sociedade brasileira de neurocirurgia

Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de NeurocirurgiaÓrgão Oficial das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa

(ISSN 0103-5355)

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• Relatos de caso: apresentação, análise e discussão de casos que apresentam interesse relevante

• Notas técnicas: notas sobre técnica operatória e instrumental cirúrgico

• Artigos diversos: são incluídos nesta categoria assuntos relacionados à história da neurocirurgia, ao exercício profis-sional, à ética médica e outros julgados como pertinentes aos objetivos da revista

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tendo todos os itens relacionados a seguir e paginados na sequência apresentada:

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3. Abstract: título do trabalho em inglês; tradução correta do resumo para o inglês; indicar key words compatíveis com as palavras-chave, também disponíveis no endereço eletrônico acima

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Artigo de revistaAgner C, Misra M, Dujovny M, Kherli P, Alp MS, Ausman JI. Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq Bras Neurocir. 1997;16:77-85.

Capítulo de livroPeerless SJ, Hernesniemi JA, Drake CG. Surgical management of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In: Schmideck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosur-gical techniques. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 1071-86.

Livro considerado como todo (quando não há colaboradores de capítulos)Melzack R. The puzzle of pain. New York: Basic Books Inc Publishers; 1973.

Tese e dissertaçãoPimenta CAM. Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos relacio-nados à dor no câncer. [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 1995.

Anais e outras publicações de congressosCorrêa CF. Tratamento da dor oncológica. In: Corrêa CF, Pimenta CAM, Shibata MK, editores. Arquivos do 7º Congresso Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor; 2005 outubro 19-22; São Paulo, Brasil. São Paulo: Segmento Farma. p. 110-20.

Artigo disponível em formato eletrônicoInternational Committee of Medial Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical jour-nals. Writing and editing for biomedical publication. Updated October 2007. Disponível em http://www.icmje.org. Acessado em 2008 (Jun 12)

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ÍndiceVolume 28 – Número 1 – Março de 2009

1 Microscopia de força atômica no estudo da superfície endotelial de bifurcações arteriais cerebrais humanasRogelio Iván Ortiz-Velázquez, José Guilherme Mendes Pereira Caldas, Patrícia Hatsue Suegama, Marina Magnani, Jorge Arturo Santos-Franco, Rodrigo Mercado-Pimentel, Leonardo Yuji Tanaka, Maria Cecília Salvadori

9 Variações anatômicas das facetas articulares do atlasMax Franco de Carvalho, Roberta Teixeira Rocha, João Tiago Silva Monteiro, Carlos Umberto Pereira, Alex Franco de Carvalho, Helton Luiz Aparecido Defino

14 Tratamento cirúrgico de aneurismas intracranianos na “era endovascular”Francisco Ramos Júnior, João Antônio Pinheiro Marques, Lucas Alverne Freitas de Albuquerque, Flávia de Paiva Santos, João Paulo Cavalcante de Almeida, João Mairton Pereira de Lucena

19 Tratamento cirúrgico de emergência no acidente vascular cerebralisquêmico.Afinal,oquehádeevidências?Robson Luis Oliveira de Amorim, Wellingson Silva Paiva, Eberval Gadelha Figueiredo, Almir Ferreira de Andrade, Manoel Jacobsen Teixeira

24 Injeções epidurais de esteroides no tratamento da dor lombarAndrei F. Joaquim

29 Papiloma do plexo coroide do ângulo pontocerebelar Relato de caso

Carla Maria Esteves Silva, Elsa Margarida Castro Silva, Manuel Jorge Rocha Melo Pires, Cristina Maria Giesta Ramos, Célia Maria de Paiva Pinheiro, Valdemar Pereira Silva Martins, Antonio Ernesto de Carvalho Pereira

35 Schwannoma intraósseo da coluna vertebral cervical Relato de caso

Ana Flávia Dias Camelo, Francisco José de Oliveira Cabrita, Olinda Rebelo, Jorge Manuel Gonçalves

ContentsVolume 28 – Number 1 – March, 2009

1 Atomic force microscopy in the study of the endothelial surface of the human brain artery bifurcationsRogelio Iván Ortiz-Velázquez, José Guilherme Mendes Pereira Caldas, Patrícia Hatsue Suegama, Marina Magnani, Jorge Arturo Santos-Franco, Rodrigo Mercado-Pimentel, Leonardo Yuji Tanaka, Maria Cecília Salvadori

9 Variations of the articular facets of the atlas vertebraeMax Franco de Carvalho, Roberta Teixeira Rocha, João Tiago Silva Monteiro, Carlos Umberto Pereira, Alex Franco de Carvalho, Helton Luiz Aparecido Defino

14 Surgical management of intracranial aneurysms in the “coiling age”Francisco Ramos Júnior, João Antônio Pinheiro Marques, Lucas Alverne Freitas de Albuquerque, Flávia de Paiva Santos, João Paulo Cavalcante de Almeida, João Mairton Pereira de Lucena

19 Surgicaltreatmentofacutecerebralinfarction.Whataretheevidences?Robson Luis Oliveira de Amorim, Wellingson Silva Paiva, Eberval Gadelha Figueiredo, Almir Ferreira de Andrade, Manoel Jacobsen Teixeira

24 Steroid epidural injections in the treatment of lumbosacral painAndrei F. Joaquim

29 Primary choroid plexus papilloma of the cerebellopontine angle Case report

Carla Maria Esteves Silva, Elsa Margarida Castro Silva, Manuel Jorge Rocha Melo Pires, Cristina Maria Giesta Ramos, Célia Maria de Paiva Pinheiro, Valdemar Pereira Silva Martins, Antonio Ernesto de Carvalho Pereira

35 Intra-osseous cervical vertebral schwannoma Case report

Ana Flávia Dias Camelo, Francisco José de Oliveira Cabrita, Olinda Rebelo, Jorge Manuel Gonçalves

Arq Bras Neurocir 28(1): 1-8, março de 2009

1 Neurocirurgião.2 Professor livre-docente do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e chefe do Serviço de Neurorradiologia Intervencionista do Hospital das Clínicas da FMUSP.3 Doutora em Química, Escola Politécnica da USP.4 Laboratório de Biologia Vascular do Instituto do Coração (InCor) de São Paulo. 5 Professora-associada, Laboratório de Filmes Finos, Instituto de Física da USP.

Microscopia de força atômica no estudo da superfície endotelial de bifurcações arteriais cerebrais humanasRogelio Iván Ortiz-Velázquez1, José Guilherme Mendes Pereira Caldas2, Patrícia Hatsue Suegama3, Marina Magnani3, Jorge Arturo Santos-Franco1, Rodrigo Mercado-Pimentel1, Leonardo Yuji Tanaka4, Maria Cecília Salvadori5

Laboratório de Microscopia Eletrônica e de Força Atômica do Departamento de Engenharia Metalúrgica e de Materiais da Escola Politécnica da Universidade de São Paulo (USP)

Laboratório de Filmes Finos do Instituto de Física da USP

Laboratório de Biologia Vascular do Instituto do Coração (InCor)

RESUMOObjetivo: Apresentar o estudo morfológico do endotélio vascular de artérias cerebrais humanas e discutir aplicações e limitações da microscopia de força atômica (AFM) no estudo da patologia vascular. Material e métodos: Foram utilizadas amostras do segmento M1 e da bifurcação da artéria cerebral média, com e sem doença aterosclerótica. Imagens topográficas, obtidas por microscopia eletrônica de varredura (MEV), das amostras fixadas quimicamente e desidratadas mediante ponto crítico foram confrontadas com imagens de amostras não fixadas, obtidas por AFM. Resultados: As células endoteliais nos segmentos retos de M1 e da bifurcação da ACM, sem doença aterosclerótica, são alongadas e alinhadas com o eixo axial do vaso, porém poligonais e sem orientação preferencial na bifurcação aterosclerótica. A bifurcação com aterosclerose apresenta uma monocamada endotelial altamente irregular e corrugada que invagina na luz do vaso e mostra características heterogêneas na superfície da membrana. A resolução das imagens de MEV foi superior àquela obtida nas imagens de AFM a baixa magnificação. Nas imagens de AFM, a parte lateral e as uniões celulares são pouco definidas e a varredura em altas magnificações diminui a resolução. Contudo, é possível determinar a topografia tridimensional da superfície celular, podendo-se, ao mesmo tempo, realizar estudos funcionais. Conclusão: Apesar da combinação única de alta resolução de imagem e operação sob condições próximas às fisiológicas, a AFM em amostras flexíveis apresenta resolução que depende do tipo de cantilever e do grau de hidratação da amostra. Por isso, em amostras vasculares as condições fisiológicas terão de ser estritamente reproduzidas.

PALAVRAS-CHAVE Endotélio vascular. Microscopia de força atômica. Microscopia eletrônica de varredura.

ABSTRACTAtomic force microscopy in the study of the endothelial surface of the human brain artery bifurcations Objective: To present the morphologic study of the vascular endothelium of the human brain arteries and discuss applications and limitations of the atomic force microscopy (AFM), in the study of vascular pathology. Material and methods: Samples of the M1 segment of the middle cerebral artery and of its bifurcation, with and without atherosclerotic disease, were used for this study. Samples chemically fixed and dehydrated through critical point served as reference for the study of samples not fixed by atomic force microscopy. Results: The endothelial cells in M1 and the bifurcation of the middle cerebral artery, without atherosclerotic compromise are elongated and aligned with the axis of the vessel, but are polygonal and without preferential orientation at the bifurcation with atherosclerotic compromise. The bifurcation with atherosclerosis presents an endothelial monolayer highly irregular that outstands in the lumen of the vessel and shows heterogeneous features on the surface of the membrane. The resolution of images of scanning electron microscopy is greater than the one obtained from the AFM images of low magnification. In AFM images, the sides and the cellular unions are poorly defined and scanning at high

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AFM e superfície endotelialOrtiz-Velázquez RI e col

IntroduçãoO endotélio dos diferentes segmentos vasculares

apresenta morfologia e funções especializadas apro-priadas à sua localização.33 Em contato com o fluxo sanguíneo, as células endoteliais encontram-se expostas à tensão de cisalhamento (shear stress), gerada pela orientação do fluxo, e à tensão circunferencial secun-dária à distensão da parede pela pressão arterial.18 Uma característica comum a toda célula endotelial, sem importar a localização, é a capacidade de responder a alterações nas condições hemodinâmicas, particular-mente às mudanças na tensão de cisalhamento (shear stress), que atua diretamente na sua superfície,14,15,18,23,31 originando respostas que transformam a morfologia e a função celular por meio de mudanças na expressão gênica.27,34

O endotélio é a superfície-chave na integração de sinais entre o fluxo de sangue e a parede vascular e é possível comprovar que mudanças crônicas nas caracte-rísticas do fluxo estimulam o remodelamento da parede arterial mediante processos que são dependentes do endotélio.14,15 Consequentemente, o papel que as tensões hemodinâmicas desempenham na regulação da função endotelial é hoje um intenso campo de pesquisa.14,20,33,31 Fenômenos como a angiogênese e o remodelamento da parede arterial têm recebido atenção crescente com o intuito de correlacionar fatores estruturais e hemodi-nâmicos na formação de lesões vasculares aneurismá-ticas e aterosclerose intracraniana.14,18,20,23,27,34,35 Essas lesões ocorrem, principalmente, em localizações de geometria complexa da árvore arterial (bifurcações e curvas arteriais), onde incidem as maiores variações espaço-temporais da tensão de cisalhamento, fluxos secundários, separação do fluxo etc.18,34,35 Desse modo, regiões que apresentam tensão de cisalhamento osci-latório têm correlação significante, do ponto de vista biológico e estatístico, com a localização da placa de ateroma.35 Já locais de tensões elevadas correlacionam-se com os sítios de ruptura aneurismática.8 Por outro lado, essas regiões apresentam morfologia endotelial característica quando comparadas com as regiões de fluxo laminar.14

Considerando que orientação, forma e estrutura das células endoteliais variam de acordo com as condições hemodinâmicas locais,14,15,18,23,31,35 é possível assumir a hipótese de que a morfologia do endotélio seja um mar-cador das condições que dão início ao desenvolvimento das lesões vasculares. Ao passo que, se as tensões que suportam o endotélio estão sujeitas à magnitude da carga hemodinâmica e de como essa se distribui sobre a superfície,14 então, o padrão de distribuição das ten-sões encontra-se associado ao arranjo tridimensional da superfície celular, ou seja, depende da geometria celular. Assim, o conhecimento da estrutura detalhada da superfície endotelial é necessário para a análise das forças hemodinâmicas e das respostas fisiológicas associadas a elas.

No estudo das superfícies biológicas, a microscopia eletrônica de varredura (MEV) gera imagens de maior resolução que as de microscopia óptica, permitindo ob-servar detalhes da microestrutura. Porém, não é possível associar a morfologia endotelial e suas características mecânicas mediante essa técnica, pois a amostra pre-cisa ser cuidadosamente preparada. No entanto, uma alternativa pode ser a microscopia de varredura por sonda mecânica (SPM – scanning probe microscopy). Esta vem sendo utilizada em todas as áreas da ciência dos materiais e das superfícies, incluindo a produção de imagens tridimensionais.25 O microscópio de força atômica (AFM), pertencente à família SPM, tem alta resolução e pode ser operado em meios aquosos. Con-sequentemente, seu potencial na análise de materiais biológicos em condições fisiológicas foi rapidamente reconhecido.2,28

Apresenta-se o estudo comparativo das imagens da superfície endotelial de amostras de bifurcações arte-riais cerebrais humanas obtidas mediante AFM e MEV, discutindo-se as vantagens e as limitações da AFM.

Material e métodosDois pares de amostras do segmento M1 e da bifur-

cação da artéria cerebral média, com e sem doença ate-

magnifications decreases the resolution. However, it is possible to verify the three-dimensional topography of the cell surface while it is possible the achievement functional studies. Conclusions: Despite the unique combination of high resolution image and operating under physiological conditions, the AFM on flexible samples displays resolution dependent on the type of cantilever and degree of hydration of the sample. So in vascular samples physiological conditions must be strictly reproduced.

KEY WORDSVascular endothelium. Atomic force microscopy. Scanning electron microscopy.

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rosclerótica, foram utilizados neste estudo. Previamente à coleta das artérias, a superfície externa foi marcada com solução de violeta de genciana a cada 5 mm, ao longo do comprimento do eixo axial, com a finalidade de identificar sua extensão in situ. Sob ampliação, por meio de microscópio cirúrgico, as artérias foram canuladas e lavadas com solução salina. Segmentos arteriais de comprimento axial e circunferencial de 10 mm x 4 mm, respectivamente, foram esticados até a recuperação de seu comprimento in situ, em placas de silício recobertas com cianoacrilato de metila, com o intuito de reproduzir a tensão axial original.

MEV

As amostras foram estabilizadas por fixação química mediante imersão em glutaraldeído durante 24 horas e, em seguida, lavadas em solução tampão fosfato, para posteriormente serem pós-fixadas em solução a 1% de tetróxido de ósmio (OsO 4) tamponado a pH = 6,5, durante uma hora. A seguir, as amostras foram colocadas em cestas permeáveis do aparelho de ponto crítico e desidratadas por meio de soluções de etanol (30%, 50%, 70%, 80% e 95%) em duas trocas de 25 minutos para cada banho e, finalmente, secas em câ-mara de substituição por gás carbônico liquefeito. As amostras foram recobertas com ouro em um metalizador Edwards Coater S150B (Edwards Ltda.), e as imagens, no modo de elétrons secundários, foram obtidas em um equipamento Philips XL-30, acoplado a um espectrô-metro de energia dispersiva de raios X (EDS), a tensões aceleradoras de 10 KV.

