Anemiile � dr. Dorin Dragoş Cuprins

Cuprins.............................................................. 1 Prescurtări ........................................................ 1 Anemii de cauză centrală ................................ 1 Deficitul de fier şi alte anemii hipoproliferative.........1 Anemia sideropenică...............................................1

Stadiile deficitului de fier ................................................. 1 Cauze ale deficitului de fier............................................. 2 Manifestări clinice ale deficitului of fier ........................... 2 Investigarea metabolismului fierului................................ 2 Diagnostic diferenţial ...................................................... 3

Alte anemii hipoproliferative .................................... 3 Anemia din inflamaţia / infecţia acută şi cronică (anemia

de boală cronică) .......................................................... 3 Anemia din boala renală ................................................. 4 Anemia din stările hipometabolice .................................. 4

Tulburările hemoglobinei ......................................... 5 Anemia cu celule în seceră (drepanocitoza) .................. 5 Talasemiile...................................................................... 5

Anemiile megaloblastice.......................................... 5 Trăsături clinice............................................................... 6 Modificări hematologice .................................................. 6 Cauze ale deficitului de cobalamină ............................... 6 Anemia pernicioasă ........................................................ 7 Cauze ale deficitului de folat........................................... 7 Diagnosticul deficitelor de cobalamină şi de folat........... 7

Anemia aplastică, mielodisplazia şi sindroamele înrudite de insuficienţă medulară ........................... 8 Anemie aplastică (AA) .................................................... 9 Mielodisplazia (MDS)....................................................10

Anemii de cauză periferică ............................ 10 Anemiile hemolitice (AH) .......................................10

Trăsături generale ale AH.............................................11 Hemoliză compensată sau AH .....................................11

Anemii hemolitice moştenite..................................11 Anemii hemolitice prin anomalii ale complexului

membrană-citoschelet ................................................11 Anomalii enzimatice ..............................................12

Deficitul de glucoză 6-fosfat dehidrogenază (G6PD) ... 12 Sindrom hemolitic-uremic (SHU) familial ......................12

Anemii hemolitice dobândite..................................12 Distrugerea mecanică a hematiilor ...............................12 Substanţe toxice şi medicamente ................................. 12 Infecţie ..........................................................................12 Anemia hemolitică autoimună (AHAI)...........................13 Hemoglobinuria paroxistică la rece (HPR) ...................13 Boala aglutininelor la rece (BAR)..................................13 Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (HPN) ................13

Anemia prin sângerare acută ................................14

Prescurtări AA = anemie aplastică; BAR = boala aglutininelor la rece; CTLF = capacitatea totală de legare a fierului; EPO = eritropoetină; FI = factorul intrinsec; Hgb = hemoglobină; HLG = hemoleucogramă; HPN = hemoglobinurie paroxistică nocturnă; SHU = sindromul hemolitic-uremic; SMM = sistemul macrofagic-monocitar;

vB12 = vitamină B12; VEM = volum eritrocitar mediu; Anemiile pot fi clasificate ca având o cauză:

! Centrală: reticulocite scăzute întrucât măduva nu reuşeşte să producă: ● destule hematii (dar cele produse vor fi normocitare normocrome) sau ● destulă Hgb # Hgb puţină # hematiile nu au cu ce să se umple # sunt mici şi decolorate (microcitare şi hipocrome) � producţia de Hgb este deficitară întrucât lipseşte una dintre componentele Hgb: ● fierul [nu există destul fier în organism (anemie feriprivă) sau există, dar nu poate fi folosit (anemia de boală cronică, anemia sideroblastică)] sau ● globină (talasemii); ! Periferică: hematiile se distrug (anemie hemolitică) sau

se pierd în periferie (anemie posthemoragică acută) # reticulocite crescute.

Anemii de cauză centrală

Deficitul de fier şi alte anemii hipoproliferative

Anemiile cu ● hematii normocitare şi normocrome şi ● reacţie reticulocitară neadecvată (prea scăzută: index reticulocitar <2.0-2.5) sunt anemiile hipoproliferative, care includ: ● deficitul de fier timpuriu (înainte să apară hematiile hipocrome microcitare), ● inflamaţia acută şi cronică (inclusiv multe boli maligne), ● boala renală, ● stări hipometabolice cum ar fi malnutriţia proteinică şi deficitele endocrine; ● anemii prin leziuni medulare.

Anemiile hipoproliferative sunt cele mai frecvente anemii, iar anemia asociată cu inflamaţia acută şi cronică este cea mai frecventă dintre acestea. Anemia din stările inflamatorii, ca şi deficitul de fier, este legată parţial de metabolismul anormal al fierului. În anemiile din boala renală, inflamaţie, cancer şi stările hipometabolice, răspunsul prin eritropoetină la anemie este deficitar.

Anemia sideropenică

Stadiile deficitului de fier ! în primul stadiu (balanţa fierului negativă), necesarul

(sau pierderea) de fier depăşeşte capacitatea organismului de a absorbi fierul din dietă. În aceste circumstanţe deficitul de fier trebuie să fie compensat prin mobilizarea fierului din depozitele din SMM. În această perioadă, scad depozitele de fier � reflectate de scăderea feritinei serice şi a scăderea fierului medular. Cât timp depozitele de fier sunt prezente şi pot fi mobilizate, sideremia şi nivelurile protoporfirinei eritrocitare rămân în limite normale, iar CTLF este normală sau poate fi uşor crescută. Morfologia hematiilor şi indicii eritrocitari sunt normali. Cât timp sideremia rămâne în limite normale, sinteza hemoglobinei nu este afectată în ciuda scăderii depozitelor de fier. ! când depozitele de fier se epuizează, sideremia

începe să scadă # treptat, creşte CTLF (şi scade saturaţia procentuală a transferinei), creşte protoporfirina eritrocitară, scad sideroblaştii medulari. Se consideră că depozitele de fier medulare sunt absente când feritina serică este <15 µg/L. o dată ce saturaţia transferinei a scăzut la 15-20%, sinteza hemoglobinei este afectată # eritropoeză sideropenică. Abia acum apar hematiile microcitare.

ANEMIILE � DR. DORIN DRAGOŞ 2

! treptat, hemoglobina şi hematocritul încep să scadă # anemie feriprivă (sideropenică). Saturaţia transferinei ajunge la 10-15%, iar indicii eritrocitari arată microcitoză şi hipocromie; când anemia este: • moderată (hemoglobină 10-13 g/dL), măduva osoasă

rămâne hipoproliferativă; • mai severă (hemoglobină 7-8 g/dL), hipocromia şi

microcitoza se accentuează, pe frotiul de sânge apar celule în ţintă şi hematii deformate (poikilocite) cu forme de trabuc sau de creion, iar măduva eritroidă devine tot mai ineficientă # în anemia feriprivă severă prelungită, în măduvă apare hiperplazie eritroidă în loc de hipoproliferare.

Normal balanţa fierului negativă

eritropoeză sideropenică

anemie sideropenică

depozitele de fier medulare

1-3+ 0-1+ 0 0

feritina serică [µg/L]

50-200 <20 <15 <15

CTLF [µg/dL] 300-600

>360 >380 >400

SI [µg/dL] 50-150 NL <50 <30 Saturaţie [%] 30-50 NL <20 <10 sideroblaşti medulari [%]

40-60 NL <10 <10

protoporfirina eritrocitară [µg/dL]

30-50 NL >100 >200

morfologia hematiilor

NL NL NL Microcitară, hipocromă

Cauze ale deficitului de fier Deficitul de fier poate fi produse de situaţiile în care ●

creşte necesarul de fier, ● creşte pierderea de fier, ● scad aportul sau absorbţia de fier; ! Nu există destul fier în organism = sideropenie #

anemie feriprivă: • necesar crescut de fier (în primul rând pentru

hematopoeză): ● creşterea rapidă din copilăria timpurie sau din adolescenţă, ● sarcină (necesarul de fier pentru producţia de hematii a fătului depăşeşte capacitatea mamei de a furniza fier), ● tratament cu eritropoetină;

• se pierde prea mult: $ pierdere cronică de fier � sângerări repetate, cronice

(sângerarea depăşind 10-20 mL de hematii pe zi este mai mare decât cantitatea de fier pe care intestinul o poate absorbi dintr-o dietă normală): ∗ digestive: eroziuni, ulceraţii/ulcer, cancer în esofag,

stomac, duoden, colon; angiodisplazii intestinale; ∗ genitale: fiziologice (menoragii), funcţionale

(metropatie hemoragica), organice (leiomiofibroame, neoplasme genitale);

∗ respiratorii: hemoptizii masive, repetate (sindrom Goodpasture);

∗ urinare: hematurie macroscopică prelungită, repetată (neoplasme)

∗ altele: ● donare de sânge, ● flebotomie ca tratament pentru policitemia vera sau pentru poliglobulia din insuficienţa respiratorie cronică;

$ pierdere acută de fier: sângerare acută; • nu vine destul: $ aport insuficient de fier prin dietă: dietă deficitară

(deficitul de fier este una dintre cele mai prevalente forme de malnutriţie);

$ aport suficient de fier prin dietă, dar nu se absoarbe ∗ malabsorbţie produsă de ● diverse boli (sprue, boală

Crohn), ● o intervenţie chirurgicală (după gastrectomie)

∗ inflamaţie acută sau cronică; ! Există fier în organism, dar nu poate fi folosit: exces de

interleukine în cadrul unei boli sistemice inflamatoare sau neoplazice;

Manifestări clinice ale deficitului of fier Istoricul poate sugera sideropenia, care este mai

probabilă în anumite circumstanţe: ! fiziologice (nevoie crescută): sarcină, adolescenţă,

perioadele de creştere rapidă, pierderi menstruale; ! patologice (pierdere excesivă): istoric de sângerare

intermitentă: ● mai ales digestivă (deficitul de fier la un bărbat adult înseamnă pierdere de sânge gastrointestinală până la proba contrarie); ● la femei, şi genitală; ● mai rar urinară; ● şi mai rar respiratorie; pierderile digestive cronice trec adesea neobservate; celelalte sunt în general observate de pacient/ă).

Pe lângă semnele obişnuite de anemie (oboseală, paloare, scăderea capacităţii de efort, palpitaţii), apar semne legate de deficitul de fier, care depind de severitatea şi de cronicitatea anemiei: cheiloză (fisuri la colţurile gurii) şi koilonichia (unghiile devin concave în sus) sunt semne de deficit tisular de fier avansat. La vârstnici predomină adesea manifestările cardiace: angină, dispnee, semne de insuficienţă cardiacă, decompensarea unei insuficienţe cardiace, insuficienţă cardiacă aparent refractară la tratament (compensarea se poate obţine doar după corectarea anemiei).

De obicei, diagnosticul de deficit de fier se bazează pe analizele paraclinice.

