dodatkowe, prywatne ubezpieczenia zdrowotne

DODATKOWE, PRYWATNE UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

Seria WIEDZA

EKSPERTÓW

www.osoz.pl

Rozwiązania w krajach Unii EuropejskiejWnioski dla Polski

dr Christoph Sowada

eBOOK

Autor:Dr Christoph Sowada

Wicedyrektor Instytutu Zdrowia PublicznegoUniwersytet Jagielloński w Krakowie, Collegium Medicum

Na podstawie cyklu artykułów„Prywatne, dodatkowe ubezpieczenia zdrowia”

Czasopismo Ogólnopolski System Ochrony Zdrowia (wydania 8/2013 – 6/2014)

ISBN:978-83-940479-0-0

Wydawca: KAMSOFT S.A.

ul. 1 Maja 13340-235 Katowice

Format:eBook

Spis treściWstęp 5

Zawiłości ubezpieczeń 7

Niemcy. Ubezpieczenia zastępcze 18

Niemcy. Ubezpieczenia dodatkowe i uzupełniające 30

Holandia 39

Wielka Brytania i Irlandia 49

Szwajcaria 62

Francja 72

Słowenia 83

Estonia i Łotwa 92

Polskie pomysły a europejskie doświadczenia 101

�Ogólnopolski System Ochrony Zdrowia

WstępPolska ochrona zdrowia nieustannie boryka się z chronicznym

niedofinansowaniem, a na dodatek spora część zasobów finansowych i materialnych jest marnotrawiona w systemie pozbawionym, jak się wydaje, racjonalnych mechanizmów organizacji i zarządzania. Dodat-kowe prywatne ubezpieczenia zdrowotne jawią się w takiej trudnej sy-tuacji jako wręcz idealny instrument. Z jednej strony ich szerokie roz-powszechnienie może zmobilizować nowe środki dla opieki zdrowot-nej. Z drugiej – prywatne zarządzanie przez firmy komercyjne obiecuje wyższy poziom racjonalności, nie tylko z korzyścią dla udziałowców, koncernów ubezpieczeniowych, ale także dla ubezpieczonych/pacjen-tów. Czy jednak oczekiwania te mają racjonalne podłoże? Albo inaczej: co rzeczywiście można uzyskać wprowadzając do systemu prywatne ubezpieczenia zdrowotne?

Poszukiwaniu odpowiedzi na to pytanie poświęciłem cykl artyku-łów opublikowanych w okresie sierpień 2013 – czerwiec 2014 na ła-mach czasopisma OSOZ. Informacje encyklopedyczne połączone z wy-jaśnieniem warunków wprowadzenia i funkcjonowania ubezpieczeń prywatnych w konkretnych warunkach systemowych oraz uporządko-waniem pojęć – wszystko to, mam nadzieję, powiększyło zasoby wie-dzy czytelników i przyczyniło się do lepszego zrozumienia zagmatwa-nej często debaty naukowej i politycznej dotyczącej prywatnych ubez-pieczeń zdrowotnych. Prezentując kilkanaście różnych europejskich

�

P R Y W AT NE UB E Z P IE C Z E N I A Z DR O W O T NE

Ogólnopolski System Ochrony Zdrowia

rozwiązań nie miałem zamiaru wskazywać na jakieś konkretne roz-wiązanie, które przeniesione na grunt Polski spełnić mogłoby wszyst-kie nadzieje Polaków na poprawę dostępu do świadczeń medycznych i podniesienie ich jakości. Taki wzorzec po prostu nie istnieje. Opisa-ne w kolejnych artykułach modele nie sprawdzają się idealnie nawet w tych systemach zdrowotnych, które stosują je od dziesięcioleci, a na dodatek są znacznie bardziej otwarte na prywatne instytucje w ochro-nie zdrowia niż można to powiedzieć o polskim społeczeństwie. Patrząc na doświadczenia innych krajów, dużo możemy się nauczyć. Przede wszystkim, że prywatne dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne – choć z pewnością nie stanowią panaceum na wszystkie finansowe i zarząd-cze problemy systemów ochrony zdrowia – odpowiednio zaprojekto-wane i prawidłowo wkomponowane w system rozwiązań publicznych, mogą okazać się bardzo przydatne. Druga nauka brzmi: nie wystarczy tylko chcieć skorzystać z zalet prywatnych ubezpieczeń, trzeba rów-nież z nich umieć korzystać w świadomości wszelkich niedogodno-ści i pułapek, jakie mogą się pojawić. Zapraszając do przeczytania za-łączonych tekstów, a także, jeśli Państwo zechcą, do zadawania pytań i podjęcie debaty, wyrażam nadzieję, że informacje w nich zawarte oka-żą się przydatne.

Dr Christoph SowadaInstytut Zdrowia Publicznego Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

�Ogólnopolski System Ochrony Zdrowia

Zawiłości ubezpieczeńPubliczna debata na temat prywatnych ubezpieczeń zdro-wotnych tonie w ideologicznych i politycznych sporach. Za-miast dyskusji nad konkretnymi, najlepszymi dla krajowego systemu rozwiązaniami, od kilku lat nakręcana jest spirala przesadnego strachu albo nieuzasadnionego optymizmu. Tworząc sieć niepotrzebnych zawiłości i nieporozumień, przesypiamy szanse na zbudowanie rozwiązań bazujących na najlepszych doświadczeniach zagranicznych.

Wraz z przesunięciem finansowania zasadniczej części świadczeń medycznych z budżetu państwa do powszechnego ubezpieczenia zdro-wotnego, jakie dokonało się w Polsce w roku 1999, rozgorzała trwają-ca po dziś dzień dyskusja na temat możliwości wykorzystania prywat-nych ubezpieczeń zdrowotnych (PUZ) w roli instrumentu wspierające-go, lub też zastępującego instytucje ubezpieczeń społecznych – do roku 2003 kasy chorych, a następnie Narodowy Fundusz Zdrowia. Regular-nie pojawiają się nowe pomysły w tym temacie. Niektóre zainteresowa-ły bardziej opinię publiczną; np. projekt Ministerstwa Zdrowia i Ban-ku Światowego (lata 2000–2001), tzw. plan Hausnera (2004 r.), pro-jekt dyrektora Departamentu Ubezpieczeń Zdrowotnych Ministerstwa Zdrowia – Piotra Kulpy (2006 r.), Inicjatywa Biura Rzecznika Praw

�



Obywatelskich (przełom 2006/2007), poselski projekt ustawy o dobro-wolnych ubezpieczeniach zdrowotnych (2008 r.), projekt Polskiej Izby Ubezpieczeń (2008 r.), ministerialne projekty ustaw o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych (2011 r.). Inne pozostały bez echa. Żaden natomiast nie doczekał się realizacji. Powodów, dlaczego nie udało się do tej pory w Polsce wprowadzić na szerszą skalę PUZ jest wiele. Brak wewnętrznej spójności proponowanych rozwiązań, niedomagania in-stytucjonalne, w szczególności jednak brak niezbędnego politycznego wsparcia, i to nie tylko partii w danym czasie sterujących państwem, ale także najważniejszych sił opozycyjnych, z pewnością należą do naj-ważniejszych. Niestety, sformułowanie „prywatne ubezpieczenie zdro-wotne” w Polsce z prostej nazwy techniki finansowania przeistoczy-ło się w hasło ideologiczne, naładowane emocjami do tego stopnia, że tzw. przeciętnemu obywatelowi trudno się w ogóle zorientować, czym jest PUZ. Dla jednych zdaje się ono być surogatem lekarstwa na wszel-kie bolączki polskiej ochrony zdrowia, dla innych wprost przeciwnie – instrumentem, który doprowadzi do jeszcze większych problemów, a na dodatek przyczyni się (w przypadku wprowadzenia) do dyskry-minacji mieszkańców kraju w dostępie do niezbędnej opieki medycz-nej. Obiektywne cechy określonej techniki w tym ideologicznym spo-rze nie mają natomiast żadnego znaczenia. Tymczasem odpowiedź na pytanie: „czym jest lub czym może być prywatne ubezpieczenie zdro-wotne – błogosławieństwem, czy też przekleństwem?”, zależy właśnie od połączenia obiektywnej techniki finansowania zwanej ubezpiecze-niem z systemem reguł definiujących system zabezpieczenia społeczeń-stwa na wypadek choroby. Zasadność tej tezy potwierdzają rozwiąza-nia w zakresie prywatnych ubezpieczeń, praktykowane w różnych kra-jach, nie tylko europejskich.

�



Prywatne ubezpieczenia zdrowotne w Europie – podstawowe dane

Kraj Odsetek objętej ochro-

ną populacji w % w roku 20061)

Udział w całkowitych wydatkach na zdrowie

w rok 20092)

Udział wydatków PUZ w wydatkach pry-watnych na zdrowie

w roku 20103)

Austria 33,0 4,7 18,8

Belgia 73,0 4,8 19,7

Bułgaria 2,0 — 4,6 0,5 1,0

Cypr 20,0 5,7 10,8

Czechy <1,0 0,2 0,9

Dania 35,7 1,8 10,8

Estonia <0,01 0,2 1,2

Finlandia 12,0 (2005 r.) 2,3 8,4

Francja 92,0 13,6 59,3

Niemcy 10,0 — 20,0 9,6 39,9

Grecja 12,0 (2002 r.) 1,61) 5,5

Węgry 2,1 — 6,1 2,8 7,0

Irlandia 50,9 8,41) 44,2

Włochy 6,1 0,91) 4,6

Łotwa 15,6 (2003 r.) 2,0 2,1

Litwa 0,2 0,7 2,4

Luksemburg 25,0 — 66,0 3,5 19,6

Holandia 92,0 5,5 33,9

Malta 20,0 1,81) 6,3

Polska 3,1 — 3,9 0,6 2,4

Portugalia 15,7 5,2 12,7

Rumunia 0,1 0,1 0,4

Słowenia 73,8 (2005 r.) 13,3 46,8

Hiszpania 18,0 5,5 21,4

Szwecja 3,0 — 3,3 (2007 r.) 0,2 1,4

Wielka Brytania 10,6 1,01) 18,8

Źródło: na podstawie 1) Thomson S. i Mossialos E.: Private health insurance in the European Union (2009), 2) EuroStat oraz 3) WHO, World Health Statistics 2013

10



Opierając się na danych WHO i/lub OECD można pokusić się o wstępny szacunek roli, jaką odgrywają prywatne ubezpieczenia zdro-wotne w systemach finansowania opieki zdrowotnej w różnych kra-jach. Wnioski nasuwające się po spojrzeniu na podstawowe dane ze-brane w tabeli są dość otrzeźwiające. Poza nielicznymi przypadkami (Niemcy, Francja, Słowenia), prywatne ubezpieczenia zdrowotne sta-nowią w Europie jedynie niewiele znaczące, jak się wydaje, uzupeł-nienie podstawowych systemów zabezpieczenia finansowego ochro-ny zdrowia. Ich wkład w finansowanie opieki medycznej z reguły jest także wielokrotnie mniejszy niż udział tzw. wydatków out of pocket, tj. bezpośrednich opłat mieszkańców związanych z uzyskiwaniem świad-czeń opieki medycznej lub też zakupem dóbr medycznych, np. leków i środków pomocniczych. Nie inaczej jest poza Europą. Według da-nych WHO, tylko w trzech krajach afrykańskich (Botswana, Namibia i Południowa Afryka), w Stanach Zjednoczonych i Urugwaju wydat-ki prywatnych planów przedpłatowych (z reguły plany ubezpieczenio-we) dostarczają więcej niż połowę prywatnych środków na ochronę zdrowia.

Ograniczenie się do porównywania zagregowanych danych może jednak prowadzić do błędnej ich interpretacji, podobnie jak ogranicze-nie się do prostego zestawienia krajowych systemów PUZ. U źród-ła obu błędów interpretacyjnych, tak często pojawiających się nie tyl-ko w debacie publicznej, lecz również w opracowaniach uznawanych za naukowe, leży niezrozumienie, a być może w niektórych przypad-kach celowe zatajenie istoty pojęcia prywatnych ubezpieczeń zdro-wotnych. Samo wyrażenie „prywatne ubezpieczenie zdrowotne” uży-wane jest, jak się okazuje, do opisu tak różnych rozwiązań szczegó-łowych, że ostatecznie wiele przedstawianych w praktyce porównań uznać należy za „porównania jabłek z gruszkami”. Praktyczna wielo-znaczność pojęcia PUZ dość ostentacyjnie wykorzystywana jest zarów-no przez nieprzejednanych przeciwników, jak też przez bezkrytycznych

11



zwolenników „prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego” do uzasadnie-nia własnego stanowiska, co jeszcze wzmacnia chaos panujący w de-bacie publicznej. Swój znaczący wkład do pogłębienia się tego chaosu wnoszą również przedstawiciele nauki. W krytyce tej nie chodzi jed-nak o negatywne ocenianie różnorodności naukowych definicji. Za-wsze stałem na stanowisku autonomicznego prawa nauki/naukowców do definiowania i redefiniowania poszczególnych kategorii w zmienia-jących się warunkach. Chodzi raczej o zatajanie przed odbiorcą treści przyjmowanych definicji, albo też po prostu o zwykły brak naukowej rzetelności. O ile jednak błędy popełniane przez naukowców prędzej czy później zostają skorygowane w procesach recenzyjnych, a ponad-to jedynie z rzadka prowadzą do negatywnych realnych konsekwencji ze względu na – w wielu przypadkach – dość hermetyczne odgrodze-nie się realnej polityki od nauki, to błędy popełniane przez ekspertów firm konsultingowych mogą, a często rzeczywiście prowadzą do po-ważnych turbulencji. Niejedna tzw. reforma zdrowotna w różnych częś-ciach świata swoją porażkę zawdzięcza niefrasobliwości doradców nie przywiązujących większej wagi do rzetelnego zdefiniowania zasadni-czych dla swoich propozycji kategorii.

Jednym z najnowszych przykładów takiej niefrasobliwości jest dostępny w Internecie raport zatytułowany „Rola i funkcja dodatko-wych ubezpieczeń zdrowotnych we współczesnych systemach ochrony zdrowia – analiza i rekomendacje dla Polski”, sporządzony przez Pol-ską Izbę Ubezpieczeń oraz firmę Ernst & Young. Autorzy opracowa-nia sugerują wprawdzie bardzo szczegółowe zdefiniowanie przedmio-tu opracowania – jeden z podrozdziałów nosi tytuł „Definicja dodatko-wego ubezpieczenia zdrowotnego”, jednak ze sformułowania brzmią-cego dosłownie: „… za dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne uważa się ubezpieczenie obejmujące finansowanie lub zapewnienie przez za-kład ubezpieczeń świadczeń opieki zdrowotnej na rzecz ubezpieczo-nego związanych z profilaktyką lub terapią następstw wypadku lub

12



choroby” naprawdę niewiele wynika, być może tylko tyle, że dodat-kowe ubezpieczenie oferowane jest przez zakład ubezpieczeń. Druga część podanej definicji odnosi się przecież do każdego ubezpieczenia, nie tylko dodatkowego czy prywatnego, ale również do ubezpieczenia publicznego i społecznego. Co jednak budzi jeszcze więcej wątpliwo-ści, to pozbawione refleksji „płynne” przejście od wyrażenia „dodatko-we ubezpieczenie zdrowotne” do określenia „prywatne ubezpieczenie zdrowotne”. Odnosząc się do swojej definicji dodatkowego ubezpie-czenia autorzy piszą: „Trzeba jednak podkreślić, że nie jest to jedyna i powszechnie uznana definicja, w szczególności w kontekście umiej-scowienia prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w całości systemu fi-nansowania opieki zdrowotnej”. Sformułowanie takie może sugerować postawienie znaku równości pomiędzy dodatkowym ubezpieczeniem zdrowotnym i prywatnym ubezpieczeniem zdrowotnym, choć już w ko-lejnym podrozdziale następuje relatywizacja. Do dodatkowych ubez-pieczeń autorzy raportu zaliczają bowiem tzw. ubezpieczenia komple-mentarne i tzw. ubezpieczenia suplementarne, zaś do ubezpieczeń pry-watnych kwalifikują dodatkowo jeszcze ubezpieczenia substytucyjne i bazowe. Opisując z kolei przykład Australii nagle utożsamiają pry-watne ubezpieczenie dodatkowe z ubezpieczeniem dobrowolnym. Czy zatem ubezpieczenie dodatkowe jest tym samym, co ubezpieczenie do-browolne? Akronimy obu brzmią w Polsce identycznie – DUZ. A może zatem ubezpieczenie prywatne i ubezpieczenie dobrowolne to identycz-ne instytucje?

Nic bardziej błędnego. Na usprawiedliwienie wielu błądzących w materii ubezpieczeń zdrowotnych (także autorów wspomnianego ra-portu) można jedynie powiedzieć, że uporządkowanie definicji w tym obszarze nie jest sprawą prostą. Do niedawna prywatne ubezpiecze-nia zdrowotne utożsamiane były w literaturze zachodniej (np. raport E. Mossialosa i współautorów dla Komisji Europejskiej z 2002 r., pt. Vo-luntary health insurance in the European Union, ale także mój artykuł

13



z roku 2003 zatytułowany „Dobrowolne prywatne ubezpieczenia zdro-wotne. Wyzwania dla Polski w świetle doświadczeń krajów Unii Eu-ropejskiej” zamieszczony w czasopiśmie Zeszyty Naukowe Ochrony Zdrowia – Zdrowie Publiczne i Zarządzanie) z ubezpieczeniem dobro-wolnym. Zgodnie z dominującą na początku XXI wieku nomenklatu-rą, wyróżniano bowiem trzy zasadnicze filary dobrowolnych ubezpie-czeń zdrowotnych:– ubezpieczenia zastępujące zabezpieczenie przez system podstawo-

wy finansowany ze środków publicznych (substitutive VHI),– ubezpieczenia uzupełniające zabezpieczenie w systemie podstawo-

wym (complementary VHI),– ubezpieczenia dodatkowe (supplementary VHI).

Ubezpieczenia zastępujące zabezpieczenie podstawowe zapew-niają z reguły ochroną porównywalną z zabezpieczeniem oferowa-nym przez społeczne ubezpieczenie zdrowotne. Nakierowane są one na grupy społeczne wykluczone z systemu podstawowego z mocy pra-wa oraz osoby, które korzystając z przyznanego im prawa (opting out) same decydują się na opuszczenie systemu podstawowego. Ubezpie-czenia uzupełniające zabezpieczają pokrycie kosztów świadczeń nie objętych finansowaniem ze środków publicznych i/lub chronią ubez-pieczonych przed finansowymi skutkami korzystania ze świadczeń tylko częściowo refundowanych ze środków publicznych i wymaga-jących udziału własnego pacjenta (ubezpieczenie od współpłacenia). Ubezpieczenia dodatkowe nakierowane są na zabezpieczenie finanso-we dostępu do świadczeń formalnie należnych lecz trudno dostępnych w ramach podstawowego finansowania publicznego (np. ze względu na długie kolejki) oraz na pokrywanie kosztów podwyższonego stan-dardu świadczeń, który nie jest finansowany ze środków publicznych (np. jednoosobowy pokój w szpitalu, specjalne wyżywienie itp.). Ce-chą wspólną wszystkich rodzajów dobrowolnych ubezpieczeń zdro-wotnych była natomiast ich nieobowiązkowość oraz zastosowanie przy

14



kalkulacji składki ubezpieczeniowej reguły indywidualnej ekwiwalen-cji wartości oczekiwanych składek i ryzyka zdrowotnego, wyrażające-go się dla ubezpieczyciela w oczekiwanych kosztach wykorzystanych świadczeń lub z reguły grupowej ekwiwalencji wartości oczekiwanych składek i przeciętnego ryzyka zdrowotnego osób tworzących w miarę homogeniczną pod względem ryzyka grupę, choć bez szczegółowego sprawdzenia prawidłowości tego założenia. Sytuacja skomplikowała się w roku 2009, kiedy to w Niemczech, ostatnim na kontynencie euro-pejskim bastionie prywatnych zastępczych ubezpieczeń zdrowotnych, ubezpieczenie to dla wielu grup społecznych stało się ubezpieczeniem obowiązkowym. Najpóźniej od tego momentu nie można utożsamiać bezkrytycznie ubezpieczeń prywatnych z dobrowolnymi.

Jak zatem odróżnić prywatne ubezpieczenie zdrowotne od niepry-watnego ubezpieczenia społecznego? Cechą wyróżniającą prywatne ubezpieczenie zdrowotne mogłyby być stosunki własności. Ubezpie-czenie oferowane przez prywatne instytucje można by nazwać prywat-nym, co sugeruje (choć brak jest jednoznacznego stwierdzenia) wspo-mniany już raport Polskiej Izby Ubezpieczeń i Ernst & Young, kiedy to za przykład zastosowania tzw. prywatnych ubezpieczeń bazowych podawana jest Holandia i Szwajcaria. Ponieważ jedyną wspólną ce-chą obu systemów jest to, iż powszechne ubezpieczenie zdrowotne do-starczane jest tam prawie w całości przez prywatne firmy, nasuwa się taka właśnie, a nie inna, interpretacja prywatnego ubezpieczenia zdro-wotnego. W odniesieniu do analiz systemowych wydaje się ona jednak być wielce niedoskonałą, a wręcz błędną. Koncentrując się na stosun-kach własnościowych dostarczycieli określonych usług, traci bowiem z oczu istotę samych usług. Każdy ekonomista wie, że tzw. dobra pub-liczne, o których dostępność musi zadbać państwo, mogą być w rzeczy-wistości produkowane przez prywatne firmy. Nawet jeśli nie zgodzimy się z radykalnością F.A. von Hayeka, noblisty z ekonomii, który tak-że emisję pieniądza był skłonny oddać w prywatne ręce, ubezpieczenia

1�



powszechne – jak właśnie pokazują przykłady Szwajcarii i Holandii – mogą z wielkim sukcesem zorganizowane zostać przez prywatny sek-tor, a mimo to usługa ubezpieczeniowa, o którą w całym sporze cho-dzi, nie staje się usługą prywatną. Poza tym pojawia się problem z de-finicją prywatnej instytucji. Czy prywatny ubezpieczyciel musi mieć prywatnych właścicieli, czy też wystarczy, aby funkcjonował w for-mule przyjętej przez kodeks handlowy? Czy firma typu PZU jest pry-watną firmą, jeśli właścicielem większościowym jest państwo? Z kolei odniesienie się do formy prawnej, a nie do rzeczywistych stosunków własnościowych przy definiowaniu „prywatnego ubezpieczenia zdro-wotnego”, mogłoby doprowadzić do podobnego absurdu, jaki zapano-wał przy klasyfikacji polskich szpitali, kiedy to szpital powiatowy (lub inny) prowadzony w formie spółki samorządowej, nawet przy stupro-centowej własności samorządu terytorialnego, nazywany jest oficjal-nie szpitalem niepublicznym.

Jak już wyżej wspomniałem, także skojarzenie ubezpieczenia pry-watnego z dobrowolnym – „nabycie ubezpieczenia jest prywatną spra-wą klienta” – po zmianach, jakie dokonały się w Niemczech, przestaje być prawidłowe. Wprawdzie odpowiedzialność za nabycie odpowied-niego obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego leży nadal w rękach poszczególnych obywateli, ale tak samo jest w przypadku zdrowotne-go ubezpieczenia społecznego w systemach, w których przewidziano możliwość wyboru ubezpieczyciela (np. kasy chorych w Niemczech lub Austrii czy firmy ubezpieczeniowej w Holandii).

Pozostaje zatem zwrócenie się do drugiej wymienionej wyżej cechy przypisywanej na początku XXI wieku ubezpieczeniom dobrowolnym: ubezpieczenie prywatne to ubezpieczenie uwzględniające przy kalkula-cji składki ubezpieczeniowej poziom ryzyka zdrowotnego ubezpiecza-nej osoby. W zależności od konkretnych okoliczności, dopuszczalnej częstości rekalkulacji składki, liczby i rodzaju uwzględnianych czyn-ników indywidualnego ryzyka, reguła indywidualnej ekwiwalentności

1�



składki i ryzyka przestrzegana jest mniej lub bardziej ściśle. Zawsze leży jednak u podstaw wyceny składki ubezpieczeniowej, przynajmniej w momencie pozyskiwania ubezpieczenia zdrowotnego przez konkret-ną osobę po raz pierwszy. W przeciwieństwie do tak zdefiniowanych ubezpieczeń prywatnych, społecznym ubezpieczeniem zdrowotnym nazwać można wszystkie ubezpieczenia, które nie kierują się regułą indywidualnej ekwiwalentności, tzn. uzależniają wysokość indywidu-alnej składki bądź to od wysokości dochodów ubezpieczanej osoby, bądź to pobierając jednakową co do kwoty składkę ryczałtową od każ-dego ubezpieczonego, niezależnie od wysokości jego indywidualnego ryzyka. Prywatne ubezpieczenie zdrowotne nie jest nakierowane na re-alizację ani tzw. solidaryzmu dochodowego (utożsamianego z uzależ-nieniem składki od wysokości dochodu osób ubezpieczonych), ani tzw. solidaryzmu między zdrowymi i chorymi (utożsamianym z uniezależ-nieniem wysokości składki od poziomu indywidualnego ryzyka zdro-wotnego np. przy składkach ryczałtowych).

Definiując prywatne ubezpieczenia zdrowotne poprzez sposób kal-kulacji składki ubezpieczeniowej, uniknąć możemy wszystkich puła-pek interpretacyjnych, jakie wiążą się z definicją wskazującą na stosun-ki własności panujące wśród ubezpieczycieli. Definicja ta jest również na tyle pojemna, że obejmuje wszystkie klasyczne formy ubezpieczeń prywatnych wymienione wyżej, tj. ubezpieczenia komplementarne, su-plementarne i zastępcze. Nie mieści się w niej natomiast tzw. prywatne ubezpieczenie bazowe, jeśli zgodnie z raportem Polskiej Izby Ubezpie-czeń i Ernst & Young za przykłady uznamy rozwiązanie holenderskie i szwajcarskie. W obu krajach bowiem, wyjściowa składka jest całko-wicie niezależna od indywidualnego ryzyka zdrowotnego w momencie pozyskiwania ubezpieczenia.

Przedstawianie systemów PUZ rozpocznę od przykładu ubezpie-czeń zastępczych w Niemczech. Wprawdzie w polskiej dyskusji wątek wprowadzenia możliwości rezygnacji z ubezpieczenia w NFZ na rzecz


zastępczego ubezpieczenia w jakieś innej instytucji i na innych warun-kach niż obowiązujące w NFZ obecnie rzadko się pojawia, to jednak pamiętać należy, że taka opcja teoretycznie zawsze istnieje, a nawet była przewidziana w art. 4a pierwszej polskiej ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z 6 lutego 1997 r., który brzmiał: „Ubezpie-czony może realizować obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego w innej niż Kasa Chorych instytucji ubezpieczenia zdrowotnego, działającej na podstawie odrębnych przepisów o działalności ubezpieczeniowej, jeże-li instytucja ta: zapewnia zakres świadczeń zdrowotnych nie mniejszy niż zagwarantowany ustawą, obejmuje ubezpieczeniem każdą zgłasza-jącą się osobę bez względu na czynniki ryzyka, nie różnicuje wysoko-ści składki w zależności od czynników ryzyka, działa na całym teryto-rium Rzeczypospolitej Polskiej i nie różnicuje składki w zależności od regionu, obejmuje ubezpieczeniem członków rodziny osoby opłacają-cej składkę oraz uzyskała zgodę Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowot-nych na realizację zadań powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego”.

1� Ogólnopolski System Ochrony Zdrowia

Niemcy. Ubezpieczenia zastępczeW przeciwieństwie do Stanów Zjednoczonych, w Europie prywatne ubezpieczenia zdrowotne tworzą jedynie uzupełnienie dla podstawowych społecznych systemów zabezpieczenia zorganizowanych w ramach społecznych ubezpieczeń zdrowotnych lub też narodowych systemów finansowanych ze środków budżetowych. Regulacje do-tyczące finansowania opieki zdrowotnej ze środków pub-licznych determinują zatem miejsce i kształt prywatnych ubezpieczeń.

Stwierdzenie to odnosi się w równym stopniu do prywatnych ubez-pieczeń uzupełniających i dodatkowych, jak i do prywatnych ubezpie-czeń zastępczych, które odnaleźć można w Austrii, Czechach, Estonii, Niemczech, Lichtensteinie, Portugalii, Słowenii i na Cyprze. W więk-szości wymienionych krajów ubezpieczenia zastępcze obejmują jedy-nie kilka promili mieszkańców. Tylko w Niemczech ubezpieczenie za-stępcze chroni znaczącą część populacji. W roku 2013 zabezpieczenie na wypadek choroby w ubezpieczeniu prywatnym (PKV) uzyskało pra-wie 9 mln Niemców, tj. 10% ludności kraju. Kwota wpłaconych przez nich składek sięgnęła 25,8 mld euro. Na dzień 1.01.2013 r. ubezpie-czenie prywatne oferowało 19 towarzystw ubezpieczeń wzajemnych

1�



i 24 spółki akcyjne, w sumie 7 instytucji mniej niż w roku 2002. Rynek PKV jest jednak bardziej rozproszony od rynku ubezpieczeń społecz-nych (Gesetzliche Krankenversicherung – GKV). Wspólny udział trzech największych firm prywatnych w 2008 r. wyniósł 37,2%, podczas gdy największe ustawowe kasy chorych w niektórych regionach wykazują 20% udziały rynkowe. W przeciwieństwie do innych krajów europej-skich, niemiecki ustawodawca żąda ścisłego rozdzielenia działalności w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego od innych rodzajów ubezpieczeń (np. komunikacyjnych), poza ubezpieczeniami pielęgnacyjnymi. Ozna-cza to, że ubezpieczenia zdrowotne, zarówno zastępcze jak i dodatkowe oraz uzupełniające, mogą być oferowane jedynie przez wyspecjalizowa-ne firmy, z reguły córki wielkich koncernów ubezpieczeniowych.