AFM

Um AFM (Nanoscope IIIA, Veeco Instruments, Santa Barbara, Califórnia) equipado com um estágio de varredura piezelétrico “J” (amplitude máxima de varredura de 160 μm) e cantilever em “V” de nitreto de silício com constante de mola de 0,25 N/m (Veeco) foi utilizado para obter imagens topográficas da superfície endotelial de amostras não fixadas, porém conservadas em nitrogênio líquido. As imagens foram realizadas em modo contato e com força constante, a partir de janelas de varredura variáveis de até 15 µm2 x 15 µm2 e frequência de 1 Hz.

ResultadosNas figuras 1 a 8 são apresentadas imagens de

MEV e AFM da superfície endotelial nos segmentos

retos de M1 e da bifurcação da artéria cerebral média. As figuras 1 e 2, dos segmentos retos e da bifurcação sem aterosclerose, mostram que as células são alonga-das e alinhadas com o eixo axial do vaso. Porém, as figuras 3 a 5, imagens de MEV da bifurcação ateros-clerótica, mostram células poligonais sem orientação preferencial, numa monocamada endotelial altamente irregular e corrugada que invagina na luz do vaso e mos-tra características heterogêneas na superfície da mem-brana. Em algumas células, depressões da superfície da membrana foram observadas, geralmente associadas a uniões intercelulares. As uniões intercelulares aparecem bem definidas nas imagens da MEV e sua resolução supera aquela obtida nas imagens de AFM sob baixa magnificação (scanner “J”), como pode ser observado nas figuras 6 a 8. Nas imagens de AFM, a parte lateral e as uniões celulares são pouco definidas e a varredura em altas magnificações diminui a resolução. Contudo, é possível determinar a altura celular, o que não ocorre com a microscopia eletrônica de varredura.

Uma ampla variedade de curvas de indentação foi obtida (Figura 9), porém a interação permanente ponta-amostra impossibilitou qualquer conclusão sobre as propriedades mecânicas (Figura 10).

Figura 1a – Micrografia obtida por MEV da superfície luminal do segmento M1 (2000x).

Figura 1b – Bifurcação da artéria cerebral média sem aterosclerose (2000x). A superfície endotelial orienta-se no

sentido da direção do fluxo.

4



Figura 2a – Micrografia obtida por MEV da superfície endotelial da bifurcação da artéria cerebral média sem aterosclerose 5000x.

Figura 2b – Magnificação de 25000x. Os limites laterais e uniões celulares são definidos.

Figura 4 – Micrografia obtida por MEV da superfície luminal da bifurcação com aterosclerose. As células endoteliais apresentam

morfologia poligonal sem orientação preferencial (10000x).

Figuras 5a e 5b – Micrografias obtidas por MEV da superfície luminal da bifurcação com aterosclerose. As células endoteliais apresentam-se com limites definidos e características heterogêneas na superfície da membrana (25000x).

Figura 3 – Micrografia obtida por MEV da superfície luminal da bifurcação da artéria cerebral média com aterosclerose.

A superfície apresenta uma monocamada endotelial irregular e corrugada que recobre protrusões da luz do vaso (6500x).

A B

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Figura 6 – Imagem por AFM da superfície endotelial da bifurcação com aterosclerose. É possível reconhecer a

irregularidade da superfície luminal, porém a resolução da morfologia celular se encontra comprometida. Figura 7 – Representação tridimensional da imagem por

AFM da artéria cerebral média com aterosclerose. É possível reconhecer, na morfologia da superfície, os efeitos da indentação

da amostra pela sonda (sulcos orientados na direção da varredura, 30 µm2 x 30 µm2).

Figura 8 – Representação tridimensional da imagem por AFM da superfície endotelial da bifurcação da ACM com aterosclerose. A topografia tridimensional é facilmente reproduzida, permitindo a determinação da altura, porém os limites celulares não

são definidos (15 µm2 x 15 µm2).

Figura 9 – Gráfico de força versus deslocamento (force plot) durante nanoindentação-AFM. Distingue-se a fase de indentação

(primeira porção ou ascendente da curva) da retirada da ponta (segunda porção ou de descida da curva). A diferença entre ambas

as porções da curva corresponde à histerese da amostra.

Figura 10 – Efeitos da interação permanente sonda-amostra no gráfico de força versus deslocamento (force plot) durante

nanoindentação-AFM. A ponta permanece aderida na amostra, impossibilitando a obtenção de informação confiável.

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DiscussãoPreviamente ao desenvolvimento dos microscópios

de varredura por sonda, a única ferramenta disponível na pesquisa da superfície de células vivas foi o microscópio óptico. Porém, a resolução é limitada e, sem o uso de um microscópio confocal associado, não é possível deter-minar altura ou profundidade. Heinrich Rohrer e Gerd Binnig desenvolveram os procedimentos de controle da corrente de tunelamento que permitiram a construção do primeiro microscópio da família de varredura por son-da mecânica.6,19 O microscópio de força atômica é um microscópio de varredura por sonda desenhado para a pesquisa de superfícies, que permite superar as limitações da microscopia óptica e caracterizar quantitativamente a superfície celular em condições próximas das fisiológicas, numa escala de resolução até então inacessível.1,19,26

O princípio de funcionamento da AFM pode ser resu-mido da seguinte maneira: uma sonda mecânica é montada sobre a extremidade livre de um cantilever e colocada em contato com a superfície da amostra a ser investigada. O contato dá origem a uma interação altamente localizada entre a sonda e a amostra, o que produz a deflexão do cantilever, enquanto um estágio de varredura (scanner piezelétrico) provê a movimentação lateral da amostra em relação à sonda, descrevendo um padrão de varredura. Durante a varredura, a deflexão do cantilever é monitorada por meio de um sistema óptico, de maneira a manter a força, no valor previamente determinado. Para tanto, é realizada uma retroalimentação por meio de um compu-tador que ajusta a posição vertical da amostra. Assim, as variações da altura no movimento do estágio de varredura correspondem exatamente às variações na topografia da amostra e sua morfologia é revelada diretamente.25

As imagens de superfície obtidas mediante AFM dos segmentos arteriais retos e da bifurcação sem ateroscle-rose demonstram, em concordância com Miyazaki,9 que as células endoteliais apresentam morfologia alongada e alinham-se seguindo a direção do fluxo (tensão de cisalha-mento ou shear stress). Contudo, morfologia irregular, sem orientação preferencial, pode ser observada na bifurcação com aterosclerose. Outros estudos são necessários para caracterizar o significado das prováveis diferenças encon-tradas, porém essas podem influenciar a interpretação das condições mecânicas locais que participam da origem das lesões vasculares, pois estudos teóricos em mecânica de fluidos modelados em superfícies sinusoidais demonstram que a geometria do endotélio determina as variações de tensão de cisalhamento (shear stress).31

Comparando-se as imagens obtidas por ambas as técnicas, foi possível observar uma melhor resolução nas imagens obtidas da MEV e houve dificuldade em varrer o endotélio em altas magnificações com AFM. No caso de materiais flexíveis, como as células, a resolução

da AFM encontra-se limitada pela indentação elástica da amostra.1,28,29 Isso porque, na obtenção de imagens, certa força é aplicada à ponta com a finalidade de gerar a tração suficiente que permita que os detalhes da su-perfície possam ser definidos pelo microscópio.

Um modo de operação adicional, que consiste em realizar uma varredura vertical da amostra com relação à ponta (sem movimento lateral), permite a obtenção de um gráfico de força versus deslocamento ou force-plot (Figura 9). Nesse modo, a deflexão do cantilever é monitorada continuamente, enquanto a ponta da sonda se move na direção da amostra, até que essa finalmente a toca. Então, o movimento da ponta é revertido com o objetivo de tornar a ponta livre novamente. A curva do gráfico, em uma amostra rígida, apresenta duas regiões: a primeira, plana, onde a deflexão é nula e, portanto, constante. Isso se deve ao fato de a ponta não ter contato com a amostra. A segunda, por sua vez, denominada parte de contato, representa a interação ponta-amostra, na qual a deflexão do cantilever gera informações a respeito da rigidez da amostra. Se a amostra for flexível, a ponta pode deformá-la, acontecendo uma parcial penetração da ponta na amostra. Nesse caso, a deflexão do cantilever é pequena e a curva torna-se não linear. Esse efeito pode ser reproduzido ao incrementar a quantidade de água da amostra.28 Portanto, amostras edematizadas, tais como amostras cadavéricas utilizadas neste estudo, podem difi-cultar a obtenção de imagens e limitar a resolução delas. Já que a falta de rigidez da célula afeta a resolução da imagem de AFM, modos especiais de aquisição têm sido propostos, tais como o contato intermitente em meios líquidos com altas frequências de oscilação.10,13

O aspecto difuso das imagens das células em meios líquidos na escala micrométrica é comum a toda AFM e é mais ou menos pronunciado conforme o tipo de célula.1,6,8,10,29,30 A qualidade das imagens melhora em células fixadas, porém somente é satisfatória em células secas mediante procedimentos de ponto crítico. Por outra parte, Le Grimellec e cols.21 sugerem que as imagens di-fusas se encontrem associadas ao glicocalix e que sejam secundárias ao movimento de cadeias de açúcares sob a ponta da sonda durante a varredura. O autor observou que o tratamento de células vivas com neuraminidasa, enzima que parcialmente degrada o glicocalix, permite a obtenção de imagens submicrométricas da superfície celular e dos subdomínios da membrana. Nos subdomínios da mem-brana, os microdomínios lipídicos, também denominados lipid rafts, são componentes estruturais que resultam cru-ciais para o desenvolvimento e a função de qualquer tipo celular.32 Contudo, no estudo desses subdomínios especia-lizados houve um impasse, decorrente da escala proposta para seu tamanho (50 nm)17 e da ausência de métodos de alta resolução para o estudo das membranas biológicas.32 Entre as possíveis técnicas com potencial para caracterizar

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esses subdomínios em células vivas, a AFM distingue-se por causa de sua alta resolução espaço-temporal.17

Além das imagens de superfície, a AFM também pode ser utilizada como um indentador ultrapreciso, capaz de determinar as propriedades mecânicas dos materiais biológicos.1,9,24,28-30 Virtualmente, todos os tipos celulares se adaptam a seu ambiente mecânico, e os vasos sanguíneos estão compostos de materiais dinâmicos que, de modo contínuo, adaptam sua estrutura em resposta à carga hemodinâmica.14,18,27,33 Entre esses, as células endoteliais são particularmente adaptáveis, porém o pro-cesso adaptativo é ainda pouco conhecido.14,18 Diversas técnicas, tais como sucção mediante micropipeta, espec-troscopia por cintilação, pinças ópticas e microscopia acústica, têm sido aplicadas para testar as propriedades mecânicas do endotélio vascular e as respostas a elas associadas. Porém, as principais diferenças entre a nanoindentação-AFM e os métodos convencionais in-cluem a alta resolução lateral da AFM,28 sua capacidade de controlar a força aplicada e a possibilidade de definir as propriedades mecânicas no ponto de aplicação.9

Neste estudo, contudo, a interação permanente ponta-amostra durante as medidas de nanoindentação influenciou na aquisição dos dados, impedindo de se chegar a conclusões relacionadas às propriedades mecâ-nicas. Problemas de interação permanente sonda-amostra em espécimes biológicos são de difícil solução com sondas convencionais de AFM como a utilizada neste estudo, pois dependem da geometria da ponta, força de indentação e viscosidade da amostra.4,7,22 Entretanto, a introdução de sondas especialmente desenhadas para indentação de materiais biológicos permite a resolução da maioria deles.13 Assim, Charras e cols.,9 em células submetidas à nanoindentação-AFM, conseguiram deter-minar a distribuição das tensões, o módulo de elastici-dade e a deformação induzida resultante da indentação. As propriedades viscoelásticas e o comportamento de deformação das células afetam inúmeras respostas biológicas, por exemplo, tanto a transformação celular como a tumorogênese estão associadas à diminuição do módulo elástico e da viscosidade aparente, sugerindo que o potencial metastásico depende das propriedades mecânicas. Darling e cols.10 mostraram, por meio de medidas de AFM, que as propriedades mecânicas dife-rem significativamente entre diversas linhas celulares de condrossarcoma, as quais exibem diferentes níveis de invasividade e potencial metastásico, sendo que as linhas de menor módulo elástico apresentam o pior compor-tamento. Assim, já que a modulação temporal-espacial das propriedades mecânicas da célula está intimamente relacionada a importantes processos fisiológicos e afe-rições das propriedades viscoelásticas de células vivas mediante nanoindentação-AFM devem proporcionar valiosa informação desses processos.1,4,7,13 Entretanto,

deve-se considerar que os resultados baseados em medidas de nanoindentação por AFM são altamente dependentes do modelo teórico usado na sua interpre-tação28 e que propriedades elásticas podem ser obtidas qualitativamente mediante outros modos de operação do AFM, como força modulada.26

Finalmente, a mecanotransdução dos estímulos físicos implica a deformação de canais iônicos e modificações do citoesqueleto.9 Receptores e canais iônicos desempenham papel essencial na manutenção da homeostase e, mesmo com estudos extensivos sobre as bases moleculares da sua função, pouco se conhece de sua localização, densidade e distribuição espacial, embora essas características pos-sam exercer o controle local da função celular.3,16 Para se obter essa informação estrutural, são necessárias técnicas de imagem com resolução molecular de amostras em condições fisiológicas.3 Logo, Horton e cols.,16 utilizando um AFM associado a um microscópio confocal, lograram mapear as forças entre ligandos e receptores de células vivas. No mesmo sentido, Almqvist e cols.,3 usando sondas de AFM conjugadas com anti-Flk-1 (anticorpo contra o receptor VEGFR com função de tirosina quinase), deter-minaram as forças de ligação, distribuição e densidade dos receptores da membrana plasmática, descobrindo que a densidade desses receptores se correlaciona com as propriedades mecânicas da célula.

Considerando sua versatilidade, a técnica de AFM é uma ferramenta de potencial promissor na pesquisa de processos biológicos que acontecem na escala na-nométrica e molecular.

ConclusãoApesar da combinação única de alta resolução de

imagem e operação sob condições próximas às fisiológi-cas, a AFM em amostras biológicas apresenta resolução dependente do tipo de cantilever e do grau de hidratação da amostra. Por isso, em amostras vasculares as condições fi-siológicas terão de ser estritamente reproduzidas. A técnica de AFM, contudo, é uma ferramenta promissora no estudo da fisiopatologia aneurismática e aterosclerótica, pois não somente permite a obtenção de imagens de amostras sem necessidade de qualquer preparação, como possibilita a caracterização das propriedades mecânicas delas.

AgradecimentosOs autores agradecem à professora doutora Marina

Silveira e à técnica Simone Tesch Toledo, do Instituto de

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Física da Universidade de São Paulo, pelo suporte na pre-paração de amostras mediante a técnica de ponto crítico.

Este trabalho foi realizado graças ao apoio da Fapesp (Processo nº 2006/03977-1).

