doença hipertensiva específica da gravidez
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A pré-eclâmpsia é a doença mais comum da gestação na segunda metade. Revela a fisiopatologia conhecida e o tratamento proposto além da clínicaTRANSCRIPT
DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA
GRAVIDEZ
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Chirlei A Ferreira
“Acolher a mulher desde o início da gravidez, assegurando, ao fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal.”
MS-BR 2005
INTRODUÇÃODOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO
Chirlei A Ferreira
OUTRAS DENOMINAÇÕES
Doença Hipertensiva Específica da Gestação;
DHEG;
Pré-eclâmpsia
CONCEITO
É definida por hipertensão acompanhada de proteinúria na gestação.
Hipertensão: bom prognóstico
Hipertensão associada a Proteinúria: correlaciona a complicações comprometendo fígado, rins, cérebro, evoluindo para a eclâmpsia, CID, HELLP síndrome, parto prematuro, sofrimento fetal, morte materna e fetal.
(NHBEPEP, 2000)
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CERTEZAS E LIMITAÇÕES
Desconhecimento da causa básica,
Ausência de tratamento eficaz,
Elevado risco materno e fetal,
Possibilidade de diminuir suas consequências.
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EPIDEMIOLOGIADOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO
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EPIDEMIOLOGIA
10% das gestações apresentarão hipertensão arterial;
2% a 8% das gestações são complicadas pela doença hipertensiva específica da gravidez.
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MORBIDADE E MORTALIDADE MATERNA
Mais de meio milhão de mulheres morrem a cada ano de causas relacionadas à gravidez (OMS 2000);
99% destas mortes ocorrem nos países em desenvolvimento (OMS 2000)
10% a 15% das mortes maternas em países em desenvolvimento estão associadas à pré-eclâmpsia e eclâmpsia (Duley 1992);
Mulheres que tiveram hipertensão na gestação possuem maior risco para doença hipertensiva, derrame, doença cardíaca isquêmica no futuro (Hannaford 1997, Wilson 2003)
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MORBIDADE E MORTALIDADE FETAL
A mortalidade perinatal está aumentada na gestação com pré-eclâmpsia;
A pré-eclâmpsia responde por 12% dos nascimentos de Pequenos para a Idade Gestacional e 19% destes nascimentos são pré-termo;
Crianças nascidas de gestantes com pré-eclâmpsia estão em risco aumentado de atraso de desenvolvimento e doença crônica na infância
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EPIDEMIOLOGIA DO PONTO DE VISTA MUNDIAL (OPAS/MS)
Baixa <20 (EUA, Canadá, Alemanha, França, Itália, Inglaterra);
Média: 20 e até 49, (Cuba, Costa Rica, Chile, Uruguai, China);
Alta: 50 e até 149 (Brasil, Argentina, Colômbia, Venezuela, México)
Muito alta > 150 (Equador, Guatemala, Paraguai, Honduras).
TAXA DE MORTALIDADE MATERNA NO BRASIL
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BrasilRMM /
100mil NV
EVOLUÇÃO DA TAXA DE MORTE MATERNA NO BRASIL
76,1mortes/100mil NV em 2004 FONTE: DATA SUS JULHO/2008
QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA A GESTANTE HIPERTENSA NO
BRASIL
Estimam-se anualmente:
300mil gestantes hipertensas
240mil gestantes com pré-eclâmpsia
INDICADOES DE QUALIDADE DE SAÚDE MATERNO-INFANTIL NO
BRASIL
• Elevada razão de morte materna: 140 a 160/100mil NV
• 35% das mortes por hipertensão: 1470 mortes/ano
• Pequena parcela realiza os exames mínimos de pré-natal
• Hipertensão é principal causa de morte perinatal (20% de 150/mil NV)
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Fonte: RIPSA, IDB-2007
GRUPO DE RISCO PARA A PRÉ-ECLAMPSIA
6 a 17% nulíparas
2 a 3% multíparas
Gemelaridade
Obesidade
Hipertensão prévia
História familiar
Diabete gestacional
Doença renal
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FATORES DE RISCO MAIORES
