prodi pilihan program pascasarjana universitas negeri yogyakarta kementerian pendidikan dan...

PRODI PILIHAN 1. 2.

NOMOR PENDAFTARAN

Beri tanda

MAGISTER

DOKTOR

FORMULIR PENDAFTARANFORMULIR PENDAFTARANCALON MAHASISWACALON MAHASISWA

PROGRAM MAGISTER DAN DOKTORPROGRAM MAGISTER DAN DOKTORTAHUN AKADEMIK 2015/2016TAHUN AKADEMIK 2015/2016

PROGRAM PASCASARJANAUNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA 55281Telepon : (0274)586168, Psw 229. Direktur (0274)550835, Tata Usaha

(550836)Fax. 0274-520326. E_mail : [email protected]

Website : http://pps.uny.ac.id

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTAPROGRAM PASCASARJANA

Alamat: Karangmalang, Yogyakarta – 55281Telepon : 0274 - 586168 Psw. 229, 285, 363, 367

Direktur : 0274-550835. Asisten Direktur : 0274-550836Fax: 0274 - 520326 E_mail : [email protected]

Website : http://pps.uny.ac.id

PENGANTAR

Buku ini merupakan FORMULIR PENDAFTARAN Ujian MasukProgram Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA yang harus diisilengkap. Pengisian tidak perlu dilakukan dengan mesin ketik,dapat dengan tulisan tangan yang jelas dalam huruf cetak;Lampiran-lampiran (foto copy) yang diminta hendaknya disahkanoleh yang berwenang demi menghindarkan kesulitan bagi Saudaradi kemudian hari.

Formulir ini merupakan salah satu persyaratan dalampemrosesan Saudara untuk memasuki Program PascasarjanaUNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA sehingga kejujuran dan kebenarandalam pengisian sangat diutamakan. Di samping itu, ProgramPascasarjana akan mengadakan Ujian Masuk yang meliputi UjianKemampuan Akademik dan Bahasa Inggris.

Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap disertailampiran-lampiran lengkap harap segera diserahkan ataudikirimkan kepada Direktur Program Pascasarjana UNIVERSITASNEGERI YOGYAKARTA supaya dapat diterima oleh Direktur ProgramPascasarjana dalam batas waktu yang tertulis dalam formulirselambat-lambatnya pada hari terakhir pendaftaran (sepertitercantum pada brosur).

Selamat bekerja, semoga Saudara dapat diterima menjadimahasiswa Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA.

1

mailto:[email protected]





Direktur,

Prof. Dr. Zuhdan K. Prasetyo, M.Ed.NIP. 19550415 198502 1 001

2


FORMULIR PENDAFTARAN Program Doktor (S3)

Program Studi Konsentrasi Penelitian dan Evaluasi Pendidikan

Pengukuran dan Pengujian

Metodologi PenelitianMetodologi Evaluasi

Pendidikan Teknologi dan Kejuruan

Manajemen Pendidikan Kejuruan

Ketenagaan Pendidikan Kejuruan

Ilmu Pendidikan Ilmu PendidikanPendidikan Luar SekolahPendidikan IPSTeknologi PembelajaranPendidikan Sains (Pendidikan IPA,BIOLOGI, FISIKA, dan KIMIA) Pendidikan MatematikaIlmu KeolahragaanPendidikan Sekolah Dasar

Administrasi Pendidikan

Ilmu Pendidikan Bahasa

Program Magister (S2)(beri tanda 2 kotak, jika mendaftar untuk 2 Pilihan Program Studi).

