doenças mama

Manual Merck para a famlia

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Clique aqui para imprimir este documento Afeces da mama Dor mamria - Quistos - Doena fibroqustica da mama - Fibromas mamrios - Secreo pelo mamilo - Infeces da mama e abcessos - Cancro da mama - Doena de Paget do mamilo Cistossarcoma filode

Afeces da mamaAs afeces da mama dividem-se em no cancerosas (benignas) ou cancerosas (malignas). As afeces benignas so as seguintes: dor, quistos, doena fibroqustica, fibroadenomas, secreo pelo mamilo e infeco. As afeces malignas incluem vrios tipos de cancro da mama e a doena de Paget do mamilo. Por ltimo, o cistossarcoma filide pode ser tanto maligno como benigno.

Dor mamriaA dor mamria (mastalgia), intensa ou atenuada, durante ou mesmo antes da menstruao provavelmente devida s alteraes hormonais que desencadeiam a menstruao. Na maioria dos casos, a dor mamria no um sintoma de cancro. Por vezes, os quistos mamrios podem provocar dor. Suspeita-se que certas substncias presentes em alimentos ou em bebidas (as metilxantinas do caf) podem provocar dor mamria, mas se se evitar o consumo destas substncias a dor no parece reduzir-se. Na maioria das mulheres, a dor no intensa e desaparece por si s com o passar dos meses ou dos anos. A dor intensa pouco frequente e pode ser tratada com frmacos. O danazol, uma hormona sinttica de potncia muito baixa e que est relacionada com a testosterona, e o tamoxfeno, um frmaco que bloqueia a aco dos estrognios, podem aliviar a dor mamria intensa.

QuistosOs quistos so bolsas cheias de lquido que se desenvolvem na mama e que podem palpar-se com facilidade.A causa dos quistos mamrios desconhecida, apesar de poderem estar relacionados com as leses. Quando os quistos provocam dor, esta pode ser aliviada drenando o lquido que contenham com uma agulha fina. O mdico observa a cor e a quantidade de lquido e envia-o para um laboratrio para ser examinado ao microscpio. Da mesma forma, confirma se o quisto desaparece uma vez que tenha sido esvaziado. Se o contedo for sanguinolento, castanho ou turvo ou se o quisto reaparecer antes de 12 semanas depois da drenagem, extirpa-se cirurgicamente na sua totalidade porque, embora excepcionalmente, h a possibilidade de se desenvolver um cancro na parede do quisto.

Doena fibroqustica da mamaA doena fibroqustica uma afeco frequente em que aparecem, simultaneamente, dor mamria, quistos e massas benignas.No se trata de uma verdadeira doena; de facto, a maioria das mulheres tm massas mamrias (caroos), em geral na parte superior externa. Tal como a dor mamria e os quistos, as massas benignas so muito frequentes. A maioria das mulheres com quistos mamrios no correm maior risco de desenvolver cancro da mama (Ver tabela da seco 22, captulo 238) Pode acontecer que o mximo de que estas mulheres precisem seja o tratamento dos seus quistos.

Fibromas mamriosOs tumores fibrosos mamrios (fibroadenomas) so massas pequenas, benignas, de consistncia slida e so compostos por tecido fibroso e glandular.Estes tumores, que costumam aparecer nas mulheres jovens, frequentemente nas adolescentes, so mveis, tm bordos claramente definidos que se podem palpar mediante o auto-exame e parecem-se com berlindes pequenos e

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escorregadios. A sua consistncia elstica devida ao colagnio que contm (uma protena forte e fibrosa que se encontra nas cartilagens, nos ossos, nos tendes e na pele). Geralmente, estas massas podem ser extirpadas cirurgicamente s com anestesia local, mas reaparecem com frequncia. Depois da extraco de vrios tumores e de confirmar que so benignos, a mulher e o seu mdico podem decidir deixar de extrair outros que possam aparecer de novo. Outros tipos de massas slidas mamrias benignas so o endurecimento do tecido glandular (adenose esclerosante) e de tecido adiposo cicatricial que substitui o tecido adiposo lesado (necrose gorda). O diagnstico requer a recolha de amostras de tecido (biopsia) e o seu posterior exame.

Secreo pelo mamiloO facto de sair secreo pelo mamilo no necessariamente algo anormal, mesmo nas mulheres ps-menopusicas. Menos de 10 % das mulheres com esta perturbao tm um cancro (Ver seco 22, captulo 239) De todas as formas, qualquer secreo pelo mamilo dever ser analisada por um mdico. Uma secreo sanguinolenta quase sempre provocada por um tumor benigno no canal mamrio (papiloma intraductal). Alguns podem ser palpados, enquanto outros podem ser detectados mediante uma mamografia. Se uma mulher estiver preocupada com a secreo, geralmente o mdico pode extirpar a massa na consulta, com anestesia local. Por outro lado, uma secreo leitosa (galactorreia) numa mulher que no tenha acabado de dar luz costuma indicar um problema hormonal. (Ver seco 13, captulo 144)

Infeces da mama e abcessosAs infeces mamrias (mastite) so pouco frequentes, excepto em perodos prximos de dar luz ou aps uma leso. Por vezes, o cancro da mama provoca sintomas semelhantes aos de uma infeco mamria. Uma mama infectada tem um aspecto avermelhado e inchado, dolorosa ao tacto e sente-se quente. O tratamento adequado a administrao de antibiticos. Um abcesso mamrio, que mais raro, uma acumulao de pus na mama e pode aparecer quando uma infeco mamria no tratada. Trata-se com antibiticos e, em geral, drena-se cirurgicamente.