Diabete Materno,
Trombofilias e doenças auto-imunes,
Hipertensão arterial crônica,
Doença renal,
Pré-eclâmpsia ,
Mola prévia
FATORES DE RISCO MENORES
Obesidade,
Idade < 20 ou >35 anos,
Gestação múltipla,
Nulipariade,
História familiar de pré-eclâmpsia
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(Duckitt et al.,2005 BMJ)
FISIOPATOLOGIADOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO
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FISIOPATOLOGIA
ISQUEMIA PLACENTÁRIA
MÁ ADAPTAÇÃO IMUNE
PREDISPOSIÇÃO
GENÉTICA
DOENÇAS MATERNAS
FATORES NUTRICIONAIS
E DIETÉTICOS
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LESÃO ENDOTELIAL
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IMPLANTAÇÃO ANORMAL PLACENTÁRIA
Estresse Oxidativo
Lesão endotelialLesão endotelial
Reação inflamatória Vasoespasmo generalizado Aumento permeabilidade capilar Redução volume plasmático Ativação cascata de coagulação Alteração função renal
Hipertensão arterial
Hipertensão arterial
Proteinúria Proteinúria
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MECANISMO DA LESÃO ARTERIAL
Agente de lesão: • Receptores de membrana: sFlt-1
Protetores:• Fator de crescimento endotelial VEGF• Fator de crescimento placentário PLGF
ANGIOGÊNESE
ANÔMALA
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CONSEQUÊNCIA DA LESÃO ENDOTELIAL
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Lesão endotelialLesão endotelial
Redução na produção de vasodilatadores e anticoagulantes(prostaciclinas e óxido nítrico) Aumento na produção de vasoconstritores e agregantes
placentários (tromboxano A2 e endotelinas) Aumento da responsividade do endotélio à Angiotensina II Induz proteínas da cascata de coagulação
Aumento da permeabilidade vascular (hipovolemia, edema)
VasoespasmoVasoespasmo Distúrbios coagulação Distúrbios coagulação Lesão órgãosLesão órgãos
FATORES PRESENTES NA PRÉ-ECLÂMPSIA QUE PODEM SER IDENTIFICADOS ANTES
DA ECLÂMPSIA
Aumento do risco cardiovascular
Maior Pressão Arterial Sistólica
Menor HDL colesterol
Maior HOMA (descrito em 1985 por David Mathews )
PCR mais elevada
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HOMA
HOMA B
avalia a função secretora da célula Beta
20 x insulinemia (mU/mL)______________________________(glicemia mg/mL X 0.05551) - 3,5)
HOMA R
avalia a resistência insulínica
Normal: até 3,5 em homens e 3.9 nas mulheres
Insulina (mU/mL) x glicemia mg/dL X 0.05551)______________________________________22,5
DIAGNÓSTICODOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO
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DIAGNÓSTICO DA HIPERTENSÃO
Hipertensão arterial na gestação é definida como pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e/ou diastólica ≥ 90 mmHg.
Utiliza-se a média de duas medidas no mesmo braço e a elevação deve ser confirmada 4 horas após
METODOLOGIA DA AFERIÇÃO DA
PRESSÃO ARTERIAL
Posição e condições da gestante: sentada, após descanso de no mínimo 5min
Posição do antebraço: desnudo e apoiado com a palma da mão voltada para cima, à altura do coração.
Considerar o I e V sons de Korotkoff
Usar esfigmomanômetro calibrado, braçadeira com 1,5 vezes a circunferência do braço
Equipamentos automáticos podem subestimar a pressão arterial
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SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE 2008
DIAGNÓSTICO DA PROTEINÚRIA
Proteinúria presente ≥ 300mg/24h ou em medida qualitativa única +
Proteinúria grave ≥ 2g/24h ou ou em medida qualitativa única ++ ou +++
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DIAGNÓSTICO DA PRÉ-ECLÂMPSIA
Pré-eclâmpsia é definida como hipertensão arterial e proteinúria detectadas pela primeira vez na segunda metade da gestação;
Na gestante já hipertensa: piora súbita da hipertensão ou proteinúria, ou aparecimento de sintomas de pré-eclâmpsia, na segunda metade da gestação.
