Психијатријски, правни и социјални аспекти третмана...

Драган Вукадиновић* Зоран Ћирић Милена Ћирић

ПСИхИЈАТРИЈСКИ, ПРАВНИ И СОЦИЈАЛНИ АСПЕКТИ ТРЕТМАНА ЗАВИСНИКА ОД ОПИЈАТА

Апстракт: Опијатски зависници ретко самостално и активно иницирају своје лечење. oва болест доводи до дезинтеграције појединих психичких функција, пре свега воље, схватања, расуђивања, што последично умањује истрајности адикта да самостално спроведe адекватан и целокупан поступак лечења. Уколико породица зависника није значајно деструирана пре развоја адикције њеног члана, само присуство болести зависности је дестабилизује и функционално онеспособљава. У овим ситуацијама је пожељна, а често и неопходна, подршка и помоћ шире заједнице. Кроз правни оквир, друштвена заједница мора да иновира и спроводи законску регулативу, која дајe реалне основе за превенцију и лечења болести зависности.

У раду су анализирани социодемографски подаци пацијената лечених на Одељењу за болести зависности Специјалне болнице за психијатријске болести Г. Топоница у периоду од 01.06.2004. године до 31.12.2011. године, са циљем да се пруже одређене смернице даљих активности развоја неопходних организационих капацитета за лечење ових пацијената.

Кључне речи: опијатска зависност, хоспитализација

Увод

Друштвено-економска еволуција дала је проблему опијатске зави-сности пандемијски карактер. kарактеристика опијата je да при конзуми-рању доводе до осећаја задовољства и пријатности, али и да поновљеним узимањем стварају значајну физичку и психичку зависност и потребу за перманентном употребом ових супстанци. Последично стална потреба за набавком опијата од стране особа које су развиле зависност, од произ-водње и стављања у промет ових супстанци, направила је један од нај-уноснијих послова на глобалном нивоу. Висок профит од нелегалне про-изводње и дистрибуције психоактивних супстанци тежи сталном ширењу тржишта и повећању броја корисника.

* Драган Вукадиновић, психијатар, начелник Одељења за наркоманију, Специјална бол-ница за психијатријске болести Г. Топоница, e-mail: [email protected]; Зоран Ћи-рић, психијатар, доктор медицинских наука, професор Правног факултета Универзитета у Нишу; Милена Ћирић, студент завршне године Правног факултета Универзитета у Нишу

Социјална мисао 3/2012202

Међународна заједница препознаје овај проблем и спроводи органи-зоване активности на глобалном нивоу у борби против повећања броја зависника – усвајањем декларације Специјалне секције Генералне скуп-штине Уједињених нација (united nations general assembly special session on the world drug problem) ungass, 1998. године, којом су обавезане све земље чланице да до 2008. године креирају и спроводе своје стратегије и програме за смањење понуде и потражње дрога. Националне Стратегије требало је усагласити са Стратегијом Европске уније за подручје дрога и са другим међународним документима.

Према подацима које наводи european monitoring centre for drugs and drug addiction – Србија преглед за земљу 2009.1, стопа преваленције коришћења хероина током живота међу одраслом популацијом у Србији (старосне доби од 15 до 34 године) је 1,5%. Процентуално је међу њима 80% мушкараца и 20% жена.

Влада Републике Србије је 26. фебруара 2009. године усвојила Стра-тегију за борбу против дрога у Републици Србији за период од 2009. до 2013. године. На основу Стратегије израђен је и, 2. априла 2009. године, усвојен на Влади РС Акциони план за спровођење те стратегије.

1. Социјални аспект болести зависности од опијата

Народи древних цивилизација су гајили и употребљавали биљке са наркотичким дејством. Примена ових биљака је била у верским ритуа-лима и обредима. У Месопотамији су неки ефекти опијумa били познати 5000 година пре нове ере. У Кини се опијум помиње 2500 година пре нове ере. Записи на папирусу из 2000 година п.н.е говоре да су египатски свештеници познавали ефекте опијума. Опијум се користи и у античкој Грчкој, али је био намењен само привилегованим класама. До средњег века, употреба опијума има релативно територијално ограничену употре-бу и доступан је релативно малом броју људи.

У Европи се употреба дрога нагло шири у средњем веку, а после кр-сташких ратова се користи чак 16 „светих биљака“2.

Миграције становништва, колонијални ратови шире употребу дрога и све више је корисника у свету. Трговина опијумом се већ профилише као

1 european monitoring centre for drugs and drug addiction – Србија преглед за земљу 2009.2 nikolić d., narkomanije, Socijalna misao, 2010; 17(3): 61–74.

Психијатријски, правни и социјални аспекти третмана зависника од опијата 203

значајна профитна грана. Илустративни пример за наведено је и први „опијумски рат“ између Кине и Енглеске од 1829. до 1842. године.

У првој половини двадесетог векa, развој трговине, али и хемијске индустрије омогућава производњу полусинтетичких деривата опијума. Нагло повећање производње и трговине наркотицима везује се за појаву и јачање транснационалних компанија и развој слободне трговине.3 Неле-гална трговина опијатима спада међу најпрофитабилније послове. Овако остварен профит, појединацa или малих група људи великe финансијскe моћи, мотив je са којим они проналазе „прећутну подршку“ политичких или војних структура за нелегалну трговину опијатима. Везе појединих „тајних“ војно-полицијских служби које су, зарад остваривања „држав-них“ интереса, улазиле у сарадњу са јасно криминалним круговима и „то-лерисали“ њихове активности производње и продаје опијата, као компен-зацију за савезништво, познати су од припрема савезничког искрцавања на Сицилију у Другом светском рату па до најновијих ратних дешавања у Авганистану.