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Original recebido em março de 2008Aceito para publicação em setembro de 2008

Endereço para correspondênciaRogelio Iván Ortiz-VelásquezAv. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255, 3º andar – Cerqueira César – 05403-001 – São Paulo, SP, BrasilE-mail: [email protected]


Variações anatômicas das facetas articulares do atlasMax Franco de Carvalho1, Roberta Teixeira Rocha2, João Tiago Silva Monteiro3, Carlos Umberto Pereira4, Alex Franco de Carvalho4, Helton Luiz Aparecido Defino5

Laboratório de Anatomia, Departamento de Morfologia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade Federal de Sergipe (UFS)Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Universitário da UFSCentro de Ciências Biológicas e da Saúde, UFS

RESUMOContexto: A evolução do diagnóstico e a precisão das técnicas cirúrgicas da coluna cervical alta suscitam um conhecimento detalhado da anatomia e biomecânica da transição craniocervical para que se obtenham osteossínteses eficientes. Objetivo: Descrever as facetas articulares superiores e inferiores do atlas, por meio de estudo anatômico e por tomografia computadorizada helicoidal, em 30 vértebras isoladas de cadáveres. A média, o valor mínimo e o máximo e o desvio-padrão foram calculados para cada parâmetro. Resultados: Observamos que existem variedades morfológicas nas facetas articulares superiores. Entretanto, foi notada uma constante repetição de facetas articulares planas, côncavas e côncavas com maior profundidade, constrições nas bordas lateral e medial, áreas de pressão e tendência de separação das facetas. A média observada do diâmetro longitudinal da faceta articular inferior foi de 14,40 mm à direita e, à esquerda, 14,81 mm. Para o diâmetro transverso, a média observada à direita foi de 14,99 mm e, à esquerda, 14,83 mm. A medida da inclinação axial apresentou média de 15,06º ± 5,35º à direita e 15,41º ± 5,85º à esquerda; e a inclinação coronal apresentou média de 26,78º ± 4,85º à direita e 26,19 ± 5,28º à esquerda. Conclusão: Este estudo descreve as formas das articulações superiores e as dimensões e inclinações das facetas articulares inferiores do atlas. Acreditamos que essas observações possam facilitar os estudos biomecânicos, radiológicos e cirúrgicos da transição craniocervical.

PALAVRAS-CHAVE Coluna vertebral. Atlas, anatomia.

ABSTRACTVariations of the articular facets of the atlas vertebraeBackground: The evolution of the diagnosis and the precision of the surgical techniques of the high cervical column demand a detailed knowledge of the anatomy and biomechanics of the cranio-cervical transition to get an effective fusion. Objective: To describe the superior and inferior articular facets of the atlas through an anatomical and helicoidal computerized tomography scan study in 30 isolated dried atlas. The average, minimum and maximum values and standard deviation were calculated for each parameter. Results: It was observed morphologic varieties in superior articular facets. However, a constant repetition of facet shapes was noticed such as plain, concaves and concaves with bigger depth, lateral and medial edges, areas of pressure and trend of separation of facets. The average longitudinal diameter of inferior articular facet was 14.40 mm on the right and 14.81 mm on the left. The average transverse diameter observed was 14.99 mm on the right and 14.83 mm on the left. The axial inclination presented an average of 15.06º ± 5.35º on the right and 15.41º ± 5.85º on the left and the coronal inclination presented an average of 26.78º ± 4.85º on the right and 26.19 ± 5.28º on the left. Conclusion: This study describes the shapes of the superior joints and describes the dimensions and inclinations of inferior facets of atlas. We believe that it may facilitate the biomechanical, radiological and surgical studies of the occipto-cervical junction.

KEY WORDS Spine. Atlas, anatomy.

1 Professor MSc. substituto do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS). Doutorando no Programa de Pós-graduação da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP). 2 Médica-residente em Radiologia, UFS.3 Acadêmico de Medicina e bolsista PIBIC, UFS.4 Professor Doutor Adjunto do Departamento de Medicina da UFS.5 Professor-associado do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da FMRP-USP.


10 Variações anatômicas do atlasCarvalho MF e col

IntroduçãoA transição craniocervical é a região responsável

por mais da metade dos movimentos da coluna cer-vical. Em razão dessa importância funcional única, a primeira vértebra cervical – atlas – apresenta caracte-rísticas morfológicas diferentes das demais vértebras e é considerada atípica.1,6-8,11,15,16 A localização do atlas na transição craniocervical forma a articulação atlan-toccipital. Essa região tem como função a sustentação do crânio e a manutenção da estabilidade do complexo articular do occipital com a coluna vertebral durante os movimentos da cabeça e do pescoço. A faceta ar-ticular superior do atlas está comumente descrita na literatura por sua diversidade morfológica.3,9,20 Presen-ça de constrição nas bordas articulares, evidência de sulcos, áreas específicas de compressão, tendências de separações nas faces articulares e separação são dados observados e que demonstram a complexidade dessa estrutura anatômica e a importância do conhecimento morfofuncional dessa região.

Diversos estudos biomecânicos têm destacado, também, a importância morfofuncional da articulação atlantoaxial, já que esse espaço se mostra suficiente-mente grande para a fixação C1-C2.2-5,10,12-14,17,19,22 Po-rém, informações a respeito dos aspectos dimensionais e angulares dessa faceta articular recebem ainda pouco destaque na literatura. A evolução do diagnóstico e a precisão das técnicas cirúrgicas da coluna cervical alta suscitam um conhecimento detalhado da anatomia da região de transição craniocervical, para que se evitem iatrogenias e se obtenham osteossínteses eficientes.

O objetivo deste estudo é descrever as facetas ar-ticulares superiores e inferiores do atlas por meio de observações anatômicas e radiológicas com o uso de tomografia computadorizada helicoidal.

Material e métodosTrinta vértebras cervicais (C1 ou atlas) de cadáveres

adultos não identificados foram obtidas com a doação da Empresa Municipal de Urbanização (EMURB) de Aracaju, SE, Brasil, por meio do Parecer nº 047/2005. As vértebras pertenciam a indivíduos de origem local, sepultados como indigentes, e não houve distinção quanto a sexo, idade ou raça. Após dissecção, limpeza e fixação, as vértebras foram numeradas para posterior classificação e análise radiológica por meio de tomogra-fia computadorizada helicoidal (Toshiba Asteion TSX – 021A/1A, cortes com espessura de 1 mm).

Na classificação da faceta articular superior do atlas, foi realizada análise da forma e do contorno. Todos os dados foram avaliados bilateralmente.

Os parâmetros anatômicos da faceta articular inferior medidos por meio da tomografia foram: diâ-metro transverso (D1) e inclinação coronal da faceta articular inferior (β) (Figura 1); diâmetro longitudinal (D2) e inclinação axial da faceta articular inferior (α) (Figura 2).

Figura 1 – Estudo da faceta articular inferior do atlas em imagem tomográfica no plano coronal: (β): inclinação coronal

da faceta articular inferior, (D1): diâmetro transverso.

Figura 2 – Estudo da faceta articular inferior do atlas em imagem tomográfica no plano sagital: (α): inclinação axial da

faceta articular inferior, (D2): diâmetro longitudinal.

Para avaliar a reprodutibilidade das mensurações realizadas, foi selecionado aleatoriamente um subgrupo de cinco vértebras, que foram submetidas a novos exa-mes tomográficos e observações, em que as medidas e a classificação foram realizadas uma segunda vez pelo mesmo observador, sem conhecimento dos resultados da primeira avaliação. Para a análise da variação intra-observador, foi calculado o coeficiente de correlação intraclasses (CCI).18,21

A consistência entre as medidas realizadas pelo observador nas duas medições foi avaliada por meio do CCI18,21 e do respectivo intervalo de confiança (95% de confiança). Para a comparação das variáveis avaliadas dos lados direito e esquerdo, foi adotado o modelo de regressão linear. A igualdade dos lados foi avaliada pelo teste da hipótese de que o intercepto da reta era igual a zero e de que o coeficiente angular era igual a um.


11Variações anatômicas do atlasCarvalho MF e col

ResultadosCom base nos achados das medidas dos 30 atlas,

foram obtidos: mediana, média, valor máximo, valor mínimo e desvio-padrão. Tanto as medidas lineares quanto as angulares não demonstraram diferença estatística entre os valores obtidos intraobservador. A confiabilidade entre essas medidas é significativa-mente maior que zero. Todos os valores do coeficiente de correlação intraclasse foram próximos a 1, indicando serem as medidas confiáveis.

Nas medidas obtidas do diâmetro longitudinal da fa-ceta articular inferior, a média observada foi de 14,40 mm ± 1,27 mm à direita e 14,81 mm ± 1,51 mm à esquerda. Para o diâmetro transverso, a média observada à direita foi de 14,99 mm ± 1,20 mm e 14,83 mm ± 1,45 mm à esquerda (Tabela 1). Em ambas as medidas não foi observada diferença significativa entre os lados direito e esquerdo (p > 0,05).

As medidas das inclinações α apresentaram uma média de 15,06º ± 5,35º à direita e 15,41º ± 5,85º à esquerda. As medidas das inclinações β apresentaram uma média de 26,78º ± 4,85º à direita e 26,19 ± 5,28º à esquerda (Tabela 2). Em ambas as angulações não foram observadas diferenças significativas entre os lados direito e esquerdo (p > 0,05).

Figura 3 – Estudo da faceta articular superior do atlas quanto à forma: 3a) Facetas articulares tipo plana; 3b) Facetas articulares tipo côncava; 3c) Facetas articulares tipo côncava profunda.

Tabela 1 Diâmetro longitudinal e transverso da faceta

articular inferior do atlas em milímetros Longitudinal

direitoLongitudinal

esquerdoTransverso

direitoTransverso esquerdo

Mínimo 11,60 11,50 12,60 11,80

Máximo 17,00 18,30 16,90 18,80

Mediana 14,35 14,55 15,05 15,15

Média 14,40 14,81 14,99 14,83

DP 1,27 1,51 1,20 1,45

DP: desvio-padrão.

Tabela 2 Inclinação axial e coronal da faceta articular inferior do atlas em graus

Inclinação axial Inclinação coronal

Direita Esquerda Direita Esquerda

Mínimo 2,90 1,70 16,10 12,40

Máximo 25,20 26,00 37,30 33,70

Mediana 16,60 16,80 27,00 25,90

Média 15,06 15,41 26,78 26,19

DP 5,35 5,85 4,85 5,28

DP: desvio-padrão.

Tabela 3 Distribuição das facetas articulares superiores do atlas quanto à forma

Forma da faceta Direita Esquerda Bilateral Total

Plana 2 3 5 15

Côncava 4 1 10 25

Côncava profunda - 2 9 20

Tabela 4 Distribuição das facetas articulares superiores

do atlas quanto ao contornoForma da faceta Direita Esquerda Bilateral Total

Tipo I (oval) 3 4 6 19

Tipo II (rim) 4 1 2 9

Tipo III (constrita lateral) 2 3 3 11

Tipo IV (oito) 2 1 5 13

Tipo V (dupla faceta) 0 2 3 8

(n = 20) (Tabela 3 – Figura 3). Elas foram classificadas, também, de acordo com o contorno, em cinco tipos: Tipo I (n = 19), quando as facetas se apresentavam em forma oval (sem constrições); Tipo II (n = 9), quando as facetas eram em forma de rim (constrita medialmente); Tipo III (n = 11), quando as facetas eram constritas la-teralmente; Tipo IV (n = 3), quando as facetas eram em forma de oito (constrita bilateralmente); Tipo V (n = 8), quando as facetas eram duplas (facetas completamente separadas) (Tabela 4 – Figura 4).

As facetas articulares superiores (n = 60) foram classificadas de acordo com a forma em três tipos: plana (n = 15), côncava (n = 25) e côncava profunda


12 Variações anatômicas do atlasCarvalho MF e col

DiscussãoA faceta articular inferior do atlas tem um formato cir-

cular. Gupta e Goel9, em 2000, descreveram a anatomia da massa lateral do atlas e do áxis com ênfase na fixação transarticular C1-C2. Esses autores encontraram um diâmetro longitudinal das facetas articulares inferiores com média de 15,76 mm e o diâmetro transverso com 15,22 mm. Dong e cols.4, em 2004, descreveram a anato-mia da massa lateral em 30 cadáveres frescos e observa-ram que as médias do diâmetro longitudinal e transverso da facetas articulares inferiores eram 15,63 mm e 17,90 mm, respectivamente. Neste estudo, a média observada do diâmetro longitudinal da faceta articular inferior foi de 14,40 mm à direita e 14,81 mm à esquerda. Para o diâmetro transverso, a média observada à direita foi de 14,99 mm e à esquerda, de 14,83 mm.

Durante o estudo radiológico, foi observado que todas as vértebras apresentavam as facetas articulares inferiores inclinadas medialmente. Dong e cols.4 des-creveram que as facetas inferiores do atlas possuíam uma inclinação no plano axial de 15,63º e de 34,57º no plano coronal. Neste estudo, a medida da inclina-ção axial apresentou média de 15,06º + 5,35º à direita e 15,41º + 5,85º à esquerda, com valores próximos aos citados por Dong e cols.4 Entretanto, a inclinação coronal apresentou média de 26,78º + 4,85º à direita e 26,19 + 5,28º à esquerda, valores bastante inferiores aos observados naquele mesmo estudo. É importante frisar que as medidas efetuadas por Dong e cols.4 foram realizadas com um microcaliper e, neste trabalho, por meio de reconstrução tridimensional de imagens em tomografia computadorizada helicoidal.

Singh20, em 1965, foi o primeiro autor a estudar as variações anatômicas das facetas articulares superiores. Esse estudo compreendeu a observação de 200 atlas,

Figura 4 – Estudo da faceta articular superior do atlas quanto ao contorno: 4a) Faceta articular oval; 4b) Faceta articular constrita lateralmente; 4c) Faceta articular em forma de oito; 4d) Faceta articular em forma de rim; 4e) Faceta articular dupla;

→: Constrições; Aa: arco anterior; Ap: arco posterior; T: apófise transversa.

com total de 400 facetas articulares. A maioria das facetas apresentou um formato bastante irregular, com constrições nas bordas lateral e medial, áreas de pres-são, tendência de separação das facetas. Em nenhum dos casos houve simetria entre as facetas articulares superiores em virtude da anatomia complexa da junção craniocervical.

Gupta e Goel9, em estudo anatômico, descreveram que as facetas articulares superiores apresentam formato oval em 76% dos casos e forma de rim em 24%. Os au-tores enfatizaram que em nenhum atlas existia simetria entre as facetas articulares contralaterais.

Após um estudo inicial, observou-se que existe uma variedade morfológica dessas facetas articulares. Entretanto, nessa diversidade foi notada uma constan-te repetição de facetas articulares planas, côncavas e côncavas com maior profundidade. Constrições nas bordas lateral e medial, áreas de pressão e tendência de separação das facetas foram citadas por Singh20 e também observadas por nós. Esses acidentes anatômi-cos aparentavam cinco principais formas, que foram classificadas em cinco tipos: Tipo I, quando as facetas se apresentavam em forma oval sem constrições; Tipo II, quando as facetas apresentavam uma constrição medial e tinham a forma de rim; Tipo III, quando as facetas eram levemente constritas lateralmente; Tipo IV, quando as facetas eram em forma de oito, com a presença de um sulco medial e de uma constrição medial e lateral; Tipo V, quando as facetas apresentavam uma faceta anterior e outra posterior, sendo completamente separadas (duplas). Na série analisada neste estudo houve uma pequena assimetria contralateral em todas as vértebras, entretanto constatou-se a presença de formas iguais em diversas peças estudadas. A profundidade côncava e a forma oval e “em oito” foram as formas articulares mais observadas.


13Variações anatômicas do atlasCarvalho MF e col

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Original recebido em julho de 2008Aceito para publicação em dezembro de 2008

Endereço para correspondênciaRua José Seabra Batista, 255, Condomínio Tyrol, Edifício Innsbruck, ap. 20449025-750 – Aracaju, SE, BrasilE-mail: [email protected]

ConclusãoEste estudo descreveu as formas das articulações

occipitocervicais e forneceu as dimensões e inclinações das facetas articulares do atlantoaxial. É possível que as observações realizadas neste trabalho venham a facilitar os estudos biomecânicos, radiológicos e cirúrgicos da transição craniocervical.

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1 MD, Neurosurgeon.2 Medical Student at Universidade Federal do Ceará (UFC), Brazil.