Wprawdzie w Polsce obecnie nie przewiduje się rozbicia mono-polu obowiązkowego społecznego ubezpieczenia zdrowotnego, warto przyjrzeć się bliżej niemieckim rozwiązaniom. Wśród ekspertów zda-nie na temat zasadności utrzymywania zastępczych ubezpieczeń pry-watnych w obecnym kształcie są bowiem podzielone. Przeciwnicy ta-kiego rozwiązania słusznie wskazują na brak logicznego uzasadnienia dla wyłączenia sporej części mieszkańców ze społecznego ubezpie-czenia zdrowotnego, opartego o zasady tzw. solidaryzmu społeczne-go, w szczególności solidaryzmu dochodowego i solidaryzmu ryzy-ka. Zwolennicy wskazują z kolei na zasadnicze mankamenty niemie-ckich rozwiązań w zakresie zabezpieczenia społecznego, ewiden-tnie sprzeczne z zasadami sprawiedliwości, a na dodatek sprzyjające marnotrawieniu ograniczonych zasobów (zainteresowanych czytelni-ków kieruję do szerokiego omówienia w mojej książce Łączenie so-lidaryzmu z wolnością w ubezpieczeniach zdrowotnych, wyd. Scho-lar, Warszawa 2013). Najwięcej kontrowersji budzi przyznanie czę-ści mieszkańców Niemiec prawa wyboru pomiędzy ustawowym ubez-pieczeniem zdrowotnym GKV i ubezpieczeniem prywatnym, noszą-ce znamiona dyskryminacji względem wysokości dochodów i/lub

20



wykonywanego zawodu. Prawo wyboru przysługuje pracownikom na-jemnym, których dochody przez przynajmniej trzy ostatnie lata z rzę-du przekraczały granicę obowiązku ubezpieczenia w GKV, nazywaną powszechnie linią demarkacyjną pomiędzy GKV i PKV (odpowiednio dochód roczny brutto w wysokości 49500 euro w roku 2011, 50850 euro w roku 2012, 52200 euro w roku 2013 i 53500 euro w roku 2014). Do 2007 r. ubezpieczony zwolniony był z obowiązku ubezpieczenia w GKV, jeśli jego dochody przez cały rok przekraczały granicę obo-wiązku ubezpieczenia dla tego roku i roku następnego.

Ponieważ możliwość wyjścia z systemu GKV (tzw. zasada opting out), w którym składka zdrowotna naliczana jest jako procent dochodu, dotyczy tylko najlepiej zarabiających, automatycznie pojawia się po-dejrzenie, że to właśnie najbogatsi ubezpieczając się prywatnie, unika-ją partycypacji w solidarnym systemie społecznym. To głównie o tych ubezpieczonych toczy się konkurencja pomiędzy ubezpieczeniem spo-łecznym i prywatnym. Sprawa jest jednak bardziej skomplikowana, szczególnie od roku 2009, kiedy to w Niemczech wprowadzono po-wszechny obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego, a wszyscy miesz-kańcy, którzy nie są ubezpieczeni w systemie GKV, muszą ubezpie-czyć się prywatnie. Po pierwsze w prywatnym ubezpieczeniu zastęp-czym ubezpieczone są również osoby, które nie mają możliwości wy-boru, tzn. nie mogą ubezpieczyć się w GKV. Do tej grupy należą pracu-jący na własny rachunek (jeśli wcześniej nie byli ubezpieczeni w GKV) oraz osoby, którym prywatni ubezpieczyciele nie mogą odmówić ubez-pieczenia w tzw. taryfie bazowej. Po drugie, przejście do ubezpiecze-nia prywatnego z reguły wiąże się z dożywotnim zamknięciem drogi powrotnej. Poza nielicznymi wyjątkami, także przy zmianie warun-ków dochodowych, np. utraty wysokich dochodów w związku z bez-robociem czy chorobą, późniejszy powrót do ubezpieczenia społecz-nego nie jest możliwy. Decydujący się na wyjście z GKV ponoszą za-tem spore ryzyko finansowe. Po trzecie, w przeciwieństwie do GKV,

21



ubezpieczenie prywatne nie przewiduje bezskładkowego współubez-pieczenia niepracujących członków rodziny (np. dzieci lub współmał-żonków). Składka płacona jest za każdego ubezpieczonego. Jeśli zatem młody człowiek, korzystając z prawa wyboru decyduje się na ubezpie-czenie prywatne, musi się liczyć w przyszłości z koniecznością zapła-cenia składki np. za swoje dzieci. Ubezpieczenie prywatne wiąże się za-tem z szeregiem ryzyk finansowych, obcych ubezpieczeniu GKV.

Zgodnie z przyjętą definicją PKV, o wliczeniu niemieckich prywat-nych ubezpieczeń zastępczych do grupy ubezpieczeń prywatnych de-cyduje sposób kalkulacji składki. Obliczając składkę dla nowych klien-tów, ubezpieczyciel kieruje się zasadą indywidualnej ekwiwalentności

Tabela. Różnice pomiędzy średnią dla trzech najdroższych i trzech najtańszych taryf PKV dla rozpoczynających ubezpieczenie w wieku 30–40 lat (w euro).

Mężczyźni KobietyRok wprowadzenia taryfy 1971–1998* 1971–2008** 1971–

1998*1971–2008**

1998 127,01 140,21 137,29 158,35

1999 118,81 140,20 126,05 139,24

2000 118,29 141,15 127,53 154,49

2001 128,03 154,67 138,71 165,99

2002 140,33 166,67 138,26 182,57

2003 144,92 180,29 154,04 207,83

2004 160,08 235,26 174,52 264,28

2005 171,00 255,83 182,70 283,44

2006 168,97 248,91 194,77 274,38

2007 182,76 265,68 210,81 315,94

2008 194,06 308,95 214,45 338,80

2008-1998 67,05 168,74 77,16 180,45

2008/1998 w % 53% 120% 56% 114%

* taryfy wprowadzone przed 1998 r., ** taryfy wprowadzane od 1998 r. Źródło: Albrecht M. et al.: Die Bedeutung von Wettbewerb im Bereich der privaten Krankenversicherungen vor dem Hin-tergrund der erwarteten demographischen Entwicklung, 2010.

22



składki i ryzyka zdrowotnego; wysokość składki zależy od płci i wie-ku osoby ubezpieczającej się oraz stanu jej zdrowia (np. występowa-nia choroby chronicznej) w momencie przystępowania do ubezpiecze-nia, jak również od wybieranej taryfy określającej zakres ubezpieczo-nych świadczeń, zakres ryzyka finansowego pozostającego u ubezpie-czonego (np. rodzaj i wysokość współpłacenia) oraz zastosowanie in-nych instrumentów finansowych dla ubezpieczonego (np. zwroty części składki). Wielorakość uwzględnianych czynników powoduje, że więk-szość taryf prywatnych ubezpieczeń nie jest bezpośrednio porówny-walna, a miesięczne składki dla takich samych grup wiekowych mogą się różnić od siebie nawet o kilkuset euro, co obrazują dane zebrane w tabeli.

W przeciwieństwie do taryf ubezpieczeń uzupełniających i dodat-kowych, ubezpieczyciele prywatni nie mogą jednak korygować w cza-sie obowiązywania umowy wysokości składki, w zależności od zmian zachodzących w poziomie indywidualnego ryzyka zdrowotnego. Usta-wodawca dopuszcza jedynie korekty ogólne, tzn. możliwe jest np. pod-niesienie składki dla wszystkich ubezpieczonych w związku ze wzro-stem kosztów leczenia czy też wprowadzeniem nowych metod diagno-stycznych i terapeutycznych. Brak możliwości dopasowania składki do indywidualnego ryzyka powoduje, że z czasem składka indywidualna w coraz większym stopniu odzwierciedla przeciętne ryzyko zdrowotne grupy, która ubezpieczyła się w określonym czasie w określonej tary-fie, a pomiędzy ujawniającymi się w międzyczasie niskimi i wysokimi indywidualnymi ryzykami zdrowotnymi dochodzi do znanego również w GKV tzw. solidaryzmu ryzyka. Jego zakres jest tym szerszy, im dłu-żej trwa ubezpieczenie. W tym miejscu należy nadmienić, że umowy w ubezpieczeniach zastępczych koncypowane są jako ubezpieczenia dożywotnie. Oznacza to, że ubezpieczyciel nie może wypowiedzieć ta-kiej umowy, nawet jeśli ubezpieczony zaprzestanie płacenia składki. W takim wypadku, podobnie zresztą jak w przypadku niedopełnienia

23



obowiązku pozyskania ubezpieczenia zastępczego ubezpieczonemu, grożą kary finansowe oraz utrata uprawnień do większości świadczeń zdrowotnych, poza pomocą udzielaną w sytuacji bezpośredniego za-grożenia życia, uśmierzania bólu i świadczeń związanych z ciążą i po-łogiem. Prawo do wypowiedzenia umowy zachowują natomiast sami ubezpieczeni. Jedyne warunki, jakie muszą przy tym spełnić, to za-chowanie terminów wypowiedzenia przewidzianych w umowie oraz pozyskanie nowego ubezpieczenia. Przy zmianie ubezpieczyciela lub taryfy składka kalkulowana jest na nowo, zależy zatem znów od indy-widualnego ryzyka zdrowotnego w danym momencie.

Jedyny wyjątek od zastosowania zasady indywidualnej ekwiwa-lentności składki i ryzyka w momencie ubezpieczenia się dotyczy wspomnianej już wyżej taryfy bazowej (niem. Basistarif), do której może przystąpić każdy nowy klient, a także, pod pewnymi warunka-mi, klient już ubezpieczony w innej taryfie, po ukończeniu 55 roku życia. Według danych Związku Ubezpieczycieli Prywatnych, w roku 2013 w taryfie bazowej ubezpieczonych było 26700 ludzi. Wysokość składki w taryfie bazowej zależy wyłącznie od płci i wieku ubezpie-czonego w momencie przystępowania do niej i nie może przekraczać kwoty maksymalnej składki w ubezpieczeniu GKV. Ponieważ taryfy bazowe wybierane są z reguły przez osoby stanowiące najwyższe ry-zyko zdrowotne, składka w większości przypadków sięga górnej gra-nicy (w 2013 r. kwoty 610 euro miesięcznie). Jeśli ubezpieczonego nie stać na zapłacenie składki taryfy bazowej (dotyczy to mniej wię-cej połowy ubezpieczonych w niej osób), jej kwota zmniejszana jest o połowę, co w praktyce oznacza częściowe uzależnienie wysokości składki od wysokości dochodu, a tym samym przeszczepienie na grunt prywatnego ubezpieczenia zasady redystrybucji dochodów charakte-rystycznej dla systemu GKV. Brakujące z powodu obniżenia składki środki uzupełnione muszą bowiem być przez pozostałych ubezpieczo-nych. Jeśli i ta zredukowana składka przekracza zdolności finansowe

24



ubezpieczonego, może się on ubiegać o zasiłek celowy z pomocy spo-łecznej.

Jak już wspomniano, wysokość składki zależy m.in. od zakresu zabezpieczonych świadczeń. W przypadku taryfy bazowej katalog świadczeń jest identyczny z katalogiem GKV (niem. Regelleistun-gen). Poza taryfą bazową ubezpieczyciele mają natomiast pełną wol-ność w kształtowaniu koszyka świadczeń i określenia warunków ich ubezpieczenia. Z reguły minimum ochrony określa jednak katalog obowiązujący w GKV. Do najbardziej popularnych należą polisy rozszerzające ochronę ubezpieczeniową na długie pobyty za granicą wraz z przejęciem kosztów transportu medycznego, oferujące świad-czenia assistance (np. organizację transportów medycznych i termi-nów, informację o kooperujących partnerach itp.), a także polisy obej-mujące nowe świadczenia z obszaru psychoterapii, alternatywnych form leczenia, nowe rodzaje szczepień ochronnych oraz dodatkowe środki pomocnicze. Pojawiły się również tzw. „tanie taryfy” (niem. Billig-Tarife), umożliwiające ubezpieczonym rezygnację z różnych świadczeń niemedycznych i niektórych świadczeń medycznych w za-mian za średnio o jedną trzecią niższą składkę od przeciętnej. Uzgad-niając zakres zabezpieczonych świadczeń, prywatni ubezpieczyciele (w przeciwieństwie do GKV) nie muszą kierować się zasadą ekono-micznej efektywności. Wszystko, co zechcą kupić klienci, jest w za-sadzie dozwolone. Ale nie mogą oni również odmówić zapłacenia za już udzielone świadczenia. Jedynie w sytuacjach tzw. „zwracającej uwagę dysproporcji” pomiędzy ceną, ilością i jakością udzielonych świadczeń, ubezpieczyciele mogą, z reguły po uzyskaniu korzystnego wyroku sądowego, zostać zwolnieni z obowiązku regulacji rachunku. Ubezpieczyciele PKV mogą ograniczyć listę akceptowanych świad-czeniodawców, jednak tego nie czynią (poza „tanimi taryfami”) pod naciskiem konkurencji. Niemieccy ubezpieczeni bardzo wysoko sobie bowiem cenią prawo do wolnego wyboru świadczeniodawcy, nawet

2�



jeśli wiąże się to z wyższą składką. Taryfy PKV z reguły oparte są na zasadzie odszkodowawczej, tzn. ubezpieczeni sami regulują rachunki ze świadczeniodawcami i odzyskują zwrot kosztów, zgodnie z umo-wą, od ubezpieczycieli. W tym miejscu warto zauważyć również, że prywatni ubezpieczyciele za porównywalne świadczenia w obszarze opieki ambulatoryjnej płacą 2–3-krotnie wyższe stawki od tych po-noszonych przez ustawowe kasy chorych. Aż 87% ambulatoryjnych świadczeń dla ubezpieczonych prywatnie rozliczona została w roku 2003 po najwyższej dopuszczalnej stawce stanowiącej 3,5-krotność stawki dla systemu GKV, co w praktyce oznacza pośrednie subwen-cjonowanie systemu GKV przez ubezpieczenie prywatne.

Jak już wspomniano, niemiecki ustawodawca zakazał dopasowania składki do zmieniającego się w czasie obowiązywania umowy ubezpie-czeniowej indywidualnego ryzyka. Zakaz ten nie dotyczy czynników pozasystemowych i ogólnych. Do czynników ogólnych należy syste-matyczny wzrost potrzeb zdrowotnych, a tym samym kosztów lecze-nia, szczególnie po przekroczeniu 60 roku życia. W celu uchronienia ubezpieczonych prywatnie przed drastycznym podniesieniem składek w przyszłości (szczególnie na starość), ustawodawca zobowiązał pry-watnych ubezpieczycieli do utworzenia dla każdego ubezpieczonego dwóch rodzajów rezerw finansowych. Pierwsza, tzw. rezerwa na sta-rość (niem. Alterungsrückstellung), służy wygładzeniu poziomu skład-ki w cyklu życia. W sumie na koniec 2013 roku zebrane w systemie PKV rezerwy na starość osiągnęły kwotę prawie 190 mld euro. Rezer-wa ta tworzona jest z procentowego narzutu pobieranego na składkę ekwiwalentną do indywidualnego ryzyka w momencie ubezpieczenia się. Wysokość narzutu określa taryfa ubezpieczeniowa, jego minimum definiuje ustawodawca. Narzut pobierany jest aż do czasu, kiedy łączna składka wraz z narzutem pomniejszona o część służącą pokryciu kosz-tów administracyjnych, narzutów bezpieczeństwa i zysków zrówna się z przeciętną ekwiwalentną dla danego wieku składką bieżącą. Rezerwa

2�



na starość kalkulowana jest wyłącznie na bazie ryzyka przeciętnego, a nie indywidualnego, tj. pojawienie się rozbieżności pomiędzy indy-widualnym ryzykiem i ryzykiem przeciętnym w czasie trwania ubez-pieczenia nie wpływa ani na wysokość indywidualnej składki, ani też na narzuty, z których budowane są rezerwy.

Celem budowanej od 2000 r. drugiej rezerwy jest złagodzenie skut-ków wzrostu kosztów opieki zdrowotnej, wywołanego czynnikami poza systemowymi, np. przez inflację lub postęp medyczno-techniczny. Re-zerwa ta finansowana jest poprzez 10% narzut na składkę PKV, pobie-rany do osiągnięcia przez ubezpieczonego 60 roku życia. Jej urucho-mienie następuje od 65 roku życia. Do osiągnięcia przez ubezpieczo-nego wieku 80 lat rezerwa może służyć jedynie ograniczaniu wzrostu składki, później może zostać wykorzystana także do obniżenia skład-ki. Dodatkowo, obowiązujący od 1995 r. §12 pkt. 2 (ustawa o nadzorze ubezpieczeniowym), nakazuje zatrzymanie w postaci rezerw 90% tzw. „nadwyżki odsetek”, tj. pozytywnej różnicy pomiędzy odsetkami rze-czywiście uzyskanymi z lokaty rezerw na rynku finansowym i odsetka-mi, jakie zostałyby zrealizowane przy minimalnej ustawowo określonej stopie rentowności dla tego typu lokat. Środki z tej rezerwy przeznacza-ne są na dofinansowanie polis dla starszych ubezpieczonych (powyżej 65 roku życia), którzy nie byli w stanie zebrać wystarczająco wysokich rezerw na starość, co w rzeczywistości oznacza uruchomienie redystry-bucji międzypokoleniowej. Nie jest to jednak redystrybucja systema-tyczna i zaplanowana. Jej zakres zależy od kondycji rynków finanso-wych oraz sprawności menadżerów finansowych.

Niestety, chroniące ubezpieczonych przed nadmiernym wzrostem składek rezerwy przez wiele lat służyły ubezpieczycielom, a po czę-ści służą po dziś dzień, do dyskryminacji ubezpieczonych, a także do ograniczania konkurencji na rynku PKV. Do roku 2009 zmiana ubez-pieczyciela wiązała się bowiem z całkowitą utratą nagromadzonych re-zerw na rzecz kolektywu pozostającego w opuszczanym ubezpieczeniu.

2�



Jeśli ubezpieczony decydował się na zmianę, w nowym ubezpieczeniu musiał rozpoczynać budowanie rezerwy od nowa. Ponieważ narzut słu-żący utworzeniu nowej rezerwy na starość jest tym większy, im póź-niej w swoim życiu ubezpieczony decyduje się na zmianę ubezpieczy-ciela, w praktyce zmiana firmy (a często i taryfy) dla starszych ubez-pieczonych rozbijała się o prohibicyjnie wysoką składkę. Oznaczało to zamknięcie starszych ubezpieczonych w dotychczasowych taryfach i ograniczenie konkurencji prywatnych ubezpieczycieli do rywalizacji o osoby młode, po raz pierwszy ubezpieczające się w systemie prywat-nym. Brak przenośności rezerw zachęcał także do pogorszenia obsłu-gi dla starszych ubezpieczonych, którzy i tak nie byli w stanie zmienić ubezpieczyciela.

Opisana sytuacja uległa pewnej poprawie po wejściu w życie kom-pleksowej reformy całego systemu finansowania opieki zdrowotnej w roku 2009. Ubezpieczyciele prywatni zobowiązani zostali do wypo-sażenia ubezpieczonych, zmieniających firmę lub taryfę, w tzw. war-tość przenośną (niem. Übertragungswert) dotychczas zgromadzonych rezerw. Wartość przenośna równa jest rezerwie tworzonej dla prze-ciętnego ryzyka zdrowotnego w momencie przystępowania do PKV. Jest zatem identyczna dla wszystkich osób tej samej płci i wieku, któ-rzy przystąpili do PKV mając tyle samo lat oraz wybrali tą samą tary-fę u tego samego ubezpieczyciela. Pod naciskiem lobby prywatnych ubezpieczycieli, którzy generalnie sprzeciwiali się przenoszeniu re-zerw, ustawodawca drastycznie ograniczył jednak możliwości przeno-szenia rezerw dla tzw. „starych ubezpieczonych”, tj. osób, które swo-je ubezpieczenie zawarły przed 2009 r. W ich przypadku przewidzia-no tylko jednorazową możliwość zmiany ubezpieczenia, powiązanej z przeniesieniem wartości przenośnej rezerwy. Zmiana taka mogła na-stąpić wyłącznie w pierwszym półroczu 2009 r. Kolejne zmiany ubez-pieczyciela wiążą się dla nich natomiast z całkowitą utratą rezerwy. Nieco więcej praw uzyskali tzw. „nowi ubezpieczeni”, tj. osoby, które

2�



po raz pierwszy ubezpieczyły/czają się w systemie PKV już po wejściu reformy w życie. W ich przypadku przejście z tzw. taryfy normalnej (wszystkie taryfy poza bazową) do taryfy bazowej u tego samego ubez-pieczyciela wiąże się z przekazaniem pełnej wartości przenośnej rezer-wy zgromadzonej w dotychczasowej taryfie normalnej. W przypad-ku przejścia z taryfy bazowej do taryfy normalnej bez zmiany ubez-pieczyciela, przeniesieniu podlega wartość przenośna rezerwy okre-ślona dla taryfy bazowej dla danej grupy ubezpieczonych. Jeśli jest ona niższa, niż wartość rezerw w nowo wybranej taryfie normalnej dla danej grupy wiekowej, ubezpieczony płaci wyższe składki, niż osoby tej samej płci i w tym samym wieku, ale już wcześniej ubezpieczone w wybranej przez niego taryfie (przy założeniu takiego samego pozio-mu ryzyka zdrowotnego). Przechodząc z taryfy bazowej jednego ubez-pieczyciela do taryfy bazowej innego ubezpieczyciela, ubezpieczony zabiera wartość przenośną określoną dla jego dotychczasowej taryfy bazowej. W przypadku zmiany z taryfy normalnej jednego ubezpieczy-ciela na taryfę normalną u innego, przeniesieniu podlega jedynie war-tość przenośna, przypadająca dla osób określonego wieku i płci w ta-ryfie bazowej, niezależnie od tego, jaką rzeczywiście rezerwę zgro-madził w dotychczasowym ubezpieczeniu i jaka jest jej wartość prze-nośna. Pozostałą część wartości przenośnej swojej indywidualnej re-zerwy ubezpieczony może rozliczyć z opuszczaną firmą kupując od niej ubezpieczenia dodatkowe. Nie może natomiast zażądać wypłacenia nadwyżki.

Ponieważ ubezpieczenie zastępcze wypełnia dla części ludności Niemiec to samo zadanie, co system społecznego ubezpieczenia GKV, obowiązują w nim te same zasady podatkowe, co w GKV oraz podział składki między pracodawcę i pracownika. Składki ubezpieczeniowe odliczane są od dochodu do opodatkowania. W przypadku ubezpie-czenia prywatnego, zabezpieczającego poziom ochrony porównywal-ny z gwarantowanym także przez GKV minimum, odlicza się pełną


składkę ubezpieczeniową. Składka służąca finansowaniu świadczeń ponadstandardowych także może w części zostać odliczona od podsta-wy opodatkowania. W tym przypadku należy jednak dokładnie prze-analizować indywidualną sytuację, a także wziąć pod uwagę skompli-kowane regulacje przejściowe związane ze zmianą ustawodawstwa. W przypadku osób pracujących najemnie, pracodawca przejmuje część składek na zastępcze ubezpieczenie PKV do wysokości, jaką płaci tak-że za ubezpieczonych w GKV. Obecnie pracodawca niemiecki przej-muje składkę odpowiadającą 7,3% dochodu podlegającego naliczeniu składki GKV.

30 Ogólnopolski System Ochrony Zdrowia

Niemcy. Ubezpieczenia dodatkowe i uzupełniające

Zabezpieczenie gwarantowane przez system ustawowych kas chorych obejmuje w Niemczech 90% mieszkańców kraju i należy do najwyższych w świecie. A mimo to ubezpieczenia dodatkowe i uzupełniające cieszą się dużą popularnością.

Tematem poprzedniego rozdziału było prywatne ubezpieczenie zastęp-cze w Niemczech; ubezpieczenie, które zapewnia finansowanie świad-czeń zdrowotnych osobom nieubezpieczonym w systemie społecznych ustawowych kas chorych (gesetzliche Krankenversicherung GKV) oraz osobom nie pracującym na stanowiskach urzędniczych w administra-cji państwowej lub samorządowej. Niniejszy rozdział dotyczy niemie-ckich rozwiązań z zakresu ubezpieczeń dodatkowych i uzupełniają-cych, ubezpieczeń nieobowiązkowych, jednak bardzo popularnych wśród mieszkańców Niemiec. W sumie w roku 2013 sprzedano pra-wie 23,5 mln polis ubezpieczeń dodatkowych (bez dodatkowych ubez-pieczeń dla urzędników), o prawie pół miliona (2%) więcej niż w 2012 r. Wprawdzie ze względu na to, że jedna osoba może zakupić kilka polis dodatkowego ubezpieczenia, ale również na jedną polisę moż-na ubezpieczyć większą liczbę ludzi (ubezpieczenia grupowe), poda-na wyżej liczba nie odzwierciedla liczby osób posiadających prywatne

31



ubezpieczenie dodatkowe, jednak możemy mówić o relatywnie szero-kim rozpowszechnieniu ubezpieczeń dodatkowych i uzupełniających. To może zaskakiwać. Przecież zabezpieczenie gwarantowane przez sy-stem ustawowych kas chorych obejmuje 90% mieszkańców kraju (w 2013 roku 69 mln osób) i należy do najwyższych w świecie, a kasy cho-rych w roku 2012 przeznaczyły na świadczenia zdrowotne kwotę 172,4 mld euro (dla porównania NFZ wydał około 14 mld euro dla 35 milio-nów ubezpieczonych). Dodatkowo, ponad 20 mld euro na świadcze-nia zdrowotne przeznaczyły prywatne ubezpieczenia zastępcze. To jed-nak, jak się okazuje, nie wystarcza. Zarówno oczekiwania, jak i zdol-ności finansowe bogatego społeczeństwa niemieckiego, przekracza-ją zakres zabezpieczenia wyznaczony przez gwarancje GKV. Na do-datkowe i uzupełniające zdrowotne ubezpieczenia prywatne Niemcy wydali w 2013 roku 7,35 mld euro (wzrost w stosunku do roku 2012 o 320 mln euro, tj. 4,6%).

Zanim opiszę dokładniej rodzaje produktów oferowanych jako uzupełnienie lub dodatek do podstawowych polis ubezpieczeniowych GKV lub zastępczych PKV, kilka zdań na temat dodatkowego ubez-pieczenia oferowanego urzędnikom państwowym i samorządowym – niem. Beamte (nie dotyczy to zwykłych pracowników administracyj-nych zatrudnionych na podstawie umów o pracę). Ubezpieczenie to klasyfikowane jest przez niemiecki Związek Prywatnych Ubezpieczeń Zdrowotnych (Verband der Privaten Krankenversicherung PKV) jako ubezpieczenie pełne (niem. Vollversicherung), podobnie jak omówio-ne wyżej, zastępcze ubezpieczenia prywatne. Od tych ostatnich różni się ono jednak nie tylko nieobowiązkowością, ale przede wszystkim spełnianą w systemie zabezpieczenia rolą. Pracujący na stanowiskach urzędniczych w niemieckiej administracji centralnej lub samorządo-wej (landy, powiaty i gminy), jako jedyna grupa zawodowa, nie pod-legają obowiązkowi ubezpieczenia się w systemie GKV ani obowiąz-kowi pozyskania prywatnego ubezpieczenia zastępczego. Obowiązek

32



zabezpieczenia ich na wypadek choroby spoczywa natomiast na praco-dawcach, tj. odpowiednich szczeblach administracji publicznej. To wy-jątkowe rozwiązanie koresponduje z weberowskim obrazem urzędni-ka państwowego jako „wiernego sługi” swojego politycznego patrona/społeczeństwa, zasługującego ze względu na „swoje oddanie się służ-bie” na pełną ochronę ze strony pracodawcy. Instytucje administracji publicznej wywiązują się z obowiązku alimentacji wobec urzędników, przejmując między innymi sporą część kosztów ich leczenia, a także leczenia nieubezpieczonych członków ich rodzin. Dokładną wysokość refundacji ustala prawo poszczególnych krajów związkowych. Średnio 50-procentowy zwrot kosztów leczenia otrzymują urzędnicy aktywni, jeśli małżonek/ka uzyskuje dochody roczne przekraczające kwotę 18 tys. euro i mają na utrzymaniu jedno dziecko. Urzędnicy w stanie spo-czynku, urzędnicy mający na utrzymaniu co najmniej dwoje dzieci, lub których małżonek/ka zarabia mniej niż 18 tys. euro rocznie, mogą liczyć na średnio 70-procentowy zwrot kosztów. Na pokrycie pozo-stałej części kosztów urzędnicy mogą natomiast zawrzeć odpowied-nie umowy z prywatnymi ubezpieczycielami. Liczba osób objętych ta-kim uzupełniającym prywatnym ubezpieczeniem urzędniczym w roku 2013 sięgnęła 4,26 mln (1,85 mln mężczyzn, 1,7 mln kobiet i prawie 800 tys. dzieci). Stanowili oni aż 47,9% osób objętych pełnym prywat-nym ubezpieczeniem zdrowotnym.