Као последица наведених социјалних, прецизније речено девијантних социјалних фактора који не само да одржавају услове за нелегалну произ-водњу и дистрибуцију опијата, већ су високомотивисани да континуира-но повећавају производњу и потрошњу, неопходан је широки друштвени и стручни консензус са континуираним, доследним и адекватним мерама социјалних активности у циљу заштите друштвене заједнице од ове неле-галне дистрибуције, као и заштите здравља појединаца.

2. Психијатријско-медицински аспект

У медицини је било доста покушаја да се ефекти опијума користе у лековите сврхе, али је постало очигледно да злоупотреба ових супстанци има све карактеристике болести – болести зависности.

а. Опијум као лек спомиње се још у асирским и сумерским медицин-ским текстовима. У 17. веку лекар sydenham је користио лауданум (рас-твор опијума, цимета...) за лечење симптома колере, а касније као седатив и аналгетик. Морфин је изолован 1806. године у потрази за квалитетним аналгетиком. Синтетички опиоиди се региструју 1940. године. У хитле-ровим лабораторијама синтетисан је метадон као аналгетик након ембар-га на увоз опијата у Немачку.

3 rakić m., problem droge i savremenog društva, Politička revija, 2010; 9(1): 201–219.


б. Болести зависности од злоупотребе опијата су у актуелно важећој десетој ревизији Међународне класификације болести означене шифром Ф11. Синдром опијатске зависности описан је у оквиру менталних поре-мећаја и поремећаја понашања због употребе психоактивних супстанци (Ф10 – Ф19). Овој категорији припада широк спектар поремећаја, раз-личите тежине, од интоксикације и штетне употребе (које и саме могу довести до озбиљних патолошких стања) па све до психотичних стања и деменције.

Акутна интоксикација опијатима (Ф11.0) – Појединачна доза опија-та, која пацијента може довести у ово стање, различита је и зависи од ин-дивидуалних карактеристика пацијента и евентуалног претходног пора-ста толеранције. Дејство опијата је потенцирано и честим комбиновањем са другим психоактивним супстанцама.

Акутна интоксикација опијатима је пролазно стање које прати уно-шење опијата и резултира смањењем нивоа свести, поремећајем когни-ције, перцепције, афеката и понашања или других психофизиолошких функција и одговора.

Одређене дозе опијата могу пацијента увести у стање инкопатибилно са животом, те се акутна интоксикација квалификује као ургентно стање које подразумева хитну медицинску помоћ.

Овакве пацијенте је неопходно хоспитализовати уз перманентну оп-сервацију 48 сати, уз примену адекватне симптоматске и специфичне те-рапије.

Са форензичког аспекта, ако је кривично дело настало у фази акутне интоксикације опијатима, процена урачунљивости зависи од врсте суп-станце, узете дозе, времена њеног узимања у односу на време извршења дела, као и психичке и телесне конституције извршиоца. У принципу је урачунљивост за дела настала у овој фази умањена, некада и до неура-чунљивости, што захтева индивидуалну обраду. У овој фази су најчешће компромитовани интелектуални и вољно-мотивациони процеси.

Штетна употреба опијата (Ф11.1) – Постављање ове дијагнозе под-разумева образац употребе опијата који доводи до настанка акутног ош-тећење менталног или физичког здравља корисника. Медицински дефи-нисани критеријуми, у овом случају, дају доста простора за субјективност лекара у процени.

Од значаја је да изабрани лекар пацијента постављањем ове дијагнозе потврди евентуалну употребу психоактивних супстанци, као и да препо-зна њене штетне последице. Овим се започиње увођење пацијента у ме-дицински третман са циљем едукације пацијента, мотивисање пацијента


да успостави апстиненцију или што раније дијагностификовања болести зависности. Пожељно је да се штетна употреба опијата третира од стране надлежног психијатра у амбулантно-диспанзерским условима. По проце-ни психијатра, могуће је и реализовати хоспитални третман ради ближег диференцијално-дијагностичког одређења.

Са форензичког аспекта, у фази штетне употребе опијата, процена урачунљивости извршиоца кривичног дела ће зависити од врсте супстан-це, временске дистанце од узимања супстанце, узете дозе, али и психичке и телесне конституције извршиоца. У принципу је урачунљивост за дела настала уовој фази умањена, некада и до неурачунљивости, што захте-ва индивидуалну обраду.

Синдром зависности од опијата (Ф11.2) – Зависност представља скуп физиолошких, бихејвиоралних и когнитивних феномена који се појављују после поновљене употребе неке супстанце или групе супстан-ци, чије узимање постаје од примарног значаја за особу у односу на ра-није важеће приоритете.

У медицинском смислу, неопходно је да су присутна барем три од наведених критеријума из међународне класификације: 1. Јака жеља или осећање принуде да се узме супстанца; 2. Отежано контролисање конзумирања супстанце у односу на по-

четак, трајање или степен конзумирања супстанце; 3. Физиолошко стање апстиненције које се појављује приликом

смањења или прекида конзумирања супстанце; 4. Присуство толеранције, односно пораста дозе психоактивне суп-

станце који је неопходан да би се постигли раније жељени ефекти; 5. Прогресивно занемаривање других задовољстава и интересовања

због употребе психоактивне супстанце; 6. Наставак узимања супстанце упркос спознаји о њеном штетном

утицају на здравље.

Развијена зависност на опијате захтева веома сложен и дуготрајан дијагностички и терапијски третман. Успостављање адекватног односа лекар – пацијент, укључивање пацијенту емоционално блиске особе у третман, тактички спроведена едукација, диференцијално-дијагностичко одређење према могућим соматским и психијатријским компликацијама болести елементи су третмана.