ECLÂMPSIA
Eclâmpsia é a ocorrência de convulsão em uma gestante com pré-eclâmpsia
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NHBPEP 2000
CLASSIFICAÇÃODOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO
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SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO
Hipertensão arterial crônica;
Pré-eclâmpsia / eclâmpsia;
Pré-eclâmpsia sobreposta à crônica – ocorre em 25% das gestantes hipertensas;
Hipertensão gestacional
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FORMA PA(mmHg)
PROTEINÚRIA(gramas/24h)
EDEMA GANHO DE PESO(gramas/semana)
SINTOMAS VOLUME URINÁRIO(ml/24h)
LEVE 140/90 <0,3 Leve <400 Ausentes >600
MODERADA >140/90 e≤160/110
≥0,3 e <3 Persistente >400<1.000
Ausentes >600
GRAVE >160/100 ≥ 3 Generalizado >1.000 Presentes <600
ECLÂMPSIA Qualquer ≥ 0,3 Qualquer Qualquer Convulsões Qualquer
HELLP*
FORMAS CLÍNICAS DA PRÉ-ECLÂMPSIA(DIAS M, MELO VH, AGUIAR RAL, DIAS J, MD. Noções Práticas de Obstetrícia,
13ª.Ed,2004)
* Exames laboratoriais alterados em pacientes com qualquer forma de pré-eclâmpsia
PRÉ-ECLÂMPSIA FORMA GRAVE
PAS ≥ 160 e/ou PAD ≥ 110mmHg (2 ocasiões e repouso)
Proteinúria de 24h: ≥ 2,0g, ou qualitativa ++ ou +++ (2amostras)
Creatinina sérica >1,2mg/dl
Plaquetas < 100mil/mm3 ou anemia microangiopática hemolítica (LDH>600U/L, BT>1,2g/dl)
Elevação de enzimas hepáticas (TGO, TGP)
SINTOMAS COMPATÍVEIS
escotomas visuais,
cefaléia persistente,
dor epigástrica persistente
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DIAGNÓSTICO DE COMPLICAÇÕES GRAVES
HELLP síndrome:
hemólise, enzimas hepáticas, baixa de plaquetas.
Até 15% das pré-eclâmpticas
Quadro clínico
náuseas e vômitos, dor epigástrica e/ou quadrante superior direito, cefaléia persistente, icterícia sub-clínica e hipertensão grave, sangramento gengival, hematúria.
ECLÂMPSIA
1/2000 a 3000 gestações.
Convulsão rápida (1min), inicia-se em torno da boca com contrações faciais que evoluem para contração rígida e generalizada de todos os músculos do corpo, acompanhada de breve parada respiratória.
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NHBPEP, 2000
CONDUTASDOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO
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PREDISPOSIÇÃO A PRÉ-ECLÂMPSIA
História:
fatores de risco
Exames:
Dopplerfluxometria das artérias uterinas
Pesquisa de trombofilias
Fatores de angiogênese - s-Flt1
HOMA: (insulina x glicose) /22,5 . RR 5,7
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DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZCONDUTAS SUGERIDAS PELO MINISTÉRIO DA SAUDE - 2000
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PRÉ-ECLAMPSIA LEVE PRÉ-TERMO
AVALIAÇÃO
VITALIDADE FETAL
COMPROMETIDAREAVALIAÇÕES
SEMANAIS
ANTECIPAÇÃO DO
PARTO
NÃO
COMPROMETIDA
NORMAL
AVALIAÇÃO
MATERNA
COMPROMETIDA
AGUARDAR
TRABALHO DE
PARTO
COM NÍVEIS TENSIONAIS ≥ 100mmHg é recomendável a internação para a avaliação e usar
hipotensores (***)
1. Diário da movimentação fetal
2. Cardiotocografia
3. US – (ILA/Biometria fetal)
1.Hemograma/plaquetas
2.Função Renal
3. Proteinúria 24 horas
4.ECG/ Oftalmoscopia
5. Urina I
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PRÉ-ECLAMPSIA LEVE PRÉ-TERMOTRATAMENTO
AMBULATORIAL
COMPROMETIDAS
ALTERADOS
INDICAÇÃO DE
PARTO IMEDIATO
AGUARDAR
TRABALHO DE
PARTO – ATÉ 40 SEM
NORMAIS
MANTIDAS
REAVALIAÇÕES
2-3
vezes/semana
AVALIAÇÃO
MATERNA E FETAL
(37-40 SEM)
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PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE PRÉ-TERMO E TERMO
INTERNAÇÃO
(OBRIGATÓRIO)
AVALIAÇÃO FETAL
NÃO MELHORA
(***) HIPOTENSOR
MANTIDAS
MELHORA
REAVALIAÇÃO MATERNA
E FETAL PERMANENTE
ANTECIPAÇÃO DO
PARTOMATURIDADE FETAL
AVALIAÇÃO MATERNA
• Hemograma – esfregaço do sangue periférioco
• Contagem de plaquetas
• Função renal (uréia, ácido úrico, creatinina)
• Função hepática (transaminases, DHL, bilirrubinas)
• Proteinúra de 24 horas
• ECG
• Coagulograma
• Urina tipo I
Cardiotocografia
Dopllervelocimetria
US (ILA/Biometria fetal)
ALTERADAS
HIPOTENSORES
1. Sulfato de Magnésio
2. Hidralazina – 50 a 200 mg/dia
3. Β-bloqueadores – 10 a 30 mg/dia
4. Nifedipina – 20 a 60 mg/dia
