osservatorio e-health rapporto 2005

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Osservatorio E-Health

Rapporto 2005

Aprile 2006

Autori: Luca Buccoliero, Stefano Calciolari, CERGAS Università Bocconi

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Ricerca promossa e finanziata da Oracle Italia


Indice

PREMESSA ............................................................................................................................... 3 1. OBIETTIVI DI RICERCA E STRUTTURA DEL RAPPORTO...................................... 4 2. METODOLOGIA DI RICERCA....................................................................................... 6 3. IL CONTESTO SANITARIO NAZIONALE....................................................................9

3.1 La spesa sanitaria nel SSN.................................................................................. 10 4. INTEGRAZIONE INFORMATIVA E STANDARD IN SANITÀ ................................ 15

4.1 Lo standard DICOM .............................................................................................. 16 4.2 Lo standard HL7 .................................................................................................... 18 4.3 IHE ........................................................................................................................... 20

5. RICOSTRUZIONE DELLE SCELTE STRATEGICHE IN AMBITO ICT................... 22 5.1 Il ruolo della funzione sistemi informativi ........................................................... 22 5.2 Esigenze di integrazione e risposte strategiche ............................................... 26 5.3 Approccio al problema della sicurezza............................................................... 35 5.4 Business intelligence e controllo direzionale..................................................... 38

6. VERSO ALCUNE RELAZIONI SIGNIFICATIVE ....................................................... 43 6.1 Relazione tra ruolo della funzione SI ed esternalizzazioni ICT...................... 43 6.2 Relazione tra integrazione dell’area clinica e performance aziendali ........... 45 6.3 Priorità di controllo e soddisfazione per gli strumenti di BI ............................. 47

7. CONCLUSIONI............................................................................................................... 50 BIBLIOGRAFIA...................................................................................................................... 53


PREMESSA

I ricercatori CERGAS Bocconi hanno curato, per conto di Oracle Italia, l’indirizzo scientifico

e l’elaborazione dati della ricerca avente ad oggetto la ricostruzione e l’approfondimento delle

percezioni strategiche dei responsabili di sistemi informativi delle aziende sanitarie ed

ospedaliere del Sistema Sanitario Nazionale. Il tema è di particolare interesse sia per le

indicazioni che può offrire all’offerta sulle sensibilità ed esigenze fondamentali della

domanda, sia per relazioni tra caratteristiche organizzative, tecnologie adottate e orientamenti

decisionali.

Per un settore ad alta intensità di tecnologia quale quello sanitario, che si confronta con

un’offerta in rapida evoluzione, è particolarmente apprezzabile disporre di sintetiche

rappresentazioni delle principali caratteristiche dei sistemi informativi aziendali a livello

nazionale. Inoltre, su alcuni temi fondamentali, gli orientamenti ed i giudizi di attori

attivamente coinvolti nei processi evolutivi delle architetture tecnologiche risultano

interessanti indicatori del valore delle soluzioni tecnologiche disponibili.

Data la complessità di progettare un sistema informativo aziendale – specialmente se

articolato e influente su un diritto così fondamentale come la salute – e la difficoltà di

dimostrare l’efficacia dei relativi investimenti nel breve periodo, è dunque importante

monitorare le tendenze e le percezioni medie. Infatti, la semplice ricostruzione (ancorché

accurata) di misure di input legate all’informatizzazione in ambito sanitario (es. spese,

macchinari medicali, ecc.) rischia di avere scarso valore conoscitivo se non affiancata da

informazioni sui miglioramenti – reali o percepiti – ad essi riconducibili.


1. OBIETTIVI DI RICERCA E STRUTTURA DEL RAPPORTO

Le finalità della ricerca, coerentemente con il mandato ricevuto dal committente, sono

riconducibili a due obiettivi fondamentali: da un lato, la ricostruzione delle scelte strategiche

operate dalle aziende sanitarie del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) in tema di automazione

dei loro sistemi informativi attraverso le tecnologie della comunicazione e dell’informazione

(ICT); dall’altro, l’esplorazione di alcune relazioni tra caratteristiche strutturali delle aziende e

scelte di investimento tecnologico e tra queste ultime ed alcuni indicatori di performance.

La complessità della ricerca derivante dai suoi ambiziosi obiettivi è stata governata limitando

le aree d’indagine a tre:

- integrazione dei processi aziendali (clinici ed amministrativi);

- sicurezza del trattamento informatico dei dati;

- business intelligence.

