target therapy; surgery: heart transplantation

--

Turkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2008, 1(2)34

alp ye ter siz li ği, ge liş miş top lum lar da en önem li ölüm ne den le ri nin ba şın dage lir. Me di kal te da vi ile bu has ta la rın 5 yıl lık ya şam bek len ti si %50’nin al tın -da dır.1 Kalp trans plan tas yo nu son dö nem kon jes tif kalp ye ter siz li ği nin te da -

vi sin de ken di ni ka bul et tir miş bir te da vi me to du dur. Kalp trans plan tas yo nu aday la rıalı şıl mış me di kal te da vi ve kon van si yo nel cer ra hi yön tem ler ile te da vi si müm kün ol-ma yan, ejek si yon frak si yo nu %25’in al tın da, NYHA’ na gö re sı nıf III ve ya IV semp-tom la rı olan 65 ya şın al tın da ki has ta lar dır. Ge nel en di kas yon, kar di yak fonk si yon la rınile ri de re ce de bo zul ma sı ve ya şam bek len ti si nin bir yıl dan da ha az ol ma sı dır.2 Cer ra -hi tek nik ve or gan pre zer vas yo nun da iler le me ler ol ma sı, or gan trans port per füz yonsis tem le rin de ki ge liş me ler, ye ni im mün süp re sif ilaç la rın kul la nı ma gir me si, al log reftvas kü lo pa ti nin teş his ve te da vi sin de ki ye ni lik ler sa ye sin de kalp trans plan tas yo nun daya şam bek len ti si nin 10. yıl da %75’e yük sel me si ön gö rül mek te dir.

Hedef Tedavi; Cerrahi: Kalp Transplantasyonu

ÖZET Son dö nem kalp ye ter siz li ği, ge liş miş top lum lar da en önem li ölüm se bep le rin den bi ri dir, buhas ta la rın bir yıl lık ya şam bek len ti si %50’ den da ha az dır. Kalp trans plan tas yo nu son dö nem kalphas ta lı ğı nın te da vi sin de ge çer li bir yön tem ola rak ka bul edil miş tir ve gü nü müz de ba şa rı lı so nuç lar -la uy gu la na bil mek te dir. Pek çok mer kez de trans plan tas yon son ra sı bir yıl lık ya şam bek len ti si%85’den da ha faz la, on yıl lık ya şam bek len ti si %50-60 ara sın da dır. İmmün süp re sif te da vi mo del -le rin de ki ge liş me le re bağ lı ola rak akut ve kro nik re jek si yon gö rül me sık lı ğı azal mış tır. Kalp trans -plan tas yo nun da ki ba şa rı lı so nuç lar, yay gın trans plan tas yon prog ram la rı nın baş la ma sı na ve bek le melis te sin de ki has ta la rın sa yı sın da ar tı şa yol aç mış tır. An cak uy gun do nör bu lun ma sın da ki güç lükül ke miz de ha len kalp trans plan tas yon mer kez le ri nin en bü yük so ru nu dur. Anah tar Ke li me ler: Kalp trans plan tas yo nu, greft re jek si yo nu, im mün süp res yon

ABS TRACT End-sta ge he art fa i lu re is a ma jor ca u se of de ath in the wes tern po pu la ti on and oneye ar sur vi val of the se pa ti ents is be low 50%. He art trans plan ta ti on is a wi dely ac cep ted the rapy forthe tre at ment of end-sta ge he art di se a se and can now be per for med with ade qu a te suc cess ra tes.Most car di ac trans plan ta ti on cen tres ha ve a sur vi val ra te abo ve 85%at one ye ar and bet we en 50-60%at ten ye ars. De ve lop ment of the spe ci fic mo da li ti es of im mu no sup res si on the rapy dec re a sethe im pact of acu te and chro nic re jec ti on. The suc cess of he art trans plan ta ti on has led to a wi des -pre ad ini ta ti on of trans plant prog ram mes and an en lar ge ment of he art trans plan ta ti on wa i ting lists.Ho we ver, do nor ava i la bi lity is still the ma jor prob lem of car di ac trans plan ta ti on cen tres with inour co untry.Key Words: He art trans plan ta ti on; graft re jec ti on; im mu no sup pres si on

Turkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2008, 1(2):34-49

Dr. Ozan ERBASAN,aDr. Cemal KEMALOĞLU,aDr. Ömer BAYEZĐDa

aKalp ve Damar Cerrahisi ABD, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, ANTALYAYazışma Adresi/Correspondence:Dr. Ozan ERBASANAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi ABD, [email protected]

Copyright © 2008 by Türkiye Klinikleri

DERLEME

HEDEF TEDAVİ; CERRAHİ: KALP TRANSPLANTASYONU Ozan ERBASAN ve ark.

Turkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2008, 1(2) 35

İlk ba şa rı lı kli nik kalp trans plan tas yo nu nun 3 Ara-lık 1967 de Gü ney Af ri ka Cum hu ri ye ti’ nin Ca pe Townşeh rin de, Chris ti a an Bar nard3 ta ra fın dan ger çek leş ti ril -me si, tüm dün ya da bü yük yan kı lar uyan dır dı. 1968 yı lıso nu na ka dar, Tür ki ye’ nin de da hil ol du ğu 17 ül ke de 102kalp trans plan tas yo nu ya pıl dıy sa da re jek si yo nu teş hisede cek ta nı me tot la rı ve im mün süp re sif te da vi ye ter sizkal dı ğın dan bir çok has ta re jek si yon ve en fek si yon ne de-niy le bir yıl içe ri sin de kay be dil di. Kalp trans plan tas yo -nu na baş la yan cer rah la rın ço ğu bu ame li ya tı terket mek le bir lik te ba zı kli nik ler de, özel lik le Stan ford Üni-ver si te sin de ça lış ma lar yo ğun bir şekil de sür dü rül dü.1968 de %22 olan bir yıl lık sağ ka lım ora nı, 1978’de%65’e ka dar yük sel di.

Mo dern an lam da kalp trans plan tas yo nu 1980’li yıl-la rın ba şın da Sik los po rin A’ nın im mün süp re sif te da vi dekul la nıl ma sı ile baş la dı. Sik los po rin A’ nın kul la nı ma gir-me si ile ame li yat son ra sı ha yat ta kal ma ora nı be lir gin şe-kil de dü zel di ve kalp trans plan tas yo nu ye ni den po pü lerha le gel di. Tüm dün ya da kalp trans plan tas yo nu ya panmer kez sa yı sın da ar tış iz len di. 1980 yı lın da kalp nak liya pan 17 mer kez var ken, bu sa yı 1989 yı lın da 236’yayük sel di. ISHLT (In ter na ti o nal So ci ety for He art & LungTrans plan ta ti on- http://www.ishlt.org) ve ri le ri ne gö reHa zi ran 2006’ya ka dar bil di ri len kalp trans plan tas yo nusa yı sı 76538, kalp-ak ci ğer trans plan tas yon sa yı sı ise 3262dir (Şekil 1).4

Sağ lık Ba kan lı ğı Te da vi Hiz met le ri Ge nel Mü dür -lü ğü nün Tür ki ye’ de or gan nak li ça lış ma la rı ile il gi li ra-po run da 31 Ekim 2007 ta ri hi iti ba riy le, top lam 302 kalptrans plan tas yo nu ya pıl dı ğı bil di ril miş tir. Gü nü müz de ül-ke miz de 12 mer kez de kalp trans plan tas yo nu ame li yat -la rı ya pıl mak ta dır. Ül ke miz de her yıl, or gan bek le yenki şi sa yı sı yüz de 10 ora nın da art mak ta ve or gan bek le yen

has ta la rın da yüz de 7’si na kil bek le me sü re sin de ya şa -mı nı yi tir mek te dir. 2006 yı lın da re si pi yent aday lis te si -ne baş vu ran ye ni has ta sa yı sı 225’tir. Ay nı yıl için de birta ne si pe di yat rik yaş gru bun da ol mak üze re ya pı lan kalptrans plan tas yo nu sa yı sı 46’dır. Nü fu sa gö re bu oran0.6’dır (mil yon nü fus/trans plant). ABD ’de bu oran 7.3,Fran sa’ da 6.1, Al man ya’ da 5.0’dir (mil yon nü fus/trans -plant).

KALP TRANS PLAN TAS YO NU EN DĐ KAS YON LA RIKalp trans plan tas yo nu son ra sı ya şam bek len ti si ora nı nıet ki le yen fak tör le rin ba şın da uy gun alı cı ada yı nın se çi -mi ge lir. Trans plant aday la rı nın se çi min de te mel kri ter -ler şu şekil de sı ra la na bi lir:

Trans plan tas yon dan baş ka cer ra hi ve ya me di kalte da vi si müm kün ol ma yan son dö nem kalp has ta lı ğı ol-ma sı

Mak si mum me di kal te da vi ye rağ men bek le nenbir yıl lık ya şam sü re si nin %50’nin al tın da ol ma sı

Me di kal te da vi ye rağ men semp tom la rın NYHAsı nıf 3-4 ol ma sı

Trans plan tas yon son ra sı bek le nen ya şam sü re si -ni azal ta cak kalp dı şı kli nik bo zuk lu ğu bu lun ma ma sı

Trans plan tas yon son ra sı ya pı la cak iş lem ve me-di kas yon la rı ka bul ede bi le cek mo ti vas yo na sa hip ol ma -sı.

Do nör sa yı sın da ki ye ter siz lik ve trans plan tas yonson ra sı kar şı la şı la bi le cek prob lem ler ne de niy le re si pi -yent se çi mi ne bü yük önem ve ril me li dir. Muh te meladay la ra ait tıb bi ka yıt lar göz den ge çi ril me li, da ha ön ceya pıl mış ka te ter ve ko ro ner an ji og ra fi ler de ğer len di ril -me li dir. Kalp trans plan tas yo nu için aday la rın ço ğun lu -

ŞEKĐL 1: Yıllara göre kalp transplantasyonu sayıları (ISHLT 2007 verileri) (J Heart Lung Transplant 2007;26:769-81).

Transplantasyon sayısı

45004000350030002500200015001000500

1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1992 1993 1994 1996 1997 1998 1999 2001 2002 20032000 2004 2005199519910 189 317

665

1182

2158

2710 313

7 3362 400

1 4171

4197 4365 4439

4399

4263

4167

3833

3563

3410

3367

3269

3180

3026

3095

Ozan ERBASAN ve ark. HEDEF TEDAVİ; CERRAHİ: KALP TRANSPLANTASYONU


ğu nu is ke mik ve ya di la te kar di yo mi yo pa ti li has ta laroluş tu rur. Aday la rın yak la şık %45’inin is ke mik kar di -yo mi yo pa ti, %45’inin ise di la te kar di yo mi yo pa ti li has ta -lar ol du ğu bil di ril miş tir. Kla sik cer ra hi te da vi yön tem le riile dü zel ti le me yen, val vü ler ve kon je ni tal kalp has ta lık -la rı %5, ret rans plantas yon lar ise %2’lik gru bu oluş tu rur.İske mik kar di yo mi yo-pa ti de prog noz is ke mik ol ma yan -dan da ha kö tü dür. He mo di na mik ve kli nik bul gu la rıben zer olan aday la rın se çi min de bu du rum göz önün debu lun du rul ma lı dır.5,6 Son yıl lar da, ko ro ner ar ter has ta -lık la rı nın ta nı ve te da vi sin de ki ge liş me ler so nu cu akutmi yo kart in fark tü sün de er ken re vas kü la ri zas yon müm-kün dür. Za yıf ven tri kül fonk si yon la rı na sa hip has ta la rako ro ner bypass cer ra hi si gü ven le ya pı la bil mek te dir. Buge liş me le re bağ lı ola rak is ke mik kar di yo mi yo pa ti ge liş -me den has ta lar te da vi edi le bil mek te dir. Gü nü müz detrans plan tas yon aday la rı için de is ke mik kar di yo mi yo pa -ti li has ta ora nı %38’e ka dar azal mış tır (Şekil 2).