Program Studi KonsentrasiPenelitian dan Evaluasi Pendidikan

Pengukuran dan Pengujian

Evaluasi

Pendidikan Teknologi dan Kejuruan Diklat KejuruanPendidikan KewirausahaanPendidikan Vokasi Teknik OtomotifPendidikan Vokasi Teknik

Bangunan/Sipil

Administrasi Pendidikan (Reguler) Kelembagaan Pendidikan Ketenagaan Pendidikan

Administrasi Pendidikan (Nonreguler)

Kelembagaan Pendidikan

Ketenagaan Pendidikan

Pendidikan Luar Sekolah Pengembangan Sumberdaya Manusia

3


Pengembangan MasyarakatPendidikan Kewirausahaan

Masyarakat (PKM)

Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial

IPS Terpadu

Pendidikan KarakterPendidikan Sosiologi

Linguistik Terapan Pendidikan Bahasa AsingPenerjemahan

Teknologi Pembelajaran

Pendidikan IPA

Pendidikan Matematika

Ilmu Keolahragaan Olahraga KesehatanOlahraga Usia DiniPendidikan Olahraga

Pendidikan Dasar Bhs. Indonesia SDSains SDMatemetika SDIPS SD

Bimbingan Konseling

Pendidikan Bahasa Jawa

Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia

Pendidikan Bahasa Inggris

Pendidikan Anak Usia Dini

Pendidikan Sejarah

Pendidikan Ekonomi Pendidikan EkonomiPendidikan AkuntansiPendidikan Tata NiagaPendidikan Administrasi Perkantoran

Pendidikan Teknik Elektronika danInformatika

4


Pendidikan Teknik Elektro

Pendidikan Teknik Mesin

Pendidikan Kesejahteraan Keluarga

Pendidikan Seni

Pendidikan Biologi

Pendidikan Fisika

Pendidikan Geografi

Pendidikan Kimia

Pendidikan Luar Biasa

Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

Catatan : Program Konsentrasi hanya akan diberikan apabila peserta lebih dari 5 (lima) orang mahasiswa

5


Biaya Pendidikan *)

Ditanggung sendiri oleh mahasiswa

Beasiswa dari : …………………………………………………………………………………….(Nama instansi pemberi beasiswa dan lampirkan surat kesanggupannya)

Pas FotoUkuran

3 x 4 cm

Foto TerbaruFoto diambiltidak lebih

lama dari enambulan yang lalu

……………..,…………….2015

Tanda tangan

………..………………….. (Nama terang)

Keterangan: *) Beri tanda pada kotak yang dikehendaki

6


1. DATA PRIBADI

1.1 Nama Lengkap : ……………………………………………..…………………………..

1.2 NIP/NIY : …………………………………………………….…………………*)

1.3 Tempat Lahir : ………………………………..………………………………………..

1.4 Tanggal Lahir : ………………………………..………………………………………..

1.5 Agama : ………………………………………………………………………….

1.6 Jenis Kelamin : . Laki-laki Perempuan

1.7. Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin

Duda/Janda

1.8 Alamat

a. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………

Telepon : …………………………….. Fax.: ……………………………..

e_mail :………………………………b. Alamat Intansi : …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

Telepon : ……………………………. Fax.: …..………………………..

c. Alamat Koresponden:………………………………………………………………………..

………………..…………………………………………………………

Telepon : ……….……………………… Fax.: ….…………………………..

2. RIWAYAT PENDIDIKAN

2.1 Perguruan Tinggi yang pernah ditempuh sampai selesai :2.1.1 Jenjang S1

- Jurusan/ Program studi : ..…………………………………………………- Nama Perguruan Tinggi : …………………………………………………..- Negara : …..………………………………………………- Nomor Ijazah : .………………………………………………….- Lulus tanggal, bulan, tahun : ………………….SKS ………..

IPK. ..……2.1.2 Jenjang S2

- Jurusan/ Program studi : ..…………………………………………………- Nama Perguruan Tinggi : …………………………………………………..- Negara : …..………………………………………………

7


- Nomor Ijazah : .………………………………………………….- Lulus tanggal bulan, tahun : ………………….SKS ………..

IPK. ..……

*) Bagi PNS/Yayasan

8


3. PEKERJAAN DAN JABATAN TERAKHIR

Pekerjaan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………..

Nama Instansi : …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

Alamat Instansi : …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

Telepon : ………………….. Fax. : ……………………….

e_mail :…………………….

Nama dan Jabatan atasan langsung : ………………………………………………… …………………………………………………………………….

……………………………………………………………………

Telepon : ………………….. Fax. :

………………………..

