Rev Clin Esp 2002;202(3):173-4 173

MEDICINA EN IMÁGENES

Dolor abdominal e ictericia

A. Villán González*, M. Rivela Vázquez, H. Bernardo Fernández, J. Vegas San Martín,L. Hernández Luyando y J. M. Pérez-Pariente**

Servicios de *Radiodiagnóstico y **Aparato Digestivo. Hospital Central de Asturias. Oviedo.

Caso clínico

Se trata de un varón de 72 años, fumador y bebedor; hasta hace 12 años en tratamientocon digoxina y pantoprazol. Acude al servicio de Urgencias por presentar un cuadro de icteri-cia progresiva de 4-5 días de evolución. El cuadro comenzó coincidiendo con un episodioautolimitado de dolor en hipocondrio derecho (HD) y epigastrio irradiado en cinturón acom-pañado de náuseas, vómitos e ictericia.En la exploración destacó la presencia de una ictericia cutáneo-mucosa, con dolor a la pal-pación profunda en HD y epigastrio. En la bioquímica se objetivó GOT, 43 U/l; GPT, 101U/l; FA, 668 U/l; GGT, 415 U/l; BT, 5,32 mg/dl; BD, 2,67 mg/dl; el resto de paráme-tros bioquímicos eran normales.El estudio gastroduodenal con bario demuestra un defecto de repleción liso en la segunda por-ción del duodeno (fig. 1). En la tomografía computarizada (TC) (fig. 2) se visualiza una dilatacióndel colédoco de forma más significativa en su porción distal, que abomba en la segunda porciónduodenal; en su interior se observa bilis espesa y material de alta densidad que sugiere coledocoli-tiasis. Se realizan reconstrucciones tridimensionales (3D) del colédoco y duodeno combinadascon los cortes axiales, visualizándose un abombamiento del colédoco en el área periampular, quese confirma con la endoscopia virtual gástrica (fig. 3), realizada en postproceso a partir de loscortes axiales de la TC con la consola de diagnóstico utilizando el software diseñado específica-mente para ello. Estos hallazgos sugieren la presencia de un coledococele que se confirma con lacolangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), donde se observa un abombamiento degran tamaño en la segunda porción duodenal. La opacificación selectiva de la vía biliar muestrauna imagen sacular que comunica con el colédoco distal, donde se visualizan defectos de reple-ción en relación con cálculos descartándose, sin embargo, cálculo enclavado en papila (fig. 4).

Fig. 1. Estudio gastroduodenal con bario, donde se observa undefecto de repleción liso en la segunda porción duodenal (flecha).

Fig. 2. Corte axial de tomografía computarizada a nivel delcoledococele (flecha).

Evolución

Al no poder realizarse esfinterotomía endoscópica,se practicó coledocoduodenostomía. La anatomíapatológica describe focos de proliferación epitelialatípica. Tras la intervención, el paciente permanece

asintomático con pruebas de función hepática nor-males.

Diagnóstico

Coledococele con litiasis y focos de proliferación epi-telial atípica.

Discusión

El coledococele es un quiste de la vía biliar. La clasifi-cación de Todani et al.1-3 describe 5 tipos; el tipo III, ocoledococele, es un quiste que afecta a la porción in-tramural del colédoco distal, y generalmente protruyehacia la luz del duodeno. Es una alteración rara que re-presenta el 5% de los quistes biliares 3, de etiología noaclarada. Clínicamente, la forma más frecuente depresentación es dolor abdominal recurrente e ictericia,colangitis, pancreatitis o náuseas y vómitos por la obs-trucción duodenal 1,3. Se describen dos formas, en laprimera el coledococele drena en la porción intramu-ral del colédoco y duodeno, y en la segunda, directa-mente hacia el duodeno. En la TC se comportan deforma distinta al resto de los quistes de colédoco, visua-lizándose como una masa líquida que protruye hacia la luz duodenal que no se rellena con el contraste oralhabitual.La degeneración maligna es rara en comparación conotras malformaciones quísticas de la vía biliar 4,5. Lavía biliar intra y extrahepática es normalmente de cali-bre normal, aunque en ocasiones se puede complicarcon la presencia de cálculos en el interior del coledo-cocele produciendo una dilatación de la vía biliar 6.Presentamos este caso, muy poco frecuente por lapresencia simultánea de ambas complicaciones (litiasisy degeneración maligna). El tratamiento es variado realizándose: exéresis con coledocoduodenostomía in-terna, esfinterotomía transduodenal y exéresis endos-cópica en los cálculos de pequeño tamaño 7.

BIBLIOGRAFÍA

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Fig. 3. Reconstrucciones tridimensionales (3D) y cortes axia-les (la vía biliar se representa en verde y el duodeno en blan-co). Se observa una dilatación de la vía biliar extrahepática yel colédoco dilatado en su porción distal abombando en la se-gunda porción duodenal, como se confirma con la endoscopiavirtual gástrica (flecha)..

Fig. 4. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) que confirma la existencia del coledococele con defec-tos de repleción en su interior sugestivos de coledocolitiasis (flecha).

VILLÁN GONZÁLEZ A, ET AL. DOLOR ABDOMINAL E ICTERICIA