Kalp trans plan tas yo nu son ra sın da ya şam sü re si veka li te si üze rin de et ki li kalp dı şı fak tör le ri; yaş, psi ko sos -yal du rum, ma lig nan si ler, en fek si yon has ta lık la rı, re nal,he pa to bi li yer, pul mo ner, gas tro in tes ti nal ve en dok rinhas ta lık lar ola rak sı ra la mak müm kün dür. Re si pi yentaday la rı nın sap tan ma sın da mor ta li te ve mor bi di te yi ar-tı ra cak fak tör le rin var lı ğı göz önün de bu lun du rul ma lı -dır.7,8 Aşa ğı da sı ra la nan du rum la rın var lı ğın da kalptrans plan tas yo nu kon tren di ke dir.

65 yaş ve üze ri has ta larPul mo ner hi per tan si yon (pul mo ner vas kü ler di-

ren cin 6 wo od üni te nin üze rin de ol ma sı) İrre ver sib le pul mo ner, he pa tik ve re nal has ta lık

(se rum kre a ti nin dü ze yi nin 2 mg/dl’nin üze rin de, kre a -ti nin kli ren si nin 50 ml/dk’nın al tın da ol ma sı). Ter mi naldö nem ka ra ci ğer, böb rek, ve ak ci ğer has ta lı ğı olan lar iki -li or gan nak li ada yı ola bi lir ler.

Cid di pe ri fe rik ve se reb ro vas kü ler tı ka yı cı has ta -lık

İnsü lin ba ğım lı di ya be tes mel li tus ve uç or gan ha-sa rı

Ak tif en fek si yon, HIV/AIDSBir lik te ma lig ni te bu lun ma sı (cilt kan se ri ha riç) Prog no zu kö tü, mul ti sis tem tu tul ma sı na gi den

sis te mik has ta lık, ak tif SLE ve ya sar ko i dozRö la tif kon tren di kas yon lar:Akut pul mo ner em bo lizm ve ya en fark tüsTe da vi ye di renç li pep tik ül ser ve di ver ti kü litCid di obe zi te (ide al vü cut ağır lı ğı nın %140’ın dan

da ha ağır ol mak)Cid di os te o po rozAl kol ve mad de ba ğım lı lı ğı

ŞEKĐL 2: Kalp transplantasyon resipiyent adaylarının etyolojiye göre yıllar içinde dağılımıKMP: kardiyomiyopati, ReTX:retransplantasyon(ISHLT 2007 verileri) (J Heart Lung Transplant 2007;26:769-81).

30000 dilate KMP (%45)iskemik KMP (%45)Konjenital (%2)Valvüler (%3)ReTX (%2)Diğer (%3)

dilate KMP (%45)iskemik KMP (%38)Konjenital (%3)Valvüler (%2)ReTX (%2)Diğer (%10)

250002000015000100005000

0 1/1982-6/2006 1/2003-6/2006

Dilate KMP Đskemik KMP

4500

3500300025002000150010005000

4000

70605040%30201982 19831984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006



Psi ko sos yal so ru nu olan has ta larMe di kal te da vi ye uyum sağ la ya ma ya cak has ta -

larÜl ke miz de do nör im kan la rı nın kı sıt lı lı ğı ne de niy -

le, rö la tif kon tren di kas yon gru bu na gi ren has ta la rın bü -yük bir kıs mı re si pi yent bek le me lis te si nealın ma mak ta dır. İle ri yaş, pri mer dış lan ma kri ter le ri ara-sın da ye ral mak ta olup, üst yaş sı nı rı 65 ola rak ka bul edil-mek le bir lik te tam bir fi kir bir li ği yok tur. Son yıl lar da,ile ri yaş lar da ya pı lan trans plan tas yon la rın kı sa dö nemso nuç la rı nın genç po pu las yon ka dar iyi ol du ğu bil di ril -mek te dir. Ya pı lan bir ça lış ma da, 60 ya şın dan da ha gençolan 71 has ta ya ya pı lan trans plan tas yon so nuç la rı nın,60-69 yaş la rı ara sın da bu lu nan 40 has ta ya ya pı lan trans -plan tas yon so nuç la rı ara sın da fark ol ma dı ğı sap tan mış -tır.9 ISHLT 2007 yı lı ve ri le ri ne gö re (Şekil 3) 1982-1991yıl la rı ara sın da 60 yaş üze ri re si pi yent le rin ora nı %10 ci-va rın day ken 2002-2006 yıl la rı ara sın da bu oran %25’le -re ka dar yük sel miş tir. DO NÖR SE ÇĐ MĐ VE DE ĞER LEN DĐ RĐL ME SĐBe yin ölü mü ger çek le şen ve ai le ta ra fın dan or gan la rı ba-ğış la nan ve ri ci, trans plan tas yon uy gun lu ğu açı sın dan de-ğer len dir me ye ta bi tu tul ma lı dır. Sis te mik mu a ye ne siger çek leş ti ril me li, rad yo lo jik, eko kar di yog ra fik, elek tro -kar di yog ra fik ve se ro lo jik in ce le me le ri ya pıl ma lı dır(Tab lo 1). Öz geç mi şi ne iliş kin ge niş bir anam nez alın-ma lı dır. Ölüm ne de ni ne ait anam nez alı nır ken ma ta bo -lik ya da ila ca bağ lı bir ko ma ha li olup ol ma dı ğı ekar teedil me li dir.

Be yin ölü mü es na sın da ve son ra sın da ge li şen uza-mış hi po tan si yo nun (üç sa at ten da ha uzun sü re sis to lik

kan ba sın cı <60 mmHg’nın al tın da sey ret miş se) ve uzunsü re yük sek doz inot rop (do pa min ve ya do bu ta min >20mcg/kg/dak.) kul la nı mı nın kar di yak fonk si yon lar da bo-zul ma ya ne den ol du ğu bi lin mek te dir.10 Do nör kal bi nineko kar di yog ra fik de ğer len di ril me sin de sol ven tri kül hi-per tro fi si, seg men ter du var ha re ket bo zuk lu ğu ve ya glo-bal sol ven tri kül dis fonk si yo nu var lı ğı, kalp ka pak ya pıve fonk si yon la rı, kalp boş luk la rı de ğer len di ri lir. Ha fifsep tal hi po ki ne zi, ha fif mit ral yet mez li ği ne ne den olanmit ral ka pak pro lap su su ve ya az mik tar da pe ri kar di yalef füz yon kal bin kul la nı mı için en gel teş kil et mez. Be yinölü müy le iliş ki li ola rak ka te ko la min sa lı nı mı, hi po ter mive elek tro lit im ba lan sı na bağ lı, EKG ’de nons pe si fik ST-T de ği şik lik le ri ge li şe bi lir. Bu de ği şik lik ler do nör kal bi -nin imp lan tas yo nun dan son ra kay bol du ğun dantrans plan tas yon için en gel oluş tur maz. Bu na kar şı lık pa-to lo jik Q dal ga la rı nın var lı ğı, do nör kal bi nin kul la nıl -ma sın da kon tren di kas yon oluş tu rur.11

Ön ce le ri, do nör ada yı ya şı nın, er kek ler de 40 yaş,ka dın lar da ise 45 yaş al tın da ol ma sı is ten mek tey di. Ko-ro ner an ji og ra fi ile ko ro ner ar ter ler nor mal ola rak de-ğer len di ril miş ise yaş li mi ti 45-50 ola rak ka buledi le bil mek te dir. Do nör sa yı sın da ki ye ter siz lik ten do la -yı son yıl lar da do nör ya şı ile ri ye çe kil mek te dir. 50 yaşve üze ri do nör kul la nı mı 1980 ler de %2, 1994’de %9 ci-va rın day ken bu oran 2000 li yıl lar da %20-25’le re dekyük sel miş tir (Şekil 4).

Do nör de kalp has ta lı ğı, uzun sü re li hi per tan si yonöy kü sü var sa, uza mış kar di yo pul mo ner re sü si tas yon ve -ya in tra kar di yak en jek si yon ya pıl mış sa kalp trans plan -tas yon ada yı ola rak ka bul edil me me li dir. Do nör deen fek si yon ve ya eks trak ra ni yel bir ma lig nen si ol ma ma -lı dır. Tra fik ka za sı son ra sı be yin ölü mü ger çek le şen ve

ŞEKĐL 3: Kalp transplantasyonu yapılan hastaların yaş dağılımı (ISHLT 2007 verileri) (J Heart Lung Transplant 2007;26:769-81)

TRAN

SPLANT YÜ

ZDESĐ 40

302520

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60+

ALICI YAŞI

1982-1991 N=20991

1992-2001 N=39801

2002-6/2006 N=14041

151050

35



kar di yak kon tüz yon şüp he si olan has ta lar da CPK-MB ta-ki bi ya pıl ma lı dır. Do nör se çi min de Tab lo 2’de ki kri ter -ler esas alın mak ta dır. KALP TRANS PLAN TAS YO NUN DA CER RA HĐ TEK NĐK

Kalp trans plan tas yo nu için stan dart tek nik Lo wer veShum way ta ra fın dan ge liş ti ril miş olup do nör at ri yal kaf

ile re ci pi ent at ri yal kaf ’ın anas to moz edil me si esa sı na da-ya nır.12,13

Or to to pik kalp trans plan tas yo nun da kla sik bi at ri yaltek nik uzun yıl lar bo yun ca uy gu lan mış ol mak la bir lik te1990’lı yıl lar da al ter na tif ye ni bir me tod olan bi ka val tek-nik ya yın lan mış tır.14 Bi at ri yal tek nik le trans plan tas yonuy gu lan dı ğın da at ri yum la rın ana to mik ya pı sı ile ge o -met rik şek li de ğiş mek te, sen kro ni ze ol ma yan at ri yal kon-trak si yon lar tri küs pit ve mit ral ka pak ta re gür ji tas yonne de ni ola bil mek te dir. Ba zı ol gu lar da si no at ri yal blo ğabağ lı bra di kar di ge li şe bil mek te ve pa ce ma ker ih ti ya cı ola-bil mek te dir. Bi ka val anas to moz tek ni ğin de ise si nüs nodfonk si yo nu bo zul ma mak ta, at ri yal kon trak si yon la rın kat-kı sı so nu cu atım vo lü mü ve kalp per for man sı da ha iyi ol-mak ta dır.15,16 Bi ka val anas to moz tek ni ği kul la nı la rakya pıl mış ça lış ma lar bu me to dun azal mış at ri yo ven tri ku -ler ka pak yet mez li ği ve arit mi in si dan sı ile bir lik te ol du -ğu nu gös ter miş tir.17,18 Bi ka val ve bi at ri yal kar di yaktrans plan tas yon son ra sı er ken dö nem so nuç la rı kı yas la -yan li ta ra tür ta ra ma la rı, bi ka val tek nik kul la nı lan grup -ta 24 sa at son ra kar di yak in dek sin art tı ğı nı, inot ropih ti ya cı nın da ha az ol du ğu nu, ve be lir gin ola rak da ha aztri küs pit yet mez li ği ge liş ti ği ni gös ter miş tir. Bi ka val tek-ni ğin sa kın ca la rı ise anas to moz lar da ste noz ve is ke mi za-ma nı nın uza ma sı ola rak bil di ril miş tir.19-21

ISHLT 2007 yı lı ve ri le ri ne gö re, 1995-2005 yıl la rıara sın da, bi at ri yal ve ya bi ka val tek nik ler kul la nı la rak ya-pıl mış kalp trans plant has ta la rı nın yıl lık ta kip le rin de,sağ ka lım oran la rı ara sın da is ta tis tik sel ola rak an lam lıfark bu lu na ma mış tır (Şekil 5, 6).

