pesquisa avaliativa em reabilitação profissional: a efetividade de um serviço em desconstrução

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Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(5):1473-1483, set-out, 2003

ARTIGO ARTICLE

Pesquisa avaliativa em reabilitação profissional:a efetividade de um serviço em desconstrução

Evaluative research on occupational rehabilitation:the effectiveness of a health care service subject to dismantlement

1 Departamento de MedicinaPreventiva e Social,Faculdade de CiênciasMédicas, UniversidadeEstadual de Campinas.C. P. 6111. Campinas, SP13084-971, Brasil.

Mara Alice Batista Conti Takahashi 1

Ana Maria Canesqui 1

Abstract This article deals with the results obtained from 1995 to 1997 by an innovative occu-pational rehabilitation model for individuals with repetitive strain injury/work related muscu-loskeletal disorder (RSI/WRMD), developed by the Campinas Occupational Rehabilitation Cen-ter under the Brazilian National Institute for Social Security. The study had two objectives: 1) toreconstruct the program as a precondition for evaluation and 2) to evaluate the model’s effec-tiveness in reestablishing the autonomy of individuals with RSI/WRMD. The methodology in-volved document analysis in order to reconstruct the program’s background in terms of problemidentification, organizational participation, awareness-raising, staff characteristics and respon-sibilities, and profile of the clientele. An analysis of 221 patient files provided the basis for con-structing an evaluative instrument consisting of different dimensions, variables, and indicators,which was applied to a sample of 47 patient histories prior and subsequent to rehabilitative in-tervention. High effectiveness was observed in the model, with variations in the different targetdimensions.Key words Rehabilitation; Cumulative Trauma Disorders; Evaluation; Effectiveness

Resumo O texto aborda a avaliação dos resultados de um modelo assistencial inovado, noperíodo de 1995 a 1997, para adoecidos por LER/DORT, desenvolvido no Centro de ReabilitaçãoProfissional de Campinas do Instituto Nacional de Seguro Social. Dois objetivos foram postospelo estudo: o de reconstituir o programa como precondição da avaliação e o de avaliar a efetivi-dade do modelo assistencial adotado, quanto ao objetivo de resgatar a autonomia dos adoeci-dos. A metodologia envolveu o estudo e análise da documentação do programa para sua recons-tituição quanto à identificação da problemática, inserção organizacional, as relações de inte-resse despertadas, a equipe e suas atribuições, e o perfil da clientela atendida. O estudo dos 221prontuários dos atendidos no serviço permitiu a montagem de um instrumento avaliativo, com-posto de dimensões, variáveis e indicadores, que foi aplicado em uma amostra de 47 prontuáriosnos momentos antes e depois da intervenção. A elevada efetividade do modelo adotado foi cons-tatada, comportando variações nas diferentes dimensões examinadas.Palavras-chave Reabilitação; Transtornos Traumáticos Cumulativos; Avaliação; Efetividade

TAKAHASHI, M. A. B. C. & CANESQUI, A. M.1474


Introdução

Os serviços de reabilitação profissional da Pre-vidência Social foram questionados, na décadade 90, quanto à eficácia de suas ações, à efeti-vidade de seus resultados e à legitimidade deseus objetivos. O Relatório Final do Grupo deTrabalho Interministerial sobre Acidentes deTrabalho e Saúde do Trabalhador, apontou osCentros de Reabilitação Profissional (CRPs) doInstituto Nacional do Seguro Social (INSS) co-mo executores de um “modelo ultrapassado,centralizado, inadequado e com desempenhonão satisfatório” (MPAS, 1993:20) e propôs revi-sões, conceitual e prática, desses serviços queimplicavam a sua descentralização, o fomentode parcerias com outras instituições e a padro-nização normativa dos programas para ampliara cobertura.

Essa crítica fundamenta-se na ausência deuma política global da instituição previdenciá-ria para com os acidentes de trabalho e as doen-ças profissionais, cujos dados oficiais demons-travam a ocorrência de 28.271.828 casos notifi-cados no período de 1970 a 1991, com 92.688óbitos (Carmo et al., 1995). Os serviços de reabi-litação foram apontados com uma atuação dis-sociada e omissa nas questões de prevenção efiscalização das condições de trabalho, gerado-ras da magnitude desses eventos.

Após esse Relatório ficou demonstrado quenão se tratava apenas de uma avaliação organi-zacional e dos métodos de trabalho da reabili-tação profissional e sim, de uma crise políticamais ampla, inserida na perspectiva da reformaprevidenciária, na redefinição do papel do Esta-do, por meio do desmonte das políticas sociais,quer pela privatização de serviços (transferên-cia de responsabilidades para outra instituição),quer pela focalização de clientela, isto é, elegen-do seletivamente os grupos a ser atendidos.