Investigarea metabolismului fierului Sideremia şi capacitatea totală de legare a fierului

Sideremia (nivelul fierului seric) reprezintă cantitatea de fier circulant legat de transferină � valoare normală: 50-150 µg/dL (cu variaţii circadiene). CTLF este o măsura indirectă a transferinei circulante � valoare normală: 300-360 µg/dL. Saturaţia transferinei, care este în mod normal 25-50%, este calculată prin formula: sideremie × 100 / CTLF. În stările de sideropenie saturaţia este <18%. O saturaţia a transferinei >50% arată că o cantitate disproporţionată de fier legat de transferină este furnizată ţesuturilor neeritroide. Dacă aceasta persistă mult timp, se poate produce supraîncărcare tisulară cu fier. Feritina serică

Fierul liber este toxic pentru celule # există o serie de mecanisme protectoare prin care fierul este legat în diverse compartimente tisulare. În celule, fierul este depozitat sub de complexe cu proteine precum feritina sau hemosiderina. Apoferitina se leagă de fierul feros liber şi îl depozitează în starea ferică. Pe măsură ce feritina se acumulează în celule SMM, se formează agregate de proteină sub forma de hemosiderină. Fierul din feritină sau din hemosiderină poate fi extras (mai uşor din feritină, mai greu din hemosiderină) pentru a fi eliberat de către celulele SMM. În starea staţionară, feritina serică se corelează cu depozitele totale de fier din organism # feritina serică este cea mai convenabilă analiză paraclinică pentru estimarea depozitelor de fier. Valoare normală pentru feritină variază în funcţie de vârstă şi de sex: bărbaţii adulţi au feritina serică în medie de 100 µg/L, femeile adulte au în medie 30

ALTE ANEMII HIPOPROLIFERATIVE 3

µg/L. Feritina serică scade o dată cu depozitele de fier, o valoare <15 µg/L indicând epuizarea depozitelor. Evaluarea depozitelor de fier din măduva osoasă

Evaluarea fierului medular se poate face prin aplicarea unor coloraţii speciale pentru fier unui eşantion de măduvă osoasă (prelevat fie prin aspiraţie, fie prin biopsie): ! permite estimarea depozitelor de fier din SMM; ! ca metodă de evaluare a depozitelor de fier fost

înlocuită în mare măsură de determinarea feritinei serice, care este un indicator mai bun al supraîncărcării cu fier; ! oferă informaţii despre furnizarea eficientă a fierului

către eritroblaştii aflaţi în evoluţie: • în mod normal, 20-40% din eritroblaştii în evoluţie sunt

sideroblaşti (adică au în citoplasmă granule de feritină vizibile) � acesta reprezintă fier în exces faţă de cel necesar pentru sinteza hemoglobinei.

• în stările în care eliberarea fierului din depozite este blocată, fierul din SMM este detectabil şi există sideroblaşti puţini sau deloc;

• în sindroamea mielodisplazice, apare disfuncţie mitocondrială şi acumularea de fier în mitocondrii apare sub forma de colier în jurul nucleului eritroblastului. astfel de celule sunt numite sideroblaşti inelari. Evaluarea depozitelor de fier

Depozitele de fier

Coloraţia pentru fier a măduvei (0-4+)

Feritina serică [µg/L]

0 0 <15 1-300 mg Urme sau 1+ 15-30 300-800 mg 2+ 30-60 800-1000 mg 3+ 60-150 1-2 g 4+ >150 Supraîncărcare cu fier

� >500-1000

Nivelul protoporfirinei eritrocitare Protoporfirină este un intermediar pe calea de sinteză a

hemului. Dacă sinteza hemului este deficitară, protoporfirina se acumulează în hematii, ceea ce arată că furnizarea de fier către precursorii eritroizi este inadecvată pentru a susţine sinteza hemoglobinei. În deficitul de fier, se constată valori crescute. Cele mai frecvente cauze ale creşterii protoporfirinei eritrocitare sunt deficitul absolut sau relativ de fier şi intoxicaţia cu plumb. Niveluri serice ale receptorului pentru transferină

Deoarece celulele eritroide au pe suprafaţa un număr de receptori pentru transferină mai mare decât oricare altă celulă din organism şi deoarece proteina care are funcţie de receptor pentru transferină (PRT) este eliberată de aceste celule în circulaţie, nivelurile serice ale PRT reflectă masa (numărul total) de celule eritroide din măduvă. În deficitul de fier absolut, nivelurile PRT sunt crescute. Pentru determinare se foloseşte un test imunologic, care devine tot mai disponibil şi, împreună cu feritina serică, a fost propus pentru a diferenţia între deficitul de fier şi anemia de inflamaţie cronică.

Diagnostic diferenţial În afară de deficitul de fier, doar alte trei afecţiuni

trebuie avute în vedere în diagnostic diferenţial al anemiei microcitare hipocrome: ! defect moştenit în sinteza lanţurilor de globină: talasemiile � sunt diferenţiate de deficitul de fier cel mai uşor prin sideremie şi prin saturaţie transferinei, normale sau crescute în talasemii; ! anemia din inflamaţia cronică provocată de furnizarea

inadecvată de fier către măduva eritroidă � diferenţierea

acesteia de anemia feriprivă veritabilă este printre cele mai frecvente probleme de diagnostic întâlnite în practic. de obicei anemia din inflamaţia cronică este normocitară şi normocromă � diferenţierea de anemia sideropenică se face prin feritinemia normală sau crescută şi prin valorile scăzute ale saturaţiei procentuale ale transferinei şi ale CTLF; ! sindroamele mielodisplazice sunt cea mai rară dintre

cele trei afecţiuni; la unii pacienţi cu mielodisplazie, sinteza hemoglobinei este deficitară din cauza disfuncţiei mitocondriale, ceea ce duce la perturbarea încorporării fierului în hem; parametri metabolismului fierului demonstrează că depozitele sunt normale şi că furnizarea de fier către măduvă este mai mult decât adecvată, în ciuda microcitozei şi a hipocromiei.

Diagnosticul anemiei microcitare Teste Deficitul

de fier Inflamaţie Talasemie Anemie

sideroblasFrotiu Micro/hipo Normal

sau micro/hipo

Micro/hipo cu hematii în ţintă

Variabil

Sideremie <30 <50 Normală sau crescută

Normală crescută

CTLF >360 <300 Normal Normal Saturaţia procentuală

<10 10-20 30-80 30-80

Feritinemie [µg/L]

<15 30-200 50-300 50-300

Tiparul hemoglobinei

Normal Normal Anormal Normal

Alte anemii hipoproliferative Celelalte circumstanţe în care apar anemii

hipoproliferative (în afară de anemia sideropenică uşoară sau moderată) pot fi împărţite în funcţie de producţia endogenă de EPO (şi de numărul de reticulocite policromatofile pe frotiul din sângele periferic): ! deficitară faţă de gradul anemiei # stimulare

insuficientă a măduvei # reticulocite policromatofile puţine (sau deloc): ● inflamaţie cronică (în plus, măduva eritroidă răspunde inadecvat la stimulare, parţial din cauza unor defecte în reutilizarea fierului); ● boală renală; ● deficite endocrine şi nutriţionale (stări hipometabolice), ! crescută adecvat severităţii anemiei # pe frotiu sunt

prezente reticulocite policromatofile: ● leziuni medulare; ● deficitul de fier;

Anemia din inflamaţia / infecţia acută şi cronică (anemia de boală cronică)

Anemia de boală cronică (cuprinde inflamaţie, infecţie, leziunii tisulare şi afecţiuni (cum ar fi cancer) asociate cu eliberarea de citokine proinflamatoare) este una dintre cele mai frecvente forme de anemie întâlnite în practică şi probabil cea mai importantă în diagnosticul diferenţial al deficitului de fier, întrucât multe dintre trăsăturile anemiei sunt produse de furnizarea inadecvată de fier către măduvă, în ciuda prezenţei unor depozite de fier normale sau crescute # fier seric scăzut, protoporfirină eritrocitară crescută, măduvă hipoproliferativă, saturaţia transferinei de 15-20%, feritina serică normală sau crescută. Adesea, feritina serică este trăsătura care diferenţiează cel mai bine între anemia feriprivă veritabilă şi eritropoeza sideropenică

ANEMIILE � DR. DORIN DRAGOŞ 4

din stările inflamatoare. de obicei, în inflamaţie feritinemia creşte de trei ori peste nivelurile bazale. toate aceste modificări sunt produse de efectele citokinelor inflamatoare şi ale hepcidinei, hormon reglator esenţial al metabolismului fierului, prin acţiuni la mai multe niveluri ale eritropoezei.

Suprimarea eritropoezei prin citokine inflamatoare. Prin eliberarea factorului de necroză tumorală (FNT) şi a interferonului γ (IFN-γ), neoplasmele şi infecţiile bacteriene suprimă producţia de eritropoetină şi proliferarea precursorilor eritroizi. La pacienţii cu vasculită şi artrită reumatoidă, printre mediatori se află interleukina 1 (IL-1) şi IFN-γ. Rezultatul în ansamblu este o anemie hipoproliferativă cronică cu modificările clasice în metabolismul fierului. La producerea anemiei contribuie şi o scurtare uşoară până la moderată a supravieţuirii hematiilor.

în cazul inflamaţiei cronice, boala primară determină severitatea şi caracteristicile anemiei � de exemplu: ● mulţi pacienţi cu cancer au şi anemie care este de obicei normocitară şi normocromă; ● dimpotrivă, pacienţii cu artrită reumatoidă activă de lungă durată sau cu infecţii cronice (cum ar fi tuberculoza) au o anemie microcitară hipocromă. în ambele cazuri, măduva osoasă este hipoproliferativă, dar disponibilitatea fierului pentru sinteza hemoglobinei este diferită, fapt reflectat de indicii eritrocitari diferiţi. Uneori, afecţiunile asociate cu inflamaţia cronică sunt asociate şi cu sângerare cronică. În aceste circumstanţe, un aspirat de măduva osoasă colorat pentru fier poate fi necesar pentru a exclude deficitul absolut de fier. Administrarea de fier în acest caz va corecta componenta care ţine de deficitul de fier a anemiei şi nu va influenţa componenta inflamatoare.

Anemia asociată cu infecţia sau cu inflamaţia acută este de obicei uşoară, dar se agravează în timp. Infecţia acută poate produce o scădere a hemoglobinei cu 2-3 g/dL în 1-2 zile, în mare măsură prin hemoliza hematiilor senescente. Febra şi citokinele eliberate exercită o presiune selectivă asupra hematiilor cu o capacitate mai redusă de a-şi menţine membrana. La cei mai mulţi indivizi anemia uşoară este tolerată satisfăcător, iar eventualele simptomele sunt cele ale bolii subiacente. Uneori, la pacienţii cu boală cardiacă preexistentă, anemia moderată (hemoglobină 10-11 g/dL) poate produce angină, scăderea toleranţei la efort şi dispnee.

Diagnosticul anemiilor hipoproliferative Teste Sidero-

penie Infla-maţie

Boală renală

hipo-metabolism

Anemie Uşoară până la severă

Uşoară Uşoară până la severă

Uşoară

Morfologie [VEM (fL)]

Normo-microcitar (60-90)

Normo-citar (80-90)

Normo-citar (90)

Normo -citar (90)

Sideremie <30 <50 N N CTLF >360 <300 N N Saturaţie <10% 10-20% N N Feritinemie [µg/L]

<15 30-200 115-150 N

Depozitele de fier

0 2-4+ 1-4+ N

Anemia din boala renală Insuficienţa renală cronică este asociat de obicei cu o

anemie hipoproliferativă moderată sau severă; severitatea anemiei se corelează cu severitatea insuficienţei renale. De

obicei hematiile sunt normocitare şi normocrome, iar reticulocitele sunt scăzute. Anemia se datorează în primul rând scăderii producţiei de EPO şi reducerii supravieţuirii hematiilor. În anumite forme de insuficienţă renală acută, corelaţia dintre anemie şi funcţia renală este mai slabă: ! deficit de EPO mai uşor decât nivelul insuficienţei renale

în ● sindromul hemolitic-uremic (eritropoeza creşte ca răspuns la hemoliză, deşi insuficienţa renală este suficient de severă pentru a necesita dializă); ● boala renală polichistică; ! deficit de EPO mai sever decât nivelul insuficienţei

renale în ● diabet, ● mielom. Evaluarea metabolismului fierului furnizează informaţii

pentru a diferenţia anemia de boală renală de alte forme de anemie hipoproliferativă şi pentru a ghida tratamentul. Pacienţii cu anemie de boală renală au de obicei sideremie, CTLF şi feritină normale. cei care fac hemodializă cronică pot dezvolta deficit de fier din cauza sângerării inerente procedurii de dializă # aceşti pacienţi trebuie să primească supliment de fier pentru a asigura un răspuns adecvat la tratamentul cu EPO.