ĐMMÜN SÜP RE SĐF TE DA VĐTrans plan tas yon son ra sı im mün süp re sif te da vi de ki anahe def al log ref te kar şı ve ri le cek re ak si yo nu, gref tin red

Hematolojik ve biyokimyasal değerlendirmeElektrokardiyografiTelekardiyografiEkokardiyografiViral seroloji (HIV, HBV, HCV)CMV, EBV serolojisiToxoplasma gondiBurun, boğaz ve idrar kültürü alınması

TABLO 1: Kardiyak donör adayına uygulanacak testler.

ŞEKĐL 4: Lokalizasyona göre donörlerin yaş dağılımı. Ocak 2000-Haziran 2006yılları arası rapor edilen transplantasyonlar (ISHLT 2007 verileri) (J Heart LungTransplant 2007;26:769-81).

%100

%80%70%60%50%40%30%20%10%0 AVRUPA DĐĞERKUZEY

AMERĐKA

%90 60+50-5935-4918-3411-170-10

• Yaş: 50 yaş üzeri (50-60 yaş üzeri yaşlı resipiyente yaşlı donör kullanan merkezler vardır)• Toraks travmasına bağlı kardiyak kontüzyon • Kalp hastalığı anamnezi • Uygun sistemik antibiyotik tedavisi ile kontrol edilemeyen bakteri-yel enfeksiyon• Yüksek doz inotrop destek olmaksızın hemodinamik stabilite sağlanamaması (dopamin >10 mcgr/kg/dk.)• Elektrokardiyografik ve ekokardiyografik değerlendirmede koroner arter hastalığı veya kapak hastalığı bulguları • Kontrol edilemeyen vetriküler aritmiler• Sık tekrarlayan supraventriküler aritmiler • Kardiyak arreste bağlı beyin ölümü gelişimi• Aktif hepatit, Tbc, sifiliz gibi bulaşıcı hastalık • Diyabetes mellitus ve uzun süreli hipertansiyon • Ekokardiyografik değerlendirmede duvar hareket bozukluğu veya optimal desteğe rağmen sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun %40’ın altında olması

TABLO 2: Kalp transplantasyonu için donör kalbinin kullanımında kontrendikasyonlar.



edil me me si ni sağ la ya cak şekil de dü şük dü zey de tut mak-tır. İmmün süp re sif te da vi nin ida me si, fark lı et ki me ka -niz ma la ra sa hip ajan la rın si ner jik et ki le ri ni or ta yaçı kar mak üze re, da ha dü şük doz lar da kom bi ne edil me -le ri ile sağ la nır (Tab lo 3).ĐNDÜK SĐ YON TE DA VĐ SĐKalp trans plan tas yo nun dan he men son ra üç lü im mün -süp re sif te da vi ye ek ola rak mo nok lo nal ve ya po lik lo -nal an ti len fo sit se rum la rı ve ri lir. Bu te da vi ler ileko ru yu cu im mün süp re sif ajan lar ye ter li dü zey de et ki -li olun ca ya ka dar glo bal im mün süp res yon sağ la na bi lir.Si to li tik te da vi, tav şan Ti mog lo bu lin ve An ti ti mo sitglo bu lin (ATG) gi bi po lik lo nal an ti len fo sit glo bu li ni ve -

ya OKT3 gi bi mo nok lo nal an ti len fo si tik ajan la rı içe rir.Bu ajan la rı re jek si yon pro fi lak si si için ru tin kul la nanmer kez ler ol du ğu gi bi yal nız ca er ken re jek si yon ris ki -nin yük sek ol du ğu sen si ti zas yo na sa hip has ta lar ile Bve ya T hüc re kar şı laş tı rıl ma sı po zi tif bu lu nan has ta lar -da kul la nan mer kez ler de var dır. Son yıl lar da in dük si -yon te da vi sin de IL-2 re sep tör an ti ko ru olanDac li zu mab ku la nıl ma sı ile il gi li ya yın lar mev cut -tur.22,23 Dac li zu mab, bir mo nok lo nal an ti kor olup IL-2re sep tör le ri nin al fa alt üni te si ne kar şı et ki gös te rir.Dac li zu mab ile in dük si yon te da vi si ya pı lan has ta lar daakut re jek si yon sık lı ğı ve de re ce si nin da ha az ol du ğu nuve en fek si yon ve ma lig nan si in si dan sın da ar tış ol ma dı -ğı nı gös te ren ça lış ma lar var dır.24,25

ŞEKĐL 5: Biatriyal ve bikaval anastomoz tekniklerinin yıllara göre dağılımı.

2500

2000

1500

1000

500

BĐATRĐYAL

BĐKAVAL

TOPLAM

01987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005

ŞEKĐL 6: 1999-2005 yılları arasında transplantasyon tekniklerine göre sürvive analizi (p= 0.17).

100

1 yıl 2 yıl 3 yıl 4 yıl 5 yıl

BĐKAVAL

BĐATRĐYAL

9080706050403020100

TEKNĐK 30 gün 1 yıl 3 yıl 5 yılBikaval (5207) %94 (4423) %87 (3393) %81 (1735) %75 (473)Biatriyal (6721) %93 (5817) %86 (4822) %79 (3006) %72 (1308)



ĐDA ME ĐMMÜN SÜP RE SĐF TE DA VĐİmmün süp re sif te da vi nin ida me si üç te mel kom po nen tiiçe rir:

IL-2 üre ti mi ni blo ke eden ajan lar: Sik los po rin,Tak ro li mus

Pu rin ve ya pri mi din nük le o tid in hi bi tö rü an tip -ro li fe ra tif ajan lar: Azo ti yo pu rin, Mi ko fe no la nat mo fe til

Si to kin ler ve di ğer pro inf la ma tu ar me di ya tör in-hi bi tör le ri: Kor ti kos te ro id ler

Son yıl lar da bu ajan lar la kom bi ne edi le bi le cek ve -ya ye ri ni ala cak ye ni im mün süp re sif ajan lar te da vi ye gir-miş tir. Özel lik le pro li fe ras yon sin yal in hi bi tö rü olanra pa mi sin gru bu ilaç lar eve ro li mus ve si ro li mus üze ri nebir çok ça lış ma ya pıl mış tır. Kar di yak trans plan tas yon da,sik los po rin ve ya tak ro li mus ile kom bi ne edi len eve ro li -mu sun, kar di yak al log reft vas kü lo pa ti yi azal tı cı et ki si ol-du ğu nu gös te ren ça lış ma lar mev cut tur.26,27 Te da vi yeeve ro li mus ek le nen has ta lar da sik los po ri nin do zu azal tı -lı rak ila ca bağ lı yan et ki le ri azal tı lır, re nal fonk si yon larko ru nur.28,29 Eve ro li mus kul la nan has ta lar da CMV en-fek si yo nu nun sık lı ğı da ha dü şük bu lun muş tur.26,27

Kalp trans plan tas yo nun ilk yıl la rın dan be ri stan dartkul la nı lan üç lü im mün sup re sif te da vi sik los po rin, azo ti -o pu rin ve pred ni so ne pro to ko lu dür. An cak özel lik le2000’li yıl lar dan iti ba ren sik los po rin ye ri ne tak ro li mus,azo ti yo pu rin ye ri ne de mi ko fe no la nat mo fe til kul la nı -

mın da ar tış iz len mek te dir (Şekil 7). Tak ro li mus ve ya sik-los po rin kul la nı mın da 1-5 yıl lık ya şam oran la rı nın ben-zer ol du ğu bil di ril miş tir. An cak tak ro li mus gru bun dare jek si yon atak la rı, hi per tan si yon ve hi per li pi de mi ge li -şi mi sik los po rin gru bu na gö re da ha dü şük bu lun muş -tur.30 Ya pı lan ça lış ma lar da mi ko fe no la nat mo fe tilkul la nan has ta lar da, azo ti yop rin kul la nan la ra gö re re jek-si yon atak la rı nın da ha az ve ya şa ma oran la rı nın da hayük sek ol du ğu gös te ril miş tir.31,32

İmmün süp re sif te da vi de kul la nı lan ilaç la rın tümor gan sis tem le ri üze ri ne pek çok yan et ki le ri mev cut tur.Bu yan et ki ler ge nel ola rak, glu koz in to le ran sı, hi per li -pi de mi, hi per tan si yon, obe zi te, psi ko lo jik de ği şik lik ler -dir. Özel lik le sik los po rin ve tak ro li mu sa bağ lı re nalyet mez lik ge liş me si önem li bir so run dur. Geç dö nem de

Đmmun Supresif Đlaç Kullanım dozu AçıklamaPre OperatifSiklosporin 2-2.5 mg/kg p.o Renal fonksiyonlar bozuksa verilmeyebilir.ĐntraoperatifAntitimosit globulin (ATG) 2.5 mg/kg/gün i.v infuzyonMetil prednisolone 2x500 mg i.v Anestezi induksiyonu ve kross klemp kaldırıldıktan sonraPostoperatifATG 2.5 mg/kg/gün i.v Đlk günden itibaren 3 gün, sonrası gün aşırı olmak üzere

toplam 7 doz uygulanırSiklosporin veya 5-10 mg/kg p.o iki doza bölünür. Kan düzeyi 0-3. aylarda 350-450 ng/ml, kreatinin <2 mg/dlTakrolimus 2x5 mg p.o . Renal fonksiyonları bozuk hastalarda 2x1-2 mg/gün Siklosporine alternatif olarak kullanılır. Kan düzeyi

0-1. ay 17-23 ng/ml1-3.ay 15-20 ng/mlAzotiyopurin veya 2 mg/kg/gün p.o lökosit >5000 olacak şekilde doz ayarlanır.Mikofenolanat mofetil 2x0.5-1.5 gr/gün p.o Azotiyopurin yerine kullanılır,kan düzeyi 2-5 ng/mlMetilprednisolone 3x125 mg i.v ilk gün Takibeden günler oral tedaviye geçilir.Prednisone 1 mg/kg/gün p.o iki doza bölünür. Đki hafta içerisinde idame dozuna kadar azaltılır.Đdame TedaviSiklosporin veya 2.5-5 mg/kg Kan düzeyi 3-6. aylarda 250-350 ng/ml, 6-12. aylarda

200-300 ng/ml 12. aydan sonra 100-200 ng/ml , Kreatinin <2 mg/dlTakrolimus 2x5 mg p.o . Renal fonksiyonları bozuk hastalarda 2x1-2 mg/gün Siklosporine alternatif olarak kullanılır. Kan düzeyi 3-12.aylarda

10-15 ng/ml olacak şekilde ayarlanır.Azotiyopurin veya 1.5-2 mg/gün lökosit >5000 olacak şekilde doz ayarlanır.Mikofenolanat mofetil 2-3 gr/gün p.o iki doza bölünür Azotiyopurin yerine kullanılır kan düzeyi 2-5 ng/mlPrednisone 0.2 mg/gün p.o iki doza bölünür.

TABLO 3: Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi hastanesinde kullanılan immünsüpresif tedavi protokolü.

