trouvailles fortuites en imagerie digestive

TROUVAILLES FORTUITES EN

IMAGERIE DIGESTIVE:

QUOI FAIRE?

QUAND S’INQUIÉTER?

3 mai 2019

Chantal Boisclair mdDépartement d’imagerie médicale CISSS Bas St-Laurent, Notre-Dame du Lac

Mon seul conflit d’intérêt…

Objectifs:

Connaitre les anomalies fréquemment

trouvées de façon fortuite au niveau du

système digestif.

Connaître la conduite à tenir appropriée

envers ces anomalies en terme

d’investigation et de suivi.

Plan:

Introduction

Lésions hépatiques

Bénignes

Malignes

Lésions pancréatiques:

Kystiques

Solides

Autres:

Vésicule et voies biliaires

Mésentère

Tractus digestif

Introduction:

87,5

152,9

24,3

50,5

2003 2017

Examens par 1000 personnes au Canada

TDM IRM

Introduction:

Introduction:

L’augmentation du nombre d’examens et

de la performance des appareils résulte en

une augmentation du nombre de lésions

découvertes de façon fortuite, non reliées

à la raison de l’examen:

INCIDENTALOMES

Introduction:

Il est impératif de gérer adéquatement ces

trouvailles:

• Identifier rapidement les lésions

potentiellement malignes ou sérieuses

• Éviter stress et coûts inutiles

• Souvent pas de standards ou consensus

clairs

Introduction:

Lésions hépatiques:

Cas #1:F 45a doul. abd. hautes, lithiases?

Hémangiome

Lésions hépatiques: hémangiome

Lésion bénigne composée de canaux

vasculaires et d’un stroma fibreux.

5-20% de la population

Multiples jusqu’à 50%

Asymptomatique sauf si très gros

Taille: qques mm à >10cm (géants)

Écho: hyperéchogènes, homogènes, bien

délimités

CT/IRM: examen multi phases


CT/IRM:

Petit:

Rehaussement intense, complet, précoce

Typique:

Rehaussement nodulaire, périphérique précoce

Remplissage progressif qui persiste à la phase

tardive (isodense aux vaisseaux)


C- Phase artérielle Phase portale

CT/IRM: examen multi phases


IRM

Très gros


Hémangiome typique en écho ou CT/IRM:

STOP

Aucun suivi ou autre investigation

Hémangiome atypique vs autre chose?:

Confirmer avec CT ou IRM multi phases

Hémangiome atypique en écho


Cas #2: F 29a N° et V° épisodiques.

Lésion solide jeune femme


Lésions solides hypervasculaires:

Ddx:

Hyperplasie nodulaire focale

Adénome

Hépatocarcinome

Meta hypervasculaires

Rein, TNE, mélanome

Lésions hépatiques: HNF

Hyperplasie nodulaire focale: 2e lésion bénigne du foie en fréquence

50-90% asx

Réaction due à anomalie vasculaire locale

Contient des hépatocytes, canaux biliaires, cellules de Kupffer (hamartome)

<5cm, 80% unique

Hypervasculaire, cicatrice centrale

Rétention tardive du contraste à excrétion biliaire en IRM sur phase tardive (20min)

IRM avec contraste à excrétion hépatique= meilleur examen dx

Lésions hépatiques: HNF

T1 C- T2

Phase artérielle Phase porte Phase tardive 20 min

Cicatrice centrale

Lésions hépatiques: Adénome

Rare tumeur bénigne du foie (hépatocytes)

Jeune femme (98%) asx (20%)

Associé à la prise de contraceptif oraux,

stéroïdes anabolisants, grossesse, diabète,

stéatose, maladie du glycogène

Masse ronde, bien circonscrite (5-30cm!),

hypervasculaire, nécrose

Hémorragie spontanée (40%): dlr HCD

Traitement souvent chirurgical, embolisation,

cesser co.

Risque HCC

Adénomes multiples,

hypervasculaires

hématome

Phase tardive 20 min, hypo

Lésions hépatiques: HCC

Hépatocarcinome fibrolamellaire: Rare variété d’hépatocarcinome distinct

Jeunes adultes, foie non cirrhotique, Ddx:HNF

Grosse masse(5-20cm) hétérogène hypervasculaire, cicatrice centrale

Ca++, nécrose (>50%)

Méta ganglionnaires (>50%), nodules satellites

Pas de marqueur biologique (α-féto -)

Meilleur pronostique que HCC usuel (50-75% de survie à 5 ans)

Tx: résection +/- chimio selon stade

Cas #3: H 25a, douleur HCD

Phase artérielle Phase porte Phase tardive 20min

T 2


Cas # 4: F 70a néo sein récidive cicatrice


multiples petites lésions indéterminées

(15% des patients au CT)

lésion à risque de mauvais pronostic?

différentiation bénin-malin avec confiance?

si bénin, complications potentielle?