La prima area d’indagine fa riferimento all’organizzazione delle attività per processi, ovvero

la definizione di sequenze di attività, tra loro logicamente interrelate, in cui ogni risorsa è

gestita lungo un ciclo di vita orientato al conseguimento di un obiettivo che rappresenta valore

per l’azienda. La scelta di questo oggetto d’indagine è legata al rilievo che ha assunto nella

letteratura del business process reengeneering (Galbraith 1973, Hammer 1990, Hammer e

Champy 1993, Davenport 1993), che vede in tale modello organizzativo un fattore critico di

successo. Infatti, i moderni sistemi ERP (Enterprise Resource Systems) – che hanno trovato

diffusione nel settore sanitario italiano negli ultimo decennio – si basano proprio su tale

premessa organizzativa. Inoltre, la letteratura e le esperienze volte a offrire risposta alle

esigenze di continuità della cura vedono nella definizione di percorsi assistenziali del paziente

(o percorsi diagnostico-terapeutici del paziente – PDTP) la chiave per superare la

frammentazione dell’offerta di servizi sanitari.

La dimensione della sicurezza fa riferimento alle garanzie che il sistema informatico

aziendale offre rispetto alle esigenze di tutela dell’integrità e della privacy dei dati sanitari. La

tematica risulta di particolare interesse dato il carattere sensibile dei dati trattati dalle aziende

sanitarie.


Infine, la business intelligence riguarda gli strumenti finalizzati al supporto del controllo di

gestione e della pianificazione strategica. Il ruolo chiave che tali tecnologie rivestono nel

governo della complessità aziendale e delle relative risorse rendono particolarmente rilevante

un approfondimento sulla loro diffusione ed il contributo che offrono alla direzione aziendale.

Come già detto, oltre alla ricostruzione delle scelte strategiche fatte in tema di automazione

informativa, la ricerca ha cercato di individuare alcune relazioni significative. Le conclusioni

in merito a tale obiettivo, basate sui risultati dell’indagine campionaria descritta nel paragrafo

successivo, hanno valore limitatamente alle percezioni delle persone intervistate – sia pure

supportate dalla rilevante professionalità legata al ruolo organizzativo da esse ricoperto – e

dall’accuratezza delle risposte fornite.

La struttura del presente rapporto di ricerca si articola in cinque parti, corrispondenti ai diversi

paragrafi che seguono. Nel §2 è descritta la metodologia su cui si è basata la ricerca. Segue,

nel §3, una sintetica descrizione del SSN italiano che rappresenta il contesto di riferimento

dell’oggetto d’analisi e degli attori intervistati. Nel §4 sono riportati un inquadramento sul

ruolo dell’integrazione (clinica ed amministrativa) nelle aziende sanitarie ed alcune note

tecniche sulle caratteristiche degli standard clinici. Il §5 mette in evidenza i risultati più

significativi relativi alla ricostruzione delle scelte strategiche operate dalle aziende sanitarie in

tema di automazione dei loro sistemi informativi attraverso le ICT. Infine, il §6 espone le

relazioni significative emerse dall’analisi.


2. METODOLOGIA DI RICERCA

I risultati della ricerca si basano su una metodologia d’indagine che si è avvalsa di tre

strumenti tra loro complementari:

• analisi della letteratura esistente in materia;

• definizione del contesto istituzionale nazionale per la formulazione di un quadro di

riferimento;

• somministrazione di un questionario (il cui testo può essere richiesto direttamente ai

ricercatori) ai responsabili dei sistemi informativi delle aziende sanitarie italiane.

Tali strumenti hanno consentito di cogliere diversi aspetti dell’oggetto d’analisi e conferire

validità ai risultati. Infatti, l’analisi della letteratura di riferimento (riportata in bibliografia) ha

consentito di strutturare e focalizzare il questionario sulle dimensioni d’analisi più rilevanti.

Mentre il quadro istituzionale ha permesso di contestualizzare i risultati ottenuti e valutarne la

rilevanza per il sistema di riferimento. Infine, il questionario ha rappresentato lo strumento di

raccolta dati su cui sono state effettuate le elaborazioni per ricostruire le scelte strategiche

delle aziende sanitarie e le percezioni su trend evolutivi, e per cogliere alcune relazioni

significative.