4. PERNYATAAN DUKUNGAN /IZIN ATASAN YANG BERWENANG

Permohonan atas nama _________________________________________

kami setujui dan jika permohonan ini diterima, yang

bersangkutan kami tugaskan/ izinkan untuk mengikuti program

pendidikan pada Program Pascasarjana Universitas Negeri

Yogyakarta sesuai dengan peraturan yang berlaku (Tidak akan

memberikan tugas kepadanya selama masa kuliah dan masa ujian)

9


…………………………, ……………2015

Rektor/ Pimpinan Instansi

(………………………………………)

10


5. PERNYATAAN PROSEDUR PPs

PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini,saya,

………………………………………………………. dengan disaksikan oleh *)

………………………………………………………………… atasan langsung/orangtua/wali

saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut :

5.1. Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini

adalah BENAR.

5.2. Saya akan mengikuti semua prosedur dan ketentuan dalam

penerimaan mahasiswa baru di Program

Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA tahun

akademik 2015/2016.

5.3. Apabila saya diterima pada Program Pascasarjana

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA, maka saya akan mentaati

semua ketentuan yang berlaku bagi para peserta program-

program studi di Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI

YOGYAKARTA.

…………………………,………………2015

Mengetahui/Menyetujui*) Calon

peserta

Materai 6000

…………………….……………………. …….……………………………………

(Nama lengkap & tandatangan) (Nama lengkap &

tandatangan)11


Catatan:Bagi yang sudah bekerja, pernyataan tersebut harus diketahui/disetujui

oleh atasan

langsung.

12


6. PERNYATAAN MENGENAI SUMBER BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :

____________________________________________

N I P / N I Yayasan :

____________________________________________

Pangkat/Golongan :

____________________________________________

Perguruan Tinggi /Lembaga

Tempat bekerja :

____________________________________________

____________________________________________

Menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa S2/S3 *)di Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta tahun akademik 2015/2016

1. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selamabelajar di PPs UNY.

2. Sponsor saya menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs UNY

Mengetahui/Menyetujui Pelamar,Orang tua/Sponsor **)

13


___________________________

___________________________Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

Keterangan*) Coret yang tidak perlu**) Hanya perlu bagi yang belajar dengan biaya sendiri/orang tua/sponsor

14


7. RENCANA STUDI DAN TESIS / DISERTASI *)

7.1 Jelaskan apa yang sebenarnya Saudara butuhkan dan akandipelajari pada jenjang S2/S3* ini?

15


Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman tambahan

*) coret yang tidak perlu.

16


7.2 Tuliskan abstraksi gagasan dari Tesis/Disertasi*)yang akan Saudara tulis

untuk mengakhiri studi jenjang S2 / S3* ini? *) Coret yang tidak perlu

17


Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman tambahan

18


8. KARYA TULIS / PUBLIKASI (Meliputi: judul karya tulis, tahun, tempat dan forum penyajian, ataunama jurnal yang mempublikasikan selama lima tahun terakhir urutkan dariyang terakhir)

9. PENELITIAN YANG PERNAH DILAKUKAN (Meliputi: judul, kedudukan pelamar dalam penelitian dan tahunmelaksanakan penelitian selama lima tahun terakhir urutkan dari yangterkirim).

19


10. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING

BAHASA T U L I S L I S A NBAIK SEDANG KURANG BAIK SEDANG KURANG

Inggris***

Bahasa Asing Lainnya

11. REFERENSI

Sebutkanlah nama dua orang, bukan anggota keluarga dekat

Saudara, yang dapat memberikan rekomendasi untuk mendukung

lamaran Saudara. Seorang di antaranya adalah mantan

dosen/pembimbing Saudara dan seorang lagi atasan Saudara.

Sedangkan untuk rekomendasinya dituangkan dalam blangko yang

terdapat di bagian belakang formulir ini.( Pemberi Rekomendasi adalah : mantan dosen/ pembimbing S1/S2; Akademisi, dan atau

atasan Saudara minimum setingkat Kepala Dinas )

8.1 Nama lengkap : …………………………………………………………………………..

Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………………..

Alamat lengkap : …………………………………………………………………………..

Telepon : …………………………………………………………………………..