Powróćmy jednak do zasadniczego tematu, tj. prywatnych ubez-pieczeń dodatkowych i uzupełniających nazywanych w Niemczech po prostu Zusatzversicherung (ubezpieczenie dodatkowe). Polisy takich ubezpieczeń oferowane mogą być wyłącznie przez instytucje prywat-ne. W przeciwieństwie np. do Szwajcarii, ustawowe kasy chorych nie mogą oferować prywatnych polis, choć mogą oferować w ramach polis podstawowych kilka dodatkowych opcji, a także wolno im w ograniczo-nym zakresie współpracować z prywatnymi ubezpieczycielami. Polisy proponowane w ramach dodatkowych i uzupełniających ubezpieczeń

33



zdrowotnych podzielić można na cztery grupy. Pierwszą tworzą polisy uzupełniające i dodatkowe dla ubezpieczonych w systemie GKV. Należą do nich między innymi ubezpieczenia uzupełniające w obszarze opieki ambulatoryjnej, redukujące udziały własne pacjentów w kosztach leków, okularów, aparatów słuchowych czy też zabezpieczające bezpłatny do-stęp do niektórych badań profilaktycznych (a do końca 2012 roku także przejmujące, zniesioną z początkiem roku 2013, opłatę pacjenta GKV za pierwszą wizytę u lekarza w przeciągu kwartału, w wysokości 10 euro). Liczba tego typu polis sięgnęła w roku 2013 poziomu 7,75 mln (o 8 tys., tj. 0,1% więcej niż rok wcześniej). Kolejne 5,7 mln polis, zaliczanych do tej samej grupy, zawartych zostało na wypadek korzystania z pomo-cy szpitalnej. Ich posiadacze mogą w czasie pobytu w szpitalu zażądać umieszczenia w sali jedno- lub dwuosobowej lub też leczenia przez or-dynatora oddziału (niem. Chefarzt). Niezmiennie dużą popularnością cieszą się polisy dodatkowe na wypadek leczenia stomatologicznego, na podstawie których ubezpieczyciel przejmuje część kosztów protetyki, czasami również dodatkowych świadczeń w zakresie ortopedii szczęki czy inletów. W sprawozdaniach za rok 2013, prywatni ubezpieczyciele wykazali 13,8 mln polis stomatologicznych, o ponad 250 tysięcy wię-cej (1,8%) niż w roku 2012. W sumie w 2013 roku ponad 17,7 milio-nów osób ubezpieczonych w GKV (ponad 25%) posiadało co najmniej jedną prywatną polisę dodatkową. Przychody składkowe sięgały kwoty prawie 5 mld euro i były o 4,4% wyższe niż w 2012 roku. Co ciekawe, większą awersją do ryzyka wykazują się kobiety. 48,8% (8,6 mln polis) dodatkowo ubezpieczonych prywatnie klientów GKV stanowiły właś-nie kobiety, podczas gdy mężczyźni stanowili jedynie 37% dodatkowo ubezpieczonych (6,557 mln).

Drugą grupę prywatnych ubezpieczeń dodatkowych tworzy tzw. Krankentagegeldversicherung – ubezpieczenie gwarantują-ce świadczenia pieniężne w czasie choroby (w Polsce ubezpiecze-nie tego typu zalicza się do ubezpieczeń chorobowych). W 2013 roku

34



ubezpieczenie tego typu zawarło 3,6 mln Niemców (o 22 tys. mniej niż rok wcześniej), a przychody ze składek przekroczyły poziom 1,1 mi-liarda euro (minimalny spadek w stosunku do roku 2012 o 0,4%). Po-lisy typu Krankentagegeldversicherung zapewniają rekompensatę za utracone w związku z chorobą dochody z pracy najemnej lub działal-ności gospodarczej. Kierowane są one do różnych grup społecznych: zarówno do ubezpieczonych prywatnie, jak i do osób pracujących na własny rachunek ubezpieczonych w systemie GKV, które w zamian za nieco niższą składkę zrezygnowały tam z ubezpieczenia własnych dochodów na wypadek choroby. Ale Krankentagegeldversicherung mogą również nabyć pozostałe osoby aktywne zawodowo, ubezpie-czone w systemie GKV, co jest szczególnie interesujące dla tych pra-cowników, dla których zasiłek chorobowy wypłacany przez GKV jest dużo niższy od uzyskiwanego wynagrodzenia netto. Uwagę należy jed-nak zwrócić na istotne ograniczenie wysokości realizowanych z ubez-pieczenia wypłat. Suma zasiłków wypłacanych przez GKV i zasiłków wypłacanych z prywatnej polisy nie może przekraczać uzyskiwane-go przez ubezpieczonego wynagrodzenia netto z pracy powiększone-go o składki na obowiązkowe ubezpieczenia społeczne. Ograniczenie to ma na celu likwidację bodźców finansowych do nadużywania zasił-ków chorobowych (moral hazard).

Trzecią grupę prywatnych ubezpieczeń dodatkowych tworzą poli-sy przewidujące wypłatę konkretnych kwot pieniężnych za każdy dzień pobytu ubezpieczonego pacjenta w szpitalu (niem. Krankenhaustage-geldversicherung). W roku 2013 Niemcy wydali na tego typu ubezpie-czenie prawie 565 mln euro. W zamian, posiadacze polis mogą swo-bodnie dysponować wypłacanymi środkami, tzn. mogą je przeznaczyć zarówno na pokrycie udziału własnego pacjenta w kosztach leczenia szpitalnego (opłata hotelowa), pokrycie kosztów stałych działalno-ści gospodarczej przerwanej przez chorobę, zatrudnienie pomocy do prowadzenia gospodarstwa domowego w czasie pobytu w szpitalu, jak

3�



i na pokrycie kosztów telefonów czy dojazd rodziny do szpitala lub też zwykłą konsumpcję.

Czwartą wreszcie grupę ubezpieczeń dodatkowych tworzą tzw. szczególne formy ubezpieczeń (niem. besondere Versicherungsfor-men), choć formalnie nie są one zaliczane do ubezpieczeń dodatko-wych. Włączyć do nich należy między innymi dodatkowe ubezpiecze-nie zdrowotne na czas pobytu za granicą (niem. Auslandsreisekranken-versicherung). Wysoki poziom awersji do ryzyka, ale także bardzo duża mobilność Niemców, szczególnie w okresie wakacyjnym, sprawia, że w roku 2013 sprzedano ponad 22 mln tego typu polis, za które w sumie zapłacono 320 mln euro. Do szczególnych form ubezpieczeń zalicza się również specjalne ubezpieczenia częściowe (niem. spezielle Aus-schnittsversicherungen), zabezpieczające szczególne ryzyka zdrowotne na szczególnych warunkach, np. na wypadek szczególnego ryzyka ko-nieczności zakupu okularów. Ponieważ kalkulacja składki uwzględnia tu specjalne warunki, ubezpieczenie takie nie zaliczane jest do zwykłe-go ubezpieczenia dodatkowego. W roku 2013 sprzedano około 10 mln takich polis, za które ubezpieczeni zapłacili ponad 120 mln euro.

Część szczególnych form ubezpieczeń kierowana jest nie do poten-cjalnych pacjentów, lecz do pracodawców. Należą do nich ubezpiecze-nia przejmujące przez ustawowe sześć tygodni wypłatę wynagrodzeń dla chorych pracowników (niem. Lohnfortzahlungsversicherung), oraz przejmujące za urzędy koszty alimentacji dla chorujących urzędników (niem. Beihilfeablöseversicherung). Także ubezpieczenie przejmujące spłatę rat kredytów, których kredytobiorca – ze względu na problemy zdrowotne i spowodowane nimi ograniczenie dochodów własnych – nie jest w stanie uregulować (niem. Restschuldversicherung) zaliczane jest do tej grupy. W sumie składki na szczególne formy ubezpieczeń w roku 2013 wyniosły 685 mln euro.

W prywatnym, dodatkowym ubezpieczeniu zdrowotnym wszyst-ko ma swoją cenę. Wysokość składki zależy od zakresu ubezpieczenia,

3�



oszacowanego przez ubezpieczyciela poziomu ryzyka, uzgodnionych warunków dotyczących wysokości udziału własnego ubezpieczonego w powstałej szkodzie, modyfikacji okresów karencyjnych itp. Ubezpie-czeni płacą również tym wyższą składkę, im później w swoim życiu na-bywają prywatną polisę. Za lojalność i odnawianie polis u tego same-go ubezpieczyciela można natomiast uzyskać rabaty. Z drugiej jednak strony należy pamiętać, że prywatne ubezpieczenie nie przejmuje z re-guły wszystkich kosztów. W przypadku dodatkowego ubezpieczenia na wypadek leczenia w szpitalu, prywatne ubezpieczenie pokrywa jedynie dodatkowe koszty za pobyt na sali jedno- lub dwuosobowej oraz za le-czenie przez ordynatora w szpitalu bliskim miejsca zamieszkania. Jeśli ubezpieczony z jakiegoś powodu nie chce skorzystać z usług najbliż-szego szpitala lub szpitala, do którego otrzymał skierowanie, i wybiera szpital z wyższymi stawkami za pobyt i wyżywienie (tzw. stawki ho-telowe), różnicę do wysokości stawek obowiązujących w najbliższym jego miejsca zamieszkania szpitalu (lub szpitalu, do którego został skie-rowany) musi ponieść z własnej kieszeni. Wyjątek stanowią bardzo dro-gie polisy nazywane Restkostentarif, na podstawie których ubezpieczy-ciel przejmuje wszystkie koszty nie pokryte przez ubezpieczenie spo-łeczne. W ich przypadku ubezpieczony może udać się do dowolnego szpitala, także uniwersyteckiego. Jeśli natomiast ubezpieczony prywat-nie zrezygnuje z przysługującej mu sali jedno- lub dwuosobowej, albo z leczenia ordynatorskiego, może liczyć na rekompensatę pieniężną od swojego ubezpieczyciela.

Także prywatne dodatkowe ubezpieczenie w obszarze świadczeń opieki ambulatoryjnej przewiduje z reguły przejęcie tylko określonej części kosztów za różnego rodzaju pomoce i materiały, np. okulary, pro-tezy, wózki inwalidzkie czy aparaty słuchowe. A na dodatek większość polis definiuje maksymalną kwotę, do której dopłaca ubezpieczyciel prywatny. Na podobnej zasadzie funkcjonują ubezpieczenia na świad-czenia dentystyczne. Pozwalają one wprawdzie zmniejszyć udział włas-

3�



ny pacjenta w kosztach protetyki, który dla ubezpieczonych w systemie GKV w zależności od potwierdzonego okresu korzystania z badań pro-filaktycznych sięga od 35 do 50%, ale – w zależności od indywidual-nych ustaleń – prywatny ubezpieczyciel pokrywa maksymalnie 80–90% kosztów nie uregulowanych przez ustawowe kasy chorych i nie więcej, niż wynosi ustalona w umowie maksymalna kwota zwrotu.

Zgodnie z niemieckim prawem podatkowym, składki na prywatne ubezpieczenia uzupełniające i dodatkowe należą do tzw. pozostałych nakładów na zabezpieczenie (niem. sonstige Vorsorgeaufwendungen) i jako takie obniżają wysokość dochodu podlegającego opodatkowaniu. Do tychże pozostałych nakładów należą również składki na inne pry-watne nieobowiązkowe ubezpieczenia osobowe, np. ubezpieczenia wy-padkowe i od odpowiedzialności cywilnej. Od podstawy naliczania po-datku podatnik może odpisać (jako pozostałe nakłady na zabezpiecze-nie) maksymalnie 1900 euro rocznie, jeśli otrzymuje wolny od podatku dodatek do ubezpieczenia zdrowotnego lub jako urzędnik – dodatek do kosztów leczenia, lub 2800 euro, jeśli ubezpieczenie zdrowotne pokry-wa w całości z własnej kieszeni (dane za 2014 r.). Powyższe kwoty od-noszą się do sumy wydatków na prywatne ubezpieczenia z wyjątkiem dodatkowych ubezpieczeń emerytalnych (tzw. Riester-Rente), dla któ-rych przewidziano inne granice. Jeśli np. małżonkowie rozliczają się z fiskusem wspólnie, kwota maksymalnego odpisu równa się sumie li-mitów przysługujących każdemu z nich.

Reasumując: prywatne ubezpieczenia dodatkowe w Niemczech są szeroko rozpowszechnione. Prawie jedna czwarta osób ubezpieczo-nych w społecznym systemie GKV wykupiła również co najmniej jed-ną, dodatkową polisę prywatną zapewniającą wyższy standard hotelo-wy w czasie pobytu w szpitalu, leczenie przez ordynatora lub obniżenie udziałów własnych przy korzystaniu z leków, środków pomocniczych albo świadczeń dentystycznych. Wielu Niemców wykupiło także po-lisy gwarantujące wypłatę świadczeń pieniężnych w czasie choroby


oraz ubezpieczenie zdrowotne na okres pobytu za granicą. W sumie na wszystkie omówione wyżej rodzaje dodatkowych ubezpieczeń Niem-cy wydali w roku 2013 ponad 7 mld euro; z kolei na klasyczne ubez-pieczenia dodatkowe (pierwsza z omówionych grup) – 4,8 mld euro. W porównaniu do budżetu polskiego NFZ, kwoty te wydają się być bardzo wysokie (odpowiednio 45% i 30% wydatków NFZ na świad-czenia zdrowotne). Jednak w porównaniu do wydatków chociażby nie-mieckich kas chorych, nie są one duże i stanowią niecałe 4% wydatków GKV, zaś składki na klasyczne ubezpieczenia dodatkowe – 2,6%. I to właśnie te liczby, jak również zakres świadczeń pozyskiwanych dzięki prywatnym ubezpieczeniom dodatkowym udowadniają, że u naszych zachodnich sąsiadów prywatne dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne nie odgrywa znaczącej roli w systemie zabezpieczenia ludności na ry-zyko utraty zdrowia.

3�Ogólnopolski System Ochrony Zdrowia

HolandiaPrywatne ubezpieczenia zdrowotne odgrywają w zabezpie-czeniu mieszkańców Europy na wypadek choroby jedynie rolę drugoplanową. Dominują różne formy zabezpieczenia społecznego. Jednak w kilku krajach prywatne ubezpiecze-nie zdrowotne, dla niektórych grup ludności, stanowi lub stanowiło jeszcze niedawno instytucjonalną alternatywę (poza pomocą społeczną), pozwalającą na uzyskanie zabezpieczenia na wypadek choroby.

W Europie największy zasięg tzw. prywatne zastępcze ubezpiecze-nie zdrowotne osiągnęło w Holandii. Do 2006 r., tj. do objęcia wszyst-kich rezydentów kraju obowiązkowym ubezpieczeniem typu społeczne-go – ZVW (hol. Zorgverzekeringen), jedna trzecia mieszkańców ubez-pieczona była w systemie prywatnym. Ubezpieczenie to pod wieloma względami różniło się od przedstawionego już niemieckiego ubezpie-czenia zastępczego. Na szczególną uwagę zasługują różne rozwiąza-nia redystrybucyjne, charakterystyczne raczej dla ubezpieczeń społecz-nych. Ich obecność podważa zakwalifikowanie części holenderskich ubezpieczeń zastępczych do ubezpieczeń prywatnych definiowanych poprzez pobór składki zależnej od wysokości ubezpieczonego ryzyka. Z drugiej strony prywatne ubezpieczenie zastępcze w Holandii było

40



ubezpieczeniem czysto dobrowolnym, a w przeszłości to właśnie do-browolność przystąpienia do ubezpieczenia wyznaczała granicę pomię-dzy systemem społecznym i prywatnym. Stąd decyzja, żeby rozwiąza-nia holenderskie włączyć jednak do grupy ubezpieczeń prywatnych. Silny solidarnościowy i społeczny wydźwięk modelu holenderskiego skłania zaś do zatrzymania się nad nim (mimo, że przeszedł on już do historii), zwłaszcza w kontekście polskiej dyskusji zdominowanej, jak się wydaje, głębokim sceptycyzmem wobec prywatnych ubezpieczeń zastępczych.

Prywatne ubezpieczenia zastępcze oferowały w Holandii zarówno instytucje nie działające dla zysku, w tym także oferujące ubezpiecze-nie społeczne ZFW, jak i firmy komercyjne. 25% z nich wyspecjalizo-wało się w ubezpieczeniach zdrowotnych, inne stanowiły część wiel-kich koncernów ubezpieczeniowych, oferujących także ubezpieczenia innego typu (np. majątkowego czy na życie). Swój rozwój, holenderski system zastępczych ubezpieczeń prywatnych zawdzięczał paradoksal-nie niemieckim władzom okupacyjnym, które w roku 1941 Dekretem o Funduszu Zdrowia wprowadziły na okupowanym terytorium Holandii tzw. bismarckowski model ubezpieczeń zdrowotnych. Zgodnie z treścią owego dekretu, większość pracujących najemnie osób, uzyskujących dochody z pracy nie przekraczające określonej granicy, zostało obję-tych obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym, zorganizowanym przez regionalne kasy chorych. Pracującym na własny rachunek oraz emerytom umożliwiono dobrowolne ubezpieczenie się w regionalnych kasach. Pozostałym mieszkańcom (np. zarabiającym powyżej wspo-mnianej granicy) pozostawiono natomiast jedynie opcję zastępczego ubezpieczenia prywatnego. Pierwsza powojenna kompleksowa reforma zdrowotna przeprowadzona w roku 1966 niewiele w tym zakresie zmie-niła. Wprawdzie wszyscy mieszkańcy (poza wojskowymi) zobowiąza-ni zostali do tzw. ubezpieczenia ABWZ (hol. Algemene Wet Bijzonde-re Ziektekosten), finansującego po dziś dzień opiekę długoterminową

41



(długotrwałe leczenie szpitalne oraz świadczenia pielęgnacyjne), jednak standardowe społeczne ubezpieczenie zdrowotne ZFW (hol. Zieken-fondswet), pokrywające koszty większości pozostałych świadczeń me-dycznych, nadal obejmowało jedynie dwie trzecie mieszkańców, zgod-nie z zasadami przyjętymi w roku 1941. Pracujących najemnie auto-matycznie wypisywano ze społecznego ubezpieczenia ZFW, gdy ich dochody roczne przekroczyły górną granicę obowiązku ubezpieczenia w tym systemie (w 2005 roku – 33 tys. euro). Podobnie z pracującymi na własny rachunek. Jeśli dochody ubezpieczonych prywatnie spad-ły poniżej wspomnianej granicy, ubezpieczeni – znów automatycznie – wracali do ubezpieczenia społecznego. Ich prywatne ubezpieczenie kończyło się z chwilą wysłania zawiadomienia o rejestracji w publicz-nej kasie chorych. Jeśli powracający do ubezpieczenia społecznego za-płacił już z góry część należnej składki w ubezpieczeniu prywatnym, mógł ubiegać się o zwrot. Musiał się jednak liczyć z kosztami manipu-lacyjnymi w wysokości 25% nadpłaconych składek. Jedyny wyjątek w automatyce powrotu do ubezpieczenia ZFW, przy obniżających się dochodach, sformułowano wobec osób powyżej 65 roku życia. Osoby takie przenoszono w ramach prywatnego ubezpieczenia do tzw. taryf WTZ (opisanych niżej). Jedynie w przypadku drastycznego obniżenia dochodów (w roku 2002 do poziomu poniżej 19550 euro), starsi ubez-pieczeni prywatnie mogli powrócić do ubezpieczenia społecznego. Je-śli jednak raz zdecydowali się na taki krok, powrót do ubezpieczenia prywatnego był już na zawsze zamknięty.

Automatyka w przypisaniu ubezpieczonych do systemu prywat-nego lub społecznego wyraźnie odróżniała model holenderski od mo-delu niemieckiego. Ustawodawca niemiecki umożliwia samym ubez-pieczonym dokonanie wyboru schematu ubezpieczeniowego. W przy-padku Holandii tylko osoby powyżej 65 r. życia, których dochody dra-stycznie spadły, mogły same podjąć decyzję, czy pozostać w ubezpie-czeniu prywatnym (w taryfie WTZ), czy też ubezpieczyć się w ZFW

42



(tzw. zasada opting out). Zdając sobie sprawę z indywidualnych korzyści finansowych związanych z przejściem do ubezpieczenia spo-łecznego na starość, ustawodawca holenderski nie tylko restrykcyjnie określił granicę dochodów uruchamiających zastosowanie zasady op-ting out, ale również szeroko zdefiniował brany w tym wypadku pod uwagę dochód, doliczając do dochodu z emerytur i rent również do-chody z oszczędności, dywidendy, renty lub inne dochody od posiada-nego majątku.

Prywatne ubezpieczenie zastępcze pozostawało (do jego likwi-dacji w roku 2006) ubezpieczeniem czysto dobrowolnym. Ogromna większość Holendrów nie objętych ubezpieczeniem społecznym zde-cydowała się jednak na jego wykupienie, również wtedy, gdy żądane składki stanowiły poważne obciążenie dla budżetów domowych. Sza-cuje się, że jedynie 1,6% mieszkańców kraju nie miało ubezpieczenia zdrowotnego, choć jedna trzecia mieszkańców nie musiała takowego posiadać. Około trzy czwarte ubezpieczonych w zastępczym ubezpie-czeniu wykupiło typowe polisy indywidualne lub grupowe, 12% zo-stało ubezpieczonych w tzw. taryfie standardowej WTZ wprowadzo-nej w roku 1986 na mocy ustawy o dostępie do ochrony zdrowia (hol. Wet op de Toegang tot Ziektkostenverzekeringen), zaś 14% polis stano-wiło ubezpieczenie urzędników państwowych niższych szczebli oraz policjantów.

Ustawodawca holenderski w zasadzie nie ingerował w kształt pro-duktów oferowanych w ramach typowych polis indywidualnych i gru-powych. Firmy ubezpieczeniowe mogły oferować każdy produkt, na który znalazł się popyt. Stąd bardzo szerokie zróżnicowanie propono-wanych klientom polis pod względem zakresu ochrony, stawek składek, poziomu odszkodowań, współpłacenia itp. W przypadku polis indywi-dualnych, wysokość składki orientowała się na indywidualne ryzyko zdrowotne. Z czasem, przy coraz bardziej popularnych polisach grupo-wych, stosowano zasadę community rating. Składka ubezpieczeniowa

43



orientowała się tu na przeciętne ryzyko zdrowotne w ubezpieczonej grupie. Wewnętrzne wyrównanie ryzyka w ubezpieczeniach grupo-wych, ale również silniejsza pozycja grupy ubezpieczonych (często or-ganizowanej przez pracodawców) wobec ubezpieczyciela powodowa-ła, że składki przy polisach grupowych niższe były średnio od płaco-nych przy polisach indywidualnych o 14%.

W przeciwieństwie do ubezpieczenia ZFW, prywatne ubezpiecze-nia z reguły stosowały odszkodowawczą metodę finansowania. Korzy-stający ze świadczeń ubezpieczony wpierw sam pokrywał koszty le-czenia, a następnie otrzymywał od swojego ubezpieczyciela zwrot po-niesionych kosztów w trybie i zakresie uzgodnionym w umowie ubez-pieczeniowej. Zakres ochrony ubezpieczeniowej z reguły niewiele się różnił od dostępnego w ubezpieczeniu społecznym. Ubezpieczyciele prywatni szerzej korzystali natomiast z instrumentów współpłacenia, a także z reguły oferowali polisy wymagające uzyskania od lekarza pierwszego kontaktu skierowania do specjalisty, jako warunku prze-jęcia kosztów leczenia. Także osoba ubezpieczona prywatnie, która w związku ze zmianą swojej sytuacji życiowej musiała zarejestrować się w kasie chorych na okres krótszy niż 3 miesiące, mogła ubiegać się o zwrot kosztów leczenia z prywatnej ubezpieczalni.

Jak już powiedziano, ustawodawca nie ingerował w zasadzie w kształt indywidualnych i grupowych polis zastępczych ubezpieczeń prywatnych, aczkolwiek z jednym ważnym wyjątkiem. Choć wszyst-kie umowy podpisywane były na okres roku, ubezpieczyciel musiał je przedłużyć, jeśli ubezpieczony sobie tego życzył. Właściwie można za-tem mówić o bezterminowości prywatnych ubezpieczeń zastępczych – raz podpisana umowa mogła być przedłużana do momentu przejścia ubezpieczonego do ubezpieczenia społecznego lub też do ukończenia przez niego 65 roku życia i przejścia do taryfy WTZ, albo do rezygna-cji przez niego z danej umowy. Prawo ubezpieczyciela do zerwania lub nieprzedłużenia umowy ograniczono do przypadków niestosowania się

44



ubezpieczonych do zapisów umowy, np. nieregulowania przez nich na-leżnych składek. Automatyczne przedłużanie umów na życzenie klien-ta pociągało za sobą niezwykle istotne implikacje w zakresie kalkulacji składki. W zasadzie taryfy prywatne nie przewidywały przy przedłuże-niu umowy dopasowywania składki do zmian, jakie nastąpiły w mię-dzyczasie w poziomie indywidualnego ryzyka zdrowotnego. Ubezpie-czyciel przedłużając umowę nie mógł np. podnieść ubezpieczonemu składki, jeśli ten, będąc już ubezpieczonym, zachorował np. na chorobę nowotworową. Nową kalkulację składki podejmowano jedynie w przy-padku zmiany ubezpieczyciela lub produktu, co jednak drastycznie ogra-niczało opłacalność takiej zmiany dla osób, których indywidualne ryzy-ko zdrowotne w międzyczasie wzrosło. Natomiast prywatni ubezpieczy-ciele mogli zmieniać składkę w czasie trwania umowy, ale wszystkim ubezpieczonym na tej samej zasadzie. Mogli również odmówić ubezpie-czenia w taryfach indywidualnych lub grupowych, jeśli uznali, że sta-rający się po raz pierwszy o ubezpieczenie stanowi dla nich zbyt wyso-kie ryzyko finansowe.

Jak już wspomniano, po przekroczeniu 65 r. życia ubezpieczeni au-tomatycznie przekierowywani byli do taryf WTZ. Będąc konsekwen-tnym, taryfy te trudno nazwać ubezpieczeniem prywatnym (w sensie przyjętej definicji). Raczej stanowiły one rodzaj dobrowolnego ubez-pieczenia społecznego, finansowanego ze składek niezależnych od wy-sokości ubezpieczonego ryzyka. Początkowo wysokość składki usta-lał rząd – w roku 1999 na poziomie 1335 euro (rocznie) dla osób po-niżej 65 roku życia i 2009 euro dla starszych ubezpieczonych. W 2004 roku nastąpiło ujednolicenie składki WTZ dla wszystkich dorosłych na poziomie 152 euro miesięcznie. Jedyny wyjątek stanowili studen-ci płacący miesięcznie 36,7 euro. Ubezpieczenie WTZ przewidywało również możliwość ubezpieczenia dzieci i młodzieży do 18 roku życia (uczniów i studentów do 27 roku) za połowę składki głównego ubez-pieczonego.

4�



Ustalenie wysokości składki nie było jednak jedyną regulacją, do której posunął się holenderski ustawodawca względem taryf WTZ. Inna dotyczyła tzw. przymusu kontraktowania. W przeciwieństwie do typo-wych prywatnych taryf, ubezpieczyciel nie mógł nikomu odmówić ubez-pieczenia w taryfie WTZ. Przymus kontraktowania wprowadzono z my-ślą o zapewnieniu ubezpieczenia zdrowotnego także osobom stanowią-cych najwyższe ryzyka zdrowotne, które jednak z jakiegoś powodu nie mogły się ubezpieczyć w – opartym na zasadach solidaryzmu społecz-nego – ubezpieczeniu ZFW. Początkowo WTZ obejmował jedynie oso-by, które z jakiegoś powodu zmuszone były zrezygnować z ubezpiecze-nia społecznego lub nigdy nie uzyskały do niego prawa, a także nieubez-pieczone osoby, stanowiące wysokie ryzyka zdrowotn, i którym z tego powodu firmy odmówiły prywatnego ubezpieczenia w typowych tary-fach indywidualnych oraz osoby sprowadzające się do Holandii, które wcześniej posiadały jakieś ubezpieczenie zdrowotne. W roku 1989 dołą-czyły do nich ubezpieczone prywatnie osoby, które przekroczyły 65 rok życia. Od 1991 taryfę WTZ mogli również wybrać ubezpieczeni pry-watnie w taryfach normalnych, których indywidualna składka ubezpie-czeniowa po odliczeniu współpłacenia, przekraczała przez trzy kolejne lata maksymalną składkę WTZ dla ich grupy wiekowej, a od 1992 rów-nież ubezpieczeni prywatnie studenci. W sumie w roku 2004 w taryfie WTZ znalazło się około 12% osób ubezpieczonych prywatnie (około 4% populacji kraju). Ze względu na znacznie wyższe ryzyko zdrowot-ne osób ubezpieczonych w WTZ, udział tej części ubezpieczeń prywat-nych w całkowitych wydatkach tychże ubezpieczeń na zdrowie sięgał jednak prawie jednej czwartej, a same taryfy WTZ generowały ubezpie-czycielom systematycznie wysokie straty.

Zdając sobie sprawę z konsekwencji społecznych i ekonomicznych, jakie może nieść za sobą pojawianie się systematycznych strat w związ-ku z ubezpieczeniem określonych grup, ustawodawca holenderski uzu-pełnił system prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych o wewnętrzny

4�



mechanizm wyrównania finansowego, także typowy raczej dla syste-mu społecznego. Wszyscy ubezpieczeni prywatnie, którzy nie przekro-czyli 65 r. życia, zobowiązani zostali do wniesienia dodatkowej opłaty na specjalny fundusz wysokiego ryzyka, z którego finansowano straty poszczególnych ubezpieczycieli generowane w taryfach WTZ. W 2004 roku roczne opłaty wyrównawcze wynosiły odpowiednio 196,80 euro dla osób poniżej 20 roku życia oraz 393,60 euro rocznie dla grupy wie-kowej 20 – 64. Z opłaty wyrównawczej zwolniono jedynie studentów i osoby powyżej 65 roku życia. To sprzyjające realizacji celów spo-łecznych rozwiązanie miało jednak i swoją niekorzystną stronę. Prze-sunięcie ryzyka finansowego, związanego z ubezpieczeniami w tary-fie WTZ, do między-ubezpieczeniowego funduszu wysokiego ryzyka, zachęcało poszczególnych ubezpieczycieli do nakłaniania także młod-szych ubezpieczonych do przejścia do taryf WTZ, jeśli tylko zachodzi-ło podejrzenie, że mogą oni stanowić wysokie ryzyko finansowe. Wyj-ście takich osób z typowych taryf prywatnych pozwalało na obniżenie składek w tychże taryfach, a przez to poprawienie swojej pozycji kon-kurencyjnej na rynku prywatnych ubezpieczeń. Chcąc ograniczyć po-jawiające się w tym obszarze nadużycia, rząd holenderski ostatecznie zdecydował, że z funduszu wysokiego ryzyka pokrywane będą jedy-nie straty ubezpieczycieli wynikające z ubezpieczenia w taryfie WTZ osób, które przekroczyły 65 rok życia.