Максималан очекивани циљ у лечењу пацијената је успостављање трајне апстиненције. У одређеном проценту је он реалан, али његово остварење зависи од великог броја фактора.


Код извесног броја пацијената се, након успостављене апстиненције у циљу њеног одржавања, користи терапија блокаторима опијатских ре-цептора (налтрексон хидрохлорид), супстанце која онемогућава дејство опијата.

Трећу групу пацијената чине они код којих је немогуће успоставити апстиненцију. У циљу смањења могућих последица злоупотребе опијата овим пацијентима се препоручује супституциона терапија, за шта код нас већ постоје водичи добре праксе са дефинисаном методологијом.

Форензички аспект – кривична дела настала у време развоја психичке зависности, теорија и пракса најчешће указују на битно смањену ура-чунљивост или неурачунљивост. Овде доминира поремећај вољних про-цеса, јер жудња за наркотиком и за превенирање симптома апстиненције намеће облике понашања који то омогућавају, док су процеси расуђивања, тј. схватања онога што чине, у мањој мери нарушени.

Апстиненцијални синдром (Ф11.3) – Прекид узимања опијата доводи до појаве специфичне групе симптома који могу бити различитог обима и тежине. Разлика у интензитету зависи од више фактора – дужина зави-сничког стажа, врсте и количине („чистоће“) раније коришћеног опијата. Особине личности, амбијент и други социјални фактори такође могу ути-цати на интензитет апстиненцијалне кризе.

У клиничкој слици опијатског апстиненцијалног синдрома, који по-чиње 8 до 12 сати од претходног узимања хероина, разликују се 4 фазе. Прву фазу карактерише јака жеља за поновним узимањем дроге, напе-тост, узнемиреност, раздражљивост, зевање, сузење, кијање и најеженост коже. Апетит се губи а уколико се криза развија у вечерњим часовима хероиноман не може да спава. Симптоми друге фазе најизраженији су другог дана од почетка апстиненцијалне кризе. Поред интензивирања симптома прве фазе, јављају се несаница, дрхтавица, напади презноја-вања и слабости, и још израженија најеженост коже, у мишићима руку и ногу јавља се осећај нелагодности уз повишену мишићну напетост. Трећа фаза почиње крајем другог дана – пацијент не може да мирује на месту, стално је у покрету, присутни су болови у мишићима. Субјек-тивно се жали да не може да издржи ове тегобе, болове и врло често у овој фази одустају од лечења. Четврта фаза почиње трећег дана и уз наведене симптоме јављају се болови у трбуху и поремећај варења.

Најтежи период је 36–72 сата од последњег контакта са супстанцом. Пацијент делује исцрпљено, уплашено, руке му дрхте, зенице упадљиво проширене. шмрче због ринореје, зева, штуца или запада у стање гро-знице.


Након 5 до 7 дана тегобе постепено нестају. Након овог периода па-цијент може да се и даље жали на општу слабост, благе болове у мишићи-ма и зглобовима. Ово је протрахирани апстиненцијални синдром који може трајати недељама.

Апстиненцијални синдром, зависно од свог интензитета и фазе, може се третирати у амбулантним или хоспиталним условима. У третману се користи симптоматска медикаментозна терапија или специфична тера-пија – детоксикација бупренорфином или метадоном.

Форензички аспект – кривична дела настала у време развоја симпто-ма физичке зависности, тј. апстиненцијалног синдрома, теорија и пракса најчешће указују на битно смањену урачунљивост или неурачунљивост. Овде доминира поремећај вољних процеса, јер жудња за наркотиком и прекидом тешких симптома апстиненције намеће облике понашања који то омогућавају, док су процеси расуђивања, тј. схватања онога што чине, у мањој мери нарушени.

Код делинквената који су у дужем временском периоду након успо-стављене апстиненције (продужени апстиненцијални синдром), у прин-ципу, урачунљивост је очувана или смањена али не у битном степену.

3. Правни аспекти хоспиталног лечења опијатске зависности

Код особа које злоупотребљавају опијате честе су ситуације када је неопход-на интервенција и иницирање лечења од стране надлежних институција.

Поједина стања изазвана (зло)употребом опијата подразумевају ин-тервенцију надлежног лекара који их дијагностификује, у тим случајеви-ма лекар започиње лечења и без сагласности пацијента а са циљем да се заштити здравље и живот пацијента.

У случају када је особа која злоупотребљава опијате извршилац пре-кршаја или кривичног дела, надлежни судски органи имају могућност да наложе хоспитализацију извршиоца ради процене његове урачунљиво-сти у тренутку извршења дела или да наложе хоспитализацију ради спро-вођења неке од мера лечења или чувања на психијатријском одељењу.

3.1. Хоспитализације инициране у оквиру здравственог система

Неопходно је направити разлику између хоспитализације опијатског зависника која је реализована у оквиру здравственог система уз инфор-мисану сагласност пацијента а по процени надлежног лекара и пријема


на болничко лечење када изостаје та сагласност а постоје јасно дефини-сани разлози да се та особа мора хоспитализовати на психијатријском одељењу.