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FORMAS CLÍNICAS DA PRÉ-ECLÂMPSIA(REZENDE J, MONTENEGRO CAB. Obstetrícia Fundamental. 10ª. Ed 2005)
PRÉ-ECLÂMPSIA
LEVE/MODERADA GRAVE/ECLÂMPSIA
TRATAMENTO AMBULATORIAL
(consultas semanais)
• Avaliação clínico-laboratorial
• Avaliação da vitalidade fetal
HOSPITALIZAÇÃO
• Prevenção e controle
da convulsão
(sulfato de
magnésio)
• Hipotensor
parenteral (manter
PD =90-100)
SATISFATÓRIO
(PD<100)
INSATISFATÓRIO
(PD≥ 100)
Sofrimento fetal
Interrupção
Interrupção
com 37
semanas
Interrupção após
estabilizado o
quadro &
Corticóide “fetal”Corticóid
e
CONDUTA NA FORMA LEVE
Cuidados maternos:
Repouso domiciliar
• Evitar ganho excessivo de peso materno;
• Proibir álcool e tabagismo;
• Consulta cada 7 a 14 dias com avaliação laboratorial: hemograma, uréia, creatinina, ácido úrico, DHL, Transaminases, bilirrubinas, proteinúria
Cuidados fetais:
Rastrear sofrimento fetal crônico e agudo: US e Doppler;
Via de parto:
Indicação obstétricas, avaliar indução a termo.
MEDICAÇÃO ANTI-HIPERTENSIVA
Não previne pré-eclâmpsia (RR 0.99; 95% CI 0.84–1.18)
Diminui pela metade a incidência de formas graves de hipertensão, em gestantes com hipertensão leve (RR 0.52; IC 0.41–0.64; 24 estudos 2815 mulheres)
Indicações:
Sem co-morbidades: Manter PAS 130–155mmHg e PAD 80–105 mmHg C
Com comorbidades: Manter PAS 130–139mmHg e PAD 80–89 mmHg. C
Drogas de escolha: metildopa, labetalol, nifedipine A
Inibidores ECA são contra-indicados E. Atenolol e prazosin não são recomendados D
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Cabral & Reis 2008
CONDUTA NA FORMA GRAVE
Cuidados maternos:
• Internação obrigatória
• Monitorização laboratorial a cada 48 horas
• Corrigir a emergência hipertensiva
• Sulfato de magnésio para prevenção da eclampsia: 4ml de sulfato de magnésio a 50% em 56ml de soro glicosado infundidos a 60ml/hora (2g/hora) A
Cuidados fetais:
• Induzir maturidade fetal entre 24 e 34 semanas: Betametasona 12mg/dia dose total de 24mg A
• Monitorização fetal diária: CTG, US com PBF, Doppler
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TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA NA PRÉ-ECLAMPSIA FORMA GRAVE
Drogas de escolha:
• Hidralazina (5mg EV, repetido a cada 20 min, até 30mg)
• Nifedipina 5mg (via oral), 30 a 60mg/dia ou
• Labetalol (20mg EV, até 80mg)
EVIDÊNCIAS ATUAIS SOBRE A TERAPIA ANTI-
HIPERTENSIVA
• A PA deve ser reduzida 160/110 mmHg B
• O feto deve ser monitorizado até que a PA se estabilize (III-I)
• Nifedipina e MgSO4 podem ser usado simultaneamente B
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INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO NA FORMA GRAVE
IG > 34 semanas:
interrupção da gestação
IG 32 a 34 semanas:
induzir maturidade fetal e
interromper gestação
IG<32semanas:
preparar para interrupção
com 32semanas
(CABRAL & REIS, 2008)Chirlei A Ferreira
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HELLP SÍNDROME
CUIDADOS
Interrupção da gestação
Anestesia geral
Hemostasia e a drenagem cirúrgica generosas;
Transfusão de plaquetas se < 50.000mm3
Na rotura hepática: tentar tamponamento sem tentar hemostasia
Dexametasona 10mg/200 ml de soro fisiológico a cada 12 horas até a normalização das plaquetas B
(Diretrizes CFM 2006)
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ECLÂMPSIA
CUIDADOS DURANTE O PROCESSO
Anticonvulsivante: sulfato de magnésio;
Suporte: aspirar secreções e inserir protetor oral; Oxigênio por cateter nasal (3 litros/min); Cateter vesical para diurese e amostra de urina; Manter paciente em decúbito lateral;
Antihipertensivo: ação rápida;
Exame específico: TC se sinais de localização central e/ou agravar o estado de consciência
Cuidados com o feto: Avaliar a vitalidade e maturidade fetal pelo perfil biofísico e Doppler; interromper a gestação
(Diretrizes CFM 2006)
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CONDUTAS PARA PREVENÇÃODOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ
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MEDIDAS PREVENÇÃO PRIMÁRIA
• Suplementação de cálcio: 1g/dia, VO para mulheres com baixa ingestão diária (<600mg) A