Dentre as propostas de reforma do Estado,defendidas pelo governo de Fernando Henri-que Cardoso, estava a previdenciária cujos ar-gumentos de natureza fiscal e econômica justi-ficavam o equilíbrio dos atuais e futuros défi-cits orçamentários do sistema e os efeitos so-bre a política macroeconômica de estabiliza-ção. Essa reforma afetaria os direitos trabalhis-tas conquistados, mas ela não foi realizada in-tegralmente graças às resistências suscitadas.O discurso dessa proposta assentava-se em ar-gumentos de natureza exclusivamente econô-mica, integrando-os ao ideário de formação in-tencionada de uma cultura política de crise,fortemente marcada pelo pensamento priva-tista, reduzindo o direito aos benefícios sociaise estimulando o pagamento pelos planos de

saúde e de aposentadoria, por meio de segurosprivados, como mais uma estratégia econômi-ca de reordenação capitalista (Mota, 1995).

Outros argumentos eram contrários àquelaproposta, lembrando Andrade (2000:7), que o“desequilíbrio não é componente intrínseco deregimes de repartição públicos e equilíbrio nãoé um atributo exclusivo dos sistemas privadosde capitalização” , e propondo a alteração do fi-nanciamento, mediante a taxação sobre o fatu-ramento e o lucro das empresas como basesefetivas de custeio mais amplo da SeguridadeSocial.

A Previdência Social, em 1995, fez uma pro-posta de privatização do Seguro do Acidente deTrabalho (SAT), cujas arrecadação e gerencia-mento seriam feitos por entidades privadas defins lucrativos ou não, que se responsabiliza-riam pela provisão de prestações e serviços pre-videnciários, dentre eles os de reabilitação pro-fissional (Schubert, 1996). Essa proposta tam-bém não foi implementada devido à conforma-ção das resistências.

Constatou-se que, ao contrário de um pe-ríodo de expansão e consolidação dos serviçosde Reabilitação Profissional no Brasil, ocorridonas décadas de 70 e 80, na década de 90, sob osigno do ajuste macroeconômico e da reordena-ção do papel do Estado, iriam ocorrer mudan-ças no nosso frágil sistema de proteção socialque provocariam uma redefinição e encolhi-mento daqueles serviços.

Apesar desse contexto favorável ao des-monte, vigiram nos âmbitos institucionais in-ternos de alguns CRPs experiências inovadorasvoltadas para a mudança do modelo assisten-cial, que queriam romper com a lógica da con-cepção securitária brasileira focalizada exclu-sivamente na recuperação da capacidade la-borativa da clientela, como uma preocupaçãocom a reprodução e manutenção da força detrabalho, vinculada exclusivamente às deter-minações de ordem econômica (Soares, 1991).Os modelos assistenciais tradicionais de reabi-litação profissional ancoravam-se apenas nasintervenções clínicas individualizadas, despro-vidas de investimentos nos vínculos com ospacientes e ensurdecidas quanto às suas ne-cessidades e anseios.

Este artigo resulta de uma pesquisa avalia-tiva realizada no Programa de Atenção aos A-doecidos de LER/DORT (Lesões por EsforçosRepetitivos/Distúrbios Osteomusculares Rela-cionados ao Trabalho) do CRP-Campinas, queincorporou um modelo assistencial renovado,avaliado no período de 1995 a 1997, subprodu-to da Dissertação de Mestrado de Takahashi(2000).


Embora esse programa tenha sido transitó-rio, a avaliação ex-post da efetividade dos resul-tados alcançados pelo modelo de intervençãoadotado, permitiu demonstrar a importância daexperimentação de inovações que podem con-tribuir para a redefinição de modelos assisten-ciais voltados à reabilitação de trabalhadoresadoecidos por LER/DORT, cujos registros sobreo tema são bastante escassos na literatura.

Material e métodos

O aporte metodológico desta pesquisa ancora-se em Martinic (1997), que concebe o sentido daavaliação de programas sociais como a emis-são de juízo de valor ou de um julgamento, fei-to por uma pessoa ou equipe, sobre as ativida-des e resultados de um programa de interven-ção social. O avaliador recorre a um conjuntode critérios e a um marco referencial que lhepermite comparar, contrastar e interpretar osresultados observados em função de um ou vá-rios padrões explícitos ou implícitos.

Dois objetivos básicos foram postos no es-tudo. O primeiro foi o de reconstituir o progra-ma implementado pela equipe de LER do CRP-Campinas. Segundo recomendação de Marti-nic (1997), para dar início à avaliação é neces-sário compreender tanto os elementos inter-nos da intervenção, ou sejam, as relações esta-belecidas entre os seus propósitos (explícitosou implícitos), quanto os meios e resultadosproduzidos, juntamente com os elementos ex-ternos, isto é, os contextuais que também con-dicionam as possibilidades de êxitos ou fracas-sos da intervenção.

Essa etapa requereu a identificação e leitu-ra exaustiva de 221 prontuários que represen-taram a totalidade dos casos atendidos peloserviço no período de agosto de 1995 a dezem-bro de 1997, dos quais pôde-se extrair o perfilda clientela atendida e a identificação do mo-delo assistencial e de sua lógica e objetivos.