3.1.1. Хоспитализације инициране у оквиру здравственог система уз информисану сагласност пацијента – Прва линија контакта здравственог система са опијатским зависником je изабрани лекар примарног нивоа здравствене заштите. На овом нивоу здравствене заштите је, након по-стављања дијагнозе, неопходно урадити основне лабораторијске анализе ради процене соматског стања пацијента, као и даљег планирања медика-ментозне терапије. Пацијента треба упутити на даље лечење код надлеж-ног психијатра у оквиру специјалистичко-консултативне психијатријске службе примарног нивоа здравствене заштите (уколико постоји) или у оквиру психијатријске службе секундарног нивоа здравствене заштите. Надлежни психијатар ће радити на даљој мотивацији пацијента да ус-постави апстиненцију. Основни циљ је да се успоставањем трансферне релације сачува контакт са пацијентом. Кроз едукацију и информисање пацијента о могућим инфекцијама препоручиће се пацијенту тестирање на потенцијалне инфективне болести. Пожељно је да се у овој фази уради психотест и квалитетна социоанамнеза. Значајно је да се још од почетка третмана ради на укључивању члана породице адикта као сарадника па-цијента у његовом третману.

Амбулантно-диспанзерски услови су ниво здравствене заштите на коме треба започети успостављање апстиненције уз примену симптомат-ске али и терапије бупренорфином. Немогућност успостављања апсти-ненције у амбулантним условима спада у релативне индикације за хоспи-тализацију.

Лечење на одељењу за наркоманију подразумева извесна ограничења кретања или општења са спољним светом. Приликом реализације хо-спиталног пријема, пријемни лекар је дужан да пацијента информише о методама лечења на одељењу, правилима дефинисаним водичима добре праксе из ове области, правилима кућног реда и након тога затражити од пацијента изјаву о сагласности за пријем. Начин давања изјаве ближе је одређен законском регулативом – „Изјава о сагласности за пријем се даје у писменом облику пред овлашћеним лицем у здравственој органи-зацији, у присуству два пословно способна и писмена сведока који нису радници у тој организацији и нису крвни сродници примљеног лица као ни лице које га је довело у здравствену организацију“.

Законом је омогућено да особа, примљена добровољно, опозове своју са-гласност и да самоиницијативно затражи прекид хоспиталног третмана и


отпуст из болнице. У том случају се изјашњава овлашћено лице или надлеж-ни орган здравствене организације који може да прихвати захтев пацијента. Уколико овлашћено лице процени да постоје услови за превођење овако за-почете хоспитализације у хоспитализацију без сопствене сагласности нала-же даље задржавање пацијента. У случају да се особа на овај начин задржи ради наставка третмана, здравствена установа је дужна да о томе обавести надлежни суд. Рок за обавештавање суда на чијем подручју се здравствена организација налази је три дана и тече од дана опозивања сагласности.

3.1.2. Хоспитализације инициране у оквиру здравственог система без сагласности пацијента – Индикације за хоспитализацију опијатског за-висника процењују се у оквиру амбулантног праћења, од стране психијат-ра или изабраног лекара, који приликом прегледа може да констатује да је природа душевне болести код болесника таква да може да угрози живот болесника или живот других лица или имовину. У том случају надлежни лекар може упутити пацијента на болничко лечење, а надлежни пријемни доктор психијатријске хоспиталне установе га може примити на болничко лечење без пристанка самог болесника.

У овом случају је обавеза здравствене установе да, наредног дана по пријему, организује конзилијум стационарне здравствене установе који ће одлучити да ли ће се болесник задржати на болничком лечењу. Па-цијент мора бити прегледан од најмање два лекара одговарајуће специјал-ности, који ће дати налаз и мишљење о душевном стању и способности тог лица за расуђивање. Вештачење се врши у присуству судије, сем када се обавља у стационарној здравственој организацији.

О овако реализованом пријему болесника стационарна здравствена установа дужна је да у року од 48 сати од дана пријема обавести над-лежни суд. Пријава здравствене организације о задржавању пацијента мора да садржи податке о лицу које је примљено, као и о лицу које га је довело у здравствену организацију.

Предвиђено је да суд, по хитном поступку, одлучује о смештању и задржавању душевно болесног лица у одговарајућој здравственој органи-зацији кад је због природе болести неопходно да то лице буде ограничено у слободи кретања или општења са спољним светом.4 Поступак се води по службеној дужности, чим суд прими пријаву о задржавању и у року од тридесет дана доноси решење да ли се то лице има задржати у здравстве-ној организацији.

4 При принудној хоспитализацији примењују се Закон о ванпарничном поступку – одредбе 45 до 55 о задржавању у здр.орг. која обавља делатности из области неуропсихијатрије.


Суд својим решењем може одредити привремени смештај у одго-варајућу здравствену организацију (најдуже три месеца), ако је то по мишљењу лекара неопходно у циљу дијагностике и лечења.

Када то стање пацијента захтева, а започето је лечење, суд може до-нети и одлуку о задржавању у здравственој установи, чиме налаже да хоспитализовано лице буде задржано у здравственој организацији. Суд је у обавези, у том случају, да одреди време задржавања које не може да буде дуже од једне године.

Суд може и пре истека времена одређеног за задржавање у здрав-ственој организацији, по службеној дужности или на предлог задржаног лица или његовог стараоца да одлучи о пуштању лица из здравствене организације, ако утврди да се здравствено стање задржаног лица по-бољшава у толикој мери да су престали разлози за његово даље задржа-вање. Решење о пуштању лица из здравствене организације суд доноси на основу поновног прегледа задржаног лица.

На решење суда о задржавању лица у психијатријској установи закон предвиђа и могућност жалбе. Против решења о смештају или за-државању у здравственој организацији могу изјавити жалбу лице према коме се поступак води и његов старалац, односно привремени заступник у року од три дана од достављања преписа решења. Лице према коме се поступак води може изјавити жалбу без обзира на своје душевно стање. Жалба не задржава извршење. Суд ће жалбу доставити другостепеном суду, који је дужан одлучити у року од три дана од дана пријема жалбе.