Holenderski model prywatnych ubezpieczeń zastępczych przewi-dywał jeszcze inne, nieznane w Niemczech, bardzo prospołeczne roz-wiązanie finansowe. W ramach wprowadzonego w 1996 r. specjalne-go funduszu socjalnego wyrównania kosztów MOOZ (hol. Medefinan-ciering Overrertrgenwooding Oudere Ziekenfondsverzekerden), pry-watne ubezpieczenia zastępcze zostały bezpośrednio włączone w fi-nansowanie świadczeń zdrowotnych dla ubezpieczonych w systemie społecznym. Ubezpieczeni prywatnie zobowiązani zostali do płace-nia specjalnej dodatkowej składki, która przekazana do systemu ZFW

4�



miała na celu skompensowanie publicznym kasom chorych wyraź-nie wyższych kosztów, wynikających z ubezpieczenia większej czę-ści starszej (bardziej kosztochłonnej) populacji kraju. Wysokość skład-ki MOOZ zależała od wieku osoby ubezpieczonej prywatnie i sięgała w roku 2004 od 60 euro rocznie dla ubezpieczonych do 20 roku życia, 120 euro dla ubezpieczonych w wieku 20–65 lat oraz 96 euro dla ubez-pieczonych powyżej 65 roku życia. Z opłat tych zwolniono ubezpie-czonych w WTZ, którzy ukończyli 65 rok życia oraz wszystkich stu-dentów.

Ustawodawca przewidział pewne bodźce finansowe dla ubezpie-czycieli rezygnujących z celu zysku. Ubezpieczenie not for profit zwol-niono z podatku od osób prawnych. W przeciwieństwie do Niemiec, ustawodawca holenderski dość mocno ograniczył natomiast możliwo-ści odpisu indywidualnych wydatków związanych z nabyciem pry-watnych ubezpieczeń zdrowotnych od podatku. Było to o tyle kon-sekwentne, że także składka przy ubezpieczeniu społecznym w dużej części płacona była z dochodu po opodatkowaniu, zaś część składki płacona przez pracodawcę doliczana była do indywidualnego dochodu do opodatkowania. Odpis podatkowy ograniczono jedynie do wydat-ków na zdrowie (włącznie ze składką ubezpieczeniową) przekracza-jących 11,2% dochodu, co w rzeczywistości drastycznie ograniczało liczbę korzystających z przywileju podatkowego. Ale także w ich przy-padku ustawodawca określił granicę – maksymalny roczny odpis nie mógł przekroczyć kwoty 5,5 tys. euro. Nieco korzystniejsze rozwiąza-nie przewidziano dla osób niepełnosprawnych, które nie przekroczy-ły 65 roku życia.

Szczególnie obecność taryf WTZ, między-ubezpieczeniowego fun-duszu wysokiego ryzyka oraz systemu MOOZ, nadała holenderskiemu modelowi prywatnych ubezpieczeń zastępczych bardzo społecznego, solidarnościowego charakteru. Zaprzeczają one jednoznacznie często kategorycznie formułowanej tezie, jakoby wprowadzenie prywatnych


ubezpieczeń obok systemu społecznego równoznaczne było z porzu-ceniem wartości solidaryzmu i sprawiedliwości. Ubezpieczeni prywat-nie mogą zostać, jeśli tak zechce ustawodawca, włączeni w finansowa-nie społecznego ubezpieczenia zdrowotnego. Podkreślić należy jednak również, że ubezpieczeni prywatnie często należą do grupy osób uzy-skujących ponadprzeciętnie wysokie dochody i jako takie, płacąc wyż-sze podatki, i tak partycypują w większym stopniu w finansowaniu za-dań publicznych.

4�Ogólnopolski System Ochrony Zdrowia

Wielka Brytania i IrlandiaWprawdzie w obu krajach, w przeciwieństwie do Polski, podstawowe zabezpieczenie ludności na wypadek ryzyka choroby zorganizowano w ramach Narodowych Systemów Zdrowia finansowanych ze środków budżetowych, to jednak można w nich znaleźć wiele podobieństw do rozwiązań polskich.

Na początek zaglądnijmy do opublikowanej w maju 2013 r. eks-pertyzy Ernst & Young i Polskiej Izby Ubezpieczeń pt. „Rola i funk-cja dodatkowych ubezpieczeń we współczesnych systemach ochrony zdrowia – analiza i rekomendacje dla Polski”. Autorzy ekspertyzy na str. 23 stwierdzają m.in.: „Doświadczenia międzynarodowe wskazują, że wprowadzenie zasady community rating istotnie sprzyja upowszech-nieniu dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych”. Swój wniosek uzasad-niają na str. 24 właśnie porównaniem Wielkiej Brytanii i Irlandii pi-sząc: „W obydwu krajach roczne wydatki na ochronę zdrowia stano-wią porównywalną część PKB… Przekłada się to również na porów-nywalny poziom wydatków na ochronę zdrowia per capita, w tych kra-jach. Mimo tych podobieństw, w przypadku Irlandii prywatne wydatki na ochronę zdrowia stanowią 30 proc. wydatków ogółem, w przypadku zaś Wielkiej Brytanii jedynie ok. 17%”. Po czym różnicę tą przypisują

�0



explicite wprowadzonej w Irlandii zasadzie community rating w formie ustawowego zakazu różnicowania składki ubezpieczeniowej na dodat-kowe ubezpieczenie zdrowotne względem płci, wieku a także indywi-dualnego stanu zdrowia. W Wielkiej Brytanii takiej regulacji nie wpro-wadzono.

Zaproponowany w cytowanej ekspertyzie sposób argumentacji może budzić wątpliwości. Jak bowiem wychodząc z porównywalne-go udziału całkowitych wydatków na zdrowie w PKB i porównywal-nych wydatków per capia można wywnioskować pozytywny wpływ zasady community rating na rozwój prywatnych ubezpieczeń zdrowot-nych, pozostaje zagadką. Tak można by ewentualnie diagnozować, gdy-by w obu krajach wydatki publiczne na zdrowie byłyby porównywal-ne, natomiast w stosującej zasadę community rating Irlandii, prywat-ne ubezpieczenia wniosłyby więcej środków do sektora ochrony zdro-wia, niż w niestosującej jej Wielkiej Brytanii. Wydatki publiczne w obu krajach nie są jednak porównywalne. Co natomiast można stwierdzić – ponad 47% mieszkańców Irlandii posiada dobrowolne prywatne ubez-pieczenie zdrowotne, podczas gdy w Anglii odsetek ten wynosi zale-dwie nieco ponad 10%. Do tego udział irlandzkich prywatnych ubezpie-czeń zdrowotnych w całkowitych wydatkach na zdrowie sięga 12,7%, a w Anglii – 3,2%. Te zasadnicze różnice w pozycji prywatnych ubez-pieczeń wśród źródeł finansowania opieki zdrowotnej determinowane są w pierwszej linii przez różnice w zakresach zabezpieczenia gwaran-towanego przez systemy NHS.

Brytyjski NHS, oficjalnie powołany do życia 5 lipca 1948 roku, od samego początku obejmuje wszystkich obywateli. Za najważniejszą za-sadę funkcjonowania uznano explicite zasadę bezpłatnego dla pacjen-ta dostarczenia niezbędnych świadczeń (zasada free for all at the point of delivery). Już cztery lata później okazało się, że nie może być mowy o pełnym bezpłatnym dostępie do świadczeń. Jednak, w porównaniu do innych krajów europejskich, zakres i wysokość opłat, jakie brytyjscy

�1



pacjenci muszą wnosić w związku z korzystaniem ze świadczeń zdro-wotnych w ramach NHS, raczej nie są duże. Pacjent NHS dopłaca do świadczeń stomatologicznych, w zależności od zakresu prowadzonego leczenia, od 17,5 funta za najtańszy plan podstawowy obejmujący bada-nie, zdjęcie rentgenowskie, postawienie diagnozy, polerowanie i fluory-zowanie oraz poradę, przez 48 funtów za leczenie obejmujące również wypełnienia, leczenie kanałowe i usuwanie zębów, aż do 209 funtów za najdroższy plan obejmujący dodatkowo jeszcze protetykę (korony, mostki, protezy). Opłaty pobierane są jednorazowo. Jeśli leczenie wy-maga większej liczby wizyt, pacjent płaci tylko jeden raz. Brytyjscy pa-cjenci NHS zobowiązani są również do uiszczenia opłat ryczałtowych przy zakupie leków. W roku 2012 wynosiły one odpowiednio: 7,65 £ za każdą pojedynczą receptę, 29,10 £ za trzymiesięczny pakiet oraz 104 £ za pakiet roczny. Z opłaty za leki zwolniono mieszkańców powyżej 60 i poniżej 16 roku życia, uczącą się młodzież w wieku 16–18 lat, kobie-ty w ciąży, osoby chorujące na określone choroby przewlekłe (np. no-wotwory i choroby psychiczne), kombatantów wojennych, osoby nie-pełnosprawne oraz osoby korzystające z pomocy opieki społecznej ze względu na niskie dochody własne (program Low Income Scheme). Za leki nie trzeba też płacić, jeśli otrzymuje się je w szpitalu, u swojego le-karza rodzinnego lub w tzw. centrach walk-in (zarządzanych przez lo-kalne primary care trusts placówkach zapewniających szybką pomoc w przypadkach mniej groźnych problemów zdrowotnych, takich jak przeziębienia, infekcje, bóle brzucha, lekkie skaleczenia, zakładanie i zmiany opatrunków). Trzecia grupa opłat dotyczy usług okulistycz-nych. Współpłacenie pacjenta zależy od różnych czynników, w tym ro-dzaju potrzebnych szkieł. Ale i tu wiele osób uzyskało prawo do dar-mowych badań i leczenia, np. dzieci, młodzież ucząca się, osoby star-sze (powyżej 60 r. życia), osoby niewidome i niedowidzące, chorzy na cukrzycę i jaskrę, a nawet dorośli powyżej 40 r. życia, jeśli u ko-goś z ich najbliższej rodziny zdiagnozowano jaskrę. Wielu pacjentom,

�2



m.in. osobom objętym wspomnianym już programem Low Income Scheme, przysługuje ponadto prawo do otrzymania pomocy finansowej przy zakupie okularów, w formie talonu na kwotę od 37,1 do 205,1 £.

Liczne zwolnienia podmiotowe oraz niewielki zakres opłat po-wodują, że w sumie pacjenci brytyjscy z pewnością nie są nadmiernie obarczeni współpłaceniem. Formalnie finansowany przez NHS koszyk gwarantowany zawiera prawie wszystko, co współczesna medycyna może zaoferować. Zupełnie inną sytuację zastajemy w Irlandii, choć i w tym kraju zainstalowano w roku 1953 Narodowy System Zdro-wia (Health Service Executive, HSE). Ten objął ochroną początkowo jedynie 85% społeczeństwa. Dla reszty, w roku 1957 wprowadzono możliwość dobrowolnego ubezpieczenia prywatnego. W międzycza-sie, głównie na mocy ustawy z 1991 r., wszyscy rezydenci (wszyst-kie osoby mieszkające w kraju co najmniej rok lub deklarujące taki zamiar) mogą korzystać z pomocy medycznej w ramach HSE, w któ-rym jednak rozróżnia się dwie kategorie uprawnień. Tzw. uprawnie-nia pełne – medical card, karta medyczna – przysługują jedynie dzie-ciom, młodzieży uczącej się (stacjonarnie) do 23 roku życia, studen-tom studiów stacjonarnych spoza UE, jeśli studia trwają dłużej niż rok, osobom powyżej 70 r. życia, osobom, które otrzymują emerytury w innym kraju członkowskim UE i wreszcie osobom uzyskującym do-chody własne poniżej określonej, zależnej od wieku, stanu cywilnego oraz liczby dzieci na utrzymaniu, granicy. W sumie w 2011 r. prawie 1,7 mln. Irlandczyków, tj. nieco ponad 30% mieszkańców kraju, we-szło w posiadanie medical card. Pozostałym mieszkańcom przysłu-gują tylko ograniczone uprawnienia, w praktyce oznaczające większe lub mniejsze, ale zawsze znaczące dopłaty do świadczeń. Ich wyso-kość i rodzaj zależy m.in. od tego, czy osoby nieuprawnione do me-dical card uzyskały uprawnienia w ramach jakiegoś innego społecz-nego programu społecznego (primary care reimbursement service). Przykładowo część mieszkańców (w 2011 r. – ok. 126 tys.), których

�3



dochody przekraczają rygorystyczne warunki uprawniające do karty medycznej, weszło w posiadanie wprowadzonej w 2005 r. tzw. „GP visit card”. Ta uprawnia do całkowicie darmowego korzystania z po-mocy lekarza rodzinnego, natomiast nie zwalnia z opłat pobieranych w innych miejscach systemu opieki zdrowotnej. Z kolei program Ma-ternity and Infant Care Scheme oferuje po sześć darmowych wizyt u lekarza rodzinnego w czasie ciąży (dla kobiet leczonych na chorobę przewlekłą, np. cukrzycę lub nadciśnienie – 11 wizyt) oraz dwie wizy-ty po porodzie. Program Long-term Illness Scheme zapewnia bezpłatne lekarstwa i sprzęt dla osób chorych na cukrzycę, padaczkę, stwardnie-nie rozsiane, mukowiscydozę, chorobę Parkinsona czy ostre odmiany białaczki. Tzw. Drug Payment Scheme, z którego korzysta ponad 36% Irlandczyków, pozwala z kolei ograniczyć udział własny w kosztach leków do maksymalnie 90 euro miesięcznie.

Mimo tych wszystkich programów osłonowych, mieszkańcy Ir-landii konfrontowani są z jednymi z najwyższych w Europie opłat przy korzystaniu ze świadczeń opieki medycznej. Dlatego też wydatki out of pocket stanowią w Irlandii aż 17% wszystkich środków przeznaczo-nych na opiekę zdrowotną. Irlandzcy pacjenci nie będący w posiada-niu medical card lub GP visit card, za każdą wizytę u lekarza rodzinne-go, dentysty lub okulisty płacą od 50 do 80 euro. Zgłaszając się na od-dział ratunkowy bez skierowania i/lub bez medical card muszą się li-czyć z wydatkiem rzędu 100 euro, chyba że zostaną następnie przyjęci na oddział szpitalny lub chorują na określoną chorobę zakaźną. Opłata za dzień pobytu w szpitalu wynosi 75 euro, maksymalnie jednak 750 euro w ciągu dwunastu kolejnych miesięcy. Z opłat szpitalnych, poza posiadaczami medical card, zwolnione są osoby chorujące na choroby zakaźne, dzieci do 6 r. życia, dzieci kierowane do leczenia w klinikach dziecięcych, dzieci niepełnosprawne lub chorujące na określone cho-roby oraz kobiety rodzące. I to właśnie te dramatycznie wysokie, jak na Europę, opłaty, do których dochodzą jeszcze koszty leków, skłaniają

�4



wielu Irlandczyków do zakupu prywatnego uzupełniającego ubezpie-czenia zdrowotnego.

W Wielkiej Brytanii głównym bodźcem do zakupu prywatnego ubezpieczenia jest natomiast niezmiennie długi czas oczekiwania na poradę lub leczenie w ramach systemu publicznego. Jak już wspomnia-no, prywatne ubezpieczenie posiada około 10% mieszkańców Wiel-kiej Brytanii (4,4 mln abonentów i nieco ponad 3 mln członków ro-dzin). Dla trzech czwartych z nich polisy nabyli pracodawcy, jako do-datek do wynagrodzenia. Firmy zatrudniające więcej niż 50 pracowni-ków mogą kupować polisy na tzw. rynku ubezpieczeń korporacyjnych, mniejszym pozostaje rynek ubezpieczeń indywidualnych. Różnica mię-dzy obydwoma rynkami polega głównie na przyjętym sposobie kalku-lacji składki. Na rynku korporacyjnym składka zależy z reguły od bran-ży, w jakiej pracodawca jest aktywny, oraz od liczby i wartości zgła-szanych w przeszłości roszczeń. Ubezpieczenia indywidualne pobiera-ją składkę zależną od indywidualnego ryzyka. Za dodatkową składkę można także ubezpieczyć członków rodziny. Umowy ubezpieczenio-we zawierane na 12 miesięcy są odnawialne. Ustawodawca brytyjski nie przewiduje obecnie żadnych ulg podatkowych związanych z naby-ciem prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego. Ulgi dla osób powyżej 60 r. życia, wprowadzone przez rząd konserwatystów w roku 1990, zo-stały zniesione przez laburzystów w roku 1997.

Oferowane w Wielkiej Brytanii polisy prywatnych ubezpieczeń można podzielić na dwie grupy – ubezpieczenia suplementarne i ubez-pieczenia typu Health Cash Plans. Ubezpieczenia suplementarne ofe-rują trzy rodzaje polis różniące się głównie zakresem zabezpieczonych świadczeń. Najdroższe polisy (comprehensive policy) oferują, poza standardowymi świadczeniami opieki ambulatoryjnej i szpitalnej, naj-szerszy katalog świadczeń dodatkowych, począwszy od leczenia psy-chiatrycznego, przez ochronę medyczną za granicą, leczenie powikłań związanych z ciążą i porodem, leczenie stomatologiczne (do określonej

��



kwoty), opiekę okulistyczną (do określonej kwoty), domową opiekę pielęgnacyjną, transport medyczny, aż po łóżko dla rodzica dziecka le-czonego w szpitalu. Tańsze polisy standardowe (standard policy) ogra-niczają zakres zabezpieczonych usług do typowych świadczeń ambula-toryjnych i szpitalnych. W przypadku najtańszych polis (budget policy) ubezpieczyciel przejmuje koszty leczenia jedynie w przypadku świad-czeń, na które czas oczekiwania w systemie NHS przekracza sześć ty-godni. Wszystkie rodzaje polis przewidują wykluczenia z finansowa-nia niektórych świadczeń, np. leczenie chorób, które zdiagnozowano przed wykupieniem ubezpieczenia, cesarskie cięcia bez uzasadnienia medycznego, sterylizację, środki antykoncepcyjne, leczenie zaburzeń seksualnych, leczenie HIV, zabiegi medycyny kosmetycznej bez in-dykacji medycznej, regularne dializy nerek dla osób starszych itd. Po-nad 43% prywatnych umów ubezpieczeniowych przewiduje ponadto konieczność wniesienia jednorazowej opłaty w wysokości 50–100 fun-tów przy przyjęciu do szpitala.

Dostępne zarówno na rynku ubezpieczeń indywidualnych, jak i korporacyjnych polisy typu Health Cash, kosztujące od 1 do 15 fun-tów tygodniowo, zapewniają zwrot części kwot wydanych przez ubez-pieczonych na usługi medyczne, szczególnie w zakresie opieki stoma-tologicznej, świadczeń związanych z porodem lub pobytem w szpita-lu. Zwyczajowo umowy te określają nie tylko udział ubezpieczyciela w kosztach, ale również górny roczny limit zwrotu kosztów.

Irlandzkie prywatne ubezpieczenia zdrowotne oferują posiada-czom polis przejęcie części wymaganych opłat za korzystanie ze świad-czeń (ubezpieczenie uzupełniające), ale umożliwiają także korzystanie z usług prywatnych świadczeniodawców, skrócenie czasu oczekiwa-nia na świadczenia, korzystanie z prywatnych lub półprywatnych sal szpitalnych lub wybór konkretnego lekarza (ubezpieczenie dodatko-we). W przeciwieństwie do Wielkiej Brytanii, irlandzkie ubezpieczenia prywatne podlegają ścisłej kontroli ze strony Urzędu ds. Ubezpieczeń

��



Zdrowotnych (Health Insurance Authority – HIA). Do głównych zadań HIA należy sprawdzanie, czy prywatni ubezpieczyciele nie łamią pod-stawowych, czterech wprowadzonych ustawowo zasad: zasady składek ryczałtowych (community rating), zasady otwartego dostępu (open en-rolment), zasady ubezpieczenia na całe życie (lifetime cover) oraz za-sady gwarancji minimum świadczeń (minimum benefit). HIA utrzy-muje ponadto narzędzie internetowe umożliwiające Irlandczykom ła-twe porównanie oferowanych im bardzo różnych planów ubezpiecze-niowych.

Każdy ubezpieczony – niezależnie od swojego wieku, płci, aktu-alnego i prognozowanego stanu zdrowia – płaci taką samą składkę za ten sam plan ubezpieczeniowy zakupiony u tego samego ubezpieczy-ciela (zasada community rating). Średnia składka wynosi około 1100 euro rocznie, a po rozliczeniu z ulgą podatkową około 880 euro. Wyjąt-ki w zasadzie community rating dopuszcza się jedynie dla dzieci, któ-rych składki nie mogą przekraczać 50% kwoty składki dla dorosłych; studentów do 23 roku życia, dla których składka może zostać obniżo-na, ale nie więcej niż do połowy kwoty pobieranej od osób dorosłych; ubezpieczonych w polisach grupowych, dla których składka może zo-stać obniżona maksymalnie o 10% oraz emerytów pobierających emery-tury mundurowe. Od kilkunastu lat toczy się natomiast debata na temat wprowadzenia regulacji (planowane obecnie na 1 maja 2015 r.) zwanej lifetime community rating, która umożliwiłaby ubezpieczycielom po-bieranie wyższych składek od osób, które do ubezpieczenia prywatne-go przystępują dopiero w starszym wieku (tzw. late entery) i w ten spo-sób „nagrodzić” ubezpieczonych, którzy już w młodości zadbali o do-datkowe zabezpieczenie. Wprowadzanie takiej regulacji wydaje się być nader słuszne i to nie tylko ze względu na argument sprawiedliwości, ale także dlatego, że irlandzkie ubezpieczenia stosują powszechnie me-chanizm repartycyjny. Zbierane składki na bieżąco wydawane są na za-płacenie świadczeń. Jak wiadomo systemy repartycyjne w szczególny

��



sposób narażone są na niekorzystny wpływ procesów demograficznych, nazywanych powszechnie „starzeniem się społeczeństwa”. Wprawdzie, w porównaniu z innymi europejskimi krajami, Irlandia wykazuje jesz-cze relatywnie wysoką i zbliżoną do dwóch stopę płodności, ale i tam proces starzenia się społeczeństwa już się rozpoczął.

Zasada ubezpieczenia na całe życie gwarantuje wszystkim ubezpie-czonym przedłużenie umów ubezpieczeniowych, z reguły zawieranych na okres dwunastu miesięcy, na niezmienionych warunkach. Z kolei za-sada minimalnych gwarancji zakazuje ubezpieczycielom oferowania produktów, które nie zabezpieczałyby określonego minimum gwaran-towanych świadczeń. Ubezpieczyciele mogą natomiast oferować droż-sze polisy, przewidujące większy zakres zabezpieczenia.

Zasada open enrolment nakazuje ubezpieczycielom prywatnym za-akceptowanie każdego zgłaszającego się do nich klienta. W powiązaniu z zasadą community rating oficjalny nakaz ubezpieczenia każdego chętnego generuje dla każdego ubezpieczyciela z osobna, ale również dla całego systemu ubezpieczeniowego, realne niebezpieczeństwo. To bowiem ta właśnie kombinacja zasad organizacyjnych w największym stopniu sprzyja pojawieniu się procesów selekcyjnych, zarówno od strony samych ubezpieczonych (tzw. adverse selection), jak i od stro-ny ubezpieczycieli (cream skimming, spijanie śmietanki). Największe zagrożenie w postaci utraty płynności czyha na ubezpieczycieli, którzy zgromadzili u siebie ponadprzeciętnie dużo tzw. złych ryzyk, tj. osób, których przewidywane składki niższe są od przewidywanych przez ubezpieczyciela kosztów świadczeń. Chcąc zredukować wymienione zagrożenia, ustawodawca irlandzki zezwolił ubezpieczycielom na sto-sowanie okresów karencyjnych, w czasie których nie muszą oni po-krywać kosztów świadczeń dla nowych klientów, ale również urucho-mił znany raczej z systemów społecznych ubezpieczeń zdrowotnych mechanizm wyrównawczy między ubezpieczycielami prywatnymi, na który składają się dwa elementy: Interim Scheme of Age-Related Tax

��



Credits oraz Community Rating Levy. Pierwszy umożliwia prywatnym ubezpieczycielem ubieganie się o ulgi podatkowe, jeśli ubezpieczają osoby powyżej 60 r. życia (do 2010 r. – powyżej 50 r.). Ulga podatko-wa, zależna od wieku i płci osoby ubezpieczonej oraz zakresu zabez-pieczenia, sięga od 250 euro dla kobiety w wieku 60–64 lata ubezpie-czonej w taryfie podstawowej do 3375 euro dla mężczyzny w wieku powyżej 80 lat z pełnym zabezpieczeniem. Ulgi, przysługujące tyl-ko przy sprzedaży polis bazowych, finansowane są poprzez program Community Rating Levy. Każdy prywatny ubezpieczyciel jest zobo-wiązany do odprowadzenia do urzędu skarbowego uzależnionej od wieku ubezpieczonej osoby opłaty w wysokości 100 euro za ubezpie-czonych poniżej 19 roku życia i 290 euro za osobę dorosłą. W sumie zebrano w roku 2012 około 360 mln euro, co pozwoliło ma pokrycie 65% kosztów związanych z ubezpieczeniem osób starszych. Jak się okazuje, nie wystarczy to jednak, aby całkowicie powstrzymać pry-watnych ubezpieczycieli od prowadzenia polityki spijania śmietanki, wyrażającej się w celowym nakierowaniu działań marketingowych na pozyskanie za klientów głównie osób młodszych.

Irlandzkie ubezpieczenia prywatne oferują zróżnicowany pakiet produktów. Najbardziej popularne suplementarne polisy podstawo-we (in-patient services) zapewniają, w zależności od wykupionego zakresu, dostęp do specjalistycznych świadczeń szpitalnych, świad-czeń związanych z macierzyństwem, świadczeń opieki ambulatoryj-nej, świadczeń opieki psychiatrycznej oraz dostęp do leczenia za gra-nicą. Ceny tego typu produktów w roku 2013 zaczynają się od 504 euro rocznie (firmy Laya Healthcare), a kończą na 4219 euro (pakiet Health Manager Gold tej samej firmy). Poza ceną, produkty ubezpie-czeń suplementarnych różnią się warunkami wypowiedzenia umowy przez ubezpieczonych oraz przewidywanymi okresami karencyjny-mi. Maksymalne, dopuszczalne przez ustawodawcę okresy karencyj-ne wynoszą w przypadku chorób, które wystąpiły po przystąpieniu do

��



ubezpieczenia, od 26 tygodni u osób młodszych niż 55 lat przez 52 tygodnie (dla przedziału wiekowego 55–64 lata), do 104 tygodni dla osób w wieku powyżej 65 lat. W przypadku chorób, które zdiagnozo-wano jeszcze przed przystąpieniem do ubezpieczenia, okresy karen-cyjne, w czasie których ubezpieczyciel nie ponosi kosztów leczenia, wynoszą odpowiednio 5 lat dla osób poniżej 55 r. życia, 7 lat dla prze-działu wiekowego 55–59 lat i 10 lat dla starszych ubezpieczonych. W odniesieniu do świadczeń macierzyńskich, maksymalny okres ka-rencji trwa 52 tygodni. Okresy karencyjne nie obowiązują w przypad-ku wypadków i urazów.

Drugi rodzaj polis, także zabezpieczających świadczenia szpital-ne, dopasowany jest do potrzeb konkretnych grup zawodowych lub branż gospodarki. Trzeci wreszcie typ zwany cash benefit plans, ofe-rowany tylko przez nieliczne firmy, gwarantuje zwrot (części) ponie-sionych w związku z leczeniem kosztów, np. część opłat za wizyty le-karskie czy pobyt w szpitalu. Np. w przypadku typowej wizyty u le-karza rodzinnego, kosztującej pacjenta 50 euro, ubezpieczony może odzyskać od swojego prywatnego ubezpieczyciela 20 euro. W prze-ciwieństwie do pierwszych wymienionych typów, nie pokrywają one jednak kosztów związanych z hospitalizacją na zasadach pacjenta pry-watnego. Natomiast również w ich przypadku stosuje się okresy ka-rencyjne.

Zarówno rynek brytyjski jak i irlandzki cechuje duża koncentra-cja. 90% angielskich polis ubezpieczeń prywatnych wykupili klienci jednej z pięciu firm: Bupa (w 2009 r. udział rynkowy wynosił 41,8%), AXA PPP (25,8%), Aviva (10,5%), Pru Health (10%) i WPA (2,8%). Największą popularnością prywatne ubezpieczenie cieszy się wśród mieszkańców południowo-wschodniej Anglii. Aż 22,3% mieszkańców tego regionu posiada takowe. Także regiony South West i East Mid-lands cechują się gęstością ubezpieczenia przekraczającą 16%. Nato-miast w regionie North East polisy prywatne wykupiło jedynie 9,7%

�0



mieszkańców. Częściej ubezpieczenie prywatne nabywają osoby w wie-ku 55–64 lata, uzyskujące wyższe dochody, lepiej wykształcone i sprzy-jające partii konserwatywnej.

Największym ubezpieczycielem na rynku irlandzkim pozostaje niezmiennie VHI Healthcare, choć jego udział zmalał z 82,2% w roku 2001 do 59,4% w roku 2012. Drugie miejsce zajmuje firma Laya He-althcare (wcześniej Quinn Healthcare) z 22,1% udziałem rynkowym. Najszybciej rośnie natomiast Aviva Health. Od momentu wejścia na rynek w roku 2005, jej udział wzrósł do 18,5% w roku 2012. Ostat-nie dwie z wymienionych firm zdają się też osiągać większe sukce-sy w segmentacji rynku. Ich udziały w ubezpieczeniu osób powyżej 80 r. życia wynoszą po 5%, zaś w przypadku osób z przedziału wieko-wego 70–79 – odpowiednio 9% (Aviva) i 11% (Laya). VHI Healthca-re ubezpiecza natomiast 90% wszystkich prywatnie ubezpieczonych, którzy przekroczyli 80 r. życia i 80% ubezpieczonych w wieku 70–79 lat (dane za rok 2011).