O segundo objetivo do estudo foi o de ava-liar os resultados do modelo assistencial em re-lação ao seu propósito de resgatar a autonomiados adoecidos por LER/DORT. O resgate da au-tonomia foi entendido no sentido de que osadoecidos estavam acometidos por um con-junto de limitações, que podia conduzi-los agraus diferenciados de agravamento da inca-pacidade associada à doença, sendo, entretan-to, possível a eles desenvolver modalidades deconvivência com as limitações decorrentes,produzindo portanto, “novas formas de andara vida”, sempre com base em uma concepçãovitalista da saúde, proposta por Canguilhem

PESQUISA AVALIATIVA EM REABILITAÇÃO PROFISSIONAL 1475

(1995), que se contrapõe à concepção estanquee polar do normal e do patológico, tão cara aomodelo biomédico.

Dessa forma, da leitura das anotações dosprofissionais feitas nos 221 prontuários que so-maram os atendimentos no período pesquisa-do, pôde-se extrair os cômputos das freqüên-cias absolutas das referências feitas por eles,que foram retraduzidas e interpretadas peloavaliador nas dimensões, variáveis e indicado-res do estudo. Eles estão expostos na Tabela 1 ese constituíram em um instrumento metodo-lógico importante na avaliação. Delas equacio-nou-se o estado de incapacidade dos adoeci-dos nas seguintes dimensões: (1) a física, que épreponderante, à medida em que o adoecimen-to provoca um conjunto de sintomas e sensa-ções desagradáveis; (2) o uso social do corpo quepermite superar a visão meramente mecânica efuncional posta pela reabilitação, substituin-do-a pela capacidade dos adoecidos em usaradequadamente o seu corpo nas atividades co-tidianas; (3) a dimensão do emocional, identi-ficada por um conjunto de estados psicológi-cos e (4) a dimensão da sociabilidade, incluin-do os aspectos relacionais em geral e os especí-ficos ao trabalho.

Uma vez construído esse instrumento, elefoi aplicado na avaliação propriamente dita,feita mediante uma amostra de 47 prontuários,selecionada segundo os seguintes critérios:diagnósticos da LER/DORT grau III, cumpri-mento integral de todas as atividades do pro-grama e encaminhamento exclusivo da PeríciaMédica do INSS de Campinas. Observa-se queos casos diagnosticados no grau III são defini-dos segundo a Norma Técnica de Avaliação daIncapacidade por LER (MPAS, 1993:18) como:“A dor é mais persistente, é mais forte e tem ir-radiação mais definida(...) Há freqüentes paro-xismos dolorosos(...) Há sensível queda de pro-dutividade quando não impossibilidade de exe-cutar a função(...) Os sinais clínicos estão pre-sentes: o edema é freqüente e recorrente, a hiper-tonia muscular é constante, as alterações desensibilidade estão quase sempre presentes, es-pecialmente nos paroxismos dolorosos e acom-panhadas por manifestações vagas como pali-dez, hiperemia e sudorese da mão. A mobiliza-ção ou palpação do grupo muscular acometidoprovoca dor forte. Nos quadros com comprome-timento neurológico compressivo, a eletroneu-romiografia pode estar alterada. Nessa etapa oretorno à atividade produtiva é problemático.Prognóstico reservado”.

Este estudo caracteriza-se como avaliaçãoex-post, isto é, feito após a intervenção. Incluiua abordagem do programa nos momentos an-

Tabela 1

Dimensões, variáveis e indicadores utilizados para avaliar o programa de LER/DORT

do Centro de Reabilitação Profissional. Campinas, São Paulo, Brasil.

Dimensões Variáveis Indicadores

Dimensão física Presença da dor Dor intensa e ininterrupta.

Dor somente ao usar os membros superiores.

Limitações funcionais Dificuldades para elevar ou sustentar os membros superiores.

Dificuldades para mover mãos e punhos.

Fadiga precoce e perda de força muscular.

Presença de tensão muscular acentuada.

Sensações incômodas Parestesias persistentes.

Hipotermia e sudorese.

Presença de edemas.

Dimensão do uso social Realização das tarefas cotidianas Diminuição do ritmo ao realizar tarefas domésticas.

do corpo Baixa tolerância à escrita.

Dificuldades no autocuidado corporal.

Dimensão do emocional Aspectos psicológicos Depressão severa.

Quadro de ansiedade intensa.

Crises de irritabilidade.

Dimensão da sociabilidade Aspectos dos relacionamentos Relacionamento familiar conflituoso.

sociais e de trabalho Aversão às chefias e colegas de trabalho.

Incapacidade para o lazer.

Impossibilidade de trabalhar.

LER/DORT = lesões por esforços repetidos/distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho.



tes e depois da intervenção que, segundo Mar-tinic (1997), permite caracterizar as mudançasproduzidas num tempo considerado, a ser ve-rificadas, com base em algumas evidências. Ointeresse foi o de aferir o quanto o conjunto dasdimensões, variáveis e indicadores foi alteradoou não em função da intervenção, uma vezconsideradas as manifestações da incapacida-de ou da falta de autonomia dos pacientes nosmomentos antes (na primeira consulta) e depois(por ocasião da alta).