ŞEKĐL 7: Transplantasyonun 1. yılında idame immünsüpresif tedavi kullanılanajanların yıllara göre dağılımı. ((ISHLT 2007 verileri) (J Heart Lung Transplant2007;26:769-81)

020406080100 2000 (N= 3.486)

Siklosporin Takrolimus Papamisin MMF Azotiyopurin Prednisone

% Hasta

2003 (N= 3.630) 2006 (N= 1.508)



yo ğun im mün süpres yo na bağ lı or ta ya çı kan ma lig nan si -ler mor tal sey ret mek te dir. He pa to tok si si te, pan kre a tit,os te o po roz ve okü ler komp li kas yon lar da geç dö nem deor ta ya çı kan yan et ki ler den dir.

KALP TRANS PLAN TAS YO NUN DA ER KEN DÖ NEM KOMP LĐ KAS YON LAR VE AKUT RE JEK SĐ YON

Pe ri o pe ra tif dö nem de kar şı la şı la bi le cek komp li kas yon lartrans plan te edi len kal bin pri mer ola rak fonk si yon gör me -me si, akut re jek si yon, ven tri kül ler dis fonk si yon, arit mi,ka na ma, in fek si yon, hi po tan si yon ve pul mo ner hi per tan -si yon dur. Gü nü müz de er ken pos to pe ra tif dö nem de gö rü -len baş lı ca komp li kas yon lar ven tri kül fonk si yo nun daye ter siz lik, akut re jek si yon ve en fek si yon lar dır.AKUT RE JEK SĐ YONRe jek si yon, do nör or ga nı na kar şı çok sa yı da im mün me-ka niz ma la rın ak ti vas yo nuy la ger çek le şir. İmmün süp re -sif te da vi de ki ge liş me le re rağ men trans plan tas yonson ra sı ölüm le rin %17-30’unun re jek si yo na bağ lı ol du -ğu bil di ril miş tir.33 Akut re jek si yon en sık trans plan tas -yon dan son ra ki ilk üç ay da gö rül me si ne rağ men son ra kiyıl lar için de her han gi bir za man da da ge li şe bi lir. Akutre jek si yon atak la rı baş lan gıç ta asemp to ma tik olup an cakru tin ola rak ya pı lan en do mi yo kar di yal bi yop si ler ile ke -sin ola rak tes pit edil mek te dir. Akut re jek si yon da semp-tom lar ge nel ola rak üç ka te go ri de de ğer len di ri lir.

Nons pe si fik semp tom lar: hal siz lik, yor gun luk, ki -lo kay bı, ateş, iş tah sız lık.

Kar di yak ir ri tas yon semp tom la rı: si nüs ta şi kar di -si, pe ri kar di yal sür tün me se si, ye ni baş la yan at ri yal flat-ter ve ya fib ri las yon, eko kar di yog ra fi de ye ni ve ya art mışpe ri kar di yal sı vı sap tan ma sı.

Dü şük de bi semp tom la rı: yor gun luk, çar pın tı, so-lu num sı kın tı sı, or top ne, pa rok sis mal nok tür nal disp ne,jü gu ler ve nöz dis tan si yon, gal lop rit mi, he pa to me ga li,pe ri fe rik ödem, hi po tan si yon.AKUT RE JEK SĐ YON TA NI SI (ŞEKĐL 8)Akut re jek si yo nun ta nı sın da ki te mel yön tem ler şu şek-il de sı ra la na bi lir:

En do mi yo kar di yal bi yop siKar di yak fonk si yon la rın mo ni tö ri zas yo nu: Eko -

kar di yog ra fik de ğer len dir me, nük le er man ye tik re zo -nans gö rün tü le me, rad yo nük lid yön tem ler

Elek trik sel ak ti vi te nin mo ni tö ri zas yo nu: Elek tro -kar di yog ra fik de ğer len dir me, in tra mi yo kar di yal elek tro-g ram (IMEG)

Pe ri fe rik kan da im mü no lo jik/inf la ma tu ar olay la -rın mo ni tö ri zas yo nu: Hüc re sel an ti kor lar, pro te in eks -pres yon pro fi li, gen eks pres yon pro fi li.34A) En do mi yo kar di yal Bi yop siEn do mi yo kar di yal bi yop si, ilk kul la nıl ma ya baş lan dı ğı1973’ten gü nü mü ze re jek si yo nun ta nı sın da al tın stan-dart ol muş tur. Re jek si yo nun de re ce si bi yop si bul gu la rı -na gö re stan dar di ze edi le rek 1989 yı lın da ISHLTsı nıf lan dı rıl ma sı oluş tu rul muş tur.35 En do mi yo kar di yalbi yop si, in ter nal ju gü ler, sağ subk lav yen ve ya sağ fe mo -ral ven yo luy la sağ ven tri kü le ula şı la rak ya pı lır. Ta nı daen önem li ba şa rı sız lık ne de ni ye ter siz ma ter yal alın ma -sı dır. Re jek si yon ta nı sı, dört ör nek alı nan ol gu lar da %95-98 sen si ti vi te ile ko nu la bil mek te dir.33

En do mi yo kar di yal bi yop si, trans plan tas yon danson ra re jek si yo nun en faz la gö rül dü ğü ilk 6 haf ta da hasık ola rak ya pı lır. Ge nel uy gu la ma ola rak 1-6. haf ta lar -da haf ta da bir, 2-3. ay lar da 15 gün de bir, 4-6. ay lar da ay -da bir, 7-12. ay lar da 3 ay da bir, 2. ve 3. yıl lar da ko ro neran ji og ra fi ile bir lik te ya pı lır. Re jek si yon sap ta nan has ta -lar da te da vi den bir haf ta son ra bi yop si tek rar lan ma lı dır.Sık ve dü zen li ya pı lan en dom yo kar di yal bi yop si ile;

Gra de III ve IV re jek si yon gör me ih ti ma li en azain di ri lir,

Re jek si yon var sa er ken dö nem de ya ka la nır,Er ken dö nem de ya ka la nan re jek si yon, kalp için

ha sar bı rak ma dan te da vi edi le bi lir.B) Elek tro kar di yog ra fi (EKG)EKG ’de, ye ni baş la yan at ri yal er ken vu ru, at ri yal fib ri -las yon ve ya flat ter var sa re jek si yon söz ko nu su ola bi lir.

ŞEKĐL 8: 2006-2007 yıl la rı ara sın da UC LA sağ lık mer ke zi ne de, ISHLT de re ce-len dir me sis te mi ne gö re de ğer len di ri len 1321 en dom yo kar di yal bi yop si ma ter ya -li nin re jek si yon de re ce si nin da ğı lı mı.

GRADE O REJ

%20%1

%79

GRADE 1 REJ GRADE 2 REJ

2004 REJEKSĐYON DERECESĐ DAĞILIM SKALASI



Ven tri kü ler arit mi ler akut re jek si yon için be lir le yi ci de -ğil dir.C) Eko kar di yog ra fiRe jek si yon şid de tin de art ma ile bir lik te ven tri kü ler du -var ka lın lı ğı nın art ma sı ve ven ri kü ler re lak sas yo nun de -ğiş me si, iso vo lu met rik gev şe me za ma nın da kı sal ma,trans mit ral er ken di yas to lik akım hı zın da art ma, ba sınçya rı lan ma za ma nın da uza ma sap tan mış tır. Ye ni ge li şenve ya ar tış gös te ren mit ral yet mez li ği nin ve pe ri kar di yalefüz yo nun re jek si yon ile ko re le ol du ğu iz len miş tir. Eko -kar di yog ra fik bul gu lar, re jek si yon dan şüp he le ni len ol-gu lar da, en do mi yo kar di yal bi yop si en di kas yo nu için yolgös te ri ci ola bi lir fa kat re jek si yon ta nı sın da ki gü ve ni lir -li ği yük sek de ğil dir.36

D) Đntra mi yo kar di yal Elek trog ram (IMEG)Trans plan tas yon sı ra sın da yer leş ti ri len pa ce ma ker ve epi-kar di yal elek trod sa ye sin de mi yo kar di yal vol taj amp li tüd -le ri nin mo ni tö ri zas yo nu sağ la nır. Re jek si yon var lı ğın dami yo kar di yal vol taj amp li tüd le ri aza lır. QRS vol ta jın da%15 azal ma re jek si yon için be lir le yi ci dir. Bu tek ni ğin du-yar lı lı ğı %100 ol mak la bir lik te en fek si yon la rın ve arit mi -le rin vol ta jı et ki le me si ne de niy le öz gül lü ğü dü şük tür.33

E) Nük le er Man ye tik Re zo nans Gö rün tü le me (NMR)Akut re jek si yon sı ra sın da mey da na ge len ödem, NMRgö rün tü le me de, du var ka lın lı ğı nı art tı rır. Bu yön te min,trans plan tas yon dan son ra ilk bir kaç haf ta için de be lir le -yi ci li ği dü şük tür, son ra ki dö nem de sa de ce ile ri de re cere jek si yon için be lir le yi ci dir.33

F) Si to im mü no lo jik Mo ni tö ri zas yonBu yön tem, pe ri fe rik kan da len fo sit alt grup la rı nın ta-nım lan ma sı ve mo no nük le er hüc re pre pa rat la rın da len-

fob last ve pre len fob last sa yı sı nın be lir len me si esa sı na da-ya nır. Len fo sit alt grup la rı, yü zey an ti jen le ri ne kar şı ge-liş ti ri len mo nok lo nal an ti kor lar kul la nı la rak be lir le nir.CD4/CD8 ora nı nın >1 ol ma sı nın, akut re jek si yon ve yaen fek si yon ta nı sın da du yar lı lı ğı %43-100, öz gül lü ğü%59-64’dür. Len fo sit ak ti vas yo nu nun re jek si yon dı şın -da, özel lik le vi ral en fek si yon la ra ve inf la ma tu ar has ta -lık la ra bağ lı ola rak ge li şe bil me si ta nı sal gü ve nir li li ğiazal tır. Si to im mü no lo jik mo ni tö ri zas yon, pe ri fe rik kan-da ki len fo sit ak ti vas yo nu nu %95 du yar lı lık la be lir ler,an cak re jek si yon da %28 yan lış po zi tif so nuç ve rir.37,38

AKUT RE JEK SĐ YON TE DA VĐ SĐEn do mi yo kar di yal bi yop si le rin de ğer len di ril me si stan-dar di ze edil miş ol ma sı na rağ men, akut re jek si yon te da -vi si çe şit li lik ve bi rey sel lik gös te rir. Te da vi şek li ne,kli nik semp tom lar, his to lo jik bul gu lar, he mo di na mik de-ği şik lik ler, no nin va ziv bul gu lar ve kli nis ye nin de ne yi miile ka rar ve ri le bi lir. Tab lo 4’de akut re jek si yon te da vi sigö rül mek te dir.

Trans plan tas yon dan son ra ki ilk 6 ay içe ri sin de, re-jek si yon sko ru 1B ve ya 2 olan te da vi uy gu lan ma mış has-ta la rın %25’in de re jek si yon sko ru 3A’ ya prog res yongös te rir. Tek rar la yan ha fif re jek si yon atak la rı na bağ lı geçdö nem de greft ha sa rı ge li şe bi lir ve bu has ta la rın ya şa maoran la rı re jek si yon ge liş me miş has ta lar gö re da ha dü şük-tür (Şekil 9).