Surgical management of intracranial aneurysms in the “coiling age”Francisco Ramos Júnior1, João Antônio Pinheiro Marques1, Lucas Alverne Freitas de Albuquerque2, Flávia de Paiva Santos2, João Paulo Cavalcante de Almeida2, João Mairton Pereira de Lucena1

Hospital Geral de Fortaleza, Hospital Batista Memorial, Fortaleza, CE, Brasil

ABSTRACTBackground: Intracranial aneurysm rupture is associated with substantial rates of morbidity and mortality. The classic neurosurgical treatment for such lesions is the craniotomy for clipping. However, over the last 10 years, surgery has been increasingly replaced by the endovascular technique. Objective: Analyze the results of surgery technique in a Public Health Hospital in the “coiling age”. Method: We reviewed a series of 149 patients treated for 191 aneurysms by the traditional craniotomy and clipping technique. Results: We observed an overall mortality of 12.1%, poor outcome of 8% and good outcome of 79.8%. Hunt Hess scores ≥ 3 in the pre-surgical evaluation were associated to a higher length of hospital stay (p = 0.047). Better outcome was observed in patients with Hunt Hess score < 3 comparing with patients with Hunt Hess score ≥ 3 before surgery (p < 0.000). Patients who presented with Fisher Scale grade 4 presented a poor prognosis when compared to the other groups (p = 0.016). Conclusion: Excellent results may be achieved by craniotomy to treat aneurysms, which still represents a useful technique for lesions that can not be safely treated by endovascular techniques nowadays.

KEY WORDSCerebral aneurysm, surgical treatment.

RESUMOTratamento cirúrgico de aneurismas intracranianos na “era endovascular”Contexto: Aneurismas intracranianos estão relacionados à grande taxa de morbidade e mortalidade. O tratamento neurocirúrgico tradicional dessas lesões é a craniotomia para clipagem da lesão, entretanto nos últimos dez anos a cirurgia vem sendo substituída, cada vez mais, pela técnica endovascular. Objetivo: Avaliar os resultados da técnica cirúrgica em hospital público na “era endovascular”. Método: Analisou-se uma série de 149 pacientes tratados de 191 aneurismas por craniotomia e clipagem. Resultados: Obteve-se mortalidade de 12,1%, evolução ruim em 8% e boa evolução em 79,8% dos casos. O escore na escala de Hunt Hess ≥ 3 na avaliação pré-operatória foi associado com maior tempo de internação hospitalar (p = 0,047). Melhor evolução foi constatada em pacientes com escore Hunt Hess < 3 comparados a pacientes com Hunt Hess ≥ 3 antes da cirurgia (p < 0,000). Pacientes que apresentaram grau 4 na escala de Fisher apresentaram prognóstico pior em relação aos outros grupos (p = 0,016). Conclusão: Excelentes resultados podem ser alcançados com a abordagem cirúrgica e, portanto, atualmente esta é de grande valia para lesões que não podem ser tratadas pela técnica endovascular.

PALAVRAS-CHAVEAneurisma cerebral, tratamento cirúrgico.

IntroductionIntracranial aneurysms cause substantial rates of

morbidity and mortality. The main clinical manifes-tation of this entity is the nontraumatic subarachnoid hemorrhage (NSAH), a neurological emergency. Rup-

tured intracranial aneurysm accounts for about 80% of cases of NSAH and has a high rate of death and complications.1,15

The average case fatality rate for subarachnoid he-morrhage (SAH) is 51% percent, most deaths occurring within two weeks after the ictus. As many as 46% of


15Surgical management of intracranial aneurysmsRamos Jr F e col

survivors may have long-term cognitive impairment, with an effect on functional status and quality of life, requiring lifelong care.4,12 The disorder is also associa-ted with a substantial burden on health care resources, most of which are related to hospitalization.14

The risk of rupture depends on the size and location of the aneurysm. Aneurysms located in the internal carotid artery, anterior communicating artery, anterior cerebral artery and middle cerebral artery have a lower tendency to rupture than aneurysms in the posterior circulation and posterior communicating artery.16,17

The traditional neurosurgical treatment of intra-cranial aneurysms is the craniotomy for clip ligation (“clipping”). However, over the last 10 years, sur-gery has been increasingly replaced by endovascular methods of obliteration of the aneurysm sac.1

The aim of this study is to present a series of 149 patients treated for 191 aneurysms by the traditional craniotomy and clipping technique, by the same neu-rosurgeon team, during the period of the “endovascular treatment era”.

Methods

Study design

This retrospective study comprised the evaluation of all patients who underwent surgical treatment of cerebral aneurysms at Hospital Geral de Fortaleza and Hospital Batista Memorial, Brazil, from December 2002 to December 2006. The authors reviewed the files in order to collect clinical and surgical data namely description of procedures and outcomes.

Clinical status of the patients was graded by the physicians using the Hunt-Hess (HH) Scale score: patients with HH < 3 were considered as presenting a good clinical condition and patients with HH ≥ 3, as a poor condition.6 The extent of SAH verified by com-puted tomography (CT) was classified by the Fisher Scale (FS).3 Digital subtraction angiographies were performed with the aim of studying cerebral circulation previous to treatment.

The techniques of aneurysm management and operative surgery were well established and were not undergoing any significant change during the period of this study.

After surgery, the patients were submitted to control angiography in cases judged necessary for confirm the complete isolation of the aneurysm from the circulation. Control CT was performed according to the clinical evaluation.

The Glasgow Outcome Scale (GOS) was used to evaluate the outcome of the patients at the discharge and six months after treatment.8 Patient’s follow-up varied between six months to five years.

Patient selection

Although ruptured aneurysm comprises the majority of the cases, we also included in this series unruptured aneurysms that manifested with symptoms of mass effect. All patients were treated by the same medical team, using identical procedures.

Data analysis

The outcome classification was analyzed as: good outcomes, defined as functionally independent or mild to moderate disability (GOS 4 and 5); poor outcomes, defined as severe disability (GOS 2 and 3); and death (GOS 1).

Statistical analysis

All data are expressed as mean ± standard devia-tion (SD). Statistical software, SPSS 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) was used for statistical analysis, with P < 0.05 considered statistical significant.

ResultsA total of 149 patients were submitted to surgical

treatment of 191 intracranial aneurysms during the period analyzed by the study. Eighty patients were from Hospital Geral de Fortaleza and 69 patients from Hospital Batista Memorial. The female group represented most of the patients treated, 108 patients (72.5%). The mean age was 48.1 ± 11.6 years (ranging from 21 to 73).

The anatomical site of the intracerebral aneurysm is specified in table 1. Multiple aneurysms were present in 33 patients (22.1%). The aneurysms sizes were: ≤ 10 mm in 144 aneurysms (75.4%); 11 mm to 25 mm in 31 (16.2%) and > 25 mm (giant) in 16 (8.4%). There was no statistically significant correlation between aneurysm site and outcome, neither between aneurysm size and outcome (p > 0.05).

The clinical presentation was spontaneous SAH in 133 patients (89.3%) and development of signs and symptoms of secondary to mass effect (HH score = 0), such as cranial nerve palsy observed in 16 patients


16 Surgical management of intracranial aneurysmsRamos Jr F e col

(10.7%). The HH scores at admission of the patients in our service were: HH = 0 in 16 (10.7%); HH1 in 68 (45.6%); HH2 in 33 (22.1%); HH3 in 26 (17.4%); HH4 in 6 (4%). The Fisher Scale grades (FS) at admission were: FS1 in 31 (20.8%), FS2 in 37 (24.8%), FS3 in 65 (43.6%), FS4 in 16 (10.7%). Correlation between HH and FS is presented in table 2.

The Glasgow Outcome Scale scores at hospital dis-charge were: GOS1 (death) 18 (12%); GOS2, 3 (2%); GO3, 9 (6%); GOS4, 19 (12.7%); GOS5, 100 (67.1%). Good outcome was achieved in 119 patients (79.8%). Correlation between HH and GOS as well as FS and GOS are demonstrated in tables 3 and 4, respectively. The comparison between the outcome of patients with good (HH < 3) and poor clinical presentation (HH ≥ 3) before surgery, demonstrate that the first group is asso-ciated with a better prognosis after surgery (GOS 4.54 ± 1.05 versus GOS 2.96 ± 1.65, p < 0.000). Patients who presented with Fisher Scale grade 4 in the CT evaluation presented a poor prognosis when compared to the other groups (GOS 4.3 ± 1.32 versus GOS 3.43 ± 1.5, p = 0.016).

Table 1 Site of aneurysm

Site of aneurysm n %

Internal carotid artery 59 30.9

Posterior communicating artery 37 19.4

Middle cerebral artery 37 19.4

Anterior communicating artery 34 17.8

Pericallosal artery 11 5.7

Anterior cerebral artery 4 2.1

Oftalmic artery 4 2.1

Anterior choroidal artery 2 1

Basilar artery 1 0.5

Superior cerebelar artery 1 0.5

Posterior inferior cerebelar artery 1 0.5

Total 191 99.9

Table 2 Hunt-Hess score versus Fisher grade

-- Fisher 1 n (%)

Fisher 2 n (%)

Fisher 3 n (%)

Fisher 4 n (%)

Total HH n (%)

HH0 16 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 16 (10.7)

HH1 9 (13.2) 22 (32.3) 35 (51.5) 2 (2.9) 68 (45.6)

HH2 6 (18.2) 10 (30.3) 10 (30.3) 7 (21.2) 33 (22.1)

HH3 0 (0) 3 (11.5) 17 (65.4) 6 (23) 26 (17.4)

HH4 0 (0) 2 (33.3) 3 (50) 1 (16.7) 6 (4)

HH5 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Total Fisher 31 (20.8) 37 (24.8) 65 (43.6) 16 (10.7) 149 (100)

HH: Hunt-Hess Scale.

Table 4 Fisher grade versus Outcome

CT presentation Death GOS 1 n (%)

Bad Outcome GOS 2-3

n (%)

Good Outcome GOS 4-5

n (%)

Total Fisher n (%)

Fisher 1 2 (6.4) 3 (9.7) 26 (83.9) 31 (20.8)

Fisher 2 3 (8.1) 2 (5.4) 32 (86.5) 37 (24.8)

Fisher 3 10 (15.4) 3 (4.6) 52 (80) 65 (43.6)

Fisher 4 3 (18.8) 4 (25) 9 (56.2) 16 (10.7)

Total Outcome 18 (12.1) 12 (8) 119 (79.8) 149 (100)

GOS: Glasgow Outcome Scale.

Table 3 Hunt-Hess score versus Outcome

Clinical presentation

Death GOS 1 n (%)

Bad Outcome GOS 2-3

n (%)

Good Outcome GOS 4-5

n (%)

Total HH n (%)

HH 0 0 (0) 1 (6.2) 15 (93.8) 16 (10.7)

HH 1 4 (5,9) 2 (3) 62 (91.1) 68 (45.6)

HH 2 3 (9.1) 3 (9.1) 27 (81.8) 33 (22.1)

HH 3 7 (26.9) 4 (15.4) 15 (57.7) 26 (17.4)

HH 4 4 (66.6) 2 (33.3) 0 (0) 6 (4)

HH 5 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Total Outcome 18 (12.1) 12 (8) 119 (79.8) 149 (100)

HH: Hunt-Hess Scale score; GOS: Glasgow Outcome Scale.

The mean time between clinical presentations and surgery was 23 ± 17.4 days (ranging from 0 to 127days). Length of stay in the hospital after surgery was 20.4 ± 15.8 days (ranging from 3 to 80 days). Occurrence of poor grade (HH ≥ 3) in the pre-surgical evaluation was associated to a higher length of hospital stay (25.37 ± 17.93 versus 19.11 ± 14.99, p = 0.047). The mean stay in intensive unity care unit was 2.2 ± 3.5 days (range from 1 to 33 days).

We have not found in this series a cut point age to predict poor prognosis. Although when the cut point was 40 year-old, we observed a trend toward poor prognosis to the older group (p = 0.072 when equal variances assumed and p = 0.041 when equal variances not assumed).

DiscussionSince the second half of the 1990s, the endovascular

treatment of intracranial aneurysm has been increas-ing.9 The International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) transformed the history of vascular neurosur-gery, comparing the results of clipping versus coiling


17Surgical management of intracranial aneurysmsRamos Jr F e col

for the treatment of ruptured intracranial aneurysm.7 ISAT analyzed a total of 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms which were randomly assigned to clipping (n = 1070) or coiling (n = 1073). At one year, the outcome was assessed by a modified Rankin score. A significant difference was found between the groups and the trial was abandoned: 22.7% of coiled patients were dependent or dead compared with 30.6% of those subjected to surgery. The risk of re-bleeding observed after coiling was 0.16% (2 cases per 1276 patient years) and zero for clipping.7

More advantages have been associated with coi-ling, such as shorter hospital stay, avoidance of open surgical manipulation of the brain, and reduction of the incidence of postoperative seizures.7,9

Although the great importance of the ISAT, many points related to this study deserve special analysis:9,11 first, only a minority of the patients admitted to the cen-ters participating in the trial were eventually randomized; secondly, they state quite correctly that clipping provides a permanent cure for the overwhelming majority of treat-ed patients, in contrast, complete occlusion by coiling is achieved in only about 70% of aneurysms and it is known that even fully coiled aneurysms may reform and bleed. Third, while a high proportion of the coiling may have been carried out by radiologists who were very expe-rienced in this field the same may not have been true of the surgeons concerned who may have had a greater mix of ability. Heros5 points out that even in the best hands only about 60% of aneurysms can be fully coiled at the first attempt; the proportion being somewhat greater in small aneurysms with narrow necks. Furthermore, re-canalization of completely coiled aneurysms occurs in between 2% and 37% of aneurysms and the risk of this is greatest in the larger aneurysms.5

It is in this period of large and disseminated use of endovascular therapy that we have decided to review the results of the clipping for treatment of intracranial aneurysms in our center.

Because of Public Health System limitations, we have several obstacles concerning the endovascular treatment. Although we have a treatment protocol of: treat surgically patients with good HH grade and give preference to endovascular treatment to patients with poor grade without hematoma or hydrocephaly, it is extremely difficult to follow it in all cases.

There is great variability in the literature studies about aneurysm surgery, mainly about the clinical presentation of the patient at the time of surgery, the interval between the ictus and the operation and the criteria used to analyze signs and symptoms presented at the ictus and outcomes.2,7,9,10,13

We observed an overall mortality of 12.1%, poor outcome of 8% and good outcome of 79.8%. When

analyzed just patients with good grade before surgery, we observed a mortality of 6%, bad outcome of 5.1% and good outcome of 88.9%. Other papers previously published in the literature, demonstrate operative mortal ity varying from 3% to 36%; excellent to good outcome varying from 63.6% to 94.7%; and poor outcome or death varying from 5.3% to 44.2%.2,7,9,10,13 The low mortality and morbidity rates presented pro-bably are, in some degree, related to the development of the endovascular treatment, once more adequate selection of patients for clipping is now feasible.

The timing of aneurysm surgery after SAH is a major neurosurgical controversy and there is still lack of evidence on the optimal timing of surgical inter-vention. There is a trend to proceed with definitive aneurysmal surgery as soon as logistically possible, at least in patients with good clinical presentation.10 How-ever, there are no definitive data to support a universal policy of either early or late surgery.10 The majority of our patients were submitted to late surgery (mean, 23 days), mainly because of referral patterns and crowded hospital, which resulted in the fact that majority of patients were admitted to our service several days after bleeding, making surgical treatment in the acute phase an extremely hard task.

According to Maurice-Williams,11 the technology of surgery did not have any great advance since the introduc-tion of the operating microscope into aneurysm surgery in the late 1970s and early 1980s. On the other hand, the endovascular techniques is improving and evolving all the time, and the interventional radiologists gaining more experience. His opinion is that it is a delusion to believe that there will still be a role for vascular neurosurgeons treating aneurysms that are not amenable to endovascular treatment or where the latter has failed.