Anemia din stările hipometabolice Pacienţii cu dietă deficitară (mai ales în proteine) şi cei

cu diverse afecţiuni endocrine care încetinesc metabolismul, pot dezvolta o anemie hipoproliferativă uşoară sau moderată. Eliberarea EPO din rinichi este sensibilă la nevoia de O2, nu doar la nivelul O2. # producţia de EPO este declanşată la niveluri mai joase ale O2 din sânge în stările patologice (cum ar fi hipotiroidia şi inaniţia) în care activitatea metabolică, şi deci necesarul de O2, sunt scăzute. Stările de deficit endocrin ! Diferenţa dintre nivelurile hemoglobinei între bărbaţi şi

femei este legată de efectele androgenilor şi ale estrogenilor asupra eritropoezei. Testosteronul şi corticosterozii anabolizanţi cresc eritropoeza; castrarea şi administrarea de estrogeni la bărbaţi scad eritropoeza. ! Şi pacienţi cu hipotiroidie sau cu deficite ale

hormonilor hipofizari pot dezvolta o anemie uşoară. Patogeneza poate fi complicată de alte deficite nutriţionale întrucât absorbţia fierului şi a acidului folic poate fi afectată de aceste tulburări. De obicei, corectarea deficitelor hormonale corectează şi anemia. ! Anemia poate fi mai severă în boala Addison, în funcţie

de nivelul disfuncţiei hormonilor ??tiroidieni şi androgeni; anemia poate fi însă mascată de scăderea volemiei # după refacerea volemiei prin administrează cortizol, hemoglobina poate să scadă rapid. ! În hiperparatiroidism poate să apară o anemie uşoară

din cauza scăderii producţiei de EPO (ca urmare a efectelor renale ale hipercalcemiei) sau a proliferării deficitare a precursorilor eritroizi.

Malnutriţie proteinică Scăderea aportului de proteine prin dietă poate duce la

o anemie hipoproliferativă uşoară sau moderată (relativ frecventă la vârstnici) sau chiar mai severă când malnutriţia este mai pronunţată. Deficienţa altor substanţe nutritive (fier, folat) poate complica tabloul clinic, dar poate trece neobservată iniţial. Anemia din bolile hepatice

O anemie hipoproliferativă uşoară poate să apară la pacienţii cu bolile hepatice cronice de aproape orice cauză. Frotiul din sângele periferic poate evidenţia acantocite (celule cu pinteni) şi stomatocite care apar prin acumularea de colesterol excesiv în membrană din cauza deficitului de

TULBURĂRILE HEMOGLOBINEI 5

lecitin-colesterol-aciltransferază. Supravieţuirea hematiilor este scurtată, iar producţia de EPO este inadecvată pentru a compensa. În hepatopatia alcoolică, deficitele nutriţionale sunt frecvente şi complică tratamentul. Deficitul de folat din cauza aportului inadecvat, ca şi deficitul de fier din cauza sângerării şi a aportului inadecvat, pot modifica indicii eritrocitari.

Tulburările hemoglobinei

Anemia cu celule în seceră (drepanocitoza) Sindroame drepanocitare sunt determinate de o mutaţie

în gena pentru β-globină. Hgb este solubilă în stare oxigenată (în artere), dar polimerizează reversibil când este dezoxigenată, formând o reţea gelatinoasă de polimeri fibroşi, care imprimă hematiilor forma de seceră şi le modifică membrana, permiţând scurgerea potasiului (şi a apei) din hematie şi influxul de calciu # hematia devine mai rigidă şi se deshidratează, ceea ce o face mai vâscoasă # hematiile în seceră nu mai pliabilitatea necesară pentru a traversa capilarele mici, iar membrana lor devine anormal de aderentă la endoteliul venulelor mici (mai ales în cazul reticulocitelor) # episoade imprevizibile de ocluzie microvasculară şi distrugerea prematură a hematiilor anormale în splină (anemie hemolitică, cu icter şi calculi biliari de bilirubină). Celulele rigide şi aderente colmatează micile capilare şi venule # ischemie tisulară cu episoade dureroase acute şi leziuni progresive în organe.

Diverse alte substituţii de aminoacizi pot produce şi alte hemoglobine anormale.

Talasemiile Sindroamele talasemice sunt tulburări moştenite ale

biosintezei α- sau β-globinei # se produce insuficientă globină # scade producţia de tetrameri de hemoglobină # hipocromie şi microcitoză. Sinteza lanţurilor de globină neafectate decurge în ritm normal # acumularea dezechilibrată a subunităţilor α şi β, care domină fenotipul clinic. Severitatea clinică variază mult. β-talasemiile

Hipocromia şi microcitoza caracterizează toate formele de β talasemie din cauza scăderii cantităţi de tetrameri de hemoglobină. La heterozigoţi (trăsătura β-talasemică), aceasta este singura anomalie observată. Anemia este minimă. În stările homozigote (mai severe), acumularea dezechilibrată de α- şi β-globină determină acumularea lanţurilor α neîmperecheate foarte insolubile � acestea formează corpi de incluziune toxici care distrug eritroblaşti în evoluţie din măduvă. Puţini dintre proeritroblaşti care încep maturizarea eritroidă supravieţuiesc. Cele câteva hematii care rezultă poartă o încărcătură de corpi de incluziune care sunt detectaţi în splină, scurtând durata de viaţă a hematiilor şi producând anemie hemolitică severă. Anemia severă care rezultă stimulează eliberarea de eritropoetină şi hiperplazia eritroidă compensatoare, dar răspunsul măduvei este sabotat de eritropoeza ineficientă # anemia persistă # hiperplazia eritroidă poate deveni exuberantă, producând mase de ţesut eritropoetic extramedular în ficat şi în splină.

Expansiunea masivă a măduvei osoase perturbă creşterea şi dezvoltarea. Copii dezvoltă facies-ul caracteristic de veveriţă din cauza hiperplaziei medulare maxilare şi a proeminenţei boselor frontale. Subţierea şi fractura patologică a oaselor lungi şi a vertebrelor se poate produce prin invadarea corticalei de către elemente eritroide şi prin întârzierea severă în creştere. anemia

hemolitică determină hepatosplenomegalie, ulcere de gambă, calculi biliari, şi insuficienţă cardiacă congestivă cu debit crescut. Alocarea masivă a resurselor calorice pentru susţinerea eritropoezei duce la ● inaniţie, ● susceptibilitate la infecţii, ● disfuncţie endocrină şi în cazurile cele mai severe, ● moarte în prima decadă de viaţă. Transfuziile cronice cu hematii ameliorează furnizarea de oxigen, suprimă eritropoeza excesivă şi ineficientă şi prelungesc viaţa, dar efectele adverse inevitabile, mai ales supraîncărcărea cu fier, sunt de obicei fatale în jurul vârstei de 30. α-talasemiile

Cele patru α talasemii clasice, care apar cu frecvenţa cea mai mare la asiatici, sunt (în funcţie de numărul de loci pentru α-globină eliminaţi): ! un locus eliminat # trăsătura α-talasemică-2: stare

asimptomatică, de purtător silenţios. ! doi loci eliminaţi # trăsătura α-talasemică-1:

seamănă cu β-talasemia minoră. ! trei loci eliminaţi # boala cu HbH: producţia de HbA

este de doar 25-30% din normal. Fetus-ul acumulează o anumită cantitate de lanţuri β neîmperecheate. La adulţi, lanţurile β neîmperecheate se acumulează şi sunt suficient de solubile pentru a forma tetrameri β4 numiţi HbH. HbH formează puţine incluziuni în eritroblaşti şi precipită în hematiile circulante. Pacienţii cu boală HbH au talasemie intermedia caracterizată de anemie hemolitică de severitate moderată şi o formă mai uşoară de eritropoeză ineficientă. Pacientul supravieţuieşte adesea până la mijlocul vârstei adulte fără transfuzii. ! toţi cei patru loci eliminaţi # hidrops fetal: lipsa totală a

sintezei de α-globină # dincolo de stadiul embrionar nu este produsă nicio hemoglobină fiziologic utilă. Excesul de γ globină formează tetrameri numiţi Hgb Bart (γ4), care are afinitate foarte mare pentru oxigen # nu este furnizat aproape deloc O2 ţesuturilor fetale # asfixie tisulară, edem (hidrops fetal), insuficienţă cardiacă congestivă şi moarte in utero

Boala cu HbH şi hidropsul fetal sunt foarte rare.

Anemiile megaloblastice Afecţiuni caracterizate de aspecte morfologice

distinctive ale celulelor liniei roşii medulare, produse de un defect în sinteza ADN care afectează celulele cu ritm de diviziune crescut din măduva osoasă. De obicei, cauza este deficitul fie de cobalamină (vitamină B12), fie de folat, dar anemia megaloblastică poate fi provocată şi de anomalii genetice sau dobândite care afectează metabolismului acestor vitamine sau de defecte ale sintezei ADN nelegate de cobalamină sau de folat # cauze: ! Deficitul de cobalamină sau anomalii ale metabolismului

cobalaminei; ! Deficitul de folat sau anomalii ale metabolismului

folatului, inclusiv dobândite (medicamente antifolat, de exemplu metotrexat); ! Independent de deficitul de cobalamină sau de folat şi

refractare la tratamentul cu cobalamină şi cu folat: • unele cazuri de leucemie mieloidă acuta, mielodisplazie; • tratament cu medicamente care interferează cu sinteza

de ADN [de exemplu, citozin-arabinozidă, hidroxiuree, 6-mercaptopurină, azidotimidină (AZT)];

• aciduria orotică (răspunde la uridină); • responsivă la tiamină;

ANEMIILE � DR. DORIN DRAGOŞ 6

Trăsături clinice Mulţi pacienţi asimptomatici sunt detectaţi pornind de la

un VEM crescut pe o HLG de rutină. În cazurile mai severe, trăsăturile clinice principale sunt cele produse de anemie. Afectarea mucoaselor digestive # ● anorexie, de obicei marcată, poate să ducă la pierdere în greutate, ● diaree sau constipaţie; ● glosită, cheiloză angulară. Distrugerea medulară a hematiilor # creşte bilirubina neconjugată. Hiperpigmentare cutanată (prin melanină) reversibilă poate să apară în deficitul atât de folat, cât şi de cobalamină. Trombocitopenia induce tendinţa la echimoze, care poate fi agravată de deficitul de vitamină C sau de consumul de alcool la pacienţii malnutriţi. Anemia şi leucopenia pot predispune la infecţii, mai ales respiratorii şi urinare. O febră uşoară poate să apară la pacienţii cu anemie mai severă. Efecte tisulare generale ale deficitului de cobalamină şi de folat ! Suprafeţe epiteliale: după măduvă, cele mai afectate ţesuturi sunt suprafeţe epiteliale ale tracturilor digestiv (gură, stomac şi intestin subţire), respirator, urinar şi genital feminin: ● celulele epiteliale prezintă macrocitoză; ● număr crescut de celule multinucleate şi de celule muribunde; ● pot să apară anomalii ale frotiului cervical; ! Complicaţii ale sarcinii:

• şi gonadele sunt afectate # infertilitatea este frecventă atât la bărbaţi, cât şi la femei în cazul ambelor deficite;

• deficitul matern de folat a fost incriminat drept cauză de prematuritate, şi deficitul atât de folat, cât şi de cobalamină a fost incriminate în avorturile recurente şi în defectele de tub neural;

! Anomalii congenitale: ● defectele de tub neural; ● anomalii craniofaciale; ! Boli cardiovasculare; ! Manifestări neuropsihice:

• deficitul de cobalamină poate determina o neuropatie periferică bilaterală sau degenerarea (demielinizarea) tracturilor posterior şi piramidal ale măduvei spinării şi, mai rar, atrofie optică sau simptome cerebrale.

• pacientul, mai frecvent de sex masculin, se prezintă cu parestezii, slăbiciune musculară, sau dificultate la mers şi uneori demenţă, tulburări psihotice sau tulburări vizuale. Deficitul nutriţional pe termen lung de cobalamină în copilăria timpurie duce la dezvoltare cerebrală deficitară şi perturbă dezvoltarea intelectuală.

