DOLOR CRNICO, ALEXITIMIA Y DEPRESIN

1. INTRODUCCIN

La depresin enmascarada representa un problema habitual en la medicina general y en medicina

psicosomtica. Se trata de un concepto controvertido que parece estar redescubrindose cada dcada. El

hecho de que la nocin de depresin enmascarada nunca haya estado claramente definida ha favorecido

algunos excesos tales como el empleo del trmino como ltimo recurso diagnstico o la prescripcin de

antidepresivos cuando han fallado otros tratamientos especficos.

Sin embargo, desde hace algn tiempo nos ha llamado la atencin las relaciones entre depresin

enmascarada y alexitimia: la alexitimia no es necesariamente un rasgo estable de personalidad y puede

constituir un estado temporal y transitorio en circunstancias de estrs o amenaza (alexitimia secundaria).

Los pacientes con depresin enmascarada y las personas alexitmicas comparten la incapacidad para

expresar sus emociones en palabras. En ambas condiciones el sntoma somtico se utiliza para expresar

sentimientos y comunicar malestar.

Por otro lado, el dolor constituye uno de los sntomas ms frecuentes de depresin enmascarada. Se han

formulado diversas hiptesis respecto a la asociacin entre depresin y dolor crnico: la depresin se ha

considerado como una causa de dolor crnico, como un componente fundamental del sndrome o como

una consecuencia del mismo.

El siguiente caso permite estudiar las relaciones entre estas tres condiciones clnicas.

2. OBSERVACIN CLINICA

Se trataba de una mujer de 56 aos de edad remitida por su mdico de familia para valoracin psiquitrica

de un cuadro de dolor en la regin dorsal alta de ms de 2 aos de evolucin. Los especialistas

(traumatlogos, reumatlogos) consultados previamente informaron de signos leves de artrosis vertebral

que en su opinin no explicaban la sintomatologa dolorosa. En los ltimos 12 meses la enferma ha

consultado a un total de 9 especialistas, tanto de prctica pblica como privada. Todos ellos han dado por

terminada su intervencin. Se han ensayado tratamientos farmacolgicos con antiinflamatorios y dos

antidepresivos (amitriptilina, mianserina), que han sido suspendidos precozmente por la aparicin de

efectos secundarios subjetivamente intensos (gastralgias y retencin urinaria respectivamente).

nicamente ciertas terapias de rehabilitacin y el bromazepam (1,5-4,5 mg diarios) proporcionan algn

alivio del dolor. Para su mdico de cabecera se ha llegado a plantear un importante problema de relacin

con esta paciente, hasta el punto de perder los papeles con ella, planteando la consulta psiquitrica

como ltimo recurso diagnstico y teraputico.

Se acuerdan inicialmente dos entrevistas exploratorias, que ella acepta manifestando su escepticismo ante

nuestra intervencin. Ridiculiza la posibilidad, ya sugerida por otros mdicos, de padecer alguna forma de

depresin. En el examen mental niega la existencia de una variacin en su estado de nimo o

sentimientos de malestar psicolgico. Admite nicamente un grado de enfado lgico ante la ineficacia

mdica para aliviar su dolor. Se aprecia una escasa capacidad de manifestacin emocional. Un discurso

poco imaginativo centrado en aspectos concretos y una dificultad para hablar de temas ajenos a su

proceso doloroso.

El cuestionario autoaplicado de Zung-Conde arroja en ese momento una puntuacin de 43/80.

Se indica un ensayo teraputico con citalopram (20 mg diarios) que la enferma acepta a regaadientes

manifestando su escepticismo ante el mismo. Durante las primeras semanas experimenta todos los

efectos secundarios descritos en el prospecto del medicamento, pero admite la continuacin de la

farmacoterapia.

Entre la sexta y la octava semana de tratamiento la paciente refiere una disminucin progresiva de la

sensacin dolorosa. En ese momento interpreta su negacin a admitir un estado depresivo, segn explica

porque sera como reconocerse fracasada, vencida e impotente. A lo largo de las semanas se consolida

la desaparicin del cuadro lgico. Coincidiendo con esta mejora se aprecia en ella una mayor capacidad

de contacto con su realidad psquica y un aumento de su habilidad para reconocer y expresar sentimientos

y cuestiones emocionales. Verbaliza aspectos significativos de sus relaciones personales, que hasta ahora

no haba expresado, en relacin con su papel de persona fuerte y aglutinante de todos los miembros de la

familia.

Cuatro meses despus, la enferma permanece asintomtica.

3. DISCUSIN

Este caso ilustra la reversibilidad de la alexitimia en una paciente con un cuadro de dolor crnico debido a

una depresin enmascarada. Mientras estaba deprimida no poda expresar sus sentimientos verbalmente,

y manifestaba su malestar con dolor y queja somtica.

Con los criterios operativos DSM-IV, el cuadro clnico correspondera a un diagnstico de dolor

somatomorfo. La exploracin psicomtrica orienta hacia el mismo diagnstico. La percepcin de un matiz

de afliccin al referir su dolor, un cierto carcter de vaguedad en el mismo y la formulacin de un enfado

lgico hacia los mdicos y la medicina nos hacen plantearnos la posibilidad de un cuadro de depresin

enmascarada.

La respuesta clnica tpica al antidepresivo confirma este diagnstico. Puede descartarse un efecto placebo

dados los antecedentes de la enferma y su escepticismo ante el frmaco. Aunque se ha descrito el efecto

analgsico de los antidepresivos serotoninrgicos en algunos animales, el tiempo de latencia y la evolucin

global del cuadro indican una recuperacin antidepresiva (farmacolgica) clsica. No se sigui un

tratamiento psicoterpico especfico, ms all de la psicoterapia de apoyo asociada a una buena relacin

teraputica y a un encuadre respetuoso y emptico.

Coincidiendo con la desaparicin del dolor surge una mayor capacidad de introspeccin y descripcin

afectiva. Mientras el citalopram resuelve la depresin, los rasgos alexitmicos disminuyen. Esto permite a la

enferma encontrar conexiones entre el dolor y aspectos de la dinmica familiar, de las que no haba sido

plenamente consciente hasta la fecha y que sin duda han desempeado un papel patognico en su cuadro

clnico. La etiologa de la alexitimia es desconocida; se han considerado factores hereditarios,

neuropsicolgicos, neuroqumicos, psicodinmicos y socioculturales. Se tratara en este caso de una

alexitimia secundaria a la depresin, que a su vez condiciona patoplsticamente la expresin del

trastorno afectivo como un sndrome doloroso.

Aunque en la mayora de los casos de dolor crnico la depresin sea probablemente ms una

consecuencia que la causa, la posibilidad de una depresin enmascarada debe ser tenida en cuenta, lo que

obliga a analizar el sntoma de forma meticulosa buscando la presencia de algunas caractersticas

depresivas.