DOLOR CERVICAL AXIALVICENTE CARPIO GUTIÉRREZ

CAROL MELGAR FARFAN

•La prevalencia es de alrededor del 10%,

•siendo ligeramente mayor en las mujeres .

•1% desarrolla manifestaciones neurológicas.

•La mayoría de los cuadros remiten en un mes.

• 14 % de los casos pueden evolucionar ala cronicidad.

•Importante problema de salud laboral.

•Raíces nerviosas más afectadas son: C5,C6,C7.

•El dolor en el niño en ausencia de traumatismo es raro.

Epidemiologia

ANATOMÍA FUNCIONAL

CLASIFICACIÓN

Agudo: - de 3 meses .

Crónico: + de 3 meses.

HISTORIA CLINICA

ASPECTOS A CONSIDERAR

• Edad

• Profesión

• Actividades físicas habituales

• Antecedentes personales y familiares de patología cervical y general

• Circunstancias ocurridas asociadas al evento

• Forma de aparición del dolor

• Antecedente de trauma o esfuerzo,

• Posturas mantenidas de la cabeza y cuello

• Característica y evolución del proceso actual, topografía el dolor, otras manifestaciones clínicas (cefalea, disfagia, vértigo),

• Estado general (fiebre, pérdida progresiva de peso),

• Examen físico riguroso de la columna cervical y otras regiones adyacentes (cráneo, ms, columna dorsal)

• Estilo de vida del paciente, consumo de tabaco, alcohol o drogas, situación familiar, actividad laboral y la posibilidad de ganancia secundaria asociada a la lesión.

Exploración física Inspección

Marcha del paciente.

Lesiones cutáneas describiendo sus características y distribución.

Atrofia muscular y la presencia de fasciculaciones y, si cualquiera de ellas o las dos están presentes, describir su localización

exacta y los músculos específicos que están afectados.

La posición de la cabeza, movimientos involuntarios y deformidades del cuello o del resto del cuerpo.

Ojos del paciente buscando especialmente caída de los párpados, contracciones pupilares anormales o asimetrías faciales.

Palpación

La palpación permite buscar puntos dolorosos.

Localización exacta y la cantidad de presión necesaria para provocar el dolor.

Debe observarse además la respuesta no verbal del paciente a la palpación, como gestos de retirada o muecas dolorosas.

Exploración de la Sensibilidad

Apreciar si el movimiento es suave e indoloro.

Limitación del movimiento o la aparición de dolor en cualquier dirección del movimiento.

Limitación de la movilidad pasiva de las extremidades

Evaluación de la Fuerza

Aplicando resistencia manual a los movimientos

Reflejos

La comprobación de los reflejos incluye los reflejos tendinosos profundos y la búsqueda de reflejos anormales

HALLAZGOS CLÍNICOS

Síndrome Doloroso Miofascial.

SÍNDROME DOLOROSO MIOFASCIAL

• Factores musculares o

ligamentosos posturales por una

mala ergonomía y estrés o fatiga

muscular crónica

• Secundarios a una adaptación

postural que tenga como causa

primaria un patología de

hombro , la zona de unión

vertebro- craneal o articulación

temporo- mandibular

Distorsión mecánica de la raíz nerviosa (Sd. moto neurona inferior) compresión de ganglio dorsal.

Mecanismos• Compresión medular

• Inflamatorio

• Inmunológico celular

• Inmunológico humoral

Edema – fibrosis en la raíz nerviosa que altera su umbral de respuesta y aumenta la sensibilidad al dolor.

Las causas más comunes son las protrusiones del disco intervertebral u osteofitos en el agujero de conjunción a través del cual el nervio abandona el canal raquídeo .

RADICULOPATIA

EXAMEN CLÍNICO

RADICULOPATÍA.

1. Signos clínicos.

* Signo Spurling( ).

* Test de comprensión axial ( ).

* Test de extensión ( ).