However, the development of the intra-operative monitoring techniques, the endoscopic assistance, the use of angiogram intra-operatively and the improve-ment of the surgical instruments used for the surgical treatment of aneurysms demonstrate, not only that the approach for the clipping of intracranial aneurysm is still improving, but that they also represent a useful, safe, reliable option for the treatment of those lesions. This technique must, therefore, not be replaced by the endovascular technique, but represent an option for the treatment of specific sizes and sites aneurysms that can not be adequately treated by the coiling.

ConclusionComparing to the literature data from worldwide

neurosurgery centers, we present extremely satisfactory


18 Surgical management of intracranial aneurysmsRamos Jr F e col

results, in many aspects similar to well known centers of developed countries. We attribute these good results to: first, to the majority of very late surgery, when patients have already survived the acute stages of SAH and its complications such as the re-bleeding in the early period of SAH and the morbidity related to vasospasm. Also in this situation, the effects of acute hemorrhage had decreased, thus making the surgery easier to perform; second, the high prevalence of patients operated with good admission grade (HH < 3), corresponding to 78.5% of patients; third, surgeries performed by the same neurosurgical team, without the influence of the initial learning curve.

The optimal management of both ruptured and unruptured intracranial aneurysms has not been fully determined. The endovascular treatment showed great advances in the last years with some studies demonstrating the efficacy and security of this method, such as done by ISAT, revolutionized the aneurysm treatment. However, excellent results are achieved with the use of the surgical approach for those lesions and, therefore, it should be, in our opinion, the first line of treatment for anterior and middle fossa aneurysms in patients with good clinical sta-tus. The endovascular technique would, then, be used for posterior fossa aneurysms and for the treatment of patients with no clinical conditions for the surgical approach.

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Original recebido em agosto de 2008Aceito para publicação em dezembro de 2008

Endereço para correspondênciaLucas Alverne Freitas de AlbuquerqueRua Silva Paulet, 2.140, ap. 1402 – Dionísio Torres60120-021, Fortaleza, CE, BrasilE-mail: [email protected]


1 Médico-assistente. Divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). 2 Médico-supervisor. Divisão de Neurocirurgia do HC-FMUSP. 3 Coordenador do Pronto-Socorro de Neurocirurgia do HC-FMUSP.4 Professor Titular de Neurocirurgia do Departamento de Neurologia da FMUSP.

Tratamento cirúrgico de emergência no acidente vascular cerebral isquêmico. Afinal, o que há de evidências?Robson Luis Oliveira de Amorim1, Wellingson Silva Paiva1, Eberval Gadelha Figueiredo2, Almir Ferreira de Andrade3, Manoel Jacobsen Teixeira4

Divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), SP, Brasil

RESUMOContexto: O manuseio dos pacientes com infarto cerebral isquêmico inclui várias abordagens de tratamento. O tratamento cirúrgico é raramente necessário, entretanto os médicos gerais, neurologistas e neurocirurgiões devem estar atentos para essa possibilidade. Objetivo: Esta revisão visa sistematizar o tratamento cirúrgico com base em evidências nos acidentes vasculares isquêmicos. Conclusões: Apesar da crescente pesquisa envolvendo os acidentes vasculares, a taxa de mortalidade após a tentativa de tratamento cirúrgico pouco se tem alterado nas últimas décadas. Questões como quando ou a quem indicar uma craniectomia descompressiva no infarto isquêmico hemisférico são motivos de controvérsias no âmbito neurocirúrgico, e os dados da literatura são pouco esclarecedores.

PALAVRAS-CHAVE Acidente cerebral vascular, cirurgia. Infarto cerebral, cirurgia.

ABSTRACTSurgical treatment of acute cerebral infarction. What are the evidences? Background: Management of patients with acute ischemic stroke remains multifaceted and includes several aspects. The surgical treatment is rarelly necessary but general physicians, neurologists and neurosurgeons must be aware of that possibility. Objective: This review intends to systematize the surgical treatment based on evidences in ischemic strokes. Conclusions: In spite of crescent researches involving the cerebro vascular strokes, the mortality after surgical treatment did not decrease significantly in last decades. When or in whom a decompressive craniotomy should be done in hemispheric infarct are questions that lead to fervorous discussions in the neurosurgical context, and, unfortunatelly, the literature is still controversial. Because many of the recommendations are based on limited data, additional research on treatment of acute ischemic stroke is needed.

KEY WORDSStroke, surgery. Cerebral infarction, surgery.

IntroduçãoO manuseio de pacientes com acidente vascular

cerebral isquêmico mantém-se multifacetado e inclui uma série de cuidados, mas muitos aspectos ainda não foram adequadamente testados em ensaios clínicos controlados. Os trombolíticos endovenosos são a chave

do tratamento, porém, quando se perde a janela tera-pêutica, quando o infarto é extenso ou localizado no cerebelo, o tratamento cirúrgico pode ser uma opção. Este artigo abordará as principais evidências no tocante ao tratamento cirúrgico de emergência para pacientes com infarto maligno da artéria cerebral média e com infarto cerebelar.


20 Tratamento cirúrgico de emergência do acidente vascularAmorim RLO e col

Infarto maligno em território de artéria cerebral média

Pode-se predizer, quando pacientes se apresentam com déficits intensos como hemiplegia, afasia, desvio forçado do olho e da cabeça, associados a alterações tomográficas precoces (< 12h) como hipoatenuação extensa maior que 50% do território da artéria cerebral média (ACM) e apagamento de sulcos, que a evolução será maligna, fato que ocorre em cerca de 10% de todos os acidentes vasculares encefálicos,11,17 com mortali-dade de até 80% (Quadro 1).11 Von Kummer e cols.24

demonstraram que hipodensidade comprometendo área maior que 50% do território da ACM tem uma espe-cificidade de 94% e sensibilidade de 61% para infarto maligno. Geralmente, esses pacientes apresentam rebai-xamento do nível de consciência durante as primeiras 48 horas e podem evoluir para óbito em até 96 horas, com herniação transtentorial. Apesar do tratamento clínico otimizado, com o uso de manitol, indução de coma barbitúrico, hiperventilação e hipotermia, a mortalidade pode chegar a 80%.11

Considerando a alta mortalidade e o manejo clíni-co insatisfatório nessas situações, muitos autores têm defendido conduta cirúrgica agressiva como a hemi-craniectomia para o tratamento de infarto hemisférico (Figura 1). A craniectomia descompressiva tem sido

usada para a redução da pressão intracraniana (PIC) em diversas situações. Em 1905, Cushing5 descreveu esse procedimento para alívio da pressão intracraniana em pacientes com tumores intracranianos. Desde essa época, já se descreveu essa cirurgia para o tratamento de traumatismo cranioencefálico, hematoma subdural, vasoespasmo, encefalite, hematoma intracraniano, trombose venosa cerebral e infarto cerebelar. Em 1968, Greenwood9 fez uso desse procedimento em infartos supratentoriais, reduzindo a mortalidade para menos de 50%. A técnica utilizada era hemicraniectomia des-compressiva e ressecção do parênquima necrosado. Em 1971, foi tentada craniectomia bifrontal sem sucesso, e somente em 1981 Rengachary e cols.18 descreveram os primeiros casos de craniectomia sem remoção de tecido cerebral necrosado. A partir disso, muitos autores têm demonstrado o benefício dessa conduta em pacientes com infarto hemisférico.

Rieke e cols.,19 em 1995, em um estudo prospectivo e controlado não randomizado, avaliaram 53 pacientes; em 32 deles foi realizado tratamento cirúrgico descom-pressivo. A mortalidade no grupo cirúrgico foi de 34% e no grupo tratado clinicamente, de 76%. Yang e cols.28 obtiveram redução da mortalidade para 10% no grupo tratado cirurgicamente. Outros estudos também chega-ram a resultados semelhantes, em que foi encontrada grande redução da mortalidade.

Qual seria o melhor momento para a realização da craniectomia descompressiva? Muitos autores recomendam craniectomia precoce, isto é, antes de o paciente apresentar sinais de deterioração clínica.6,8,16 Em um estudo prospectivo21 em que foram avaliados 63 pacientes com acidente vascular isquêmico extenso de ACM, a hemicraniectomia precoce (média de 21 horas) levou a uma diminuição de mortalidade de 34% para 16%. O prognóstico funcional nesses pacientes, de acordo com o índice de Barthel, teve uma média de 70 em comparação com 62,6 no grupo operado tardiamente. Entretanto, não houve diferença estatis-

Quadro 1 Fatores preditivos de evolução para infarto maligno da ACM

Achados tomográficos precoces (< 12h) como hipoatenuação extensa (maior que 50% do território da ACM) e apagamento de sulcos15

Acometimento de outros territórios vasculares13

Náuseas e vômitos precoces

Escala do NIH ≥ 20 para infarto em hemisfério esquerdo e ≥ 15 para infarto à direita

Hipertensão, insuficiência cardíaca, leucocitose15

Aumento precoce da proteína S100B7

Figura 1 – Esquerda: acidente vascular cerebral isquêmico hemisférico. Centro: craniotomia ampla seguida de duroplastia. Direita: controle pós-operatório.


21Tratamento cirúrgico de emergência do acidente vascularAmorim RLO e col

ticamente significante nos dois grupos, apesar de no grupo dos operados precocemente todos serem capazes de caminhar curtas distâncias sem apoio e de se integrar adequadamente com familiares e no ambiente social, segundo relatos.

Em outro estudo controlado2 foi evidenciada redução de 36,7% para 8,7% na mortalidade relativa a pacientes – cujo diagnóstico de infarto maligno foi determinado com imagens de perfusão – que foram operados com menos de 6 horas de evolução. Postula-se que a espera por sinais de herniação pode piorar o prog-nóstico em razão da lesão mesencefálica irreversível,21 o que é perfeitamente compreensível em um paciente jovem, com menor atrofia cerebral, que pode não tolerar edemas cerebrais maciços.

De acordo com a literatura recente, aqueles que provavelmente mais se beneficiariam com o procedi-mento cirúrgico seriam os pacientes jovens,2,19,26 princi-palmente aqueles com menos de 50 anos. Yao e cols.,29 em estudo retrospectivo com 25 pacientes operados, obtiveram mortalidade de 7,7% em menores de 60 anos e de 33,3% em maiores de 60 anos. No primeiro grupo, o índice de Barthel teve uma média de 75,42, enquanto no segundo grupo nenhum paciente obteve índice maior que 60. Entretanto, a idade de corte para a decisão da realização da hemicraniectomia baseia-se prioritaria-mente no bom senso. Um paciente de 75 anos, hígido, sem comorbidades, provavelmente se beneficiaria mais de um procedimento cirúrgico do que um de 50 anos, com hipertensão e insuficiência cardíaca. Em um país como o nosso, em que a expectativa de vida média é de 71,3 anos, 65 seria uma idade de corte aceitável.

A principal controvérsia sobre essa medida cirúrgica heroica seria a qualidade de vida que esses pacientes teriam por conta da afasia em caso de infartos em hemisfério dominante. Via de regra, pesquisadores do passado não realizavam a craniectomia quando o hemisfério dominante era o comprometido. Em uma revisão crítica de 138 pacientes,10 o prognóstico fun-cional de 27 pacientes que foram submetidos à cirurgia descompressiva à esquerda foi semelhante ao de outros 111 pacientes submetidos à descompressão do lado direito, sugerindo que o lado do infarto não deve ser um critério para definição da conduta cirúrgica,22 es-pecialmente se esses pacientes estiverem com alguma função de linguagem na admissão. Recentemente, em uma análise de três estudos clínicos randomizados (o francês DECIMAL, o holandês HAMLET e o alemão DESTINY), verificou-se mortalidade de 22% dos pacientes em que a craniectomia descompressiva foi realizada nas primeiras 48 horas e de 71% no grupo que não passou por procedimento cirúrgico. O núme-ro de pacientes com prognóstico funcional favorável (escala de Rankin modificada ≤ 3) dobrou em relação

aos pacientes não operados. Os estudos DECIMAL e DESTINY não foram finalizados em razão da diferença significante da mortalidade entre o grupos cirúrgicos e não cirúrgicos, em favor do primeiro. Nesses estudos, os pacientes com mais de 60 anos foram excluídos.23

O papel da monitorização da pressão intracraniana

Alguns autores25,26,30 sugerem a monitorização da PIC para decisão da intervenção terapêutica. Foi determinado que pacientes com PIC elevada tendem a ter pior prognóstico.20,21 Entretanto, o valor inicial da PIC não permite informação precoce da evolução clínica.20 Acreditamos, portanto, que o quadro clínico-radiológico é suficiente para determinar o momento da hemicraniectomia.

O procedimento cirúrgico

A hemicraniectomia para infartos supratentoriais necessita o máximo de ressecção de tecido ósseo, como demonstrado por Kerr14 em casos de inchaço cerebral pós-traumático e constatado por Rieke e cols.,19 que observaram herniação transcalvariana quando a ressec-ção óssea foi incompleta. A retirada do retalho ósseo determina uma redução da PIC em 15%.12 Realiza-se uma hemicraniectomia, incisão da dura-máter em arco ou em cruz e expansão com fáscia do músculo temporal, pericrânio ou substituto biossintético dural (Figura 1). Segundo Jourdan e cols.,12 a duroplastia pode reduzir a PIC em até 70%. Woertgen e cols.27 relataram aumento da mortalidade quando não se realizava a duroplastia (58% versus 14%, p < 000,5). A dura-máter é ancorada para prevenir hematoma extradural. O músculo tem-poral é suturado, seguindo-se o fechamento da pele. O retalho ósseo pode ser preservado em um banco de ossos ou no tecido subcutâneo abdominal.2 Quando o paciente apresenta recuperação funcional, procede-se à cranioplastia, geralmente após 4 a 12 semanas.

Aspecto funcional da cirurgia

Problemas psicológicos frequentemente envolvem o paciente e a família. Foi válida a realização de um procedimento tão invasivo? Em um estudo recente, em que foram avaliados 48 pacientes retrospectivamente, não houve diferença estatística no índice de qualidade de vida dos pacientes operados à esquerda ou à direita nem daqueles com ou sem afasia e 83% dos pacientes sobreviventes e familiares ficaram satisfeitos com o procedimento.27 Como já descrito, o principal fator prog-nóstico é a idade; resultado pior (índice de Barthel < 50)


22 Tratamento cirúrgico de emergência do acidente vascularAmorim RLO e col

é observado nos pacientes com déficits neurológicos severos na admissão, duração de tratamento intensivo, necessidade de ventilação mecânica7 e tratamento cirúr-gico tardio.16 Avaliações mais direcionadas e precisas são ainda necessárias para a resolução de uma dúvida no mínimo intrigante. No momento, com os estudos dispo-níveis podemos seguir em uma direção. Em um futuro breve saberemos se esse foi o melhor caminho.

Infarto cerebelarPacientes com infarto cerebelar extenso podem

evoluir rapidamente para coma profundo por causa da compressão do tronco encefálico ou hidrocefalia. Nesses casos, o tratamento cirúrgico precoce é impera-tivo, com a realização de derivação ventricular externa seguida de craniectomia suboccipital com abertura do forame magno (Figura 2).3 Esse tratamento, no caso de infartos cerebelares extensos, é considerado classe I com nível B de evidência pela American Heart Associa-tion e pela American Stroke Association.1 A derivação ventricular externa isolada deve ser evitada pelo risco de herniação cerebelar ascendente e por não evitar a compressão do tronco.

ConclusõesApesar da controvérsia ainda existente na literatura

relativa à craniectomia no infarto hemisférico, há uma tendência a se adotar um tratamento agressivo e precoce em pacientes selecionados. Mais estudos controlados e randomizados são necessários para nos orientar quanto ao melhor momento de se indicar a cirurgia, quais exa-

mes podem predizer com alto grau de confiabilidade os pacientes que podem apresentar uma evolução desfa-vorável e qual a melhor técnica cirúrgica.