A avaliação da efetividade preocupa-se comos resultados ou o impacto e aplica-se a pro-gramas que querem efetuar mudanças, que po-dem ser objetivas, subjetivas ou substantivas(Figueiredo & Figueiredo, 1986). Neste estudo,a avaliação de efetividade aferiu as mudanças,nos momentos antes e depois da intervenção,o que permitiu estabelecer a comparação entreos resultados sobre a condição de incapacida-de dos adoecidos, obtidos num e noutro mo-mento (Canesqui, 2002 ).

Resultados

A reconstituição do modelo assistencial

Se um dos objetivos do estudo foi o de recons-tituir o modelo assistencial de LER/DORT doCRP-Campinas, como uma precondição da ava-liação, a seguir passamos a caracterizá-lo, se-gundo os seguintes aspectos:

a) Os antecedentes da problemática

A LER/DORT era uma situação-problema noMunicípio de Campinas, uma vez que os profis-sionais do CRP se deparavam com casos graves,sem o nexo-causal reconhecido, nem pelos mé-dicos das empresas, nem pelos peritos do INSS.Os adoecidos afastavam-se sucessivamente dotrabalho, a ele retornando nas mesmas condi-ções que provocaram o adoecer, obtendo oagravamento de sua condição. A ausência dereconhecimento social da doença não mobili-



zava nenhuma reação coletiva de mudança dassuas condições geradoras. A reversão desse qua-dro impunha-se. Um número grande de adoeci-dos de LER/DORT precisava de atendimentoterapêutico, que lhes resgatasse a autonomiafuncional e o equilíbrio emocional como con-dições imprescindíveis para o retorno ao traba-lho. Esse foi um dos objetivos do programa, combase no consenso da equipe.

b) A lógica da intervenção

A lógica da intervenção é um componente mui-to importante na reconstituição de um progra-ma e permite apreender as escolhas adotadaspelos atores da intervenção na consecução dosobjetivos pretendidos. Segundo Martinic (1997),ela é derivada das concepções e marcos de refe-rência desses atores e vão sustentar as relaçõescausais entre a situação-problema e os objeti-vos da intervenção.

A lógica da intervenção da equipe de LERestabeleceu rupturas com os modos de atuartradicionais da Reabilitação Profissional doINSS e articulou reabilitação com prevenção,rompendo com o isolamento característico dosCRPs, estabelecendo parcerias interinstitucio-nais, garantindo um melhor equacionamentosocial da problemática no Município de Cam-pinas, junto com o controle social dos adoeci-dos sobre as ações e intenções do projeto, porintermédio de sua associação e sindicatos.

O modelo terapêutico procurou romper como modelo biomédico vigente na área, imple-mentando um modo de atenção integral e inte-grado, ultrapassando a intervenção clínica indi-vidualizada e centrada nos aspectos físicos e dacompatibilidade dos adoecidos ao trabalho, re-conhecendo as limitações em outras dimen-sões, como a emocional, relacional e social, edesenvolvendo novos recursos adaptativos parao resgate da autonomia dos adoecidos, não sópara o trabalho, mas para a vida em geral.

c) As relações de interesse

Todo projeto de intervenção provoca muitasreações pois, como observa Martinic (1997), afe-ta tanto as pessoas beneficiárias como outrosinteresses que podem dificultar ou facilitar arealização das ações previstas, atuando comoum “jogo de forças” que pode anular os resulta-dos de um projeto ou legitimar os seus objeti-vos. O projeto de LER/DORT do CRP-Campinasdesencadeou simultaneamente atitudes positi-vas e negativas de diversos atores sociais.

Não havia contradição entre as disposiçõeslegais da reabilitação profissional do INSS e as

ações do projeto, e as citadas rupturas ocor-riam apenas como contradições à lógica domi-nante na instituição. As direções do INSS deCampinas (direção do CRP, supervisão da Perí-cia Médica e gerência regional) garantiram aalocação dos recursos humanos e materiais eofereceram apoio institucional. Os assistidosmantiveram uma percepção positiva do pro-grama, uma vez legitimado pelos sindicatos epela associação dos adoecidos. Este tambémcontou com o respaldo político das diversasinstituições públicas e privadas que compu-nham o Grupo Interinstitucional de LER (GIL)do Município de Campinas.

As reações contrárias foram observadas nasatitudes das empresas que resistiam em reco-nhecer a LER/DORT como uma problemáticadecorrente das condições de trabalho, não aco-lhiam adequadamente os adoecidos reabilita-dos e descumpriam as condições acordadasnas negociações de retorno, o que levou o CRP-Campinas a formalizar várias denúncias contraelas no Ministério Público Federal do Trabalho.As supervisões estadual e nacional da reabilita-ção profissional do INSS também foram forte-mente contrárias à continuidade do projeto, efaziam pressão institucional e pessoal para seuenquadramento nos moldes dos atendimentostradicionais, cuja inadequação na abordagemdos acidentados e adoecidos do trabalho já erademonstrada. Elas serviram de apoio às propos-tas de desmonte articuladas na esfera macroad-ministrativa e política da Previdência Social.

d) O contexto institucional e a inserção organizacional

O Programa de Atenção a LER/DORT foi levadoa efeito por iniciativa de uma das cinco equi-pes de reabilitação profissional que atuavamno CRP-Campinas no período estudado. A equi-pe se reportava técnica e administrativamentea uma supervisão de atividades terapêuticas eà direção do CRP, e contou com o apoio institu-cional dessas duas instâncias, o que lhe garan-tiu, por determinado tempo, condições favorá-veis para seu funcionamento; entretanto, nãose pode minimizar os efeitos desestabilizado-res da reforma em curso que afetaram profun-damente sua continuidade.