Reasumując podkreślić należy, że dwa sąsiadujące ze sobą kraje, oba opierające system zabezpieczenia ludności na wypadek choroby na modelu Beveridge’a, zasadniczo różnią się od siebie w zakresie organi-zacji systemów prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Przyczyn tego zróżnicowania jest wiele, kluczowe znaczenie przypada jednak zakre-sowi świadczeń finansowanych przez NHS ze środków publicznych. W Irlandii jest on bardzo ograniczony, stąd ogromne zainteresowanie uzupełniającymi ubezpieczeniami prywatnymi. Ich atrakcyjność, głów-nie dla osób starszych i cechujących się gorszym zdrowiem, zwiększa oczywiście nakaz stosowania zasady community rating. Brytyjski sy-stem NHS nie przewiduje znaczących dopłat pacjenta do świadczeń i w zasadzie obiecuje dostęp do prawie wszystkich świadczeń ofero-wanych przez współczesną medycynę. Ceną za tak hojne obietnice są długie czasy oczekiwania na świadczenia. Pod tym względem brytyjski NHS bardzo przypomina mechanizm funkcjonujący w Polsce: również


ubezpieczonym w NFZ obiecuje się znacznie więcej niż państwo jest w stanie w rzeczywistości zagwarantować. Stąd teza, że Polsce znacz-nie bliżej jest, jeśli chodzi o finansowanie ochrony zdrowia, do Wielkiej Brytanii niż do Irlandii. Jeśli nic nie zmieni się w Polsce w kierunku rzeczywistego ograniczenia koszyka świadczeń formalnie gwarantowa-nych, a rozwój prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w końcu nabie-rze tempa, większe szanse na wprowadzenie ma model brytyjski. Prze-widuje on z jednej strony pobór składki zależnej od ryzyka, z drugiej zaś nie dopuszcza żadnych ulg podatkowych związanych z nabyciem prywatnego ubezpieczenia. Rezygnacja z ulg podatkowych w przypad-ku modelu brytyjskiego ma swoje uzasadnienie, głównie w argumen-cie równości społecznej. W końcu prywatne ubezpieczenie nabywają osoby dysponujące wyższymi dochodami, które chcą zapewnić sobie szybszy dostęp do świadczeń wyższej jakości niż ci, których na takie ubezpieczenie nie stać. Trudno byłoby wyjaśnić społeczeństwu, dlacze-go akurat w tej sytuacji ta bogatsza część społeczeństwa zasługuje na subwencjonowanie przez system podatkowy, a biedniejsza nie.

�2 Ogólnopolski System Ochrony Zdrowia

SzwajcariaSzwajcaria to w Europie kraj wyjątkowy pod wieloma względami. Również w kwestii rozwiązań systemu ubezpieczeń.

Zachowując neutralność polityczną i niezależność ekonomiczną (Szwajcaria nie jest członkiem Unii Europejskiej) ten mały, liczący nie-całe 8 milionów mieszkańców kraj zdołał zbudować jedną z najsilniej-szych i najstabilniejszych gospodarek na świecie. Jako jedyny w Eu-ropie stosuje również w praktyce na szeroką skalę mechanizmy demo-kracji bezpośredniej. To obywatele w niezliczonej liczbie referendów decydują bezpośrednio o losach całego kraju, kantonów i miejscowo-ści, w których mieszkają. Czasami podejmowanie decyzji politycznych poprzez referenda wydaje się być uciążliwe. Z jednej strony demokra-cja bezpośrednia wymaga bardzo porządnego przygotowania reform, które przekona do nich większość wyborców. Jest to o wiele trudniej-sze niż przekonanie posłów rządzących partii zmuszanych przy głoso-waniach do zachowania dyscypliny klubowej pod groźbą wykluczenia z klubu lub wykreślenia z list kandydatów przy kolejnych wyborach. Z drugiej jednak strony wiele ważnych reform odłożonych musiało zo-stać w czasie właśnie ze względu na brak wystarczającego poparcia ze strony mieszkańców. Doświadczył tego również szwajcarski system

�3



ochrony zdrowia, który w latach 70-tych ubiegłego wieku, podobnie jak większość systemów europejskich, pogrążał się w głębokim kry-zysie finansowym. Kolejne projekty naprawy systemu ochrony zdro-wia przepadły w referendach z 1974 i 1987 roku. Dopiero w roku 1994 udało się w ogólnokrajowym referendum uzyskać minimalną więk-szość 51,8% głosów dla nowej ustawy o ubezpieczeniach zdrowotnych (Krankenversicherungsgesetz KVG), która, od wejścia w życie z dniem 1.01.1996 r., kształtuje szwajcarski system finansowania ochrony zdro-wia po dziś dzień.

Szwajcaria różni się od większości krajów europejskich nie tylko przyjętym modelem demokracji, lecz również sposobem finansowa-nia ochrony zdrowia. Tylko tu zdecydowano się na wprowadzenie po-wszechnego i obowiązkowego solidarnego ubezpieczenia zdrowotne-go. Powszechność ubezpieczenia oznacza, że obejmuje ono bez wyjąt-ku (w przeciwieństwie do polskiego) wszystkich rezydentów, tj. osoby legalnie mieszkające w kraju. Natomiast ubezpieczenie solidarne ozna-cza, że finansowane jest ono ze składek ryczałtowych, niezależnych od wysokości indywidualnego ryzyka, ale również, w przeciwieństwie do modelu Bismarckowskiego (tzw. ubezpieczenia parafiskalnego), nieza-leżnych od wysokości dochodu osób ubezpieczonych. Składka na szwaj-carskie powszechne ubezpieczenie zdrowotne zależy natomiast od wie-ku osoby ubezpieczonej, jej miejsca zamieszkania oraz przynależności do konkretnej kasy chorych. Wszystkich ubezpieczonych podzielono na trzy grupy: pierwsza obejmuje dzieci i młodzież do 18 roku życia, druga – młodzież uczącą się (uczniów i studentów) w wieku 18–25 lat. Pozo-stali ubezpieczeni (osoby powyżej 25 roku życia i osoby nie uczące się i nie studiujące w wieku 18–25 lat) zaliczeni zostali do trzeciej grupy. Całą Szwajcarię podzielono również na 45 tzw. regionów składkowych. Każda kasa sama ustala poziom składek – składka na tzw. taryfy standar-dowe musi być jednak jednakowa dla wszystkich ubezpieczonych za-liczonych do tej samej grupy wiekowej i mieszkających w tym samym

�4



regionie składkowym. Indywidualizacja składki dopuszczona jest jedy-nie w przypadku taryf niestandardowych. Składka może ulec obniże-niu, jeśli ubezpieczony zdecyduje się na polisę przewidującą wyższy od obowiązkowego udział własny w kosztach leczenia (np. wybierze poli-sę z wyższą niż obowiązkowa dla wszystkich osób – które przekroczy-ły 18 rok życia – franszyzą roczną w wysokości 300 franków) lub ogra-niczenie swobody wyboru świadczeniodawcy (tzw. taryfy HMO zawę-żają krąg dostępnych w ramach ubezpieczenia świadczeniodawców do tych wybranych przez ubezpieczyciela). Z kolei nieco wyższą składkę płacić muszą ubezpieczeni, którzy zdecydują się na polisę przewidują-cą zwrot części zapłaconej składki przy niekorzystaniu przez określony czas ze świadczeń zdrowotnych na koszt ubezpieczyciela.

Szwajcarskie solidarne ubezpieczenie powszechne przejmuje sfi-nansowanie większości dostępnych na rynku świadczeń medycznych. Niektóre świadczenia wyłączone są jednak explicite z gwarantowane-go koszyka. I to właśnie te wyłączenia, ale również specyficzna organi-zacja finansowania leczenia szpitalnego, stwarzają przestrzeń dla funk-cjonowania dodatkowych ubezpieczeń prywatnych, na które Szwajca-rzy wydali w roku 2012 niebagatelną kwotę 6,7 mld franków. W tym samym roku, na obowiązkowe ubezpieczenie powszechne wpłacili nie-całe 24,5 mld franków. W roku 2011 prywatne dodatkowe ubezpiecze-nia zdrowotne dostarczyły 8,6% wszystkich środków na finansowanie ochrony zdrowia. Zaś ich udział w finansowaniu świadczeń zdrowot-nych wynosił 6,8%.

Wg FINMA (Eidgenössische Finanzmarktaufsicht, szwajcar-ska instytucja sprawująca nadzór nad rynkami finansowymi), obec-nie na rynku dostępnych jest około tysiąca różnych produktów do-datkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Do najczęściej wybieranych polis należą polisy ubezpieczeń dentystycznych. Powszechne ubez-pieczenie zdrowotne pokrywa bowiem jedynie koszty najprostszych i absolutnie niezbędnych zabiegów resekcji i wypełnienia zębów. Pry-

��



watne ubezpieczenie dodatkowe pokrywają również koszty dodatko-wych świadczeń pielęgnacyjnych, leków i świadczeń medycyny alter-natywnej nie objętych ubezpieczeniem podstawowym. Od 1 stycznia 2001 r. dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne nie mogą natomiast ofe-rować produktów, które zwalniałyby ubezpieczonych z obowiązkowej franszyzy i innych elementów obligatoryjnego współpłacenia w ra-mach ubezpieczenia podstawowego (10 franków za każdy dzień po-bytu w szpitalu oraz 10% kosztów świadczeń po przekroczeniu obo-wiązkowej franszyzy 300 franków, maksymalnie 700 franków rocz-nie w przypadku osób dorosłych i 350 w przypadku dzieci i młodzie-ży do 18 roku życia).

Dużą popularnością wśród Szwajcarów cieszą się wciąż prywatne polisy szpitalne. W zależności od zakresu ubezpieczenia gwarantują one przejęcie różnicy pomiędzy kosztami pobytu w szpitalach prywat-nych lub na tzw. półprywatnych oddziałach szpitali publicznych, w sto-sunku do kosztów pobytu na oddziale publicznym szpitala publicznego. Można też nabyć prywatną polisę umożliwiającą bezkosztowe leczenie w każdym szpitalu publicznym na terenie całego kraju. Ubezpieczenie powszechne KVG pokrywa bowiem jedynie koszty leczenia w szpi-talach poza regionem składkowym, w którym mieszka ubezpieczony, do wysokości stawek, jakie zapłacone zostałyby szpitalom położonym w regionie składkowym miejsca zamieszkania. To dość skomplikowa-ne rozwiązanie jest konsekwencją dualnego finansowania świadczeń opieki stacjonarnej: mniej więcej połowę kosztów leczenia szpitalne-go finansuje obligatoryjne ubezpieczenie, drugą połowę natomiast kan-tony, które oczywiście nie są zainteresowane dotowaniem leczenia nie swoich mieszkańców.

Trzecią grupę polis dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych two-rzy tzw. Taggeldversicherung – ubezpieczenie wypłacające zasiłki chorobowe kompensujące dochody własne utracone z powodu choroby (w Polsce zadanie to realizuje ubezpieczenie chorobowe).

��



Dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne, poza Taggeldversicherung, podlegają ogólnej ustawie ubezpieczeniowej VVG (Versicherungs-vertragsgesetz), która pozostawia ubezpieczycielom pełną swobodę w kształtowaniu oferty prywatnych polis. To ubezpieczyciel decyduje, jakie ryzyka, na jakich warunkach i na jaki okres czasu zechce ubez-pieczyć. Może on odmówić zawarcia umowy ubezpieczeniowej lub jej przedłużenia i to bez podania przyczyny, jeśli uzna swoje ryzyko finan-sowe za zbyt wysokie. Ubezpieczyciele mogą również pobierać wyż-sze składki od osób stanowiących dla niego wyższe ryzyko finanso-we, np. od kobiet, osób starszych i wykazujących się gorszą kondycją zdrowotną. Polisy mogą również zawierać zapisy wyłączające z ochro-ny ubezpieczeniowej konkretne choroby lub świadczenia i to na czas nieograniczony.

Większość umów dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych zawie-rana jest na okres od roku do pięciu lat. W czasie obowiązywania umo-wy ubezpieczyciel nie może zmieniać zakresu ubezpieczenia i/lub wy-sokości składki, chyba że wymaga tego dostosowanie ubezpieczenia do zmian w przepisach lub zabezpieczenie ubezpieczyciela przed ryzy-kiem bankructwa. Przy takich zmianach, wymagających uprzedniej ak-ceptacji ze strony FINMA, ubezpieczonemu przysługuje prawo do wy-powiedzenia umowy. Ubezpieczyciel może natomiast rozwiązać umo-wę z powodu wystąpienia konkretnej szkody ubezpieczeniowej, wcześ-niej musi jednak uregulować, zgodnie z umową, odszkodowanie. Więk-szość ubezpieczycieli rezygnuje jednak z tego prawa.

Bezpośredni nadzór nad działalnością instytucji oferujących pry-watne dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne (oferentami) sprawuje od roku 2009, podlegający szwajcarskiemu ministerstwu finansów (Eid-genössisches Finanzdepartements EFD), wspomniany już FINMA – Eidgenössische Finanzmarktaufsicht. Wcześniej zadanie to wypełniał Federalny Urząd ds. Ubezpieczeń Prywatnych (Bundesamt für Privat-versicherung BPV). Do kompetencji FINMA należy między innymi

��



sprawdzenie zgodności oferowanych produktów ubezpieczeniowych z ogólnymi zasadami ubezpieczeniowymi oraz podejmowanie niezbęd-nych działań w kierunku zachowania przez ubezpieczycieli stabilności finansowej. FINMA może odmówić wydania zgody na sprzedaż okre-ślonych produktów, jeśli zachodzi uzasadnione podejrzenie o stosowa-nie praktyk dumpingowych, tzn., gdy proponowane składki nie gwa-rantują pokrycia oczekiwanych szkód. Ale może również nie udzielić zgody na składkę drastycznie przekraczającą poziom oczekiwanych szkód i tym samym generującą nieuzasadnione wysokie zyski.

Do najważniejszych zadań FINMA należy sprawowanie kontroli nad ubezpieczycielami w zakresie tworzenia i utrzymywania wystar-czających rezerw finansowych, w szczególności rezerw technicznych na pokrycie już zrealizowanych, ale jeszcze nie rozliczonych świad-czeń, jak również dostosowania rezerw do zmian w wymaganiach usta-wowych. Ostatnie dopasowanie rezerw na szeroką skalę miało miejsce w latach 2011–2012 na podstawie regulacji z roku 2010. Zmiany doty-czyły specjalnych długookresowych polis szpitalnych przewidujących tzw. Eintrittsaltersgarantie. W przypadku takich polis, ubezpieczyciel zobowiązuje się do niepodnoszenia składki wraz ze zmieniającym się w czasie indywidualnym ryzykiem zdrowotnym. Podwyżki składki wy-nikać mogą jedynie ze zmian ogólnosystemowych, np. zmian w pra-wie, zmian w technikach leczenia czy też wzrostu cen. Względna sta-bilność składki także w okresie starości wymaga oczywiście jej począt-kowego skalkulowania na poziomie umożliwiającym, w pierwszej fa-zie ubezpieczenia (młodszym wieku), utworzenie rezerw na starość. Na początku XXI wieku okazało się jednak, że skalkulowane rezerwy są zbyt niskie, a polisy zawarte w przeszłości obarczone są wysokim ryzykiem finansowym. Bieżące składki oraz środki z rezerw przesta-ły wystarczać na pokrycie rosnących kosztów w przyszłości, a ubez-pieczyciele straty na tego typu polisach zaczęli sobie kompensować podnosząc składki na inne rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych. Chcąc

��



zakończyć ten niekorzystny dla nowo ubezpieczających się osób pro-ceder, ustawodawca zobowiązał ubezpieczycieli oferujących opisany rodzaj ubezpieczenia do uzupełnienia rezerw finansowych dla ubez-pieczonych, którzy takie ubezpieczenie wykupili wiele lat wcześniej. Większość ubezpieczycieli wywiązało się z tego obowiązku podnosząc drastycznie, często o kilkadziesiąt procent, składki dla ubezpieczonych, którzy wykupili polisy z gwarancją nie podnoszenia składki w zależ-ności od zmian ryzyka. Nie wszystkim ubezpieczycielom się to jednak udało. SUPRA, drugi co do wielkości oferent dodatkowych ubezpie-czeń szpitalnych, nie będąc w stanie utworzyć żądanej dodatkowej re-zerwy w kwocie 0,5 mld franków, musiał zawiesić swoją działalność. Wprawdzie ubezpieczone u niego osoby mogły przenieść się do innej firmy (Assura), utraciły jednak przy tym gwarancję niepodnoszenia składki. Przy zmianie ubezpieczyciela składka została bowiem skalku-lowana na nowo, a zaoferowane im polisy szpitalne przewidują rekal-kulację składki co pięć lat.

Do zadań FINMA należy również rozpatrywanie skarg osób ubez-pieczonych, jeśli nie zgadzają się oni np. na proponowane podwyżki składek lub też mają problemy z rozliczeniem świadczeń zdrowotnych. Urząd nadzoru finansowego może jednak podejmować się jedynie me-diacji, nie ma prawa natomiast narzucać nikomu swojej interpretacji obowiązujących przepisów lub warunków uzgodnionych w polisie. Je-śli mediacja się nie powiedzie, przy rozstrzygnięciu sporu stronom po-zostaje droga sądowa.

Dodatkowe prywatne ubezpieczenie zdrowotne oferowane są w Szwajcarii zarówno przez firmy komercyjne jak i przez kasy cho-rych powszechnego ubezpieczenia solidarnego. W sumie, w roku 2013 ubezpieczenia takie oferowało 38 instytucji – 23 firmy komercyjne i 15 kas chorych. Udział rynkowy ośmiu największych ubezpieczycie-li wynosi jednak prawie 80% (udział największego ubezpieczyciela – Helsana Zusatzversicherung, sięgnął w 2012 roku 16,8%, kolejnych

��



dwóch – SWICA Krankenversicherung oraz CSS odpowiednio 13,3% oraz 12,7%). W przeciwieństwie do rozwiązań niemieckich, przepisy szwajcarskie (podobnie jak holenderskie) zezwalają na zakup ubezpie-czeń dodatkowych w tej samej instytucji, w której zakupiono obowiąz-kowe ubezpieczenie podstawowe. Rozdzielenie obu rodzajów ubez-pieczenia na różne instytucje nie może być podstawą do wypowiedze-nia ważnej polisy prywatnej u dotychczasowego ubezpieczyciela. Tak-że zmiana ubezpieczyciela w zakresie ubezpieczenia dodatkowego nie powoduje utraty ubezpieczenia podstawowego. Przy wyprowadzeniu ubezpieczenia podstawowego do innej instytucji, ubezpieczony może natomiast utracić uzyskiwane dotychczas w ubezpieczeniu dodatko-wym rabaty, a także może zostać obciążony dodatkowymi kosztami administracyjnymi.

Regulacje zezwalające na pozyskanie ubezpieczenia podstawowe-go i ubezpieczeń dodatkowych u tego samego ubezpieczyciela mają swoich zagorzałych przeciwników, ale też wielu zwolenników. War-to w tym miejscu zwrócić uwagę na przytaczane przez obie strony ar-gumenty, także w kontekście ewentualnego wprowadzenia na szerszą skalę dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce. Przeciwnicy „modelu integracyjnego” wskazują przede wszystkim na niebezpie-czeństwo wystąpienia selekcji osób ze względu na ich ryzyko zdrowot-ne zwane cream skimming (spijanie śmietanki). I bynajmniej nie cho-dzi tu o to, że prywatne dodatkowe polisy zostaną zaoferowane jedynie osobom zdrowym i młodym, lecz o to, że dojść może do dyskrymina-cji gorszych ryzyk zdrowotnych w obszarze ubezpieczenia podstawo-wego. Ubezpieczyciele szwajcarscy nie mogą wprawdzie w obsza-rze ubezpieczenia podstawowego żądać od gorszych ryzyk zdrowot-nych wyższych składek i nie mogą też nikomu odmówić ubezpiecze-nia podstawowego w przeciwieństwie do ubezpieczenia dodatkowe-go. Ale przy ubezpieczeniach dodatkowych mogą oferować lepszym ryzykom różne rabaty składkowe, nawet jeśli generalnie składka na to

�0



ubezpieczenie powiązana jest z indywidualnym ryzykiem zdrowot-nym. Na duże zniżki mogą liczyć ubezpieczeni stanowiący dobre ry-zyka, przy czym ocena ryzyka odnosi się tu nie tylko do ryzyka przy ubezpieczeniu dodatkowym, lecz także do ubezpieczenia podstawowe-go. Ubezpieczycielom opłaca się udzielić wysokich rabatów w ubez-pieczeniu dodatkowym, nawet jeśli płacona wtedy składka nie gene-ruje już żadnego zysku i być może nie wystarcza nawet na pokrycie kosztów administracyjnych, jeśli tylko z drugiej strony składka ryczał-towa płacona w ubezpieczeniu podstawowym przewyższa oczekiwa-ne koszty w tym ubezpieczeniu. Żonglowanie rabatami w ubezpiecze-niach dodatkowych może doprowadzić do sytuacji, w której ubezpie-czenie podstawowe zaczyna subwencjonować ubezpieczenie dodat-kowe, w szczególności pokrywa jego koszty administracyjne, co stoi w sprzeczności z zasadą solidarnej redystrybucji między różnymi gru-pami ryzyka.

Czy opisane działania ubezpieczycieli nakierowane na przyciąg-nięcie poprzez rabaty na ubezpieczenia dodatkowe lepszych ryzyk do ubezpieczeń podstawowych noszą jednak znamiona selekcji ryzyka i czy, co ważniejsze, są one niekorzystne dla ogółu ubezpieczonych? Według zwolenników modelu integracyjnego tzw. spijanie śmietanki przez ubezpieczycieli w ogóle nie miałoby miejsca, gdyby prawidło-wo funkcjonował system wyrównania finansowego między ubezpie-czycielami w obszarze ubezpieczenia podstawowego. Ten jednak od dziesięcioleci nie może się doczekać potrzebnej reformy. Szwajcarski system wyrównania finansowego między kasami chorych, jako jedy-ne czynniki determinujące różnice w strukturach wydatków poszcze-gólnych ubezpieczycieli na świadczenia zdrowotne, uwzględnia wiek i płeć osób ubezpieczonych oraz pobyt w szpitalu lub zakładzie pielęg-nacyjnym dłuższy niż trzy noce w roku poprzedzającym. To oczywiście nie wystarcza do zniwelowania różnic w wydatkach zdrowotnych do poziomu, przy którym podejmowanie działań w kierunku selekcji ryzy-


ka stałoby się nieopłacalnym. Jeśli zatem selekcja ryzyka ma miejsce, to jej główna przyczyna nie leży w zastosowaniu modelu integracyjne-go, lecz w niedoskonałości mechanizmu wyrównania ryzyka.

Z drugiej strony model integracyjny umożliwia drastyczne obni-żenie kosztów transakcyjnych. Posiadając ubezpieczenie podstawowe i dodatkowe w tej samej instytucji, ubezpieczony nie musi się za każ-dym razem pytać, z jakiego ubezpieczenia pokryte zostaną konkretne koszty. Pojawiają się również znaczące oszczędności w kosztach admi-nistracyjnych (uproszczone rozliczenia) oraz korzyści spill over z po-łączenia obu rodzajów ubezpieczeń. Te mogą być na tyle wysokie, że kompensują z nadwyżką negatywne skutki selekcji ryzyka. W takiej sytuacji koszt ubezpieczenia podstawowego może być dla wszystkich ubezpieczonych, także tych stanowiących złe ryzyka z punktu widzenia ubezpieczycieli, w sumie niższy niż w modelu instytucjonalnie rozdzie-lającym ubezpieczenia podstawowe od dodatkowych. A to czyni model integracyjny rozwiązaniem efektywnym w sensie Pareta w porównaniu z rozwiązaniem rozdzielnym.


FrancjaPonad 90% Francuzów (tj. ponad 61 milionów ludzi) wykupiło co najmniej jedną polisę dobrowolnego dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

Tak podają statystyki europejskie (EUROSTAT) oraz statystyki róż-nych organizacji międzynarodowych (OECD, WHO). Rozpowszech-nienia dodatkowych ubezpieczeń na taką skalę próżno szukać w innych krajach europejskich, być może z wyjątkiem specyficznego pod wielo-ma względami Luksemburga. Nie sposób zatem pominąć Francji, na-wet jeśli większość oferowanych tu ubezpieczeń dodatkowych nie speł-nia kryterium prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego, zdefiniowane-go w pierwszym rozdziale, jako ubezpieczenia opartego na zasadzie indywidualnej ekwiwalentności pobieranych składek i ubezpieczane-go indywidualnego ryzyka. We Francji zasada indywidualnej ekwiwa-lentności w obszarze dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych jest bo-wiem masowo łamana. Dominują natomiast elementy solidaryzmu do-chodowego i solidaryzmu ryzyka typowe dla społecznych ubezpieczeń zdrowotnych.

Mimo wątpliwości, co do ostatecznego charakteru francuskich ubez-pieczeń dodatkowych, warto im się bliżej przyjrzeć, także ze względu na toczącą się w Polsce dyskusję na temat dostępnych opcji finansowania

�3



ochrony zdrowia. Swoją, można by rzec „powszechność”, zawdzięczają one w pierwszej linii ograniczeniom refundacji kosztów świadczeń zdro-wotnych pozyskiwanych przez Francuzów w ramach podstawowego sy-stemu społecznych ubezpieczeń zdrowotnych (Couverture Maladie Uni-verselle CMU). Chociaż od roku 2000 prawie wszyscy mieszkańcy kraju objęci są ochroną ze strony tegoż systemu (przy czym 80% ubezpieczona jest w kasie Régime général d`assurance maladie), to jednak w większo-ści przypadków ubezpieczenie społeczne refunduje jedynie część kosz-tów świadczeń zdrowotnych. Przy świadczeniach opieki ambulatoryjnej podstawowe ubezpieczenie pokrywa w normalnym przypadku średnio 70% kosztów, co oznacza, że 30% pozostaje do sfinansowania z innych źródeł, np. przez pacjenta, lub jego dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne. Wysokość refundowanych kwot, a także współpłacenia, zależy oczywi-ście od rodzaju świadczenia i sięga od około 7 euro za wizytę u lekarza ogólnego do kilkunastu euro za konsultację u specjalisty. Dodatkowo, za każdą wizytę pacjent płaci ryczałt w wysokości 1 euro, jednak nie wię-cej niż 2 euro w ciągu dnia i 50 euro w ciągu roku. W przypadku świad-czeń szpitalnych, refundacja ubezpieczenia społecznego wynosi średnio 80%. Tylko w nielicznych sytuacjach pacjent może liczyć na pełną refun-dację. Takowa następuje od 31 dnia pobytu w szpitalu, a także w przypad-ku leczenia niektórych chorób chronicznych. Pełna refundacja należy się również leczonym stacjonarnie kobietom w ciąży i dzieciom. Dodatko-wo, za każdy dzień pobytu w szpitalu dorosły i nie zwolniony ze współ-płacenia Francuz musi zapłacić opłatę ryczałtową w wysokości 18 euro (13,5 euro przy leczeniu psychiatrycznym). W przypadku kosztownych badań diagnostycznych (np. rezonans magnetyczny) lub innych drogich świadczeń (np. chirurgicznych), których całkowity koszt przekracza 120 euro, pacjent również wnosi opłatę ryczałtową w wysokości 18 euro. Do-płata pacjenta do leków może sięgać nawet 85% ceny, do transportu me-dycznego – 35% kosztów. Dodatkowo za każde wydane opakowanie leku francuski pacjent płaci 0,5 euro (nie więcej niż 50 euro w roku), zaś za

�4



każdy transport medyczny 2 euro (jednak nie więcej niż 4 euro dziennie i 50 w ciągu roku). Także przy korzystaniu ze świadczeń dentystycznych pacjent musi liczyć się z wysokim udziałem własnym w kosztach.

Udział pacjenta w kosztach uzyskanych świadczeń ambulatoryj-nych może okazać się jednak jeszcze wyższy, niż opisano powyżej. Re-fundacja z ubezpieczenia społecznego odnosi się bowiem jedynie do poziomu tzw. taryf ogólnych, a te obowiązują wyłącznie w tzw. „pierw-szym sektorze”. W tzw. „drugim sektorze”, w którym pracuje około jed-na czwarta francuskich lekarzy (znacznie częściej dotyczy to specjali-stów – np. 75% chirurgów – niż lekarzy ogólnych – 8%), świadczenio-dawca może pobierać dodatkowy 100% narzut na stawki przewidziane w pierwszym sektorze (tzw. dépassements1). Korzystając z ambulatoryj-nej pomocy medycznej w drugim sektorze, pacjent musi się zatem liczyć z tym, że jego społeczne ubezpieczenie przejmie jedynie 70% kosztów taryfy ogólnej, natomiast nie zapłaci ani centa z dodatkowego narzutu. Jeśli np. wizyta u lekarza w drugim sektorze kosztuje 40 euro, z czego 20 euro stanowi dépassements, to refundacja z ubezpieczenia społecz-nego wyniesie 16 euro – 70% kwoty stawki podstawowej 20 euro. A to oznacza, że pacjent musi z własnej kieszeni zapłacić 24 euro.

Stojąc wobec perspektywy poniesienia tak wysokich kosztów przy korzystaniu z opieki medycznej większość Francuzów zdecydowała się na nabycie dodatkowego ubezpieczenia, które przynajmniej uzupeł-ni niedostateczną refundację ze strony ubezpieczenia podstawowego. Francuskie ubezpieczenia dodatkowe w absolutnej większości zabez-pieczają właśnie przed koniecznością ponoszenia wysokiego współ-płacenia. Stąd też z reguły nazywane są ubezpieczeniami uzupełniają-cymi/komplementarnymi (complémentaire). Nie wszystkie jednak ele-menty współpłacenia mogą zostać przejęte przez takie ubezpieczenie. Ubezpieczenia komplementarne mogą pokryć w całości część kosztów nie refundowaną w normalnym trybie przez ubezpieczenia podstawo-we. Także wspomniane wyżej narzuty pobierane w sektorze drugim

��



(dépassements), mogą zostać objęte polisą dodatkowych ubezpieczeń. W niektórych regionach kraju, w których drugi sektor wręcz dominuje, prawie wszystkie polisy dodatkowych ubezpieczeń przewidują zabez-pieczenie na poziomie 120% kwot taryf ogólnych. Dodatkowe ubezpie-czenia zdrowotne oferują również możliwość przejęcia pełnych kosz-tów dopłat do leków, poza preparatami explicite uznanymi za mało sku-teczne. Z mocy prawa, dodatkowe ubezpieczenia nie mogą natomiast zwolnić pacjentów z części wymienionych wyżej opłat ryczałtowych, tj. opłaty za wizytę lekarską, opłaty za każde wydane opakowanie le-ków i opłaty za transport medyczny.