* Test de abducción.( ).

* Test de tracción ( ).

2. Dermatomas en M.S.

El signo de Spurling se explora extendiendo el cuello del paciente y rotando su cabeza hacia el lado del dolor. El test es positivo si el

dolor se exacerba en esta posición.

El test de la compresión axial se realiza presionando sobre la parte superior de la cabeza del paciente con el cuello en una posición

neutral. Este test es positivo si se exacerba el dolor.

El test de la compresión axial se realiza presionando sobre la parte superior de la cabeza del paciente con el cuello en una posición neutral. Este test es positivo si se exacerba el dolor.

El examinador aplica tracción colocando sus manos bajo la barbilla y el occipucio. El test es positivo cuando esto disminuye el dolor del paciente.

RADICULOPATÍA

TEST DE FUERZA MOTORA

0: No movimiento con total parálisis. 1: Trazos de movimiento con contracción _-

__palpable o visible. 2: Total movimiento sin vencer la gravedad. 3: Movimiento activo contra gravedad. 4 : Movimiento activo contra leve resistencia. 5 : Fuerza normal.

Radiculopatía cervical

Tratamiento ortopédico Inmovilización con collarete blando Tto medico con: Corticoides , AIMES ,

analgésicos y relajantes musculares Evolución: No tan favorable

33% curan tras 2 meses de Tto 33% Mejoría parcial 33% Persiste la clínica de radiculopatía.

Radiculopatía cervical

TTO QX: No mejoría tras Tto ortopédico mas 2

meses. Persistencia de radiculopatía con déficit

neurológico. Microforamenctomia posterior Extirpación del osteofito foraminal o de

la hernia discal.

MIELOPATÍA.

Espondilosis cervical sino una complicación de ella

Canal cervical estrecho congénito.

Compresión de la médula espinal.

La protrusión discal, los osteofitos posteriores y la retrolistesis por laxitud

ligamentosa, contribuyen a la mielopatía asociada a espondilosis especialmente en

personas de edad.

El cuadro clínico

Incapacidad lentamente progresiva a lo largo de semanas o meses

Debilidad o disestesias en las manos y alteraciones de la marcha.

Los reflejos tendinosos a menudo están disminuidos en las extremidades superiores y

aumentados en las piernas, a veces con clonus.

El dolor cervical no es una característica importante de este cuadro clínico.

MIELOPATÍA.

Signo de Hoffmann.

Test de cierre y apertura del puño.

Signo de Lhermitte.

El signo de Lhermitte se explora pidiendo al paciente que flexione su cuello al máximo. Es positivo si esto provoca un dolor similar a una descarga eléctrica en

las extremidades inferiores.

Se desencadena al flexionar la falange distal del dedo corazón. Una respuesta

negativa, como la mostrada aquí, es la inmovilidad del pulgar. La respuesta positiva es la flexión del pulgar a nivel de la articulación interfalángica.

Fig. RM de mielopatía cervical espondiloartrósica

IMAGENOLOGÍA.

Rx columna cervical. T.A.C. MIELOTAC. R.M. Gramagrafía. Estudios neurofisiológicos.

IMAGENOLOGÍA

CRITERIOS DE LA ASOCIACIÓN CANADIENSE DE COLUMNA

No se necesita Rx.

• Trauma menor .• Edad menor de 65 años.• No parestesias periféricas.• Paciente sentado en la sala de urgencias.• Paciente ambulatorio siguiendo el trauma.• No cervicalgia inmediata.• No dolor en la línea media.• Activa rotación de cuello > 45º

TAC / MIELOTAC

Valora conductos óseos ( paso de estructuras nerviosas).

Aumento con medio de contraste en saco tecal ( Mielotac ).

Se visualiza mejor las raíces nerviosas, vainas y medula espinal.

Mielotac: test complementario a R.M., mas en cambios degenerativos importantes.

R.M.

