pmkp dhian akreditasi rs meguan

BAB I

PENDAHULUAN

Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan

Mutu Pelayanan Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun

1994, definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit

adalah :

Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan

integratif yang menyangkut struktur, proses dan outcome

secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan

menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien,

menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan

memecahkan masalah – masalah yang terungkap sehingga

pelayanan yang diberikan dirumah sakit berdaya guna dan

berhasil guna.

Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat

dibuat rumusan sebagai berikut: Upaya Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien adalah : Kegiatan yang dilakukan untuk

meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan

pasien secara terus menerus, melalui pemantauan, analisa dan

tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar yang

ditentukan.

Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah

Sakit yang dilaksanakan rumah sakit Tk. II 04.05.01 dr.

Soedjono berorientasi pada Visi, Misi, Tujuan serta nilai –

nilai dan Moto rumah sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono yang

merupakan bagian dari Renstra rumah sakit, hal ini tertuangPedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1

dalam program kegiatan PMKP.

LATAR BELAKANG

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya

kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat

mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai

salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional.

Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan

mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu

yang baik dan biaya yang terjangkau.

Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri

merupakan salah satu kebutuhan dasar yang diperlukan setiap

orang, termasuk pelayanan di rumah sakit. Pendekatan mutu

yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau

pasien. Salah satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di

rumah sakit adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis

sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000).

Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan

keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan

orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai

cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih

ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan

semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan

Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RS Tk. II 04.05.01 dr.

Soedjono secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar

menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan

kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.

Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RS Tk. II 04.05.01

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2

dr. Soedjono dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS Tk. II 04.05.01

dr. Soedjono. Buku panduan tersebut merupakan konsep dan

program peningkatan mutu pelayanan RS TK II 04.05.01 dr.

Soejono yang disusun sebagai acuan bagi pengelola RS TK.II

04.05.01 dr. Soedjono dalam melaksanakan upaya peningkatan

mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan

tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah

pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.

Dasar Hukum

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan


tentang Rumah Sakit


tentang Praktek Kedokteran

4. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia

No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan

Minimal Rumah Sakit

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No.1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien

Rumah Sakit

Landasan Peraturan

Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah

sakit di rumah sakit TK, II 04.05.01 dr. Soedjono adalah :

1. UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit

2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien


3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994

4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007

5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun

2008

6. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2

tahun 2008

BAB IIGAMBARAN UMUM

a. RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono merupakan Rumah Sakit Umumpemerintah dijajaran Kodam IV/Diponegoro.

b. RS Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono memberikan pelayanan rawatinap dilengkapi dengan kamar bedah, serta pelayananrawat jalan berikut penunjang diagnostik , dan layananpenunjang lainnya.

c. Pelayanan Unggulan RS adalah Pelayanan jantung, danMedical Chek up

d. Untuk pelayanan jantung RS menyediakan pelayanan terapidan tindakan penunjang yang meliputi Treadmill,danEchocardiografi.

e. Dari sisi finansial seluruh kegiatan RS dibedakan menjadi”profit centre ” dan ”cost centre”.

Profit centre dibagi menjadi 5 Unit Bisnis yaitu :1. Unit Bisnis Laboratory2. Unit Bisnis Radiology3. Unit Bisnis Clinical Services4. Unit Bisnis Nursing.5. Unit Bisnis Pharmacy

Sedangkan Cost centre terdiri dari :


1.Departemen Pendukung : laundry, sanitasi, gizi, pemeliharaan , kebersihan, teknik medis, teknik non medis, transportasi, staf medik.

2.Departemen Administrasi & Umum : keuangan, pembelian, marketing, humas, administrasi umum dansekretariat, staf manajemen, staf rekam medik, akuntansi dan personalia.

SEJARAH RS. TK. II 04.05.01 dr. SOEDJONO

RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono tidak dapat dipisahkan dariderap sejarah perjuangan bangsa Indonesia baik pada masaperjuangan kemerdekaan yang ditandai dengan perjungan fisikmelawan penjajah, maupun perjuangan dalam mengisi kemerdekaanyang ditandai dengan upaya-upaya peningkatan pelayanankesehatan melalui kemajuan ilmu dan tekhnologi.

RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono didirikan tahun 1917 olehpemerintah Belanda sebagai rumah sakit militer yang dipimpinoleh seorang dokter Belanda. Selain merawat penderitaBelanda, rumah sakit ini juga melayani masyarakat umum denganmembawa pengantar dari aparat desa. Pada tahun 1942,yaitumasa penjajahan Jepang, rumah sakit ini berada dalamkekuasaan Jepang dan hanya khusus merawat tentara Jepang,


Pada tahun 1945, setelah Jepang menyerah, rumah sakit berubahmenjadi RS. PMI dan sejak 1 Januari 1947 RS PMI berubahmenjadi RSU Wates Magelang. Pada tanggal 1Maret 1948 RSUWates diserahterimakan dari pemerintah kepada DKT Divisi IIIdan diganti namanya menjadi RS Tentara III yang dipimpin olehKolonel dr. Soetomo yang kemudian pada tanggal 1 November1974, nama RS diganti menjadi RS dr. Soedjono. Nama inidiambil untuk mengabadikan nama Letkol dr. Soedjono, seorangdokter brigade Kuda Putih yang gugur ditembak oleh Belanda didesa Pogalan, kecamatan Pakis kabupaten Magelang. merupakanrumah sakit swasta non profit yang didirikan pada tanggal 25Nopember 1951.

Sejalan dengan perkembangan jaman dan tehnologi, RS TK. II04.05.01 dr. Soedjono sudah dilengkapi fasilitas dan SDM yangmendukung, hingga saat ini RS TK.II 04.05.01 dr. Soedjonotetap konsisten menjalankan misi yang diemban untukmemberikan pelayanan kesehatan yang menyeluruh denganmengutamakan mutu. Berbagai peningkatan telah dilakukan RSTK. II 04.05.01 dr. Soedjono tidak lepas dari Visi, Misi danMotto yang dijadikan landasan gerak dan langkah kerja dalammemberikan pelayanan yang komprehensif.

Pelayanan yang disediakan :1. Pelayanan Rawat Inap :

Ruang Nusa Indah (VIP-VVIP) Ruang Dahlia (Kelas Utama) Ruang Melati (Kelas I dan Taruna) Ruang Edelweis (pasca bedah)(Kelas VIP,Kelas I dan II) Ruang Bougenvile(Kelas II) Ruang Cempaka(Kelas II) Ruang Anggrek(kebidanan)(Kelas I dan II) Ruang Flamboyan(anak) (kelas II) Ruang Seruni (Kelas III) Ruang ICU,ICCU,NICU, PICU


2. Pelayanan Rawat Jalan, yang terdiri dari : Unit Gawat Darurat 24 jam Poliklinik Paru Poliklinik Syaraf Poliklinik Jantung Poliklinik Jiwa/Psikologi Poliklinik THT Poliklinik Gigi Poliklinik Kebidanan Poliklinik Penyakit Dalam Poliklinik Mata Poliklinik Umum Poliklinik Kulit dan Kelamin Poliklinik Anak Poliklinik Bedah Poliklinik Bedah Syaraf Poliklinik Bedah Ortopedi Fisioterapi Akupuntur

3. Kamar Bedah4. Pelayanan Penunjang dengan berbagai peralatan penunjang

yang lengkap dan canggih.a. Laboratorium :

Hematologi Kimia klinik

b. Radiologi : CTSCAN USG Spirometri Elektrocardiografi Treadmill

5. Medical Check Up6. Hemodialisa (Renal Unit)7. Instalasi Farmasi yang buka selama 24 jam8. Penunjang lain, seperti : Ambulance, Ruang Duka


BAB IIIVISI, MISI, FALSAFAH, DAN TUJUAN RS

VISI : Menjadi Rumah Sakit kebanggaan Setiap Prajurit

MISI :1. Melaksanakan fungsi rujukan rumah sakit di jajaranKodam IV/ Diponegoro

2. Meningkatkan mutu pelayanan spesialis sesuaistandar Rumah Sakit TK. II

3. Memiliki sumber daya manusia,sarana dan prasaranayang cukup memadai secara kualitas maupun kuantitas

FALSAFAH : Menjunjung Tinggi Nilai – Nilai Kemanusiaan dalamPelayanan

VALUE DISCIPLINES : Operation Excellence dan Customer Intimacy

FILOSOFI dan BUDAYA KERJA : 1. Memberikan pelayanan terbaik bagi customer2. Mengutamakan kerjasama, mencapai tujuan bersama3. Berlaku jujur dan peduli, tulus dan rendah hati4. Disiplin, bekerja giat dan bermoral tinggi5. Belajar dari kesalahan untuk meningkatkan kinerja

secara berkesinambungan

SERVICE VALUES


1. Profesionalism : Memberikan pelayanan sesuai standard

sehingga menghasilkan layanan yang berkualitas, aman,

akurat, tepat dan dapat dipertanggungjawabkan.

2. Intimacy : Wujud perhatian pada pelanggan secara

ikhlas, tulus dan berkesan.

3. Communicative : Proses interaksi dua arah secara

efisien, efektif dan informative dengan sopan dan

ramah.

TUJUAN RS. TK. II 04.05.01 dr. SOEDJONO

1. Tujuan Umum :

a. Terwujudnya penyelenggaraan pelayanaan kesehatan pasien

yang utuh dalam arti peduli terhadap pasien dan

lingkungannya dan menyeluruh dalam arti preventif,

promotif, kuratif dan rehabilitatif dengan mutu yang

tinggi, terukur dan memuaskan pengguna.

b. Ikut serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di

wilayah kota Magelang, Jawa Tengah maupun masyrakat yang

berada di Indonesia.

2. Tujuan Khusus :


a. Mengembangkan RS. TK. II 04.05.01 dr. Soedjono

sebagai rumah sakit yang mempunyai keunikan pelayanan

dalam arti pembeda yang bermakna dan dapat melayani

Pangsa pasar yang ditetapkan.

b. Mengembangkan RS. TK. II 04.05.01 dr. Soedjono

sebagai rumah sakit unggulan didalam bidang – bidang

medik tersier tertentu yang belum / tidak dimiliki rumah

Sakit lain dan menjadi alamat rujukan bagi yang

memerlukan

KEBIJAKAN MUTU

”Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melaluipeningkatan mutu pelayanan berkesinambungan denganmemperhatikan: pelaksanaan prosedur yang benar,peningkatan kompetensi SDM, penerapan teknologi yangmemadai dan Patient Safety”


BAB IVSTRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT


BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA


BAB VI

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

VISI

“Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi budaya kegiatan

unit “

MISI

1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan

dilaksanakan di setiap unit kerja rumah sakit Tk. II 04.05.01

dr. Soedjono

2. Menyediakan sarana dan prasarana sesuai kebutuhan

3. Terselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah

sakit

4. Tersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien kepada staf

TUJUAN

Tujuan Umum :

Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya

peningkatan mutu ini dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana

Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono sebagai acuan dalam

melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Tk. II 04.05.01

dr. Soedjono

Tujuan Khusus :

1. Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan


Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

2. Adanya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan

Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

3. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh

unit kerja rumah sakit TK. II 04.05.01 dr. Soedjono

4. Adanya dukungan dari pimpinan rumah sakit Tk. II 04.05.01

dr. Soedjono

Sasaran Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Mutu asuhan medis

2. Mutu asuhan Keperawatan

3. Meningkatkan Kepuasan pasien

4. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan

BAB VII

SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN

MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya

bukanlah hal yang baru. Pada tahun (1820 –1910) Florence

Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan pada aspek-

aspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan. Salah satu

ajarannya yang terkenal sampai sekarang adalah “ hospital should do

the patient no harm”, Rumah Sakit jangan sampai merugikan atau

mencelakakan pasien.

Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik


dimulai oleh ahli bedah Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun

1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli bedah lain kecewa dengan

hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi

penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena

kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah Sakit. Untuk itu

perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang

terkait dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha

mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian mencari jalan

keluarnya.

Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American

College of Surgeons (ACS) menyusun suatu Hospital Standardization

Programme. Program standarisasi adalah upaya pertama yang

terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan. Program

ini ternyata sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga

banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut serta. Dengan

berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu

kedokteran diluar bedah cepat berkembang. Oleh karena itu

program standarisasi perlu diperluas agar dapat mencakup disiplin

lain secara umum.

Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American

College of Physicians, American Hospital Association bekerjasama

membentuk suatu Joint Commision on Accreditation of Hospital

(JCAHO) suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi

Rumah Sakit .

Pada akhir tahun 1960 JCAHO tidak lagi hanya menentukan

syarat minimal dan essensial untuk mengatasi kelemahan-kelemahan


yang ada di Rumah Sakit, namun telah memacu Rumah Sakit agar

memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai dengan

sumber daya yang ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini

antara tahun 1953-1965 standar akreditasi direvisi enam kali,

selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi. Revisi

terhadap Standar Akreditasi JCI terbaru dilakukan pada bulan

Januari 2011 yang merupakan edisi keempat.

Atas keberhasilan JCAHO dalam meningkatkan mutu pelayanan,

Pemerintah Federal memberi pengakuan tertinggi dalam

mengundangkan “Medicare Act”. Undang-undang ini mengabsahkan

akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh

JCAHO. Sejak saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh

JCAHO tidak dapat ikut program asuransi kesehatan pemerintah

federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan

utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal

dari pembayaran langsung oleh pasien.

Sejak tahun 1979 JCAHO membuat standar tambahan, yaitu agar

dapat lulus akreditasi suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai

program pengendalian mutu yang dilaksanakan dengan baik.

Di Australia, Australian Council on Hospital Standards

(ACHS) didirikan dengan susah payah pada tahun 1971, namun sampai

tahun 1981 badan ini baru berhasil beroperasi dalam 3 Negara

bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya dan

diakui manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga

sekarang kegiatan ACHS telah mencakup semua negara bagian.

Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir


sama dengan di Amerika.

Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan

sangat tinggi, namun masalah itu tetap merupakan hal baru dengan

konsepsi yang masih agak kabur bagi kebanyakan tenaga profesi

kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar diterapkan

karena perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di

Eropa. Karena itu kantor Regional WHO untuk Eropa pada awal tahun

1980-an mengambil inisiatif untuk membantu negara-negara Eropa

mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan

dengan sistem pelayanan kesehatan masing-masing.

Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan

buku tentang upaya meningkatkan mutu dan penyelenggaraan

simposium di Utrecht, negeri Belanda tentang metodologi

peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona,

Spanyol suatu kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah

mengadakan pertemuan untuk mempelajari peningkatan mutu khusus

untuk Eropa.

Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya,

namun pada simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989

terdapat kesan bahwa secara nasional upaya peningkatan mutu di

berbagai negara Eropa Barat masih pada perkembangan awal.

Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah

yang telah dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya

peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah

melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972.


Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas

Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi

standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai

standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan

prasarana untuk masing-masing kelas Rumah Sakit. Disamping

standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai panduan

dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.

Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan

berbagai indikator untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan

(performance) Rumah Sakit pemerintah kelas C dan Rumah Sakit

swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional.

Indikator ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan

disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah

dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit

dan yang dievaluasi selain kelas C juga kelas D dan kelas B serta

Rumah Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi penampilan tahun

1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan

pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah

awal dari Konsep Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda

dengan konsep QA tradisional dimana dalam monitor dan evaluasi

dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus

lebih diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian

pemilik, manajemen, klinik dan pelayanan penunjang. Perbedaan

yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.

Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah

mengadakan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya.


Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah melakukan kegiatan

penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan pasien.

Kemudian Rumah Sakit Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan

yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di Surabaya membuat penilaian

mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan kerja perawat.

Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui penilaian

infeksi nosokomial sebagai salah satu indikator mutu pelayanan.

Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya penggunaan obat

secara rasional. Rumah Sakit Islam Jakarta pernah menggunakan

pengendalian mutu terpadu (TQC) dan Gugus Kendali Mutu (Quality

Control Circle = QCC). Beberapa Rumah Sakit lainnya juga telah

mencoba menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun hasilnya belum

ada yang dilaporkan.

Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono sebagai rumah sakit

pemerintan di jajaran Kodam IV/Diponegoro,diharapkan memiliki

standar yang tinggi untuk mencapai visinya “Menjadi Rumah Sakit

Kebanggan Setiap Prajurit“, maka perlu mulai melaksanakan upaya

untuk terus menerus memantau dan meningkatkan mutu pelayanan

klinik (clinical care). Adanya tuntutan dari masyarakat terhadap

pelayanan bermutu yang dapat diberikan Rumah Sakit juga merupakan

salah satu alasan perlunya meningkatkan mutu pelayanan.

Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah

mengadakan Pelatihan Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada

beberapa Rumah Sakit. Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan

bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas

walaupun dalam penerapannya sering ada perbedaan.


BAB VIII

KONSEP DASAR UPAYA

PENINGKATAN MUTU

RUMAH SAKIT Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO

Pengertian Mutu

Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa

pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.

a) Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atauPedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 21

jasa.

b) Mutu adalah expertise, atau keahlian dan

keterikatan(commitment)yang selalu dicurahkan pada

pekerjaan.

c) Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.

d) Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan

pekerjaan.

Definisi Mutu Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono

Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Tk. II 04.05.01

dr. Soedjono untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan

pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan

standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang

tersedia di Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono secara

wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan

sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan

memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan

masyarakat konsumen.

Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak

tersebut adalah :

a. Konsumen

b. Pembayar atau perusahaan atau asuransi

c. Manajemen Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono

d. Karyawan Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono

e. Masyarakat


f. Pemerintah

g. Ikatan profesi

Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan

kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi

dimensional.

Dimensi Mutu

Dimensi atau aspeknya adalah :

a. Keprofesian

b. Efisiensi

c. Keamanan pasien

d. Kepuasan pasien

e. Aspek sosial budaya

Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan

ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek

rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari

struktur, proses dan outcome.

a. Struktur :

Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber

daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada fasilitas

pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur

dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-

komponen struktur itu.

b. Proses :

Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain


terhadap pasien: evaluasi, diagnosa, perawatan,

konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi

penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari

relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan mutu proses

itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling

langsung terhadap mutu asuhan.

c. Outcome :

Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan

tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan

derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan

provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung

kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya

outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses

yang buruk.

Rumah Sakit Tk. II 04.05 01 dr. Soedjono adalah suatu

institusi pelayanan kesehatan yang komplek, padat karya dan padat

modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah sakit

Tk.II 04.05.01 dr. Soedjono menyangkut berbagai fungsi pelayanan,

pendidikan serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis

disiplin. Agar Rumah Sakit Tk.II 04.05.01 dr. Soedjono mampu

melaksanakan fungsi yang demikian komplek, maka Rumah Sakit Tk.II

04.05.01 dr. Soedjono harus memiliki sumber daya manusia yang

profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi.

Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit Tk. II 04.05.01


dr. Soedjono harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin

peningkatan mutu di semua tingkatan.

Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr.

Soedjono sudah diawali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit

yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur dan

proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Tk.II 04.05.01 dr. Soedjono

harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah

ditetapkan. Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono dipacu untuk

dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai

dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk

mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu

instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit Tk II 04.05.01 dr. Soedjono

yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Outcome). Tanpa

mengukur hasil kinerja Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono

tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah

menghasilkan outcome yang baik pula. Pelaksanaan indikator mutu

Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono disusun dengan mengacu

pada Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang

telah diterbitkan oleh World Health Organization dan Direktorat

Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Republik Indonesia

Tahun 1998.


BAB IX

UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RS Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO

1. KESELAMATAN PASIEN

Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien

bebas dari Harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi atau

bebas dari cedera yang potensial akan terjadi ( penyakit,

cedera fisik / sosial / psikologis / cacad, kematian dll )

terkait dengan pelayanan kesehatan.

Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian

atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi

mengakibatkan harm / cidera yang tidak seharusnya terjadi.

Insiden keselamatan pasien meliputi :

a. Kejadian Sentinel

b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )

c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )

d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )

e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )

Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan

kematian atau kerugian atau kecacatan permanen yang bukan karena


proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya dapat

dicegah.

Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :

a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan

alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari

penyakitnya

b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak

terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau

kondisi yang mendasari penyakitnya

c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam

tindakan pembedahan

d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama

orang yang bukan orang

tuanya

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah : Kejadian yang

menyebabkan cedera atau komplikasi yang tidak diharapkan sehingga

menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau kematian yang

bukan oleh proses penyakit

Kejadian tidak diharapkan antara lain :

a. Reaksi tranfusi di rumah sakit

b. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak

diharapkan

c. Kesalahan medis ( medical error ) yang menyebabkan kecacatan

dan perpanjangan hari

rawat

d. Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre


operasi dan pasca operasi

e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan

anestesi

f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah : Kejadian yang berpotensi

menyebabkan kerugian atau bahaya, akan tetapi karena faktor

keberuntungan hal tersebut tidak terjadi

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :

a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan

dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari

/ dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien

RS.

a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang

tidak berkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien

tetapi dapat dihindari / dicegah dan tidak perlu dilaporkan

kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan

oleh unit terkait antara lain :

Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan

Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga

pasien

Kejadian komplain pasien / keluarga pasien

Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada

pasien tapi tidak menimbulkan cedera.

Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi

untuk menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden.


Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) RS Tk. II 04.05.01 dr,

Soedjono :

a. Bangunan

1. Atap pecah / bocor

2. Tembok retak

3. Plafon retak

4. Plafon berlubang

5. Plafon bocor

6. Ubin pecah/berlubang

7. Lantai berlumut

8. Kaca retak

9. Jendela rusak

10. Pintu rusak

11. Pipa air bocor

12. Keran air bocor

13. Talang air bocor / meluap

14. Saluran pembuangan air tersumbat

15. Lantai basah/licin

16. Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah

b. Alat Non Medis

1. Roda bed / kursi rusak

2. Bed pasien berkarat/ keropos

3. Pembatas bed pasien rusak

4. Pengunci tiang infus longgar / tajam


5. Tiang infus rusak

6. Tempat duduk rusak

7. Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi

8. Kabel listrik berserakan/ tidak rapi

9. AC bocor / tidak berfungsi

10. Kursi operator bedah beroda (IKO)

11. Kunci roda bed tidak berfungsi

12. Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti

c. Alat Medis

Umum

1. Masa kalibrasi alat terlewati

2. Tensi air raksa bocor

3. Syring pump tidak berfungsi optimal

4. Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai

5. Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai

6. Alat ECG rusak / tidak siap pakai

7. Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai

8. Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar

9. Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar

10. Alat suction tidak berfungsi dengan baik

11. Pisau / gunting medis tidak tajam

12. Senter mati/tidak ada

Laboratorium

1. Alat analisa tidak berfungsi / rusak


2. Jarak antar bed terlalu dekat

Kamar Operasi

1. Kauter tidak berfungsi dengan baik

2. Warmer tidak berfungsi dengan baik

Kamar Bersalin

1. Alat NST tidak berfungsi dengan benar

2. Incubator tidak siap pakai/rusak

3. Alat Doppler tidak berfungsi

Hemodialisa

1. Alat HD tidak berfungsi

2. Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan

Radiologi

1. Alat tidak berfungsi dengan baik

2. Tampilan gambar tidak jelas

d. Obat

1. obat High alert tidak tertandai dengan benar

2. penyimpanan obat high alert yang tidak benar

3. penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur


4. tidak tersedia / tidak lengkap – nya obat emergency

setelah di gunakan

5. penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar

Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi

dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi

mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal

melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana

yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan

suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang

seharusnya diambil (omission).

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu

sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan

tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi

mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga

mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan

operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien.


Gambar Alur Pelaporan Insiden RS Tk. II 04.05.01 dr, Soedjono

Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form


pelaporan insiden. Form ini bersifat rahasia dan tidak boleh

digandakan / dikopi untuk alasan apapun. Kepala bagian memilah

insiden yang dikirim ke Tim KPRS menjadi insiden klinis dan non

klinis, untuk insiden klinis menentukan risk grading matrix, kemudian

menyerahkan laporan insiden kepada Tim KPRS dengan persyaratan :

untuk laporan insiden kategori low dilaporkan paling lambat 7 x

24 jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan

moderate selambatnya 1 x 24 jam. Untuk kategori low, maka unit

yang bertindak sebagai penyebab insiden akan menganalisa dan

hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil grading Moderate,

High, dan Sentinel maka tim KPRS akan menerbitkan FTKP untuk

analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden

yang terjadi.

Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan

dilakukan monitoring keefektifan dari tindak lanjut yang sudah

dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif dan berkaitan dengan

prosedur makan dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila

belum efektif maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang

terjadi.

Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses

terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor

yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja,

termasuk KTD.

Manajemen Risiko (Risk Management) adalah : Dalam hubungannya

dengan operasional rumah sakit, istilah manajemen risiko

dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti


mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap

kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik

medis.

RISK GRADING MATRIX

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian actual1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI


1 Insignificant Tidak ada cedera

2 Minor Cedera ringan

Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3 Moderate Cedera sedang

Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /

psikologis atau intelektual secara reversibel

dan tidak berhubungan dengan penyakit yang

mendasarinya

Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major Cedera luas / berat

Kehilangan fungsi utama permanent

(motorik, sensorik, psikologis,

intelektual) / irreversibel, tidak

berhubungan dengan penyakit yang

mendasarinya

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit yang mendasarinya

RISK GRADING MATRIX

Frekuensi/

Likelihood

Potencial Concequences

Insignifica

nt

1

Minor

2

Moderate

3

Major

4

Catastropic

5

Sangat Sering Moderate Moderate High Extreme Extreme


Terjadi

(Tiap mgg /bln)

5

Sering terjadi

(Bebrp x /thn)

4

Moderate Moderate High Extreme Extreme

Mungkin terjadi

(1-2 thn/x)

3

Low Moderate High Extreme Extreme

Jarang terjadi

(2-5 thn/x)

2

Low Low Moderate High Extreme

Sangat jarang

sekali (>5 thn/x)

1

Low Low Moderate High Extreme

TINDAKAN

Can be

manage by

procedure

Clinical Manager /

Lead Clinician should

assess the

consequences againts

cost of treating the

risk

Detailed review &

urgent treatment

should be

undertaken by

senior management

Immediate review

& action

required at

Board level.

Director must be

informed

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui,


dimasukkan dalam table matriks grading risiko untuk

menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

a. Skor Risiko

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading

risiko :

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan

3. Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara

frekuensi dan dampak.

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada

asesmen risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor

risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya

dapat menggunakan warna bands risiko.

Skala prioritas bands risiko adalah

Bands biru : Rendah / Low

Bands hijau : Sedang / Moderate

Bands kuning : Tinggi / High

Bands merah : Sangat tinggi / Extreme

b. Bands Risiko

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam

empat warna yaitu: biru, hijau, kuning, dan merah .


SKOR RISIKO = Dampak XProbabilitas

ANALISIS AKAR MASALAH

( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )

A. Pengertian

Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis

terstruktur yang mengidentifikasi akar masalah dari suatu

insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya

insiden yang sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas

pertanyaan-pertanyaan berikut :

1. Apa yang telah terjadi?

2. Apa yang seharusnya terjadi?

3. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk

mencegah kejadian yang sama terulang?

RCA wajib dilakukan pada :

Semua kematian yang tidak diharapkan


Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent,

kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh.

Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara

penyebab langsung dan akar masalah. Penyebab langsung (immediate

cause/proximate cause) adalah suatu kejadian (termasuk setiap

kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung

menyebabkan suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau

dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.

Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak

faktor (kejadian, kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan

proximate cause, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat

mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki

lebih dari satu akar masalah.

Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :

1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung

2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana

yang mendasari terjadinya penyebab langsung.

3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.

4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering

berhenti pada penyebab langsung dan tidak terus mencari

akar masalahnya.

5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang

ditemukan tidak dapat ditelusur lagi, inilah yang dimaksud

dengan akar masalah.


Cara membedakan root cause dan contributing cause :

1. Apakah insiden dapat terjadi jika “cause” tesebut tidak

ada?

Tidak : root cause Ya : contributing

2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika

“cause” dikoreksi atau dieliminasi?


3. Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat menyebabkan

insiden yang serupa?


Apabila ketiga jawabab adalah “tidak”, maka cause tersebut

adalah “root cause”

Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka cause tersebut

adalah “contributing cause”.

B. Langkah Root Cause Analisis (RCA)

Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai

berikut:

a. Identifikasi insiden yang akan dianalisis

b. Tentukan tim investigator

c. Kumpulkan data

Observasi : kunjungan langsung untuk mengetahui

keadaan, posisi, hal-hal yang berhubungan dengan

insiden.

Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi

sesuai data, observasi dan inspeksi


Interview : untuk mengetahui kejadian secara

langsung guna pengecekan data hasil observasi dan

dokumentasi.

d. Petakan kronologi kejadian

Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam

sebuah bagan.

Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai

berikut :

a. Kronologi cerita / narasi

Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan

tanggal dan waktu, dibuat berdasarkan kumpulan data

saat investigasi.

Kronologi cerita digunakan jika:

1. Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana

masalah, praktek dan faktor kontribusinya sederhana.

2. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum

suatu kejadian yang lebih kompleks

3. Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu

laporan sebagai ringkasan di mana hal tersebut mudah

dibaca.

Nilai positif : format ini baik untuk presentasi

informasi

Nilai negatif :

a. sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat

b. sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat

bila melibatkan banyak pihak


b. Timeline

Metode untuk menelusuri rantai insiden secara

kronologis. Memungkinkan investigator untuk menemukan

bagian dalam proses di mana masalah terjadi.

c. Tabular timeline

Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data

dasar: tanggal, waktu, cerita kejadian asal, dan

dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi

tambahan, praktek yang baik (Good Practice), dan

masalah / CMP (Care Management Problem).

Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden,

berguna pada kejadian yang berlangsung lama.

d. Time person grids

Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan

pergerakan orang (staf, dokter, pengunjung, pasien, dan

lain-lain) sebelum, selama, dan sesudah kejadian.

Time person grid digunakan ketika :

Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan

banyak orang dan investigator ingin memastikan

keberadaan mereka dalam insiden.

Berguna pada keadaan jangka pendek


Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat

dipakai untuk mengetahui kerangka waktu spesifik

yang lebih detil.

Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:

a. buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan

kolom

b. dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi

daftar staf yang terlibat

c. kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam,

menit) pada baris atasnya

d. kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan

tempat atau kegiatan staf yang terlibat

Nilai positif :

dapat digunakan pada waktu yang pendek

dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan

adanya celah informasi

pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif

Nilai negatif :

hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek

orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada

terfokus pada individu

C. Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)

Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan

tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu

insiden bisa terdiri dari beberapa CMP.


1. Prinsip Dasar CMP :

pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang

ditetapkan

2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung

pada adverse event.

D. Analisis Informasi

Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.

1. 5 Why (why-why chart)

Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan

penyebab sehingga mengarah pada akar permasalahan dari

problem yang teridentifikasi.

2. Analisis perubahan / change analysis

Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja

sesuai rencana (apa dan mengapa berubah). Cara ini

digunakan jika:

Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif

kemudian terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yang

menyebabkan perubahan situasi.

Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan

ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.

Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya /

teori dengan prakteknya. Langkah-langkahnya :

1. pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya

dilakukan (kolom 1)


2. petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan

langkah 1 (kolom 2)

3. bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai

masalah? Catat pada kolom yang telah disediakan (kolom

3)

4. catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan

dalam rekomendasi.

3. Analisis hambatan / barrier analysis

Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :

1. penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk

mencegah terjadinya insiden

2. mengapa penghalang gagal?

3. penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang

kembali?

Ada empat tipe penghalang, yaitu :

1. penghalang fisik

2. penghalang natural

3. penghalang tindakan manusia

4. penghalang adminstrasi


Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau

lebih penghalang yang berhasil ditembus. Hal ini sesuai

dengan teori “Swiss Cheese”

4. Fish bone

Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang

dapat memberikan dampak pada timbulnya insiden.


Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier

analysis

Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor .

Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM

INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKITKomponen

a. Regulator dan

Ekonomi

b. Peraturan dan

Kebijakan Depkes

c. Peraturan Nasional

d. Hubungan dengan

Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMENKomponen Subkomponen


Gambar . Teori Fish bone

Organisasi dan Manajemen

a. Struktur Organisasi

b. Pengawasan

c. Jenjang Pengambilan Keputusan

Kebijakan, Standar dan

Tujuan

a. Tujuan dan Misi

b. Penyusunan Fungsi Manajemen

c. Kontrak Service

d. Sumber Keuangan

e. Pelayanan Informasi

f. Kebijakan diklat

g. Prosedur dan Kebijakan

h. Fasilitas dan Perlengkapan

i. Manajemen Risiko

j. Manajemen K3

k. Quality Improvement

Administrasi Sistem Administrasi

Budaya Keselamatan

a. Attitude Kerja

b. Dukungan manajemen oleh

seluruh staf

SDM

a. Ketersediaan

b. Tingkat Pendidikan dan

Keterampilan Staf yang Berbeda

c. Beban Kerja yang optimalDiklat Manajemen

Training/Pelatihan/Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA


Komponen SubkomponenDesain dan Bangunan

a. Manajemen Pemeliharaan

b. Penilaian Ergonomik

c. Fungsionalitas

Lingkungan

a. Housekeeping

b. Pengawasan Lingkungan Fisik

c. Perpindahan Pasien antar

Ruangan

Perlengkapan

a. Malfungsi Alat

b. Ketidaktersediaan

c. Manajemen Pemeliharaan

d. Fungsionalitas

e. Desain, Penggunaan & Maintenace

Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIMKomponen Subkomponen

Supervisi dan Konsultasi

a. Adanya kemauan staf junior

berkomunikasi

b. Cepat Tanggap

Konsistensi

a. Kesamaan tugas antar profesi

b. Kesamaan tugas antar staf yang

setingkatKepemimpinan dan Tanggung

Jawab

a. Kepemimpinan Efektif

b. Uraian Tugas Jelas


Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAFKomponen Subkomponen

Kompetensi

a. Verifikasi Kualifikasi

b. Verifikasi Pengetahuan dan

KeterampilanStressor Fisik dan Mental

a. Motivasi

b. Stresor Mental: Efek Beban

Kerja Beban Mental

c. Stresor Fisik: Efek Beban

Kerja = Gangguan Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGASKomponen Subkomponen

Ketersediaan SOP

a. Prosedur Peninjauan dan

Revisi SOP

b. Ketersediaan SOP

c. Kualitas Informasi

d. Prosedur

InvestigasiKetersediaan dan akurasi

hasil test

a. Test Tidak Dilakukan

b. Ketidaksesuaian antara

interpretasi hasil testFaktor Penunjang dalam

validasi alat medis

a. Ketersediaan, penggunaan, dan

reliabilitas


b. Kalibrasi

Desain Tugas

Penyelesaian tugas tepat waktu dan

sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIENKomponen Subkomponen

Kondisi

Penyakit yang kompleks, berat,

multikomplikasiPersonal

a. Kepribadian

b. Bahasa

c. Kondisi Sosial

d. Keluarga

Pengobatan

Mengetahui risiko yang berubungan

dengan pengobatanRiwayat

a. Riwayat Medis

b. Riwayat Kepribadian

c. Riwayat EmosiHubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASIKomponen Subkomponen

Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior

dan senior

b. Komunikasi antar Profesi

c. Komunikasi antar Staf dan

Pasien


b. Komunikasi antar Unit

DepartemenKomunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

E. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement

LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : __________________________________________________

Tim :

Ketua :

Anggota : 1. ________ 4. ________

2. ________ 5. ________

3. ________ 6. ________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA

TIDAK

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan YA

TIDAK

Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?

Siapa yang menjadi notulen ? _______

Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi

______________

LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

-Observasi langsung : __________________


-Dokumentasi: 1. ______________________

2. ______________________

3. ______________________

4. ______________________

5. ______________________

- Interview (dokter atau staf yang terlibat)

1. _______________________________________

2. _______________________________________

3. _______________________________________

4. _______________________________________

5. _______________________________________

LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

FORM TABULAR TIMELINE

Waktu /

KejadianKejadian

Informasi

tambahanGood

Practice

Masalah


Pelayanan

FORM TIME PERSON GRID

waktu

staf yang

terlibat

LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CMP

MASALAH INSTRUMEN / TOOLS

123

LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI

FORM TEKNIK (5) MENGAPA

MASALAHMengapa


MengapaMengapa

FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang

normal (SOP)

Prosedur yang

dilakukan saat

insiden

Apakah terdapat

bukti perubahan

dalam proses?

FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang pada

masalah ini?

Apakah penghalang

dilakukan?

Mengapa penghalang

gagal? Apa

dampaknya?

FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN

(diagram fish bone lihat atas)


LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

Faktor

kontribu

tor

Tin

dak

an

Tingkat

rekomendas

i

(individu,

tim,

direktorat

, RS)

Penan

ggung

jawab

Waktu Sumber

daya yang

dibutuhka

n

Bukti

penyele

saian

para

f

Failure Mode Effects & Analysis

( FMEA/ Analisa Modus Kegagalan dan Dampaknya )

Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan

mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi . Hal tersebut

didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien

Proses pro aktif dimana kesalahan dapat dicegah dan

diprediksi

Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk

Langkah– langkah FMEA

Tentukan Topik proses FMEA.

Bentuk Tim


Gambarkan Alur Proses

Analisa Hazard Score

Tatalaksana dan Pengukuran Outcome

Standarisasi / redesign proses / design control

Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru

Implementasi dan monitor proses yang baru

Langkah 1 & 2

- Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien

dan bentuk Tim

- Tim menyesuaikan Proses yang dipilih

- Pilih Proses yang akan dianalisa

- Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila proses nya

kompleks

Langkah 3A

Gambarkan alur Proses

Jelaskan tahapan – tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan

prosedur yang berlaku di Rumah Sakit. Tahapan Proses isikan dalam

kotak 1 , 2, 3, 4, 5, 6, dst

Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai

kebijakan dan prosedur yang berlaku dan jika proses terlalu

kompleks, dapat memilih satu proses atau sub proses untuk

ditindak lanjuti

Kemudian masing – masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan

Sub Proses pada baris A, B, C, D, E. dst

1 2 3 4


5 6

Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub

Tahapan sub Tahapan sub

Proses proses proses proses

proses proses

A._______ A._______ A.________ A.________ A.________

A._________

B._______ B._______ B.________ B.________ B.________

B._________

C._______ C._______ C.________ C.________ C.________

C._________

D._______ D._______ D.________ D.________ D.________

D._________

E._______ E._______ E.________ E.________ E.________

E._________

Langkah 3B

Gambarkan Alur Sub Proses

Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti,

isikan pada kotak A,B,C,D,E.


Masing – masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari

modus kegagalannya, isikan pada baris 1, 2, 3, 4, 5

A B C

D E

Modus Modus Modus Modus

Modus

Kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan

kegagalan

1. ________ 1. ________ 1. ________ 1.________

1.________

2. ________ 2. ________ 2. ________ 2.

________ 2. ________

3. ________ 3. ________ 3. ________ 3.

________ 3. ________

4. ________ 4. ________ 4. ________ 4.

________ 4. ________

Langkah 4

Analisa Hazard Score


Isikan masing – masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada

lembar kerja

1. Modus Kegagalan

Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing – masing

beri nilai pada nomor selanjutnya

2. Akibat / Severity ( S)

Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa

parah dampaknya terhadap pelanggan

Nilai 1 = bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera

pada pelayanan kesehatan ( perhatikan pada

lembar Analisa Hazard Minor )

Nilai 5 = bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan

kesehatan tetapi menimbulkan kerugian minor ( perhatikan pada

lembar Analisa Hazard Moderat )

Nilai 7 = bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih

besar terhadap pasien ( perhatikan pada lembar Analisa Hazart

Mayor )

Nilai 10 = bila kegagalan menimbulkan kematian atau kecacatan

( perhatikan pada lembar Analisa Hazart Katastropik )

3. Potensial Penyebab / Occurrence ( O )

Yang paling memungkinkan penyebab terjadinya kesalahan – garis

ini harus selalu terisi dan seberapa sering penyebab atau

kesalahan model ini terjadi ?

Nilai 1 = Hampir tidak pernah terjadi ( > 5 tahun )

Nilai 5 = Jarang ( dapat terjadi dalam >2 tahun sampai 5 tahun

)


Nilai 7 = Kadang – kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam

1 sampai 2 tahun )

Nilai 10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif

singkat (beberapa kali dalam 1 tahun)

4. Pendeteksian / Detectability ( D )

Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi

kesalahan atau penyebabnya?

Nilai 1 = mudah dideteksi

Nilai 5 = agak susah dideteksi

Nilai 7 = susah dideteksi

Nilai 10 = tidak dapat dideteksi

5. RPN

Hasil perkalian S X O X D

6. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak

lanjuti pada langkah 5 berdasarkan nilai tertinggi pada RPN

( Risk Priority Number )

PROCESS &

SUBPROCESSES

FAILUR

E MODE

PROXIMATE

CAUSES

EFFECTS S O D RPN RANK ACTION

PLAN

Langkah 5

Tata Laksana dan Pengukuran Outcome

Lembar Kerja


Modus

Kegagala

n

Potensi

Penyebab

RPN Pering

kat

Tindak lanjut KPI PIC Dukungan

Manajemen

Langkah 6

Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara

lain dengan :

Mengeliminasi risiko bila memungkinkan

Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi

Langkah 7

Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru

1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan

proses FMEA yang baru untuk menguji apakah proses tersebut

masih berpotensi menimbulkan kegagalan

2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari

banyak jalan untuk mengeliminasi / meminimalkan risiko


Langkah 8

Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu,

sesudah beberapa failure mode di-eliminasi

2. CLINICAL PATHWAY

Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan

terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada

pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan

yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka

waktu tertentu selama di rumah sakit. Clinical pathway diterapkan

kepada semua pasien rawat inap yang terdiagnosis : Acute Ischemik

Stroke, maupun pasien dengan tindakan: Sectio Caesarea,

Tonsilectomi ( termasuk Adenotonsilectomi ), Coronary Angiography

( PAC ), Temporary Pace Maker ( TPM ), Permanent Pace Maker ( PPM

), Percutaneus Coronary Intervention ( PCI ).

3. Penetapan Area Prioritas

Pengelompokan Indikator Mutu Rumah Sakit Telogorejo berdasarkan

prioritas area yang akan dilakukan evaluasi adalah sebagai

berikut:

No PrioritasArea

Evaluasi SKP Keterangan

1 SasaranKeselamatanPasien

1. Angka KesalahanIdentifikasi Pasien

SKP.1 Proses

2. Angka insiden karena SKP.2 Proses


salah komunikasi

3. Angka ketepatanpengambilan obat highalert

SKP.3 Proses

4. Ketepatan Pelaksanaanoperasi tanpa adanyakesalahan pasien,tindakan dan lokasioperasi

SKP.4 Outputpelayanan

5a.

Angka pasien denganinfeksi jarum infus


5b.

Angka pasien dengan ILO SKP.5 Outputpelayanan

5c.

Angka pasien dengandecubitus


5d.

Angka kepatuhan cucitangan bagi karyawan

SKP.5 Proses

6. Angka pasien jatuh SKP.6 Outputpelayanan

2 IndikatorArea klinis

1. Angka kelengkapanpengkajian keperawatan

AsesmenPasien

Prosedur

2. Angka ketepatan waktupenyelesaian pemeriksaanTroponin I pada kasusjantung

Laboratorium Prosedur

3. Hasil interpretasi CTScan Brain ≤ 3 jamsetelah selesai

Radiologi Prosedur


pemeriksaan

4. Ketepatan Pelaksanaanoperasi tanpa adanyakesalahan pasien,tindakan dan lokasioperasi

Prosedurbedah

Prosedur

5a.

Prophylacticantibiotik padaoperasi Hip Athroplasty

Penggunaanantibiotikdan obatlain

Prosedur

5b.

Pemberian Aspirin padapasien AMI

Penggunaanantibiotikdan obatlain

Prosedur

6. Angka kesalahanpemberian obat

Medicationerror

Prosedur

7. Terpenuhinya asesmenpasien pra anestesi olehdokter anestesi

Penggunaananestesi

Prosedur

8. Tidak ada kejadian salahpenyerahan darahtransfusi

Penggunaandarah danproduk darah

Prosedur

9. Angka kelengkapanpengkodingan RJ

Ketersediaanisi danpenggunaanRM

Proses

10a.

Angka pasien denganinfeksi jarum infus

PPI Out come


10b.

Angka pasien denganILO

PPI Out come

10c.

Angka pasien dengandecubitus

PPI Out come

11. TDD, tidak ada kegiatan riset

3 IndikatorAreaManajemen

1. Pending purchase orderbarang rutin dalam 1minggu

Pengadaanrutin

Proses

2. Pengujian sistem alatkebakaran

Pelaporanyangdiwajibkan

Proses

3. Angka ketepatanpelaporan KNC, KTD,sentinel

Man risiko Out come

4. Pelaksanaan preventivemaintenance alat medis

Penggunaansumber daya

Proses

5a.Tingkat kepuasan pasienRI & keluarga terhadappelayanan rumah sakit

Harapan dankepuasanpasien /keluarga

Out come

5b.Tingkat kepuasan pasienRJ & keluarga terhadappelayanan rumah sakit

Harapan dankepuasanpasien /keluarga

Out come

6. Laporan hasil surveykepuasan karyawanterhadap fasilitas makan

Harapan dankepuasanstaf

Proses

7. Angka ketepatan indexingRJ

Demografidan diagnosaklinis

Proses


8. Pembuatan rincian biayadan kuitansi di bagianRadiologi 99% benar

Manajemenkeuangan

Proses

9. Pemantauan baku mutu airbersih

Pencegahandanpengendaliandarikejadian yangdapatmenimbulkanmasalah bagikeselamatanpasien,keluargapasien danstaf

Proses

4 Indikator

Library of

Measure

1.Prophylactic antibiotik

pada operasi Hip

Athroplasty

IndikatorArea Klinis5

Prosedur

operasi

2. Pengurangan risiko jatuh IndikatorSKP 6

Out come

3. Angka pasien decubitus Indikator

SKP5

Out come

4. Pemberian Aspirin pada

pasien AMI

IndikatorArea Klinis5

Prosedur

5.Pelaksanaan edukasi SNH

kepada pasien / keluarga

PPK Proses

Strategi Pencapaian Mutu RS TelogorejoPedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 68

Untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit Telogorejo maka

disusunlah strategi sebagai berikut :

a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar

dan prinsip mutu pelayanan Rumah Sakit Telogorejo sehingga

dapat menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di

masing-masing unit kerjanya.

b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya

manusia di Rumah Sakit Telogorejo, serta upaya meningkatkan

kesejahteraan karyawan.

c. Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit Telogorejo, termasuk

didalamnya menyusun program mutu Rumah Sakit Telogorejo

dengan pendekatan P-D-S-A cycle.

Pendekatan Pemecahan Masalah

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus

yang berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses ini adalah

identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian yang

sangat penting dari seluruh proses siklus, karena akan menentukan

kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah

ini.

Masalah akan timbul apabila:

a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada

terdapat penyimpangan.

b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut

c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut

Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa


dilakukan tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa

tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali

apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka

akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang

masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan

berulang mulai tahap pertama.

BAB XPedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 70

PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU

RUMAH SAKIT Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek

yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria

serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah

Sakit TK. II 04.05.01 dr. Soedjono

Indikator

Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu

indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk

bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif

tapi juga spesifik.

Kriteria

Adalah spesifikasi dari indikator

Standar :

- Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh

seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau

oleh mereka yang bertanggungjawab untuk mempertahankan

tingkat performance atau kondisi tersebut.

- Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau

prestasi yang sangat baik.

- Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas,

berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus


memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:

1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan

a. Keprofesian

b. Efisiensi

c. Keamanan pasien

d. Kepuasan pasien

e. Sarana dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada

struktur dan proses

b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan

kelompok daripada untuk perorangan

c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar

rumah sakit

d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang

dipilih untuk dimonitor

e. Didasarkan pada data yang ada

3. Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk

dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang

memisahkan antara mutu baik dan mutu yang tidak baik.

4. Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :

a. Acuan dari berbagai sumber

b. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara

c. Berdasarkan tren yang menuju kebaikan


BAB XI

INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari

suatu kegiatan dan merupakan variabel yang digunakan untuk

menilai perubahan

Indikator Rumah Sakit tk. II 04.05.01 dr. Soedjono meliputi :

A. INDIKATOR AREA KLINIS


a. Asesmen pasien

Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap

Judul Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawatinap

Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi

pasien Definisioperasional

Angka kelengkapan dokumentasi pengkajian keperawatanpasien rawat inap dalam 24 jam sejak pasien masukrawat inap

Frekuensipengumpulandata

Setiap bulan

Periodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Jumlah kelengkapan pengkajian keperawatan dalam 24jam

Denominator Jumlah pasien baru rawat inapSumber data Dokumentasi asuhan keperawatan Standar Min 80% Penanggungjawabpengumpuldata

Supervisor CCN

b. pelayanan laboratoriumTidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Judul Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi


Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi

darah Definisioperasional

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusisesuai permintaan kepada unit yang meminta


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi Denominator Sumber data Insiden reportStandar 0 kasus Penanggungjawabpengumpuldata

OIC Laboratorium

Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urinerutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam

Judul Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K.Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5jam

Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi

darah Definisi Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K.


operasional Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5jam setelah spesimen diterima


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood CellCounter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) yangtidak melebihi 2,5 jam

Denominator Jumlah pemeriksaan dari PU / UGD Sumber data Arsip hasil lab, pemantauan indikator laboratorium Standar Min 90% Penanggungjawabpengumpuldata

OIC Laboratorium

Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam Judul Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jamDimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi


Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jamdihitung dari saat spesimen diterima di laboratorium

.Frekuensipengumpulan

1 bulan


dataPeriodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jamDenominator Jumlah pemeriksaan Sumber data Catatan pemantauan indikator lab Standar 90.00%Penanggungjawabpengumpuldata

OIC Laboratorium

Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalankarena salah sampling Judul Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat

jalan karena salah sampling Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efektifitas, kenyamanan Tujuan Tergambarnya kompetensi SDM di bagian laboratoriumDefinisioperasional

Pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karenasalah sampling adalah : pengambilan sampling darahpasien lebih dari 1 kali karena kesalahan pengambilan


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlahn pengulangan sampling darah pasien rawat jalankarena salah sampling 1 bulan

Denominator Total jumlah pasien lab rawat jalan dalam 1 bulan Sumber data Insiden report


Formulir pemantauan harian sarmut laboratorium Standar Maximal 1 %/ bulan Penanggungjawabpengumpuldata

OIC Laboratorium

Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasusjantung ( < 2 Jam ) Judul Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I

pada kasus jantung ( < 2 Jam ) Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Mencegah insiden KNC , KTD , Sentinel Definisioperasional

Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin Ipada kasus jantung ( < 2 Jam )


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasusjantung ( < 2 Jam )

Denominator Jumlah pemeriksaan Troponin ISumber data Catatan pemantauan indikator lab Standar 90.00%Penanggungjawabpengumpuldata

OIC Laboratorium


Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan

Judul Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium Definisioperasional

Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaanadalah :Kesalahan pemeriksaan yang tidak sesuai denganformulir permintaan .


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah jenis pemeriksaan dengan permintaan yang tidaksesuai .

Denominator Tidak ada Sumber data Insiden report

Formulir permintaan laboratorium Kwitansi pembayaran

Standar Maximal 0 kasus / bulan Penanggungjawabpengumpuldata

OIC Laboratorium

Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual keLIS

Judul Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secaramanual ke LIS


Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium Definisioperasional

Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secaramanual ke LIS

.Frekuensipengumpulandata

1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinputsecara manual ke LIS

Denominator Tidak ada Sumber data Insiden reportStandar 0 kasusPenanggungjawabpengumpuldata

OIC Laboratorium

Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimendarah citras yang dikirim ke PMI Judul Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan

darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium Definisioperasional

Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongandarah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidaksesuai golongan darah pasien .

Frekuensipengumpulan

1 bulan


dataPeriodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah padaspesimen darah citras yang dikirim ke PMI


OIC Laboratorium

Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai7 hari Judul Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 &

Her-2 selesai 7 hari Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium PA Definisioperasional

Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 &Her-2 selesai 7 hari dihitung dari saat sediaan blokditerima atau 7 hari dari saat hasil histopatologiselesai didiagnosa


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD20 & Her-2 selesai 7 hari


Denominator Jumlah pemeriksaan histopatologi Sumber data Insiden reportStandar 90.00%Penanggungjawabpengumpuldata

OIC Laboratorium

Hasil CT Scan otak sesuai klinis

Judul Hasil CT Scan otak sesuai klinis Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi .Definisioperasional

Hasil Ct Scan otak sesuai klinis pada pasien RI


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah hasil CT Scan otak sesuai klinis Denominator Jumlah pemeriksaan CT Scan otak Sumber data Data kegiatan RadiologiStandar Min 70%Penanggungjawabpengumpul data

OIC Radiologi

Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis


Judul Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi Definisioperasional

Hasil Ct Scan abdomen sesuai klinis pada pasienRI


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah hasil CT Scan abdomen sesuai klinis pasien RIDenominator Jumlah pemeriksaan CT Scan abdomen pasien RISumber data Data kegiatan RadiologiStandar Min 80%Penanggungjawabpengumpul data

OIC Radiologi

Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasienRI max 1 jam

Judul Respon time pelaporan hasil critical resultpemeriksaan RO pasien RI max 1 jam

Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi Definisioperasional

Respon time pelaporan hasil critical resultpemeriksaan RO pasien RI max 1 jam ke rawat inap

Frekuensi 1 bulan


pengumpulandataPeriodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah Respon time pelaporan hasil critical resultpemeriksaan RO pasien RI max 1 jam ke rawat inap

Denominator Jumlah hasil critical result yang harus dilaporkanSumber data Data kegiatan RadiologiStandar Min 70%Penanggungjawabpengumpul data

OIC Radiologi

Indikator klinis Kamar BedahMemenuhi tindakan pembedahan dari rawat inapJudul Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inapDimensi Mutu Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan

pelayanan , efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan

bedah Definisioperasional

Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap adalahterlaksananya tindakan operasi sesuai pendaftaran darirawat inap


Setiap bulan

Periodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Jumlah tindakan operasi pasien rawat inap setiap bulan.

Denominator Jumlah pendaftaran tindakan operasi dari rawat inap


setiap bulan Sumber data Buku agenda pendaftaran operasi

Buku tindakan operasiStandar 90.00%Penanggungjawabpengumpuldata

Supervisor Kamar Bedah

Ketepatan pelaksanaan operasi JudulIndikator

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahanpasien , tindakan dan lokasi

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan

kesesuaian tindakan operasi sesuai yang direncanakan Definisioperasional

Pelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanyakesalahan pasien , tindakan maupun lokasi operasi


Setiap bulan

Periodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Jumlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahanpasien , tindakan maupun lokasi operasi

Denominator Jumlah tindakan operasiSumber data Buku agenda pendaftaran operasi

Buku tindakan operasiTarget 100.00%Penanggungjawabpengumpul



data Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi

Judul Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter AnestesiDimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Mencegah KTDDefinisioperasional

Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesipada tindakan operasi elektif pasien rawat inap


Setiap bulan

Periodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Jumlah pasien yang diperiksa oleh dokter Anestesisebelum dilakukan Anestesi pada pasien yang akandioperasi electif dari RI setiap bulan .

Denominator Jumlah pasien yang akan dioperasi electif dari RIsetiap bulan

Sumber data Buku agenda pendaftaran operasi Buku tindakan operasi

Standar 80.00%Penanggungjawabpengumpuldata


Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yangtertinggal dilokasi operasiJudul Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen

operasi yang tertinggal dilokasi operasiDimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan

kesesuaian tindakan operasi sesuai yang direncana kan


Definisioperasional

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumenoperasi yang tertinggal dilokasi operasi adalah :terpenuhinya tindakan operasi tanpa adanya insidentertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien .


Setiap bulan

Periodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Jumlah tindakan operasi tanpa adanya insidentertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien .

Denominator Jumlah tindakan operasiSumber data Buku agenda pendaftaran operasi

Buku tindakan operasiinsiden report



Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty Judul Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip

Athroplasty Dimensi Mutu Keselamatan pasien , Efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Medis .Definisioperasional

Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi HipAthroplasty I jam sebelum insisi


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan


Numerator Jumlah pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasiHip Athroplasty I jam sebelum insisi

Denominator Jumlah kegiatan operasi Hip Athroplasty Sumber data RM pasien / data pemantauan indikator RI Standar Min 00% Penanggungjawabpengumpul data

Supervisor RI

Pemberian Aspirin pada pasien AMI Judul Pemberian Aspirin pada pasien AMI Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan

mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Definisioperasional

Pemberian Aspirin pada pasien AMI adalah pemberianaspirin pada pasien AMI dalam waktu 24 jam sejakpasien sampai di UGD


Setiap bulan

Periodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Jumlah pasien AMI yang diberi Aspirin 24 jam sejakpasien masuk di UGD

Denominator Jumlah seluruh pasien AMI yang dilayanani di UGDSumber data RM pasien Standar 100.00%Penanggungjawabpengumpul

Supervisor UGD


data

Ketepatan membaca resep

Judul Ketepatan membaca resep Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya kesalahan membaca resep di pelayanan

farmasi Definisioperasional

Ketepatan membaca resep adalah : kesalahan memberikanobat karena salah membaca resep oleh petugas farmasi


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah resep yang dilayani – jumlah kejadiankesalahan membaca resep 1bulan

Denominator Jumlah resep yang dilayani 1 bulan Sumber data Insiden report

Formulir data indikator klinis Standar 100.00%Penanggungjawabpengumpuldata

OIC Farmasi

Ketepatan mengambil obat

Judul Ketepatan mengambil obat


Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya kesalahan mengambil obat ( obat

antidiabetus ) di pelayanan farmasi Definisioperasional

Ketepatan mengambil obat ( obat antidiabetus ) dipelayanan farmasi


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah ketepatan mengambil obat antidiabetus 1bulan Denominator Jumlah resep obat antidiabet yang dilayani 1 bulan Sumber data Data resep di farmasi Standar 100.00%Penanggungjawabpengumpuldata

OIC Farmasi

Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

Judul Menurunkan angka kesalahan pemberian obat Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan

asuhan kepada pasien Definisioperasional

Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikanobat kepada pasien yang tidak sesuai yang dapatmembahayakan keselamatan pasien .


Setiap bulan


dataPeriodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1bulan

Denominator Tidak adaSumber data Dokumentasi asuhan keperawatan

Insiden report Standar 12 kasus /tahunPenanggungjawabpengumpuldata

Supervisor rawat inap.

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Judul Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi


Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusisesuai permintaan kepada unit yang meminta


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi Denominator Sumber data Insiden report


Standar 0 kasus Penanggungjawabpengumpuldata

OIC Laboratorium

Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimendarah citras yang dikirim ke PMI Judul Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan

darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium Definisioperasional

Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongandarah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidaksesuai golongan darah pasien .


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah padaspesimen darah citras yang dikirim ke PMI


OIC Laboratorium

Rekam Medis


Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan Judul Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan.Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian

petugas rekam medis Definisioperasional

Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalanadalah : pengkodingan rawat jalan yang lengkap( pemberian kode diagnosa dan tindakan )


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah pengkodingan rawat jalan yang diisi lengkap( pemberian kode diagnosa dan tindakan )

Denominator Jumlah seluruh pengkodingan rawat jalan.Sumber data Lembar hasil pengkodingan BMRM dan RMRJ Standar 95.00%Penanggungjawabpengumpuldata

Petugas coding

Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SHUGD ) Judul Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SH

UGD ) Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi, keamananTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian

petugas rekam medis Definisioperasional

Ketepatan indexing rawat jalan dalam mengentri SHRJ &SH UGD di komputer



1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah ketepatan indexing rawat jalan Denominator Jumlah RM rawat jalanSumber data RMRJ pasien Standar 95.00%Penanggungjawabpengumpuldata

Petugas indexing

Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4hari kerja

Judul Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim JasaRaharja dalam 4 hari kerja

Dimensi Mutu Kepuasan pasien, efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis Definisioperasional

Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim JasaRaharja dalam 4 hari kerja


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja yang dapatdilayani dalam waktu 4 hari kerja


Denominator Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja Sumber data Catatan permintaan klaim Standar 90.00%Penanggungjawabpengumpuldata

OIC Rekam medis

Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit

Judul Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit Dimensi Mutu Kepuasan pasien, efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis Definisioperasional

Ketepatan waktu pemenuhan permintaan penyediaan BRMRMRJ kurang dari 15 menit


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 4menit

Denominator Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ Sumber data Catatan permintaan penyediaan BRM RMRJ .Standar 70.00%Penanggungjawabpengumpuldata

OIC Rekam medis

Menekan kejadian infeksi jarum infus


Judul Menekan kejadian infeksi jarum infus Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensiTujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah

sakit Definisioperasional

Menekan kejadian infeksi jarum infus adalah menekanadanya kejadian infeksi daerah pemasangan infus


Setiap bulan

Periodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Jumlah kejadian infeksi jarum infus 1 bulan Denominator Tidak adaSumber data Dokumentasi asuhan keperawatan

Formulir indikator mutu Standar 12 kasus /tahunPenanggungjawabpengumpuldata


Angka infeksi luka operasi

Judul Angka infeksi luka operasi Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah


Menekan kejadian infeksi luka operasi adalah menekanadanya kejadian infeksi daerah luka operasi pada


operasi bersih Frekuensipengumpulandata

Setiap bulan

Periodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Jumlah kejadian infeksi luka operasi pada operasibersih 1 bulan

Denominator Tidak adaSumber data Dokumentasi asuhan keperawatan Standar 0Penanggungjawabpengumpuldata


Menekan kejadian decubitus

Judul Menekan kejadian decubitus Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensiTujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah


Menekan kejadian decubitus adalah menekan adanya lukadecubitus yang terjadi di rumah sakit atau decubitusdari rumah yang bertambah luas


Setiap bulan

Periodeanalisa

Setiap bulan


Numerator Jumlah kejadian decubitus 1 bulan Denominator Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan Standar 12 /tahunPenanggungjawabpengumpuldata

Supervisor rawat inap

B. INDIKATOR AREA MANAJERIAL

Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu Judul Pending purchase order barang rutin dalam 1

minggu . Dimensi Mutu Efisiensi Tujuan Peningkatan mutu pelayanan logistik Definisioperasional

Pending purchase order barang rutin dalam 1minggu .


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah permintaan barang rutin yang dipending dalm 1bulan

Denominator Total jumlah permintaan barang rutin dalam 1 bulan Sumber data Sensus harian permintaan barang rutin Standar Max 5%


Penanggungjawabpengumpuldata

Main store OIC

Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu daripengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga

Judul Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggudari pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga

Dimensi Mutu Efisiensi Tujuan Peningkatan mutu pelayanan logistik Definisioperasional

Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggudari pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah permintaan barang non rutin yang dilayani mak 1minggu

Denominator Total jumlah permintaan barang non rutin dalam 1 bulanSumber data Sensus harian permintaan barang non rutin Standar Min 95% Penanggungjawabpengumpuldata

Main store OIC

K3Pengujian sistem alat pemadam kebakaran


Judul Pengujian sistem alat pemadam kebakaran Dimensi Mutu Keselamatan pasien , karyawan , pengunjung RS Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3 Definisioperasional

Pengujian sistem alat pemadam kebakaran meliputi : 1. Pemeriksaan APAR tiap bulan 2. Pemeriksaan Hydrant tiap satu tahun 3. Pemeriksaan Smoke Detector tiap satu tahun 4. Pemeriksaan fire alarm tiap satu tahun


3 bulan

Periodeanalisa

3 bulan

Numerator Jumlah pelaksaan pengujian sistem kebakaran Denominator Jumlah alat pemadam kebakaran yang harus diperiksa Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan K3 Standar 100.00%Penanggungjawabpengumpuldata

Ketua K3 dan OIC Maintenance

Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator ) Judul Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator ,

Ventilator )Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3 .Definisioperasional

Pengujian sistem alat medis meliputi : Defibrilatordan Ventilator untuk :

1. Preventif maintenace tiap 6 bulan


2. Kalibrasi tiap 1 tahun .Frekuensipengumpulandata

1 bulan

Periodeanalisa

3 bulan

Numerator Jumlah pelaksaan pengujian alat defibrilator danventilator sesuai jadwal

Denominator Jumlah alat defibrilator dan ventilator yang harusdiperiksa

Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan .Standar 100.00%Penanggungjawabpengumpuldata

OIC Maintenance

Pemantauan baku mutu air bersih

Judul Pemantauan baku mutu air bersih Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3 Definisioperasional

Pemantauan baku mutu air bersih meliputi : Pemeriksaan microbiologi air ( lab Cito ) tiap 1

minggu Pemeriksaan TDS tiap 1 minggu Pemeriksaan kimia tiap 6 bulan


1 bulan


Periodeanalisa

3 bulan

Numerator Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal Denominator Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan Standar 100.00%Penanggungjawabpengumpuldata

OIC Support Nursing

Pemantauan baku mutu air RO

Judul Pemantauan baku mutu air RO Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3 .Definisioperasional

Pemantauan baku mutu air RO untuk TDS tiap hari.


