Dolor torácico en Dolor torácico en urgenciasurgencias

Dr. José Antonio Arias Godínez22 de marzo de 2007

¿ Cual es el riesgo ?¿ Cual es el riesgo ?• “ “ Sí el dolor torácico fuera fácil de Sí el dolor torácico fuera fácil de

diagnosticar, entonces no necesitariamos diagnosticar, entonces no necesitariamos médicos de urgencias ”.médicos de urgencias ”.

• Reto diagnóstico para el médico.Reto diagnóstico para el médico.• Mayor número de pacientes admitidos a las Mayor número de pacientes admitidos a las

UCC.UCC.• Mayor riesgo de mortalidad a corto plazo en Mayor riesgo de mortalidad a corto plazo en

pacientes con AMI mal diagnosticados, dados pacientes con AMI mal diagnosticados, dados de alta a domicilio.de alta a domicilio.

• Costos legales elevados.Costos legales elevados.

¿ Mejores métodos de evaluación ?¿ Mejores métodos de evaluación ?

• Marcadores séricos de daño miocárdico.Marcadores séricos de daño miocárdico.

• Estratificación de pacientes de acuerdo al Estratificación de pacientes de acuerdo al riesgo de complicaciones.riesgo de complicaciones.

• Realización de pruebas de función miocardica Realización de pruebas de función miocardica de forma temprana para evaluación de de forma temprana para evaluación de pacientes de bajo riesgo.pacientes de bajo riesgo.

• Unidades de dolor torácico.Unidades de dolor torácico.

¿ Con que contamos ?¿ Con que contamos ?

• La historia clínica guía el 99% de La historia clínica guía el 99% de las decisiones clínicas y los las decisiones clínicas y los métodos de estudio ha emplear.métodos de estudio ha emplear.

• La exploración física permite La exploración física permite documentar y descartar documentar y descartar diagnósticos diferenciales.diagnósticos diferenciales.

Dolor torácicoDolor torácico• Manifestación cardinal de las Manifestación cardinal de las

enfermedades del corazón.enfermedades del corazón.

• Existen fuentes no cardiacas de dolor Existen fuentes no cardiacas de dolor torácico.torácico.

• La semiología del dolor es importante La semiología del dolor es importante para establecer un adecuado para establecer un adecuado diagnóstico diferencial.diagnóstico diferencial.

Semiología• Tipo de dolor.Tipo de dolor.• Localización.Localización.• Factores que lo desencadenan.Factores que lo desencadenan.• Duración.Duración.• Factores que lo alivian.Factores que lo alivian.• Síntomas asociados.Síntomas asociados.• Equivalentes de angina.Equivalentes de angina.

Evaluación inicialEvaluación inicial• Determinar:Determinar:• Estabilidad clínica del enfermo.Estabilidad clínica del enfermo.• Pronóstico inmediatoPronóstico inmediato• Realizar un adecuado triage:Realizar un adecuado triage: pacientes de bajo riesgo pacientes de bajo riesgo consulta consulta

externa.externa. Estancia en urgencias para vigilancia Estancia en urgencias para vigilancia

o realización de otros estudios.o realización de otros estudios.

Los cinco grandesLos cinco grandes• Síndromes coronarios agudos.Síndromes coronarios agudos.

• Disección aórtica.Disección aórtica.

• Embolismo pulmonar.Embolismo pulmonar.

• Neumotórax a tensión.Neumotórax a tensión.

• Ruptura esofágica.Ruptura esofágica.

Isquemia miocárdica• Representa el 20% de las causas de dolor Representa el 20% de las causas de dolor

torácico en pacientes que acuden a urgencias.torácico en pacientes que acuden a urgencias.

• En el INC:En el INC:• Se otorgan 14,000 consultas anuales en el Se otorgan 14,000 consultas anuales en el

servicio de urgencias.servicio de urgencias.• Ingresan anualmente entre 1,400 a 1,800 Ingresan anualmente entre 1,400 a 1,800

pacientes con SICA.pacientes con SICA.

• En México: 15,000 a 20,000 pacientes anuales En México: 15,000 a 20,000 pacientes anuales en hospitales oficiales.en hospitales oficiales.

Historia clínica y examen físicoHistoria clínica y examen físico

• Antecedentes Antecedentes DM, HAS, tabaquismo, DM, HAS, tabaquismo, dislipidemia, obesidad, sedentarismo.dislipidemia, obesidad, sedentarismo.