Altamente sensible y específico en herniaciones de disco.

Estructuras neurales, de tejido blando, y patología intramedular.

No validado para cervicalgia de origen mecánico.

Imagen en RM de hernia discal cervical con compresión medular

R.M.

20% de anormalidades en pacientes asintomáticos y 60% en discos (3era Edad).

Para patología intraespinal, neural y otros neurológicos.

Con gadolinio: Infección, neoplasias y Dx diferencial ( Hernia discal operada recurrente y cicatriz residual).

GRAMAGRAFÍA

Muy sensible en patología ósea.

Fracturas ocultas , lesión de periostio.

No en patología lítica (M.M.).

TcMDP, CT emisión de fotón único.

Tumores con mestátasis a hueso , infección.

Sensibles a cambios tempranos de actividad osteoblástica.

O.A. Captación .

EXÁMENES NEUROFISIOLÓGICOS

E.M.G.

Potenciales evocados somatosensoriales.

Dx Diferencial y Tratamiento.

Condiciones reumatológicas como causas de Cervicalgia.

A.R. : C1 - C2 / Subluxación. Espondilo artropatías :

* E. A.

* A. Re.

* A. P.

* A. enteropáticas:

Dx Diferencial y Tratamiento

Polimialgia Reumática.

Osteoartritis.

Fibromialgia.

Dolor músculo esquelético inespecífico.

TRATAMIENTOS NO ESPECÍFICOS

ANALGÉSICOS. *Acetaminofén. * Gabapentina. (Dolor agudo y crónico). * A.I.N.E.S. * Antidepresivos tricíclicos. * Relajantes

musculares.• Tramadol.

EJERCICIOS.• Arcos normales. * Entrenamiento

propioceptico.• Fortalecer músculos. ( Dolor agudo

recurrente y• crónico mecánico).

TRATAMIENTOS NO ESPECÍFICOS

TERAPIA FÍSICA.

* Frío / calor.

*TENS.

*U.S.

* Tracción cervical.

* Masaje (p.e.).

* Terapia con laser de bajo nivel ( * )

TRATAMIENTOS NO ESPECÍFICOS 1

TERAPIA MANUAL / MANIPULACIÓN.

Ajustes de alta velocidad ( quiroprácticos )en Cervicalgia Crónica.

Movilización (efecto modesto en dolor agudo).

Aumento efecto al sumar ejercicio en

cervicalgia crónica.

TRATAMIENTOS NO ESPECÍFICOS 2

Corrección de postura y uso de la almohada adecuada. ( Cervicalgia Crónicas), signo de observador de pájaros.

Otros: Acupuntura.

* Infiltraciones locales.

( Síndrome Doloroso Miofascial).

CORRECCIÓN POSTURAL INADECUADA

CORRECCIÓN POSTURAL ADECUADA

SÍNDROME DOLOROSO MIOFASCIAL

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS

ESTEROIDES: Infiltración en articulaciones

interapofisiarias.

DENERVACIÓN ARTICULAR: ( Neurotomía

percutanea con radio frecuencia).

CIRUGÍA: Radiculopatía y Mielopatía ( Déficit

Neurológico Progresivo o Dolor

Incapacitante Refractario).

*Cirugía de Estabilización en A.R.

con fusión.

CONCLUSIONES

Es un síndrome de dolor regional común y generalmente auto-limitado en su forma aguda, secundario a problemas mecánicos.

Menos frecuente es el resultado de infección , malignidad, o trastorno inflamatorio.

Puede presentarse asociado con compromiso neurológico, Mielopatía y Radiculopatía.

El dolor crónico es frecuente.

CONCLUSIONES 2

El médico necesita diferenciar las causas de cervicalgia que pueden ser manejadas conservadoramente de causas que requieren tratamientos más agresivos.

El conocimiento de la anatomía con una adecuada historia y examen clínico ayudan al abordaje y diagnóstico.