Cancro da mamaO cancro da mama classifica-se conforme o tecido em que comea e tambm conforme a sua extenso. O cancro origina-se nas glndulas mamrias, nos canais mamrios, no tecido adiposo ou no tecido conjuntivo. Os diferentes tipos de cancro da mama avanam de forma diferente e as generalizaes acerca de certas e determinadas variedades baseiam-se em semelhanas quanto a como so descobertos, como avanam e como so tratados. Alguns crescem de forma muito lenta e estendem-se a outras partes do corpo (do lugar a metstases) s depois de terem crescido muito; outros so mais agressivos, crescem e propagam-se com rapidez. No entanto, o desenvolvimento de um mesmo tipo de cancro pode ser diferente de uma mulher para outra. S o mdico que examinou determinada mulher e que estudou a sua histria mdica est habilitado a abordar aspectos especficos do cancro da mama que correspondem a essa mulher.

Dentro da mama A mama da mulher composta por glndulas que produzem leite, rodeadas de tecido adiposo e conjuntivo. O leite segregado pelas glndulas flui por canais at chegar ao mamilo. A aurola uma zona de pele pigmentada volta do mamilo.

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O carcinoma in situ, que significa cancro localizado, um cancro precoce que no invadiu nem se propagou para alm do seu ponto de origem. O carcinoma in situ representa mais de 15 % do total dos cancros da mama diagnosticados em alguns pases. Cerca de 90 % de todos os cancros da mama comeam nos canais mamrios ou nas glndulas mamrias. O carcinoma ductal in situ comea nas paredes dos canais mamrios e pode aparecer antes ou depois da menopausa. Este tipo de cancro, por vezes, pode notar-se como um inchao e nas mamografias podem ser observadas minsculas partculas de clcio no seu interior (microcalcificaes). Muitas vezes o carcinoma ductal in situ detectado mediante uma mamografia antes de ser suficientemente grande para ser palpado. Normalmente, limita-se a uma rea bem demarcada das mamas, e pode ser extrado por completo mediante uma interveno cirrgica. Se s for extrado o carcinoma in situ, cerca de 25 % a 35 % das mulheres desenvolvem um cancro invasivo, em geral na mesma mama. O carcinoma lobular in situ, que se origina nas glndulas mamrias, normalmente desenvolve-se antes da menopausa. Este tipo de cancro, que no se pode palpar nem ver nas mamografias, detecta-se frequentemente ao fazer uma mamografia por causa de uma massa ou doutra alterao diferente do carcinoma lobular in situ. Entre 25 % e 30 % das mulheres que o tm desenvolvem cancro da mama invasivo (por vezes passados at 40 anos) na mesma mama, na outra ou em ambas. Os cancros da mama invasivos, que se podem propagar e destruir outros tecidos, podem ser localizados (confinados mama) ou metastticos (que se espalharam para outras partes do corpo). Cerca de 80 % dos cancros da mama invasivos so ductais e aproximadamente 10 % lobulares. O prognstico para ambos os cancros semelhante. Outras variedades de cancro menos frequentes, como o carcinoma medular e o tubular (que tm origem nas glndulas mamrias), tm um prognstico um pouco melhor.

Factores de riscoParte do medo em relao ao cancro da mama baseia-se na m informao e nos mal-entendidos sobre os seus riscos. Por exemplo a frase Uma em cada oito mulheres ter cancro da mama, induz confuso, pois um nmero estimativo que se calcula em mulheres desde o seu nascimento at aos 95 anos de idade, ou at mais, o que significa que, teoricamente, uma em cada oito mulheres que vivam at aos 95 anos tero cancro da mama. No entanto, o risco muito menor nas mais jovens. Uma mulher com 40 anos tem uma possibilidade em 1200 de desenvolver a doena no ano seguinte. At este dado dever ser situado no seu contexto adequado, porque inclui todas as mulheres e, embora em algumas o risco seja maior, na maior parte o risco at menor. As mulheres com mais factores de risco para o cancro da mama tm mais probabilidades de o desenvolver, mas podem tomar medidas preventivas, como submeterem-se a exames peridicos. A nica medida de valor comprovado para reduzir o risco de morrer de cancro da mama submeter-se de forma regular a mamografias depois dos 50 anos. No entanto, estudos recentes sugerem que o exerccio regular, sobretudo durante a adolescncia e a juventude, bem como possivelmente o controlo de peso, reduzem o risco de desenvolver cancro da mama.

SintomasGeralmente, a dor da mama sem que exista uma massa no um sinal de cancro, apesar de cerca de 10 % das mulheres que sofrem deste cancro sentirem dor sem que se palpe nenhuma massa. Ao princpio, a mulher que tem cancro da mama no costuma apresentar sintomas. Habitualmente, o primeiro sintoma uma massa que, com frequncia, diferente, ao tacto, do tecido mamrio que a rodeia. Em mais de 80 % dos casos de cancro da mama, a mulher descobre o inchao por si s. Os ndulos dispersos, sobretudo os que aparecem na zona superior e externa da mama, em geral, no so cancerosos. Pelo contrrio, um espessamento duro, que se diferencia do resto e que se nota s numa das mamas pode ser um sinal de cancro. Nas suas primeiras fases, a massa pode deslocar-se livremente sob a pele quando se faz mover com os dedos. Em fases mais avanadas, a massa normalmente adere parede torcica ou pele que a reveste. Nestes casos, a massa no se pode deslocar em absoluto, ou ento no pode mover-se separadamente da pele que a reveste. O cancro avanado caracteriza-se pelo aparecimento de grandes protuberncias ou lceras que supuram. Em certos casos, a pele que reveste a massa apresenta concavidades e tem a consistncia do couro, embora a sua cor no se altere. a denominada pele de laranja. No cancro da mama inflamatrio, um tipo de cancro particularmente grave, embora pouco frequente, a mama parece estar infectada: est quente, vermelha e inflamada. Muitas vezes no se palpa nenhuma massa na mama.

DetecoComo o cancro da mama raramente provoca sintomas nas suas primeiras fases, a sua deteco precoce muito importante, pois aumenta a probabilidade de o tratamento ter xito.