As suas atividades adequavam-se aos obje-tivos e à “missão” institucional do serviço, ouseja, o de promover o retorno ao trabalho dossegurados da Previdência Social acidentados eadoecidos do trabalho, encaminhados pela Pe-rícia Médica do INSS, cujo processo de reabili-tação, além das atividades terapêuticas, envol-via a profissionalização e a negociação com as



empresas para a recolocação dos reabilitadosem funções compatíveis.

e) Os aspectos internos do programa de LER/DORT

O projeto terapêutico foi pensado como umtrabalho interdisciplinar que envolvia, além dosatendimentos individuais ou em grupo, reu-niões técnicas semanais para discussão de ca-sos e definição de metodologias de intervenção.

Por intermédio de reuniões interinstitucio-nais foi formado o GIL para intervir nas empre-sas e provocar mudanças nas condições de tra-balho que estavam gerando a doença. Coubeprincipalmente aos assistentes sociais desen-volver essas atividades.

No âmbito interno do serviço, os resulta-dos obtidos foram sistematizados nas práticasmais importantes de cada categoria profissio-nal e seus objetivos específicos, envolvidos naintervenção.

O assistente social ainda fazia os levanta-mentos situacionais e profissionais junto aosadoecidos e, após sua análise, contextualizavaos casos nas reuniões técnicas da equipe, for-necendo os elementos sociais necessários parasubsidiar a definição das capacidades laborati-vas residuais e orientação das diversas áreaspara os programas de reabilitação. Orientavaos direitos trabalhistas e de cidadania, na bus-ca de melhores alternativas de volta ao traba-lho. Eram atividades concebidas como terapêu-ticas pois, conforme Souza (1997:160), “viabili-zavam outros canais de liberação da energiamobilizada pelo sofrimento, em que pudessemencontrar uma linguagem para elaborar, de for-ma real, os sofrimentos de injustiça e impotên-cia diante do problema”.

O médico medicava e prescrevia tratamen-tos em situações de crises agudas, avaliandotambém clinicamente as condições globais desaúde de cada adoecido, o seu grau de compro-metimento físico, os limites funcionais e a com-patibilidade com a função exercida e a exercerpor ocasião do retorno.

O psicólogo estimulava individualmente aelaboração dos sentimentos dos adoecidos, de-correntes da perda funcional e emocional vi-venciada de modo singular, trabalhando naaceitação dos limites, na aprendizagem da con-vivência com a dor e no estabelecimento de no-vas condutas para a satisfação de seus anseios.O trabalho em grupo objetivava desenvolver osaspectos sadios dos adoecidos e por meio deum processo de identificação, tornava possívelressignificar a LER/DORT, segundo um referen-cial coletivo, reduzindo o nível de angústia e

proporcionando o suporte emocional para a re-construção da identidade abalada pela doença.

O fisioterapeuta oferecia atividades paraque os adoecidos pudessem desenvolver a per-cepção do próprio corpo, conhecendo as suasestruturas e as suas inter-relações, visando ga-rantir a autonomia na criação ou alterações doshábitos posturais e funcionais comprometidos,diminuindo as sobrecargas físicas e tensionais.

O terapeuta ocupacional, servindo-se detécnicas específicas, possibilitava vivências pa-ra os adoecidos desenvolverem posturas corre-tas, mediante a observação e o autoconheci-mento da inter-relação entre tempo, ritmo, res-piração e tensão muscular na realização de ta-refas e nos movimentos de segurar objetos;aprendendo, por meio de relaxamentos, novoscaminhos funcionais adaptativos. Esse traba-lho oferecia ainda adaptações dos adoecidospara as atividades da vida diária e do lazer. Se-gundo Melo (1998), utilizando-se de atividadeslúdicas, expressivas e de relaxamento, realiza-das num setting grupal, possibilitando que atroca entre seus participantes, do que foi expe-rimentado, seja um potencializador para o au-toconhecimento dos hábitos funcionais e pos-turais, o que poderá levar a uma efetiva modi-ficação dos mesmos.

No período delimitado pelo estudo, atua-ram na Equipe de LER/DORT três assistentessociais, um sociólogo, dois médicos, três psicó-logos, dois fisioterapeutas e dois terapeutasocupacionais. As várias alterações na composi-ção da equipe respondiam às necessidades deuma demanda sempre crescente de adoecidosque precisava ser equacionada com as lacunasprovenientes do processo de desmonte do ser-viço, que, como já dissemos, vinha sendo im-plementado pela Previdência Social em âmbitonacional, por meio de pedidos de demissão in-centivada e aposentadorias precoces, motiva-das pela ameaça constante de perdas de direi-tos trabalhistas dos servidores públicos.