Cas # 4: F 70a néo sein récidive cicatrice

Lésions hépatiques: risque individuel

Faible<40 ans

Ø néo

Ø facteur de risque

Ø sx

ÉlevéNéo connu:

(méts possibles au foie)

Maladie hépatique:

Cirrhose

Hépatite chronique

Cholangite sclérosante

Hémochromatose

Usage de co ou stéroïdes

Moyen>40 ans

Ø néo

Ø facteur de risque

Ø sx

Pancréas:

Lésions kystiques

Lésions solides

Pancréas: Lésions kystiques:

Fréquentes+++

Bénignes dysplasiques malignes

Caractères distinctifs en imagerie

Tumeur intra-canalaire mucineuse et papillaire

Adénome séreux microkystique

Néoplasie mucineuse kystique

Tumeur solide pseudo papillaire Autres: TNE kystique, lymphangiome ,métastase kystique

Pancréas: tumeur intra-canalaire mucineuse et

papillaire (IPMN)

Origine de l’épithélium canalaire

Wirsung ou branche seulement

La plus fréquente

H > 65 ans

Agressivité variable (adénome, CIS, invasif)

Dx: IRM-MRCP

Communication avec canal pancréatique

Identification de caractères suspects:

Canal>1cm

Nodules, papilles, rehaussement interne

Grand-père

Pancréas: tumeur intra-canalaire mucineuse et

papillaire (IPMN)

Pancréas: adénome séreux microkystique

Bénin, F >60ans, asx

Peut être volumineux,

Tête>queue

Amas (>6) de petits kystes (>2cm)

Fines septations internes

Dx: IRM

Grand-mère

Pancréas: adénome séreux microkystique

Pancréas: néoplasie mucineuse kystique

F ~60 ans

Masse complexe avec composante kystique dominante

Grosse 6-11cm, corps>queue Adénome bénin 72%

Borderline 10%

CIS 5%

Cystadénocarcinome 12%

Biopsie non fiable (échantillon restreint)

Risque de transformation élevé

Traitement chirurgical

mère

Pancréas: néoplasie mucineuse kystique

Pancréas: tumeur solide pseudo papillaire

Rare

Jeunes femmes

Asx (sauf si grosse tumeur)

Bénin à néoplasie bas grade 15% carcinome

Survie 5 ans 96%

Grosse masse complexe avec dégénérescence kystique,

hémorragie, calcifications, capsule

Dx: CT/IRM

Tx chirurgical

Fille

Pancréas: tumeur solide pseudo papillaire

fille

Pancréas: Lésions kystiques

Imagerie pour caractériser/identifier caractères suspects

IRM plus sensible et spécifique

Écho endoscopie prn pour FNA

Traitement chirurgical: Néopl.mucineuse

Tumeur solide pseudo papillaire

IPMN du canal principal >1cm (63%malignité à 5 ans)

IPMN >0,6 à 1,0cm avec caract. suspects

Pancréas: Lésions kystiques

IPMN plus petits, difficiles à

caractériser ou sans caractère suspect

<1cm: suivi pour 2ans (IRM C-, écho)

1-2cm: suivi pour 2ans et espacer ensuite

>2cm: écho endo/ IRM à 3-6 mois

Cystadénome séreux:

Suivi annuel X3, stop si stable

Si sx ou >4cm: chx???

Pancréas:

Lésions kystiques

Lésions solides

Pancréas: lésions solides

Rarement découverte fortuite

Dx précoce néo peut changer le pronostic

Différencier de lésions bénignes semblables

Adénocarcinome 85%

Tumeurs endocrines 1-5%

Lymphome 0,5%

Métastases 2-5%

Pancréatite focale, chronique, auto-immune

Lipomatose non uniforme


Exemples adénok pancréas précoces


Exemple TNE

Petite lésion non fonctionnelle Peuvent être grosses au dx, car asx

Voies biliaires: dilatation

Dilatation asx

(pas d’ictère, pas de douleur, labo N)

Vraie dilatation?