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O auto-exame sistemtico pode permitir que a mulher detecte massas nessa primeira fase. Apesar de ainda no se ter provado que isso reduza o ndice de mortalidade por cancro da mama ou que seja to eficaz no momento de detectar cancro precoce como uma mamografia sistemtica, o auto-exame permite a deteco de tumores mais pequenos do que os que um mdico ou uma enfermeira so capazes de detectar, porque esta manobra se repete com regularidade e a mulher familiariza-se mais com os seus seios. Alm disso, normalmente o prognstico destes tumores melhor e o seu tratamento mais fcil, mediante uma cirurgia conservadora da mama. O exame mamrio faz parte de qualquer exame fsico. O mdico inspecciona as mamas em busca de irregularidades, concavidades, pele pouco mvel, massas ou secreo. O mdico palpa cada mama com a mo aberta e confirma que no existem gnglios linfticos na axila (a zona que a maioria dos cancros da mama invade primeiro) e tambm por cima da clavcula. Os gnglios linfticos normais no se notam ao tacto atravs da pele, pelo que os que se palpam so considerados maiores que o normal. No entanto, certas afeces no cancerosas tambm podem provocar um aumento dos gnglios linfticos. A mamografia (um exame que utiliza raios X de baixa potncia para localizar zonas anormais na mama) uma das melhores tcnicas para detectar o cancro da mama nas suas primeiras fases. um mtodo suficientemente sensvel para poder detectar um cancro numa fase precoce. Por isso, este teste tambm pode indiciar a presena de cancro quando, na realidade, no o h (falso positivo) e, por regra, necessrio fazer novas radiografias ao fim de algum tempo para confirmar os resultados. A mamografia sistemtica com intervalos de 1 a 2 anos reduz as mortes por cancro da mama em 25 % a 35 % nas mulheres com 50 anos ou mais, que no tenham sintomas. At agora nenhum estudo demonstrou que o facto de fazer mamografias regularmente reduz o ndice de mortes por cancro da mama em mulheres com menos de 50 anos. No entanto, possvel que faltem dados comparativos porque o cancro da mama pouco frequente nas mulheres mais jovens e, portanto, torna-se mais difcil demonstrar os seus efeitos benficos. Os elementos actuais sugerem, embora no o provem, que as mulheres mais jovens beneficiaro com estes exames. Por isso, recomendvel que as mulheres faam mamografias regularmente a partir dos 40 anos (idade em que dever ser feita a primeira mamografia). Apesar de por vezes se detectar uma massa, a mamografia tambm serve para comparar uma imagem no decurso de vrios exames. Em alguns pases so recomendadas mamografias uma vez por ano ou de 2 em 2 anos, entre os 40 e os 49 anos, e anualmente a partir dos 50 anos. Em estudos feitos em mulheres sem sintomas, a mamografia detectou cerca de 40 % dos cancros que no se descobriram no exame fsico. No entanto, a mamografia no infalvel e pode no detectar at 25 % dos cancros da mama. Se se descobrir uma alterao que indique a existncia de um cancro, deve ser feita uma biopsia, mediante a qual se extrai cirurgicamente um pequeno fragmento do tumor para o examinar ao microscpio. A ecografia (um exame com ultra-sons) no faz parte dos testes sistemticos de deteco do cancro da mama. Quando se detecta um tumor, por vezes faz-se uma ecografia para se distinguir um tumor cheio de lquido (quisto) de uma massa slida. Esta diferenciao importante porque os quistos normalmente no precisam de tratamento se a mulher no tiver nenhum outro sintoma, mas uma massa slida costuma requerer uma biopsia. A termografia (um processo que regista diferenas de temperatura, por vezes provocadas por um cancro) no til para detectar ou controlar um cancro da mama, devido ao facto de frequentemente passar por alto a sua presena (resultados falsos negativos) ou indicar cancro quando na realidade no existe (resultados falsos positivos).

DiagnsticoQuando se detecta uma massa que possa ser cancerosa, faz-se uma biopsia, quer extraindo algumas clulas, aspirando-as com uma agulha (biopsia por aspirao), quer obtendo uma pequena poro de tecido (biopsia por inciso), quer ainda extirpando a totalidade da massa (biopsia por exerese). A maioria das mulheres no precisa de ser hospitalizada e, em geral, s necessria anestesia local. Se forem detectadas clulas cancerosas, fazem-se mais testes, porque o tratamento depende das caractersticas do cancro. Uma das anlises determina se o cancro tem receptores estrognicos ou de progesterona. importante conhecer este facto, pois o cancro com receptores estrognicos cresce mais lentamente do que aquele que no os tem e pode ser eficaz trat-lo com frmacos que bloqueiem a aco destas hormonas. Este tipo de cancro mais frequente entre as mulheres ps-menopusicas do que nas mais jovens. Um anatomopatologista examina as amostras da biopsia ao microscpio para determinar a capacidade do cancro para se propagar com rapidez. Os cancros constitudos por clulas mais primitivas (no diferenciadas) ou os que tm um grande nmero de clulas a dividirem-se costumam ser mais graves. Tendo presentes as caractersticas do cancro, faz-se um exame exaustivo para determinar se se expandiu at aos gnglios linfticos, pele, ao fgado ou a qualquer outra parte do corpo. Se os gnglios linfticos da axila ou da parte superior da clavcula estiverem ligados entre si ou aderentes pele, provvel que o tumor no se possa extirpar totalmente por via cirrgica. necessrio fazer radiografias do trax em busca de cancro nos pulmes e fazem-se anlises ao sangue para avaliar a funo heptica e determinar se a doena se propagou. Se o tumor for grande ou os

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gnglios linfticos forem maiores que o normal, podem-se fazer radiografias aos ossos de todo o corpo (radiografia ssea seriada). Estes exames tambm so teis para os comparar com os que se faam mais tarde, no decurso da doena.