• Aspirina baixa dose em grupo de risco (100mg/dia): pequena redução do risco (RR 0.85, IC 0,78 a 0,92) NNT 83 A
• Não são recomendados no risco habitual: suplementação de magnésio, zinco, restrição ao sal, calorias, aspirina, vitamina C e E, tiazidas
• Não há estudos concluídos para uso de heparina para prevenção da pré-eclâmpsia em mulheres com trombofilia
• Atividade física está associada com redução de incidência de Pré-eclâmpsia
• Repouso em casa no terceiro trimestre diminui a incidência de Pré-eclâmpsia (RR 0.05; IC 0.00–0.83)
(SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE 2008)
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MEDIDAS PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
• Mulheres com Pré-eclâmpsia hospitalizadas, o repouso restrito ao leito não é recomendado D
• Aspirina baixa dose em grupo de risco (100mg/dia): pequena redução do risco (RR 0.85, IC 0,78 a 0,92) NNT 83 A
(SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE 2008)
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RECOMENDAÇÕES PARA O GRUPO DE RISCO
Identificar os fatores de risco para Pré-eclâmpsia B/C
Oferecer referenciamento da gestante para pré-natal de alto risco se
hipertensão ou proteinúria D
Informar os sinais de agravamento e ações, às gestantes de risco B
Ajustar a freqüência das consultas segundo graduação do risco B
Investigar, a cada consulta de pré-natal, um dos 5 sinais: início de
hipertensão ou de proteinúria (B), cefaléia, distúrbios visuais ou
epigastralgia C, redução de movimentos fetais ou CIUR B
(Redman et al., 2005 BMJ)
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RECOMENDAÇÕES PARA O GRUPO DE RISCO
Diminuir erros na aferição da PA: V som Korotkoff A, equipamento
aferido e manguito adequado C
Diminuir erros na avaliação da proteinúria qualitativa: treinamento
de leitura para reduzir falso positivo C, confirmar com proetinúria de
24h C
Avaliação hospitalar se PAD ≥90mmHg ou proteinúria + A
Internação imediata se PA ≥160/100mmHg e/ou proteinúria ++ e/ou
sintomas sugestivos A
(Redman et al., 2005 BMJ)
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RECOMENDAÇÕES PARA O PROGNÓSTICO MATERNO-FETAL
Identificar os fatores de risco para Pré-eclâmpsia B/C
Oferecer referenciamento da gestante para pré-natal de alto risco
se hipertensão ou proteinúria D
Informar os sinais de agravamento e ações, às gestantes de risco
B
Ajustar a freqüência das consultas segundo graduação do risco B
Investigar, a cada consulta de pré-natal, um dos 5 sinais: início de
hipertensão ou de proteinúria (B), cefaléia, distúrbios visuais ou
epigastralgia C, redução de movimentos fetais ou CIUR B
(Redman et al., 2005 BMJ)
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A eclâmpsia é a principal causa de morte materna e perinatal no Brasil,
É considerada em dois estágios: placentação defeituosa e disfunção epitelial
O Doppler das artérias uterinas é o exame, por excelência, preditivo da eclâmpsia. Embora utilizado no 2° trimestre (23 semanas), tem sido recentemente proposto mais cedo, na gravidez de 12-14 semanas
O sulfato de magnésio é o tratamento de eleição para prevenir e tratar a convulsão em mulheres com pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia
O tratamento hipotensor parenteral (labetalol, nifedipina) deve ser utilizado apenas em benefício materno, sempre que a PD for ≥ 105/110 mmHg.
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(REZENDE J, MONTENEGRO CAB. Obstetrícia Fundamental.
10ª. Ed 2005)
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), NHS. Intrapartum care: care of healthy women and their babies dur ing childbirth . Guideline / september 2007.
• FEBRASGO Assistência ao Trabalho de Parto. 2002
• Projeto Diretrizes CFM. Junho 2001.
• Betrán et al., Rates of caesarean section: analysis of global, regional and national estimates. Paediatric and perinatal Epidemiology 2007.
• G.J. Hofmeyr*. Evidence-based intrapartum care. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol. 19, No. 1, pp. 103–115, 2005.
• Netto, H.C. Obstetrícia Básica. Sâo Paulo. Editora Atheneu 2004.
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Muito obrigada!
Chirlei/2009