O programa de LER/DORT não necessitoude recursos adicionais, a não ser os tradicional-mente viabilizados para os programas: passa-gens e diárias, auxílio-alimentação, auxílio-do-cumentação, mensalidades para cursos profis-sionalizantes e aquisição de instrumentos detrabalho para possibilitar o serviço autônomo,além dos salários da própria equipe. A capaci-dade instalada do serviço foi suficiente para arealização das atividades planejadas e os pro-fissionais definiram autonomamente a suaprópria capacidade de atendimento, a despei-to das intensas pressões por agilização exerci-das pelas supervisões estadual e nacional daárea de reabilitação profissional do INSS.



f) O perfil da clientela

Com base nos dados obtidos por meio da quan-tificação dos 221 prontuários foi possível iden-tificar o perfil da clientela beneficiária do proje-to. Os dados sistematizados no estudo de Taka-hashi (2000) apontaram uma clientela majori-tariamente feminina, cobrindo 87% (193) douniverso, sendo que 13% (28) era constituída dehomens. Esse perfil de gênero assemelhava-seao encontrado em outros serviços públicos deatendimento de LER/DORT (Sato et al., 1993), erefletia a questão de poder e desigualdade so-cial entre os gêneros encontrada no mundo dotrabalho. Para as mulheres, reservavam-se ostrabalhos monótonos e repetitivos, desprovidosde conteúdo intelectual, que exigem movimen-tos leves, delicados e precisos, de atenção con-centrada, grande responsabilidade e paciência,atividades muito próximas de seus papéis fami-liares, condizentes com o papel feminino, cons-truído socialmente.

Isso explicaria os diferentes impactos que aexposição de riscos ocupacionais, determina-dos pelas condições e fatores da organização dotrabalho, provocam de modo específico em ho-mens e mulheres, contrariando teorias, tão ca-ras às empresas, de um destino biológico e na-turalizado, onde haveria uma predisposição fe-minina para o adoecimento por essa patologia.

Os adoecidos eram, em sua maioria, adul-tos jovens, sendo que 87% (193) tinham entre20 e 44 anos. Esse resultado levou-nos a inferirque, por se tratar a LER/DORT de uma doençaocupacional ligada às exigências de produtivi-dade exacerbadas, os indivíduos jovens, os queestão em sua fase de vida mais produtiva, sãoos mais atingidos porque são os mais requisi-tados pelos parâmetros capitalistas de contra-tação e exploração da força de trabalho.

Quanto ao significado desse adoecimento eincapacitação profissional em pessoas tão jo-vens, constatamos uma faceta ainda mais do-lorosa: a destruição de projetos de vida – repre-sentando uma perda muito significativa daidentidade pessoal e profissional. Para o indi-víduo jovem, as transformações impostas peladoença provocam uma ruptura na antiga iden-tidade já que essa deixou de ser reposta pelomeio social, portanto é preciso que ele busquenovos referenciais para que se reconheça, reor-ganize sua história pregressa e construa umnovo projeto de futuro (Lima et al., 1996).

Em relação à escolaridade, a LER/DORTveio modificar de modo importante o perfil daclientela previdenciária atendida nos CRPs, ha-bitualmente composta por trabalhadores queexerciam funções menos qualificadas e traba-

lhos braçais que não exigiam escolarização. Nouniverso dos adoecidos de LER/DORT atendi-dos pelo CRP-Campinas no período, 43% (95)declararam ter cursado o 1o grau, 30% (66) o 2o e22% (50) tinham o 3o grau ou nível universitário.

A distribuição dos adoecidos de LER/DORTpelos diferentes ramos de atividades produti-vas leva ao entendimento da importância de suaocorrência, segundo alguns ramos de ativida-des, sendo que o ramo bancário foi o mais re-presentado entre os atendidos, com 35% (78),seguido pela indústria metalúrgica com 28%(63) e pelos serviços hospitalares com 11% (24).Embora seja bastante controvertida a discus-são sobre a causalidade da LER/DORT, as for-mas de organização dos processos de trabalho,seu ritmo e intensificação, os modelos geren-ciais e as tecnologias adotadas se imbricam nodesgaste físico e psíquico dos trabalhadores,sendo a LER/DORT uma dessas expressões.

A avaliação propriamente dita

Como segundo objetivo do estudo, apresenta-mos os resultados obtidos na avaliação da inter-venção do modelo assistencial de LER do CRP-Campinas em relação ao seu propósito de res-gate da autonomia dos adoecidos. O estudo daamostra dos 47 prontuários selecionados per-mitiu a montagem da Tabela 2, contendo os re-sultados do cômputo das freqüências absolutasdos indicadores relacionados antes e depois daintervenção.

Na organização desse quadro interessou-semenos pela análise dos resultados quantitati-vos obtidos pelas freqüências e mais pelo seuuso como recurso metodológico da avaliação.Seguindo a proposta metodológica de Martinic(1997), os indicadores podem traduzir-se emunidades de observação das variáveis e dimen-sões que lhes correspondem, às quais foramatribuídas uma ponderação, ou uma qualifica-ção traduzida em valores numéricos e que re-presentam ao mesmo tempo a sua importân-cia, conforme critérios valorativos do próprioavaliador, decorrentes de julgamento das con-cepções (reconstruídas) do modelo assistencialempregado e dos conteúdos do trabalho da equi-pe, anteriormente caracterizados.