TratamentoNormalmente, o tratamento iniciado depois de avaliar o estado da doena em cada caso, aproximadamente uma semana ou mais depois da biopsia. O tratamento complexo devido ao facto de os diferentes tipos de cancro da mama diferirem em grande medida nos seus ndices de crescimento, na tendncia para se expandirem (metstases) e na resposta ao tratamento. Este inclui cirurgia, radioterapia, quimioterapia e frmacos que bloqueiam a aco das hormonas. A radioterapia destri as clulas cancerosas no ponto em que se extraiu o tumor e na zona circundante, incluindo os gnglios linfticos mais prximos. A quimioterapia (combinaes de frmacos que destroem rapidamente as clulas que se multiplicam ou que evitam a sua multiplicao) e os frmacos que bloqueiam a aco das hormonas (que interferem na aco das hormonas que estimulam o crescimento das clulas cancerosas) detm o crescimento das clulas cancerosas em qualquer ponto do organismo. (Ver seco 15, captulo 166) Com frequncia a mulher recebe uma combinao destes tratamentos. Como ainda h muitos aspectos desconhecidos do cancro da mama e nenhum tratamento individualmente funciona de maneira totalmente eficaz, existem diferentes opinies sobre qual o tratamento mais apropriado. Portanto, as preferncias da mulher e do seu mdico influem nas decises teraputicas. Uma mulher com cancro da mama tem direito a receber uma clara explicao do que se conhece acerca da doena e tambm do que ainda se desconhece, bem como a dispor de uma completa descrio das opes de tratamento. Deste modo, a mulher poder aceitar ou recusar as diferentes opes. Os mdicos procuram continuamente formas de melhorar o prognstico dos seus pacientes. Por isso, frequente que peam a uma mulher com cancro da mama que participe em estudos que investigam se uma nova combinao de tratamentos pode melhorar os ndices de sobrevivncia ou a qualidade de vida.

Tratamento do cancro da mama localizadoPara os cancros que parecem confinados mama (localizados), o tratamento quase sempre cirrgico e faz-se pouco depois do diagnstico, com o fim de extrair a maior quantidade possvel de tumor. Existem vrias opes cirrgicas, mas a deciso principal oscila entre extrair a totalidade da mama (mastectomia) ou apenas o tumor e uma rea de tecido normal circundante (cirurgia conservadora da mama). A cirurgia conservadora da mama, que deixa intacta a maior quantidade possvel de mama, pode consistir em extirpar o tumor juntamente com uma quantidade mnima de tecido circundante normal (lumpectomia), extirpar o tumor com um pouco mais de tecido normal circundante (exciso ampla ou mastectomia parcial) ou extirpar un quarto da mama (quadrantectomia). A extraco do tumor e determinada parte do tecido normal representa a melhor possibilidade de evitar que o cancro reincida. Os ndices de sobrevivncia das mulheres a quem foi extirpada a totalidade da mama e das submetidas a uma cirurgia conservadora da mama mais radioterapia so idnticos durante pelo menos os primeiros 20 anos depois da interveno. Como fazer um auto-exame mamrio

1. De p, frente ao espelho, observe as mamas. Geralmente, estas diferem ligeiramente em tamanho.

2. Observando atentamente ao espelho, entrelace as mos por trs da cabea e pressione-as contra ela. Esta

3. Coloque as mos firmemente sobre as ancas e incline-se ligeiramente para o espelho, levando os ombros e os cotovelos para a frente. Uma vez mais, procure alteraes na forma e no contorno das mamas. Muitas mulheres fazem a etapa seguinte do exame no duche, porque as

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Procure alteraes na diferena de tamanho entre as mamas e alteraes nos mamilos, como um afundamento (mamilo invertido) ou uma secreo. Procure rugosidades ou depresses.

posio ajuda a detectar as alteraes subtis que o cancro pode provocar. Procure alteraes na forma e no contorno das mamas, sobretudo na parte inferior de cada uma.

mosdeslizam com facilidade sobre a pele molhada e escorregadia.

Como fazer um auto-exame mamrio

4. Levante o brao esquerdo. Usando trs ou quatro dedos da mo direita, examine pormenorizadamente, com a parte plana dos dedos, a mama esquerda. Mova-os fazendo pequenos crculos volta da mama, comeando pelo bordo externo e aproximando-se gradualmente do mamilo. Pressione com suavidade mas com firmeza para detectar qualquer volume ou massa inusual sob a pele. Certifique-se de que examina toda a mama. Do mesmo modo, examine com cuidado a rea entre a mama e a axila, incluindo esta ltima, e procure possveis massas.

5. Comprima um pouco o mamilo esquerdo e confirme se produzida alguma secreo (consulte o mdico se aparecer alguma secreo em qualquer momento do ms, independentemente de ter sido durante um auto-exame mamrio). Repita os passos 4 e 5 na mama direita, levantando o brao direito e com a mo esquerda.

6. Deite-se de barriga para cima, com uma almofada ou uma toalha sob o ombro esquerdo e coloque o brao direito acima da cabea. Esta posio aplana a mama e facilita a sua inspeco. Repita o mesmo para a mama direita. Certifique-se de que examinou ambas as mamas. A mulher dever repetir este procedimento todos os meses e na mesma data, 2 ou 3 dias depois de a menstruao acabar, porque menos provvel que as mamas estejam sensveis ou inchadas. As mulheres ps-menopusicas podem escolher qualquer dia do ms que lhes seja fcil recordar, como, por exemplo, o primeiro.