20


Hubungan dengan : Mantan dosen/ PembimbingSaudara Lain-lain: ………………………………………………………………

8.2 Nama lengkap : …………………………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………………………

Alamat lengkap : ……………………………………………………………………………

Telepon : ……………………………………………………………………………

Hubungan denganSaudara : - Atasan

- Saudara , ………………………………………..……(sebutkan)

21


RAHASIARekomendasi 1.

Program studi:

………………………………………….….. (Nama program studi yang

dikehendaki calon)

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTAPROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA1. Nama Calon :

…………………………………………………………………………………………………………..

2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan

apa?

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur

kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………..

4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakankelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa?

22


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………..

23


5. Bagaimanakah Saudara menilai *):

A. Kemampuan intelektual calon:

Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik

B. Ketekunan belajar/bekerja calon:


C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:


*) Beri tanda Pemberi Rekomendasi

Nama : ………………………………………………………………………….

Jabatan : ………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

Telepon : …………………………………………………………………………

Tanggal : ………………………………………………………………………..

Tanda Tangan :

DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP

KEPADA

24


DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANAUNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

KAMPUS KARANGMALANGYOGYAKARTA - 55281

RAHASIARekomendasi 2.

Program studi:

………………………………………….….. (Nama program studi yang

dikehendaki calon)

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTAPROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA1. Nama Calon :

…………………………………………………………………………………………………………..

2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan

apa?

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur

kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………..

25


4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakankelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………..

26


5. Bagaimanakah Saudara menilai *):

A. Kemampuan intelektual calon:


B. Ketekunan belajar/bekerja calon:


C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:


*) Beri tanda Pemberi Rekomendasi

Nama : ………………………………………………………………………….

Jabatan : ………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

Telepon : …………………………………………………………………………

Tanggal : ………………………………………………………………………..

Tanda Tangan :

DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP

KEPADA

DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA

27


UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTAKAMPUS KARANGMALANGYOGYAKARTA - 55281

28


KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN Calon Mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Negeri

Yogyakarta

TAHUN AKADEMIK 2015/2016Nama lengkap : …………………………………………………………………

No. Pendaftaran : ………………………. S2 /

S3 *

Pilihan 1 : …………………………..

Pilihan 2 : ………………………..

No Berkas Persyaratan Kelengkapan KeteranganA ISIAN PADA FORMULIR (DIISI LENGKAP)

1 Form. Data Pribadi Sudah Belum2 Form. Riwayat Pendidikan Sudah Belum3 Form. Pekerjaan & Jabatan Sudah Belum4 Pilihan Program Studi &

Konsentrasi Sudah Belum

5 Izin Pimpinan/atasan Sudah Belum ( Bagi yg sudahbekerja)

6 Pernyataan Ketentuan & prosedur PPs

Sudah Belum

7 Keterangan Sumber Biaya Pendidikan

Sudah Belum

8 Borang Rencana Studi, Tesis/ Disertasi

Sudah Belum

9 Fotocopy Ringkasan Karya Ilmiah Penelitian yang pernah dilakukan

Sudah Belum (5 th terakhir)

10 Kemampuan berbahasa Asing11 Referensi

B LAMPIRAN – LAMPIRAN1 Fotocopy Dokumen :

a) Bagi Pendaftar S2 – Ijazah & Transkrip S1

Sudah Belum (dilegalisir)

b) Bagi Pendaftar S3 – Ijazah & Transkrip S2 dan S1


2 Fotocopy SK Dosen Tetap dan Jabatan Akademik *)


3 Rekomendasi Akademik (dari 2 orang)

Sudah Belum Eks Dosen Pembimbing & Atasan Langung

4 Pasfoto berwarna 3 X 4 ( 3 lembar)

Sudah Belum 2 bh ditempeldi Formulir2 bh untuk kartu tes

29


5 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

Sudah Belum

6 Amplop dengan Alamat Calon/Peserta tes dengan prangko kilat

Sudah Belum

7 Kuitansi Pendaftaran Sudah Belum

Yogyakarta, …………………………………….

Petugas Pendaftaran

30

prodi pilihan program pascasarjana universitas negeri yogyakarta kementerian pendidikan dan...

Documents