• s-ar putea ca deficitul de folat să determine leziuni nervoase organice;

• o problemă clinic importantă este pacientul neanemic cu anomalii neurologice sau psihiatrice şi un nivel seric al cobalaminei scăzut sau la limită. la astfel de pacienţi, este necesar să se stabilească dacă există sau nu deficit semnificativ de cobalamină, de exemplu, prin: ● examinarea atentă a frotiului de sânge, ● investigarea absorbţiei cobalaminei, ● teste pentru anticorpii faţă de FI sau faţă celulele parietale, ● măsurarea acidului metilmalonic seric (AMM). de obicei este necesar şi un tratament de probă cu cobalamină pentru cel puţin 3 luni pentru a stabili dacă simptomele se ameliorează.

• tulburările psihiatrice sunt frecvente atât în deficitul de folat, cât şi de cobalamină.

Modificări hematologice ! Sângele periferic: Principalele trăsături: macrocite

ovale, de obicei cu anizocitoză şi poikilocitoză importante. VEM este de obicei >100 fL. Unele neutrofile sunt hipersegmentate (mai mult de cinci lobi nucleari). Poate

să apară leucopenie din cauza reducerii numărului de granulocite şi de limfocite, dar acesta este de obicei >1.5 × 109/L. Numărul de trombocite poate fi moderat scăzut, rareori sub 40 × 109/L. Severitatea tuturor acestor modificări se corelează de obicei cu gradul anemiei. La pacientul fără anemie, prezenţa câtorva macrocite şi neutrofile hipersegmentate în sângele periferic poate fi singurul indiciu către boala subiacentă. ! Măduva osoasă: La pacientul cu anemie severă,

măduva este hipercelulară cu o acumulare de celule primitive din cauza morţii selective prin apoptoză a formelor mai mature. Nucleul eritroblastului îşi păstrează aspectul primitiv în ciuda maturizării şi hemoglobinizării citoplasmei. Celulele sunt mai mari decât normoblaştii şi pot fi prezente, în număr crescut, celule cu nuclei lobulaţi excentrici sau fragmente nucleare. Sunt caracteristice metamielocitele gigante şi cu formă anormală şi megacariocitele hiperpoliploide mărite. ! Hematopoeza ineficientă: distrugerea hematiilor

nucleate în măduvă (eritropoeză ineficientă) # ● creşte bilirubina neconjugată serică, ● creşte urobilinogenul urinar, ● scad haptoglobinele, ● hemosiderinurie, ● creşte lactatdehidrogenaza serică;

Cauze ale deficitului de cobalamină Deficitul de cobalamină este provocat de obicei de

malabsorbţie. Mai există o singură altă cauză: aportul inadecvat prin dietă. ! Aportul inadecvat prin dietă � la adulţi:

• deficitul de cobalamină din dietă apare la vegetarieni care nu consumă carne, peşte, ouă, brânză şi alte produse animale; de obicei deficitul nu progresează până la anemie megaloblastică întrucât dieta majorităţii vegetarienilor nu este total lipsită de cobalamină şi circulaţia enterohepatică a cobalaminei este intactă;

• rareori deficitul de cobalamină din dietă poate să apară la indivizi nevegetarieni care au o dietă foarte inadecvată din cauza sărăciei sau a unor tulburări psihiatrice.

! cauze gastrice ale malabsorbţiei cobalaminei: • factorul intrinsec deficitar/ absent (precum în anemia pernicioasă) sau disfuncţional congenital: FI este nedetectabil sau este instabil sau inactiv funcţional.

• gastrectomie � deficitul de cobalamină: $ după gastrectomia totală este inevitabil # tratamentul

profilactic cu cobalamină trebuie început imediat după operaţie; $ după gastrectomia parţială, apare la 10-15% din

pacienţi; incidenţa exactă şi momentul instalării sunt influenţate cel mai mult de dimensiunea rezecţiei şi de nivelul depozitelor de cobalamină din corp preexistente;

• altele*: ● gastrită atrofică simplă (malabsorbţia cobalaminei din alimente); ● sindrom Zollinger-Ellison; ● intervenţii chirurgicale de şuntare a intestinului; ● tratamentul cu inhibitori ai pompei de proton;

! malabsorbţia cobalaminei din alimente: se datorează probabil neeliberării cobalaminei din legatura cu proteinele din alimentaţie, mai frecvent la vârstnici. Se asociază cu niveluri serice scăzute ale cobalaminei, cu sau fără creşterea nivelurilor serice ale AMM şi ale homocisteinei. De obicei, aceşti pacienţi au absorbţie normală a cobalaminei dacă se măsoară folosind cobalamină cristalizată (pusă), dar au malabsorbţie dacă se foloseşte cobalamină legată de alimente. Nu se ştie cu ce frecvenţă şi din ce cauză progresează până la deficit sever de cobalamină; ! cauze intestinale ale malabsorbţiei cobalaminei:

ANEMIILE MEGALOBLASTICE 7

• sindromul de ansă intestinală stagnantă: malabsorbţia cobalaminei apare în diverse leziuni intestinale în care se produce colonizarea intestinului subţire superior prin bacterii fecale. aceasta se poate produce la pacienţii cu: ● diverticuloză jejunală, ● enteroanastomoză, ● strictură intestinală, ● fistulă intestinală (ileocolică), ● ansă oarbă anatomic (prin boală Crohn, ● tuberculoză, ● intervenţie chirurgicală).

• rezecţie ileală: rezecţia a ≥1.2 m din ileonul terminal determină malabsorbţia cobalaminei. La unii pacienţi după rezecţia ileală, mai ales dacă valva ileocecală este incompetentă, bacteriile colonice pot contribui la instalarea deficitului de cobalamină.

• malabsorbţia selectivă a cobalaminei cu proteinurie (sindromul Imerslund-Gräsbeck);

• sprue tropical: afecţiune intestinală de cauză necunoscută, caracterizată prin aplatizarea microvililor şi inflamaţia mucoasei producând malabsorbţie şi care răspunde la antibiotic (deşi nu s-a identificat vreun germen responsabil) şi supliment de vitamina B12 şi acid folic;

• infestarea cu Diphyllobothrium latum: un vierme lat (o tenie) care trăieşte în intestinul uman şi acumulează cobalamină din alimente, făcând-o indisponibilă pentru absorbţie;

• altele*: $ enteropatie glutenică*: malabsorbţia cobalaminei

apare probabil la pacienţii la care boala se extinde la ileon; $ pancreatită cronică severă*: din cauza lipsei tripsinei,

cobalamina din dietă ataşată de ligandul gastric non-FI (R) nu este disponibilă pentru absorbţie; $ ileită radică*: iradierea întregului corp, ca şi iradierea

ileonului (de exemplu, ca o complicaţie a radioterapiei pentru carcinom de col uterin) poate determina malabsorbţia cobalaminei. $ boala grefă-contra-gazdă*: afectează adesea

intestinul subţire, perturbând flora intestinală şi lezând mucoasa ileală # malabsorbţia cobalaminei; $ infecţie cu HIV*;

! deficitul de vitamine* (cobalamină, folat,?riboflavină,?acid nicotinic), deficitul de proteine*; ! Medicamente*: colchicină, para-aminosalicilat,

neomicină, clorură de potasiu cu eliberare lentă, medicamente anticonvulsivante, biguanide (metformin, fenformin), medicamente citotoxice. Anemia megaloblastică de cauză medicamentoasă este rară. ! Alcool*; ! Anomalii ale metabolismului cobalaminei

• deficitul sau anomalia congenitală a transcobalaminei 2 • acidemia şi aciduria metilmalonică congenitală; • anomalie dobândită a metabolismului cobalaminei:

inhalarea de oxid nitros (N2O � folosit ca anestezic): oxidul nitros oxidează ireversibil metilcobalamină până la un precursor inactiv, care inactivează metionin-sintetază. Afecţiunile marcate cu * sunt cele în care malabsorbţia

cobalaminei poate să apară, dar de obicei nu este suficient de severă şi de prelungită pentru a provoca anemie megaloblastică.

Anemia pernicioasă Anemia pernicioasă (AP) poate fi definită drept lipsa

severă a FI din cauza atrofiei gastrice. Boala are o incidenţă mai mare la rudele apropiate ale pacienţilor cu AP şi la persoanele cu alte boli autoimune specifice de organ, de exemplu boli tiroidiene, vitiligo, hipoparatiroidism,

şi boala Addison. Bărbaţii au o speranţă de viaţă uşor subnormală din cauza incidenţei mai mari a carcinomului gastric. Scade mult secreţia gastrică de FI, dar şi de acid clorhidric şi pepsină (nivelul seric al pepsinogenului I este scăzut) # creşte secreţia de gastrină (# gastrinemia este crescută).

Biopsia gastrică evidenţiază de obicei ● atrofia tuturor straturilor corpului şi fundului gastric, cu ● pierderea elementelor glandulare, ● absenţa celulelor parietale şi principale şi înlocuirea acestora prin celule mucoase, ● infiltrat celular inflamator mixt şi probabil ● metaplazie intestinală; ● mucoasa antrală este de obicei bine păstrată. Infecţia cu Helicobacter pylori este rară în AP.

Anticorpii serici: ● anticorpi faţă de FI; ● anticorpii faţă de celulele parietale.

Cauze ale deficitului de folat ! dieta � mai ales la: ● vârstă avansată, ● copilărie

timpurie, ● sărăcie, ● alcoolism, ● invaliditate cronică, ● tulburări psihiatrice; poate fi asociat cu scorbut sau cu malnutriţia proteino-calorică (kwashiorkor); ! malabsorbţie:

• cauze majore: ● sprue tropical, ● enteropatie glutenică (la copii şi adulţi şi în asociere cu dermită herpetiformă), ● malabsorbţia selectivă a folatului (sindrom congenital rar), ● megaloblastoza intestinală determinată de deficitul sever de cobalamină sau de folat;

• cauze minore: ● rezecţii jejunale extensive, ● boală Crohn, ● gastrectomie parţială, ● insuficienţă cardiacă congestivă, ● boală Whipple, ● scleroză sistemică, ● amiloidoză, ● enteropatie diabetică, ● infecţia bacteriană sistemică, ● limfom, ● anumite medicamente;

! utilizarea sau pierderea excesivă: • fiziologică: sarcină şi alăptare, prematuritate; • patologică: $ boli hematologice: anemii hemolitice cronice,

drepanocitoză, talasemie majoră, mielofibroză; $ boli maligne: carcinom, limfom, leucemie, mielom; $ boli inflamatoare: tuberculoză, boală Crohn, psoriazis,

dermită exfoliativă, malarie; $ boli metabolice: homocistinurie; $ pierdere urinară excesivă: insuficienţă cardiacă

congestivă, boală hepatică activă; $ hemodializă, dializă peritoneală;

! medicamente antifolat: • medicamente care inhibă dihidrofolat-reductaza

(metotrexat, pirimetamină, trimetoprim); • medicamente anticonvulsante (fenitoină, primidonă,

barbiturice), sulfasalazină; • nitrofurantoin, tetraciclină, tuberculostatice (mai puţin

bine demonstrate); ! cauze mixte: boli hepatice, alcoolism, tratament în secţii

de terapie intensivă; ! anomalii congenitale ale metabolismului folatului.

Diagnosticul deficitelor de cobalamină şi de folat

Diagnosticul deficitului de cobalamină sau de folat se bazează pe recunoaşterea anomaliilor relevante în sângele periferic şi analizarea nivelurilor sanguine ale acestor vitamine. ! Cobalamina serică: nivelurile serice normale variază

de la 160-1000 ng/L. la pacienţii cu anemie megaloblastică din cauza deficitul de cobalamină, nivelul este de obicei <100 ng/L. ! Acidul metilmalonic (AMM) şi homocisteină serică

ANEMIILE � DR. DORIN DRAGOŞ 8

• La pacienţii cu deficit de cobalamină suficient pentru a determina anemie sau neuropatie, nivelul seric al AMM este crescut. au fost introduse metode precise de măsurare a AMM şi a homocisteinei în ser şi sunt recomandate pentru diagnosticul precoce al deficitului de cobalamină, atunci când nu există încă anomalii hematologice, iar nivelul seric al cobalaminei este încă normal. Niveluri serice uşor crescute ale AMM şi/sau ale homocisteinei apar la mulţi indivizi aparent sănătoşi # nu este clar: ● care sub pragurile pentru nivelurile normale ale AMM şi ale homocisteinei; ● dacă nivelurile uşor crescute ale AMM au consecinţe clinice.