A maior vantagem de combinar o processo cirrgico com a radioterapia a esttica, pois ajuda a conservar a imagem

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corporal. No entanto, esta vantagem desaparece se o tumor for grande em relao mama, pois extirpar uma rea de tecido normal, para o controlo do cancro a longo prazo, pressupe eliminar a maior parte da mama. A cirurgia conservadora da mama , em geral, mais eficaz quando os tumores so pequenos. Em cerca de 15 % dos casos em que esta cirurgia aplicada, a quantidade de tecido que se extrai to pequena que quase no se nota diferena alguma entre a mama operada e a que no o foi. No entanto, o mais frequente que as mamasoperadas fiquem um pouco reduzidas e que o seu contorno sofra algumas alteraes. Geralmente, os efeitos secundrios da radioterapia que acompanha a cirurgia conservadora da mama no provocam dor e nem sequer duram muito tempo. A pele pode apresentar uma certa vermelhido ou podem-se formar bolhas. Contudo, menos de 5 % das mulheres tratadas com radioterapia sofrem fracturas de costelas que provocam incmodos menores e entre 10 % e 20 % desenvolvem inflamao pulmonar ligeira ao fim de 3 a 6 meses depois de terem completado o tratamento. Finalmente, durante 6 semanas, no mximo, tm uma tosse seca e a sensao de falta de ar durante a actividade fsica. Numa mastectomia simples, o mdico extrai a totalidade do tecido mamrio, mas deixa o msculo subjacente intacto e pele suficiente para cobrir a ferida. A mama reconstruda com muito maior facilidade se os msculos peitorais e outros tecidos que se encontram sob a mesma ficarem intactos. Recorre-se a este processo para tratar um cancro invasivo propagado para dentro dos canais mamrios, porque este tipo de cancro muitas vezes reincide na mesma mama se se optar pela cirurgia conservadora. Os gnglios linfticos da axila tambm podem ser extrados para determinar se algumas clulas cancerosas se espalharam para alm da mama. Este processo denomina-se mastectomia simples mais resseco ganglionar ou mastectomia radical modificada. A radioterapia de acompanhamento ou complementar, que se aplica depois da cirurgia, reduz em grande medida o risco de o cancro reincidir na parede torcica ou nos gnglios linfticos prximos, mas no melhora os ndices gerais de sobrevivncia, porque provavelmente o cancro se propagou para outras zonas do organismo, embora no se tenha detectado (metstases). As mulheres a quem foi feita uma mastectomia simples vivem tanto como as que foram submetidas a uma mastectomia radical, em que se extirpam os msculos peitorais subjacentes e outros tecidos. Para estabelecer o prognstico, durante a interveno cirrgica podem ser extrados os gnglios linfticos prximos ou apenas uma amostra dos mesmos para serem examinados. As possibilidades de sobrevivncia a longo prazo so muito melhores se no se encontrarem clulas cancerosas nos gnglios linfticos. O tamanho do tumor e a presena de clulas tumorais num gnglio linftico so factores que influem na deciso de usar quimioterapia e frmacos bloqueadores das hormonas. Alguns mdicos defendem que, quando existem tumores com menos de 1,5 cm de dimetro, a cirurgia quase sempre elimina totalmente o cancro e no necessrio qualquer outro tratamento. Se o tumor tiver mais de 6 cm de dimetro, em geral aplica-se quimioterapia depois da cirurgia. Se o tumor tiver 9 cm de dimetro ou mais, pode ser administrada quimioterapia antes da interveno cirrgica. Cirurgia para o cancro da mama O cancro da mama pode ser tratado com vrias opes cirrgicas, que incluem extirpar a totalidade da mama (mastectomia) ou s o tumor e a zona de tecido normal que o rodeia (cirurgia conservadora da mama). Os tipos de cirurgia de conservao da mama incluem a lumpectomia, na qual se extrai uma pequena quantidade de tecido normal; a exciso profunda ou mastectomia parcial, na qual se extrai algo mais que a poro de tecido normal circundante, e a quadrantectomia, em que se extirpa uma quarta parte do seio. A mulher com um carcinoma lobular in situ pode ser apenas submetida a uma estreita vigilncia ou, ento, ser tratada de imediato com a resseco de ambas as mamas (mastectomia bilateral). A maioria dos mdicos considera que o carcinoma lobular in situ no um cancro, mas antes que constitui um sinal de que a mulher corre um maior risco de desenvolver cancro da mama. S cerca de 25 % a 30 % das doentes com esta afeco desenvolvem cancro da mama