У току овако започетог третмана, здравствена организација је дужна да суду доставља повремене извештаје о здравственом стању задржаног лица. Ако здравствена организација оцени да задржано лице треба да остане на лечењу и по истеку времена одређеног у решењу суда, дужна је да 30 дана пре истека тог времена суду предложи продужење задржавања.

3.2. Хоспитализација иницирана од стране правосудних органа

Осим раније описаних начина започињања хоспиталног третмана опијатског адикта у оквиру здравственог система, склоност ка вршењу кривичних дела која је присутна код појединих зависника, произвела је и законске модалитете да се они упуте у хоспиталну установу без тражења њихове сагласности а по налогу надлежног суда. Суду су на располагању законске могућности да затражи од надлежне специјализоване устано-ве хоспитализацију пацијента ради процене урачунљивости и предлога адекватне мере лечења, као и хоспитализацију у за то предвиђеној пси-


хијатријској установи, по доношењу пресуде, ради спровођења изречене мере лечења или чувања.

3.2.1. Хоспитализације у циљу процене урачунљивостиЗакон о прекршајима (члан 18) и Кривични законик (члан 23) дефини-

шу неурачунљивост. Неурачунљив је онај учинилац који није могао да схвати значај свог

дела или није могао да управља својим поступцима услед душевне боле-сти, привремене душевне поремећености, заосталог душевног развоја или друге теже душевне поремећености. Последично, није кривично дело оно дело које је учињено у стању неурачунљивости.

Учиниоцу кривичног дела, чија је способност да схвати значај свог дела или способност да управља својим поступцима била битно смањена услед неког од наведених стања (битно смањена урачунљивост), може се ублажити казна.

КЗ дефинише и скривљену неурачунљивост – (члан 24) – Кривица учиниоца кривичног дела који се употребом алкохола, дрога или на други начин довео у стање у којем није могао да схвати значај свог дела или да управља својим поступцима утврђује се према времену непосредно пре довођења у такво стање. Учиниоцу који је под наведеним учинио кривич-но дело у стању битно смањене урачунљивости не може се по том основу ублажити казна.

Сагледавање урачунљивости зависника детерминише већи број фак-тора. Они подразумевају детаљну процену личности, њених преморбид-них карактеристика, сагледавање породичних и социјалних момената, а на првом месту одговоре да ли се ради о зависнику и каква је еволуција болести у конкретном случају. Од посебног је значаја у којој се фази бо-лести извршилац налазио у време кривичног дела, али и начин и окол-ности његовог извршења.

3.2.2. Упућивање од стране правосудних органа у циљу спровођења изречених мера лечења

Сврха мера безбедности, које изриче суд, јесте да отклоне стања или услове који утичу да учинилац и убудуће врши кривична дела.

У оквиру Закона о прекршајима предвиђена је мера обавезног лечења алкохоличара и наркомана.

У оквиру Кривичног законика предвиђене су: мера обавезног лечења наркомана; мера безбедности обавезно психијатријско лечење и чување у здравственој установи и мера обавезно психијатријско лечење на сло-боди.


При изрицању ових мера неопходна је извесна веза, коју суд утврђује у сваком конкретном случају, између стања зависности и извршеног дела, при чему само дело не мора бити и учињено у стању опијености.

Под условима предвиђеним Кривичним закоником, одређене мере безбедности могу се изрећи неурачунљивом лицу које је учинило против-правно дело у закону предвиђено као кривично дело и то обавезно пси-хијатријско лечење и чување у здравственој установи и обавезно пси-хијатријско лечење на слободи које се неурачунљивом учиниоцу изричу самостално.

Ове мере се могу изрећи учиниоцу кривичног дела чија је урачунљи-вост битно смањена, ако му је изречена казна или условна осуда.

Упућивање по основу Закона о прекршајима на хоспитални третман ради спровођења Заштитне мере обавезног лечења алкохоличара и нар-комана – ванпарничним поступком Општински орган за прекршаје а на основу Закона о прекршајима РС може изрећи ову меру. Она се спроводи у установи за то намењеној а која има Одељење за болести зависности било у заједничком простору било одвојено као Одељење за наркоманију и Одељење за алкохолизам.

Ова мера се може изрећи лицу које је учинило прекршај услед зави-сности од сталне употребе алкохола или опојних дрога и код кога пос-тоји опасност да ће услед ове зависности и даље да чини прекршаје. Пре изрицања мере првостепени орган за прекршаје ће прибавити мишљење вештака, односно надлежне здравствене организације.

Ако прописом којим се одређује прекршај није предвиђено изрицање заштитне мере, мера се може изрећи учиниоцу прекршаја који због упо-требе алкохола или опојних дрога нарушава сопствено здравље или по-стаје опасан по околину и који је учинио прекршај услед зависности од сталне употребе алкохола или опојних дрога и код кога постоји опасност да ће услед ове зависности и даље вршити прекршаје.

При изрицању мере учиниоцу прекршаја наложиће се обавезно ле-чење у одговарајућој здравственој установи. Ако учинилац прекршаја без оправданих разлога одбије лечење ова мера извршиће се принудним путем.

Време трајања заштитне мере одређује се на предлог одговарајуће здравствене организације. Извршење изречене заштитне мере обуста-виће се и пре истека времена одређеног у решењу о прекршају ако се од стране здравствене установе установи да је лечење завршено.

Један од примера када се могу изрећи ове мере је кршења јавног реда и мира а што је регулисано Законом о прекршајима.