La somministrazione del questionario è stata rivolta – tramite CATI1 – ai responsabili dei

sistemi informativi di tutte le aziende sanitarie presenti sul territorio italiano tra Novembre e

Dicembre 2005. In particolare, tre tipi di aziende sono state considerate: aziende sanitarie

locali (o a seconda delle denominazioni regionali, unità sanitarie locali o unità socio sanitarie

locali – di seguito ASL), aziende ospedaliere (nelle regioni in cui è avvenuto lo scorporo dei

presidi ospedalieri – di seguito AO) ed IRCCS2. Mentre i primi due tipi di aziende fanno capo

al SSN, l’ultimo tipo include anche aziende private accreditate, le cui attività svolte rivestono

rilevanti caratteristiche scientifiche e di interesse pubblico. Per un totale di 341 aziende.

Il tasso di risposta, ottenuto dopo cinque tentativi effettuati per ogni contatto (e che considera

i soli questionari per cui una risposta – ancorché “non so” – è stata data ad ogni domanda), si

1 Computer Aided Telephone Interviewing. 2 Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico.


è attestato a 90 (26,4%). La struttura del campione di aziende rispondenti è descritta nelle

Figure 2.1 e 2.2.

Tabella 2.1 – Struttura del campione per tipo di azienda

Figura 2.2 – Struttura del campione per area geografica

E’ bene considerare che le ASL includono sia le aziende non dotate di presidi ospedalieri

(nelle Regioni, come la Lombardia, in cui è avvenuto lo scorporo – in proposito si veda il §3),

Nord-Ovest34%

Nord-Est 17%

Centro 18%

Sud 31%

AO 36%

ASL 58%

IRCCS 6%


sia quelle dotate di presidi (88,7% del campione). Ciò premesso, il numero di posti letto è un

buon indicatore delle dimensioni aziendali di riferimento, il cui valore medio si attesta ai

livelli più elevati nelle AO e nell’area Nord-Est (Figg. 2.3 e 2.4).

Figura 2.3 – Numero medio di posti letto per tipo di azienda

Figura 2.4 – Numero medio di posti letto per area geografica

Nord-Ovest

Nord-Est Centro

Sud

544,13

778,25

659,29728

0

100

200

300

400

500

600

700

800

AO ASL

IRCCS

S1

789,97

588,92

320

0

100

200

300

400

500

600

700

800


3. IL CONTESTO SANITARIO NAZIONALE

I sistemi sanitari europei sono da tempo al centro di significativi processi di riforma. Accanto

a riforme di carattere più strutturale (si pensi all’introduzione dei quasi-mercati nel Regno

Unito o al recente processo di devoluzione regionale in Spagna), i quadri istituzionali sono

destinatari di politiche finalizzate a introdurre elementi innovativi o a ripercorrere sentieri già

sperimentati. Il SSN italiano, così come istituito dalla legge 833/78, non fa eccezione.

La legge 833/78 istituisce un sistema sostanzialmente insensibile al vincolo delle risorse e alla

conseguente necessità di selezionare priorità di offerta. L’obiettivo e l’eguale tutela della

salute fisica e psichica di tutti i cittadini. Oggi, tuttavia, l’obiettivo esplicito del SSN e la

garanzia di livelli essenziali di assistenza (LEA)3, nel riconoscimento dei vincoli di bilancio

stabiliti in sede di programmazione economico-finanziaria. Questo cambiamento di

orientamento è stato determinato da una successiva legislazione4 che, di fronte alla crescita

delle risorse assorbite dal SSN così come originariamente concepito, ha recepito la necessità

di introdurre un vincolo sulla gestione.

Certamente, gli effetti sulla salute continuano a essere determinanti per la selezione delle

prestazioni, confermando così l’obiettivo fondamentale di tutela della salute. Tale obiettivo,

però, viene collocato nello spazio dell’assistenza sanitaria ritenuta essenziale. Inoltre, esplicito

e il collegamento al rispetto delle compatibilità macro-economiche (individuate in sede di

programmazione economica).

L’offerta di servizi sanitari, in Italia, si concentra prevalentemente in strutture pubbliche.

Anche se, a quest’ultimo riguardo, nel periodo 1991-99 l’incidenza di strutture sanitarie

private – operanti comunque prevalentemente all’interno dell’SSN secondo la logica

dell’accreditamento - è passata dal 9,9% al 12,4% sul totale.