A metodologia de análise comparativa e deaferição dos momentos antes e depois incluiua ponderação prévia das dimensões e variá-veis, com base em critérios qualitativos do ava-liador, sendo que correspondeu à dimensão fí-sica o maior peso (40) por ser preponderantena definição da incapacidade dos adoecidos,distribuído nas seguintes variáveis: presençada dor (20), limitações físicas (15) e sensações



incômodas (5). À dimensão do uso social docorpo foi atribuído peso (30) por ser determi-nada fundamentalmente pela otimização dadimensão anterior, tendo se expressado poruma variável única, a realização das tarefas co-tidianas (30). A essas dimensões seguiram-se aemocional e a da sociabilidade, cada qual re-cebendo peso (15) por serem entendidas comorepercussões dos comprometimentos causa-dos pela LER/DORT nas dimensões anteriorese suas variáveis de expressão foram, respecti-vamente, os aspectos psicológicos (15) e os as-pectos dos relacionamentos sociais e de traba-lho (15).

A Tabela 3 foi elaborada como uma matrizde julgamento e demonstra os resultados obti-dos utilizando-se a multiplicação dos valoresda freqüência absoluta dos indicadores pelosvalores da ponderação e, a seguir, o cálculo dosíndices de variação percentual do momentodepois (D) da intervenção em relação ao mo-mento antes (A), cuja expressão numérica é ∆ =(1 - D/A) x 100, representando o resultado daintervenção, isto é, os percentuais obtidos, quetraduzem as variações na obtenção do resgateda autonomia dos adoecidos.

Pode-se observar na Tabela 3, que na di-mensão física, fortemente marcada pela pre-

Tabela 2

Apresentação da ponderação prévia valorativa das dimensões e variáveis do adoecimento por LER/DORT

e da quantificação dos seus indicadores, nos momentos antes e depois da intervenção.

Dimensões/Variáveis/Indicadores Ponderação Momentos da intervençãoAntes Depois

Freqüência simples Freqüência simples

Física 40

Presença da dor 20

Dor intensa e ininterrupta 43 1

Dor somente ao usar os membros superiores 4 0

Limitações funcionais 15

Dificuldades para elevar e ou sustentar os membros superiores 25 9

Dificuldades para movimentar mãos e punhos 20 7

Fadiga precoce e diminuição da força muscular 38 15

Tensão muscular acentuada 6 0

Sensações incômodas 5

Parestesias persistentes 17 14

Hipotermia e sudorese 10 0

Presença de edemas 17 0

Uso Social do Corpo 30

Realização das tarefas cotidianas

Diminuição do ritmo ao realizar tarefas domésticas 35 13

Baixa tolerância à escrita 21 17

Dificuldades no autocuidado corporal 10 0

Emocional 15

Aspectos psicológicos 15

Depressão severa 21 7

Quadro de ansiedade intensa 22 7

Crises de irritabilidade 11 6

Sociabilidade 15

Aspectos dos relacionamentos sociais 15

Relações familiares conflituosas 11 0

Aversão às chefias e colegas de trabalho 22 2

Incapacidade para o lazer 5 1

Impossibilidade de trabalhar 47 13

LER/DORT = lesões por esforços repetidos/distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho.



Tabela 3

Resultados ponderados da variação das dimensões e variáveis, e sua comparação nos momentos antes e depois da intervenção.

Dimensões/variáveis Valor de ponderação Momentos da intervenção ∆ = (1 – D/A) x 100Antes Depois

F F x P F F x P

Física 40

Presença da dor 20 47 940 19 380

Limitações funcionais 15 89 1.335 31 465

Sensações incômodas 5 44 220 14 70

Subtotal 180 2.495 64 915 63%

Uso social do corpo 30

Dificuldade na realização 30 66 1.980 30 900das tarefas cotidianas

Subtotal 66 1.980 30 900 55%

Emocional 15

Aspectos psicológicos 15 54 810 20 300

Subtotal 54 810 20 300 65%

Sociabilidade 15

Relacionamentos sociais 15 85 1.260 16 240e de trabalho

Subtotal 85 1.260 16 240 81%

Total 100 385 6.545 147 2355 64%

F = freqüência simples; F x P = produto das freqüências x ponderação; A = antes da intervenção; D = depois da intervenção.

sença intensa e ininterrupta da dor e por quei-xas de severa incapacitação, foi obtido um ga-nho de 63%, não significando, contudo, a curaou a volta à condição anterior ao adoecimento,já que esse não era o propósito definido pelaequipe de atendimento. O resgate da autono-mia significava a aquisição de novos padrõesfuncionais readaptativos que possibilitassem oconvívio com a doença, lidando melhor comela, conhecendo e respeitando seus limites ecom isso obtendo o alívio e a supressão das cri-ses agudas de dor.