Żadne dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne nie zabezpieczy również francuskich pacjentów przed jeszcze jedną dodatkową opłatą, którą mu-szą wnieść, jeśli nie zachowają warunków tzw. contracts responsibles. Contracts responsibles stanowią najważniejszy element reformy francu-skiego systemu ochrony zdrowia zainicjowanej w roku 2004, kiedy to pod naciskiem pogłębiającego się kryzysu finansowego ustawodawca zdecydował się na obligatoryjne wprowadzenie do systemu rozwiązań z zakresu skoordynowanej opieki medycznej. Każdy mieszkaniec kraju zobowiązany został do wybrania tzw. preferowanego lekarza (médecin traitant) ogólnego lub specjalisty, do którego musi się zgłosić w przypad-ku pojawienia się jakichś problemów zdrowotnych. Preferowany lekarz spełnia w systemie funkcję lekarza prowadzącego (mechanizm gate-kee-ping), np. w razie potrzeby kieruje pacjenta do specjalisty. Bezpośrednie skorzystanie z pomocy specjalisty bez odpowiedniego skierowania, wią-że się – poza nielicznymi, nagłymi wypadkami – z koniecznością ponie-sienia dodatkowej opłaty w wysokości 40% taryfy płaconej świadczenio-dawcy przez ubezpieczenie społeczne; opłaty od której nie uchroni po-siadanie dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

Poza ubezpieczeniem komplementarnym, również we Francji (po-dobnie jak w wielu innych krajach) oferowane są klasyczne polisy ubezpieczeń dodatkowych, pokrywające koszty świadczeń wyłączonych

��



z koszyka ubezpieczenia podstawowego oraz koszty wyższego od po-wszechnie gwarantowanego standardu pozamedycznych warunków świadczenia usług medycznych, np. jednoosobowego pokoju w szpitalu lub dodatkowych konsultacji dietetycznych. Posiadanie prywatnego ubez-pieczenia nie skraca jednak czasu oczekiwania na świadczenia, ani też, w przeciwieństwie do modelu niemieckiego, nie może być podstawą do uzyskania wyższej jakości medycznej, np. leczenia przez ordynatora lub profesora.

Szerokie rozpowszechnienie dodatkowych ubezpieczeń zdrowot-nych sprawia, że ich udział w finansowaniu wydatków zdrowotnych we Francji jest wyższy od przeciętnego w krajach Unii Europejskiej, a nawet wyższy od udziału wydatków out of pocket. W sumie dodatko-we ubezpieczenia zdrowotne pozyskują poprzez składki rocznie ponad 30 mld euro. Niecałe 60% tej kwoty dostarczają polisy grupowe, z re-guły sponsorowane przez pracodawców, nieco ponad 40% – polisy in-dywidualne. Na świadczenia zdrowotne w roku 2013 instytucje dodat-kowych ubezpieczeń w sumie wydały 25,8 mld euro, tj. 13,8% całko-witych wydatków na zdrowie. Dla porównania, wydatki out of pocket wyniosły 16,4 mld euro. Połowa nierefundowanej przez podstawowe ubezpieczenia części kosztów świadczeń medycznych finansowana jest ostatecznie przez ubezpieczenie dodatkowe, przy czym ich udział w fi-nansowaniu poszczególnych rodzajów świadczeń jest mocno zróżnico-wany. O ile w odniesieniu do świadczeń dentystycznych i dóbr medycz-nych (poza lekami) przekracza 35% (dane za 2010 r.), to w przypad-ku świadczeń opieki ambulatoryjnej sięga 19–20%, dla leków – 16%, a opieki szpitalnej – niecałe 5%. Patrząc od strony ubezpieczycieli moż-na zauważyć, że 40% ich wydatków na świadczenia dotyczy opieki am-bulatoryjnej, jedna czwarta przeznaczana jest na leki, zaś po 16–17% na dobra medyczne i sfinansowanie opieki szpitalnej.

Wśród około 700 instytucji oferujących dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne, dominujące miejsce zajmują kasy ubezpieczeń wzajem-

��



nych (mutuelles de sante). Liczba tych kas wprawdzie szybko ma-leje – w pierwszej dekadzie XXI wieku o prawie 200, niemniej jed-nak udział rynkowy prawie 600 aktywnych jeszcze instytucji tego typu w roku 2010 wynosił 56%. Udział mutuelles de sante w wy-datkach ubezpieczeń dodatkowych na świadczenia zdrowotne sięga 60%. Dominującą pozycję ubezpieczeń wzajemnych w systemie fran-cuskich ubezpieczeń dodatkowych wyjaśnia ich historia i politycz-na bliskość do bardzo wpływowej francuskiej partii komunistycznej. Pierwsze kasy wzajemne oparte na modelu bismarckowskim powstały we Francji jeszcze w XIX wieku. Do drugiej wojny światowej stano-wiły one podstawowy element społecznego zabezpieczenia ludności na wypadek choroby (les Assurances sociales). Dwie trzecie miesz-kańców kraju znalazło właśnie w nich zabezpieczenie. Kiedy po woj-nie również we Francji zbudowano państwowy system ubezpieczenia społecznego, obejmujący także zabezpieczenie na wypadek choroby, kasy wzajemne zajęły się organizacją dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Jako instytucje nie działające dla zysku (non for pro-fit), prawie całkowicie zrezygnowały ze stosowania zasady ekwiwa-lentności składki do ryzyka. Większość zawieranych we Francji trady-cyjnie na jeden rok umów przewiduje natomiast uzależnienie składki, szczególnie w przypadku ubezpieczenia indywidualnego, jedynie od wieku ubezpieczającego się i miejsca jego zamieszkania. Niektórzy ubezpieczyciele, głównie w obszarze oferowanych pracodawcom po-lis grupowych, ograniczają się nawet do pobierania składki zależnej od dochodu, co w rzeczywistości czyni z ubezpieczenia wzajemnego dobrowolne ubezpieczenie społeczne. Na społeczny charakter wska-zuje również oferta bezskładkowego ubezpieczenia niepracujących członków rodziny. Z reguły nie odmawiają one też nikomu ubezpie-czenia, nie ma zatem kłopotów z odnowieniem wygasających umów, choć w obszarze ubezpieczeń dodatkowych zasada open enrolment formalnie nie obowiązuje.

��



Drugą pozycję, z 27% udziałem rynkowym, zajmują komercyjne fir-my ubezpieczeniowe (w liczbie 92 w 2010 r.). Udział firm komercyjnych w wydatkach ubezpieczeń dodatkowych na świadczenia zdrowotne prze-kracza nieco 25%. Firmy komercyjne nie realizują celów społecznych, stąd częstsze zastosowanie zasady ekwiwalentności składki i ryzyka i to zarówno w przypadku ubezpieczeń indywidualnych, stanowiących około 60% wszystkich sprzedanych przez nie polis, jak i przy ubezpieczeniach grupowych. Jeśli jednak sprzedawana jest polisa przewidująca ekwiwa-lentność składki i indywidualnego ryzyka, z definicji korzystna dla ni-skich ryzyk zdrowotnych, obciążana jest ona dodatkowym podatkiem w wysokości 7% należnej składki. Wpływy z tego podatku zasilają kon-to opisanego niżej systemu społecznego doubezpieczenia dla najbiedniej-szej części ludności, znanego pod akronimem CMU-C.

Trzecią grupę instytucji oferujących ubezpieczenia dodatkowe two-rzą tzw. providence. Ich udział rynkowy w odniesieniu do sprzedanych polis wynosi około 17%, natomiast udział w wydatkach dodatkowych ubezpieczeń na świadczenia opieki medycznej wynosi niecałe 19%. Także liczba tych instytucji maleje z roku na rok. O ile w roku 2005 działało ich jeszcze 48, to pięć lat później już tylko 34. Instytucje pro-vidence specjalizują się głównie w ubezpieczeniach grupowych, szcze-gólnie dla firm i instytucji zobowiązanych do zapewnienia swoim pra-cownikom dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Wprawdzie nie wszyscy pracodawcy muszą zapewnić swoim pracownikom takie do-datkowe ubezpieczenia, szacuje się jednak, że czyni to około 40% fran-cuskich firm. Początkowo powstałe dopiero po II wojnie światowej pro-vidence zarządzały przede wszystkim dodatkowymi ubezpieczeniami emerytalnymi dla niektórych grup ludności. Z czasem jednak zaczęły one również oferować dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne. W zakre-sie polis grupowych providence podlegają regulacjom ubezpieczenia społecznego, podobnie jak kasy wzajemne, w przypadku polis indywi-dualnych – regulacjom ubezpieczeń komercyjnych.

��



Zarówno kasy wzajemne jak i providence oferują, jak wspo-mniano, obok polis indywidualnych także polisy grupowe. Około 85% polis grupowych sponsorowana jest częściowo przez praco-dawców, którzy przejmują średnio 60% kosztów składki. W przy-padku 30% polis grupowych składka zależy od wysokości płacy, co czyni z takiego ubezpieczenia mniej lub bardziej dobrowolne ubez-pieczenie społeczne (parafisklane). Wraz z przejściem pracownika na emeryturę ubezpieczenie grupowe wygasa, ubezpieczonemu ofe-ruje się zaś wtedy z reguły ubezpieczenie indywidualne. Fakt, że po-lisy ubezpieczeń dodatkowych obowiązują przez jeden rok ułatwia Francuzom dokonywanie zmiany ubezpieczyciela, jeśli z jakiegoś powodu nie są zadowoleni z usług dotychczasowego. Z prawa do zmiany ubezpieczyciela korzysta średnio rocznie 10–13% wszyst-kich ubezpieczonych.

Szczególną część dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych two-rzy wspomniane już wyżej społeczne doubezpieczenie, tzw. couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), specjalne ubezpiecze-nie dodatkowe dla najbiedniejszej części mieszkańców. Wprowadzone w roku 2000 dobrowolne ubezpieczenie CMU-C mogą pozyskać jedy-nie gospodarstwa domowe, w których przeciętny roczny dochód na oso-bę nie przekracza określonej granicy zależnej od wielkości gospodar-stwa domowego i miejsca zamieszkania. Dla jednoosobowego gospo-darstwa z dużego miasta granica ta w 2014 r. wyniosła 8645 euro, dla pięcioosobowego – 21611 euro. Dla samych ubezpieczonych CMU-C jest darmowe, stąd pewne wątpliwości co do tego, czy można tu jeszcze mówić o ubezpieczeniu. Finansowanie CMU-C następuje ze wspomnia-nego już extra podatku na polisy uzależniające wysokość składki od in-dywidualnego ryzyka. Francuskie statystyki podają, że z ubezpiecze-nia CMU-C korzysta nieco ponad 4 mln mieszkańców, tj. 7% populacji. 85% z nich dodatkowe ubezpieczenie uzyskało w Caisse de Sécurité So-ciale, głównej kasie ubezpieczenia społecznego.

�0



Głównym powodem, dla którego ustawodawca francuski zdecydo-wał się na utworzenie CMU-C, były ewidentne problemy najbiedniej-szych warstw społecznych z dostępem do leczenia, wynikające z nie-możliwości pokrycia tej części kosztów świadczeń, której nie refun-dował podstawowy system ubezpieczenia społecznego. Przed rokiem 2000 około 14% mieszkańców nie posiadało żadnego dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Wkrótce okazało się jednak, że sam sche-mat CMU-C nie wystarcza, nie obejmuje bowiem osób przekracza-jących granice dochodowe uprawniające do korzystania z niego, ale zbyt biednych, by wykupić inne dodatkowe ubezpieczenie. Dlatego też w roku 2004 utworzono dodatkowy mechanizm pomocowy dla takich właśnie osób. Z mechanizmu zwanego aide pour une complémentaire santé skorzystać mogą osoby, których dochody nie przekraczają o 30% limitu uprawniającego do ubezpieczenia CMU-C. Pomoc państwa ofe-rowana jest w postaci vouchera na zakup dodatkowego ubezpieczenia, którego wartość zależy od wieku beneficjenta. Voucher na kwotę 100 euro otrzymują dzieci do 16 roku życia, na 200 euro osoby między 16 i 49 rokiem życia, zaś na 350 euro – osoby w wieku 50–59 lat. Od roz-poczętego 60-tego roku życia wartość vouchera wynosi 550 euro.

Rozwiązanie polegające na tym, że dodatkowe ubezpieczenia zdro-wotne zajmują się we Francji głównie pokrywaniem tej części kosz-tów świadczeń zdrowotnych, która nie podlega refundacji przez pod-stawowe społeczne ubezpieczenie zdrowotne, budzi pewne wątpli-wości. Tym bardziej, że jak pokazano, także dodatkowe ubezpiecze-nie kieruje się raczej zasadami solidaryzmu, a nie zasadami typowymi dla ubezpieczeń prywatnych. Jeśli ograniczenie refundacji w systemie ubezpieczenia społecznego miałoby mieć na celu wpłynięcie na zacho-wania zdrowotne osób ubezpieczonych i ograniczenie moral hazard, to działalność dodatkowych ubezpieczeń uznać należy za całkowicie kontraproduktywną. Główna przyczyna moral hazard – zarówno tzw. ex ante wyrażającego się we wzroście skłonności do podejmowania

�1



ryzyka zdrowotnego (np. prowadzenie niezdrowego stylu życia), jak i ex post prowadzącego właśnie do nadmiernego korzystania z usług sektora zdrowotnego tkwi przecież w przesunięciu ryzyka finansowego związanego z korzystaniem z usług medycznych na trzecią stronę, np. na publiczne ubezpieczenie społeczne, ale też na prywatnego ubezpie-czyciela. Jeśli zatem współpłacenie ostatecznie przejęte zostanie przez kolejnego ubezpieczyciela – we Francji przez komplementarne ubez-pieczenie zdrowotne – jego pozytywny wpływ na moral hazard zanika. Dobrze chociaż, że ubezpieczenia dodatkowe nie mogą ochronić fran-cuskich pacjentów przed wszystkimi formami współpłacenia, w szcze-gólności przed dodatkowymi opłatami za korzystanie ze świadczeń me-dycznych z pominięciem wybranego lekarza preferowanego.

Francuskie propozycje nabierają natomiast sensu, jeśli przyjmie-my, że niepełna refundacja w systemie ubezpieczenia społecznego speł-nia jedynie funkcje fiskalne – tzn. ma odciążyć ubezpieczyciela, a jed-nocześnie kładzie się bardzo duży nacisk na kwestie równości w do-stępie do świadczeń medycznych. I to właśnie te ostatnie odgrywają we francuskich debatach i reformach dominującą rolę. Stąd doubez-pieczenie CMU-C i vouchery. Jednak, jak się okazuje, dodatkowa po-moc dla najbiedniejszych współobywateli nie gwarantuje objęcia ich wszystkich dodatkowym ubezpieczeniem. Wśród najuboższych gospo-darstw domowych z dochodem na osobę poniżej 800 euro miesięcznie, w roku 2006 aż 14,4% nie miało żadnego dodatkowego ubezpiecze-nia. Dla porównania, w tym samym roku tylko 3% najbogatszych go-spodarstw (dochód na osobę powyżej 1867 euro) nie wykupiło dodat-kowego ubezpieczenia. W 2008 roku 53% Francuzów nie dysponują-cych dodatkowym ubezpieczeniem zdrowotnym, jako przyczynę po-dało brak zdolności finansowej do jego zakupu. Zaś spośród 4% ludzi, którzy utracili dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne, 30% jako przyczy-nę wskazało brak środków na zapłacenie składki. W roku 2011 ponad 14% osób bezrobotnych deklarowało brak dodatkowego ubezpieczenia


zdrowotnego. Co dziesiąta gospodyni domowa również takowego nie posiadała. Natomiast spośród menadżerów i pracowników administra-cji publicznej jedynie 3% nie miało dodatkowego zabezpieczenia.

Przytoczone liczby pokazują, że do osiągnięcia celu w postaci rów-nego dostępu do świadczeń poprzez zapewnienie powszechnego dostę-pu do dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych Francji nadal jest dale-ko. W kraju, w którym równość stanowi jeden z najważniejszych, je-śli nie najważniejszy wyznacznik polityki społecznej, dyskryminacja w dostępie do leczenia stanowi bardzo poważny problem. Problem tym głębszy, iż dodatkowe ubezpieczenie samo w sobie generuje nierówno-ści. O ile bowiem najbiedniejsze gospodarstwa na składkę na dodatko-we zabezpieczenie muszą wydać nieco ponad 10% swojego dochodu, to w przypadku osób z dochodem powyżej 1867 euro, jest to jedynie 2,9%. Osoby z wyższym dochodem z reguły wybierają również droż-sze produkty ubezpieczeniowe, gwarantujące większy zakres zabezpie-czenia. Oczywiście bez dodatkowych działań osłonowych, takich jak np. CMU-C, nierówności byłyby jeszcze większe. Nie zwalnia to jed-nak od zadania pytania, także w kontekście polskiej debaty, czy zada-niem instytucji funkcjonujących mimo wszystko na zasadach dobro-wolności, powinno być zamykanie luki w podstawowym zabezpiecze-niu dostępu ludności do niezbędnych świadczeń zdrowotnych. Czy też rozwiązaniem efektywniejszym, a przy okazji bardziej sprawiedliwym, nie jest czasem skoncentrowanie odpowiedzialności za zabezpieczenie niezbędnych świadczeń na instytucjach państwowych, pozostawienie zaś dobrowolnym ubezpieczeniom zdrowotnym pola w zakresie zabez-pieczenia świadczeń ponadstandardowych, w pewnym sensie luksuso-wych lub też zbyt mało skutecznych, by mogły być one finansowane ze środków publicznych.

1) Lekarze pracujący w drugim sektorze rezygnują z części przywilejów socjalnych i fiskalnych, należnych profesjonalistom, którzy podpisali ogólnokrajowe warunki dostarczania i finansowania świadczeń w systemie społecznym (tzw. conventions), w zamian mogą pobierać od pacjentów wyż-sze opłaty za swoje usługi.

�3Ogólnopolski System Ochrony Zdrowia

SłoweniaZałamanie się systemu realnego socjalizmu w krajach Europy Środkowej i Wschodniej, do jakiego doszło w ostat-niej dekadzie XX wieku, sprawiło, że również w tej części kontynentu pojawiło się miejsce dla rynku, odpowiedzial-ności indywidualnej, a ostatecznie także dla prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych.

Miejsce upaństwowionej służby zdrowia, opisywanej powszech-nie jako model Siemiaszki, zajęły bowiem rozwiązania mieszane, do-puszczające zarówno po stronie finansowania, jak i po stronie pro-dukcji świadczeń, także rozwiązania rynkowe i podmioty prywatne. Oczywiście obserwowana zmiana paradygmatu w konstrukcji syste-mów ochrony zdrowia nie odbywała się bez przeszkód. Indoktrynowa-ne przez dziesięciolecia socjalistyczną propagandą i przepojone nieuf-nością do wszystkiego co prywatne społeczeństwa z bardzo dużym dy-stansem podchodziły do nowych, niepaństwowych rozwiązań w obsza-rze ochrony zdrowia, co w wielu przypadkach, także Polski, oznaczało ciągłe przekładanie niezbędnych reform nakierowanych chociażby na większą dywersyfikację źródeł i sposobów gromadzenia środków na opiekę zdrowotną. Niektóre kraje wykorzystały jednak całkowite zała-manie się socjalistycznego modelu centralnie sterowanej i planowanej

�4



gospodarki do przeprowadzenia szybkich i radykalnych reform, godząc się na poniesienie wpierw bardzo wysokich kosztów społecznych w po-staci drastycznego często wzrostu prywatnych wydatków out of pocket, w zamian za szybsze osiągnięcie modelu docelowego. Do tych krajów należy niewątpliwie Słowenia.

Ten mały, stanowiący część byłej Jugosławii kraj, liczący nie-co ponad 2 mln mieszkańców, swoją niepodległość proklamował 25.06.1991 r. Już rok później przeprowadzono pierwszą radykalną re-formę zdrowotną – miejsce budżetowego finansowania opieki zdro-wotnej (model Siemiaszki) zajęło administrowane przez Instytut Ubez-pieczenia Zdrowotnego Słowenii (Zavod za Zdravstveno Zavarovan-je Slovenije) scentralizowane, społeczne i obowiązkowe ubezpiecze-nie zdrowotne (model Bismarcka). Ubezpieczeniem tym objęto prak-tycznie całą populację (ponad 99% wszystkich mieszkańców). Jedyną większą grupą społeczną, nieobjętą obowiązkiem zdrowotnego ubez-pieczenia, są cudzoziemcy. I to oni najczęściej poszukują prywatnego ubezpieczenia zastępczego. Niewielka liczebność tej grupy sprawia, że podobnie jak ma to miejsce w większości krajów europejskich, prywat-ne ubezpieczenia zastępcze odgrywają rolę wyłącznie niszową.

Spośród pozostałych byłych krajów socjalistycznych, Słowenię wyróżnia natomiast niezwykłe rozpowszechnienie dobrowolnych ubez-pieczeń uzupełniajacych. Zarówno statystyki słoweńskie jak i euro-pejskie informują, że w sumie prywatnym ubezpieczeniem zdrowot-nym objęte jest około 85% mieszkańców. Wśród dorosłych obywa-teli wskaźnik ubezpieczenia wynosi nawet 98%. Zważywszy na fakt, że ubezpieczenie uzupełniające formalnie jest dobrowolne, tak wysoki wskaźnik może zaskakiwać. Podobnie jak w przypadku Irlandii i Fran-cji, wyjaśnienia tego fenomenu należy poszukać w konstrukcji społecz-nego ubezpieczenia zdrowotnego, a dokładnie w regulacjach dotyczą-cych zakresu przejmowanych przez ubezpieczenie społeczne kosztów świadczeń. Słoweńskie ubezpieczenie uzupełniające to ubezpieczenie

��



w zasadzie ograniczające się do pokrywania nierefundowanej przez ubezpieczenie społeczne części kosztów świadczeń zdrowotnych zde-finiowanych jako świadczenia ubezpieczenia społecznego. Podobnie zatem, jak ma to miejsce we Francji, także w Słowenii dominuje uzu-pełniające ubezpieczenie „od współpłacenia”.

Bardzo wysokie udziały pacjentów w kosztach leczenia pojawiły się w Słowenii wraz z implementacją wspomnianej już reformy systemu w roku 1992. Poziom partycypacji mieszkańca Słowenii w kosztach le-czenia zależy od rodzaju udzielonych mu świadczeń. Do pierwszej gru-py świadczeń z najniższym współpłaceniem zaliczono świadczenia naj-droższe i najbardziej skomplikowane, takie jak transplantacje, najtrud-niejsze zabiegi chirurgiczne, intensywna terapia, dializy. W ich przy-padku pacjent pokrywa 5% kosztów, 95% refunduje zaś powszechne ubezpieczenie społeczne. Przy drugiej grupie świadczeń, do której zali-czane są między innymi specjalistyczne zabiegi chirurgiczne, leczenie niepłodności, świadczenia ortopedyczne, udział ubezpieczyciela spo-łecznego maleje do 85%, zaś udział pacjenta rośnie do 15%. Do leków z listy podstawowej, leczenia ambulatoryjnego stanowiącego kontynu-ację leczenia szpitalnego, szpitalnego i uzdrowiskowego leczenia ura-zów nie będących wynikiem wypadków przy pracy, pacjent dopłaca już 25%. 40% udział pacjenta przewidziano przy transporcie medycznym (poza transportem ratunkowym), leczeniu ambulatoryjnym nie będącym kontynuacją leczenie szpitalnego, a także przy większości świadczeń uzdrowiskowych. Połowę ceny pacjent ponosi przy zakupie okularów i świadczeniach ortodontycznych dla dorosłych, a 75% przy zakupie le-ków z listy uzupełniającej. 100% kosztów ponoszą pacjenci leczący się całkowicie prywatnie (tj. u lekarzy nie zakontraktowanych przez ubez-pieczyciela społecznego), lub też korzystający z pomocy lekarzy specja-listów w opiece ambulatoryjnej bez odpowiedniego skierowania.

Perspektywa poniesienia często ekstremalnie wysokich kosztów z własnej kieszeni skłoniła większość Słoweńców do wykupienia polisy

��



uzupełniającej. A zatem to reforma wprowadzająca współpłacenie stała się motorem dla rozwoju ubezpieczeń uzupełniających. O ile bowiem w roku 1992 jedynie około 40 tys. Słoweńców posiadało jakieś prywat-ne ubezpieczenie zdrowotne, to w roku 2007 ich liczba wynosiła już prawie 1,5 miliona. Jedyną grupą, która z reguły nie jest objęta prywat-nym ubezpieczeniem, są dzieci i młodzież ucząca się (do 26 roku ży-cia). Nie jest to nic zaskakującego zważywszy na fakt, że dzieci i mło-dzież zwolnione zostały całkowicie ze współpłacenia przy korzystaniu ze świadczeń zabezpieczonych przez ubezpieczenie społeczne. Niewąt-pliwie podjęcie decyzji o zakupie uzupełniających polis ułatwiają rów-nież bodźce finansowe. Składki na ubezpieczenia pokrywające niere-fundowaną część kosztów w systemie publicznym obniżają podstawę naliczania podatku dochodowego.

Początkowo uzupełniające ubezpieczenie zdrowotne oferowały w Słowenii jedynie dwie instytucje: Instytut Ubezpieczenia Zdrowot-nego Słowenii (który odpowiedzialny był również za ubezpieczenie społeczne) oraz komercyjna firma Adriatic-Slovenica. Kiedy w roku 1999 ustawodawca nakazał instytucjonalne rozdzielenie społecznego i dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, z Instytutu Ubezpiecze-nia Zdrowotnego Słowenii wyodrębniono państwowy Słoweński Za-kład Ubezpieczeń Wzajemnych – Vzajemna. Uwarunkowania histo-ryczne sprawiły, że Vzajemna po dziś dzień jest dominującym graczem na rynku ubezpieczeń uzupełniających. Jej udział rynkowy przekra-cza 50%, ale – jak pokazują dane statystyczne – systematycznie ma-leje. O ile w połowie lat 90. ubiegłego wieku Instytut Ubezpieczenia Zdrowotnego Słowenii mógł pochwalić się sprzedażą 1,2 miliona po-lis ubezpieczenia uzupełniającego, to w roku 2013 Vzajemna ubezpie-cza już tylko 860 tys. ludzi. Pozostałą część rynku dzielą między siebie dwie firmy komercyjne: wspomniana już, działająca od 1993 r., Adria-tic-Slovenica (z 28% udziałem rynkowym) oraz obecna na rynku od roku 2004 firma Triglav (z 18% udziałem). Trzecia obecna na rynku

��



firma komercyjna Merkur koncentruje się na dostarczaniu ubezpieczeń dodatkowych i ubezpieczeniu cudzoziemców.

Opisując francuski system prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych wyraziłem wątpliwość, czy ubezpieczenia komplementarne oferowa-ne przez instytucje ubezpieczeń wzajemnych i providence można zali-czyć do ubezpieczeń prywatnych, skoro finansują się one poprzez skład-ki ryczałtowe, czy też właśnie z tego powodu stanowią one przykład do-browolnych społecznych ubezpieczeń solidarnych? Tą samą wątpliwość wzbudza sytuacja zastana w Słowenii. Także tu w obszarze ubezpieczenia uzupełniającego, charakterystyczna dla ubezpieczeń prywatnych reguła indywidualnej ekwiwalentności składki i ryzyka w całości zastąpiona zo-stała przez regułę solidaryzmu ryzyka. Ustawodawca słoweński bowiem nie tylko ustalił minimalny, obowiązkowy zakres świadczeń objętych po-szczególnymi typami prywatnych polis zdrowotnych, ale explicite zaka-zał uzależniania składki od ryzyka w przypadku polis „od współpłace-nia”. Od roku 2005 każdy ubezpieczony płaci taką samą składkę ryczałto-wą, niezależnie od swojego wieku, płci, miejsca zamieszkania czy stanu zdrowia. Obecnie składka wynosi około 260 euro rocznie. Jedyną zniż-kę w wysokości 3% ubezpieczyciel może zaoferować, jeśli udowodni, że jego koszty administracyjne są niższe od przeciętnych. Wprowadze-niu jednolitej składki ryczałtowej towarzyszyło umocowanie w systemie zasady open enrolment. Żaden ubezpieczyciel nie może odmówić komu-kolwiek ubezpieczenia uzupełniającego, niezależnie od tego, jak wyso-kie ryzyko finansowe przedstawia dla niego konkretna osoba. Ponadto, ubezpieczyciele zobowiązani zostali do przedłużania zwykle zawiera-nych na okres 1–3 lat umów zgodnie z wolą ubezpieczonego (zasada li-fetime cover). Wszystkie te regulacje, także wprowadzone od roku 2009 bezpłatne uzupełniające ubezpieczenie zdrowotne dla najbiedniejszych grup społecznych, typowe są raczej dla ubezpieczeń społecznych, two-rzą przecież rdzeń tzw. solidaryzmu ryzyka. Jedyny element zaczerpnię-ty z ubezpieczeń prywatnych to krótkie, trzymiesięczne okresy karencji,

��



w czasie których odpowiedzialność finansowa ubezpieczyciela za kosz-ty świadczeń zdrowotnych jest ograniczona.