Упућивање по основу Кривичног Законика на хоспитални психија-тријски третман – Основни суд ванпарничним поступком може изрећи зависнику од опијата неку од мера безбедности, зависно од тога да ли је у тренутку вршења кривичног дела био неурачунљив или смањене ура-чунљивости. Одређивању мера безбедности претходи експертизни налаз лекара вештака, неуропсихијатра појединца или комисије по наредби Суда у коме се евидентира да је окривљени болестан од болести завис-ности од опијата и да је починилац кривичног дела, као и да постоји уз-рочно-последична веза почињеног дела и болести зависности.

Мера безбедности обавезног лечења наркомана – Обавезно лечење наркомана дефинисано је чланом 83 Кривичног законика – Учиниоцу који је учинио кривично дело услед зависности од употребе опојних дрога и код којег постоји озбиљна опасност да ће услед ове зависности и даље да врши кривична дела, суд ће изрећи обавезно лечење. Мера се извршава у Заводу за извршење казне5 или у одговарајућој здравственој или другој специјализованој установи и траје док постоји потреба за лечењем, али не дуже од три године. Кад је oвa мера изречена уз казну затвора, она може трајати дуже од времена изречене казне, али њено укупно трајање не може бити дуже од три године. Време проведено у установи за лечење урачунава се у казну затвора.

Кад је ова мера изречена уз новчану казну, условну осуду, судску опо-мену или ослобођење од казне извршава се на слободи и не може трајати дуже од три године. Ако се учинилац, без оправданих разлога, не подвр-гне лечењу на слободи или лечење самовољно напусти, суд ће одредити да се мера принудно изврши у одговарајућој здравственој или другој спе-цијализованој установи.

Услови за спровођење мера лечења наркомана дефинисани су Зако-ном о извршењу кривичних санкција. Надлежност и поступак за извр-шење мере обавезног лечења наркомана дефинисани су члановима 202. до 205.

Упућивање лица на извршење ове мере и обавештавање здравствене установе је обавеза суда који је изрекао меру у првом степену или, уколи-ко је лице у притвору, основног суда у чијем седишту се притвор изврша-ва. Обавеза суда је да после извршења мера обавезног лечења наркомана наведено лице упути на издржавање остатка казне.

5 За разлику од мере безбедности обавезног психијатријског лечења и чувања у здрав-ственој установи, за мере лечења наркомана није децидно дефинисано да се спроводе у Специјалној затворској болници.


Здравствена установа је у обавези да надлежни суд информише одмах по пријему обавештења да је лице упућено уколико се лице за које је оба-вештена да је упућено не јави установи на лечење или самовољно напус-ти започето лечење (суд може потом наложити његово довођење односно издати потерницу). Обавеза здравствене установе је и да, у току лечења, периодично, најмање једном у шест месеци, обавештава надлежни суд о извршењу мере, као и о завршетку лечења.

Обавезно психијатријско лечење и чување у здравственој установи – Учиниоцу који је кривично дело учинио у стању битно смањене ура-чунљивости суд изриче ову меру ако утврди да постоји озбиљна опасност да учинилац учини теже кривично дело и да је ради отклањања ове опа- сности потребно његово лечење у таквој установи. По истом основу, суд ће изрећи ову меру и учиниоцу који је у стању неурачунљивости учинио противправно дело предвиђено у закону као кривично дело. Мера се може обуставити кад суд утврди да је престала потреба за лечењем и чувањем учиниоца у здравственој установи. Ова мера изречена уз казну затвора може трајати и дуже од изречене казне.

Учиниоцу који је кривично дело извршио у стању битно смање-не урачунљивости и који је осуђен на казну затвора, време проведено у здравственој установи урачунава се у време трајања изречене казне. Ако је време проведено у здравственој установи краће од трајања изречене казне, суд ће одредити да се осуђени упути на издржавање остатка казне или да се пусти на условни отпуст.

При одлучивању о пуштању на условни отпуст суд ће, поред услова из члана 46. овог законика, узимати у обзир успех лечења осуђеног, њего-во здравствено стање, време проведено у здравственој установи и остатак казне коју осуђени није издржао.

Мере се извршавају у Специјалној затворској болници а изузетно у другој здравственој установи. Суд може у току трајања мере да одлучи да се лице преведе из једне у другу здравствену установу а на предлог Специјалне затворске болнице или друге здравствене установе у којој се мера спроводи. Ова мера се може обуставити или изрећи мере обавезног психијатријског лечења на слободи на предлог Специјалне затворске бол-нице или друге здравствене установе у којој се мера извршава.


4. Социодемографски подаци о пацијентима Одељења за наркоманију СБЗПБ Г. Топоница

4.1.Фреквенција пријема

Предмет анализе у овом раду су били социодемографски и медицин-ски подаци о пацијентима леченим на Одељењу за наркоманију. У периоду од 1.6.2004. до 31.12.2011. год. на Одељење за наркоманију лечено је 873 пацијента. Неки од пацијената су лечени у више наврата тако да су реали-зовали укупно 1623 хоспитализације.

На табели 1. приказана је динамика пријема у анализираном периоду.

Табела 1. Број лечених пацијената по полу за период 2004–2011. године

Година мушкарци м% жене ж%

2011. 49 72,06 19 27,94

2010. 84 83,17 17 16,83

2009. 103 81,10 24 18,90

2008. 121 83,45 24 16,55

2007. 116 85,93 19 14,07

2006. 108 93,10 8 6,90

2005. 108 90,00 12 10,00

2004. 55 90,16 6 9,84

744 85,22 129 14,78

У табеларном приказу је уочљив пораст броја хоспитализованих па-цијената у периоду од 2004. до 2008. године.

Очигледан је континуирани пораст удела женског пола у структури лечених пацијената, са почетних 9,84%, колико је било 2004. године, на 27,94% у 2011. години.