Com relação ao infarto cerebelar, observa-se uma homogeneidade no padrão de dados, o que, necessa-riamente, não invalida novas pesquisas. Estudos sobre qualidade de vida são escassos e fundamentais para formulação de ideias em busca de alternativas cada vez melhores para os nossos pacientes.

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Figura 2 – Paciente masculino, 27 anos, cardiopata. Apresentou quadro súbito de ataxia de marcha, náuseas e vômitos. No segundo dia pós-icto evoluiu com sonolência. Esquerda: TC de crânio revelando acidente vascular isquêmico em hemisfério cerebelar esquerdo.

Centro: realizada derivação ventricular externa. Direita: craniotomia suboccipital ampla com duroplastia.


23Tratamento cirúrgico de emergência do acidente vascularAmorim RLO e col

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Original recebido em janeiro de 2008Aceito para publicação em dezembro de 2008

Endereço para correspondênciaRobson AmorimRua Oscar Freire, 1811, ap. 1205409-011 – São Paulo, SP, BrasilE-mail: [email protected]


Injeções epidurais de esteroides no tratamento da dor lombarAndrei F. Joaquim1

Spine Division of the Department of Neurological Surgery, University of Virginia, Charlottesville, USA

RESUMOContexto: Injeções de corticosteroides no espaço epidural (IEE) fazem parte do arsenal terapêutico no tratamento da dor lombossacral associada à radiculopatia, e sua utilização é crescente em todo o mundo. Objetivo: Revisão dos principais aspectos referentes ao tema, como indicações e contraindicações, eficácia, forma de uso (interlaminar, transforaminal ou sacral), drogas a serem utilizadas e complicações. Método: Pesquisa bibliográfica baseada em dados MedLine (National Library of Medicine), abrangendo o período de 1980 a 2008. As palavras-chave utilizadas foram epidural, steroid injection, lumbar or lumbosacral. Os artigos foram avaliados pelos resumos, selecionando-se também revisões bibliográficas e trabalhos pertinentes ao texto. Realizou-se, além disso, pesquisa manual de eventuais referências cruzadas relevantes de artigos selecionados não encontradas na base de dados e em livros-texto sobre o assunto. Conclusão: A injeção de esteroide no espaço epidural é uma alternativa terapêutica importante no tratamento da dor lombossacral associada à radiculopatia. Novos estudos bem desenhados com diagnósticos clínico e radiológico mais precisos, posologias e técnicas padronizadas podem auxiliar na seleção de subgrupos de pacientes que mais se beneficiarão com o procedimento.

PALAVRAS-CHAVEInjeção epidural de corticosteroides. Lombalgia. Dor ciática.

ABSTRACTSteroid epidural injections in the treatment of lumbosacral painBackground: Steroid epidural injections (SEI) are used for the treatment of low back pain associated with radiculopathy and its utilization is increasing around the world. Objective: Review the main aspects of the SEI: indications and contra-indications, efficacy, approaches (interlaminar, transforaminal or sacral), drugs to be used, and complications. Method: Bibliographical research using the MedLine Database (National Library of Medicine), covering the period from 1980 to 2008. The key words used were: epidural, steroid injection, lumbar or lumbosacral. Articles were evaluated by summaries, selecting the relevant review articles and also manual search of cross references articles not found on the data basis and text books on the subject. Conclusion: The injection of steroid in epidural space is an important therapeutic alternative in the treatment of lumbosacral pain associated to radiculopathy. New studies well designed with more precise clinical and radiological diagnosis and standardized techniques may help in the selection of subgroups of patients that more will benefit from the procedure.

KEY WORDS Steroid epidural injection. Low back pain. Sciatic pain.

1 Neurocirurgião. Doutorando em Neurociências. Disciplina de Neurocirurgia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil.

IntroduçãoCerca de 80% das pessoas sentem dor lombar em

algum momento ao longo da vida, e 2% a 8% delas desen-volverão lombalgia crônica. As implicações econômicas e sociais desses números são enormes: em países desen-volvidos, mais de 50% das disfunções musculoesquelé-ticas que causam repercussões socioeconômicas, como absenteísmo, afastamento e aposentadoria, são causadas

por dor lombar.18 Quase 1% da população em idade de trabalhar está afastado, temporária ou permanentemente, das atividades por causa da lombalgia. Além disso, a dor lombar corresponde à segunda causa de falta ao trabalho, perdendo apenas para o resfriado comum.15

Os fatores de risco mais bem estabelecidos asso-ciados à dor lombar crônica são idade avançada, sexo feminino, baixo nível socioeconômico e educacional, elevado índice de massa corpórea, tabagismo, depres-


25Injeção epidural de esteroidesJoaquim AF

são, atividades físicas repetitivas, variações anatômicas e insatisfação com o trabalho.19 A lombalgia crônica é quase sempre de origem osteomuscular, porém diagnós-ticos diferenciais devem ser sempre afastados com base em histórico e exames clínico e radiológico.10,11

Clinicamente, a dor lombar pode ser acompanhada de irradiação para as pernas, as nádegas e os quadris. Ela recebe o nome de dor ciática quando essa irradiação se dá para a porção posterior da panturrilha e vai até a sua extremidade, e é geralmente causada por hérnias discais. A dor radicular é caracterizada pelo comprometimento sensitivo, motor ou misto do território inervado por uma raiz, geralmente com distribuição dermatomal.3

Assim, as injeções de esteroides no espaço epidural (IEE) fazem parte do arsenal terapêutico no tratamento da dor lombar aguda ou crônica associada à radiculopa-tia. Consideram-se as injeções como o “mais agressivo” dos tratamentos conservadores, pois os procedimentos cirúrgicos, embora com eficácia demonstrada quando bem indicados e adequadamente realizados, têm seus riscos inerentes e maior custo e requerem hospitalização, mesmo que breve. Dessa forma, procedimentos menos invasivos ganham espaço. Porém, há certo desconheci-mento quanto ao uso das injeções epidurais. Qual é a sua real eficácia? Quais são as indicações? Em que local serão infiltradas (interlaminar, transforaminal ou hiato sacral)? Qual a droga a se utilizar? Tendo em vista essas inúmeras questões, realizamos revisão bibliográfica sobre o assunto, objetivando elucidar alguns pontos importantes.

Método Realizou-se pesquisa bibliográfica utilizando a base

de dados MedLine (National Library of Medicine), abrangendo o período de 1980 a 2008. As palavras- chave utilizadas foram epidural, steroid, injection, lum-bar or lumbosacral. Os artigos foram avaliados pelos resumos, selecionando-se também revisões bibliográfi-cas e trabalhos pertinentes ao texto. Realizou-se, além disso, pesquisa manual de eventuais referências cruza-das relevantes de artigos selecionados não encontradas na base de dados e em livros-texto sobre o assunto.

Resultados

Histórico

O primeiro relato de uso de injeção epidural data de 1901, com injeção de cocaína para tratamento de

ciatalgia.23 Robecchi17 foi o pioneiro na descrição do uso de esteroide no espaço epidural, em 1952. Desde essa época, o uso das IEE tem aumentado significativamente em diferentes centros em todo o mundo, principalmente nos Estados Unidos, por ser uma alternativa plausível no controle da dor e na melhora da qualidade funcional dos pacientes.9 A utilização de IEE apresenta algumas vantagens em relação à cirurgia: os pacientes são tra-tados em regime ambulatorial, com procedimentos sob anestesia local, sem grandes perdas de dias de trabalho, sem incisões cutâneas, sem alteração irreversível da anatomia e com baixas taxas de complicações e raras contraindicações, possibilitando seu uso em pacientes com comorbidades médicas.

Fisiopatologia

O objetivo do uso do corticoide, em resumo, é diminuir o componente inflamatório presente na raiz neural, secundário à irritação química ou mecânica oriunda do processo compressivo, com consequente diminuição da dor.20,21

Indicações

O principal uso de injeções de corticosteroides se dá no tratamento da dor lombar aguda ou crônica com radiculopatia, geralmente associada à hérnia discal, à estenose lombar e aos cistos facetários ou de raiz. Há relatos do uso de injeções no manejo de radiculopatias secundárias a fraturas compressivas resultantes de osteoporose.16 Sugere-se que a correlação clínica e radiológica tenha influência no resultado terapêuti-co. As contraindicações gerais ao procedimento são: infecção sistêmica ou no local da punção, discrasias sanguíneas, alergia aos componentes da injeção e compressão radicular ou medular aguda com franca indicação cirúrgica.

As IEE podem ser usadas como terapêutica inicial associada às medidas de reabilitação física, fisioterapia e analgesia oral ou como resgate terapêutico em pacien-tes com quadros de piora.

Locais de aplicação

Há, basicamente, três locais para a aplicação das injeções: no forame intervertebral, no espaço epidural interlaminar e no hiato sacral. Não se sabe qual é o melhor lugar para a aplicação, uma vez que cada um possui vantagens específicas. Alguns autores defendem a aplicação transforaminal como mais efetiva, por concentrar a medicação nas proximidades do processo inflamatório, requerendo menor volume e atingindo


26 Injeção epidural de esteroidesJoaquim AF

injeção caudal no manejo da dor lombar com radi-culopatia. As evidências são inconclusivas quanto ao manejo da dor crônica sem radiculopatia e síndrome pós-laminectomia.

especificamente o alvo desejado.8 Porém, essa aplicação é de difícil realização em pacientes com fusão óssea e instrumentação.2-13 A injeção na região interlaminar, possivelmente, tem menor risco de lesão neural e requer menos tempo de radioscopia, com menor incidência de complicações,5 mas é de difícil aplicação em pacientes submetidos a procedimento cirúrgico prévio, especial-mente no nível L4-5, além de estar associada a punções intravasculares acidentais.13 A injeção no hiato sacral, por sua vez, é considerada segura, com menor risco de punção dural ou lesão neural do que ambas as anteriores. Contudo, requer altas doses de corticosteroides para se atingir os níveis terapêuticos desejados, sendo menos específica para o ponto de bloqueio.

O uso de fluoroscopia auxilia na correta localização anatômica dos pontos de infiltração e diminui a apli-cação inadvertida intravascular de corticoide,24 sendo altamente recomendado nas aplicações.13

Eficácia

A real eficácia dessas injeções é difícil de ser ava-liada, muitas vezes com trabalhos sem definições claras do diagnóstico dos pacientes, medidas inadequadas para avaliação do seguimento clínico e desfecho, grupos-controle ausentes, sem definição exata do medicamento e da técnica utilizados e com análise estatística de qualidade questionável. As populações estudadas, por vezes, são heterogêneas, justificando os muitos resul-tados diferentes encontrados.3 Apesar disso, inúmeras revisões e metanálises sugerem benefício em situações específicas.

As conclusões, quanto à eficácia das injeções na dor lombar com radiculopatia, de quatro grandes revisões sistemáticas encontradas na literatura estão dispostas a seguir. A classificação da efetividade do tratamento quanto ao nível de evidência científica varia conforme as revisões, que serão especificadas caso a caso.

Na investigação mais antiga, em 1995, Koes e cols.12 avaliaram 12 estudos randomizados, classificando-os conforme a qualidade deles. Relataram que o resultado dos trabalhos revisados tem relação com a metodologia usada, com falhas nos desenhos. Dos quatro melhores estudos, dois relataram benefício, enquanto os outros dois tiveram resultados desfavoráveis. Eles concluíram, então, que, se houver benefícios com o uso das IEE no tratamento da lombalgia, eles serão de curta duração e transitórios, na ordem de semanas.

Em trabalhos mais recentes, porém, as conclusões são favoráveis ao uso. Boswell e cols.,4 em 2003, tam-bém em revisão sistemática de estudos randomizados ou não, concluíram que há fortes evidências da efetivi-dade – Nível II (Quadro 1) – da injeção transforaminal e evidências moderadas – Nível III (Quadro 1) – da

Quadro 1 Classificação do nível de evidência4

Nível I – Conclusiva: múltiplos estudos científicos de alta qualidade ou revisão de metanálise

Nível II – Forte: evidência obtida de pelo menos um trabalho randomizado, controlado, com pelo menos 60 pacientes no menor grupo, ou um trabalho randomizado complementado por trabalhos prospectivos e retrospectivos

Nível III – Moderada: evidência de trabalhos randomizados pequenos e bem desenhados ou trabalhos clínicos não randomizados, mas bem desenhados ou coorte, grupos simples, série de casos e casos-controles, ou pelo menos uma metanálise

Nível IV – Limitada: evidência de estudos não experimentais de mais de um centro ou grupo

Nível V – Indeterminada: opinião de experts, baseada em evidências clínicas, estudos descritivos ou comitês de experts

Quadro 2 American Academy of Neurology3

1.ClassificaçãodoníveldeevidênciasquantoàqualidadedosestudosClasse I – Estudos prospectivos, randomizados e controlados em populações representativas. Requer os seguintes critérios: a) resultado primário definido; b) critérios de inclusão e exclusão bem definidos; c) número de pacientes suficiente para evitar erros de interpretação; d) avaliação estatística adequada para os grupos em estudoClasse II – Estudos de coorte prospectivos em população representativa e com desfechos bem definidos que preencham os critérios de a-d da Classe I ou trabalho randomizado prospectivo que não preencha os critérios da Classe IClasse III – Outros trabalhos clínicos controlados com população representativa em que o prognóstico é avaliado independentemente ou não é influenciado pelo observadorClasse IV – Evidência de estudos não controlados, série de casos, relato de casos ou opinião de experts2.ClassificaçãodasrecomendaçõesparaintervençãoterapêuticaA – Definitivamente efetivo, inefetivo ou perigoso para dada condição em população definida (requer pelo menos dois estudos de Classe I)B – Provavelmente efetivo, inefetivo ou perigoso para dada condição em população definida (requer pelo menos um estudo de Classe I ou dois de Classe II)C – Possivelmente efetivo, inefetivo ou perigoso para dada condição em população bem definida (requer pelo menos um estudo Classe II ou dois estudos Classe III) D – Informação inadequada ou conflitante com o conhecimento atual

Armon e cols.,3 em 2007, concluíram que as injeções epidurais podem melhorar em curto prazo (entre duas e seis semanas) a dor radicular lombossacral – Nível C, Classe I-III (Quadro 2). A magnitude dos efeitos é pequena e sua generalização é difícil, uma vez que as técnicas, as doses, as populações e a mensuração dos prognósticos são variáveis. As injeções não mudaram a evolução da doença quanto à necessidade de cirurgia e alívio por mais de três meses. O uso de rotina das injeções não foi recomendado – Nível B, Classe I-III (Quadro 2).


27Injeção epidural de esteroidesJoaquim AF

Abdi e cols.,1 em 2007, em nova revisão sistemá-tica, concluíram que há fortes evidências – Nível II (Quadro 3) – quanto à eficácia no alívio da dor em menos de seis semanas e moderada – Nível III (Qua-dro 3) – após esse mesmo período com o uso de IEE interlaminar na dor radicular lombar. Quanto à injeção transforaminal e a caudal, as evidências também são fortes – Nível II (Quadro 3) – em relação à efetividade em curto prazo e moderadas – Nível II (Quadro 3) – em longo prazo.

Repetição das injeções

O intervalo de tempo ideal é desconhecido; ele varia entre os serviços e trabalhos, dependendo também da eficácia atingida com a primeira injeção e do corticos-teroide utilizado. Por exemplo, a metilprednisolona tem sua ação por cerca de duas semanas, não se justificando sua repetição antes desse prazo. O número máximo de injeções também é controverso.14 Apesar disso, alguns trabalhos sugerem maior benefício com a repetição seriada das injeções.13,25 Muitos serviços repetem de três a quatro vezes, a critério clínico.