• Homocisteina serică este crescută în deficitul timpuriu de cobalamină şi de folat, dar poate fi crescută şi în multe alte situaţii # nivelurile homocisteinei nu sunt folosite pentru diagnosticarea deficitului de cobalamină sau de folat.

! Absorbţia cobalaminei: • Testul de excreţie urinară (Schilling): pacientul nu

mănâncă peste noapte # se administrează oral ciancobalamină radioactivă # după 2 ore se administrează o injecţie IM de ciancobalamină sau de hidroxicobalamină (1 mg) ("doză de spălare ": pentru a satura temporar receptorii pentru vitamina B12 din ficat cu suficientă vitamină B12 normală pentru a împiedica vitamină B12 radioactivă să se lege de ţesuturi, în special în ficat, astfel încât vit B12 absorbită din tractul digestiv să fie eliminată în urină) # se colectează un eşantion din urina pe 24 ore pentru determinarea radioactivităţii (în mod normal, vitamina B12 marcată radioactiv ingerată este absorbită în corp � întrucât corpul are deja receptorii hepatici pentru vitamină B12 saturaţi cu vitamina administrată prin injecţie, o mare parte din vitamina B12 ingerată va fi excretată în urină); excreţia scăzută (<5% din cantitatea ingerată) demonstrează malabsorbţie; doza orală este apoi administrată din nou după 48 ore cu FI. rezultatul diferenţiază între cauzele gastrice şi intestinale de malabsorbţie a cobalaminei.

• Dacă de data aceasta excreţia de vitamina B12 este normală, aceasta demonstrează că lipsa factorului intrinsec este cauza deficitului de B12. dacă excreţia de vitamina B12 este tot scăzută # cauza deficitului este malabsorbţia intestinală.

• malabsorbţia B12 poate fi determinată de chiar leziunile epiteliului intestinal produse de nivelul scăzut al vitaminei B12. De aceea, în deficitul sever, se recomandă administrarea de vitamină B12 (şi de asemenea de acid folic oral) cel puţin câteva săptămâni înainte de efectuarea testului, pentru a fi siguri că malabsorbţia vitaminei B12 nu este din cauza leziunilor mucoasei intestinale provocate de chiar deficitul de B12 sau de folat.

! Folatul seric: valorile normale sunt 2-15 µg/L. nivelul seric al folatului este scăzut la toţi pacienţii cu deficit de folat, dar reflectă şi deficitul recent de folat din dietă. din această cauză, folatul seric poate fi scăzut înainte să existe semne hematologice sau biochimice ale deficitului. folatul seric creşte în deficitul sever de cobalamină din cauza blocării conversiei MTHF în THF în celule; nivelurile crescute au fost raportat şi în sindromul de ansă intestinală stagnantă, din cauza absorbţiei folatului sintetizat de bacterii. ! Folatul eritrocitar: nivelul folatului eritrocitar este un util

pentru evaluarea depozitelor de folat din organism. Faţă de nivelul seric al folatului, este mai puţin influenţat de dieta recentă şi de urmele de hemoliză. la adulţii normali,

concentraţiile sunt 160-640 µg/L de masă eritrocitară. Niveluri subnormale apar la pacienţii cu anemie megaloblastică produsă de deficitul de folat, dar şi la aproape două treimi din pacienţii cu deficit sever de cobalamină. Rezultatele fals-normale pot să apară dacă pacientul cu deficit de folat a primit o transfuzie de sânge recentă sau dacă pacientul are un număr crescut de reticulocite.

Anemia aplastică, mielodisplazia şi sindroamele înrudite de insuficienţă

medulară Anemiile hipoproliferative sunt normocrome,

normocitare sau macrocitare şi sunt caracterizate de un număr scăzut de reticulocite. Producţia hematiilor este deficitară când măduva este lezată sau disfuncţională, ca urmare a unei boli infecţioase, inflamatoare sau neoplazice. Anemia hipoproliferativă este o trăsătură importantă şi a bolilor hematologice care sunt descrise ca stări de insuficienţă medulară: anemia aplastică, mielodisplazia (MDS), aplazia eritrocitară pură (AEP) şi mieloftizia. În aceste boli, adesea anemia nu este izolată sau nici măcar nu este principala modificare hematologică. Mai frecvent în insuficienţa medulară există pancitopenie: anemie, leucopenie şi trombocitopenie. citopeniile din bolile cu insuficienţă medulară sunt provocate de hematopoeza deficitară, spre deosebire de citopeniile provocate de distrugerea periferică a hematiilor (anemii hemolitice), trombocitelor (purpură trombocitopenică idiopatică sau secundar splenomegaliei) şi a granulocitelor (ca în leucopeniile imune).

Sindroamele cu insuficienţă hematopoietică sunt clasificate pe baza trăsăturilor morfologice dominante ale măduvei osoase. Deşi diferenţierea practică a acestor sindroame este de obicei clară, ele pot fi secundare altor boli, iar unele procese patologice sunt atât de strâns înrudite încât diagnosticul poate fi complex. Pacienţi pot părea că au simultan două sau trei boli înrudite sau un diagnostic poate părea că evoluează în altul. Multe dintre aceste sindroame au în comun un mecanism mediat imun de distrugere medulară şi un anumit element de instabilitate genomică determinând o rată mai înaltă de transformare malignă.

Diagnosticul diferenţial al pancitopeniei ! Pancitopenie cu măduva osoasă hipocelulară: ● anemia

aplastică dobândită; ● anemie aplastică constituţională (anemie Fanconi, discheratoză congenitală); ● unele cazuri de mielodisplazie; ● rareori leucemie aleucemică (AML); ● unele cazuri de leucemie limfoidă acută; ● unele cazuri de limfoame afectând măduva osoasă; ! Pancitopenie cu măduva osoasă celulară:

• boli primare ale măduvei osoase: ● mielodisplazie; ● hemoglobinurie paroxistică nocturnă; ● mielofibroză; ● unele cazuri de leucemie aleucemică; ● mieloftizie; ● limfom afectând măduva osoasă; ● lecemia cu celule păroase;

• secundară unei boli sistemice: ● lupus eritematos sistemic; ● hipersplenism; ● deficit de B12, folat; ● stare infecţioasă severă; ● alcool; ● bruceloză; ● sarcoidoză; ● tuberculoză; ● leishmaniază;

! măduvă osoasă hipocelulară ± citopenie: ● febră Q, ● legioneloză, ● anorexie nervoasă, inaniţie, ● micobacterii;

ANEMIA APLASTICĂ, MIELODISPLAZIA ŞI SINDROAMELE ÎNRUDITE DE INSUFICIENŢĂ MEDULARĂ 9

Anemie aplastică (AA) AA este pancitopenie cu hipocelularitate a măduvei

osoase. AA dobândită este diferită de aplazia medulară iatrogenă şi de hipocelularitatea medulară după chimioterapie citotoxică intensivă pentru cancer. AA poate fi şi congenitală: boli genetice precum anemia Fanconi şi discheratoza congenitală. AA dobândită este adesea stereotipică în manifestări, cu apariţia bruscă a unor HLGe scăzute la un tânăr până atunci sănătos; o hepatită seronegativă sau administrarea unui medicament incriminat în etiologia AA poate preceda debutul. Diagnosticul în aceste situaţii nu este complicat. Uneori citopenia este moderată sau incompletă, producând diverse combinaţii de anemie, leucopenie şi trombocitopenie. AA este legată atât de hemoglobinuria paroxistică nocturnă (HPN), cât şi de sindroamele mielodisplazice (SMD), iar în unele cazuri o diferenţiere clară între aceste afecţiuni poate să nu fie posibilă. AA poate fi: ! dobândită, idiopatică sau secundară: ● iradiere; ●

medicamente şi substanţe chimice; ● virusuri; ● boli imune; ● hemoglobinurie paroxistică nocturnă; ● sarcină; ! moştenită: diverse sindroame genetice. Trăsături clinice ! Istoric: anemia aplastică se poate instala aparent

abrupt sau mai insidios. • Sângerarea este cel mai frecvent simptom timpuriu �

pacientul afirmă că de zile sau săptămâni face uşor echimoze, sângerează din gingii şi/sau din nas, are flux menstrual excesiv şi uneori peteşii. Trombocitopenia provoacă rareori hemoragii masive, dar mici sângerări în sistemul nervos central pot determina hemoragie catastrofală intracraniană sau retiniană.

• Simptomele de anemie sunt de asemenea frecvente: slăbiciune, dispnee, senzaţie de pulsaţie în urechi.

• infecţia este rareori primul simptom (spre deosebire de agranulocitoză, în care faringită, infecţia anorectală, stare septică francă apar timpuriu).

! O trăsătură frapantă a anemiei aplastice este restrângerea simptomelor la sistemul hematologic, iar adesea pacienţii se simt şi arată remarcabil de bine în ciuda unor citopenii marcate. Acuzele sistemice şi scăderea în greutate ar trebui să indice alte etiologii ale pancitopeniei. Un istoric recent de administrare de medicamente, de expunere la substanţe chimice sau de boli virale precedând citopenia trebuie adesea obţinut prin interogare repetată. Un istoric familial de boli hematologice sau de HLGe anormale poate indica o cauză congenitală de insuficienţă medulară. ! Examenul fizic: Peteşiile şi echimozele sunt tipice. Pot

fi prezente hemoragii retiniene. Examinărarea pelviană şi rectală pot fi adesea amânate dar, dacă sunt efectuate, este necesară multă blândeţe pentru a evita traumatizarea; vor evidenţia adesea sângerare din orificiul cervical şi sânge în scaun. Paloarea cutanată şi mucoasă este frecventă cu excepţia cazurilor celor mai acute sau a celor deja transfuzate. Infecţia la prezentare este rară, dar poate fi prezentă dacă pacientul a fost simptomatic timp de câteva săptămâni. Adenopatia şi splenomegalia sunt foarte atipice în anemia aplastică. Pete café au lait şi statură scundă sugerează anemie Fanconi; unghii cu aspect ciudat şi leucoplachia sugerează discheratoză congenitală.

Investigaţii paraclinice ! Sânge: Frotiul evidenţiază eritrocite mari şi puţine

trombocite şi granulocite. Volumul eritrocitar mediu (VEM) este adesea crescut. Reticulocitele sunt absente sau puţine, iar numărul limfocitelor poate fi normal sau redus. Prezenţa formelor mieloide imature sugerează leucemie sau MDS. Hematiile nucleate sugerează fibroză medulară sau invadare tumorală. Trombocitea anormale sugerează fie distrugere periferică, fie MDS. ! Măduva osoasă: Este de obicei uşor de aspirat, dar

diluată pe frotiu, iar eşantionul de biopsie este gras şi poate fi palid macroscopic. În shimb, o �biopsie albă� sugerează fibroză sau mieloftizie. În aplazia severă frotiul din eşantionul aspirat evidenţiază doar hematii, câteva limfocite reziduale şi celule stromale; biopsia (care ar trebuie să aibă >1 cm în lungime) este superioară pentru determinarea celularităţii; la microscopie, evidenţiază în principal grăsime, celulele hematopoietice ocupând <25% din spaţiul măduvei; în cazurile cele mai grave biopsia este aproape 100% grăsime. Corelaţia dintre celularitatea medulară şi severitatea bolii este imperfectă, parţial pentru că celularitatea medulară scade fiziologic cu înaintarea în vârstă. În plus, unii pacienţi cu boală moderată pe HLG, pot avea biopsii din creasta iliacă goale, în timp ce în cazurile severe pot fi observate �puncte fierbinţi� de hematopoeză. Dacă un eşantion din creasta iliacă este inadecvat, se pot obţine celule şi prin aspiraţie din stern. Celulele hematopoietice reziduale ar trebui să aibă morfologie normală, cu excepţia unei eritropoeze uşor megaloblastice. Megacariocitele sunt întotdeauna mult reduse şi de obicei absente. Zonele adiacent!!to the spicule trebuie căutate pentru mieloblaşti. Granuloamele (în eşantioanele celulare) pot indica o etiologie infecţioasă a insuficienţei medulare.