EN FEK SĐ YON HAS TA LIK LA RITrans plan tas yo nun ba şa rı sı an cak ye ter li im mün süp res -yon la sağ la na bil di ğin den, en fek si yon lar bu has ta gru-bun da en önem li mor ta li te ve mor bi di te ne den le rin denbi ri dir. Trans plan tas yon ön ce si re si pi yent ve do nö rün,en fek si yon has ta lık la rı açı sın dan ta ran ma sı, hem uy gun

Akut Rejeksiyon – ISHLT Grade ve TedavisiGrade Hastanın durumu Erken Dönem (<3 ay) Geç Dönem (>3 ay)0 Stabil Değişiklik yok Standart tedavi1A Stabil Değişiklik yok Standart tedavi1B Stabil Değişiklik yok Đlaç dozu ayarlanır.2 Stabil Değişiklik yok Đlaç dozu ayarlanır.2 Unstabil, CVP↑, PCWP↑, EF↓, Đlaç dozu arttırılır 3X100 mg Đlaç dozu arttırılır 3X100 mg

aritmi ve diğer semptomlar prednizolon ilave edilir. prednizolon ilave edilir.3A Stabil Đlaç dozu arttırılır 3X100 mg prednizolon ilave edilir. Đlaç dozu arttırılır 3X100 mg prednizolon ilave edilir.3A Unstabil, CVP↑, PCWP↑, EF↓, Đlaç dozu arttırılır1 gr i.v prednizolon Đlaç dozu arttırılır 1 gr i.v prednizolon

aritmi ve diğer semptomlar3B Stabil Đlaç dozu arttırılır1 gr i.v prednizolon 3x100 mg oral prednizolon3B Unstabil, CVP↑, PCWP↑, EF↓, ALG,ATG,veya OKT3 7-10 gün kullanılır. 1 gr iv prednizolon 3 gün uygulanır.

aritmi ve diğer semptomlar4 Semptomdan bağımsız ALG,ATG,veya OKT3 7-10 gün kullanılır. ---------

TABLO 4: Akut rejeksiyon tedavisi.

ol ma yan alı cı ve ve ri ci le rin eli mi nas yo nu hem de trans -plan tas yon son ra sı or ta ya çı ka bi le cek komp li kas yon la -rın ön len me si ve kon tro lü açı sın dan ya şam sal öne mesa hip tir. Do nö rün po zi tif, re si pi yen tin ne ga tif ol du ğu ol-du ğu HIV ve HBV en fek si yo nu du ru mun da trans plan -tas yon ya pıl ma ma lı dır. HCV var lı ğın da isetrans plan tas yo nun aci li ye ti ve re si pi yent ya şı na gö re ka -rar ve ril me li dir.39

Ge nel za man la ma açı sın dan en fek si yon la rı; bi rin ciay (er ken post trans plant dö nem), 1-6. ay lar ara sı ve geçpost trans plant dö nem (>6 ay) ola rak üç dö nem de de ğer -len dir mek müm kün dür. Er ken post trans plant dö nemna zo ko mi yal faz ola rak da dü şü nü le bi lir, ke si ye ri ne veka te ter le re bağ lı en fek si yon lar ve has ta ne kö ken li pnö-mo ni ön plan da dır. En sık et ken sta fi lo kok ve Gr(-) bak-te ri ler dir. Vi ral et ken ler içe ri sin de en sık en fek si yözajan, se ro po zi tif ol gu lar da re ak ti ve ola bi len Her pes sim-p lex vi rüs tür. Pro fi lak tik asik lo vir kul la nı mı bu dö nem -de gö rü len her pes en fek si yo nu nun sık lı ğı nı ol duk çaazal tır. Trans plan tas yon la iliş ki li kla sik en fek si yon la rıngö rül dü ğü dö nem esas ola rak 1-6 ay lar ara sın da dır. Tok-zop laz mo zis, CMV, Pne u mocy stis ca ri ni i, No kar di a, Lis-te ri a, man tar lar gi bi fır sat çı pa to jen ler ti pik ola rak budö nem de gö rü lür ler. Bu dö nem de im mün süp re yo nabağ lı ola rak la tent en fek si yon la rın re ak ti vas yo nu da sözko nu su dur. Özel lik le Myco bac te ri um tu ber cu lo sis ül ke -miz açı sın dan ay rı ca önem ta şır. En fek si yon la rın en sıkgö rül dü ğü alan lar ise ak ci ğer ler, gas tro in tes ti nal sis tem,üri ner sis tem, cilt ve cer ra hi alan dır.40

CYTO ME GA LO VĐ RÜS (CMV) EN FEK SĐ YON LA RITrans plan tas yon açı sın dan en önem li en fek si yon et ke niCMV dir. Her per vi ri da e ai le si ne ait bir DNA vi rü sü dür,tek bi li nen ko na ğı in san lar dır. Bu laş, ki şi den ki şi ye ya -kın te ma sı ge rek ti rir. CMV en fek si yo nu sağ lık lı bi rey -ler de ge nel lik le asemp to ma tik sey re der. So lid or ganalı cı la rın da ise en sık, im mün süp res yo nun en yo ğun ol-

du ğu dö nem olan ilk 3 ay için de gö rül mek te dir. CMVene fek si yo nu, trans plan tas yon alı cı la rın da çe şit li or gantu tu lum la rı ve do ku ha sa rı nın ya nı sı ra in di rekt yol lar -dan im mün süp res yo na ve greft re jek si yo nu na da ne denol mak ta dır.41

Ta nı da se ro lo jik test le rin bir de ğe ri yok tur. Ta nı vi-re mi ve ya do ku in vaz yo nu nun gös te ril me si ile ko nur.Ta nı için kul la nı lan test ler do ku la rın his to pa to lo jik in ce-le me le ri, kan da CMV an ti je ne mi si ni sap ta yan test ler, vi -ral kül tür ve ya CMV PCR test le ri dir.

CMV has ta lı ğı nın ön len me sin de ge nel ola rak ikiyak la şım var dır:

Pro fi lak si; tüm has ta la ra ya da risk li gru ba an ti vi -ral ajan baş lan ma sı.

Pre emp tif te da vi; CMV rep li kas yo nu sap tan dı -ğın da an ti vi ral te da vi nin baş lan ma sı.

Pro fi lak si ama cıy la oral gan sik lo vir, yük sek dozasik lo vir ve ya va la sik lo vir baş la nır. Pre emp tif te da vi dean ti je ne mi ve ya PCR test le riy le ta kip sı ra sın da an lam lıdü zey de vi re mi sap tan dı ğın da gan sik lo vir 2x5mg/kg/gün, pa ren te ral 2-3 haf ta sü rey le, vi re mi or ta dankal kın ca ya dek ve ri lir. Gan sik lo vi re di renç li CMV, fos-car net ile te da vi edi le bi lir, an cak çok tok sik bir ilaç ol-ma sı kul la nı mın da güç lük ler ya ra ta bi lir.42,43

KALP TRANS PLAN TAS YO NUN DAGEÇ DÖ NEM KOMP LĐ KAS YON LAR

Trans plan tas yon son ra sı ya şa ma sü re sin de önem li ar tışsağ lan mak la bir lik te, özel lik le im mün süp re sif ilaç la rabağ lı ola rak çe şit li geç dö nem komp li kas yon la rı gö rü le -bil mek te dir. Tab lo 5’de 1994-2006 yıl la rı ara sın da ki kalptrans plan tas yon lu has ta la rın 5. ve 10. yıl da en sık gö rü -len komp li kas yon la rı ve bun la rın oran la rı gö rül mek te -dir.

Hi per tan si yon: Kalp trans plan tas yon lu has ta da hi-per tan si yon sik los po rin ve kor ti kos te ro id kul la nı mı na vekar di yak de ner vas yo na bağ lı dır. Ba zı otör ler he te ro to -pik kalp trans plan tas yo nu ya pı lan has ta lar da, kan ba sın -cı nın, or to to pik kalp trans plan tas yo nu ya pı lan la ra gö reda ha dü şük ol du ğu nu, bu nun se be bi nin de na tiv kal bin,kan ba sın cı re gu las yo nu na kat kı sı nın de vam et me si ol-du ğu nu ya yın la mış lar dır.44 Sik los po rin di rekt sem pa tiksti mu las yon, nö ro hü mo ral ak ti vas yon ve di rekt vas kü -ler et kiy le hi per tan si yo na se bep olur.

Hi per tan si yon te da vi sin de tuz kı sıt la ma sı ilk de-nen me si ge re ken yol dur. İlk se çi le cek ilaç gru bu kal si -yum ka nal blo ker le ri dir. Dil ti a zem, sik los po rin dü ze yi ni



ŞEKĐL 9: 1999-2004 yılları arası transplant yapılmış hastalarda, ilk yıl içindegelişen akut rejeksiyonun survive üzerine olan etkisi. (ISHLT 2007 verileri) (J Heart Lung Transplant 2007;26:769-81)

10090807060Su

rvival (%)

50 0 1 2 3 4 5 6 7rejeksiyon (-) (N=4.832 rejeksiyon (+) (N=3.694

p<0.0001



art tır dı ğı için im mün süp re sif ma li ye ti de dü şü rür. ACEin hi bi tör le ri nin de (ena lap ril, ra mip ril) te da vi de ye rivar dır. Ge nel lik le ACE in hi bi tö rü / kal si yum ka nal te-da vi si kom bi ne te da vi de kul la nı lır. Üçün cü se çe nek ilaçgru bu, eğer has ta nın böb rek fonk si yon la rı nor mal se di -ü re tik ler dir. Al fa ad re ner jik blo kör ler te da vi ye di renç lihi per tan si yon da de ne ne bi lir. Be ta blo kör te da vi kul la -nı la cak ise ilk ter cih kar ve di lol ol ma lı dır. Be ta blo kör te-da vi de eg zer si ze ye ter siz kalp hı zı ya nı tı ol ma sı builaç la rın te da vi de ki ye ri nin sor gu lan ma sı na ne den ol-mak ta dır. Kalp trans plan tas yo nu son ra sı dil ti a zem-li si -nop ril te da vi le ri nin kı yas lan dı ğı bir ça lış ma da, ikite da vi nin kan ba sınç la rı üze ri ne olan et ki le ri nin, is ta tis -tik sel açı dan an lam sız ol du ğu gös te ril miş tir.45

Kro nik re nal yet mez lik: Re nal yet mez lik ge liş me -sin de ma jor risk fak tö rü kal si nö rin in hi bi tö rü ilaç la rınim mun süp re sif te da vi de kul la nıl ma la rı dır. Ön ce den kro-nik kalp yet mez li ği ne bağ lı kom pan se re nal yet mez li ğinbu lun ma sı, DM, hi per tan si yon ve sis te mik ate rosk le rozdi ğer risk fak tör le ri dir. İmmun sup re sif ajan ola rak sik-los po rin kul la nan has ta la rın %20 sin de kalp trans plan -tas yo nun bi rin ci yı lın da re nal fonk si yon lar da %20ora nın da bo zul ma olur. Be şin ci yıl da has ta la rın %8.4ünün se rum kre a ti nin se vi ye le ri 2.5 mg/dl’nin üze ri neçı kar. %2.5’in de ise he mo di ya liz gün de me gel mek te dir.