Ujednolicenie składek i implementacja zasady open enrolment, do jakich doszło w roku 2005 stanowiły bardzo logiczną w zasadzie odpo-wiedź ustawodawcy na zjawisko selekcji ryzyka, które coraz intensyw-niej dotykało system ubezpieczeń uzupełniających przed wprowadze-niem tychże regulacji. Największe trudności w związku z postępującą selekcją ryzyka przeżywała Vzajemna. Z przyczyn historycznych, jako spadkobierca Instytutu Ubezpieczenia Zdrowotnego Słowenii, zajmu-jącego na początku lat 90. ubiegłego wieku wręcz pozycję monopoli-styczną na rynku ubezpieczeń uzupełniających, Vzajemna ubezpieczała wyjątkowo duży odsetek osób starszych i bardziej schorowanych. Nic więc dziwnego, że jej koszty w przeliczeniu na ubezpieczonego były wyższe niż u konkurenta Adriatic-Slovenica. Vzajemna musiała zatem pobierać wyższą składkę, co z kolei narażało ją na utratę lepszych ry-zyk zdrowotnych. Kiedy więc w 2004 r. okazało się, że dla zbilansowa-nia finansowego konieczna jest kolejna podwyżka składki, zarządzają-cy Vzajemną postanowili tym razem dodatkowo obciążyć tylko osoby starsze (w wieku powyżej 60 roku życia). Przewidziana dla nich 13,5% podwyżka składki nie tylko wzbudziła oburzenie ponad 350 tys. star-szych wiekiem klientów Vzajemnej, ale również uzmysłowiła ustawo-dawcy konieczność dokonania zmian w regulacjach, powstrzymują-cych zarówno „dyskryminację” osób starszych, jak i ucieczkę lepszych ryzyk do firm komercyjnych, które to rozpoczęły już bardzo agresyw-ną kampanię marketingową ukierunkowaną właśnie na przyciągnięcie lepszych ryzyk zdrowotnych.

Ustawa ujednolicająca składki i implementująca open enrolment od samego początku wzbudzała jednak wiele emocji. Zarówno Vzajemna jak i Adriatic-Slovenica zaskarżyły ją (jeszcze przed wejściem w ży-cie) do Sądu Najwyższego, a po uznaniu niekorzystnego wyroku (sąd uznał ustawę za konstytucyjną), Vzajemna złożyła skargę do Komisji

��



Europejskiej. Ta w roku 2007 wystosowała oficjalne ostrzeżenie do rzą-du Słowenii, uznając zaskarżoną ustawę za niezgodną z obowiązującą III europejską dyrektywą dotyczącą wszystkich ubezpieczeń (w tym zdrowotnych), poza ubezpieczeniami na życie. Komisja Europejska za-kwestionowała nie tylko fragmenty ustawy odnoszące się do wyrów-nania finansowego, ale także te, które zobowiązywały ubezpieczycieli do „zainwestowania” połowy wygenerowanych zysków w ubezpiecze-nie oraz obowiązku informowania regulatora o wszelkich planowanych zmianach w warunkach ubezpieczeniowych i składkach. Słoweńskie Ministerstwo Zdrowia przygotowało jednakowoż odpowiedź, w której (powołując się na przypadek Irlandii) wyjaśniono fundamentalne zna-czenie dobrowolnych ubezpieczeń uzupełniających dla zabezpiecze-nia niezbędnych świadczeń medycznych, wynikające przede wszyst-kim z drastycznego ograniczenia refundacji kosztów przez ubezpie-czenie społeczne.

Obok uzupełniających ubezpieczeń zdrowotnych, pokrywających nierefundowaną przez ubezpieczenie społeczne część kosztów świad-czeń, Vzajemna i pozostałe wymienione wyżej firmy komercyjne oferu-ją także kilka rodzajów dobrowolnych ubezpieczeń dodatkowych, któ-rych znaczenie – mierzone poziomem wpływów składkowych, ale też liczbą ubezpieczonych osób – jest jednak niewielkie. Według słoweń-skich szacunków, tylko nieco ponad jeden procent mieszkańców kraju nabyło jakąś dodatkową (obok uzupełniającej) polisę ubezpieczenio-wą. Polisy ubezpieczeń dodatkowych zapewniają sfinansowanie świad-czeń całkowicie wykluczonych z koszyka ubezpieczenia społeczne-go (np. leki nierefundowane, protezy dentystyczne), jak również wyż-szego niż przewidziany w ubezpieczeniu społecznym standardu nie-medycznego (np. pojedynczy pokój w czasie pobytu w szpitalu). Do grupy ubezpieczeń dodatkowych należą również umowy przewidujące pokrycie kosztów świadczeń zrealizowanych przez świadczeniodaw-ców, którzy nie podpisali umów z ubezpieczycielem społecznym, lub

�0



też uzyskanych z pominięciem własnego lekarza rodzinnego i/lub bez odpowiednich skierowań. W przypadku wszystkich rodzajów ubezpie-czeń dodatkowych, podobnie jak w przypadku oferowanych głównie cudzoziemcom ubezpieczeń zastępczych, składka kalkulowana jest na podstawie indywidualnego profilu ryzyka. Ubezpieczyciele mogą żą-dać od potencjalnych klientów wykonania określonych badań zdrowot-nych, zanim podpiszą z nimi umowę. Mogą również odmówić ubez-pieczenia, jeśli uznają swoje ryzyko za zbyt wysokie. W zależności od rodzaju umowy spodziewać się należy również okresów karencyjnych, sięgających od 2 do 24 miesięcy, w czasie których odpowiedzialność finansowa ubezpieczycieli jest całkowicie lub częściowo wyłączona. Większość umów, wyłącznie indywidualnych, zawierana jest na okres dwóch bądź trzech lat.

W sumie udział prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w finanso-waniu słoweńskiej ochrony zdrowia sięga 11% i należy tym samym do najwyższych w Europie. Oczywiście za wynik ten odpowiadają prze-de wszystkim uzupełniające ubezpieczenia „od współpłacenia”. Domi-nujący udział tychże ubezpieczeń sprawia również, że wskaźnik claim ratio, opisujący udział wydatków ubezpieczyciela na świadczenia dla ubezpieczonych (mierzony jako procent przychodów składkowych), też jest bardzo wysoki i wynosi średnio 82%. Czy jednak te dobre wy-niki stawiają rozwiązania słoweńskie jako godny do naśladowania, np. przez Polskę, wzór? Jak już podkreślono, słoweńskie prywatne ubez-pieczenie zdrowotne to w zasadzie ubezpieczenie od bardzo wysokiego współpłacenia. Głównym celem jest zatem dostarczenie środków, któ-rych nie dostarcza ubezpieczenie społeczne. Organizacja ubezpieczenia uzupełniającego uzasadnia jednak stwierdzenie, że właściwie nie cho-dzi tu o ubezpieczenie prywatne, nawet jeśli jest ono formalnie dobro-wolne, ale w rzeczywistości mamy do czynienia z drugim filarem ubez-pieczenia społecznego, finansowanym ze składek ryczałtowych. Od po-dobnego co do założeń modelu holenderskiego, system słoweński różni


się tylko tym, że społeczne ubezpieczenie finansowane jest ze składek od dochodu (Instytut Ubezpieczenia Zdrowotnego Słowenii), a finanso-wanie ze składek ryczałtowych prowadzone jest przez odrębne instytu-cje. Ponadto wątpliwości budzi sama dobrowolność ubezpieczenia uzu-pełniającego. Wprawdzie słoweńskie ubezpieczenie uzupełniające jest formalnie dobrowolne, ale czy jest rzeczywiście dobrowolne, jeśli bez jego wykupienia pacjentom grożą dopłaty do świadczeń, stanowiące niejednokrotnie niemożliwą do przejścia barierę dostępu do leczenia? A skoro tak, jaki sens ma utrzymywanie równolegle dwóch instytucji – ubezpieczenia społecznego i ubezpieczenia uzupełniającego – gwaran-tujących tylko wspólnie sfinansowanie niezbędnych świadczeń ratują-cych zdrowie i życie? Wskazując na przykład Słowenii, jako możliwy wzór dla Polski, musimy najpierw odpowiedzieć na te pytania.


Estonia i ŁotwaSytuacja geopolityczna Estonii i Łotwy po rozpadzie Związku Radzieckiego wymusiła szybkie reformy, również ochrony zdrowia. Obydwa kraje zastosowały jest zupełnie odmienne modele rozwiązań.

Łotwa i Estonia, podobnie jak Słowenia, należą do najmniejszych krajów Unii. Także najnowsza historia ich państwowości jest podobna. Wszystkie trzy kraje uzyskały swoją niepodległość w roku 1991. Sytu-acja gospodarcza i społeczna Estonii i Łotwy różniła się jednak zasadni-czo od zastanej w Słowenii. Obie republiki bałtyckie stanowiły wcześ-niej część Związku Radzieckiego i jako takie całkowicie podporządko-wane były sowieckiemu modelowi politycznemu i gospodarczemu. Dla sektora ochrony zdrowia oznaczało to pełne upaństwowienie finanso-wania i świadczenia usług zdrowotnych zgodnie z obowiązującym tu modelem Siemiaszki. Okupacja sowiecka wpłynęła także na struktu-rę demograficzną ludności. Jeszcze dziś ponad jedną czwartą ludności w obu krajach stanowią Rosjanie, a wskaźniki zdrowotne negatywnie odbiegają od przeciętnej dla krajów Unii Europejskiej.

Skomplikowana sytuacja geopolityczna po rozpadzie Związku Ra-dzieckiego wymusiła na młodych republikach bałtyckich podjęcie dra-stycznych reform wszystkich sfer życia społecznego i gospodarczego.

�3



Politycy obu krajów zdawali sobie doskonale sprawę z tego, że tylko szybkie i kompleksowe zmiany mogą otworzyć im drzwi do Unii Euro-pejskiej i do NATO, a tylko te sojusze gwarantować mogą utrzymanie niepodległości i ochronę przed potężnym wschodnim sąsiadem. Zasad-ność ich działań w pełni potwierdza dzisiejsza sytuacja Ukrainy. Szcze-gólne wyzwanie czekało na reformatorów w sektorze ochrony zdrowia. W pełni upaństwowione struktury dostawców usług medycznych w obu krajach wykazywały się nie tylko brakiem elastyczności, ale również głęboką nieudolnością w zabezpieczeniu mieszkańcom niezbędnych świadczeń. Jednocześnie wraz z rozpadem Związku Radzieckiego i ca-łego bloku socjalistycznego doszło do załamania się krajowych gospo-darek, a w konsekwencji do powstania ogromnych deficytów budżetów państwowych, z których finansowane były systemy opieki zdrowotnej. W takiej sytuacji jedynie kwestią czasu było pęknięcie podstaw finan-sowych ochrony zdrowia w obu krajach.

Organizując praktycznie na nowo systemy ochrony zdrowia, Ło-twa i Estonia poszły jednak różnymi drogami. Łotwa postawiła na bry-tyjski model (Beveridge’a) w postaci Narodowego Systemu Zdrowia (NHS). Estoński system finansowania opieki zdrowotnej opiera się na-tomiast od 1992 r. na solidarnym ubezpieczeniu zdrowotnym (model Bismarcka). Początkowo zorganizowano 22 niezależne kasy chorych. W roku 2001 zastąpiono je monopolistycznym Estońskim Funduszem Ubezpieczenia Zdrowotnego. Uczestnictwo w powszechnym ubezpie-czeniu zdrowotnym jest obowiązkowe dla 95% ludności. Obowiązek ubezpieczenia, podobnie jak w wielu innych krajach, definiowany jest poprzez przynależność do wymienionych w ustawie ubezpieczenio-wej konkretnych grup społecznych lub też poprzez rodzaj uzyskiwa-nego dochodu. Większość osób nie objętych obowiązkiem ubezpiecze-nia społecznego może ubezpieczyć się w Funduszu dobrowolnie. Ale mogą oni również wybrać ubezpieczenie prywatne w firmie komercyj-nej. Jednak nie wszyscy korzystają z tej możliwości. Szacuje się, że

�4



szczególnie w grupach wiekowych 30–59 lat sporo Estończyków, bo aż 5%, nie jest w ogóle ubezpieczonych. Brak ubezpieczenia nie ozna-cza jednak całkowitego odcięcia dostępu do świadczeń zdrowotnych. Jeśli osoby nieubezpieczone potrzebują świadczeń ratujących życie, a same nie dysponują odpowiednimi zasobami finansowymi, przynaj-mniej teoretycznie koszty świadczeń ponoszą instytucje samorządu te-rytorialnego (gminy). I ten właśnie fakt sprawia, że zainteresowanie za-kupem dobrowolnego pełnego ubezpieczenia zdrowotnego przez osoby nieubezpieczone obowiązkowo jest dość ograniczone, a rynek takich ubezpieczeń się nie rozwinął. Obecnie tylko jedna firma komercyjna oferuje zastępcze ubezpieczenie zdrowotne, a liczba sprzedanych pry-watnych polis takiego ubezpieczenia pod koniec ubiegłej dekady nie przekraczała 1000. Jej klientami na ogół nie są nieubezpieczeni w Fun-duszu Estończycy, lecz obcokrajowcy.

Wysokość składki na prywatne ubezpieczenie zastępcze w Estonii zależy od poziomu indywidualnego ryzyka zdrowotnego oraz zakresu świadczeń objętych polisą. Najbardziej podstawowa polisa, gwarantu-jąca dostęp jedynie do podstawowej opieki zdrowotnej z maksymal-nym zwrotem kosztów w wysokości do 1000 euro rocznie, pod koniec ubiegłej dekady kosztowała miesięcznie około 30 euro. Ubezpiecze-nie najszersze, obejmujące świadczenia podstawowej i specjalistycz-nej opieki ambulatoryjnej, opiekę szpitalną i niektóre wyroby medycz-ne (z maksymalnym zwrotem do 10250 euro rocznie) kosztowało śred-nio miesięcznie 120–150 euro. Wysokość składki na prywatne ubezpie-czenie zastępcze znacznie, bo prawie dwukrotnie, przekracza poziom składki na oferujące podobny zakres ochrony dobrowolne ubezpiecze-nie w Estońskim Funduszu Ubezpieczenia Zdrowotnego. Ta nalicza-na jest bowiem jako procent średniej miesięcznej płacy w gospodarce w roku ubiegłym i nie zależy od indywidualnego ryzyka. Niższa skład-ka w Funduszu nie zwiększa jednak, jak się okazuje, zainteresowa-nia uzyskaniem tu odpowiedniego zabezpieczenia, nawet wśród osób

��



stanowiących wysokie ryzyka zdrowotne i którym prywatna firma ko-mercyjna w ogóle odmawia sprzedania polisy. Ubezpieczyciel komer-cyjny może odmówić ubezpieczenia osobom, które nie przeszły pozy-tywnie badań lekarskich (np. zarażonym wirusem HIV). Także dzieci i osoby starsze (powyżej 65 roku życia) wykluczone są z ubezpieczenia komercyjnego. Jednak te grupy wiekowe w pełni objęte są obowiązko-wym ubezpieczeniem społecznym. Brak prywatnej polisy nie zagraża zatem w ich wypadku bezpieczeństwu zdrowotnemu. Prywatne polisy z reguły przewidują kilkumiesięczne okresy karencyjne, w czasie któ-rych, poza przypadkami nagłymi, ubezpieczyciel nie odpowiada za po-wstałe koszty świadczeń medycznych. Na korzyść ubezpieczenia pry-watnego przemawia natomiast nieco wyższa jakość świadczeń, przede wszystkim jednak łatwiejszy dostęp do świadczeniodawców.

Także rynek prywatnych ubezpieczeń dodatkowych w Estonii nie zdołał się rozwinąć, chociaż udział bezpośrednich wydatków gospo-darstw domowych w finansowaniu opieki zdrowotnej wynosi 17%, jest zatem relatywnie wysoki. Podobnie jak w Polsce, wydatki out of po-cket koncentrują się na dopłatach do leków. Do roku 2002 zaintereso-wanie zakupem prywatnych polis ubezpieczenia uzupełniającego i do-datkowego praktycznie w ogóle nie istniało, a i teraz jest bardzo nie-wielkie. Wśród głównych przyczyn takiego stanu rzeczy wymienić na-leży bardzo szeroki zakres gwarancji świadczeń udzielanych w ramach społecznego ubezpieczenia zdrowotnego jak i relatywnie krótkie czasy oczekiwania na potrzebne świadczenia, szczególnie w pierwszych la-tach funkcjonowania nowego systemu. Pojawieniu się znaczącego po-pytu na dodatkowe ubezpieczenia nie sprzyjały również i nie sprzyjają po dziś dzień dość ograniczone zdolności finansowe estońskich gospo-darstw domowych. Na dodatek samo państwo nie tylko nie wspierało rozwoju prywatnych ubezpieczeń, ale opodatkowując 33% podatkiem suplementarne ubezpieczenia zdrowotne, wykupywane przez praco-dawców dla swoich pracowników, rozwój ten hamowało. W takich

��



okolicznościach tylko kilka najbogatszych firm zdecydowało się za-oferować swoim pracownikom dodatkowe polisy zdrowotne, głównie umożliwiające szybsze uzyskanie niezbędnych świadczeń, niż jest to obecnie możliwe w systemie ubezpieczenia społecznego.

W sumie nikłe zainteresowanie Estończyków prywatnym ubez-pieczeniem zdrowotnym, zarówno zastępczym, jak i uzupełniającym sprawia, że ostatecznie udział prywatnych ubezpieczeń w finansowaniu ochrony zdrowia nie przekracza 1%. Nie inaczej sytuacja przedstawia się na Łotwie. Także w tym kraju udział prywatnych ubezpieczeń zdro-wotnych w finansowaniu ochrony zdrowia jest niewielki i nie przekra-cza 1% całkowitych wydatków na ochronę zdrowia. Jest to o tyle za-skakujące, że udział środków prywatnych w finansowaniu opieki zdro-wotnej należy do najwyższych w krajach Unii Europejskiej (po Gre-cji, Cyprze i Bułgarii), zaś do 2008 r. rynek prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych rozwijał się bardzo dynamicznie. Oczywiście fakt, że Ło-twa postawiła na model Narodowego Systemu Zdrowia, który objął wszystkich rezydentów, Łotyszy i obcokrajowców (jedyną grupę spo-łeczną pozbawioną dostępu do ochrony zdrowia finansowanej ze środ-ków budżetowych są osoby nielegalnie przebywające na terenie kraju), oznacza brak miejsca dla prywatnych ubezpieczeń zastępczych. Jed-nak rozliczne wyłączenia świadczeń z koszyka gwarantowanego przez NHS, a także bardzo wysokie opłaty związane z korzystaniem z usług w ramach publicznej ochrony zdrowia, stworzyły przestrzeń dla pry-watnych ubezpieczeń uzupełniających. Łotewski NHS finansuje wy-łącznie świadczenia udzielane przez zakontraktowanych świadczenio-dawców, a szereg list pozytywnych i negatywnych dość precyzyjnie określa świadczenia finansowane ze środków budżetowych. Z koszyka gwarantowanego wykluczono np. świadczenia dentystyczne dla doro-słych (bezpłatna opieka stomatologa przysługuje jedynie do ukończenia 18 roku życia, a 50% zniżkę mogą natomiast uzyskać dorośli mający status poszkodowanych przez katastrofę w Czarnobylu), świadczenia

��



rehabilitacyjne (poza explicite wymienionymi wyjątkami), leczenie uzdrowiskowe, aborcję, okulary i aparaty słuchowe (z wyjątkiem dzie-ci) i wiele innych. Kontrakty NHS ze świadczeniodawcami określają również kolejność udzielania świadczeń zdrowotnych. Pierwszeństwo mają dzieci, kobiety w ciąży oraz przypadki nagłe. Pozostali pacjenci li-czyć się muszą z niejednokrotnie długimi okresami oczekiwania, także do lekarza rodzinnego, co dla Łotyszy stanowi szczególną uciążliwość. NHS płaci bowiem za świadczenia specjalistyczne, poza nagłymi przy-padkami, tylko wtedy, gdy pacjent przedstawi skierowanie właśnie od lekarza rodzinnego. Kolejki do lekarzy wyraźnie się wydłużyły od 2009 roku, kiedy to Łotwa, podobnie jak wiele innych krajów, dotknięta zo-stała najpoważniejszym od drugiej wojny światowej kryzysem gospo-darczym. W jego wyniku rząd zmuszony został do drastycznej konso-lidacji wydatków państwa, w tym ograniczenia publicznych nakładów na zdrowie. Stąd wzrost udziału wydatków out of pocket w wydatkach na zdrowie z 32,4% w roku 2006 do 37,8% w roku 2010. Około 60% stanowią wydatki na leki i inne dobra medyczne, 25% odnosi się do wy-datków na świadczenia z zakresu opieki ambulatoryjnej, z czego dwie trzecie stanowią opłaty przy korzystaniu ze świadczeń medycznych fi-nansowanych przez NHS, zaś jedna trzecia to wydatki na świadczenia wykluczone z koszyka NHS.

Kryzys gospodarczy nie tylko przyczynił się do wydłużenia kole-jek do lekarzy i szpitali. Doszło również do drastycznego podniesie-nia opłat przy korzystaniu ze świadczeń finansowanych formalnie ze środków publicznych. Tylko w latach 2008–2009 opłaty te wzrosły no-minalnie dwukrotnie. Pacjenci łotewscy płacą za każdą wizytę u leka-rza rodzinnego (w roku 2012 – 1,43 euro), u specjalisty (4,28 euro) i za każdy pobyt na oddziale jednego dnia (7,13 euro). Za każdy dzień po-bytu w szpitalu pacjent płaci 13,54 euro, a za zabiegi chirurgiczne do-datkowo 42,77 euro. Tej ostatniej opłaty nie da się uniknąć korzystając z pomocy opieki ambulatoryjnej, gdyż również tu zabiegi chirurgiczne

��



obciążone są opłatami. Zobowiązania pacjenta przy badaniach diagno-stycznych sięgają, w zależności od rodzaju badania – 35 euro. Z opłat tych, poza generalnie zwolnionymi ze wszelkich dopłat do świadczeń NHS gospodarstw domowych z miesięcznym dochodem na członka po-niżej 128 euro, zwolnione są jedynie dzieci i młodzież do 19 roku ży-cia, kobiety w ciąży, a także wizyty po porodzie oraz nagłe przypadki z uzasadnionym zagrożeniem dla życia. Maksymalne obciążenie wy-mienionymi opłatami nie może w ciągu roku przekroczyć kwoty 570 euro, zaś współpłacenie przy świadczeniach szpitalnych – kwoty 356 euro na jedną hospitalizację. Łotewscy pacjenci partycypują również w kosztach farmakoterapii. Po pierwsze muszą zapłacić za wystawie-nie recepty na leki, jeśli te w 100% są refundowane przez państwo. Udział pacjenta w kosztach pozostałych leków refundowanych wynosi zaś 25% lub 50%. W przeciwieństwie do opłat związanych z korzysta-niem z usług medycznych, w przypadku leków ustawodawca nie prze-widuje żadnych górnych granic współpłacenia.

Wydawać by się mogło, że tak wysokie opłaty i obszerne wyklu-czenia z koszyka świadczeń gwarantowanych powinny – podobnie jak ma to miejsce w Słowenii – sprzyjać rozwojowi uzupełniających ubez-pieczeń prywatnych. I rzeczywiście, jak już wspomniano, począwszy od 1996 r. te rozwijały się bardzo dynamicznie, a liczba doubezpie-czających się prywatnie Łotyszy rosła szybko. W roku 2008 już 16% mieszkańców kraju posiadało dodatkowe prywatne ubezpieczenie zdro-wotne. Jednak kryzys ekonomiczny i towarzyszące mu zubożenie czę-ści społeczeństwa doprowadziło do prawie całkowitego załamania się rynku. W roku 2010 już tylko 7% mieszkańców objętych było dodat-kową ochroną, i to i tak głównie za sprawą polis wykupionych przez pracodawców (niektóre firmy prywatne i instytucje administracji pań-stwowej). Załamanie się rynku obrazuje również drastyczny spadek przychodów składkowych. O ile w roku 2008 łotewscy ubezpieczy-ciele prywatni zebrali z tej części ubezpieczeń 77 mln euro, to w 2011

��



roku już tylko 23 mln. Także rozwój ich wydatków na świadczenia po-kazuje podobny trend – spadek z 74 mln euro w roku 2009 do 16 mln w roku 2011.

Mimo niewielkich rozmiarów rynku, panuje na nim dość duża kon-kurencja. W roku 2012 polisy oferowało aż 8 firm komercyjnych, wśród których większość stanowią podlegające nadzorowi Komisji Finansów i Rynku Kapitałowego firmy oferujące różne rodzaje ubezpieczeń nie na życie. Wysokość składki ubezpieczeniowej zależy od zakresu ofe-rowanej ochrony i wysokości indywidualnego ryzyka. Prywatne poli-sy najczęściej zabezpieczają sfinansowanie świadczeń wykluczonych z koszyka NHS, np. świadczenia dentystyczne dla dorosłych, niektóre szczepienia oraz świadczenia z zakresu rehabilitacji. Część polis prze-widuje przejęcie za ubezpieczonych wspomnianych wyżej opłat należ-nych przy korzystaniu ze świadczeń medycznych w ramach NHS, z re-guły jednak tylko do określonej w umowie maksymalnej kwoty rocz-nej. Także poprawa dostępu do świadczeń (w szczególności możliwość ominięcia kolejki do lekarza rodzinnego poprzez przejęcie kosztów le-czenia u specjalisty) oraz lepsze warunki pobytu w szpitalu są ubezpie-czane. Prywatne polisy wykluczają natomiast świadczenia w pełni po-krywane przez NHS, np. leczenie chorób zakaźnych, także tych prze-noszonych drogą płciową, HIV, leczenie chorób psychicznych i uza-leżnień. Zwykle nie oferują one również świadczeń z zakresu chirurgii plastycznej, medycyny alternatywnej i zapłodnienia in vitro. Niektórzy ubezpieczyciele określają granice wiekowe, po przekroczeniu których odmawiają dalszego ubezpieczenia w całości, albo w odniesieniu do konkretnych problemów zdrowotnych lub świadczeń.

Niewątpliwie kryzys gospodarczy przyczynił się do zaobserwo-wanego na rynku łotewskim regresu prywatnych ubezpieczeń zdro-wotnych. Uwagę warto jednak zwrócić jeszcze na jedną możliwą przy-czynę tego, że ostatecznie prywatne ubezpieczenie zdrowotne na Ło-twie nie odgrywają ważniejszej roli w finansowaniu opieki zdrowotnej.


A jest nią obecność ulgi podatkowej w związku z ponoszeniem przez podatnika lub osoby będące na jego utrzymaniu opłat za korzystanie ze świadczeń w ramach NHS. Wydatki na opłaty obniżają dochód do opo-datkowania, w roku 2013 maksymalnie o 426 euro. Taka sama subwen-cja podatkowa należała się osobom kupującym prywatne ubezpiecze-nie zdrowotne. W oczach wielu Łotyszy bardziej opłaca się zatem zary-zykować i ewentualnie ponieść opłaty z własnej kieszeni, niż wykupić prywatne ubezpieczenie uzupełniające. Składkę trzeba bowiem zapła-cić zawsze, niezależnie od tego czy się zachoruje, czy też nie.

101Ogólnopolski System Ochrony Zdrowia

Polskie pomysły a europejskie doświadczenia

Dlaczego wieloletnia, intensywna debata ekspercka i polityczna na temat szerokiego wykorzystania instrumen-tu prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych, nie przyniosła w Polsce do tej pory żadnych konkretnych wyników, a polski rynek prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych praktycznie nie istnieje?

Dyskusja na temat implementacji prywatnych ubezpieczeń zdro-wotnych w Polsce trwa już od 1999 r., tj. od momentu zastąpienia – ko-jarzonego z erą socjalizmu – modelu scentralizowanej i upaństwowio-nej służby zdrowia (model Siemiaszki) przez społeczne ubezpieczenie zdrowotne (model Bismarcka). Początki były bardzo optymistyczne. W tekście Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z dnia 6 lutego 1997 r. znalazł się przecież znamienny artykuł 4a: „Realizację powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego przez inne, niż kasy cho-rych, instytucje ubezpieczeniowe ureguluje odrębna ustawa”. Wygląda na to, że ustawodawca nosił się z zamiarem wprowadzenia konkurencji dla kas chorych w postaci instytucji zastępczego prywatnego ubezpie-czenia zdrowotnego, lub przynajmniej planował przekazanie organiza-cji części społecznego ubezpieczenia zdrowotnego w ręce prywatnych instytucji ubezpieczeniowych. Ale artykuł 4a usunięty został z ustawy

102



ubezpieczeniowej w toku jej nowelizacji z dnia 30 listopada 2000 r., właściwie bez wyjaśnienia opinii publicznej powodów takiej decyzji. Być może wykreślając art. 4a politycy kierowali się negatywną oceną, jakiej pomysł z zastępczymi ubezpieczeniami prywatnymi doczekał się od ekspertów polskiego Ministerstwa Zdrowia oraz ekspertów Banku Światowego, realizujących wówczas projekt „Inicjatywy sektora pry-watnego w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego i świadczeń zdrowot-nych w Polsce”. Eksperci ci w ubezpieczeniach zastępczych dopatry-wali się przede wszystkim zagrożenia dla stabilności finansowej syste-mu kas chorych, a nie szans na rozwój ważnego dodatkowego filara fi-nansowania ochrony zdrowia w Polsce.

Wraz z wykreśleniem artykułu 4a z ustawy ubezpieczeniowej, szan-se na rozwój zastępczych prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Pol-sce spadły praktycznie do zera. I nic się w tym względzie nie zmieniło po dziś dzień. Nie skorzystamy zatem z doświadczeń, jakie w zakresie prywatnych ubezpieczeń zastępczych poczyniły np. Niemcy lub Holan-dia. Czy to dobrze? Odpowiedź na tak postawione pytanie niewątpliwie zależy od tego, jakie funkcje i zadania przypiszemy instytucji społecz-nego zabezpieczenia na wypadek choroby, a zatem od tego, jakich nor-matywnych wyborów dokonamy. Jeśli zabezpieczenie takie, przyjmując np. postać powszechnego społecznego ubezpieczenia zdrowotnego, samo w sobie zbudowane ma być na fundamencie zasady solidaryzmu społecz-nego, każdy wyłom, także w postaci zastępczych prywatnych ubezpie-czeń zdrowotnych, należy uznać za nieuzasadniony i zagrażający spójno-ści w realizacji zadań społecznych. Jeśli jednak przyjmiemy, że zadania z zakresu solidaryzmu społecznego realizowane powinny być na pozio-mie państwa poza ubezpieczeniem zdrowotnym, poprzez odpowiednie regulacje w systemie opodatkowania dochodów i majątku z jednej strony i pomocy społecznej z drugiej, prywatne zastępcze ubezpieczenia zdro-wotne nie kolidują z realizacją zadań społecznych, a wręcz mogą ułatwić ich prawidłowe wykonanie.