• Pacientes jovenes Pacientes jovenes uso de cocaína. uso de cocaína.

• Semiología del dolor.Semiología del dolor.

• Examen físico Examen físico signos vitales y estado signos vitales y estado cardiovascular inicial.cardiovascular inicial.

Historia clínica y examen físicoHistoria clínica y examen físico• Muchos signos pueden ser transitorios.Muchos signos pueden ser transitorios.

• Signo de Levine.Signo de Levine.• Diaforesis Diaforesis más frecuente en infartos inferiores. más frecuente en infartos inferiores.• Bradicardia/hipotensiónBradicardia/hipotensión más frecuentes en infartos inferiores. más frecuentes en infartos inferiores.• Palpación del precordio: pulsación sistólica anormal Palpación del precordio: pulsación sistólica anormal zona zona

discinética del VI.discinética del VI.• Impulso presistólico del ápex palpable Impulso presistólico del ápex palpable corresponde a un cuarto corresponde a un cuarto

ruido audible.ruido audible.• Primer ruido disminuido de intensidad Primer ruido disminuido de intensidad disfunción ventricular disfunción ventricular

izquierda o puede escucharse en presencia de bloqueo AV de primer izquierda o puede escucharse en presencia de bloqueo AV de primer grado.grado.

• Cuarto ruido audible Cuarto ruido audible disminuición de la distensibilidad del VI por la disminuición de la distensibilidad del VI por la isquemia.isquemia.

• Tercer ruido audible Tercer ruido audible disfunción sistólica del VI. disfunción sistólica del VI.• Presencia de soplos.Presencia de soplos.

ElectrocardiogramaElectrocardiograma• Fuente importante de datos.Fuente importante de datos.

• Debe ser obtenido en los primeros 10 minutos de arribo Debe ser obtenido en los primeros 10 minutos de arribo del paciente al servicio de urgencias.del paciente al servicio de urgencias.

• Permite identificar pacientes que se benefician de un Permite identificar pacientes que se benefician de un tratamiento de reperfusión de manera inmediata tratamiento de reperfusión de manera inmediata ( farmacologica o mecánica ).( farmacologica o mecánica ).

• Ojo en pacientes con cambios inespecíficos con datos Ojo en pacientes con cambios inespecíficos con datos clínicos sugestivos de SICA.clínicos sugestivos de SICA.

ElectrocardiogramaElectrocardiograma• Prevalencia de infarto en pacientes con Prevalencia de infarto en pacientes con

elevación del segmento ST elevación del segmento ST 80%. 80%.

• Se presenta en un 20% en pacientes con Se presenta en un 20% en pacientes con infradesnivel del segmento ST o inversión de infradesnivel del segmento ST o inversión de onda T.onda T.

• Importante: Importante: • SABER TOMAR EL ELECTROCARDIOGRAMA.SABER TOMAR EL ELECTROCARDIOGRAMA.• INTERPRETARLO CORRECTAMENTE.INTERPRETARLO CORRECTAMENTE.

ElectrocradiogramaElectrocradiograma

• Sensibilidad de la elevación del Sensibilidad de la elevación del segmento ST para la detección del segmento ST para la detección del infarto agudo es de 35 a 50%.infarto agudo es de 35 a 50%.

Marcadores de daño miocardicoMarcadores de daño miocardico• Indicados en pacientes con Indicados en pacientes con

probabilidad moderada o probabilidad moderada o alta de SICA.alta de SICA.

• Resultados anormales Resultados anormales alta probabilidad de SICA alta probabilidad de SICA presente.presente.

• Reto en la interpretación:Reto en la interpretación:• Falsos positivos.Falsos positivos.• Implicaciones pronósticas.Implicaciones pronósticas.• Interpretación de un valor Interpretación de un valor

único.único.

Marcadores de daño miocárdicoMarcadores de daño miocárdico

• CPK-MB:CPK-MB:• Se elevan a las 6 hrs.Se elevan a las 6 hrs.• Pico máximo en las primeras 24 hrs.Pico máximo en las primeras 24 hrs.• CPK-MB masa: CPK-MB masa: sensibilidad: 90% a las 6 hrs.sensibilidad: 90% a las 6 hrs.• Mediciones seriadas cada 6 a 9 hrs Mediciones seriadas cada 6 a 9 hrs

tienen mayor especificidad.tienen mayor especificidad.