N:1 à 15mm!

Varie avec âge(+1mm/décade), sexe,

cholécystectomie, respiration

6mm (<50 ans)

8mm (>50ans)

Voies biliaires:

Cholédoque normal

Cholédoque dilaté à 11mm


Dilatation obstructive ou non?

Kyste du cholédoque

Post cholécystectomie:

phénomène de réservoir:

+1mm à 6 mois

+2mm à 12mois

Max 10mm

Consommation chronique

d’opiacésCoronal MRCP with MIP reconstruction

demonstrates diffuse, fusiform dilation of the

extrahepatic common duct (white solid arrow), a

type I choledochal cyst in the Todani classification.


Dilatation obstructive?

Petits calculs

Lésion ampullaire

(adénome/carcinome)

Diverticule duodénal

Pancréatite chronique

Cholangiocarcinome

Investigation positive plus souvent si labos aN

MRCP, CT, écho endo


Ampulome

Cholangiocarcinome

Néoplasie du pancréas(«double duct sign»)

Vésicule biliaire:

Cas#5 F 60a, intolérance aux graisses

Vésicule biliaire:

Polypes:

5%population

Cholestérol (50%), hyperplasique,

inflammatoire

Adénome

Néo primaire

rare, mauvais pronostic, 5% survie à 5 ans

Masse, polype, épaississement pariétal

Méta (mélanome, sein, rein, HCC)

Vésicule biliaire:

Polypes:

<7mm STOP

7-9mm suivi q 6 mois x 2

10mm évaluation chirurgicale

Vésicule biliaire:

Adénomyomatose

Dilatation des sinus de Rokitansky-Aschoff

Artéfact en queue de comète

3 formes

Vésicule biliaire:

Adénomyomatose

Typique: pas de suivi

Focale:

Tenter de confirmer en écho

Chx si atypique ou > 10mm (ddx:néo)

Vésicule biliaire:

Calcifications (vésicule porcelaine):

Curvilinear diffuse, thin calcifications are shown in the RUQ of the same

patient, in the expected location and shape of the gallbladder. (Courtesy

American Institute for Radiologic Pathology archives, Case ID #2133052.)

Vésicule biliaire:

Calcifications (vésicule porcelaine):

Inflammation chronique par obstruction

Cholécystite chronique

Néoplasie

Association controversée de nos jours (6% vs 61%)

Vérifier la cause

Pas de suivi

Mésentère:

Ex paniculite mésentérique

Cas#6 H 57a, diverticulite

Mésentère: mésentérite sclérosante

Inflammation de la graisse du mésentère

Cause inconnue, bénin,«self-limited»

Prévalence 0,6 à 2,5%

H>F, 50-70a, 92% asx

doul. abdo., T°, perte de poids, ballonnement, n°et v°, diarrhées.

2 formes: Paniculite mésentérique

Mésentérite rétractile


Paniculite mésentérique

aspect feutré de la graisse

Pseudo-capsule

Nodules(gg) <5mm

Halo

Pas de suivi sauf si histoire de

néo connue ou atypique.

Tx avec stéroïdes si sx


Mésentérite rétractile

Masse solide irrégulière

Ca++, nécrose

Réaction desmoplasique

Ischémie mésentérique

Obstruction intestinale

Souvent indistincte de néo

Requiert biopsie.

Mésentère: ddx

lymphome

Mésentère: ddx

Carcinoïde

Lésion primaire sur le

grêle svt invisible

Asx, si non sécrétante

Mésentère: ddx

Carcinomatose

Infection:

TB

MAC

Tractus digestif:

H 72 ans, hématurie, PyéloCT

Masse bourgeonnante du caecum= néo

Tractus digestif:

H 68a, adénopathies axillaires

Lésion sténosante du grêle: adénok,TNE, mii?

Tractus digestif:

Mucocèle appendice

Dilatation chronique de

l’appendice par mucus

Lésion obstructive(néo)

sous jacente possible

3 formes

Hyperplasie

Cystadénome

Cystadéocarcinome

Risque perforation

Pseudomyxome peritonéii

Consult en chx

F 62a, colono virtuelle, hist fam.+

Tractus digestif:

2014 2017 Pseudomyxome peritonéii

MERCI !

trouvailles fortuites en imagerie digestive

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