103



Po wykreśleniu artykułu 4a, polska dyskusja na temat prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych skoncentrowała się na pewien czas na ubez-pieczeniach uzupełniających i dodatkowych. Do rozwoju obu form na-kłaniali wspomniani już eksperci Banku Światowego, ale również au-torzy tzw. „planu Hausnera”, stanowiącego projekt reform ekonomicz-nych i społecznych przedstawiony przez rząd Leszka Millera na po-czątku 2004 r. W jednej z kluczowych części tego planu, zatytułowanej „Zwiększenie roli prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w finansowa-niu opieki zdrowotnej w Polsce”, szczegółowo opisano siedem równo-ległych inicjatyw, które wprowadzane od początku 2005 r. miały za-owocować rozwojem systemu prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych, składającego się z ubezpieczeń dodatkowych, pokrywających koszty podwyższonego standardu świadczeń gwarantowanych przez NFZ (za-łożono, że za standardową jakość świadczeń płacić będzie NFZ, a pry-watne ubezpieczenie sfinansuje różnicę wynikającą z zapewnienia wyż-szego, niż finansowany ze środków publicznych standardu) i ubezpie-czeń uzupełniających, pokrywających koszty świadczeń spoza koszyka NFZ. Podobne rozwiązania spotykamy między innymi w Niemczech, Wielkiej Brytanii oraz Szwajcarii. Ale autorzy planu Hausnera szcze-gółowo opisali również alternatywny model – tzw. „model zarządzania składką”. Zgodnie z jego założeniami, NFZ miał przekazać instytucjom prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych 90% wartości składek przypa-dających na tych ubezpieczonych, którzy zdecydowaliby się ubezpie-czyć dodatkowo prywatnie. W zamian, prywatni ubezpieczyciele zo-bowiązaliby się do przejęcia pełnej odpowiedzialności finansowej za leczenie tychże osób. Pomysł ten kilka lat później podjęty został przez ekspertów Polskiej Izby Ubezpieczeń.

Plan Hausnera nigdy nie doczekał się swojego wdrożenia, raz ze względu na zmianę koalicji rządowej, ale również ze względu na, jak się wydaje, narastającą niechęć polityków wobec wszelkich pomysłów, które w oczach opinii publicznej mogłyby zostać zinterpretowane, jako

104



sprzyjanie rozwiązaniom dopuszczającym różnicowanie mieszkańców przy dostępie do świadczeń zdrowotnych w zależności od ich statu-su materialnego bądź ubezpieczeniowego. Wszystkie kolejne projek-ty wychodzące spod pióra polityków lub urzędników ministerialnych naznaczone są właśnie przez potęgujący się strach przed opinią pub-liczną. Zauważamy to wyraźnie analizując treść tzw. „projektu autor-skiego Piotra Kulpy” z roku 2006. Choć często podkreślano, że chodzi w jego wypadku wyłącznie o projekt ekspercki, większość obserwato-rów sektora ochrony zdrowia przyjęła, że jest to również projekt rzą-dowy. Piotr Kulpa ogłaszając swój pomysł piastował przecież kluczo-wą funkcję dyrektora Departamentu Ubezpieczeń Zdrowotnych w Mi-nisterstwie Zdrowia. Projekt Kulpy przewidywał zbudowanie trzech filarów ubezpieczenia zdrowotnego, na podobieństwo istniejącego już wtedy trójfilarowego ubezpieczenia emerytalnego. Obok społeczne-go ubezpieczenia obowiązkowego w NFZ, finansowanego ze składki od dochodu (filar I), powstać miał drugi filar w postaci dobrowolnego ubezpieczenia równoległego i trzeci – obejmujący prywatne ubezpie-czenie suplementarne, finansujące świadczenia spoza koszyka NFZ. Na szczególną uwagę zasługuje drugi z wymienionych filarów – równo-ległe do NFZ ubezpieczenie prywatne. Ubezpieczenie to finansowane miało być z niezależnych od indywidualnego ryzyka składek ryczałto-wych (zasada community rating) i oferować ten sam zakres świadczeń co NFZ, ewentualnie jednak zapewniając wyższą jakość niemedycz-nych elementów procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, niż czy-ni to NFZ (np. wyższy standard pokoju szpitalnego czy wyżywienia). W przypadku osób ubezpieczonych dodatkowo prywatnie, NFZ miał-by przejąć 75% kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych, prywat-ny ubezpieczyciel – 25%.

Organizacją drugiego filara ubezpieczeniowego wg Kulpy miały się zająć specjalnie do tego powołane Fundusze Ubezpieczeń Dodatko-wych, utworzone przez firmy ubezpieczeniowe, świadczeniodawców,

10�



związki zawodowe, organizacje pracodawców i różne instytucje pub-liczne. Zapobieżeniu bardzo prawdopodobnych, ze względu na zastoso-wanie zasady community rating, procesów selekcji ryzyka służyć miał specjalny fundusz wyrównawczy, w ramach którego Fundusze Ubez-pieczeń Dodatkowych, których struktura ryzyka jest lepsza od prze-ciętnej (ubezpieczające więcej ludzi wykazujących się lepszym zdro-wiem), oddawałyby część środków funduszom o gorszej strukturze ry-zyka (ubezpieczających np. ponadprzeciętnie dużo osób starszych i/lub bardziej schorowanych).

W swoim projekcie Kulpa przewidział również gwarancje państwa dla klientów Funduszy w razie ich bankructwa, a także specjalne regu-lacje mające chronić osoby ubezpieczone wyłącznie w NFZ przed wy-pieraniem ich z kolejek do świadczeniodawców przez osoby ubezpie-czone także prywatnie. Do kontraktowania świadczeń z Funduszami Ubezpieczeń Dodatkowych dopuszczeni mieliby być tylko ci świad-czeniodawcy, których udział kontraktu z NFZ w sumie realizowanych świadczeń wynosiłby co najmniej 50%. Jednocześnie zaproponowano obligatoryjne zwiększanie przez NFZ kwoty kontraktu dla konkretne-go świadczeniodawcy z roku na rok, o co najmniej połowę kwoty, któ-rą Fundusze Ubezpieczeń Dodatkowych w roku poprzednim wydatko-wały na pokrycie realizowanych przez niego usług. Z kolei zwiększe-niu popytu na prywatne ubezpieczenie dodatkowe służyć miały: dofi-nansowanie składek przez Zakładowe Fundusze Świadczeń Socjalnych, ulgi podatkowe, a dla ubezpieczonych przez co najmniej 40 lat – także refundacja części składki z budżetu państwa.

Projekt Piotra Kulpy pełen jest już asekuracyjnych zapisów mają-cych na celu pozyskanie przychylności opinii publicznej. Ale nie moż-na go nazwać populistycznym w przeciwieństwie do pomysłu grupy posłów rządzącej koalicji PO i PSL, zaprezentowanego w roku 2008. Obok rozwoju komplementarnych ubezpieczeń zdrowotnych, finansu-jących świadczenia niegwarantowane w ramach ubezpieczenia w NFZ

10�



lub też gwarantowane tylko w części (tzn. powiązane z obowiązkowym udziałem pacjenta w kosztach), posłowie zaproponowali (podobnie jak P. Kulpa) wprowadzenie suplementarnych ubezpieczeń zdrowotnych, w ramach których prywatny zakład ubezpieczeniowy zapewniać powi-nien dostęp do tego samego zakresu świadczeń, jaki jest gwarantowany w systemie NFZ. Ale posłowie poszli krok dalej. W miejsce sztywne-go podziału kosztów świadczeń pomiędzy NFZ i dodatkowe ubezpie-czenie prywatne (75% do 25%), zaproponowali oni całkowitą rozdziel-ność finansową. Wobec osób, które wybrałyby ubezpieczenie podwój-nie (w NFZ i prywatnie) zaproponowali, aby jeszcze przed udzieleniem im świadczeń, ubezpieczeni zdecydowali, w ramach czyich funduszy – NFZ, czy ubezpieczyciela prywatnego – chcą być leczeni. Jeśli wy-braliby prywatnego ubezpieczyciela, to ten miał przejąć pełne finanso-wanie usług, a nie tylko ewentualnie ich wyższego (niż gwarantowany przez NFZ) standardu. W uproszczeniu, osoby decydujące się na rów-noległe ubezpieczenie prywatne, miały płacić podwójnie za dostęp-ność do tych samych usług, korzystać mogły jednak z nich tylko w ra-mach jednego ubezpieczenia. Takie rozwiązanie miało przede wszyst-kim przynieść oszczędności dla publicznego płatnika.

Również projekt poselski, podobnie jak wcześniejsze, trafił do przy-słowiowego kosza, zanim poważnie zaczęto myśleć o jego implementa-cji. Ten sam los spotkał dwa kolejne projekty polityczne, przygotowane w Ministerstwie Zdrowia w roku 2011 i roku 2013. Szczególnie pierw-szy wzbudził wiele emocji, drugi natomiast nigdy nie poddany został szerszej debacie publicznej. Choć oficjalnie deklarowany cel brzmiał inaczej, projekt Ministerstwa Zdrowia z 2011 roku można w zasadzie opisać jako kolejny krok w kierunku rozmycia idei prywatnych ubezpie-czeń i ich marginalizacji w finansowaniu ochrony zdrowia. Na taką su-rową ocenę projekt zasługuje ze względu na zawarte w nim zapisy ma-jące udowodnić opinii publicznej, że nieposiadanie prywatnego ubez-pieczenia, w zasadzie nie spowoduje jakichkolwiek niekorzyści, tzn.

10�



niedoubezpieczeni prywatnie nie będą inaczej traktowani w systemie ochrony zdrowia, niż doubezpieczeni prywatnie. Jak inaczej interpreto-wać zapis, według którego świadczeniodawcy chcący świadczyć usługi również dla klientów prywatnych ubezpieczeń, mogliby to czynić do-piero po wywiązaniu się z umowy z publicznym płatnikiem (NFZ) na poziomie co najmniej 90% wartości kontraktu. Zastrzeżono również, że jakość medyczna, udzielanych w ramach prywatnego ubezpiecze-nia świadczeń, nie może się niczym różnić od tej finansowanej przez NFZ, jednocześnie zakładając, że w przypadku nakładania się upraw-nień pacjenta do świadczeń finansowanych z obu źródeł, obowiązkowo w pierwszej kolejności należy obciążać kosztami prywatnego płatnika. W żadnym wypadku posiadanie prywatnego ubezpieczenia nie miało też przyspieszać uzyskania potrzebnych świadczeń.

Wszystkie te asekuracyjne zapisy nie uchroniły projektu ministe-rialnego przed zarzutami sprzyjania dwuklasowej medycynie i dyskry-minacji obywateli względem ich statusu ubezpieczeniowego, co osta-tecznie spowodowało, że projekt popadł w zapomnienie. Najprawdo-podobniej obawa przed niekorzystnymi doniesieniami medialnymi i ne-gatywnym nastawieniem opinii publicznej była również powodem, dlaczego najnowszy pomysł Ministerstwa Zdrowia nagle, w obliczu zbliżających się wyborów do Parlamentu Europejskiego, został wy-cofany, a rząd skoncentrował się na dużo bezpieczniejszych politycz-nie pracach nad skróceniem kolejek, szczególnie do onkologów. Wy-daje się zatem, że polska polityka zdrowotna, przynajmniej w części dotyczącej prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych, znalazła się w pu-łapce i nie szybko doczekamy się ich dynamicznego rozwoju. Jeśli bo-wiem prywatne ubezpieczenie zdrowotne ma być ubezpieczeniem do-browolnym, to musi ono przynosić ubezpieczonym znaczące dodat-kowe korzyści, w porównaniu do sytuacji braku takiego ubezpiecze-nia. Jeśli ostatecznie dostępność i jakość świadczeń oferowanych w ra-mach ubezpieczenia w NFZ nie będzie się niczym różnić (albo będzie

10�



się różnić minimalnie) od tej oferowanej przez dodatkowe ubezpiecze-nie zdrowotne, cóż miałoby skłonić osoby dysponujące odpowiednimi funduszami do wykupienia, obok obowiązkowego ubezpieczenia, jesz-cze drugiego, prywatnego?

Jeśli popatrzymy na opisane rozwiązania funkcjonujące w różnych krajach europejskich, bez trudu dostrzeżemy, że tam, gdzie prywatne ubezpieczenia zdrowotne stanowią ważny element systemu finanso-wania opieki zdrowotnej, posiadanie prywatnej polisy zawsze ozna-cza dla ubezpieczonego znaczący wzrost bezpieczeństwa finansowego (czasami również sytuacji zdrowotnej) w stosunku do stanu, w jakim by się znalazł nie posiadając ubezpieczenia prywatnego. Prawdziwo-ści tej tezy dowodzą doświadczenia Francji i Słowenii – krajów, w któ-rych prywatne ubezpieczenia zdrowotne cieszą się największą w Euro-pie popularnością; we Francji ponad 90% mieszkańców jest objętych takim ubezpieczeniem, a w Słowenii posiada je 98% dorosłych oby-wateli. Zarówno we Francji jak i w Słowenii, prywatne ubezpieczenia zdrowotne w przeważającej części są ubezpieczeniami uzupełniający-mi, finansującymi część kosztów świadczeń gwarantowanych, której nie pokrywa podstawowe, publiczne ubezpieczenie zdrowotne (Instytut Ubezpieczenia Zdrowotnego Słowenii, Couverture Maladie Universel-le we Francji). A chodzi tu nierzadko o 20–30% całkowitych kosztów leczenia ambulatoryjnego i szpitalnego. W takich warunkach prywat-ne ubezpieczenie zdrowotne stanowi nie tylko istotny instrument osią-gania indywidualnego bezpieczeństwa finansowego, ale również jest podstawowym narzędziem wyrównywania szans w dostępie do świad-czeń medycznych – szans pierwotnie zróżnicowanych ze względu na relatywnie niski poziom refundacji kosztów przez ubezpieczenie spo-łeczne. Bez ubezpieczenia prywatnego, w obu krajach pojawiłyby się bardzo wysokie płatności bezpośrednie pacjentów, w wielu przypad-kach uniemożliwiające uzyskanie niezbędnej pomocy medycznej. Pry-watne ubezpieczenie zdrowotne wypełnia zatem bardzo istotne funkcje

10�



społeczne. I dlatego ustawodawca zdecydował się na narzucenie im zasady community rating przy kalkulacji składek. Stąd też skłonność władz publicznych do subsydiowania składek poprzez ulgi podatkowe, a w niektórych przypadkach nawet przejęcie składki przez państwo. Oczywiście, można zapytać, jaki sens ma tworzenie de facto dwóch fi-larów społecznego ubezpieczenia zdrowotnego obok siebie. Niezależ-nie jednak od odpowiedzi na tak zadane pytanie, faktem pozostaje, że swoją silną pozycję ubezpieczenia uzupełniające we Francji i Słowenii zawdzięczają drastycznym ograniczeniom w refundacji kosztów przez podstawowe, obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne. W Polsce, o ile mi wiadomo, nie planuje się znaczącego obniżenia udziału NFZ w re-fundacji kosztów tzw. świadczeń gwarantowanych, także zresztą głów-nie z obawy przed negatywną oceną takiego działania przez wyborców. Jeśli nie planuje się wprowadzenia znaczącego współpłacenia pacjen-tów przy świadczeniach należnych w ramach NFZ, nie potrzebujemy również instrumentu prywatnych ubezpieczeń uzupełniających, niwe-lujących powstające w związku z nim różnice w dostępie do świadczeń. A zatem dla ubezpieczeń typu francuskiego czy słoweńskiego w pol-skim systemie ochrony zdrowia na razie nie ma miejsca.

Nie ma też miejsca dla prywatnych, uzupełniających i dodatko-wych ubezpieczeń zdrowotnych w formie, w jakiej rozwinęły się one w Irlandii czy też w Anglii. Szczególnie w Irlandii uzupełniające ubez-pieczenia zdrowotne swój dynamiczny rozwój zawdzięczają właśnie ograniczeniu koszyka świadczeń finansowanych przez Narodowy Sy-stem Zdrowia. Przypomnijmy, że w wielu przypadkach, w szczególno-ści w obszarze opieki ambulatoryjnej, również irlandzcy pacjenci mu-szą się liczyć z bardzo wysokimi opłatami (często pokrywającymi pe-łen koszt uzyskanych świadczeń), chyba że posiadają prywatne ubez-pieczenie, które przejmie za nich część należnej opłaty. Ograniczenia w finansowaniu świadczeń przez NHS są na tyle szerokie, a przez to korzyści z posiadania prywatnego ubezpieczenia uzupełniającego tak

110



duże, że irlandzki ustawodawca przyjął cały szereg regulacji sprzyjają-cych szerokiemu rozpowszechnieniu się tej dodatkowej formy zabez-pieczenia na wypadek choroby, zakazując np. prywatnym ubezpieczy-cielom naliczania składek zależnych od indywidualnego ryzyka, czy też wprowadzając system wyrównania finansowego między prywatny-mi ubezpieczycielami. Ale również Irlandia raczej nie stanie się wzo-rem dla Polski. Model irlandzki dopuszcza bowiem formalne zróżni-cowanie pacjentów względem ich statusu ubezpieczeniowego. Kto się nie doubezpieczy, może mieć trudności z uzyskaniem porównywalne-go zakresu świadczeń medycznych do tego, na jaki mogą liczyć osoby posiadające prywatne ubezpieczenie uzupełniające. A jak już powie-dziano, polscy politycy, ale i polskie społeczeństwo, na takie formal-nie usankcjonowane zróżnicowanie absolutnie zdają się nie wyrażać zgody. Wystarczy przypomnieć sobie atmosferę dyskusji sprzed kilku lat na temat konieczności fizycznego oddzielenia pacjentów leczących się w szpitalach publicznych w ramach ubezpieczenia w NFZ od tych, którzy – posiadając prywatne ubezpieczenie – w tym samym szpitalu mogliby się „leczyć prywatnie”, leżeć w jednoosobowym pokoju, być może z własną łazienką, i na dodatek otrzymywać lepsze wyżywienie. A przecież mowa była tylko o zróżnicowaniu tzw. jakości niemedycz-nej. Jak wyglądałaby ta dyskusja, gdyby chodziło w niej nie tylko o lep-szy obiad, lecz o wyższą jakość samych świadczeń medycznych albo też szybszy dostęp do lekarza dla osób ubezpieczonych dodatkowo pry-watnie? A przecież takie dopuszcza prywatne ubezpieczenie w Wielkiej Brytanii. Angielskie prywatne polisy ubezpieczeniowe przewidują ex-plicite przejęcia przez prywatnego ubezpieczyciela kosztów świadczeń, na które w systemie NHS czeka się w kolejce. Wprawdzie w przypad-ku najtańszych polis (budget policy) ma to miejsce jedynie w przypad-ku świadczeń, na które trzeba czekać dłużej niż 6 tygodni, ostateczny efekt jest jednak taki sam. Ten, kto posiada odpowiednie środki i pry-watnie się doubezpieczy, nie musi czekać w kolejce NHS.

111



Co ciekawe, negatywny stosunek do formalnego usankcjonowania prywatnych ubezpieczeń uzupełniających i dodatkowych w Polsce stoi wyraźnie w zasadniczej sprzeczności do tolerancji wobec faktycznie ist-niejącego zróżnicowania w dostępie do niezbędnej pomocy medycznej. Akceptujemy przecież, lub co najmniej wyrażamy zrozumienie dla sy-tuacji, w której poszukujący pomocy pacjent wykorzystuje różne zna-jomości, albo też płaci prywatnie za potrzebne świadczenia, jeśli nie chce lub nie może czekać w NFZ-owskiej kolejce. Ale najwidoczniej czymś innym jest akceptacja już istniejącej dyskryminacji od akcep-tacji jakiegoś ewentualnego potencjalnego zróżnicowania, sprzeczne-go z egalitarystycznymi wyobrażeniami o stosunkach społecznych pa-nujących w „Utopii” T. More (1516), „Mieście Słońca” T. Campanella (1602) albo też w „komunistycznym raju”. Niestety, polska debata na temat prywatnych ubezpieczeń zdominowana została przez spór ideolo-giczny. Ideologie stanowią wg T. Slembacka konglomerat wierzeń, usy-stematyzowany i możliwe spójny, ale jednak oddalony od rzeczywisto-ści. A. Denzau i D. North definiują ideologie natomiast jako podziela-ne przez wielu modele myślowe, które pozwalają ludziom rozpoznawać pewne poglądy, o których w rzeczywistości nic nie wiedzą (albo wie-dzą bardzo niewiele) za akceptowalne albo nieakceptowalne tylko dla-tego, że pasują do poglądów, o których wiedzą coś więcej. Dominują-ce w rzeczywistości politycznej ideologie nie odnoszą się do stanu fak-tycznego, lecz do stanu wyimaginowanego, do normatywnych wyob-rażeń. Tymczasem największym problemem polskiej ochrony zdrowia nie jest przecież niebezpieczeństwo, że po wprowadzeniu prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych dojdzie do zróżnicowania dostępu do pomo-cy medycznej w zależności od statusu materialnego i ubezpieczeniowe-go, którego tak bardzo obawiają się politycy, ale dyskryminacja faktycz-na, rzeczywiście wszechobecna, z którą jednak się pogodziliśmy, wie-dząc, że państwo nie jest w stanie zagwarantować wszystkim wszyst-kiego. Prywatne ubezpieczenia uzupełniające i dodatkowe nie pasują do

112



ideologii egalitaryzmu. I dopóki nie zmieni się nic w podejściu polity-ków i polskiego społeczeństwa do określenia roli ubezpieczenia społecz-nego, nie jako ubezpieczenia obiecującego wszystko lub prawie wszyst-ko, co jest wykonalne w nowoczesnej medycynie, ale jako ubezpiecze-nia ograniczającego się do zabezpieczenia podstawowych świadczeń ratujących zdrowie i życie, za to rzeczywiście gwarantującego dostęp do tych świadczeń, przyszłość polskich prywatnych ubezpieczeń zdro-wotnych wyznaczać będą raczej doświadczenia Łotwy i Estonii. W obu tych krajach prywatne ubezpieczenia zdrowotne zostały zmarginalizo-wane, podobnie jak w Polsce, a ich udział w finansowaniu opieki zdro-wotnej nie przekracza 1%.

Sceptyczną ocenę możliwości rozwoju klasycznych prywatnych ubezpieczeń uzupełniających i dodatkowych zdają się podzielać rów-nież polskie firmy ubezpieczeniowe reprezentowane przez Polską Izbę Ubezpieczeń (PIU). Świadczyć o tym może kierunek rozwoju prywat-nych ubezpieczeń, na jaki stawia PIU w swoim przedstawionym po raz pierwszy w roku 2008 projekcie integrującym ubezpieczenia podsta-wowe z dodatkowymi na fundamencie społecznych ubezpieczeń zdro-wotnych, administrowanych jednak przez prywatne firmy (model za-rysowany we wspomnianym już wyżej planie Hausnera, a w prakty-ce realizowany w Holandii od 2006 r.). Kluczowym elementem po-mysłu PIU jest wyposażenie każdego mieszkańca/rezydenta w prawo wyboru ubezpieczyciela przy jednoczesnym zachowaniu powszechne-go obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego. Ubezpieczony sam miał-by decydować, czy chce, aby jego obowiązkowa (nadal zależna od do-chodu) składka pozostawała w instytucji publicznej (NFZ), czy też po-winna przekazana zostać do wybranego Prywatnego Funduszu Zdro-wia (PFZ). W przypadku wyboru drugiej opcji, NFZ miałby przekazać do PFZ tzw. stawkę kapitacyjną w wysokości odzwierciedlającej śred-ni koszt leczenia w danej grupie wiekowo-płciowej. Wysokość stawki kapitacyjnej w pierwszym roku funkcjonowania nowego systemu po-

113



liczyć miałby sam NFZ, na podstawie posiadanych danych o kosztach leczenia. W przyszłości zadanie to miałoby przypaść niezależnemu Urzędowi Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych. PIU zaproponowała, aby dla grup wiekowych 0–3 lata i od 60 lat, NFZ przekazywał do PFZ 100% stawki kapitacyjnej, zaś dla grupy wiekowej 4–60 lat – 80%. Pozyskując stawkę kapitacyjną, Prywatne Fundusze Zdrowia przeję-łyby zadanie administrowania środkami społecznego ubezpieczenia zdrowotnego dla mieszkańców, którzy wybrali prywatne ubezpiecze-nie. W zamian miałyby one gwarantować sfinansowanie kompleksowej opieki medycznej na poziomie nie niższym, niż gwarantowany przez NFZ, przy czym z ubezpieczenia w prywatnych funduszach PIU expli-cite wyłączyła część drogich procedur diagnostycznych, programy le-kowe, ratownictwo medyczne oraz procedury wysokospecjalistyczne uznając, że te powinny pozostać domeną publiczną.

Wybór prywatnego ubezpieczyciela wiązałby się z koniecznością zapłacenia jeszcze składki dodatkowej, której wysokość wyznaczał-by z jednej strony tzw. współczynnik ryzyka zdrowotnego, z drugiej zaś zawartość wybranego pakietu dodatkowego. Współczynnik ryzyka zdrowotnego zdefiniowany został przez ekspertów PIU jako stosunek średniego kosztu dla danej kohorty wiekowo-płciowej do średniej staw-ki kapitacyjnej obliczonej dla wszystkich grup. Współczynnik ten nie odnosi się zatem do ryzyka indywidualnego, lecz do średniego ryzyka zdrowotnego w danej grupie wiekowo-płciowej. I dlatego miałby być on identyczny dla wszystkich prywatnych ubezpieczycieli. Tym samym składka wyliczona za jego pomocą, de facto byłaby składką ryczałto-wą obliczoną zgodnie z regułą community rating. Takie ograniczenie w swobodzie kalkulacji składki dodatkowej chronić powinno osoby o podwyższonym ryzyku zdrowotnym przed prohibicyjnie wysokimi składkami, uniemożliwiającymi im w praktyce wybór ubezpieczyciela prywatnego. Ale ograniczenie to zmienia również charakter ubezpie-czenia z prywatnego na społeczny. Stąd uzasadnienie dla stwierdzenia,

114



że w przypadku modelu PIU chodzi raczej o administrowane prywatnie społeczne ubezpieczenie zdrowotne, a nie o ubezpieczenie prywatne.

Projekt PIU zawiera także dodatkowe, bardzo prospołeczne zapisy, np. o ulgach podatkowych, publicznych dopłatach do składek dla osób starszych i/lub uzyskujących niskie dochody, specjalnym dofinansowa-niu polis dla dzieci z rodzin wielodzietnych itp. Oczywiście nie sposób oszacować obiektywnie szans na realizację tych pomysłów w rzeczywi-stości, podobnie jak nie sposób ocenić realności założeń PIU dotyczą-cych potencjalnego popytu na proponowane ubezpieczenie. Przedsta-wiając swój pomysł, PIU poparła go wprawdzie kilkoma przykładami liczbowymi, ale były to raczej wyliczenia teoretyczne (np. dotyczące taniego produktu oferującego za miesięczną składkę dodatkową rzędu 10–15 zł infolinię i dowóz leków, bliżej nieokreślonego produktu stan-dardowego kosztującego dodatkowo 50–60 zł, czy też drogiej polisy w cenie 300-400 zł miesięcznie, ale gwarantującej np. leczenie w USA). Co natomiast zaskoczyło, przynajmniej niektórych uczestników kon-ferencji, na której w marcu 2008 r. przedstawiano koncepcję PIU, to bierne podejście do zagrożenia w postaci selekcji ryzyka, niezmien-nie towarzyszącego rozwiązaniom uniezależniającym poziom składek indywidualnych od indywidualnego ryzyka, przede wszystkim jednak podejście do przejrzystości proponowanych rozwiązań. W materiałach ze wspomnianej konferencji czytamy wprost: „Czymś, czego klient nie zobaczy, ale będzie w systemie i co otrzyma PFZ, jest stawka kapitacyj-na za tę osobę” (Wiadomości ubezpieczeniowe lipiec 2008, s. 33). Po-zostawienie ubezpieczonych w nieświadomości co do wysokości staw-ki kapitacyjnej ocenić należy jednoznacznie negatywnie. Brak trans-parencji nigdy nie służył dobrze efektywności rozwiązań rynkowych, choć może być niezłym chwytem marketingowym, jeśli pozostawiony w nieświadomości potencjalny klient uzna, że prywatny ubezpieczy-ciel za składkę 50 zł na miesiąc jest w stanie zapewnić opiekę równo-ważną tej finansowanej przez NFZ.

11�



W niniejszym opracowaniu przedstawiłem szereg rozwiązań prak-tykowanych w różnych krajach europejskich w obszarze prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych, ubezpieczeń zastępczych, uzupełniających i dodatkowych. Podjęciu tego wyzwania towarzyszyła nadzieja, że bliż-sze przyjrzenie się doświadczeniom zagranicznym pozwoli trzeźwiej ocenić szanse i zagrożenia, a także plusy i minusy związane z wyko-rzystaniem prywatnych ubezpieczeń jako dodatkowego instrumentu za-bezpieczenia ludności na wypadek ryzyka choroby.

MiesięcznikOgólnopolski

SystemOc

yOc

yhyhy

ronyZdrowia

nowoczesne technologie w medycynie analizy medyczne i farmaceutyczne mapy zdrowotne reportaże i wywiady zarządzanie w medycynie i farmacji telemedycyna i e-zdrowie raporty specjalne

dobre strony

zdrowia rynku

prenumeratę zamów

na rok 2015

Zamówienia: [email protected]

dodatkowe, prywatne ubezpieczenia zdrowotne

Documents