Marcadores de daño miocárdicoMarcadores de daño miocárdico

• Elevada en pacientes con:Elevada en pacientes con:

• Enfermedad muscular esquelética.Enfermedad muscular esquelética.• Esfuerzo agudo.Esfuerzo agudo.• Insuficiencia renal crónica.Insuficiencia renal crónica.• Uso de cocaína.Uso de cocaína.• Abuso de alcohol.Abuso de alcohol.• Trauma reciente.Trauma reciente.

Marcadores de daño miocárdicoMarcadores de daño miocárdico

• Troponinas:Troponinas:• Más especificas de daño miocárdico en Más especificas de daño miocárdico en

comparación con otros marcadores.comparación con otros marcadores.• Se elevan a las 6 hrs después de un IM Se elevan a las 6 hrs después de un IM

agudo.agudo.• Pico máximo a las 12 a 24 hrs.Pico máximo a las 12 a 24 hrs.• Permanecen elevadas por 7 a 10 días.Permanecen elevadas por 7 a 10 días.

Marcadores de daño miocárdicoMarcadores de daño miocárdico

Propiedades predictivas de los marcadores Propiedades predictivas de los marcadores cardiacos para el diagnóstico de IAMcardiacos para el diagnóstico de IAM

MarcadorMarcador No. de No. de estudiosestudios

No. de No. de sujetossujetos

SensibilidadSensibilidad

(IC 95%)(IC 95%)EspecificidadEspecificidad

(IC 95%)(IC 95%)Odds ratioOdds ratio

DiagnosticoDiagnostico

(IC 95%)(IC 95%)

Al tiempo de la Al tiempo de la presentaciónpresentación

CPKCPK

CPK-MBCPK-MB

MioglobinaMioglobina

Troponina ITroponina I

CPK-MB y mioglobinaCPK-MB y mioglobina

1212

1919

1818

44

66

31953195

64256425

41724172

11491149

22832283

37(31-44)37(31-44)

42(36-48)42(36-48)

49(53-55)49(53-55)

39(10-78)39(10-78)

83(51-96)83(51-96)

87(80-91)87(80-91)

97(95-98)97(95-98)

91(87-94)91(87-94)

93(88-97)93(88-97)

82(68-90)82(68-90)

3.9(2.7-5.7)3.9(2.7-5.7)

25(18-36)25(18-36)

11(8-15)11(8-15)

11(3.4-34)11(3.4-34)

17(7.640)17(7.640)

Toma seriadaToma seriada

CPKCPK

CPK-MBCPK-MB

MioglobinaMioglobina

Troponina ITroponina I

CPK-MB y mioglobinaCPK-MB y mioglobina

22

1414

1010

22

22

786786

11,62511,625

12771277

13931393

291291

69-9969-99

79(71-86)79(71-86)

89(80-94)89(80-94)

90-10090-100

100100

68-8468-84

96(95-97)96(95-97)

87(80-92)87(80-92)

83-9683-96

75-9175-91

1212

140(65-310)140(65-310)

84(44-160)84(44-160)

230-460230-460

4.3-144.3-14

EcocardiogramaEcocardiograma• Evalúa el movimiento de la pared ventricular.Evalúa el movimiento de la pared ventricular.• Sensibilidad para la detección de IM del 93%.Sensibilidad para la detección de IM del 93%.• Especificidad del 53 al 57%.Especificidad del 53 al 57%.• No distingue infartos recientes de antiguos.No distingue infartos recientes de antiguos.• Mayor ayuda en pacientes sin historia de Mayor ayuda en pacientes sin historia de

enfermedad arterial coronaria.enfermedad arterial coronaria.

• Grandes áreas de infartoGrandes áreas de infarto• FEVI disminuidaFEVI disminuida

Predictores Predictores negativosnegativos

Imagen de medicina nuclearImagen de medicina nuclear• Protocolo con tecnecio 99-sestamibi en reposo.Protocolo con tecnecio 99-sestamibi en reposo.

• Estratificación de riesgo en el servicio de Estratificación de riesgo en el servicio de urgencias.urgencias.

• Alto valor predictivo negativo Alto valor predictivo negativo pacientes de pacientes de bajo riesgo bajo riesgo alta a domicilio. alta a domicilio.

• Pacientes con estudios de alto riesgo Pacientes con estudios de alto riesgo mayor mayor riesgo de complicaciones cardiacas mayores.riesgo de complicaciones cardiacas mayores.