1 bulan

Periodeanalisa

3 bulan

Numerator Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal Denominator Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan Standar 100.00%Penanggungjawab

OIC Support Nursing


pengumpuldata

Generator berfungsi dengan baik

Judul Generator berfungsi dengan baik Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3 Definisioperasional

Pengujian sistem alat Generator yang meliputi : 1. Preventif maintenace tiap 6 bulan2. Pengecekan dan uji coba tiap 1 hari


3 bulan

Periodeanalisa

3 bulan

Numerator Tidak ada insiden kerusakan generator Denominator Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan Standar 0Penanggungjawabpengumpuldata

OIC Maintenance

Quality Assurance

Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel ( manajemenrisiko ) Judul Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel


( manajemen risiko ) Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi, keamananTujuan Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap

pencegahan INOS .Definisioperasional

Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentineldari unit kepada tim QA


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel yang tepatwaktu

Denominator Jumlah seluruh pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel Sumber data Laporan insiden Standar 80.00%Penanggungjawabpengumpuldata

QA manajer

Housekeeping

Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam2 jam

Judul Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap,siap dalam 2 jam

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi, keamananTujuan Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap


pencegahan INOS Definisioperasional

Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap,siap dalam 2 jam Adalah : Terselesaikannya pembersihan kamar pasienyang kosong setelah digunakan pasien siap dalam waktu2 jam setelah kamar kosong


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah kamar yang selesai dibersihkan ≤ 2 jam Denominator Jumlah kamar yang dibersihkan setelah kamar digunakan

pasien Sumber data Ceklist pembersihan kamar Standar 90.00%Penanggungjawabpengumpuldata

Supervisor Housekeeping

Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal danpengelompokkannya medis & non medis

Judul Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuaijadwal dan pengelompokkannya medis & non medis

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi ,keamananTujuan Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap


pencegahan INOS Definisioperasional

Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuaijadwaldan pengelompokannya medis & non medis Adalah : Terselenggaranya pengambilan sampah sesuaijadwal yang telah ditentukan dan pengelompokkannya


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah pengambilan sampah yang sesuai jadwalpengambilan dan sesuai pengelompokkannya

Denominator Jumlah seluruh kegiatan pengambilan sampah Sumber data Laporan pembuangan sampah Standar 90.00%Penanggungjawabpengumpuldata

Supervisor Houskeeping .

Non Medical EquipmentPelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal Judul Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis

sesuai jadwal Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi Tujuan Tergambarnya maintenance alat non medis Definisi Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis


operasional sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal maintenancealat non medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah realisasi preventive maintenance alat non medissesuai jadwal.

Denominator Jumlah preventive maintenance alat non medis terjadwal.

Sumber data Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenancealat non medis .


Non Med Maintenance OIC

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal Judul Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis

sesuai jadwal Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi Tujuan Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat non medis .Definisioperasional

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medissesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal Kalibrasi /Verifikasi alat non medis sesuai jadwal yang sudahditetapkan .


1 bulan


dataPeriodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat nonmedis sesuai jadwal.

Denominator Jumlah kalibrasi / verifikasi alat non medisterjadwal .

Sumber data Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi Standar 85.00%Penanggungjawabpengumpuldata

Non Medis Maintenance OIC

Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebihdari 2 jam Judul Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis

tidak lebih dari 2 jam Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian teknik non medis

terhadap kelangsungan asuhan pasien Definisioperasional

Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medistidak lebih dari 2 jam adalah : Tenggang waktu antaralaporan kerusakan alat non medis tertulis dari unitdengan respon petugas tekniknon medis


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah respon laporan kerusakan alat non medis ≤ 2


jam .Denominator Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat non medis yang

masuk .Sumber data Laporan WO Standar 90.00%Penanggungjawabpengumpuldata

Non Med Maintenance OIC

Medical Equipment Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebihdari 2 jam Judul Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis

tidak lebih dari 2 jam

Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian teknik medis terhadap

kelangsungan asuhan pasien .Definisioperasional

Respon time terhadap laporan kerusakan alat medistidak lebih dari 2 jam adalah : Tenggang waktu antaralaporan kerusakan tertulis dari unit dengan responpetugas teknik medis


2 bulan

Periodeanalisa

2 bulan

Numerator Jumlah respon laporan kerusakan alat medis ≤ 2 jam Denominator Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat medis yang

masuk


Sumber data Laporan WO Standar 90.00%Penanggungjawabpengumpuldata

GA & Med Maintenance OIC

Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal

Judul Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuaijadwal

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi Tujuan Tergambarnya maintenance alat medis untuk

kelangsungan asuhan pasien .Definisioperasional

Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuaijadwal adalah : Realisasi jadwal maintenance alatmedis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan


2 bulan

Periodeanalisa

2 bulan

Numerator Jumlah realisasi preventive maintenance alat medissesuai jadwal

Denominator Jumlah preventive maintenance alat medis terjadwal Sumber data Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance

alat medis Standar 80.00%Penanggungjawabpengumpul



data

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal

Judul Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuaijadwal

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi Tujuan Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis Definisioperasional

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuaijadwal adalah : Realisasi jadwal Kalibrasi /Verifikasi alat medis sesuai jadwal yang sudahditetapkan


2 bulan

Periodeanalisa

2 bulan

Numerator Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat medissesuai jadwal.

Denominator Jumlah kalibrasi / verifikasi alat medis terjadwal .Sumber data Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi Standar 80.00%Penanggungjawabpengumpuldata


Humas

Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja


Judul Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2hari kerja

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Humas terhadap

komplai customor .Definisioperasional

Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2hari kerja adalah : kompali pasien yang ditindaklanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja .


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti tidaklebih dari 2 hari kerja

Denominator Jumlah seluruh komplai customor yang masuk ke CSSumber data Lembar disposisi keluhan customor Standar 90.00%Penanggungjawabpengumpuldata

Supervisor Frontdesk.

Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit Judul Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Definisioperasional

Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menitadalah : tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resepsampai dengan pasien menerima obat jadi pada pasien


non ASKES .Frekuensipengumpulandata

1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah resep obat racikan rawat jalan non ASKES yangdilayani < 30 menit

Denominator Jumlah resep obat racikan rawat jalan non ASKES yangdilayani

Sumber data Laporan Q sistem Standar Min 75% Penanggungjawabpengumpuldata

OIC Farmasi

Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito Judul Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk

resep cito Dimensi Mutu Keselamatan pasien , kesinambungan pelayanan ,

efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Definisioperasional

Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untukresep cito adalah : tenggang waktu mulai penerimaanresep cito sapai penyerahan obat


1 bulan

Periode 1 bulan


analisa Numerator Jumlah resep obat rawat inap cito yang dilayani <

30 menit Denominator Jumlah resep obat cito dari rawat inap Sumber data Laporan Q sistem Standar Min 75% Penanggungjawabpengumpuldata

OIC Farmasi

Marketing

Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra danassuransi maks 2 hari kerja

Judul Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaanmitra dan assuransi maks 2 hari kerja

Dimensi Mutu Efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Marketing .Definisioperasional

Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaanmitra dan assuransi maks 2 hari kerja setelah mendapatinformasi perusahaan / asuransi yang bersangkutan ,kecuali yang membutuhkan pembahasan rapat


3 bulan

Periodeanalisa

3 bulan


Numerator Jumlah sosialisasi perusahaan mitra / asuransi < 2hari kerja

Denominator Jumlah perusahaan mitra / asuransi Sumber data Data perusahaan mitra Standar Min 95 %Penanggungjawabpengumpul data

OIC Marketing

Visit perusahaan mitra dan assuransi Judul Visit perusahaan mitra dan assuransi Dimensi Mutu Efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Marketing .Definisioperasional

Visit perusahaan mitra dan asuransi


3 bulan

Periodeanalisa

3 bulan

Numerator Jumlah visit perusahaan mitra / asuransi Denominator Sumber data Data perusahaan mitra Standar 48 x / tahun Penanggungjawabpengumpul data

OIC Marketing

Jumlah publikasi


Judul Jumlah publikasi Dimensi Mutu Kepuasan pasien Tujuan Meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan RS Definisioperasional

Jumlah publikasi


3 bulan

Periodeanalisa

3 bulan

Numerator Jumlah publikasi Denominator Sumber data Data perusahaan mitra Standar 50 x / tahun Penanggungjawabpengumpul data

OIC Marketing

Human Resourse

Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja Judul Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga

kerja Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR Definisioperasional

Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenagakerja max 2 bulan setelah menerima SPKK


1 bulan


dataPeriodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah pemenuhan permintaan tenaga kerja kurang dari 2bulan

Denominator Jumlah permintaan tenaga kerja Sumber data Laporan ppermintaan kebutuhan tenaga Standar 80.00%Penanggungjawabpengumpuldata

OIC HR

Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS

Judul Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RSDimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR Definisioperasional

Pemenuhan program pengembangan SDM karyawan RS yangsudah dibudgetkan sebelumnya


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah pemenuhan program pengembangan karyawan RS Denominator Jumlah permintaan program pengembangan karyawan dari

unit Sumber data Laporan program pengembangan SDM .



OIC HR

Memastikan efektifitas pelatihan

Judul Memastikan efektifitas pelatihan Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR Definisioperasional

Memastikan efektifitas pelatihan


1 bulan

Periodeanalisa

3 bulan

Numerator Jumlah pelatihan yang efektif Denominator Jumlah pelatihan Sumber data Laporan pelaksanaan pelatihan Standar 100.00%Penanggungjawabpengumpuldata

OIC HR

Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja

Judul Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari


kerja Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR Definisioperasional

Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 harikerja sejak laporan diterima bagian HR


1 bulan

Periodeanalisa

3 bulan

Numerator Jumlah penyelesaian tindakan indisipliner kurang dari30 hari kerja

Denominator Jumlah laporan tindakan indisipliner Sumber data Laporan tindakan indisipliner Standar 90.00%Penanggungjawabpengumpuldata

OIC HR

Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasanfasilitas makan

Judul Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadapkepuasan fasilitas makan

Dimensi Mutu Kepuasan karyawan, efektifitas Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR Definisioperasional

Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadapkepuasan fasilitas makan

Frekuensi 6 bulan



6 bulan

Numerator Hasil survey kepuasan karyawan terhadap fasilitasmakan

Denominator Sumber data Laporan survey Standar CIS min 7 – 10 Penanggungjawabpengumpuldata

OIC HR

Pemantauan SIP / STR medis dan para medis

Judul Pemantauan SIP / STR medis dan para medis Dimensi Mutu Keselamatan pasien yang berhubungan dengan kompetensi

petugas Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR .Definisioperasional

Pemantauan SIP / STR medis tiap 1 bulan dan paramedis tiap 6 bulan


1 bulan

Periodeanalisa

6 bulan

Numerator Jumlah pemantauan SIP / STR medis dan non medis sesuaijadwal

Denominator Jumlah SIP / STR medis dan non medis yang harusdipantau


Sumber data Laporan pemantauan SIP / STR Standar 90.00%Penanggungjawabpengumpuldata

OIC HR .

Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan Judul Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Mencegah KTD Definisioperasional

Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan


6 bulan

Periodeanalisa

6 bulan

Numerator Jumlah pelaksanaan cuci tangan bagi karyawan Denominator Tidak adaSumber data Laporan pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi

karyawan Standar 2X / tahun Penanggungjawabpengumpuldata

Tim PPI


Rehabilitasi Medik

Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi Judul Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian

diathermi Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Mencegah KTD Definisioperasional

Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaiandiathermi adalah : Terjadinya insiden luka bakarakibat kesalahan tindakan diathermi .


Setiap bulan

Periodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Jumlah insidenDenominator Tidak adaSumber data RM rawat jalan

Insiden report Standar 0 kasus Penanggungjawabpengumpuldata

Supervisor Rehab Medis

Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit ) Judul Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit ) Dimensi Mutu Kepuasan pasien Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medikDefinisi Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit ) mulai


operasional pasien mendaftar di rehab medik Frekuensipengumpulandata

Setiap bulan

Periodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Jumlah pasien yang menunggu tidak lebih dari 60 menit.

Denominator Jumlah kunjungan pasien Rehab medik Sumber data Buku catatan daftaran pasien Standar 95.00%Penanggungjawabpengumpuldata


Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap Judul Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan

pelayanan , efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medikDefinisioperasional

Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap adalah :kecepatan dokter rehab dalam menjawab konsul sejakperawat memberitahu dokter rehab bahwa ada konsulsampai dokter memeriksa pasien .dan menjawab konsul <12 jam .


Setiap bulan


Periodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap yang telahdiperiksa dan dijawab < 1x 12 jam

Denominator Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap Sumber data Buku catatan pasien baru rawat inap Standar 95.00%Penanggungjawabpengumpuldata


Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rehabilitasi medik Definisioperasional

Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab yangdirencanakan , dalam jangka minimal 2 bulan untuk 6xkunjungan , kecuali : pasien sudah sembuh , pasienmelanjutkan program keluar kota , melanjutkanpelayanan rehab medik dirumah , dan kunjungan tidakteratur .


Setiap bulan

Periodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Jumlah kejadian drop out pasien terhadap pelaynanrehab medik

Denominator Jumlah kunjungan rehab medik


Sumber data RM rawat jalan Standar ≤30% kasus Penanggungjawabpengumpuldata


Indikator Klinis Pelayanan Gawat Darurat

Respon time pelayanan UGD < 5 menit Judul Respon time pelayanan di UGD < 5 menit Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan


Respon time pelayanan di UGD < 5 menit adalah saatpasien datang di UGD sampai mendapat pelayanan dokter/ perawat .


Setiap bulan

Periodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Jumlah pasien yang dilayanani di UGD sejak masuksamapi mendapat pelayanan dokter / perawat < 5 menit

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilayanani di UGDSumber data RM pasien Standar 95.00%Penanggungjawabpengumpul

Supervisor UGD


data

Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasipermintaan ambulance < 10 menit Judul Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency

kelokasi permintaan ambulance < 10 menitDimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan


Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergencykelokasi permintaan ambulance < 10 menit sejak mulaimenerima tilpon sampai keberangkatan


Setiap bulan

Periodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Jumlah penjemputan ambulance < 10 menit Denominator Jumlah permintaan penjemputan pasien dengan ambulance Sumber data Buku kegiatan UGD Standar 80.00%Penanggungjawabpengumpuldata

Supervisor UGD

Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap Judul Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Peningkatan pelayanan pengantaran pasien ke rawat inap


Definisioperasional

Peningkatan pelayanan pengantaran pasien kerawat inapkondisi kamar siap


Setiap bulan

Periodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Jumlah komplain terkait pasien rawat inap yang diantaroleh petugas UGD

Denominator Jumlah pengantaran pasien dari UGD ke rawat inap .Sumber data Buku kegiatan UGD Standar Tidak ada komplain Penanggungjawabpengumpuldata

Supervisor UGD

Menurunkan angka kematian di UGD diluar DOAJudul Menurunkan angka kematian di UGD diluar DOA Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan pasienTujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu

menyelamatkan pasien gawat darurat Definisioperasional

Kematian di UGD diluar DOA adalah kematian pasienyang terjadi pada saat mendapat pelayanan di UGDdiluar kasus DOA .


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan


Numerator Jumlah pasien yang meninggal di UGD diluar DOA dalam1 bulan

Denominator Tidak ada Sumber data Rekam medis pasien Standar ≤2 / 1000 pasien Penanggungjawabpengumpuldata

Supervisor UGD

Renal Unit & CitosMencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AVFistula

Judul Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HDakses AV Fistula

Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit .Definisioperasional

Tidak ada kejadian perdarahan pada pasien post HDakses AV Fistula


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah pasien post HD akses AV Fistula yang tidakterjadi perdarahan

denominator Jumlah pasien HD akses AV Fistula


Sumber data Data kegiatan RUStandar Min 95% Penanggungjawabpengumpuldata

Supervisor RU & Citos .