Табела 2. Број хоспитализација

Бр. хоспитализација

Муш-карци Жене %М %Ж Сума %Сума

Са 1 хосп. 447 78 60,08 60,47 525 60,14

Са 2 хосп. 141 22 18,95 17,05 163 18,67

Са 3 хосп. 77 14 10,3 10,85 91 10,42

Са 4 хосп. 37 7 4,97 5,43 44 5,04

Са 5 хосп. 16 3 2,15 2,33 19 2,18

Са 6 хосп. и више 26 5 3,32 2,33 31 3,65

СУМА 744 129 873

0

20

40

60

80

100

120

140

2004��.

2005��.

2006��.

2007��.

2008��.

2009��.

2010��.

2011��.

��

� ��

0

100

200

300

400

500

600

�� 1��.

�� 2��.

�� 3��.

�� 4��.

�� 5��.

�� 6 ��.

МушкиЖенски

год. год. год. год. год. год. год. год.

Са 1 Са 2 Са 3 Са 4 Са 5 Са 6 ихосп. хосп. хосп. хосп. хосп. више

хосп.


Упркос стереотипним предрасудама да су зависници од опијата скло-ни честим хоспитализацијама, 89,23% пацијената је имало до три бол-ничка лечења у претходном осмогодишњем периоду. шест или више хос-питализација имало је само 3,65% пацијената.

4.2. Дистрибуција пацијената лечених у СПБЗПБ Г. Топоница према административним регионима и општинама из којих долазе

На територији Републике Србије предвиђена су четири регионална центра за превенцију и лечење болести зависности, у Београду, Новом Саду, Крагујевцу и Нишу. По дефиницији, то би требало да буду универ-зитетски центри, којима територијално припада приближно два милиона становника.

У административном смислу, Република Србија је подељена на пет региона – Региони Војводина, Београдски регион, Регион шумадије и Западне Србије, Регион Јужне и Источне Србије и Регион Косова и Ме-тохије.

Табела 3. Број становника РС по административним регионима и број пацијената лечених на Одељењу са територије појединих региона

Територија Број становника Број пацијената

Регион Војводине 1916889 0

Београдски регион 1639121 4

Регион шумадије и Зап. Србије 2013388 108

Регион Јужне и Источне Србије 1551268 747

Регион Косова и Метохије 10

Остало 4

Сума 7120666 873


Табела 4. Број становника РС по административним окрузима и број пацијената лечених на Одељењу са територије појединих региона изражен у апсолутном броју

и односу према броју становника округа

ОкругБрој

становникаБрој

пацијената

Број пацијената/број

становника изражен у промилима

Нишавски 373404 341 0,9

Борски 123848 129 1,0

Зајечарски 118295 79 0,7

Јабланички 215463 74 0,3

Пчињски 158717 56 0,4

Топлички 90600 37 0,4

Пиротски 92277 31 0,3

Поморавски 212839 44 0,2

Расински 240463 31 0,1

шумадијски 290900 18 0,1

Рашки 300102 11 0,0

Осим података наведених у табели 4, на Одељењу је лечено и 5 па-цијената из Косовске Митровице, из затвора је преведено 4 пацијента, из Чачка и Приштине по два пацијента, а из шапца, Ваљева, Косовске Каме-нице, Звечана, Вучитрна и Великог Градишта по један пацијент.

Према подацима из табеле 4, очигледно је да овом Одељењу гравити-рају доминантно пацијенти Региона Јужне и Источне Србије. Извесно је, међутим, да не постоји комплетно поклапање административне поделе и реалног стања јер у СПБ Г. Топоница долазе на лечење и пацијенти са територије која формално припада Региону шумадије и Западне Србије.

Ова разлика постаје очигледнија када се подаци о леченим пацијенти-ма анализирају по административним окрузима.

Евидентно је да два округа, Браничевски и Подунавски (који према формалној територијалној подели припадају Региону Јужне и Источне Србије), своје пацијенте који се лече од болести зависности усмеравају ка Београду.


Значајна преклапања постоје и између региона шумадије и Западне Србије, са једне стране, и региона Јужне и Источне Србије у Окрузима Расинском и Поморавском.

4.3. Дијагностичка квалификација лечених пацијената на отпусту са одељења

Табела 5. Отпусне дијагнозе пацијената

Дијагноза при отпусту са лечења Број пацијената

f10 17

F11 748

f12 1

f13 6

f18 4

F19 777

Дијагнозе при отпусту пацијената са лечења потврђују да је хероин најчешће злоупотребљавана супстанца међу пацијентима леченим на овом одељењу. Осим 748 пацијената који су отпуштени са дијагнозом


зависност од опијата и у групи од 777 пацијената са дијагнозом политок-сикоманија, хероин је био најучесталија злоупотребљавана супстанца у комбинацији са канабиноидима, психоактивним медикаментима и алко-холом.

У табели нису наведене хоспитализације које су реализоване на одељењу за наркоманију а при отпусту нису квалификоване дијагнозама из оквира Ф10–Ф19. (Ф60 – 39 пацијената, Ф30 – 7 пацијената, Ф00 – 6 па-цијената, Ф20 – 4 пацијента, Ф40 – 2 пацијента и Ф70 – један пацијент).

4.4. Пратиоци пацијената присутни приликом пријема на хоспитални третман

Табела 6. Пратиоци пацијената при пријему на лечење

Пацијенти ван територије

Града Ниша (%)Пацијенти са територије

Града Ниша (%)

родитељи 58,34 53,05

супружници 3,10 2,89

брат, сестра, ћерка 6,79 5,47

здравствени рад. 1,80 3,54

полиција 4,00 4,66

други пратиоци 5,59 3,86

Сам 20,38 26,53

Евидентан је висок проценат присуства родитеља приликом пријема пацијената на болничко лечење.