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invasivo e ainda menos morrem dele, pelo que muitas mulheres optam por no receber qualquer tratamento. Caso contrrio, se decidem ser submetidas a um tratamento para reduzir o risco de desenvolver cancro da mama, necessrio extirpar ambas as mamas porque o cancro nem sempre se desenvolve na mesma rea ou na mesma mama que o carcinoma lobular in situ. Se a mulher desejar um tratamento que no seja a mastectomia, o frmaco que bloqueia a aco das hormonas que se usa com maior frequncia o tamoxifeno. Outra opo extirpar os ovrios nas mulheres que ainda menstruam, mas no est confirmadose este procedimento to eficaz ou mais que o tratamento anti-hormonal. A maioria das mulheres com carcinoma ductal in situ quase nunca tm uma reincidncia depois de uma mastectomia simples. Muitas so submetidas simples extraco do tumor (lumpectomia), por vezes em combinao com a radioterapia. Estas mulheres tm mais possibilidade de desenvolver outro cancro na mama, mas no existem provas de que haja uma maior mortalidade pelo referido cancro do que quando se faz uma mastectomia simples. As mulheres com um cancro da mama inflamatrio normalmente recebem um tratamento combinado de quimioterapia e de radioterapia. Reconstruo mamria. Para reconstruir uma mama pode ser feito um implante de silicone ou de soro fisiolgico ou, ento, pode ser colhido tecido de outras partes do corpo. possvel que a mulher opte por uma reconstruo no mesmo acto cirrgico em que se lhe faz a mastectomia, mas isso pressupe estar sob o efeito da anestesia durante muito mais tempo e que o cirurgio geral e o cirurgio plstico devero operar de forma conjunta e bem coordenada. Por outro lado, pode ser feita a reconstruo mais tarde, mas esta opo implica administrar anestesia pela segunda vez. Recentemente, questionou-se a segurana dos implantes de silicone. Por vezes, a bolsa em que o silicone se encontra sofre pequenas perdas. Como resultado, o implante endurece, provoca queixas e tem um aspecto menos atractivo. Alm disso, em certos casos pode passar algum silicone para o sangue. De qualquer forma, no se sabe se este silicone que escapa pode provocar cancro noutras partes do organismo ou doenas raras como o lpus. Dispe-se de muitos poucos dados que apoiem que a perda de silicone seja capaz de provocar efeitos secundrios. No entanto, isto no est completamente fora de questo e o uso de silicone diminuiu, sobretudo entre as mulheres que no tenham tido cancro da mama. Quimioterapia de manuteno e frmacos que bloqueiam a aco hormonal. A quimioterapia, que destri as clulas cancerosas, ou a administrao de frmacos que bloqueiam a aco das hormonas que estimulam o crescimento das clulas cancerosas muitas vezes so iniciadas pouco depois da cirurgia e mantm-se durante meses ou anos. Estes tratamentos atrasam a recidiva do cancro e prolongam a sobrevivncia na maioria das mulheres. Em algumas, tm at efeitos curativos, mas isto ainda no se sabe com certeza. O tratamento com diversos frmacos quimioteraputicos, administrados simultaneamente, suprime as recorrncias com maior eficcia do que um tratamento com um s frmaco. No entanto, sem a cirurgia nem a radioterapia, a quimioterapia isolada no cura o cancro da mama. Os efeitos secundrios da quimioterapia so vmitos, nuseas ou cansao, feridas na boca ou perda temporria do cabelo (alopecia). Na realidade, os vmitos praticamente no representam qualquer problema, devido aco de frmacos como o ondansetron. Se no for administrado este frmaco, a mulher pode vomitar entre uma e seis vezes num perodo de 1 a 3 dias depois de receber a quimioterapia. A intensidade e a durao dos episdios variam,conforme os frmacos utilizados e dependendo de cada paciente. Alm disso, a mulher submetida a quimioterapia pode estar excepcionalmente exposta a infeces e a hemorragias durante vrios meses. Na maioria dos casos, estes efeitos secundrios acabam por desaparecer, embora as infeces e as hemorragias provoquem a morte de 1 ou 2 em cada 1000 mulheres tratadas com quimioterapia. O tamoxifeno um frmaco que bloqueia a aco das hormonas e que administrado como tratamento de manuteno depois da cirurgia da mama. Nas mulheres com 50 anos ou mais, o tamoxifeno aumenta a probabilidade de sobrevivncia nos primeiros 10 anos, depois de feito o diagnstico, em cerca de 20 % a 25 %. Esta substncia, que est quimicamente relacionada com os estrognios, tem alguns dos efeitos da terapia substitutiva dos mesmos (Ver seco 22, captulo 233) (os favorveis e os desfavorveis), como a possibilidade de reduzir o risco de desenvolver osteoporose ou de morrer de uma doena do corao, ou o aumento das possibilidades de desenvolver cancro do tero. No entanto, ao contrrio da terapia substitutiva de estrognios, o tamoxifeno no diminui os afrontamentos nem melhora a secura vaginal que surge depois da menopausa.

Tratamento do cancro da mama que se propagouO cancro da mama pode propagar-se (dar lugar a metstases) para qualquer zona do organismo. As reas mais frequentes so os pulmes, o fgado, os ossos, os gnglios linfticos e a pele. O cancro pode aparecer nestas zonas anos, ou at dcadas, depois do diagnstico (e do tratamento) do cancro da mama. Se se propagou para uma rea, provavelmente tambm se disseminou para outras, mesmo que ainda no se tenha descoberto.

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A reconstruo da mama Uma vez que se extirpe um tumor mamrio e o tecido que o rodeia (mastectomia), pode-se reconstruir a mama mediante um implante salino, de silicone ou, numa operao mais complexa, de tecido extrado de outras zonas do corpo da mulher, normalmente do abdmen. Em muitas mulheres, uma mama reconstruda parece mais normal do que a tratada com radioterapia, em especial se o tumor era grande. Se for usado um implante salino ou de silicone e se se tiver deixado pele suficiente para o cobrir, a sensibilidade da pele que reveste o implante relativamente normal, mas ao tacto nenhum tipo de implante se assemelha ao tecido mamrio. Se for usado tecido de outras partes do corpo, perde-se grande parte da sensibilidade da pele, j que esta tambm pertence a outra parte do organismo. Contudo, este tipo de implante parece-se mais com o tecido mamrio do que um implante salino ou de silicone. No existe um tratamento eficaz para o cancro da mama que se espalhou e que se converteu numa doena metasttica generalizada, mas a maioria das mulheres que sofrem dele vivem pelo menos 2 anos e algumas vivem entre 10 e 20 anos. O tratamento com frmacos, alm de uma cirurgia apropriada, prolonga ligeiramente a vida, mas o principal motivo por que se faz este tratamento , apesar dos efeitos secundrios desagradveis, aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida. Para escolher um tratamento, deve ter-se em conta se o crescimento do cancro se deve influncia dos estrognios, quanto tempo passou desde que o cancro foi diagnosticado e tratado pela primeira vez, quantos rgos esto afectados e se a mulher j passouda menopausa. A mulher cujo cancro se espalhou, mas que no tem sintomas, provavelmente no beneficiar com o tratamento. Como consequncia, sobretudo se tiver efeitos secundrios desagradveis, costume adi-lo at que surjam os sintomas (dor ou outra queixa) ou, ento, que o cancro piore rapidamente. O tratamento para uma doente que sofre grandes dores ou outros sintomas incapacitantes a administrao de frmacos que bloqueiem a aco das hormonas ou a quimioterapia para suprimir o crescimento das clulas cancerosas. No entanto, h excepes; por exemplo, se depois de muito tempo sem recorrncia do cancro detectada apenas uma rea de osso afectado, o nico tratamento poder ser irradiar essa zona. A radioterapia o tratamento mais eficaz para tratar o cancro sseo, pois por vezes consegue det-lo durante anos; actua-se de forma semelhante com o cancro que atingiu o crebro. Nas mulheres cujo cancro influenciado pelos estrognios, nas quais no houve confirmao de cancro durante mais de 2 anos depois do diagnstico, ou naquelas em que o cancro no implica risco de vida a curto prazo, costumam ser utilizados os frmacos que bloqueiam a aco das hormonas de preferncia quimioterapia. Estes frmacos so especialmente eficazes em mulheres com 40 anos ou mais que ainda so menstruadas e com produo de grande quantidade de estrognios, bem como naquelas que atingiram a menopausa h mais de 5 anos. De qualquer forma, nenhuma destas indicaes absoluta. Como o tamoxifeno tem poucos efeitos secundrios, costuma ser o primeiro frmaco bloqueador que se usa. Como alternativa, pode-se recorrer cirurgia para extrair os ovrios ou radioterapia para os destruir e deter a produo de estrognos. Se o cancro comear a expandir-se de novo, meses ou anos depois da sua supresso pelos frmacos anti-estrognios, pode-se tentar a administrao de outros medicamentos. A aminoglutetimida uma substncia que bloqueia a aco dos estrognios muito usada para o tratamento do cancro sseo que causa grande dor. A hidrocortisona, uma hormona esteride, administrada simultaneamente com a aminoglutetimida porque esta anula a produo natural daquela pelo