Indikator klinis

Kesiapan obat Citos

Judul Kesiapan obat Citos

Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan unit Citostatica .Definisioperasional

Kesiapan obat citos 1x 24 jam sebelum pasien datanguntuk citostatica


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah kesiapan obat Citostatica 1x24 jam sebelumpasien datang

Denominator Jumlah pasien yang dicitos Sumber data Data kegiatan citostatica


Standar Min 90% Penanggungjawabpengumpuldata


Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen

Judul Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit .Definisioperasional

Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen selamproses HD


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah HD pada akses double lumen yang tidak mengalamihambatan

Denominator Jumlah HD pada akses double lumen Sumber data Data kegiatan RUStandar Min 95% Penanggungjawabpengumpuldata

Supervisor RU & Citos

Pemenuhan HD di ICU


Judul Pemenuhan HD di ICU

Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit .Definisioperasional

Pemenuhan HD di unit ICU


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah permintaan Hddi ICU yang terpenuhi Denominator Jumlah permintaan Hddi ICU Sumber data Data kegiatan RUStandar Min 100% Penanggungjawabpengumpuldata


Indikator klinis Klinik

Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di KlinikSpesialis

Judul Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di KSDimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat ,

responsif


Definisioperasional

Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan diklinik spesialis


Setiap bulan

Periodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Jumlah pasien yang tidak membatalkan pemeriksaan di KSDenominator Jumlah pendaftaran pasien di KS Sumber data Data kunjungan pasien di KS Standar 95.00%Penanggungjawabpengumpuldata

Supervisor KS

Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari

Judul Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat ,

responsif Definisioperasional

Hasil medical cek up jadi tidak lebih dari 1 hari


Setiap bulan

Periodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Jumlah hasi medical cek up jadi tidak lebih 1 hari


Denominator Jumlah semua medical cek up Sumber data Data pasien medical cek up Standar 90.00%Penanggungjawabpengumpuldata

Supervisor KS

Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 ½ jam setelah foto

Judul Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 ½ jamsetelah foto

Dimensi Mutu Kepuasan pasien Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan KS Definisioperasional

Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 ½ jamsetelah foto


Setiap bulan

Periodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Jumlah Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3½ jam setelah foto

Denominator Jumlah semua pasien MCU Sumber data Data pendaftaran pasien MCU Standar 90.00%Penanggungjawabpengumpuldata

Supervisor KS


Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit

Judul Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit Dimensi Mutu Keamanan , efisiensi dan efektifitas Tujuan Terpantaunya mutu pelayanan di klinik umumDefinisioperasional

Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menitsejak mendaftar di KU sampai pasien diperiksa dokter


Setiap bulan

Periodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Jumlah pasien KU yang diperiksa kurang dari 30 menit Denominator Jumlah semua pasien KU Sumber data Data pendaftaran pasien KU Standar 90.00%Penanggungjawabpengumpuldata

Supervisor KS

Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 – 14.00

Judul Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 – 14.00Dimensi Mutu Kepuasan pasien Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan KS Definisioperasional

Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 – 14.00

Frekuensipengumpulan

Setiap bulan


dataPeriodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Jumlah hasil lab pasien MCU yang sudah jadi pukul13.00 – 14.00

Denominator Jumlah semua pasien MCU Sumber data Data pendaftaran pasien MCU Standar 80.00%Penanggungjawabpengumpuldata

Supervisor KS

IT

Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit

Judul Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menitDimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT .Definisioperasional

Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30menitpada jam kerja


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah WO yang direspon < 30 menit Denominator Jumlah WO yang masuk Sumber data Data WO


Standar Min 80% Penanggungjawabpengumpuldata

OIC IT .

Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakankerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2

Judul Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yangdisebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untukkategori kerusakan K2

Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT .Definisioperasional

Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yangdisebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untukkategori kerusakan K2


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah terganggunya proses kerja karyawan yangdisebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untukkategori kerusakan K2

Denominator Jumlah WO yang masuk karena kerusakan PC Sumber data Data WO Standar Min 80%


Penanggungjawabpengumpuldata

OIC IT .

Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuaidengan time frame yang ditetapkan

Judul Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakansesuai dengan time frame yang ditetapkan

Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT Definisioperasional

Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakansesuai dengan time frame yang ditetapkan


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah penyelesaian pembuatan program / aplikasisesuai time frame yang telah ditetapkan

Denominator Jumlah WO yang masuk untuk pembuatan program /aplikasi

Sumber data Data WO Standar Min 80% Penanggungjawabpengumpuldata

OIC IT


Laundry & Sanitasi

Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai

Judul Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai

Dimensi Mutu Efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi

.Definisioperasional

Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai denganadanya komplain kekurangan linen bersih siap pakaidari RI


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah komplain kekurangan linen bersih Denominator Sumber data Catatan komplain tentang linen Standar Maks 15 komplain Penanggungjawabpengumpul data

Supervisor laundry dan Sanitasi

Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standarkualitas di RI dan RJ

Judul Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisisesuai standar kualitas di RI dan RJ


Dimensi Mutu Efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi

.Definisioperasional

Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisisesuai standar kualitas di RI dan RJ dengan adanyakomplain linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah komplain Linen tidak sesuai standar dari RIdan RJ

Denominator Sumber data Catatan komplain tentang linen Standar Maks 15 komplain Penanggungjawabpengumpul data

Supervisor laundry dan Sanitasi

SecurityJumlah kejadian yang direspon < 5 menit Judul Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi Tujuan Tergambarnya pemenuhan kepuasan pelanggan Definisioperasional

Kejadian yang direspon < 5 menit adalah : Kejadianyang direspon < 5 menit sejak petugas securitymendapat laporan kejadian oleh petugas security .

.Frekuensi 1 bulan



1 bulan

Numerator Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit Denominator Jumlah kejadian yang dilaporkan Sumber data Laporan kejadian Standar 90.00%Penanggungjawabpengumpuldata

Supervisor security .

Finance

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99%benar

Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagianRadiologi 99% benar

Dimensi Mutu Efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Finance .Definisioperasional

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagianRadiologi 99% benar


1 bulan

Periode 1 bulan


analisa Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian

Radiologi benar

Denominator Jumlah kwitansi di bagian RadiologiSumber data Data keuangan Standar Min 99% Penanggungjawabpengumpul data

OIC Finance

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99%benar

Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagianLaboratorium 99% benar

Dimensi Mutu Efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Finance .

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagianLaboratorium 99% benar


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagianlaboratorium benar


Denominator Jumlah kwitansi di bagian laboratorium Sumber data Data keuangan Standar Min 99% Penanggungjawabpengumpul data

OIC Finance

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99%benar

Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehabmedik 99% benar


Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehabmedik 99% benar


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagianRehab medik benar

Denominator Jumlah kwitansi di bagian Rehab medik Sumber data Data keuangan Standar Min 99% Penanggung OIC Finance


jawabpengumpul data

Perincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar

Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99%benar


Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU99% benar


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagianMCU benar

Denominator Jumlah kwitansi di bagian MCUSumber data Data keuangan Standar Min 99% Penanggungjawabpengumpul data

OIC Finance

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik


Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar

Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unitklinik Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar


Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unitklinik Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar


1 bulan

Periodeanalisa

1 bulan

Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi diseluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi99% benar

Denominator Jumlah kwitansi di seluruh KS I kecuali klinik gigi Sumber data Data keuangan Standar Min 99% Penanggungjawabpengumpul data

OIC Finance

Gizi

Waktu distribusi makanan tepat waktu Pagi : 06.00 – 07.00 , siang : 11.00 – 12.00 , malam : 17.00 –18. 00


Judul Waktu distribusi makanan tepat waktu Pagi : 06.00 – 07.00 , siang : 11.00 – 12.00 , malam :17.00 – 18. 00

Dimensi Mutu Efektifitas , akses , kenyamanan Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan Gizi pasien Definisioperasional

Waktu distribusi makanan tepat waktu adalah :ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai jadwalyang telah ditentukan .


Setiap bulan

Periodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlahkejadian keterlambatan distribusi makanan pasien

Denominator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan Sumber data Cheklist pemantauaan waktu distribusi makan pasien

Insiden report Standar 95.00%Penanggungjawabpengumpuldata

Supervisor Gizi

Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaanrawat inap


Judul Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuaipermintaan rawat inap

Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Mencegah KTD Definisioperasional

Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuaipermintaan rawat inap adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasiensesuai permintaan rawat inap


Setiap bulan

Periodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlahkejadian kesalahan makanan pasien

Denominator Jumlah penyerahan makanan dalam 1 bulan Sumber data Daftar permintaan makanan harian

Daftar mermintaan makanan tambahan Laporan jumlah Porsi harian


Supervisor Gizi

Menjamin kunjungan pasien baru VIP pada hari kerja Judul Menjamin kunjungan pasien baru VIP pada hari kerja Dimensi Mutu Keamanan , efisiensiTujuan Tergambarnya mutu pelayanan Gizi Definisi Menjamin jumlah kunjungan pasien baru pada hari kerja


operasional untuk VIP Frekuensipengumpulandata

Setiap bulan

Periodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Jumlah pasien baru VIP yang dikunjungi petugas gizipada hari kerja

Denominator Jumlah pasien baru VIP pada hari kerja Sumber data Catatan Laporan kunjungan pasien baru VIP Standar 80.00%Penanggungjawabpengumpuldata

Supervisor Gizi .

Hasil monitoring personal hygiene

Judul Hasil monitoring personal hygiene Dimensi Mutu Keamanan, efisiensiTujuan Tergambarnya personal hygiene petugas gizi . Definisioperasional

Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi


Setiap bulan

Periodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi


Denominator Sumber data Laporan monitoring personal hygiene petugas gizi Standar 70.00%Penanggungjawabpengumpuldata

Supervisor Gizi .

Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

Judul Menurunkan angka kesalahan pemberian obat Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan


Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikanobat kepada pasien yang tidak sesuai dengan instruksimedis dan 6 benar pemberian obat


Setiap bulan

Periodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1bulan

Denominator Tidak adaSumber data Dokumentasi asuhan keperawatan

Insiden report Standar 1 kasus / TWPenanggungjawab

Supervisor ICU


pengumpuldata

Tidak ada kesalahan identitas pasien Judul Tidak ada kesalahan identitas pasien Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan


Kesalahan identitas pasien adalah : kesalahan yangterjadi salah orang dalam memberikan tindakan ,pelaksanaan pemeriksaan penunjang , memberikan obatmemberikan tranfusi dll kepada pasien


Setiap bulan

Periodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Jumlah kejadian kesalahan identitas pasien 1 bulanDenominator Tidak adaSumber data Dokumentasi asuhan keperawatan

Insiden report Standar 1 kasus /tahunPenanggungjawabpengumpuldata

Supervisor ICU

Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yangsama < 72 jam Judul Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan


kasus yang sama < 72 jam Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan ICUDefinisioperasional

Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengankasus yang sama dalam waktu < 72 jam


Setiap bulan

Periodeanalisa

Setiap bulan

Numerator Jumlah Pasien yang kembali ke perawatan intensifdengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

Denominator Jumlah pasien yang masuk ICU Sumber data Buku keluar masuk ICUStandar Max 3% Penanggungjawabpengumpuldata

Supervisor ICU


BAB XII

METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU

RS Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO

Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan

yang harus dilakukan untuk menjamin tercapainya insiden

perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang

diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah


pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan

kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction ) yang dilakukan

setiap orang dari bagian di Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr.

Soedjono.

Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu

pada siklus pengendalian (Control Cicle ) dengan memakai siklus “Plan –

Do – Study – Action”( P- D – S – A ) ( rencanakan – laksanakan –

pembelajaran – aksi ). Pola P-D-S-A . Dengan P-D-S-A adalah

alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus –

menerus ( continues improvement ) tanpa berhenti.

Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer

untuk proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus

menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih

baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak

pada gambar 1.


(1)MenentukanTujuan dan insiden (2)MenetapkanMetode untuk Mencapai tujuanMenyelenggarak

an Pendidikan dan latihan (3

)(4)Melaksanakan pekerjaan

(5)Memeriksa akibat

pelaksanaan

(6)Mengambil tindakan yang tepat

Action

Study

Plan

Do

Keempat tahapan siklus PDSA:

Plan : perubahan yang akan diuji atau diterapkan

Do : melakukan tes atau perubahan

Study : data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan

apa yang telah dipelajari

Act : rencana perubahan siklus berikutnya atau

implementasi penuh

Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah

yang akan dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya serta penentuan

tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini

dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan

pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang

bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi

masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan

selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.

Hubungan pengendalian kualitas medis dengan

peningkatan perbaikan berdasarkan siklus P-D-S-A (Relationship

between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle)

Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan menghasilkan perbaikan?

Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim

kita . Namun, bukti dari literatur ilmiah dan program perbaikan

sebelumnya menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil perubahan yang

paling mungkin untuk menghasilkan perbaikan.


Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan

(gambar 2), atau bahkan secara bersamaan (gambar 3).

Gambar 2

Gambar 3

Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat

berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik .Pelaksanaan

PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 3 di

atas dapat dijelaskan sebagai berikut :

a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden → Plan


Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan

yang ditetapkan. Penetapan insiden tersebut ditentukan oleh

Direktur rumah sakit.Penetapan insiden didasarkan pada data

pendukung dan analisis informasi.

Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus

pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada

semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak

dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci

informasi.

b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan

Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan

berhasil dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk

mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku

untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk

menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang

akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar

kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar

kerja. Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan

program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja

dan program yang ditetapkan.

d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi


yang dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti

kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu,

ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal

dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan

pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah

ditetapkan.

e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan

dilaksanakan dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah

sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti

standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal

yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa

pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah

penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka

kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan

harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh

manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari

akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu

dapat dilihat dari penyebabnya.

f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk

menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan,

maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk

mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi

penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah


mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting

dalam pengendalian kualitas pelayanan.

Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem

yang efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk

mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan

partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses.

Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan

diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya

tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau

menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat

pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan

bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga cara

bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut.

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan

mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama

merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam

kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas

pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap

output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan

menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin

dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap

tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat

dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok

karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk

menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata

rantai dari suatu proses.


BAB XIII

PENGORGANISASIAN

STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJAPedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 158

Patient Safety

Total Quality Hospital

PPI QCC

ISO/Akreditasi


Managing Director

Quality Assurance Manager

Safety & Risk

Management coordinator

Quality Improvement Coordinator

BAB IX

URAIAN JABATAN

1. Nama Jabatan : Quality Assurance Manager

Nama Jabatan Atasan Langsung : Direktur Utama

IKHTISAR JABATAN / PEKERJAANMengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan programpeningkatan mutu seluruh Rumah Sakit termasuk di dalamnya programKeselamatan Pasien dan Manajemen Resiko, Layanan Unggulan maupun mutusecara umum agar tercapai pelayanan yang bermutu baik medis maupun nonmedis yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di RumahSakit Telogorejo

TANGGUNG JAWAB UTAMAArea Tanggung

JawabTanggung Jawab Output

Program KerjaQualityAssurance

- Mengkoordinasi perumusandan penyusunan programkerja Quality Assurancesesuai bidang tugasnya

- Menetapkan rencanastrategic dan programkerja QA sesuai denganvisi dan misi RSTelogorejo

- Mengkoordinirpelaksanaan programkerja dan kegiatandivisi

Agar :- Mutu pelayanan di rumahSakit baik medis maupun nonmedis dapat terusditingkatkan


Safety & RiskManagement

1. Mengkoordinir pelaksanaanprogram Safety di RStermasuk di dalamnyaPatient Safety, Kesehatan &Keselamatan Kerja, &Pengendalian & PencegahanInfeksi

Melaporkan pelaksanaankegiatan program Safety & RiskManagement

_ Mengkoordinir pelaksanaanprogram Manajemen ResikoKlinis di rumah sakit3. Mengkoordinir pertemuan

untuk membahas IncidentRepot yang terjadi di Rumahsakit

4. Melaporkan pelaksanaankegiatan Manajemen ResikoKlinik

5. Pasien merasa aman selamaberobat di RS

6. Kepercayaan pasienmeningkat.

7. Resiko klinis & non klinisteridentifikasi, kemudiandapat dianalisa penyebabdan dampak bagi RumahSakit

8. Mencegah insiden lamatidak terulang lagi

9. Tersusunnya laporantriwulan & laporan tahunan

Program kerjaQuality &Evaluation

- Mengkoordinasi perumusandan penyusunan programkerja yang menyangkutpeningkatan mutu baikmedis non medis sesuaivisi dan misi RSTelogorejo