Complicações

A complicação mais comum consiste em cefaleia transitória (0,5% a 1% para injeções interlaminares e 0,6% para injeções caudais).6 Complicações menores incluem sangramento no local da punção, reações vasovagais, reações alérgicas às medicações, eritema facial e dor local. Mais raramente, há relatos de casos de lesão na raiz neural, meningite asséptica, efeitos sistêmicos do corticosteroide, aracnoidite, síndrome da cauda equina, abscesso epidural e até de hematoma retroperitoneal (após injeção transforaminal).3 Cerca de 4% dos pacientes relatam piora dos sintomas nas primeiras 24 horas após a aplicação.3

ConclusõesA injeção de esteroide no espaço epidural é uma

alternativa terapêutica importante no tratamento da dor lombossacral associada à radiculopatia. Seu emprego é bastante atraente, tendo em vista a efetividade, tanto em curto quanto em longo prazo. Cada forma de aplicação possui vantagens que devem ser consideradas caso a caso e conforme as necessidades do paciente e experiência do médico. Infelizmente, como quase todo tratamento, nem sempre resultados satisfatórios são obtidos. Novos estudos controlados, com diagnósticos clínicos e radioló-gicos mais precisos, posologias e técnicas padronizadas, podem auxiliar na seleção de subgrupos de pacientes que mais se beneficiarão do procedimento.

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Quadro 3 Classificação do nível de evidência1

Nível I – Conclusiva: múltiplos estudos científicos de alta qualidade ou revisão de metanálise

Nível II – Forte: evidência obtida de pelo menos um trabalho randomizado, controlado, ou evidências de trabalhos menores, porém com desenho adequado

Nível III – Moderada: a) evidência obtida de trabalhos randomizados bem desenhados pseudorrandomizadosb) evidência obtida de estudos comparativos controlados e não randomizados (estudos de coorte, caso-controle ou séries de caso com grupo-controle)c) evidência obtida de estudos comparativos com controle histórico, ou série de casos ininterruptos sem grupo-controle

Nível IV – Limitada: evidência de estudos bem definidos, não experimentais, de mais de um centro de pesquisa ou conflitantes evidências de múltiplos trials

Nível V – Indeterminada: opinião de autoridades respeitadas, baseadas em evidências clínicas, estudos descritivos ou reunião de experts

Medicamentos utilizados

A composição das injeções epidurais em muitos serviços consiste em um esteroide, associado ou não a um anestésico local. Em procedimentos com fluorosco-pia, um contraste não iônico é usado para se assegurar o correto local da injeção.

Os corticosteroides utilizados são a dexametasona, triamcinolona, betametasona e metil-prednisolona. A dexametasona tem partículas menores, com melhor solubilidade, que diminui o risco de infartos embólicos quando erroneamente injetada no espaço intravascu-lar.7 A betametasona tem início rápido e efeito anti-inflamatório estendido. A triancinolona tem um efeito anti-inflamatório sustentado. A dose de esteroides para injeções interlaminares pode ser de 40 g a 80 g de de-xametasona, 12 mg a 18 mg de betametasona ou 80 mg a 120 mg de metilprednisolona, sendo cerca da metade para injeções foraminais, diluída em lidocaína a 1% ou 2% ou solução fisiológica. O volume a ser injetado é cerca de 1,5 ml a 2 ml em injeções transforaminais, 6 ml a 10 ml para injeções interlaminares e até 20 ml para injeções caudais.22


28 Injeção epidural de esteroidesJoaquim AF

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Original recebido em julho de 2008Aceito para publicação em dezembro de 2008

Endereço para correspondênciaAndrei F. JoaquimRua Jasmin, 190, ap. 133A 13087-460 – Campinas, SP, BrasilE-mail: [email protected]


1 Interna complementar de Neurocirurgia.2 Especialista de Neurocirurgia.3 Assistente graduado de Neuropatologia.4 Especialista de Neurorradiologia.5 Assistente hospitalar de Neurocirurgia.6 Assistente graduado de Neurocirurgia. Chefe do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Geral de Santo António (HGSA).7 Assistente graduado de Neurocirurgia. Diretor do Serviço de Neurocirurgia do HGSA.

Papiloma do plexo coroide do ângulo pontocerebelarRelato de caso

Carla Maria Esteves Silva1, Elsa Margarida Castro Silva2, Manuel Jorge Rocha Melo Pires3, Cristina Maria Giesta Ramos4, Célia Maria de Paiva Pinheiro5, Valdemar Pereira Silva Martins6, Antonio Ernesto de Carvalho Pereira7

Hospital Geral de Santo António (HGSA), Serviço de Neurocirurgia, Porto, Portugal

RESUMOContexto: Os papilomas dos plexos coroides (PPC) têm localização típica intraventricular pela sua relação com os plexos coroides. Apenas 9% dos PPC estão localizados no ângulo pontocerebelar (APC), mas estes estão, na sua maioria, em relação com os plexos coroides do quarto ventrículo que afloram dos orifícios de Luschka. Já foram, no entanto, descritos alguns casos raros de PPC sem qualquer relação com os plexos coroides, tanto na fossa posterior como, até mesmo, no canal raquidiano. A recorrência local é rara e ainda mais rara é a disseminação pelo neuroeixo via espaço subaracnoide. Objetivo: Apresentar um caso de PPC com características atípicas: localização no APC, mas sem relação com o plexo coroide do quarto ventrículo, invasão óssea local, disseminação extradural e irrigação a partir de ramos arteriais meníngeos. Foi encontrado um caso semelhante na literatura, descrito em 1999. Alertamos para as características atípicas do PPC que poderão estar relacionadas com o diferente comportamento que este caso apresentou e que deve merecer uma reflexão sobre a melhor estratégia terapêutica.

PALAVRA-CHAVE Papiloma do plexo coroide.

ABSTRACTPrimary choroid plexus papilloma of the cerebellopontine angle. Case reportBackground: Choroid plexus papilloma (CPP) is typically an intraventricular tumor because of its relationship with choroids plexus. Only 9% of all CPP are located at the cerebellopontine angle, but these are, in majority, originated in the choroid plexus of fourth ventricle, reaching the cerebellopontine angle through the foramen of Luschka. Nevertheless some rare cases of CPP without relation with choroid plexus have been described, including localizations in the posterior fosse and spinal canal. It is also rare the local recurrence and its dissemination through the subaracnoid space. Objective: To present a case of CPP with atypical characteristics: localization at cerebellopontine angle with no evident relation with the fourth ventricle choroid plexus, local bone invasion, extradural dissemination and irrigation by meningeal arterial branches. It was found only one similar case on literature, described on 1999. It also is our aim to alert neurosurgeons for atypical characteristics of CPP that might have a role on the different aggressive behavior of this tumor which must need different treatment strategies.

KEY WORD Choroid plexus papilloma.


30 Papiloma do plexo coroide no APCSilva CME e col

É apresentado um caso de PPC primário do ângulo pontocerebelar com algumas características raras. A evolução com comportamento agressivo também é motivo para relatar esse caso, pois obriga-nos a refletir sobre a melhor terapêutica para esses casos raros, even-tualmente diferente da habitual para os PPC.

Relato do caso

Apresentação clínica

Trata-se de uma doente do sexo feminino que foi inicialmente avaliada pelo Serviço de Neurocirurgia aos 30 anos de idade (1986). Apresentava cefaleias e episódios de hemiespasmo facial direito, com dez anos de evolução e recente agravamento. Referia anacusia à direita desde os 9 anos, sequela de infecção. No exame neurológico apresentava estase papilar bila-teral e envolvimento dos nervos cranianos V, VII e IX à direita. Na otoscopia apresentava membrana do tímpano de coloração cinza escura e pequena neofor-mação justatimpânica.

Estudo imagiológico

A tomografia computadorizada (TC) cerebral reve-lou um processo expansivo do ângulo pontocerebelar direito, com área cística na fossa posterior e área sólida heterogênea que captava contraste, junto ao rochedo, com parcial destruição deste (Figuras 1 e 2).

As hipóteses diagnósticas colocadas foram: neuri-noma do acústico e tumor glômico da jugular.

IntroduçãoO papiloma dos plexos coroides (PPC) é um tumor

benigno neuroectodérmico raro e representa 0,4% a 1% das neoplasias intracranianas. Tem distribuição prefe-rencial variável com a idade e, ao contrário do habitual para as outras neoplasias intracranianas, encontra-se tipicamente nos compartimentos supratentorial, na criança, e infratentorial, no adulto. A localização habi-tual do PPC é a intraventricular, pela sua relação com os plexos coroides.2,9,10,13,15

Nos poucos casos descritos de PPC extraventricular cita-se, na sua maioria, a localização no ângulo ponto-cerebelar, correspondendo a 9% de todos os PPC.10,15 Os restantes PPC extraventriculares descritos são casos excepcionais de localização intraparenquimatosa e no canal raquidiano, isto é, sem qualquer relação com plexos coroides.1,2,7,11,12

O PPC da fossa posterior pode apresentar-se em continuidade com o quarto ventrículo ou como lesão primária do ângulo pontocerebelar. Quando se apresenta como lesão primária nessa localização, habitualmente está na dependência dos tufos de plexo coroide que afloram dos orifícios de Luscka,4,9,15,16 ou raramente tem origem em tecido coroide ectópico sem conexão com o plexo coroide do quarto ventrículo.15

A manifestação típica dos PPC é a hidrocefalia condicionada tanto pela obstrução como pela hiper-produção de liquor. Nos casos de localização mais rara no ângulo pontocerebelar, as primeiras manifestações clínicas podem ser o comprometimento de nervos cra-nianos e ataxia.3,7,16

A recorrência local é rara e ainda mais rara é a disse-minação pelo neuroeixo via espaço subaracnoideo.7,8

Figura 1 – TC cerebral pré-operatória. Cortes axiais com contraste sequenciais (de A a D) em progressão rostral; em A está assinalado (seta) o recesso lateral direito do quarto ventrículo, sem contiguidade com o tumor visível nas restantes imagens. Trata-se de uma lesão

aparentemente extra-axial, localizada no APC, constituída por componentes cístico e sólido intensamente captantes.Nota: Atenção para a lateralidade das imagens, pois é inversa ao que atualmente se pratica (está assinalado qual o lado direito do doente

com a palavra right, realçada com círculo branco na Figura 2).

A B C D


31Papiloma do plexo coroide no APCSilva CME e col

Foi sempre realizada embolização prévia às reinter-venções por causa da hemorragia limitante na primeira cirurgia. As angiografias confirmaram irrigação primá-ria a partir de ramos durais da artéria carótida externa – artérias faríngea ascendente, occipital, auricular posterior (Figura 4).

A doença progrediu, com extensão às fossas mé-dia e anterior, de tal modo que se tornou irressecável (Figuras 5 e 6).

Neuropatologia

A histologia inicial foi de um tumor de provável origem vascular. Só depois da segunda intervenção cirúrgica as lâminas foram observadas por um neuro-patologista, já com acesso à imunocitoquímica, e era evidente que se tratava de um tumor muito vasculari-zado, mas de aspecto epitelial, com marcação positiva para citoqueratinas e com zonas císticas. Só na terceira intervenção o aspecto papilar era evidente, por isso se pediu a opinião do professor Kepes, da Universidade de Kansas. O diagnóstico proposto foi de papiloma de plexo coroide (Figura 7).

Tratamento

Foi realizada craniectomia retromastoidea, com remoção subtotal do tumor, constituído basicamente por lagos venosos. Verificou-se fácil dissecção do tumor do córtex cerebeloso e dos pares cranianos. Apresentava inserção na tenda e na dura-máter da face posterior do rochedo, de onde provinha intensa vascularização, com consequente hemorragia profusa, que impossibilitou a remoção total da porção petrosa.

Evolução

Verificou-se progressão da doença no local, documentada desde o segundo ano após a primeira cirurgia (Figura 3). Foi reoperada por mais três vezes (ao 9º, 16º e 17º anos após a primeira cirurgia), nunca se conseguindo a remoção total, mesmo quando se associou petrosectomia posterior. A massa tumoral encontrava-se sempre inserida na dura-máter, mas já sem plano de dissecção com as estruturas envolventes, nomeadamente córtex cerebeloso, pares cranianos e tronco cerebral.

Figura 2 – TC cerebral com contraste (A) e a correspondente imagem em janela óssea (B) revelam a parcial destruição óssea do rochedo.Nota: Atenção para a lateralidade das imagens.

A B

Figura 3 – A) TC cerebral com contraste seis meses após a primeira cirurgia (ainda com a lateralidade inversa ao que atualmente se pratica). B) RM T1 com contraste, cortes axiais, quatro anos após a primeira cirurgia. C) RM T1 com contraste, oito anos após a primeira cirurgia. A sequência destas imagens ilustra a progressão local da doença, tanto ao nível do rochedo como no interior da fossa posterior,

com compressão do tronco cerebral. Na RM, a lateralidade é a praticada atualmente.

A B C



Figura 4 – Angiogramas das artérias carótida externa (A) e da vertebral (B) revelam irrigação predominantemente proveniente dos ramos durais da carótida externa, com pequena contribuição da circulação posterior.

A B

Figura 6 – TC cerebral com contraste (A) e em janela óssea (B), ao fim de 19 anos após a primeira cirurgia, mostram como a progressão ao longo da base do crânio envolve destruição óssea. (Lateralidade das imagems é a atual.)

Figura 5 – RM T1 com saturação de gordura e com contraste em cortes axial (A), coronal (B) e sagital (C), ao fim de 19 anos após a primeira cirurgia, revelam a disseminação da doença ao longo da base do crânio, com extensão superior ao andar anterior do crânio,

inferiormente até o nível C1-C2 e no plano medial ultrapassando a linha média.

Figura 7 – HE X40. Papiloma dos plexos coroides: estruturas papilares com epitélio cuboidal sobre estroma de tecido conectivo

vascularizado. Ausência de atipia celular e mitoses.

A B C

A B

Tratamentos complementares

Em razão da irressecabilidade da lesão e da sua benignidade histológica, embora com comportamento agressivo pela extensão que tomou, foi proposta a ra-dioterapia. A decisão foi demorada em virtude da não existência documentada de indicação de radioterapia para esses tumores.3,5,14,18 A doente encontrava-se já amaurótica e com os nervos cranianos baixos atingi-dos. Teve má tolerância à radioterapia (cefaleias), por isso abandonou o tratamento ao fim de duas semanas. Faleceu dois meses depois, aos 50 anos, ao fim de 20 anos de evolução conhecida da doença.


33Papiloma do plexo coroide no APCSilva CME e col

DiscussãoEsse caso de PPC apresentou várias características

atípicas: ausência de relação com o plexo coroide do quarto ventrículo, invasão óssea, disseminação ao longo da base do crânio e tipo de irrigação.

Embora a localização no ângulo pontocerebelar seja reconhecida para PPC, não se estabeleceu relação, imagiológica ou operatória, com os plexos coroides do quarto ventrículo. Esse é um caso raro de PPC primário do ângulo pontocerebelar sem relação com os plexos coroides.

Esse caso cursou de início com invasão óssea do rochedo. Apenas foi encontrado um caso semelhante na literatura, descrito por Talachi e cols.,15 numa revisão de todos os casos de papiloma dos plexos coroides do ângulo pontocerebelar operados em 20 anos naquele Serviço, num total de 12 casos.

Embora seja previsível que o PPC tenha uma disseminação pelas vias de líquor e pelo espaço su-baracnoideo, o que se encontrou nas várias cirurgias foi uma localização extradural. Imagiologicamente, a disseminação ao longo da base do crânio acompanha-se de invasão óssea.