Diagnostic Diagnosticul de anemie aplastică este de obicei simplu,

pe baza combinaţiei de pancitopenie cu o măduva osoasă grasă şi goală de celule. Anemia aplastică este o boală a tinerilor şi trebuie să fie unul dintre principalele diagnostice la adolescentul sau tânărul pancitopenic. Când pancitopenia este secundară, diagnosticul primar este de obicei evident fie din istoric, fie din examenul fizic: ● splenomegalia din ciroza alcoolică, ● istoricul de cancer metastatic sau de ● lupus eritematos sistemic, sau ● tuberculoza miliară pe radiografia toracică.

Probleme de diagnostic pot să apară în cazul prezentărilor atipice şi în bolile hematologice înrudite. Deşi pancitopenia este cea mai frecventă, unii pacienţi cu hipocelularitate medulară au depresia doar a uneia sau a două dintre cele trei linii celulare, uneori progresând ulterior spre o formă mai recognoscibilă de anemie aplastică. Măduva osoasă în anemia aplastică congenitală nu poate fi diferenţiată morfologic de aspiratul medular din boala dobândită. Diagnosticul poate fi sugerat de: ● istoricul familial, ● HLGe anormale din copilărie, sau ● prezenţa unor anomalii fizice asociate. Anemia aplastică poate fi dificil de deosebit de varietatea hipocelulară a MDS: diagnosticul de MDS este favorizat de descoperirea unor anomalii morfologice, în special ale megacariocitelor şi ale celulelor precursoare mieloide, şi de anomalii citogenetice tipice.

Pot să apară şi alte forme, mai restrânse, de insuficienţă medulară, în care doar un singur tip celular circulant este afectat, iar în măduva aregenerativă se observă, corespunzător, absenţa sau numărul scăzut de celule precursoare specifice: anemia aregenerativă ca în

ANEMIILE � DR. DORIN DRAGOŞ 10

aplazia eritrocitară pură (AEP), trombocitopenie cu amegakariocitoză şi neutropenie fără celule mieloide în măduvă în agranulocitoză. În general, şi în contrast cu anemia aplastică şi cu MDS, liniile neafectate apar normale cantitativ şi calitativ.

Mielodisplazia (MDS) Mielodisplaziile sunt un grup eterogen de afecţiuni

hematologice caracterizate de citopenii asociate cu o măduva osoasă de obicei celulară, dar dismorfică (sau cu aspect anormal) # producţie celulară ineficientă pe una sau mai multe linii (în unele cazuri evoluând spre insuficienţă medulară) şi risc de transformare leucemică. Se clasfică în: ! anemie refractară (AR): displazie doar pe linia

eritroidă; • AR cu sideroblaşti inelari (AR-SI): are sideroblaşti

inelari (în plus faţă de AR); • AR cu exces de blaşti-1 (AREB-1): are exces de blaşti

(în plus faţă de AR); • AR cu exces de blaşti-2 (AREB-2): are corpi Auer (în

plus faţă de AREB-1); ! citopenie refractară cu displazie multiplă (CRDM):

displazie pe mai multe linii celulare; • CRDM cu sideroblaşti inelari (CRDM-SI): are

sideroblaşti inelari (în plus faţă de CRDM); ! sindrom mielodisplazic neclasificat: displazie pe linia

mieloidă sau trombocitară; Transformarea leucemică:

! este foarte rară în AR (1/20), rară în CRDM (1/10), mai frecventă în AREB-1 (1/4), şi mai frecventă în AREB-2 (1/3); ! este mai frecventă când numărul de blaşti este mai

mare şi când sunt prezinţi corpi Auer (care sunt caracteristici pentru blaştii leucemici din LAM); ! pare să fie mai rară când există sideroblaşti inelari; ! se asociază cu insuficienţă medulară progresivă; Etiologie şi fiziopatologie

MDS este provocată de expuneri de ambientale cum ar fi radiaţii şi benzen; alţi factori de risc au fost raportaţi inconstant. MDS este o afecţiune clonală a celulei stem hematopoietice, care perturbă proliferarea şi diferenţierea celulară. Frecvent apar anomalii citogenetice, al căror tip şi număr se corelează puternic cu probabilitatea transformării leucemice şi cu supravieţuirea. Trăsături clinice

Anemia domină evoluţia timpurie. majoritatea pacienţilor simptomatici acuză instalarea progresivă a oboselii şi slăbiciunii, dispnee, şi paloare, dar cel puţin jumătate din pacienţi sunt asimptomatici şi MDS este descoperită doar incidental la o HLG de rutină. chimioterapie sau expunere la iradiere anterioară este un element de istoric important. Febra şi pierderea în greutate ar trebui să indice un proces mieloproliferativ mai degrabă decât unul mielodisplazic.

examenul fizic este remarcabil prin semnele de anemie; aproximativ 20% din pacienţi au splenomegalie. anumite leziuni cutanate neobişnuite, printre care sindromul Sweet (dermatoză neutrofilică febrilă), apar în MDS. sindroamele autoimune nu sunt rare. Investigaţii paraclinice ! Sânge: Anemia este prezentă în majoritatea cazurilor,

fie izolată, fie ca parte a unei bi- sau pancitopenii; neutropenia sau trombocitopenia izolată este mai rară. Macrocitoza este frecventă, şi frotiul poate fi dimorf cu o populaţie distinctă de hematii mari. şi trombocitele sunt

mari şi nu au granule. în investigaţiile funcţionale, pot avea anomalii marcate, şi pacienţi pot avea sângerări deşi numărul este aparent adecvat. Neutrofilele sunt hipogranulare; au nuclei hiposegmentaţi, inelari sau anormal segmentaţi; contain corpi Dohle; şi pot fi deficitare funcţional. mieloblaştii circulanţi se corelează de obicei cu numărul blaştilor medulari, şi cuantificarea lor este importantă pentru clasificare şi pentru prognostic. numărul total de leucocite este de obicei normal sau scăzut, cu excepţia leucemiei mielomonocitare cronice. Ca şi în anemia aplastică, MDS poate fi asociată cu o populaţie clonală de celule HPN. ! Măduva osoasă: este de obicei normală sau

hipercelulară, dar din 20% din cazuri este suficient de hipocelulară pentru a fi confundată cu aplazia. nicio trăsătură caracteristică izolată a morfologiei medulare nu deosebeşte MDS, dar următoarele sunt frecvent observat: modificări diseritropoetic (mai ales anomalii nucleare) şi sideroblaşti inelari pe linia eritroidă; hipogranulaţie şi hiposegmentare în precursorii granulocitari, cu un număr crescut de mieloblaşti; şi megacariocite în număr redus sau cu nuclei dezorganizaţi. nuclei megaloblastici asociaţi cu hemoglobinizare deficitară pe linia eritroidă sunt frecvenţi. Prognosticul se corelează puternic cu proporţia de blaşti medulari. analiza citogenetică şi hibridizarea fluorescentă in situ pot identifica anomalii cromozomiale.

Diagnostic diferenţial Deficitele de vitamină B12 sau de folat trebuie să fie

excluse prin teste de sânge adecvate; deficitul de vitamină B6 poate fi evaluat printr-un tratament de probă cu piridoxină dacă în măduva osoasă se evidenţiază sideroblaşti inelari. Displazia medulară poate fi observată în infecţiile virale acute, reacţii medicamentoase sau toxicitate chimică, dar trebuie să fie trecătoare. Mai dificilă este diferenţierea MDS hipocelulară de aplazie sau a anemiei refractare cu exces de blaşti de leucemia acută timpurie. OMS consideră prezenţa a 20% blaşti în măduva drept criteriu care separă leucemia mieloidă acută de MDS.

Anemii de cauză periferică Sunt anemiile hemolitice şi anemia prin sângerare

acută � în ambele producţia de reticulocite este crescută.

Anemiile hemolitice (AH) Anemii din cauza distrugerii crescute a hematiilor, adică

anemiile hemolitice (AH), pot fi moştenite sau dobândite. Din punct de vedere clinic, pot fi mai acute sau mai cronice, şi pot varia de la uşoare până la severe. Sediul hemolizei poate fi predominant intravascular sau extravascular. În ce priveşte mecanismele, AH pot fi de cauză intracorpusculară sau extracorpusculară.

Clasificarea anemiilor hemolitice ! Defecte intracorpusculare (există o corelaţie puternică

între cauzele ereditare şi defecte intracorpusculare, deoarece aceste defecte se datorează unor mutaţii moştenite; o excepţie este HPN, deoarece defectul este provocat de o mutaţie somatică dobândită): • ereditar: ● hemoglobinopatii, ● enzimopatii, ● defecte

ale complexului membrană-citoschelet; • dobândit:: hemoglobinurie paroxistică nocturnă (HPN); ! Factori extracorpusculari (există o corelaţie puternică şi

între cauzele dobândite şi factorii extracorpusculari; o excepţie este SHU familial, deoarece aici o anomalie moştenită permite activarea excesivă a complementului,

ANEMII HEMOLITICE MOŞTENITE 11

cu episoade de producţie a complexului de atac membranar, care lezează hematiile normale): • ereditar: sindrom hemolitic-uremic (SHU) familial; • dobândit: ● distrugere mecanică (microangiopatică), ●

substanţe toxice, ● medicamente, ● infecţii, ● autoimunitate;

Trăsături generale ale AH Tabloul clinic este mult influenţat de ritmul de instalare:

abrupt sau progresiv: ● anemia hemolitică autoimună sau favismul pot fi urgenţe medicale; ● sferocitoza ereditară uşoară sau boala aglutininelor la rece pot fi diagnosticate după ani de evoluţie, din cauza capacităţii organismului de a se adapta la anemie când aceasta progresează lent;

AH se diferenţiază de alte anemii prin faptul că pacientul are semne şi simptome produse direct de hemoliză. Distrugerea hematiilor [# LDH crescută (≤10 × normal în hemoliza intravasculară)] # catabolizarea Hgb # creşte bilirubina, predominant cea neconjugată (# urina poate fi hipercromă prin urobilinogen) # principalul semn este icterul, asociat cu paloare dacă hemoliza este incomplet compensată şi pacientul dezvoltă anemie # Hgb poate fi de la normală până la sever redusă.. În multe cazuri de AH, splina este mărită deoarece este un loc preferenţial de hemoliză; în unele cazuri poate fi mărit şi ficatul. Reacţia medulară compensatorie se traduce prin creşterea reticulocitelor şi, în consecinţă, a VEM şi MCH. Haptoglobină este redusă sau absentă. În toate formele severe de AH congenitală, pot să apară modificări scheletice din cauza hiperactivităţii măduvei osoase (deşi nu sunt niciodată atât de severe ca în talasemie): bose craniene.

Trăsăturile paraclinice ale AH sunt legate de: ● hemoliza în sine (scurtarea duratei de viaţă a hematiilor); ● răspunsul eritropoetic al măduvei osoase. În ser, hemoliza produce ● creşterea bilirubinei neconjugate, ● creşterea lactat-dehidrogenazei, ● creşterea aspartat-amino-transferazei, şi ● scăderea haptoglobinei. Urobilinogenul este crescut în urină şi în scaun. Dacă hemoliza este în principal intravasculară, semnul revelator este hemoglobinuria, adesea asociată cu hemosiderinurie şi hemoglobinemie (apariţia hemoglobinei în serice; dimpotrivă, nivelul bilirubinei poate fi normal sau doar uşor crescut. Principalul semn de răspuns eritropoetic din partea măduvei osoase este creşterea reticulocitelor, un test esenţial în evaluarea iniţială a pacientului cu anemie. Creşterea numărului de reticulocite este asociată cu creşterea volumului eritrocitar mediu (VEM). Pe frotiul de sânge acesta este reflectat de prezenţa macrocitelor; la care se adaugă policromazie şi uneori hematii nucleate. În majoritatea cazurilor un aspirat de măduva osoasă nu este necesar în demersul diagnostic; dacă se face, evidenţiază hiperplazie eritroidă. O dată suspectată o AH, sunt necesare investigaţii specifice pentru un diagnostic definitiv al tipului specific de AH.