Приликом 20,38% хоспитализација пацијенти су сами, без пратиоца, дошли на хоспитални третман.

Полицијска интервенција била је неопходна у 4% пријема.


4.5. Сагласност пацијената за хоспитални третман на пријему у болницу

Табела 7. Пристанак на хоспитални третман

мушкарци % жене % сума %

Уз сагласност 951 68,81 196 81,33 1147 70,67

без сагласности 431 31,19 45 18,67 476 29,33

СУМА 1382 241 1623

Од 1623 реализованих хоспитализација 476 је реализован без сагла-сности пацијента, што је 29,3% од свих хоспитализација. Овако је запо-чела хоспитализација у 431 случају код особа мушког пола и 45 пута када су у питању особе женског пола.

5. Закључак и предлог мера

У медицинском смислу је врло повољна ситуација када адикт, суочен са проблемима до којих доводи његова зависност, самоиницијативно при-ступи лечењу. Ово указује на известан увид пацијента у сопствено стање и постојање елементарне мотивације коју тада терапијски треба подржа-ти, јачати, медикаментозно и психотерапијом. Висок проценат пације-ната који долазе уз сопствену сагласност – 70,6%, од којих чак 56,32% у пратњи родитеља или најближих чланова породице, потврђује реално планирање наставка амбулантно-диспанзерског третмана у форми поро-дичне терапије.

Чињеница је ипак да је 29,3% пријема реализовано без сопствене са-гласности пацијента. Ово указује да је скоро трећина пацијената у тре-нутку пријема била без адекватног увида у сопствено стање, али и да су у тренутку упућивања или пријема били у стању да угрозе себе или другог. Рад је управо имао за потребу да у овом суптилном како медицинском тако и етичком проблему, између слободе појединца да користи психоак-тивне супстанце, назначи потребу јаснијих квалификација када оне ис-пуњавају критеријуме штете употребе а посебно стања која угрожавају живот адикта или људи у његовом окружењу.


Податак да је у 4% случајева била неопходна асистенција полиције потврђује потенцијалну друштвену опасност појединих пацијената за-висних од опијата. Функционалнија сарадња МУП-а, надлежних судова и здравствених установа које се баве лечењем ових пацијената превенирала би друштвено опасне прекршаје и кривична дела учињена од стране за-висника и спречила би да развој болести зависности акумулира услове за тежа кривична дела.

Од изузетног превентивног значаја је развој функционалне сарадње медицинских и правосудних органа у циљу правовременог изрицања адекватних мера лечења ових пацијената.

У оквиру Специјалне болнице за психијатријске болести Г. Топоница функционише једино специјализовано одељење за хоспитални третман болести зависности на југу Србије са капацитетом од 13 постеља, где до-минантну групу чине пацијенти зависни од опијата. Према добијеним по-дацима, овом одељењу гравитирају доминантно пацијенти региона Јужне и Источне Србије, али и са територије Региона шумадије и Западне Ср-бије. Неопходно је развијати сталну комуникацију са надлежним служба-ма које се баве третманом зависника од опијата и које упућују пацијенте на хоспитални третман у циљу обавештавања о методолошким принци-пима у оквиру овог одељења.

Литература

Вучковић, Н. (2009), Дрога и медицина, Нови Сад.Јовановић, М. (2005), Анатомија адикције, Крагујевац: Медицински фа-

култет.Николић, Д. (2010), Наркоманије, Социјална мисао, vol. 17, бр. 3, стр.

61–74.Ракић, М. (2010), Проблем дроге и савременог друштва, Политичка ре-

вија, 2010; 9(1): 201–219.Стратегија за борбу против дрога у Републици Србији за период од 2009.

до 2013. године, 2009.Акциони план за спровођење стратегије за и против дрога у Републици

Србији за период од 2009. до 2013. године.Станковић, М. (2008), Дрога и криминал, Београд.Петрушић, Н. (2010), Породичноправна заштита од насиља у породици у

правосудној пракси Србије, Београд.Прерадовић, М. и сар. (2005), Болести зависности, Београд, Војна књига.


Ћирић З., Димитријевић Б. (2009), Основи судске психијатрије и судске психологије, Ниш, ЦКЦ.

Електронске адресе

http://scindeks.ceon.rs/article.aspx?artid=0354-401X1003061n&redirect=fthttp://scindeks.ceon.rs/article.aspx?artid=1451-42811001201r

PSYChIATRIC, LEGAL AND SOCIAL ASPECTS OF ThE TREATMENT OF OPIATE ADDICTS

by dragan vukadInovIc, zoran cIrIc, milena cIrIc

A B S T R A C T

Оpiate addicts rarely independently and actively initiate their treatment. this disease leads to the disintegration of certain mental functions, especially the will, perception, reasoning, which consequently reduces the persistence addict to independently carry out the entire process and adequate treatment. If the family of the addict is not significantly destructed before the development of addiction of its members, the mere presence of substance abuse is destabi-lizing and functionally disabling. In these situations it is desirable and often necessary, support and help of the wider community. the legal framework, the community has to innovate and implement the legislation, which gives the real basis for the prevention and treatment of drug addiction. this paper analyzes the socio-demographic data of patients treated at the department of addictive disorders special hospital for psychiatric diseases g.toponica be-tween 01.06.2004 until 31.12.2011. year, in order to provide some guidance for further development activities necessary organizational capacity to treat these patients.

Key words: opiate addiction, hospitalization.

Психијатријски, правни и социјални аспекти третмана...

Documents