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corpo, e a hidrocortisona uma hormona essencial vida. Recentemente, experimentaram-se novos frmacos semelhantes aminoglutetimida para tratar o cancro da mama, mas que no requerem a administrao simultnea de hidrocortisona e que parecem ser to eficazes como a aminoglutetimida. Os regimes de quimioterapia mais eficazes incluem frmacos como a ciclofosfamida, a doxorrubicina, o paclitaxel, o docetaxel, a vinorrelbina e a mitomicina C. So utilizados com frequncia juntamente com os frmacos que bloqueiam a aco das hormonas. Por vezes, para tratar o cancro da mama recorre-se experimentalmente aos modificadores da resposta biolgica. (Ver seco 15, captulo 163) Estes frmacos so substncias naturais ou verses um pouco modificadas das mesmas que fazem parte do sistema imunolgico do organismo. Incluem os interferes, a interleucina 2, clulas assassinas activadas pelos linfcitos, factores de necrose tumoral e anticorpos monoclonais. So administrados antes de passar quimioterapia extensiva, mas a sua verdadeira funo no tratamento do cancro da mama ainda no foi estabelecida.

Risco de contrair cancro da mama ou de morrer por esse motivo Risco (%) Idade (anos) Em 10 anos Contra-lo 30 40 50 60 70 0,4 1,6 2,4 3,6 4,1 Morrer 0,1 0,5 0,7 1,0 1,2 Em 20 anos Contra-lo 2,0 3,9 5,7 7,1 6,5 Morrer 0,6 1,1 1,6 2,0 1,9 Em 30 anos Contra-lo 4,3 7,1 9,0 9,1 7,1 Morrer 1,2 2,0 2,6 2,6 2,0

Baseado na informao de EJ Feuer e colaboradores: O risco de contrair cancro da mama (Journal of the Nacional Cancer Institute) 85 (11):892-897, 1993

Factores de risco do cancro da mama Idade A passagem dos anos um factor de risco importante. Cerca de 60 % dos cancros da mama aparecem nas mulheres com mais de 60 anos. O risco muito maior depois dos 75 anos. Cancro da mama anterior O risco mais elevado quando se teve cancro da mama in situ ou invasivo. Uma vez extrada a mama doente, o risco de contrair cancro na outra mama de cerca de 0,5 % a 1,0 % por ano. Histria familiar de cancro da mama O cancro da mama num parente de primeiro grau (me, irm, filha) aumenta duas ou trs vezes o risco que essa mulher corre, mas o cancro da mama em parentes mais distantes (av, tia, prima) s aumenta o risco ligeiramente. Mesmo uma mulher cujos familiares prximos tenham cancro da mama no tem mais de 30 % de probabilidades de contrair este tipo de cancro antes dos 75 anos. Gene do cancro da mama Recentemente, foram identificados dois genes diferentes do cancro da mama em dois pequenos grupos de pacientes. Se uma mulher tiver um destes genes, as suas possibilidades de contrair cancro da mama so muito elevadas. No entanto, as suas possibilidades de morrer desta doena no so necessariamente maiores que as de qualquer outra mulher que dela sofra. Uma histria familiar sobre esta doena associada a uma maior probabilidade de ter estes genes: em geral vrias mulheres de cada uma das trs geraes tiveram cancro da mama. Por isso, no parece necessrio determinar estes genes sistematicamente, excepto se a histria familiar for invulgar. A incidncia de cancro do ovrio tambm mais alta nas famlias portadoras de um dos genes do cancro da mama. Doena mamria benigna anterior Ter tido uma doena mamria benigna parece aumentar o risco s naquelas mulheres que tm um elevado nmero de canais mamrios. At nestes casos, o risco moderado, a menos que se encontre tecido anormal (hiperplasia atpica) durante uma biopsia ou exista uma histria familiar de cancro da mama. Primeira menstruao antes dos 12 anos, menopausa depois dos 55, primeira gravidez depois dos 30 ou ausncia de gravidezes A relao entre os primeiros trs factores e o risco que a mulher corre directa. Por exemplo, quanto mais cedo comear a menstruao, maior o risco: de duas a quatro vezes maior nas mulheres que menstruaram pela primeira vez antes dos 12 anos do que nas que o fizeram depois dos 14. No entanto, estes factores parecem ter

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pouca influncia sobre o risco de sofrer de cancro. Uso prolongado de contraceptivos orais ou terapia de reposio estrognica Quase nenhum dos estudos demonstra que existe alguma relao entre o uso de contraceptivos orais e o posterior desenvolvimento do cancro da mama, excepto em casos de administrao prolongada. Depois da menopausa, submeter-se a uma terapia de reposio estrognica durante 10 a 20 anos parece aumentar ligeiramente o risco. A terapia de reposio hormonal que combina estrognios com progestagnios pode aumentar o risco, mas no seguro. Obesidade depois da menopausa O risco um pouco mais elevado nas mulheres ps-menopusicas obesas, mas no existem provas de que uma dieta especfica (por exemplo, com um elevado contedo gordo) contribua para o desenvolvimento do cancro da mama. Alguns estudos sugerem que, na realidade, as mulheres obesas que ainda menstruam tm menos probabilidades de sofrer desta doena.