Dacă evenimentul hemolitic este trecător, nu determină de obicei consecinţe pe termen lung. Dacă însă hemoliză este recidivantă sau persistentă, creşterea producţiei de bilirubină favorizează formarea de calculi biliari. Dacă o proporţie importantă din hemoliză are loc în splină (aşa cum este adesea cazul), splenomegalia poate deveni o trăsătură prominentă şi poate să apară hipersplenism, care poate produce neutropenie şi/sau trombocitopenie.

În hemoliza intravasculară cronică însă, hemoglobinuria persistentă va determina pierderi de fier importante, necesitând administrare de fier. În cazul hemolizei extravasculare cronice, problema opusă, supraîncărcarea

cu fier, este mai frecventă, în special dacă pacientul necesită transfuzii de sânge frecvente. Supraîncărcarea cu fier cronică determină hemocromatoză secundară, ceea ce va leza, printre altele, ficatul (în cele din urmă ducând la ciroză) şi miocardul (determinând în cele din urmă insuficienţă cardiacă). Creşterea activităţii măduvei osoase atrage după sine o nevoie crescută de factori eritropoetici, mai ales de acid folic.

Hemoliză compensată sau AH Distrugerea hematiilor este un stimul puternic pentru

eritropoeză, care este mediată de eritropoetina (EPO) produsă de rinichi. Acest mecanism este atât de eficient încât în multe cazuri eliberarea crescută de hematii din măduva osoasă poate echilibra complet distrugerea crescută de hematii. În astfel de cazuri se spune că hemoliză este compensată. Fiziopatologia hemolizei compensate este similară cu cea tocmai descrisă, cu excepţia faptului că nu există anemie # un pacient cu o afecţiune hemolitică, chiar cu una moştenită, poate să se prezinte fără anemie. Hemoliza compensată se poate însă decompensa � adică, anemia poate să apară brusc � în anumite circumstanţe, de exemplu: ● sarcină, ● deficit de folat, ● insuficienţă renală care împiedică producţia adecvată de EPO, ● infecţie acută care scade eritropoeza.

Dacă într-o AH cronică survine o afecţiune intercurentă care deprimă eritropoeza, aceasta va avea consecinţe mult mai marcate decât la o persoană care nu are hemoliză. Cel mai dramatic exemplu este infecţia cu parvovirus B19, care poate determina o scădere abruptă a hemoglobinei, situaţie numită uneori criză aplastică.

Anemii hemolitice moştenite Hematia are trei componente esenţiale: ● hemoglobina,

● complexul membrană-citoschelet, ● aparatul metabolic necesar pentru le menţine pe primele două funcţionale.

Anemii hemolitice prin anomalii ale complexului membrană-citoschelet

Sferocitoza ereditară (SfEr) SfEr este caracterizată de ● prezenţa sferocitelor în

sângele periferic, ● susceptibilitate la liză excesivă a hematiilor în medii hipotone (# fragilitatea osmotică a devenit principalul test diagnostic pentru SfEr). Astfel definită, SfEr este eterogenă din punct de vedere genetic, adică poate fi produsă de diverse mutaţii în diverse gene pentru diverse proteine implicate în complexul membrană-citoschelet: ● anchirină (cel mai adesea); ● banda 3 (canalul pentru anioni); ● spectrina (rareori).

Spectrul de severitate clinică al SfEr este larg. cazurile severe se pot prezenta în copilăria timpurie cu anemie severă, în timp ce cazurile uşoare se pot prezenta la adulţii tineri sau chiar mai târziu în viaţă. La femei, SfEr este uneori diagnosticată pentru prima dată când anemia este investigată în timpul sarcinii. Principalele semne clinice sunt ● icter, ● splenomegalie, ● frecvent, calculi biliari (descoperirea unor calculi biliari la o persoană tânără este, adesea, cea care declanşează investigaţiile diagnostice).

Variabilitatea manifestărilor clinice la pacienţii cu SfEr se datorează în mare măsură variabilităţii leziunilor moleculare subiacente. În cazurile mai uşoare, hemoliza este adesea compensată, ceea ce poate determina variabilitate în manifestări chiar la acelaşi pacient, din cauza faptului că afecţiunile intercurente (de exemplu, infecţii) pot decompensa anemia. Anemia este de obicei normocitară, iar hematiile au morfologie de sferocite.

ANEMIILE � DR. DORIN DRAGOŞ 12

Caracteristică este creşterea concentraţiei hemoglobinei eritrocitare medii (MCHC): acesta este aproape singura afecţiune în care se observă o MCHC crescută.

Când există un istoric familial, de obicei este uşor de suspectat diagnosticul, dar istoricul familial poate să lipsească din cel puţin două motive: (1) pacientul poate avea o mutaţie de novo, adică, o mutaţie care s-a produs într-o celulă germinală a unuia dintre cei doi părinţi sau timpuriu după formarea zigotului; şi (2) pacientul poate avea o formă recesivă de SfEr. În majoritatea cazurilor diagnosticul este confirmat pe baza morfologiei hematiilor şi a unui test de fragilitate osmotică. În unele cazuri un diagnostic definitiv poate fi obţinut numai prin studii moleculare care evidenţiază o mutaţie în una dintre genele implicate în etiologia SfEr.

O boală asemănătoare este eliptocitoza ereditară (dar sunt implicate alte gene şi alte proteine).

Anomalii enzimatice Aparatul enzimatic al hematiei, care în linii mari are

două funcţii importante: ● să furnizeze energie sub formă de ATP, şi ● împiedice lezarea oxidativă a hemoglobinei şi a altor proteine: ! anomalii ale căii glicolitice: deficitul de piruvat-kinază; ! anomalii ale metabolismului redox: deficitul de Glucoză

6-fosfat dehidrogenază (G6PD);

Deficitul de glucoză 6-fosfat dehidrogenază (G6PD)

Marea majoritate a persoanelor cu deficit de G6PD (a cărei genă se află pe cromozomul X) rămân asimptomatice clinic pe întreaga durată a vieţii, dar au un risc de a dezvolta AH acută când intră în contact cu diverşi agenţi oxidativi. AH acută poate să apară ca urmare a trei tipuri de factori declanşatori: (1) fasole fava, (2) infecţii, şi (3) medicamente (antimalarice, sulfamide/ sulfone, antibacteriene/ antibiotice, antipiretice/ analgezice etc). În mod tipic, o criză hemolitică începe cu stare generală alterată, slăbiciune, şi durere abdominală sau lombară. după un interval de câteva ore până la 2-3 zile, pacientul dezvoltă icter şi adesea urină hipercromă, din cauza hemoglobinuriei. Debutul poate fi extrem de brusc, în special în cazurile de favism la copii. Anemia poate fi de la moderată până la extrem de severă, de obicei normocitară şi normocromă, şi se datorează parţial hemolizei intravasculare # hemoglobinemie, hemoglobinurie, haptoglobină plasmatică scăzută (sau absentă). Există şi hemoliză extravasculară # LDH şi bilirubina neconjugată crescute. Frotiul din sângele periferic: anizocitoză, policromazie, sferocite. Cea mai gravă complicaţie a AH acute la adulţi este insuficienţa renală acută.

Sindrom hemolitic-uremic (SHU) familial Hemoliza este provocată de un defect moştenit, care

însă este exterior hematiilor. SHU este definit ca: ● anemie hemolitică microangiopatică cu hematii fragmentate pe frotiul din sângele periferic, ● trombocitopenie (de obicei uşoară) şi ● insuficienţă renală acută. De obicei, SHU este declanşat de o infecţie, de regulă digestivă cu E coli producătoare de toxină Shiga # are un prodrom diareic.

SHU tinde să recidiveze # când recidivează, prognosticul este grav.

În SHU familial (care nu se asociază cu infecţii) s-au evidenţiat numeroase mutaţii în genele pentru trei proteine reglatoare ale complementului., care determină incapacitatea de a suprima activarea complementului. Din

motive incomplet înţelese, endoteliul glomerular este în mod special susceptibil la aceste modificări. Când complementul este activat pe calea alternativă ca urmare a lezării celulelor endoteliale din rinichi, una dintre consecinţe este hemoliză intensă. Aşadar, SHU provocat de toxina Shiga (mult mai frecvent decât SHU familial) poate fi considerat o fenocopie a SHU familial.

Anemii hemolitice dobândite

Distrugerea mecanică a hematiilor Deşi hematiile au o remarcabilă deformabilitate care le

permite să se strecoare prin capilare mai înguste decât ele de mii de ori în timpul vieţii lor, există cel puţin două situaţii în care cedează la forţele de forfecare şi/sau la suprasolicitarea mecanică repetată # hemoliză intravasculară # hemoglobinurie; ! hemoglobinuria de marş; ! la pacienţii cu proteze valvulare cardiace, în special

când există regurgitare paraprotetică; ! anemia hemolitică microangiopatică!!

Substanţe toxice şi medicamente Hemoliza poate fi produsă prin:

! Acţiune chimică directă asupra hematiilor: • mecanism oxidativ: o serie de substanţe chimice (unele

dintre ele folosite ca medicamente) cu potenţial oxidativ, pot determina hemoliză chiar şi la persoane care nu au deficit de G6PD: ● oxigen hiperbar (oxigen100%), ● nitraţi, cloraţi, ● albastru de metilen, ● dapsonă, cisplatină, ● numeroşi compuşi aromatici (ciclici).

• mecanisme neoxidative (în mare măsură necunoscute): ● plumb (caracteristice sunt punctaţiile bazofile); ● hidrogen arseniat (AsH3), ● stibină (SbH3), ● cupru,

! Mecanism imunologic: • un medicament se poate comporta ca o haptenă şi

poate induce producţia de anticorpi; în rare cazuri aceasta se petrece, de exemplu, cu penicilina # la o expunere ulterioară, hematiile sunt prinse ca martori inocenţi în reacţia dintre penicilină şi anticorpii antipenicilină # hemoliză încetează de îndată ce se opreşte administrarea penicilinei;

• un medicament poate declanşa, probabil prin mimetism, producţia de anticorpi faţă de un antigen eritrocitar; cel mai bine cunoscut exemplu este metildopa, care la o mică proporţie din pacienţi stimulează producţia de anticorpi Rhesus anti-e # la pacienţii care au acest antigen, anti-e este un autoanticorp veritabil, care va determină AH autoimună # de obicei, AH cedează treptat după întreruperea metildopa;

! epuizarea ATP � nucleozide (ribavirina); ! mecanism enzimatic: veninul anumitor şerpi (cobre şi

vipere) (poate provoca hemoliză intravasculară severă), muşcături de păianjen;

Infecţie De departe cea mai frecventă cauză infecţioasă de

anemie hemolitică în zonele endemice este malaria. În alte părţi ale lumii, cea mai frecventă cauză este

probabil Escherichia coli O157:H7 producătoare de toxină Shiga, recunoscută la ora actuală drept principalul agent etiologic al SHU, mai frecvent la copii decât la adulţi.

Hemoliză intravasculară ameninţătoare de viaţă din cauza unei toxine cu activitate lecitinazică se produce în sepsis-ul cu Clostridium perfringens, în special în cazul

ANEMII HEMOLITICE DOBÂNDITE 13

plagilor deschise, după avort septic sau din cauza unui sânge contaminat.

Uneori AH apare, în special la copii, în stările septice sau în endocardita produse de diverse microorganisme.