- Mengkoordinirpelaksanaan programkerja

- Melakukan evaluasiterhadap seluruhkegiatan upayapeningkatan mutu

Agar :- Tercapai mutu pelayanan

medis dan non medis - Tersusun dan

tersedianya laporantriwulan, dan tahunanhasil evaluasi terhadapprogram peningkatanmutu


Monitoring danevaluasi

- Melakukan monitoring danevaluasi penyelenggaraantugas komisi

Agar :- Tersusun & tersedianyalaporan triwulan, dantahunan pelaksanaan programQuality Assurance

WEWENANG

Prime Share Contributory

Pelaksanaan program K3 V

Pelaksanaan program 6International Patient SafetyGoals

V

Pelaksanaan Program ManajemenResiko Klinis

V

Pelaksanaan Program TotalQuality Hospital

V

Pelaksanaan Program PeningkatanMutu baik untuk medis & NonMedis

V

HUBUNGAN KERJAInternal :

Pihak yangberhubungan

Tujuan Interaksi

1. Seluruhunit di RS

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terusmenerus

2. DivisionManager



3. KomiteMedis / SMF


Eksternal:


Tujuan Interaksi

1.BadanSertifikasiISO/ JCI

Perolehan sertifikasi ISO / JCI

2. KARS Penilaian Akreditasi Rumah Sakit


TANTANGAN JABATAN INITantangan Bagaimana mengatasinya Frekwensi

terjadinya

Insiden pada pasien

Mengisi Form tindakan Korektif & Pencegahan ,dicari akar masalah oleh unit bersangkutan,untuk kemudian diverifikasi keefektifannya

Sering

Prosedur tidak dijalankan

Sosialisasi ke unit yang bersangkutan untuk bekerja sesuaiprosedur

kadang-kadang

Memastikan mutu Rumah Sakit terjaga melalui akreditasi

Melakukan monitoring pelaksanaan semua parameter yang dipersyaratkan oleh akreditasi

Per semester

Pelaksanaan Sasaran Mutu

Monitoring laporan Sasaran Mutu Setiap bulan

Pelaksanaan Total Quality Hospital( Audit klinis &Audit IndikatorKlinis )

Membuat jadwal tahunan audit dan meninformasikannya ke unit terkait

Sesuai jadwal masing-masing SMF

SPESIFIKASI JABATANPendidikan Formal : Dokter umumKompetensi :

Pelatihan Manajemen Resiko KlinisPelatihan Patient Safety Rumah SakitPelatihan Audit Mutu Internal

2. Nama Jabatan : Quality ImprovementCoordinator


Nama Jabatan Atasan Langsung : Quality Assurance managerNama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung : Direktur Utama

IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN

Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada Quality Improvement seluruhRumah Sakit termasuk di dalamnya pelaksanaan program Total QualityHospital, Gugus kendali Mutu serta akreditasi / sertifikasi agardapat meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien yang padaakhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di Rumah SakitTelogorejo

TANGGUNG JAWAB UTAMAArea

TanggungTanggung Jawab Output

QualityImprovement

Memastikan kesinambungansertifikat baik untukakreditasi maupunsertifikasi lain yangberkaitan dengan mutu RumahSakitMengkoordinir kegiatanGugus Kendali MutuMelaksanakan program TotalQuality Hospital termasukdi dalamnya melaksanakanaudit klinis dan pemantauanterhadap indicator klinis

Sertifikasi / akreditasiterus dipertahankan Continuous Improvement untukseluruh unit Terciptanya “champion” dimasing-masing unit yangmemastikan bahwa masing-masing unit memberikanpelayanan yang bermutuPemberian layanan kepadapasien sesuai standarpelayanan medis yangberlakuKepercayaan pasienterhadap manajemen mutuyang diterapkan di RSmeningkat.Tersusunnya laporantriwulan & laporan tahunan


Monitoringdanevaluasi

Melakukan monitoring danevaluasi penyelenggaraantugas yang berhubungandengan Quality Improvement

Agar :Tersusun & tersedianyalaporan triwulan, dantahunan pelaksanaanprogram Quality Improvement

WEWENANG

Area PengambilanKeputusan

Prime ShareContributor

y

Pelaksanaan program K3 V

Pelaksanaan programInternational PatientSafety Six Goals

V

Pelaksanaan ProgramManajemen Resiko Klinis

V

Pelaksanaan programPengendalian & PencegahanInfeksi

V



Tujuan Interaksi

1. Seluruhunit di RS


2. KomiteMedis / SMF



3. DivisionManager


Eksternal:


Tujuan Interaksi

KKPRS Pusat Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik


TANTANGAN JABATAN INITantangan Bagaimana

mengatasinyaFrekwensi terjadinya

Karyawan tidak memperhatikansegi keselamatan dan kesehatankerja

Sosialisasi secara rutin kepada seluruh karyawan

kadang-kadang

Budaya cuci tangan belum menjadi budaya kerja

Sosialisasi dan auditcuci tangan

Sering

Memastikan mutu Rumah Sakit terjagamelalui akreditasi


Per semester


Monitoring laporan Sasaran Mutu

Setiap bulan

Pelaksanaan Total QualityHospital( Auditklinis &AuditIndikatorKlinis )

Membuat jadwal tahunan audit dan meninformasikannya keunit terkait


SPESIFIKASI JABATANPendidikan Formal : Dokter Umum/ PerawatPengalaman Kerja : 2 tahunKompetensi :


Pelatihan Audit Mutu InternalPelatihan K3

3. Nama Jabatan : Safety & Risk CoordinatorNama Jabatan Atasan Langsung : Quality Assurance managerNama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung : Direktur Utama

IKHTISAR JABATAN / PEKERJAANMengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan programpeningkatan mutu seluruh Rumah Sakit terutama yang berkaitan denganprogram Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinis, Keselamatan &Kesehatan Kerja, serta Pencegahan & Pengendalian Infeksi di seluruhunit agar pasien mendapat pelayanan yang aman serta nyaman yang padaakhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di Rumah SakitTelogorejo

TANGGUNG JAWAB UTAMAArea Tanggung

JawabTanggung Jawab Output

Safety & RiskManagement

Mengkoordinir pelaksanaanprogram Safety di RS termasukdi dalamnya Patient Safety,Kesehatan & KeselamatanKerja, serta Pengendalian &Pencegahan InfeksiMelaporkan pelaksanaankegiatan

program Safety & RiskManagement

_ Mengkoordinir pelaksanaanprogram Manajemen ResikoKlinis di rumah sakitMengkoordinir pertemuan untuk

Pasien merasa aman selamaberobat di RSKepercayaan pasien meningkat.Resiko klinis & non klinisteridentifikasi, kemudiandapat dianalisa penyebab dandampak bagi Rumah SakitMencegah insiden lama tidakterulang lagiTersusunnya laporan triwulan& laporan tahunan


membahas Incident Repot yangterjadi di Rumah SakitMelaporkan pelaksanaankegiatan Manajemen ResikoKlinik

Monitoring danevaluasi

- Melakukan monitoring danevaluasi penyelenggaraantugas yang berhubungandengan Safety & RiskManagement

Agar :- Tersusun & tersedianyalaporan triwulan, dantahunan pelaksanaan programQuality Assurance

WEWENANG

Area PengambilanKeputusan

Prime Share Contributory

Pelaksanaan programInternational PatientSafety Six Goals

V

Pelaksanaan ProgramManajemen Resiko Klinis

V

Pelaksanaan programPengendalian & PencegahanInfeksi

V



Tujuan Interaksi

1. Seluruh unit di Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan


RS terus menerus

2. Division Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikanterus menerus

3. Komite Medis /SMF

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikanterus menerus

Eksternal:


Tujuan Interaksi

1. KKPRS Pusat Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik


TANTANGAN JABATAN INITantangan Bagaimana mengatasinya Frekwensi terjadinya

Insiden pada pasien

Mengisi Form tindakan Korektif & Pencegahan ,dicari akar masalah oleh unit bersangkutan,untuk kemudian diverifikasi keefektifannya

Sering

Prosedur tidak dijalankan

Sosialisasi ke unit yangbersangkutan untuk bekerja sesuai prosedur

kadang-kadang

Memastikan mutu Rumah Sakit terjaga melalui akreditasi


Per semester


Monitoring laporan Sasaran Mutu

Setiap bulan

Pelaksanaan Total Quality Hospital( Audit klinis &Audit IndikatorKlinis )

Membuat jadwal tahunan audit dan meninformasikannya ke unit terkait


SPESIFIKASI JABATANPendidikan Formal : dokter umum / perawat Pengalaman Kerja : 2 tahunKompetensi :

Pelatihan Manajemen Resiko KlinisPelatihan Patient Safety Rumah SakitPelatihan Audit Mutu Internal


BAB X

TATA HUBUNGAN KERJA


Direktur Utama

Quality Assurance

Inpatient Division

Outpatient Division

PatientSupport Comm

MedicalStaf

Division

Administration

Division

HRD & GA Division

Quality Improvement Safety & Risk Management

Keterangan :

1. Medical staff Division meliputi : unit Medical Record,

Medical Secretary

Hubungan Kerja dengan Medical Staf Division adalah :

Penyediaan Rekam Medik pasien untuk audit klinis

Pembahasan Incident Report yang berhubungan dengan

insiden kasus medis

Pembahasan hasil audit klinis SMF terkait untuk dianalisa

dan tindak lanjut temuan

Penyediaan Pedoman klinis, Clinical Pathways dan / atau

protokol klinis

2. Administration Division meliputi : unit Finance,

Accounting, Purchasing, Mainstore

Hubungan kerja dengan Administration Division adalah :

Penyediaan anggaran untuk kebutuhan pendidikan dan pelatihan

– pelatihan, sarana

Pengadaan barang untuk kebutuhan kegiatan Peningkatan Mutu

dan keselamatan Pasien

Penyediaan data Indikator Manajemen


3. Human Resource Division meliputi : unit Human Resource, Non

Medical Maintenance, G&A Medical Maintenance

Hubungan kerja dengan Human Resource Division adalah :

Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan – pelatihan

Pengajuan kebutuhan SDM

Pengumpulan data Indikator Manajemen

Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya

4. In Patient Division meliputi : unit Anyelir 2, Anyelir 3,

Anyelir 4, Bougenville 2, Bougenville 3, Bougenville 4,

Cempaka 1 dan HND, Cempaka 2, ICU, Kamar Bedah

Hubungan kerja dengan In Patient Division adalah :

Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP

Penyediaan data indikator klinis dari unit

Pelaksanaan program PMKP


Pelaksanaan audit keperawatan

5. Out Patient Division meliputi : unit Radiologi, Laboratory,

Pharmacy & CSSD, Clinical Service ( Rehab Medik, Renal unit &

Citos, UGD, General & Spesialist Clinic )

Hubungan kerja dengan Out Patient Division adalah :

Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP

Penyediaan data indikator klinis dari unit

Pelaksanaan program PMKP



6. Patient Support and Comunication Division meliputi :

Marketing & PR, CS dan Front desk, Legal & Secretary

Hubungan kerja dengan Patient Support Comm Division adalah :

Publikasi data ke masyarakat

Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga, dokter dll

BAB XI

POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL


Nama Jabatan Pendidikan SertifikasiJumlah

KebutuhanQuality

Assurance

Manager

Dokter Umum 1

Quality

improvement

Coordinator

Dokter

Umum/ S1

Keperawatan

1

Patient

Safety &

Clinical

Risk

management

Coordinator

Dokter

Umum/ S1

Keperawatan

1

Kegiatan orientasi

Har

i

Ke

Materi Waktu Metode Penanggung Jawab

1 Company profile

& Struktur

organisasi

penjelasan

evaluasi

09.00 –

09.45

Presentasi

& diskusi

HRD


kinerjaTata tertib &

fasilitas

pengobatan

10.00 –

11.00

Presentasi

& diskusi

HRD

Patient Safety 11.00 –

12.00

Presentasi

& diskusi

Tim Quality

Assurance

2 Service Focus 08.00 –

10.00

Presentasi

& diskusi

Tim Service

ExcellentK3 di Rs &

Major disaster

10.15 –

11.00

Presentasi

& diskusi

Tim K3

Tata laksana

pencegahan &

evakuasi

(kebakaran)

11.00 –

12.00

Presentasi,

praktek &

diskusi

Tim K3


BAB XII

PENILAIAN KINERJA ( PERFORMANCE APPRAISAL )Penetapan Target

1. Pemahaman mengenai Target Kerja ( SMART )

2. Atasan memberi dukungan dan bimbingan dalam pencapaian

target

Penilaian Kinerja

1. Penilaian kinerja karyawan 6 bulan terakhir

2. Membandingkan target dengan realisasi ( hasil kerja )

3. Penilaian harus objektif, konsisten dan netralPedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 179

TAHAPAN PROSES PERFORMANCE APPRAISAL ( PA )

1. Cek jumlah dan data karyawan apakah sudah akurat dan benar

2. Pengisian form PA dilakukan dengan diskusi langsung antara

atasan dengan masing-masing karyawan, yang selanjutnya di

verifikasi atasan dari atasan langsung

3. Harap diingat bahwa hasil PA masih memerlukan persetujuan

dari Management, sehingga Sesi Pengisian PA yang dilakukan

antara atasan dan karyawan adalah murni sebagai feedback

session dan bukan final rating PA

4. Kategori PA Harap mengikuti komposisi Bell Curve ( dilakukan

di level Divisi berdasar group level )

5. Hardcopy form PA harap disimpan oleh masing-masing Divisi,

dan Summary dikirimkan ke HRD untuk dilakukan konsolidasi

secara keseluruhan organisasi

6. Final Rating PA akan diberikan oleh HRD ke masing-masing

Divisi setelah mendapat persetujuan dari Management,

selanjutnya masing-masing Divisi menyampaikan ke masing

karyawan di Divisinya

Performance Appraisal (PA) 2012

1. 1. Customer Focus (20%)

Berusaha membangun dan mempertahankan loyalitas pelanggan

serta mampu memperlakukan pelanggan dengan perhatian dan

rasa hormat. Pelanggan yang dimaksudkan disini adalah

pelanggan internal (rekan kerja, bawahan maupun atasan) dan

pelanggan eksternal (pasien, keluarga pasien maupun


pengunjung RST)

2. Communication Skills (10%)

Memberikan informasi yang relevan, umpan balik dan masukan

kepada pihak yang relevan and membangun hubungan jangka

panjang. Mempromosikan komunikasi dan partisipasi terbuka

pada semua level dan berbagi pengalaman, ide dan informasi

3. Strive for Excellence (10%)

Berusaha untuk menunjukkan kinerja yang lebih baik dari

sebelumnya

4. Continuous Learning (10%)

Secara terus menerus mencari kesempatan untuk belajar,

meningkatkan kemampuan dan melakukan perbaikan

5. Building Trust (10%)

Bekerja dengan integritas, terbuka terhadap ide-ide lain,

mendukung dan mampu bekerjasama dengan orang lain

6. Motivasi dan Ketekunan Kerja (10%)

Dorongan untuk menunjukkan usaha yang besar dalam

penyelesaian tugasnya serta kemampuan untuk tetap bertahan

dan menuntaskan pekerjaannya sekalipun menghadapi banyak

tantangan

7. Disiplin Kerja (10%)

Sikap kerja yang mampu menunjukkan ketepatan waktu,

peraturan dan komitmen terhadap pekerjaan

8. Hasil Kerja (20%)

Output kerja karyawan berkaitan dengan pelaksanaan fungsi

kerjanya


BAB XIII

KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN

Kegiatan

1. Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran

keselamatan pasien )

2. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen

Resiko Klinik, FMEA )

3. Indikator Klinik pelayanan Medis

4. Audit Klinis Pelayanan Medis

5. Clinical Pathway

6. Pendidikan dan pelatihan PMKP

7. Kegiatan Quality Champion

8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi


9. Akreditasi RS

10. Monitoring implementasi ISO 9001

Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan

1. Indikator Mutu ( Indikator klinis, Manajemen, Sasaran

Keselamatan pasien )

1. Pemilihan indikator mutu klinis

2. Pemilihan indikator manajemen

3. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien

4. Penyusunan profil indikator

5. Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu

6. Analisa data indukator mutu

7. Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data

8. Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data

2. Program Keselamatan Pasien

a. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah

Sakit, meliputi:

Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien

Pimpin dan dukung staf anda

Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko

Kembangkan sistem pelaporan

Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien

Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien

Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan

Pasien

b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :


Ketepatan identifikasi pasien

Peningkatan komunikasi yang efektif

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien

operasi

Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Pengurangan risiko pasien jatuh

c. Manajemen Resiko Klinik

Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing –

masing unit.

Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor

kepada tim mutu sesuai

dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan

Melakukan Matrik Assesment

Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan

membuat Risk Matrix Grading sesuai dengan kasusnya

Rekapitulasi pelaporan insiden

Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan

pembahasan bersama Tim KPRS dan Manajemen

Pembahasan laporan insiden

Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali

dengan dihadiri oleh pimpinan Rumah Sakit, tim KPRS serta

unit terkait

Tindak lanjut insiden

Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan

dianalisa untuk ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang


dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/staff

terkait atau pembuatan Root Cause Analysis ( RCA ) / FMEA

untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang

terjadi, sehingga dapat diambil tindakan perbaikan.

Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut

Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu

dievaluasi keefektifan dari tindakan yang diambil, bila

tidak terulang kejadian yang sama maka dapat dibuat

prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil

evaluasi, tindakan perbaikan belum efektif maka perlu

dianalisa ulang untuk kembali dicari akar

permasalahannya.

d. Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis

Membentuk tim

Dalam pembuatan RCA/ FMEA hal pertama yang dilakukan adalah

pembentukan tim yang terdiri dari unit yang terkait, staf

yang mempunyai keahlian dalam pembuatan RCA/ FMEA dan

orang yang mempunyai kompetensi sesuai kasus.

Mengadakan pertemuan

Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang

terjadi/ kejadian yang

potensial menimbulkan sentinel event.

Menyusun laporan dan rekomendasi

Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan

kepada pimpinan RS sebagai

wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu


dan kepada unit terkait.

Tindak lanjut

Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring

keefektifannya melalui Form

Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan

hasilnya tidak efektif maka akan

dilakukan RCA / FMEA ulang.

3. Indikator Klinik Pelayanan Medis

Pertemuan dengan SMF

Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan

mengadakan pertemuan dengan ketua SMF / pimpinan unit.

Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen

Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan

sosialisasi tentang

pengukuran indikator tersebut kepada SMF dan unit terkait

Memasukkan data

Unit terkait / tim mutu memasukkan data indikator klinis

berdasarkan dari rekam medis pasien

Rekapitulasi data

Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu

bulan

Menganalisa dan menyusun laporan

Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1

tahun untuk dapat melihat perbandingan persentase pencapaian

target dan kemudian menyusun laporan kepada pimpinan RS


Tindak lanjut

Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan

manajemen dan kemudian melaksanakan rencana tindak lanjut

4. Audit Klinis Pelayanan Medis

Penetapan Topik

Ketua Komite Medik bersama Tim Mutu rumah sakit

mengadakan rapat tahunan untuk menentukan topik audit

klinik berdasarkan masukan dari SMF. Penentuan topik juga

memperhatikan masukan dari Direksi dan pihak-pihak lain.

Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review

terhadap audit klinis tahun 2012. Ditetapkan berdasarkan

topik dari kasus terbanyak, kasus sulit, kasus dengan

biaya-biaya tinggi dan kasus yang banyak menimbulkan

keluhan.

Penyusunan Instrumen Audit Klinik Tim Mutu terdiri dari

sekurang-kurangnya 3 orang: Dokter, Perawat dan Petugas

Rekam Medis. Anggota SMF terdiri dari sekurang-kurangnya

2 orang dokter. Tim Mutu dan SMF menyusun dokumen awal

audit Klinik yang terdiri dari:

Latar belakang

Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber

data

Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel

Pengumpulan data

Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Tim


Mutu (Staf Rekam Medis) dan SMF (bila perlu) akan melakukan

proses pengukuran.

Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang

tercatat di Rekam Medis dengan standar yang telah ditetapkan.

Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk

file komputer (excel atau SPSS).

Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang

tidak terlibat dalam pengambilan data yang pertama untuk

memastikan validitas data. Bila terjadi

Analisa data

Berdasarkan hasil pengukuran, Tim Mutu dan SMF melakukan analisa

dan evaluasi untuk mengidentifikasi masalah yang ada, mencari

akar permasalahan (dengan menggunakan diagram fish bone atau metode

lain) dan mengusulkan rencana perbaikan. Tim Mutu dan SMF

menuliskan hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana

perbaikan menjadi sebuah laporan.

Tindak Lanjut

Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi

memutuskan apakah menyetujui rencana perbaikan yang disampaikan,

bila berhubungan dengan anggaran dan proses bisnis. Bila

disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan

dengan Direksi untuk persetujuan anggaran yang diperlukan. Bila

diperlukan maka Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan menjadi

supervisor dari rencana tersebut.

Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut

selesai dilaksanakan ( antara 3-6 bulan setelah audit yang


sebelumnya ). Metode yang digunakan sama seperti pada point C

(pengumpulan data).

Penyusunan laporan akhir

Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Tim Mutu

Pelayanan melakukan review apakah terdapat perbaikan atau tidak.

Bila ada perbaikan maka audit dinyatakan selesai. Bila tidak ada

perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan rencana pada point E

(tindak lanjut).

Tim Mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada

Ketua Komite Medik dan Direksi.

5. Clinical Pathway

Menyusun Panduan Clinical Pathway

Pemilihan 5 area prioritas

Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical

Pathway atau protokol klinik

Audit clinical pathway

6. Pendidikan staf

Pelatihan untuk karyawan baru tentang program

KPRS, Program PPI, dan pelaksanaan K3

Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan

mutu, workshop Keselamatan Pasien

Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk

mendukung terlaksananya program peningkatan mutu

rumah sakit

7. Quality Champion


Menyusun Proposal Pembentukan Tim Quality

Champion

Mengajukan SK Tim Quality Champion

Sosialisasi kepada Tim

Pelatihan untuk Tim Quality Champion

Melaksanakan kegiatan

a. Mengadakan pertemuan Tim minimal 1 x sebulan sesuai masalah

– masalah yang telah diusulkan dari kelompok

b. Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai kebutuhan anggota

c. Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus

d. Memberikan laporan kegiatan kepada Quality Assurance Manager

Membuat pelaporan

8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan )

Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan

dilakukan beberapa kegiatan, antara lain :

a. Kampanye Hand Hygiene

b. Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet

c. Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit

d. Audit kepatuhan cuci tangan

Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit

a. Angka dekubitus

b. Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus

c. Angka infeksi luka operasi

d. Angka infeksi akibat pemasangan CVC

e. Angka infeksi VAP


f. Angka Infeksi MRSA

Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada

pengelolaan makanan, dengan melakukan :

a. Monitoring hygiene pada petugas dietary

b. Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan

c. Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah

makanan (anal swab)

d. Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan

Pemantauan kualitas air

Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air

bersih dan air cadangan secara rutin.

Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan

renovasi

Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui

pengukuran / pemeriksaan debu.

Sterilisasi

Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang

yang telah disteril.

Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui

pemeriksaan berkala

Pendidikan dan pelatihan staff

Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan

karyawan ke dalam pelatihan-pelatihan yang terkait dengan

PPI.

Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi

Pada setiap karyawan baru saat orientasi diberikan materi


tentang PPI terutama tentang kebersihan tangan.

9. Akreditasi RS

Pelatihan / Workshop akreditasi RS standar baru

Pembentukan Tim Akreditasi RS

Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim

akreditasi RS

Melengkapi dokumen akreditasi baru

Bimbingann akreditasi dari Tim KARS

Self assesmen persiapan akreditasi

Penilaian akreditasi dari KARS

10. Monitoring implementasi ISO 9001: 2008

Audit Mutu Internal

Melakukan kegiatan Audit Mutu Internal secara rutin dua

kali/ tahun, yang meliputi seluruh area RS, dengan agenda

kegiatan :

- Opening Meeting

- Kegiatan Audit

- Closing Meeting

- Verifikasi hasil temuan

Tinjauan Manajemen

Manajemen puncak harus meninjau ulang system

manajemen mutu organisasi, pada selang waktu yang

direncanakan, untuk memastikan kesesuaian, kecukupan

dan keefektifan yang berkesinambungan. Tinjauan ini


harus mencakup penilaian peluang untuk perbaikan dan

kebutuhan akan perubahan system manajemen mutu,

mencakup kebijakan mutu dan indikator mutu. Catatan

pada tinjauan manajemen ini harus dipelihara. Agenda

tinjauan manajemen :

Tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya

Kebijakan Mutu (tingkat perkembangannya

Sasaran Mutu (tingkat perkembangannya)

Kejadian Tidak Diharapkan

Hasil audit mutu internal secara keseluruhan

Keefektifan tindakan korektif dan pencegahan

Keluhan pelanggan

Survey pelanggan dan evaluasi

Saran-saran untuk perbaikan

Keefektifan sistem mutu secara keseluruhan

7. Survei ISO 9001 : 2008 untuk seluruh unit

RS mempersiapkan diri untuk surveillance ISO 9001:2008

yang bertujuan untuk mempertahankan sertifikat ISO 9001 : 2008

ini. Pihak eksterna ( VNZ ) melakukan audit di sebagian unit

RS ( berdasarkan sampling ) untuk membuktikan bahwa RS

konsisten dalam menerapkan system manajemen mutu dan RS sudah

melakukan continuous improvement terhadap system manajemen mutu

tersebut.

8. Monitoring sasaran mutu unit


Sasaran mutu unit ( indikator mutu ) yang sudah ditetapkan

dimonitor sesuai dengan periode yang sudah disepakati dan

dilakukan analisa bila pencapaian tidak sesuai dengan target

yang sudah ditetapkan dengan menerbitkan Form TIndakan

Korektif dan Pencegahan. Hasil pemantauan indikator mutu ini

akan dikirimkan ke unit-unit terkait sebagai masukan dari unit

untuk melakukan tindakan perbaikan dan sebagai penghargaan

bagi unit bila target yang sudah ditetapkan tercapai secara

konsisten.


BAB XIV

FASILITAS DAN PERALATAN

Fasilitas dan Peralatan disediakan oleh unit Quality dan

unit terkait sesuai program yang dilakukan

Untuk kegiatan pelatihan – pelatihan internal fasilitas

dan peralatan berkoordinasi dengan sekretaris direksi

sesuai kebutuhan

Untuk kegiatan pelatihan diluar rumah sakit berkoordinasi

dengan HRD


BAB XV

PERTEMUAN / RAPATRapat berkala terdiri dari :

1. Rapat Rutin

Rapat Rutin diselenggarakan pada :

- Rapat tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Waktu : Setiap hari selasa

Jam : 09.30 - selesai

Tempat : Ruang Rapat Komite

Medik

Peserta : Direktur Utama RS Telogorejo,

Tim Quality Assurance


Materi : Evaluasi kinerja

mutu

Masalah dan

pemecahannya

Evaluasi dan

rekomendasi

- Incident Report

Waktu : Setiap hari Senin

Jam : 12.30 - selesai

Tempat : Ruang Rapat Komite

Medik

Peserta : Direktur Utama RS

Telogorejo, Tim Quality Assurance,

ketua Komite

Medis, tim manajemen terkait

Materi : pembahasan insiden

dan rencana tindak lanjut

2. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada

masalah atau sesuatu hal yang perlu dibahas segera

BAB XVI


PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Pencatatan dan Pelaporan

1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap

akhir kegiatan dan tiap triwulan pelaporan kegiatan

dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit dan Yayasan RS secara

periodik tiap TW melalui pelaporan Realisasi program kerja

unit Quality Assurance

2. Pencatatan Indikator mutu , sensus harian dilakukan oleh

unit masing – masing.

Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan

indikator klinis, indikator manajemen, indikator sasaran

keselamatan pasien, dilaporkan kepada Tim QA untuk direkap

dan diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan

Pencegahan )

3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien :

Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung

membuat laporan insiden untuk dilaporkan kepada Tim QA ,

kemudian dilakukan RMG oleh Tim QA dan dilakukan pembahasan

dengan Tim KPRS dan Manajemen tiap hari Senin .

B. Pelaporan Program Kerja PMKP

No Kegiatan Pelaporan kepada : KeteranganQMR Direksi Yayasan

1 Indikator

Mutu

Tiap bulan max

tgl 15 bulan

Tiap TW Tahunan Melalui

laporan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 198

berikutnya realisasi

pencapaian

program kerja

QA Manager2 Program

Patient

Safety

Tiap selesai

pelaksanaan

program

Tiap

selesai

pelaksanaa

n program

Tahunan Melalui

laporan

realisasi

pencapaian

program kerja

QA ManagerManajemen

Resiko

Klinik

Tiap senin Tiap senin Tiap senin

dilakukan

pembahasan

laporan

insiden

bersama Tim

QA, Tim KPRS

dan manajemen Root Cause

Analysis

dan FMEA

Tiap selesai

pembahasan

Tiap TW Tiap selesai

pembahasan RCA

dibuat laporan3 Indikator

Klinik

Pelayanan

Medis

Tiap bulan Tiap TW Tiap akhir

Tahun

Laporan

realisasi

pencapaian

target

indikator


melalui email 4 Audit

Klinis

Pelayanan

Medis

Tiap selesai

pelaksanaan

audit

Tiap

selesai

pelaksanaa

n audit

Tiap akhir

tahun

Melalui

laporan

realisasi

audit klinis5 Clinical

Pathway

Tiap selesai

pelaksanaan

program

Tiap

selesai

pelaksanaa

n program

Tiap akhir

tahun

Melalui

laporan

realisasi

pencapaian

program kerja

QA Manager6 Pendidikan

& Pelatihan

PMKP

Tiap selesai

pelaksanaan

program

Tiap

selesai

pelaksanaa

n program

Tiap akhir

tahun

Melalui

laporan

realisasi

pencapa ian

program kerja

QA7 Quality

Champion

Tiap selesai

pembahasan

satu masalah

Tiap

selesai

pembahasan

satu

masalah

Presentasi

RCM

Melalui

laporan

kegiatan QA

dan bila

perlupresentas

i RCM8 Pencegahan

dan

pengendalia

Tiap bulan Tiap bulan Tiap akhir

tahun

Melalui

laporan

kegiatan QA


n infeksi Manager9 Akreditasi

RS

Tiap bulan Tiap bulan tahunan Melalui

laporan

kegiatan QA

Manager10 Monitoring

Implementas

i ISO 9001

Tiap bulan Tiap bulan tahunan Melalui

laporan

kegiatan QA

Manager

Pelaporan

1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan

laporan insiden dilaporkan kepada Tim QA

2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan

indikator klinis, indikator manajemen, indikator

sasaran keselamatan pasien, untuk direkap dan

diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan

)

3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien oleh Quality

Assurance Manager

4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh

Quality Assurance Manager untuk dilaporkan kepada

Pimpinan rumah sakit , yayasan dan unit terkait


BAB XVII

MONITORING DAN EVALUASIMonitoring

Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan QA dengan

pimpinan secara rutin dan beberapa kegiatan melalui Audit

internal RS Telogorejo .

Evaluasi Kegiatan

Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti

sesuai masalah / kendala yang ada. Jika pencapaian tidak sesuai

dengan target yang sudah ditetapkan, maka pimpinan ( QMR,

pimpinan RS, Yayasan ) mengambil tindakan yang diperlukan,Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 202

termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap program ataupun

proses / SPO yang ada saat ini

Dokumen Bukti

Laporan pelaksanaan program PMKP :

1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik

2. Laporan Hasil Audit klinik

3. Laporan RCA

4. Laporan pelaksanaan Pelatihan – pelatihan internal

5. Laporan kegiatan Quality Champion

6. Laporan kegiatan Tim PPI

7. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit

Laporan Realisasi pencapaian program Quality & Assurance Manager

BAB XVIII

PENUTUP


Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami

susun agar dapat digunakan sebagai acuan Tim Quality & Assurance

dalam merencanakan, melaksanakan, monitoring dan evaluasi

program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di rumah

sakit Telogorejo.

Namun demikian upaya – upaya ini akan lebih berhasil jika

didukung oleh pimpinan rumah sakit dan kerja sama yang baik dari

seluruh unit kerja di rumah sakit Telogorejo ini.

Semoga Tuhan selalu memberkati sumua upaya – upaya yang kita

kerjakan.

Semarang ; 18 November 2012

Menyetujui

dr. Imelda Tandiyo, FASE,MM

Dr Viny Natalia Dewi

Direktur utama Quality

Assurance Manager


pmkp dhian akreditasi rs meguan

Documents