Hi per li pi de mi: Hi per li pi de mi nin te mel ne den le riuy gun suz bes len me, ge ne tik yat kın lık ve im mün süp re -sif te da vi dir. Sik los po rin, ko les te rol den saf ra asi di sen-te zi ni azalt tı ğı için se rum ko les te rol se vi ye si nin art tı rır,li pop ro te in li paz ak ti vi te si ni azal tır. Kor ti kos te ro id lerise, Ase til Co A kar bok si laz ak ti vi te si ni, ser best yağ asi disen te zi ni, VLDL he pa tik sen te zi ni, HMGCo A re dük tazak ti vi te si ni art tı rır. Böy le lik le to tal ko les te rol, trig li se -rid ve LDL ko les te rol se vi ye si ar tar, HDL ko les te rol se-vi ye si aza lır. Kar di yak trans plant lı has ta la rın %85’denfaz la sın da hi per li pi de mi gö rül mek te dir.46 Stan dart üç lüimün sup re sif te da vi alan has ta lar da hi per li pi de mi %60-80 ora nın da gö rü lür. Kar di yak trans plant lı has ta lar da en

sık ter cih edi len ve ru tin kul la nıl ma sı tav si ye edi len ajanpra vas ta tin dir. Has ta nın ka ra ci ğer fonk si yon test le ri nor-mal ise 10 mg baş lan gıç do zu hos pi ta li zas yon sı ra sın dave ril me li dir. 6 haf ta lık de ğer len dir me so nun da ka ra ci -ğer en zim le ri nor mal ise doz 20 mg’a yük sel ti lir. 3 ayınso nun da 40 mg pra vas ta tin ile he def li pid de ğer le ri trig-li se rid <200 mg/dl, LDL <100 mg/dl, HDL >40 mg/dl ol-ma lı dır. Pra vas ta tin ile is te ni len kan li pid de ğer le ri neula şı la maz sa ator vas ta tin ile de ğiş ti ri le bi lir. Trans plantson ra sı bi rin ci haf ta spe si fik bir kon tren di kas yon yok ise,mut la ka am pi rik sta tin te da vi si öne ril mek te dir.47

Ke mik komp li kas yon la rı: Os te o po roz, im mün süp -re sif ola rak kor ti kos te ro id alan post-me na po zal ka dın larile yaş lı er kek ler de önem li bir mor bi di te ne de ni dir.Trans plan tas yon dan iki yıl son ra cid di os te o po roz, has-ta la rın %20’sin de fe mur boy nun da, %28’in de lum barver teb ra lar da gö rü le bi lir. Os te o po roz ge li şen has ta la rın%10-30’un da ver teb ral kom pres yon frak tür le ri oluş tu ğubil di ril miş tir. Uzun sü re kor ti kos te ro id kul la nı mı na bağ -lı fe mur ba şın da avas kü ler nek roz %3-6 ora nın da gö rü -le bi lir. Kalp trans plan tas yon lu has ta la rı nın %44’üos te o po roz ve cid di ke mik frak tür le ri ile kar şı kar şı yakal mak ta dır.48

Ma lig ni te ler: İmmün sup res yo na bağ lı ola rak ge li -şen re si pi yent ma lig ni te le ri geç dö nem gö rü len ma jorkomp li kas yon lar dan bi ri dir. So lid or gan trans plant la rın -da re si pi yent ler de gö rü len ma lig ni te sık lı ğı ge nel po pu -las yon dan 3 ve ya 4 kat da ha faz la dır. Ne op la ziolu şu mun da me ka niz ma lar; im mün fonk si yon ve re gü -las yo nun da bo zuk luk, im mün sup re sif le rin si ner jik et ki -si, im mün sup res yon faz la lı ğı ve on ko je nik vi rüset ki si dir.49 İmmün süp re sif ajan lar dan azo ti yo pu rin ciltkan se ri olu şu mu na ne den ola bi lir, OKT 3 kul la nı mıPost trans plant Len fop ro li fe ra tif Bo zuk luk (PTLD) sık lı -ğın da ar tış ne de ni dir. On ko je nik vi rüs le rin baş lı ca la rı,Ebs te in-Barr vi rus (EBV)ve Hu man pa pil lo ma vi rus tür.EBV ’nin in dük le di ği PTLD len fo id hüc re le rin anor malpro li fe ras yo nu na bağ lı ola rak ge li şir, trans plant ön ce si

TABLO 5: Posttransplant 5. ve 10. yıllarda en sık morbidite nedenleri ve oranları. (ISHLT 2007 verileri) (J Heart Lung Transplant 2007;26:769-81).5. Yıl Toplam hasta sayısı 10. Yıl Toplam hasta sayısı

Hipertansiyon %93.8 (N = 8.266) %98.5 (N = 1.586)Renal Disfonksiyon %32.6 (N = 8.859) %38.7 (N = 1.829)

Kreatinin < 2.5 mg/dl %21.2 %24.4Kreatinin > 2.5 mg/dl %8.4 %8.2Kronik diyaliz %2.5 %4.9Renal transplantasyon %0.5 %1.2

Hiperlipidemi %87.1 (N = 9.237) %93.3 (N = 1.890)Diabetes Mellitus %34.8 (N = 8.219) %36.7 (N = 1.601)Kardiyak Allogreft Vaskülopati %31.5 (N = 5.944) %52.7 (N = 896)



EBV se ro ne ga tif re si pi ent ler de, po zi tif le re gö re 24-33kez da ha faz la dır. OKT 3 gi bi si to li tik te da vi alan lar dada ha faz la gö rü lür. PTLD’nin gö rül me ris ki CMV in fek -si yo nu ile oran tı lı ola rak ar tar. Teş his bi yop si ile ko nur.50Kalp tranp lan tas yo nu son ra sı pre ma lign ve ma lign cilttü mör le ri sık ola rak gö rü lür. Ak ci ğer kan ser le ri ise ensık gö rü len non ku ta nöz ma lig ni te dir (Tab lo 6).

Gas tro in tes ti nal Komp li kas yon lar: İlk 3-5 yıl için -de %15-30 ora nın da GİS ile il gi li komp li kas yon lar gö rü -lür. Bun la rın %50’si ilk iki ay içe ri sin de, %70’i ilk bir yıliçin de olu şur. Kor ti kos te ro id ler; pep tik ül ser, in tes ti nalper fo ras yon, GİS ka na ma sı, pan kre a tit ne de ni ola bi lir.Ko le li ti ya zis ve di ver ti kü ler has ta lık lar da gö rü le bi lir.

Okü ler Komp li kas yon lar: İmmün süp re sif te da vi dekul la nı lan ste ro id le rin yan et ki si ne bağ lı ola rak ka ta raktve glo kom ge li şe bi lir. Re ti nit olu şu mun da ki en sık se bepCMV en fek si yo nu dur.

KAR DĐ YAK AL LOG REFT VAS KÜ LO PA TĐKalp trans plan tas yo nu nun uzun dö nem so nuç la rın da kige liş me le re rağ men, kar di yak al log reft vas kü lo pa ti ha lentrans plant tan beş yıl son ra ki mor ta li te nin en önem li ne-de ni dir.51 Epi kar di yal ve in tra mi yo kar di yal ar ter le rin in-ti ma la rı nın prog re sif ve dif füz ka lın laş ma sı dır. Ko ro nerar ter yal ağa cın he men he men her seg men ti ni tu ta bi lir.

Gö rül me sık lı ğı her yıl için %10-15 ola rak bil di ril miş tir.Has ta lar ge nel lik le asemp to ma tik tir. Ta nı da ön ce lik le ko-ro ner an ji og ra fi ve in tra vas ku ler ul tra so nog ra fi nin(IVUS) ye ri var dır. Ko ro ner an ji og ra fi ile, öze lik le or tave dis tal ko ro ner da mar lar da dif füz kon san trik da ral ma,bir den in cel me ve/ve ya bir den dis tal da mar ob li te ras yo -nu gö rü le bi lir. Se kon der dal lar da ani ok lüz yon “bu dan -mış ağa ç” man za ra sı oluş tu rur (Tab lo 7, Şekil 10).AL LOG REFT VAS KÜ LO PA TĐ DE TA NI YOL LA RIRu tin Ko ro ner An ji og ra fik Kon trol

IVUS: An ji og ra fik gö rün tü le me de ko ro ner ar ter -le rin iki bo yut lu gö rün tü sü var dır. IVUS ar te rin üç kat-ma nı nı da vi zu a li ze ede bi lir. Ka te te rin ça pı birmi li met re den in ce ol du ğu için üç ma jor ko ro ner ar te rindis tal kı sım la rı na ka dar ula şa bi lir. Al log reft vas kü ler has-ta lı ğın gös te ril me sin de ko ro ner an ji og ra fi ye gö re da hasen si tif tir. Ko ro ner an ji og ra fi si nor mal has ta la rın%50’sin den faz la sın da önem li öl çü de in ti mal ka lın laş maol du ğu IVUS ile gös te ril miş tir. IVUS ile al log reft vas kü -lo pa ti kri te ri, in ti ma ka lın lı ğı nın 0/3 mm üze rin de ol-ma sı dır (Şekil 11).52

En dom yo kar di yal bi op si: Ru tin bi yop si ler sı ra -sın da ar te ri yo pa ti ile uyum lu ob li te ra tif vas kü ler lez yon-lar gö rü le bi lir.

1 Yıllık takipte 5 Yıllık takipte 10 Yıllık takipteMalignansi (-) (%97.1) 20441 (%84.9) 7780 (%68.1) 1264Malignansi (+) (tüm tipleri) (%2.9) 612 (%15.1) 1389 (%31.9) 592Malignansi Tipi Cilt 282 937 360

Lenfoma 142 127 38Diğer 132 359 108Tipi rapor edilmeyen 56 39 126

TABLO 6: 1994-2006 arası takipteki transplant hastalarında gelişen malignansi tip ve görülme sıklıkları. (Diğer; prostat, akciğer, mesane, meme, serviks, kolon, böbrek tümörleri ve adenokarsinoma ve sarkomlar) (ISHLT 2007 verileri) (J Heart Lung Transplant 2007;26:769-81).

TABLO 7: Nativ damar koroner arter hastalığı ile allogreft vasküler hastalık arasındaki tipik farklılıklar.Patolojik Karakteristik Allogreft Vasküler Hastalık Nativ Koroner Arter HastalığıLezyon morfolojisi diffüz konsantrik fakat değişken fokal proksimal egzantrik Damar dağılımı intramiyokardiyal, epikardiyal dallar Epikardiyal. intramiyokardiyal dallar korunur Venleri içermesi evet hayır Kollateral damarlar minimal sıklıkla yaygın Başlangıç lezyonu düz kas hücresi proliferasyonu yağlı çizgilenmeler Lamina elastika interna intakt kesintili Endoteliyal lenfosit bazen yok T cell lokalizasyonu subendotelyal plak sınırında Endoteliyal MHC klass 2 var yok Kalsiyum depolanması nadir sık Đnflamasyon mevcut nadir

Se rum IL-2 se vi ye le ri ve kar di yak izo en zim ler,do bu ta min stres EKO, rad yo nük lid sin tig ra fi ve ul tra fastBT’de al log reft vas ku lo pa ti ta nı sın da kul la nı la bi le cekme tod lar dan dır.

Son za man lar da kar di yak al log reft vas kü lo pa ti ta-nı sın da P31 kar di yak MR gö rün tü le me yön te mi ile il gi -li ça lış ma lar ya pıl mış ve non-in va ziv bir me tod ola rakol duk ca olum lu so nuç la ra ula şıl mış tır.53

KALP TRANS PLAN TAS YO NU SON RA SI GEÇDÖ NEM HAS TA TA KĐ BĐ

Kalp trans plan tas yo nu son ra sı pos to pe ra tif ta kip te, ilkal tı haf ta haf ta da bir kez, 6. haf ta-3. ay ara sı 2 haf ta dabir kez, 3.-6. ay ara sı ay da bir kez, 6. ay-1.yıl ara sı 3 ay -da bir kez ve 1. yıl dan son ra yıl da bir kez en do mi yo kar -di yal bi yop si ile has ta lar ta kip edil me li dir.