Anatômica e fisiologicamente, essa localização com envolvimento ósseo pode estar relacionada com o tipo de irrigação, também atípico para esse tipo de tumor. Habitualmente, o PPC usa a mesma irrigação que os ple-xos coroides dessa área, ou seja, proveniente da artéria cerebelosa posteroinferior. No caso descrito, a irrigação era por ramos meníngeos da artéria carótida externa. É de notar que o mesmo caso encontrado na literatura, com a particularidade de invadir o osso petroso, também apresentava o mesmo tipo de irrigação.15

Em paralelo com outros casos raros de PPC não associados à presença de plexos coroides em locali-zação normal,1,7,10-12 as hipóteses para a origem desse tumor nessa localização são: restos ectópicos de plexos coroides ou metaplasia a partir de células meníngeas (o que justificaria a forte inserção e fonte de irrigação a partir da dura-máter).

A cirurgia com remoção total é descrita como o tratamento ideal e com possível cura da doença. Por isso, sempre se indica a reintervenção se acessível e se o doente tiver condições clínicas para tal.3,5,14,18 Por esse motivo foram realizadas as várias reintervenções.

No entanto, quando se verifica irressecabilidade ou, mesmo antes disso, como terapêutica complementar, a radioterapia poderá ser útil.6,15 Em razão da falta de indicação para esse tratamento contra tumores com essa histologia, cabe-nos divulgar os casos atípicos, especialmente de comportamento agressivo, que devem merecer tratamento diferente.

Foi também encontrado um caso descrito na litera-tura de PPC recidivante localmente e com disseminação para o canal raquidiano, que teve boa resposta clínica à quimioterapia com lomustina.17

ConclusãoEste caso ilustra a consequência extremamente rara

de disseminação, ao longo da base do crânio, desse tumor histologicamente benigno.

A histologia e a avaliação imagiológica não foram suficientes para prever essa evolução. Depois de se rever a literatura e especialmente considerando a revisão já feita de vários casos de papilomas dos plexos coroides no ângulo pontocerebelar, devem ser consideradas perti-nentes para o prognóstico outras características como a presença ou não de destruição óssea e o tipo de irrigação (predomínio por irrigação meníngea ou não).

Nesse tipo de tumor benigno, apesar da não indica-ção habitual para a radioterapia, parece-nos necessário investir em terapias complementares nos casos em que se verifica um comportamento agressivo, como a dis-seminação ao longo do neuroeixo. Permanece a dúvida se a radioterapia terá algum benefício no controle do crescimento de tumor intensamente vascularizado em situação de irressecabilidade.

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Original recebido em outubro de 2008Aceito para publicação em janeiro de 2009

Endereço para correspondênciaCarla Maria Esteves SilvaHospital Geral de Santo AntónioServiço de Neurocirurgia4050 – Porto, PortugalE-mail: [email protected]


1 Médico do Serviço de Neurocirurgia dos Hospitais da Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal.2 Médico-chefe do Serviço do Laboratório de Neuropatologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal.

Schwannoma intraósseo da coluna vertebral cervicalRelato de caso

Ana Flávia Dias Camelo1, Francisco José de Oliveira Cabrita1, Olinda Rebelo2, Jorge Manuel Gonçalves1

Serviço de Neurocirurgia dos Hospitais da Universidade de Coimbra, Coimbra, PortugalLaboratório de Neuropatologia do Serviço de Neurologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal

RESUMOApresenta-se o caso clínico de um indivíduo do gênero masculino, de 75 anos de idade, com alterações clínicas compatíveis com um quadro de mielopatia cervical. A investigação por imagem revelou uma estenose do canal vertebral em C2-C3 e C3-C4, por alterações degenerativas nesses níveis, e a presença de uma lesão expansiva centrada aos corpos de C5 e C6. A tomografia axial computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) mostraram ainda um componente paravertebral com características de sinal idênticas às da lesão vertebral. O doente foi operado e o exame histopatológico da massa tumoral demonstrou tratar-se de um schwannoma. Contudo, foram notadas algumas diferenças entre os dois componentes, intraósseo e paravertebral. O caso apresentado reveste-se de interesse especial pela localização e distribuição tumoral particularmente invulgares. Do nosso conhecimento, trata-se do primeiro caso descrito de schwannoma intraósseo com destruição simultânea de dois corpos vertebrais adjacentes. Salienta-se, ainda, a ocorrência de dois componentes tumorais anatomicamente distintos, um intraósseo e outro paravertebral, sem nítida continuidade entre si, como observado intraoperatoriamente e demonstrado pelas imagens de TC e RM. Julgamos importante considerar esse tipo de tumor no diagnóstico diferencial de lesões expansivas vertebrais, de forma a planejar adequadamente a abordagem terapêutica.

PALAVRA-CHAVESchwannoma intraósseo vertebral.

ABSTRACTIntra-osseous cervical vertebral schwannoma. Case reportThe authors report a case of a 75 years old man with cervical myelopathy. The imaging studies (CT and MRI) revealed vertebral canal stenosis at C2-C3 and C3-C4 levels due to degenerative changes, and also an expansive lesion involving C5 and C6 vertebral bodies. CT and MR also showed a paravertebral component with sign characteristics similar to the intra-osseous lesion. The patient was operated and the lesion was found to be a schwannoma on hystopathologic examination. However, differences between the intra-osseous and the paravertebral components were noted. The interest for this case is based on the unusual distribution and localization of the tumour. To our knowledge it is the first case in the literature of an intra-osseous schwannoma extending across two adjacent vertebral bodies. Also, two tumoral components coexisted and were anatomically distinct, one intra-osseous and the other paravertebral, with no apparent continuity between them as observed during surgery and demonstrated in CT and MR images. We think it is important to consider this diagnosis among differential diagnosis of vertebral intra-osseous lesions in order to properly plan an effective therapeutic approach.

KEY WORDVertebral schwannoma.


36 Schwannoma intraósseo vertebralCamelo AFD e col

álgicas relevantes. Apresentava tetraparesia espástica, com força grau 3 proximal e 2 distal nos membros superiores, grau 4 proximal e 2 distal nos membros inferiores. Tinha nível de sensibilidade em C4, hiper-reflexia generalizada e reflexos cutaneoplantares em extensão. A RN cervical mostrou uma lesão expansiva que envolvia todo o corpo de C6 e parcialmente o corpo de C5, com 5,5 cm no maior diâmetro, hipointensa em T1, hiperintensa em T2, e realçava intensa e homoge-neamente com a administração de contraste (Figura 1). Apresentava extensão aos forâmenes de C5-C6 e C6-C7 à direita, bem como envolvimento circunferencial da artéria vertebral e componente epidural homolaterais (Figura 2). Identificava-se, ainda, um nódulo paraver-tebral direito com 3 cm de diâmetro, bem delimitado, junto ao forâmen C5-C6, com as mesmas características de sinal da lesão intravertebral (Figura 3). Adicional-mente, existiam alterações degenerativas marcadas nos níveis C2-C3 e C3-C4, com repercussão no canal verte-bral e hipersinal medular a esses níveis. A TC cervical mostrava lesões líticas em C5 e C6, com substituição dos corpos vertebrais por massa de tecidos moles e margem cortical relativamente preservada, esboçando esclerose (Figura 4). O doente foi internado e iniciou imobilização externa com colar Philadelphia.

A cirurgia foi realizada pelo cirurgião sênior (JMG), tendo sido feita uma abordagem cervical anterior e pla-nejado segundo tempo operatório para descompressão posterior C2-C4, dependente do resultado histológico da lesão tumoral. Removeu-se a massa tumoral paraver-tebral direita que se apresentava em continuidade com a raiz C6 e a lesão centrada aos corpos de C5 e C6 por meio de corporectomia de C6 e parcial de C5. Não se identificou continuidade da massa tumoral intraóssea com nenhuma raiz cervical. Foi feita interposição de metilmetacrilato no espaço intersomático C4-C7 e fixação com placa e parafusos. Não se verificaram com-plicações médicas ou cirúrgicas e o quadro neurológico manteve-se inalterado.

O exame histológico mostrou tratar-se de um schwannoma típico. O componente tumoral paraver-tebral era constituído essencialmente por áreas Antoni A, ao passo que o tumor intraósseo era formado quase exclusivamente por áreas Antoni B (Figura 5). Ambos mostravam positividade para a proteína S-100, de for-ma mais intensa o componente intraósseo. Não foram observadas em nenhum dos componentes imagens seguras de mitoses ou necrose. Ambos apresentavam baixo índice proliferativo com o anticorpo monoclonal Ki-67.

Um mês depois foi efetuada laminectomia descom-pressiva C2-C4 (Figura 6).

IntroduçãoOs schwannomas são tumores benignos com origem

nas células de Schwann da bainha neural. Surgem com maior frequência em indivíduos jovens e de meia-idade. Desenvolvem-se habitualmente como lesões expansivas extramedulares intradurais (70%-75%), mais raramente intra e extradurais (15%), extradurais (15%) ou intramedulares (menos de 1%).8 A localização intraóssea é rara, correspondendo a menos de 0,2% dos tumores ósseos primários.4 Em estudos de imagem, os schwannomas intraósseos apresentam-se como lesões líticas, com margens ósseas escleróticas, uni ou mul-tinodulares. O seu crescimento em contiguidade pode dar origem a componentes intrarraquianos, foraminais, paravertebrais ou envolvimento de corpos vertebrais adjacentes. A localização mais frequente dos casos descritos de schwannoma intraósseo é a mandibular, possivelmente pelo longo trajeto do ramo mentoniano do nervo alveolar inferior.4 Na revisão da literatura foram encontrados dez casos de schwannomas intra-ósseos raquidianos, apenas dois na região cervical, e em nenhum deles se verificou envolvimento simultâneo de dois corpos vertebrais adjacentes. A raridade dessas lesões pode estar relacionada com a escassez de fibras nervosas sensitivas nos corpos vertebrais; a maioria delas são fibras C não mielinizadas.1 Foram, no entanto, descritas fibras mielinizadas na medula óssea de corpos vertebrais7 e observados filamentos neurais com origem nos ramos recorrentes das raízes espinhais penetrando no corpo vertebral.5

Relato do casoIndivíduo do gênero masculino, com 75 anos de

idade, desenvolveu um quadro de tetraparesia, sem aparente fator precipitante. Foi internado no hospital da área de residência, onde foi submetido a tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) cervicais, que mostraram lesão expansiva envolvendo os corpos de C5 e C6. O cintigrama osteoarticular mostrou zona de hipercaptação focal ao nível C5-C7. Realizou-se estudo laboratorial e imunológico que foi compatível com gamapatia monoclonal IgM K. No medulograma observou-se discreto aumento dos eosi-nófilos e o resultado da biópsia lesional cervical guiada por TC foi inconclusivo. Foi observado em consulta de neurocirurgia, cerca de um ano após o início do quadro neurológico, com informação de ter havido agravamen-to progressivo dele, nomeadamente no que diz respeito à força muscular. Nessa altura, não referia queixas


37Schwannoma intraósseo vertebralCamelo AFD e col

Figura 1 – RM mostrando lesão expansiva envolvendo os corpos de C5 e C6 com extensão aos forâmenes C5-C6 e C6-C7 à

direita. A) Ponderação T1, sem contraste; B) Ponderação T2; C) Ponderação T1, após administração de gadolínio.

B

A

C

Figura 2 – RM ponderada em T1, plano axial através do corpo de C6 mostrando o envolvimento circunferencial da artéria

vertebral (seta branca) e pequeno componente epidural.

Figura 3 – RM mostrando componente tumoral paravertebral direito, com cerca de 3 cm de diâmetro, com as mesmas

características de sinal da lesão intraóssea. A) Plano axial através do forâmen C5-C6, ponderação T2*; B) Plano axial

através do corpo de C6, ponderação T2*.

B

A


38 Schwannoma intraósseo vertebralCamelo AFD e col

Figura 4 – TC em janela óssea mostrando lesão lítica envolvendo os corpos de C6 e C5. A) Reconstrução sagital; B) Corte axial.

BA

Figura 5 – Imagem em tons de cinzento de fotomicrografia (imagem original: coloração hematoxilina e eosina, ampliação 200X). A) Componente tumoral intraósseo apresentando baixa celularidade (células microquística de núcleo redondo e citoplasma mal definido) e

zona de degenerescência – áreas Antoni B; B) Tumor paravertebral de maior celularidade, formado por células alongadas – áreas Antoni A.

BA

Figura 6 – TC em janela óssea, após remoção tumoral e laminectomia descompressiva.

DiscussãoNo caso apresentado, em que a investigação inicial

foi motivada por um quadro de mielopatia cervical, os exames revelaram uma estenose cervical espondilótica com lesão medular em C2-C4 e uma lesão tumoral nos níveis C5 e C6. Com esses resultados associados à idade do doente, foram colocadas as hipóteses de metástase, nomeadamente de carcinoma renal ou da tiroide, plas-mocitoma, condrossarcoma e, de forma mais remota, osteoblastoma, cordoma, tumor de células gigantes e schwannoma.

A opção de abordar primeiro a lesão tumoral pren-deu-se com a necessidade de determinar a natureza da lesão e a aparente instabilidade cervical. Os exames (TC e RM) e a observação intraoperatória não demonstraram nítida continuidade entre os componentes paravertebral e intraósseo, apesar da sua proximidade.


39Schwannoma intraósseo vertebralCamelo AFD e col

Intraoperatoriamente aparentava tratar-se de uma le-são com importante destruição óssea, por remodelação, e não propriamente invasão óssea, o que era a favor de uma lesão benigna. A biópsia extemporânea sugeria tratar-se de um schwannoma, hipótese que veio a confirmar-se com o diagnóstico histológico definitivo.

A maioria dos schwannomas surge de forma esporádica. Lesões múltiplas são encontradas habi-tualmente em doentes com neurofibromatose tipo II e schwannomatoses. Existem alguns casos descritos após radioterapia.

No schwannoma típico, encontram-se habitual-mente duas populações celulares distintas: Antoni A e Antoni B. Os elementos celulares do tipo Antoni A são fusiformes, com núcleos alongados, e podem for-mar aglomerados com aspecto de paliçadas. Dispersas nesses aglomerados, encontram-se áreas anucleadas de aspecto fibrilar denominadas corpos de Verocay. As áreas Antoni B são formadas por células arredondadas, mais dispersas, com núcleos hipercromáticos, redondos, e processos citoplasmáticos desorganizados cuja ultra-estrutura e histoquímica sugerem que sejam resultantes de um processo degenerativo. Em lesões mais antigas são encontrados com frequência núcleos bizarros, gran-des, hipercromáticos, sem que essas alterações tenham significado prognóstico. Além do schwannoma típico, estão descritas outras variantes morfológicas, nomeada-mente os tipos celular, plexiforme e melanocítico.

Na imuno-histoquímica, esse tipo de tumor apresen-ta invariavelmente positividade para a proteína S-100. Cerca de 50% exibem positividade para a proteína glial fibrilar (GFAP) e, tal como todos os tumores da bainha neural, apresentam positividade para a vimentina.6

No caso descrito, a histologia e a imunologia mos-traram diferenças entre os componentes intraósseo e paravertebral. Do nosso ponto de vista, esse fato pode ser justificado por um crescimento tumoral “em dois tempos”, sendo neste caso o componente intraósseo o mais antigo, ou pelo fato de serem efetivamente lesões anatomicamente distintas, adjacentes, mas sem conti-nuidade entre si.

Esta descrição tem como objetivo salientar a impor-tância de ter em conta esse tipo de tumor no diagnóstico diferencial de lesões expansivas vertebrais, de forma a planejar adequadamente a abordagem terapêutica.

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Original recebido em outubro de 2008Aceito para publicação em janeiro de 2009

Endereço para correspondênciaAna Flávia Dias Camelo Praça Afonso III, lote 6, 3ºD 3080 – Buarcos, Figueira da Foz, Portugal E-mail: [email protected]

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