A dimensão do uso social do corpo, cuja ex-pressão de gênero se diferenciava, representavapara as mulheres a impossibilidade de realizar,sem ajuda, as tarefas básicas como cozinhar,cuidar dos filhos pequenos, da roupa da família,da limpeza da casa e de si própria; e para os ho-mens, de não poder carregar peso, de cuidar dosconsertos da casa, de fazer barba e outras ativi-dades. O resgate de autonomia foi de 55%, coma diminuição dessas incapacidades que coloca-vam os adoecidos em uma situação de muitosofrimento existencial. Na dimensão emocionalobteve-se a positividade de 65%, pois os ganhosobtidos nas duas dimensões anteriores possi-

bilitaram aos adoecidos readquirir o equilíbrioemocional e o resgate da auto-estima muito aba-lados pelo adoecimento.

Na dimensão da sociabilidade o ganho de81% foi o maior de todas as dimensões, provo-cando alterações no sentimento de inutilidadeque comprometia os adoecidos em seus con-teúdos interpessoais e de volta ao trabalho. Fi-nalmente os resultados totais demonstramque o programa provocou um ganho positivode 64%.

Para se avaliar, entretanto, o grau de efetivi-dade da intervenção sobre o conjunto das ma-nifestações da incapacidade, que comprome-teu a autonomia dos adoecidos em “andar a vi-da”, um dos propósitos explícitos do programa,foi necessário montar uma escala que permiteemitir o julgamento do avaliador, uma vez quea avaliação sempre implica a emissão de juízosde valor, conforme orientou-se conceitualmen-te neste estudo.

Assim, postos os graus de efetividade numaescala que varia de 0 a 100 pontos temos o se-guinte: 0-19 pontos: efetividade muito baixa;20-39 pontos: baixa; 40-59: média; 60-79: efeti-vidade alta; 80-100: efetividade muito alta.



Aplicando-se esses critérios de julgamentono índice global obtido pela avaliação, demons-trado na Tabela 3, concluímos que a interven-ção atingiu um grau de efetividade alta ao atin-gir 64% no resgate da autonomia, uma vez queela provocou mudanças significativas nos aco-metimentos dos adoecidos. Graus de efetivida-des distintos podem ser atribuídos às várias di-mensões sendo muito alta em relação à socia-bilidade; altas para a emocional e física e médiapara a dimensão do uso social do corpo.

De qualquer modo, houve a permanênciade 36% do efeito inalterado da intervenção em-pregada, o que pode associar-se tanto ao graude limitação proporcionada pelo quadro degravidade do próprio adoecimento (Grau III),quanto à permanência de certos obstáculosinstitucionais, como a rotatividade constantedos profissionais da equipe devido às ameaçasaos servidores públicos feitas pelo governo fe-deral, que ocasionou a corrida às aposentado-rias precoces e pedidos de demissão incentiva-da, bem como a falta de apoio institucional daschefias estadual e nacional da área de Reabili-tação Profissional do INSS que, desde o início,se posicionaram contrárias a esse modelo deatenção e exerciam pressão por agilização eenquadramento em sua condução.

Conclusão

Os efeitos positivos percebidos levaram-nos aconcluir que o Modelo Assistencial de LER/DORT do CRP-Campinas foi capaz de aliviar osofrimento de muitas pessoas, resgatando-lhesa capacitação funcional, emocional e social enum nível mais amplo, contribuiu para o reco-nhecimento social dessa problemática no Mu-nicípio de Campinas. Dessa forma, o modelofoi adequado e inovado para resgatar a autono-mia dos adoecidos de LER/DORT, apesar desua não-continuidade, devido à interferênciados elementos contextuais institucionais, nomomento de desmonte dos CRPs.

Embora não tenhamos verificado as opi-niões e comportamentos dos profissionais li-gados ao programa, é provável que a sua forteadesão a ele, como também o processo de tra-balho adotado (integrado e multidisciplinar),como foi caracterizado por meio de suas atri-buições, tenham contribuído positivamentepara garantir o elevado grau de efetividade domodelo. Certamente outras dimensões da in-tervenção poderiam ser avaliadas, juntamentecom as tecnologias empregadas, mas não seconstituíram em objeto desta pesquisa. Entre-tanto, este estudo, que se preocupou em dimen-sionar a efetividade, sob o ponto de vista quali-tativo, procurou requalificar valorativamente oquantitativo, trazendo como resultado um exer-cício metodológico de avaliação, inspirado naproposta de Martinic (1997), que reitera a im-portância da condução da avaliação como ele-mento de aprendizagem para as equipes e deverificação dos resultados.



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Recebido em 27 de agosto de 2002Versão final reapresentada em 10 de março de 2003Aprovado em 13 de junho de 2003

https://www.researchgate.net/publication/35984773_Desequilibrio_da_previdencia_social_brasileira_1945-1997_componentes_economico_demografico_e_institucional?el=1_x_8&enrichId=rgreq-97db83a4832be42710afdb4d80930cbb-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MzYwMTEyO0FTOjEyMTQ2NTE1MjIxNzA4OEAxNDA1OTcwOTU3MTg3






pesquisa avaliativa em reabilitação profissional: a efetividade de um serviço em desconstrução

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