Her al tı ay da bir kez diş kon tro lü, ko les te rol öl çü -mü, PA ak ci ğer gra fi si çe ki mi ya pıl ma lı dır. Yıl da bir kezder ma to lo jik mu a ye ne, göz mu a ye ne si ve ke mik dan si -to met re si ya pıl ma lı dır. 35 ya şın üs tün de ki ka dın has ta -lar da yıl da bir kez ma mog ra fi ve ser vi kal PAP sme ar

ba kıl ma lı dır. 50 yaş üs tün de yıl da bir kez rek tal tu şe mu -a ye ne si, PSA öl çüm le ri ve ga i ta da giz li kan kon trol edil-me li dir. 50 yaş üs tün de ki has ta lar da 3 yıl da birko lo nos ko pi ve fle xib le sig mo i dos ko pi ya pıl ma lı dır. Tab -lo 8’de kalp trans plant lı has ta ta ki bi gö rül mek te dir.

KALP TRANS PLAN TAS YO NU SON RA SI BEK LE NEN YA ŞAM SÜ RE SĐ VE HA YAT KA LĐ TE SĐ

Kalp trans plan tas yo nun da ba şa rı de ğer len di ri lir ken, ya-şa ma ora nı kı sa ve uzun dö nem so nuç la rı göz önü ne alı-na rak ya pı lır. Er ken ba şa rı için öl çüt bir yıl lık ya şa maora nı dır. Da ha son ra 3, 5 ve 10 yıl lık ya şa ma oran la rı gözönü ne alı nır. İlk yıl da ki mor ta li te ne den le ri nin son ra kiyıl lar la kar şı laş tı rıl dı ğın da fark lı se bep ler den ol du ğu gö-rül mek te dir. ISHLT 2007 ra po run da trans plan tas yonson ra sı ilk 30 gün de ki ölüm le rin en sık se be bi nin pri mergreft yet mez li ği ol du ğu gö rül mek te dir. Bi rin ci yıl için de -ki ölüm le rin en sık se bep le ri ise re jek si yon ve en fek si -yon lar dır. Bi rin ci yıl dan son ra ise ma lig nan si ler vekar di yak al log reft vas kü lo pa ti baş lı ca mor ta li te ne de ni -ni oluş tur mak ta dır (Tab lo 9)

Gü nü müz de kalp trans plan tas yo nu ya pı lan mer-kez le rin ço ğun da 1 ay lık ya şa ma ora nı %95, 1 yıl lık ya-şa ma ora nı ise %85’den da ha faz la ve ril mek te dir. ISHLT2007 ve ri le rin de, 1982 yı lın dan 2005 yı lı na dek kalptrans plan tas yo nu ya pıl mış 70702 has ta da, or ta la ma ya rıöm rün 10 yıl ol du ğu iz len mek te dir. Bu has ta la rın ta ki -bin de, sağ ka lım oran la rı nın, bi rin ci yıl da %80, 5 yıl da%70, 10 yıl da %50 ve 15 yıl da %30’la rın üze rin de ol du -ğu bil di ril miş tir (Şekil 12).



ŞEKĐL 10: Allogreft vaskulopatinin anjiografik tiplendirmesi.(J Am Coll Cardiol 1998;12:340).

Allograft Vascular Disease

Type A lesionDiscrete Tubular Multiple

Type C lesion

Type B1 lesion

Type B2 lesion

ŞEKĐL 11: 1994-2004 arası kalp transplantasyon hastalarında kardiyak al-logreft vaskülopati nin survive analizi. (KAV: Kardiyak allogreft vaskülopati)(ISHLT 2007 verileri) (J Heart Lung Transplant 2007;26:769-81)

KAV (-) (N= 10.330)KAV (+) (N= 2.597)

p<0.0001

10090807060504030201000 4 5 6 7 8 9 101 2 3

Test SıklıkGaitada gizli kan 50 yaş üstünde yılda birKolonoskopi ve/veya fleksible 50 yaş üstünde 3 yılda birsigmoidoskopiRektal tuşe 50 yaş üstü erkeklerde yılda bir PSA 50 yaş üstünde her 2 yılda birMammografi 35 yaş üstü kadınlarda yılda birPelvik muayene pap smear 35 yaş üstü kadınlarda yılda birGöğüs x-ray her rutin klinik muayenede

(en az 6 ayda bir )Dermatoloji yılda birLipid profili her 6-12 ayda birKemik dansitometrisi yılda birGöz muayenesi yılda birDiş muayenesi her 6 ayda bir

TABLO 8: Kalp transplantasyonu sonrası uzun dönemhasta takibinde yapılacak değerlendirmeler.



Kalp trans plan tas yo nun da ki de ne yim le rin art ma -sı na, ye ni im mün süp re sif ilaç la rın kul la nı ma gir me si neve re jek si yo nun ta nı ve te da vi sin de ki ge liş me le re bağ -lı ola rak son yıl lar da has ta la rın bek le nen ya şa ma oran-la rın da da an lam lı ar tış lar iz len mek te dir. ISHLT 2007ve ri le rin de, 1982-1991 yıl la rı ara sın da trans plan tas yonya pıl mış has ta la rın or ta la ma ya rı ömür le ri 8.9 yıl iken,1992-2001 ara sı trans plant ya pı lan lar da bu sü re nin 10.3yı la dek yük sel di ği bil di ril miş tir (Şekil 13). Kalp trans -plan tas yo nu nun ba şa rı sı nı tek ba şı na ya şa ma ora nı ilede ğer len dir mek doğ ru de ğil dir, ha yat ka li te si de gözönün de bu lun du rul ma lı dır. Ha yat ka li te si; fonk si yo nelye ter li lik, psi ko sos yal, fi zik sel ve men tal du rum ile de-ğer len di ri lir. Kalp trans plan tas yon aday la rı nın bir yıl-lık bek le nen ya şa ma oran la rı or ta la ma %50 olup ha yatka li te si cid di kalp yet mez li ği semp tom la rı na bağ lı ile ride re ce de kö tü dür. Trans plan tas yon son ra sı has ta la rın%90’ın dan faz la sın da yet mez lik semp tom la rı ta ma menkay bo lur ve ya çok aza lır. Has ta la rın ta ma mı na ya kı -nın da pre o pe ra tif NYHA fonk si yo nel ka pa si te klass 3ve ya 4 iken trans plan tas yon dan son ra klass 1 ve ya 2 dir(Şekil 14).

SO NUÇOr to to pik kalp trans plan tas yo nu kalp yet mez li ği olanbin ler ce has ta nın te da vi sin de ba şa rıy la uy gu lan mış tır.Or gan pre zer vas yo nun da ki ge liş me ler, trans plan tas yo -nun im mu no lo jik te me li nin ay dın lan ma sı, or gan te mi nive pay la şı mı için ku ru lan or gan nak li ko or di nas yon mer-kez le ri nin ak tif ça lı şır ha le gel me si ne bağ lı ola rak kalp

Ölüm Nedeni 0-30 gün (N = 3.006) 31 gün –1.yıl (N = 2.722) >1 Yıl –5 yıl (N = 3.992) >5 Yıl –10 Yıl (N = 4.054) >10 Yıl (N = 2.107)Allogreft Vaskülopati %1.7 %4.7 %15.0 %14.3 %14.7Akut Rejeksiyon %6.4 %12.4 %7.4 %1.7 %1.2Lenfoma %0.1 %2.0 %4.6 %4.8 %3.5Diğer Malignansiler %0.0 %2.1 %14.3 %18.5 %18.6CMV(+) Enfeksiyon %0.1 %1.2 %0.5 %0.1 %0.0CMV(-) Enfeksiyon %13.1 %32.9 %11.3 %10.9 %10.1Primer Başarısızlık %26.7 %7.2 %5.3 %4.6 %2.0Greft Yetmezliği %15.1 %11.2 %16.6 %14.3 %14.7Tekniğe bağlı %7.8 %1.0 %0.9 %0.9 %0.9Diğer %5.4 %6.4 %8.4 %8.4 %8.3Multiple Organ Yetmezliği %11.8 %9.8 %5.5 %7.6 %9.0Renal Yetmezlik %0.7 %0.9 %2.6 %5.6 %8.2Pulmoner Yetmezlik %4.4 %4.0 %4.6 %4.2 %4.7Serebrovasküler %6.7 %4.1 %3.3 %4.1 %3.9

TABLO 9: 1992-2006 arası transplant hastalarındaki mortalite nedenleri ve oranları.(ISHLT 2007 verileri) (J Heart Lung Transplant 2007;26:769-81).

ŞEKĐL 12: 1982-2005 arası kalp transplantasyonu hastalarının survive analizi(ISHLT 2007 verileri).(J Heart Lung Transplant 2007;26:769-81)

Ortalama yarı ömür= 10.0 yılkondüsyonel yarı ömür= 13.0 yıl

N= 70.702

Yıllar

1006040200Su

rvival (%)

0 1 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 171819 20 2122152 3

80

ŞEKĐL 13: 1982-2005 arası kalp transplantasyonu hastalarının, transplantasy-onun yapıldığı yıl aralığına göre survive analizi (ISHLT 2007 verileri) (J HeartLung Transplant 2007;26:769-81).

1982-1991 (N= 18.884)1992-20011 (N= 34.987)2002-6/2005 (N= 9.459)

HALF-LIFE 1982-1991: 8.9 yıl; 1992-2001: 10.3 yıl; 2002-6/2005: NA

100806040200

Survival (%)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

p<0.0001

Yıl

ŞEKĐL 14: 1995-2006 yılları arasında takip altındaki transplantasyon hasta-larının fonksiyonel kapasiteleri. (ISHLT 2007 verileri) (J Heart Lung Transplant 2007;26:769-81).

100% kısıtlama yok hafif kısıtlanmış tamamen desteğe muhtaç

80%60%40%20%0% 1 Yıl (N= 15.388) 3 Yıl (N= 13.600) 5 Yıl (N= 11.698) 7 Yıl (N= 9.306)



trans plan tas yo nu da ha yay gın ola rak ya pı lır ha le gel miş-tir. Son 10 yıl için de ki te mel so run lar bek le me lis te le ri -nin ve sü re le ri nin uza ma sı, acil ve ön ce lik li has tasa yı sı nın art ma sı ve do nör is ke mi sü re si nin uza ma sıy dı.Gü nü müz de trans plan tas yon ya pan kalp cer ra hi si mer-kez le ri nin ço ğun da bir yıl lık ya şam bek len ti si %85’denda ha faz la, on yıl lık ya şam bek len ti si %50-60 ara sın dabil di ril mek le bir lik te son yıl lar da ki iler le me ler ile pa ra -met rik eğ ri nin on yıl da %75’e yük se le ce ği ön gö rül -

mek te dir. Pa to lo ji si mul ti fak tör yel olan al log reft vas kü -ler has ta lı ğın ön len me si ne yö ne lik araş tır ma lar sür dü -rül mek te dir. Bu ko nu nun çö zü me ka vuş ma sı gref tin vehas ta nın ya şam sü re si ni uza ta cak tır. Do nör or gan te mi -nin de ki kı sıt lı lık al ter na tif te da vi yön tem le ri ile il gi liaraş tır ma la rı art tır mış tır. Ye ni ilaç lar, yar dım cı do la şımci haz la rı, dau al-cham ber pa cing, ge ne tik te da vi yön tem-le ri ve xe nog reft tranp lan tas yon uy gu la ma la rı na yö ne -lik ça lış ma lar sür dü rül mek te dir.