Sintomas que podem indicar cancro da mama Estes sintomas no indicam necessariamente que uma mulher tenha cancro da mama. No entanto, se os tiver, dever consultar o seu mdico. Uma massa que ao tacto se diferencie claramente do resto do tecido mamrio ou que no desaparece Inchao que no desaparece Pele rugosa ou com covas Pele escamosa volta do mamilo Alteraes na forma da mama Alteraes no mamilo (por exemplo, um afundamento) Secreo do mamilo, sobretudo se contiver sangue

Como o estado dos gnglios linfticos influi na sobrevivncia Estado dos gnglios linfticos Ausncia de cancro Cancro entre 1 e 3 gnglios Cancro em 4 ou mais gnglios Probabilidades de sobreviver 10 anos Mais de 80 % De 40 % a 50 % De 25 % a 40 % Probabilidade de sobreviver 10 anos sem recorrncia Mais de 70 % De 25 % a 40 % De 15 % a 35 %

Doenas mamrias no homem No homem raramente surgem problemas mamrios. Entre eles consta o crescimento das mamas e, com menos frequncia, o cancro da mama. Ginecomastia O aumento de tamanho da mama (ginecomastia) aparece durante a puberdade. Este crescimento normal e transitrio, pois dura entre poucos meses e alguns anos. Do mesmo modo, verificam-se alteraes semelhantes durante a velhice. O crescimento das mamas no homem tambm pode ser causado por certas doenas (em particular as hepticas), determinados tratamentos farmacolgicos, como um tratamento com hormonas sexuais femininas, e o consumo de marijuana. Com menos frequncia, este problema est associado a um desequilbrio hormonal provocado por tumores raros secretores de estrognio, localizados nos testculos ou nas glndulas supra-renais. Se se suspeitar da presena deste tipo de tumor, faz-se um exame aos testculos mediante uma ecografia, bem como uma tomografia axial computadorizada das glndulas supra-renais (TAC) ou uma ressonncia magntica (RM). Uma ou ambas as mamas podem aumentar de tamanho. A mama que cresceu pode ser muito sensvel. Se assim for, a causa talvez no seja o cancro, porque a dor da mama no homem e na mulher no costuma ser sinal de cancro. Geralmente, no necessrio nenhum tratamento especfico. O crescimento mamrio desaparece por si s ou, ento, uma vez eliminada a sua causa, tratando a doena ou suprimindo a administrao do frmaco que a provoca. No certo que o tratamento hormonal seja benfico. A extirpao cirrgica do excesso de tecido mamrio eficaz, mas raramente necessria. No entanto, uma nova tcnica cirrgica, que consiste em extirpar tecido atravs de um tubo de suco que se insere por uma pequena inciso, est a adquirir cada vez mais popularidade e, por vezes, o passo que antecede uma cirurgia plstica.

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Cancro da mama O cancro da mama tambm afecta a populao masculina, mas a sua incidncia apenas de 1 % em relao s mulheres. Devido ao facto de ser muito pouco comum, raramente se suspeita que esta doena seja a causa dos sintomas que o doente apresenta e nem o homem que tem o cancro nem o seu mdico o tm em conta. Como resultado, o cancro da mama masculino costuma chegar a um estado avanado antes de ser diagnosticado. O prognstico o mesmo que para uma mulher com um cancro nesse estdio. O tratamento tambm semelhante, excepo de que a cirurgia conservadora da mama muito pouco usada e no se demonstrou o valor do tratamento farmacolgico ou da radioterapia depois da cirurgia. A propagao para outras parte do corpo trata-se com os mesmos frmacos hormonobloqueadores que se usam para tratar o cancro da mama feminino ou, ento, com a extirpao cirrgica dos testculos (orquiectomia) para eliminar as hormonas que estimulam o crescimento do cancro. Alternativamente, possvel aplicar uma quimioterapia que combine diferentes frmacos.

Doena de Paget do mamiloA doena de Paget do mamilo um tipo de cancro da mama que aparece como uma ferida com crostas, uma eroso ou uma secreo pelo mamilo (Ver seco 18, captulo 208)Como causa poucas queixas, pode passar despercebida durante um ano ou mais antes que a mulher consulte o mdico. O diagnstico costuma ser feito extraindo e examinando uma pequena fraco de tecido do mamilo, mas noutros casos costuma ser suficiente o exame ao microscpio de uma amostra da secreo do mamilo. Pouco mais de metade das mulheres que tm este cancro tambm tm um inchao na mama que se pode palpar. Esta doena tem duas formas: in situ ou invasiva. Geralmente, o tratamento da doena de Paget do mamilo consiste na realizao de uma mastectomia simples, com extirpao dos gnglios linfticos. Com menos frequncia, pode ser suficiente a exciso do mamilo e de parte do tecido normal circundante. O prognstico depende de quo invasivo e grande o cancro e de se ter espalhado para os gnglios linfticos.

Cistossarcoma filodeO cistossarcoma filode uma variedade relativamente rara de tumor da mama que pode ser canceroso.Estes tumores raramente se propagam para outras zonas, mas depois da sua extirpao cirrgica tm tendncia a reaparecer no mesmo lugar. O tratamento habitual consiste em extrair o tumor e numa poro bastante ampla de tecido normal circundante (exciso ampla). Se o tumor for grande em relao mama, pode fazer-se uma mastectomia simples.

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