Anemia hemolitică autoimună (AHAI) Cu excepţia ţărilor unde malaria este endemică, AHAI

este cea mai frecventă formă de anemie hemolitică dobândită. Fiziopatologie

AHAI este provocat de un autoanticorp direcţionat împotriva unui antigen eritrocitar, adică a unei molecule de pe suprafaţa hematiilor # autoanticorpul se leagă de hematii # o dată ce hematia este acoperită de anticorpi, va fi distrusă printr-unul sau mai multe mecanisme;

În majoritate cazurilor porţiunea FC a anticorpilor va fi recunoscută de receptorul FC al macrofagelor, ceea ce va declanşa eritrofagocitoză # distrugerea hematiilor va avea loc oriunde sunt abundente macrofagele: splină, ficat, măduva osoasă. Din cauza anatomiei sale speciale, splina este foarte eficientă în captarea hematiilor învelite de anticorpi # adesea splina este locul unde se distrug preponderent hematiile;

Deşi în cazurile severe chiar monocitele circulante pot lua parte la acest proces, cea mai mare parte a distrugerii hematiilor mediate de fagocitoză are loc în splină şi în ficat # de aceea este numită hemoliză extravasculară.

În unele cazuri anticorpii sunt de aşa natură (de obicei anticorpi IgM) încât complexul antigen-anticorp de pe suprafaţa hematiilor este capabil să activeze complementul # se va forma o mare cantitate de complex de atac membranar # hematiile poate pot fi distruse direct, ceea ce se numeşte hemoliză intravasculară. Trăsături clinice

Instalarea AHAI este foarte adesea abruptă şi poate fi dramatică: ● nivelul hemoglobinei poate scădea, în interval de câteva zile, până la 4 g/dL # anemie; ● metabolizarea Hgb din hematiile distruse produce icter; ● adesea apare splenomegalie. Triada anemie, icter, splenomegalie ridică o suspeciune puternică de AHAI.

Când hemoliză este (parţial) intravasculară, semnul revelator este hemoglobinuria, pe care pacientul o poate relata sau care trebuie căutată prin teste paraclinice;

Testul diagnostic pentru AHAI este testul la antiglobulină � testul Coombs: detectează direct mediatorul patogenic al bolii, adică prezenţa anticorpilor pe hematii: ● când testul este pozitiv, stabileşte diagnosticul; ● când este negativ, diagnosticul este improbabil # termenul de AHAI Coombs-negativă trebuie folosit doar în ultimă instanţă. Sensibilitatea testului Coombs variază în funcţie de tehnologia folosită # în cazurile îndoielnice se recomandă repetarea într-un laborator specializat.;

În unele cazuri autoanticorpul are o identitate definită: poate fi specific pentru un antigen al sistemului Rhesus (adesea anti-e). În multe cazuri este considerat "nespecific" deoarece reacţionează cu practic toate tipurile de hematii;

Ca şi în bolile autoimune în general, cauza reală a AHAI rămâne neclară.

AHAI poate să apară ● izolată, sau ca ● parte a unei boli autoimune mai generale, în special lupus eritematos sistemic (LES), în care poate fi uneori prima manifestare # când se diagnostichează o AHAI, sunt obligatorii teste de depistare complete pentru boli autoimune;

În unele cazuri, AHAI poate fi asociată, la prima prezentare sau ulterior, cu trombocitopenie autoimună (sindrom Evans).

Hemoglobinuria paroxistică la rece (HPR) HPR este o formă relativ rară de AHAI (în general

autolimitată), care apare mai ales la copii, de obicei declanşată de o infecţie virală, care induce formarea unui tip specific de anticorpi, care se leagă de hematii doar la temperatură scăzută (când sângele trece prin extremităţile expuse la frig), pentru ca apoi, la temperatura corpului (37°C), să inducă activarea complementului # hemoliză intravasculară # hemoglobinurie.

Boala aglutininelor la rece (BAR) Este o formă de AHAI cronică. De obicei afectează

vârstnicii. Este produsă de autoanticorpi (în general de tip IgM) care reacţionează cu hematiile slab sau deloc la 37°C, dar puternic la temperaturi mai joase # hemoliza este cu atât mai accentuată cu cât corpul este mai expus la rece. Anticorpii sunt produşi de o clonă expansionată de limfocite B şi uneori concentraţia lor în plasmă este suficient de mare pentru a apărea drept un vârf la electroforeza proteinelor plasmatice # este vorba de o gamopatie monoclonală. Întrucât anticorpi sunt IgM, BAR este legată de macroglobulinemia Waldenström (MGW) deşi în majoritatea cazurilor celelalte trăsături clinice ale acestei boli nu sunt prezente # BAR trebuie considerată o formă de MGW, adică, un limfom de grad scăzut cu celule B matură care se manifestă într-un stadiu mai timpuriu din cauza că proprietăţii biologice ale IgM pe care le produce determină tabloul clinic al AH cronice;

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (HPN) HPN este o AH cronică dobândită caracterizată de

hemoliză intravasculară persistentă, cu exacerbări recurente. Pe lângă hemoliză, există adesea pancitopenie şi risc de tromboză venoasă # această triadă este aproape patognomonică pentru HPN; când nu sunt toate aceste trei trăsături manifeste la prezentare, diagnosticul este adesea întârziat, dar poate fi întotdeauna pus prin investigaţii paraclinice adecvate. Trăsături clinice

Pacientul se poate prezenta pentru hematurie macroscopică matinală � aceasta este prezentarea clasică; mai adesea însă acest simptom nu este remarcat sau este neglijat. Adesea pacientul se prezintă pur şi simplu cu anemie, simptomatică sau descoperită incidental. Uneori anemia este asociată de la debut cu neutropenie şi/sau trombocitopenie. Unii pacienţi se pot prezenta cu crize repetate de durere abdominală severă, cărora nu li se poate găsi cauza, pentru ca în cele din urmă să se descopere că sunt provocate de tromboza unor vene intraabdominale. Când tromboza afectează venele hepatice, poate produce hepatomegalie acută şi ascită, adică, sindrom Budd-Chiari, care, în absenţa unei hepatopatii, ar trebui să ridice suspiciunea de HPN. este una dintre cele mai!!imediat ameninţătoare de viaţă complicaţii ale HPN,

Istoria naturală a HPN se poate extinde pe mai multe decenii. Fără tratament, supravieţuirea medie este de ~8-10 ani; în trecut cea mai frecventă cauză de moarte a fost ● tromboză venoasă urmată de ● infecţie ca urmare a neutropeniei severe şi ● hemoragie ca urmare a trombocitopeniei severe. HPN poate evolua în anemie aplastică (AA), şi HPN se poate manifesta la pacienţii care au avut anterior AA. Rareori (estimat 1-2% din toate

ANEMIILE � DR. DORIN DRAGOŞ 14

cazurile), HPN se poate termina cu o leucemie mieloidă acută. pe de altă parte, în HPN se poate produce vindecare completă spontană, deşi rareori. Investigaţii paraclinice şi diagnostic

Cea mai în constantă modificare în sânge este anemia, care poate fi de la uşoară sau moderată până la foarte severă. Anemia este de obicei normo-macrocitară, cu morfologie eritrocitară irelevantă. Dacă VEM este crescut, aceasta se explică de obicei în mare măsură prin reticulocitoză, care poate fi foarte marcată (≤20%, or ≤400,000/ µL). Anemia poate deveni microcitară dacă pacientul devine sideropenic ca urmare a pierderii urinare cronice de fier prin hemoglobinurie. Neutropenia şi/sau trombocitopenia pot să fie prezente sau nu de la debut sau pot să apară ulterior. Bilirubina neconjugată este uşor sau moderat crescută, în mod tipic LDH este mult crescut (valori de ordinul miilor sunt frecvente), iar haptoglobina este de obicei nedecelabilă. Toate aceste modificări pledează puternic pentru diagnosticul de AH. Hemoglobinuria poate fi evidentă într-un eşantion de urină prelavat aleatoriu; dacă nu este, poate fi utilă obţinerea unor eşantioane succesive de urină, întrucât hemoglobinuria poate varia mult de la o zi la alta şi chiar de la o oră la alta (probabil patognomonic pentru această afecţiune). Măduva osoasă este de obicei celulară cu hiperplazie eritroidă marcată sau masivă, adesea cu trăsături diseritropoetice uşoare sau moderate (nu este justificată însă confundarea HPN cu sindroamele mielodisplazice). Într-o anumită etapă a bolii măduva poate deveni hipocelulară sau chiar franc aplastică.

Diagnosticul definitiv de HPN trebuie să se bazeze pe demonstrarea că o proporţie substanţială din hematiile pacientului au o susceptibilitate crescută la complement (C), din cauza deficitului de pe suprafaţa lor a unor proteine (mai ales CD59 şi CD55) care în mod normal protejează hematiile de C activat. Investigaţia etalon la ora actuală este flux-citometria. Fiziopatologie

Hemoliza în HPN este provocată de o anomalie intrinsecă a hematiilor care le face hipersensibile la C activat: deficitul câtorva proteine membranare protectoare, dintre care CD59 este cea mai importantă deoarece împiedică inserarea polimerilor de C9 în membrană. Tromboză ar putea fi produsă de activarea neadecvată a trombocitelor din cauza deficitului de CD59 de pe trombocite. Se pare că în majoritatea cazurilor de HPN (posibil în toate) există un element de insuficienţa medulară (IMed). Mai mult chiar, este posibil ca HPN să fie o formă de AA în care IMed este mascată de expansiunea masivă a clonelor HPN care populează măduva osoasă a pacientului.

Anemia prin sângerare acută Sângerarea provoacă anemie prin două mecanisme

principale: ● prin pierderea directă de hematii; ● dacă pierderea de sânge este prelungită, depozitele de fier se epuizează progresiv # deficit de fier # anemie sideropenică;

Anemia post-hemoragică � este produsă de sângerarea acută, care poate fi externă (după un traumatism, hemoragie postpartum etc.) sau internă (de exemplu, sângerare în tractul gastrointestinal, ruptură de splină, ruptură de sarcină ectopică etc.). După pierderea bruscă a unei cantităţi mari de sânge, sunt parcurse trei stadii clinice/ fiziopatologice:

! La început, trăsătura dominantă este hipovolemia, care pune în pericol în special organele care în mod normal sunt bine irigate, cum sunt creierul şi rinichii # se poate produce pierderea stării de conştienţă / sincopă şi insuficienţă renală acută. În acest stadiu o HLG obişnuită nu evidenţiază anemie, întrucât concentraţia hemoglobinei nu este afectată. ! Ca un răspuns de urgenţă, baroreceptori şi voloreceptor

determină eliberarea vasopresinei şi a altor peptide, iar fluidul se va deplasa din compartimentul extravascular în cel intravascular, producând hemodiluţie. Astfel hipovolemia se converteşte treptat în anemie. Gradul anemiei va reflecta cantitatea de sânge pierdut. Dacă după 3 zile hemoglobina este, de exemplu, 7 g/dL, înseamnă că s-a pierdut aproximativ jumătate din întregul volum de sânge. ! Dacă sângerarea nu continuă, răspunsul măduvei

osoase va ameliora treptat anemia dacă producţia de eritropoetină, precursorii eritroizi şi aportul de fier sunt normale. La 2-3 zile după hemoragie acută, reticulocitele cresc şi ating un maxim la 7-10 zile după oprirea hemoragiei. Reticulocitele pot ajunge până la 20%.

Diagnosticul anemiei acute post-hemoragice (AAPH) este de obicei simplu, deşi uneori episoadele de sângerare internă � după un traumatism sau de alte cauze � pot să nu fie imediat evidente, chiar atunci când pierderea de sânge este mare. Ori de câte ori a avut loc o scădere abruptă a hemoglobinei, indiferent care ar fi istoricul oferit de pacient, trebuie suspectată AAPH. Vor trebui obţinute date suplimentare de istoric punând întrebările adecvate şi poate fi necesară efectuarea unor investigaţii adecvate (de exemplu, ecografie sau endoscopie). Sângerarea internă poate determina o creştere a bilirubinei neconjugate şi scăderea haptoglobinei serice.