1. Schocken DD, Arietta MI, Leaverton PE, RossEA. Prevalence and mortality rate of conges-tive heart failure in the United States. J AmColl Cardiol 1992;20:301-6.

2. Gölbaşı I, Kabukçu M, Bayezid Ö. Kalp Trans-plantasyonu Đçin Alıcı ve Donör Seçimi veDeğerlendirilmesi. Bayezid Ö ed. Kalp Trans-plantasyonu. Antalya: Akdeniz ÜniversitesiYayın No: 84; 2003. s.109-30.

3. Barnard CN. The operation. A human cardiactransplant: an interim report of a successfuloperation performed at Groote Schuur Hos-pital, Cape Town. S Afr Med J 1967;41:1271-4.

4. Hertz MI, Aurora P, Boucek MM, et al. Reg-istry of the Interna-tional Society for Heart andLung Transplantation: Introduction to the 2007Annual Reports—100.000 Transplants andGoing Strong. J Heart Lung Transplant2007;26:763-8.

5. Fowler MB, Vagelos R. Evaluating and se-lecting patients for cardiac transplantation. In:Smith JA eds. The Stanford manual of car-diopulmonary transplantation. Futura publish-ing company; 1996. p.1-14.

6. James FG. Recipient evaluation and selection.In: Kirklin JK, Young JB, McGiffin DC eds.Heart Transplantation. Philadelphia: ChurchillLivingstone; 2002. p.198-231.

7. Mehra MR, Kobashigawa J, Starling R, et al.Listing Criteria for Heart Transplantation: In-ternational Society for Heart and Lung Trans-plantation Guidelines for the Care of CardiacTransplant Candidates-2006. J Heart LungTransplant 2006;25:1024-42.

8. Schofield PM. Indications for cardiac trans-plantation. Br Heart J 1991;65:55-6.

9. Aravot DT, Banner NR, Khaghani A. Cardiactransplantation in the seventh decade of life.Am J Cardiol 1989;63:90-3.

10. Baldwin JC, Anderson JL, Boucek MM, Bris-tow MR, Jennings B. Task Force 2: DonorGuidelines. J Am Coll Cardiol 1963;22:1-64.

11. Bayezid Ö, Gölbaşı Đ, Gülmez H. Kalp Trans-plantasyonu. Paç M, Akçevin A, Aka SA,Büket S, Sarıoğlu T ed. Kalp ve Damar Cer-

rahisi. Ankara: MN Medikal & Nobel; 2004.s.1091-1113.

12. Lower RR, Stofer RC, Shumway NE. Homovi-tal transplantation of the heart. J Thorac Car-diovasc Surg 1961;41:196-204.

13. Shumway NE, Lower R, Stofer RC. Trans-plantation of the heart. Adv Surg 1966;2:265-84.

14. Dreyfus G, Jebara V, Mihaileanu S, CarpentierAF. Total or-thotopic heart transplantation: analternative to the standard tech-nique. AnnThorac Surg 1991;52:1181-4.

15. Sarsam MA, Campell CS, Yonan NA, et al. Analternative surgi-cal technique in orthotopiccardiac transplantation. J Card Surg1993;8:344-9.

16. Arovot DJ, Wells FC, Large SR, Wallwork J.Alternative method for cardiac transplantation:surgical considerations and technical aspects.Ann Thorac Surg 1996;61:1549-51.

17. Banner NR, Khaghani A, Fitzgerald M, et al.The expanding role of cardiac transplantation.In: Unger F eds. Assisted circulation. Berlin:Springer; 1989. p.448-67.

18. Blanche C, Valenza M, Czer LS, et al. Ortho-topic heart transplan-tation with bicaval andpulmonary venous anastomoses. Ann Tho-racSurg 1994;58:1505-9.

19. Milano CA, Shah AS, Van Trigt P, et al. Eval-uation of early postoperative results after bi-caval versus standard cardiac trans-plantationand review of the literature. American HeartJournal 140;5:717-21.

20. el Gamel A, Yonan NA, Grant S, et al. Ortho-topic cardiac trans-plantation: a comparison ofstandard and bicaval Wythenshawe tech-niques. J Thorac Cardiovasc Surg1995;109:721-9.

21. Deleuze PH, Benvenuti C, Mazzucotelli JP, etal. Orthotopic cardiac transplantation with directcaval anastomosis: is it the op-timal procedure?J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:731-7.

22. Kobashigawa J, David K, Morris J, et al. Da-clizumab is associ-ated with decreased rejec-tion and no increased mortality in car-diactransplant patients receiving MMF, cy-

closporine, and corti-costeroids. TransplantProc. 2005;37:1333-9.

23. Mastrobuoni S, Ubilla M, Cordero A, HerrerosJ, Rabago G. Two-dose daclizumab,tacrolimus, mycophenolate mofetil, andsteroid-free regimen in de novo cardiac trans-plant recipients: early experience. TransplantProc 2007;39:2163-6.

24. Ortiz V, Almenar L, Martinez-Dolz L, et al. In-duction therapy with daclizumab in heart trans-plantation--how many doses? Transplant Proc2006;38:2541-3.

25. Beniaminovitz A, Itescu S, Lietz K, et al. Pre-vention of rejection in cardiac transplantationby blockade of the interleukin-2 recep-tor witha monoclonal antibody. N Engl J Med2000;342:613-9.

26. Eisen HJ, Tuzcu EM, Dorent R, KobashigawaJ, et al. Everolimus for the prevention of allo-graft rejection and vasculopathy in car-diac-transplant recipients. N Engl J Med2003;349:847-58.

27. Avery RK. Cardiac allograft vasculopathy. NEngl J Med 2003;349:829-30.

28. Kovarik JM, Curtis JJ, Hricik DE, PescovitzMD, Scantlebury V, Vasquez A. Differentialpharmacokinetic interaction of tac-rolimus andcyclosporine on everolimus. Transplant Proc2006;38:3456-8.

29. Fiocchi R, Iacovoni A, Sebastiani R, GandolfiL, Gamba A. Possible role of everolimus in im-proving renal function in long term heart trans-plantation. Transplantation Proceedings2007;39:1967-9.

30. Taylor DO, Barr ML, Radovancevic B, et al. Arandomized, multicenter comparison oftacrolimus and cyclosporine immuno-sup-pressive regimens in cardiac transplantation:decreased hyper-lipidemia and hypertensionwith tacrolimus. J Heart Lung Trans-plant1999;18:336-45.

31. Eisen HJ, Kobashigawa J, Keogh A, et al.Three-year results of a randomized, double-blind, controlled trial of mycophenolate mofetilversus azathioprine in cardiac transplant re-cipients. J Heart Lung Transplant2005;24:517-25.

KAYNAKLAR



32. Mycophenolate mofetil reduces intimal thick-ness by intravascular ultrasound after hearttransplant: reanalysis of the multicenter trial.Am J Transplant. 2006;6:993-7.

33. Bourge RC, Rodriguez ER, Tan CD. CardiacAllograft Rejection. In: Kirklin JK, Young JB,McGiffin DC eds. eart Transplantation.Philadelphia: Churchill Livingstone; 2002.p.464-520.

34. Deng MC, Eisen HJ, Mehra R, et al. Noninva-sive discrimination of rejection in cardiac allo-graft recipients using gene expressionprofiling. Am J Transplant 2006;6:150-60.

35. Bilingham ME, Cary NRB, Hammond ME, etal. A working formulation for standardizationof nomenclature in the diagnosis of heart andlung rejection. J Heart Lung Transplant1990;9:587-93.

36. Fan PH, Kirklin JK, Naftel DC, et al. Aplica-tion of echo color flow Doppler mitral regur-gitation to the diagnosis of acute cardiactransplant rejection. Echocardiography1992;8:169-74.

37. Fieguth HG, Haverich A, Schaefers JH. Cy-toimmunologic moni-toring for the invasive di-agnosis of cardiac rejection. Transplant Proc1987;19:2541-2.

38. Kobashigawa JA, Warner-Stevenson L. Non-invasive detection of acute cardiac allograft re-cection. In: Kapoor AS, Laks H, Schroder Js,Yacoub MH eds. Cardiomyopatyhies andHeart-Lung Transplantation. New York: Mc-Graw-Hill; 1991. p.293-303.

39. Schaffner A. Pretranplant evaluation for infec-tions in donors and recipients of solid organs.Clin Infect Dis 2001;33(Suppl 1):9-14.

40. Günseren F. Kalp Transplantasyonu son-rasında gelişen infeksiyon hastalıkları.Bayezid Ö editör. Kalp Transplantasyonu. An-talya: Akdeniz Üniversitesi Yayın No:84; 2003.s.361-405.

41. Avery RK, Pappas PG. Infections after heart(and heart/lung) transplantation. In: Kirklin JK,Young JB, McGiffin DC eds. Heart Transplan-tation. Philadelphia: Churchill Livingstone;2002. p.521-83.

42. Dummer JS, Ho M. Infections in solid organtransplant recipients. In: Mandell GL, BennettJE, Dolin R eds. Principals and Practice of In-fectious Diseases. Philadelphia: Churchill Liv-ingtone; 2000. p.3148-58.

43. Taegtmeyer AB, Crook AM, Barton PJ, Ban-ner NR. Reduced incidence of hypertensionafter heterotopic cardiac transplantation com-pared with orthotopic cardiac transplantation:evidence that excision of the native heart con-tributes to post-transplant hyper-tension. J AmColl Cardiol 2004;44:1254-60.

44. Brozena SC, Johnson MR, Ventura H, et al.Effectiveness and safety of diltiazem orlisinopril in treatment of hypertension afterheart transplantation Results of a prospec-tive, randomized multi-center trial. Journal ofAmerican College of Cardiology 1996;27:1707-12.

45. Rudas L, Pflugfelder PW, McKenzie FN,Menkis AH, Novick RJ, Kostuk WJ. Serial

evaluation of lipid profiles and risk factors fordevelopment of hyperlipidemia after cardiactransplantation. Am J Cardiol 1990;66:1135-8.

46. Bilchick KC, Henrikson CA, Skojec D, KasperEK, Blumenthal RS. Treatment of hyperlipi-demia in cardiac transplant recipients. AmHeart J 2004;148:200-10.

47. Luaces M, Leiro MGC, Martin MJP, et al. Bonefractures after cardiac transplantation. Trans-plantation Proceedings 2007;39: 2393-6.

48. Rayburn BK. Other long term complications.In: Kirklin JK, Young JB, McGiffin DC eds.Heart Transplantation. Philadelphia: ChurchillLivingstone; 2002. p.666-702.

49. Ying AJ, Myerowitz PD, Marsh WL. Post-transplantation lym-phoproliferative disorderin cardiac transplant allografts. Ann ThoracSurg 1997;64:1822-4.

50. Benza RL, Tallaj J. Cardiac Allograft Vascu-lopathy (Chronic Rejection). In: Kirklin JK,Young JB, McGiffin DC eds. Heart Transplan-tation. Philadelphia: Churchill Livingstone;2002. p.622-65.

51. Kobashigawa J, Tobis JM, Starling RC, et al.Multicnter intravas-cular ultrasound validationstudy among heart transplant recipi-ents.Journal of American College of Cardiology2005;45:1532-7.

52. Caus T, Kober F, Marin P, et al. Non-invasivediagnostic of cardiac allograft vasculopathy by31P magnetic resonance chemi-cal shift im-aging Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:45-9.

target therapy; surgery: heart transplantation

Documents