsa del dolore

6) Possibile che esista una complessa interazione tra dolore, livello di fatica,

d depressione e disturbi sensoriali nei pz con Sclerosi Multipla

CONCLUSIONI


Soglia del dolore bassa e iperalgesia rilevate nei

pazienti SM suggeriscono una alterazione

neurofisiologica delle vie della sensibilità che

potrebbe essere alla base della comparsa del

sintomo “dolore” durante la progressione della

malattia.

CONCLUSIONI

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Ai miei nonni che hanno vissuto e combattuto il dolore

Grazie per la vostra attenzione

Luigi Iasevoli

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