3 Due sono le caratteristiche centrali dei LEA: (a) essere una lista negativa - ossia una lista che esclude le prestazioni da non effettuare, anziché includere quelle da assicurare -, il che appare coerente con l’attuale incompletezza selettiva delle prove di efficacia e con i limiti di criteri univoci di razionamento in presenza di una pluralità di valutazioni sulla qualità della vita; (b) essere basati sul criterio dell’appropriatezza clinica, ossia sulla necessità di evitare che prestazioni pur efficaci siano erogate a pazienti per i quali i rischi superano i benefici. 4 Si fa riferimento, per citare alcuni riferimenti normativi, al decreto legislativo 502 del 1992, al decreto legislativo 517 del 1993, al decreto legislativo 229 del 1999, ecc.


Con il decreto legislativo 502/92 prende avvio il processo di aziendalizzazzione, che si

sostanzia nell’introduzione, da un lato, di norme di diritto privato e di pratiche gestionali

tipiche delle imprese private (es. schemi di remunerazione collegati alle prestazioni erogate);

dall’altro, di forme di partnership fra offerta pubblica e privata. Se per l’aziendalizzazione è

possibile individuare un percorso di progressiva estensione, diversa è, invece, la situazione

per la concorrenza.

Un nocciolo di elementi di concorrenza, che perdura dagli inizi degli anni ‘90, è conseguente

all’abolizione dell’istituto delle convenzioni con le strutture private. Tuttavia, sul modello di

concorrenza da adottare – se uno centrato sulla libertà di scelta degli utenti o uno centrato

sulla libertà di scelta degli acquirenti (come nella prospettiva negoziale del contracting out) –

la normativa si è espressa variamente. Il contestuale processo di devoluzione in materia

sanitaria a favore delle regioni, ha portato così alla realizzazione di “sistemi sanitari regionali”

con caratteri significativamente distintivi. Basti pensare a due modelli alternativi quali quello

lombardo e quello dell’Emilia Romagna. Il primo ha proceduto verso una concorrenza

centrata sulla libertà di scelta degli utenti, che ha previsto lo scorporo delle aziende

ospedaliere (AO) dalle aziende sanitarie locali (AO) e la liberalizzazione dell’offerta privata.

Il secondo si è basato sul “governo clinico” della domanda. Ovvero, è prevista la fissazione ex

ante (tramite accordo contrattuale) delle quote di produzione per ogni erogatore,

l’integrazione a rete dei diversi presidi e la resistenza a forme estese di privatizzazioni

gestionali (al fine di contenere il rischi di opportunismo legati ad una produzione a rete).

3.1 La spesa sanitaria nel SSN

In termini di incidenza percentuale sul PIL l’Italia si posiziona su valori inferiori a quelli

dell’UE sia per la spesa sanitaria totale (7.7% contro un valore UE del 8.1% nel 1998), sia per

quella pubblica (5.6% contro un valore UE del 5.9% nel 1998).

Negli ultimi anni comunque l’Italia si sta avvicinando al valore europeo, sia a causa della

ripresa della spesa sanitaria, sai per il più contenuto tasso di crescita del PIL rispetto agli altri

Paesi UE.


Tabella 1.1. - Spesa sanitaria totale in percentuale sul PIL (1990-2003)

1990 1995 2000 2001 2002 2003

Austria 7% 8% 7,6% 7,5% 7,6% nd

Belgio 7,4% 8,4% 8,7% 8,8% 9,1% 9,6%

Danimarca 8,5% 8,2% 8,4% 8,6% 8,8% 9%

Finlandia 7,8% 7,5% 6,7% 6,9% 7,2% 7,4%

Francia 8,6% 9,5% 9,3% 9,4% 9,7% 10,1%

Germania nd 10,6% 10,6% 10,8% 10,9% 11,1%

Grecia 7,4% 9,6% 9,9% 10,2% 9,8% 9,9%

Irlanda 6,1% 6,8% 6,3% 6,9% 7,3% nd

Italia 7,9% 7,3% 8,1% 8,2% 8,4% 8,4%

Olanda 8% 8,4% 8,3% 8,7% 9,3% 9,8%

Portogallo 6,2% 8,2% 9,2% 9,4% 9,3% 9,6%

Spagna 6,7% 7,6% 7,4% 7,5% 7,6% 7,7%

Svezia 8,4% 8,1% 8,4% 8,8% 9,2% nd

Regno Unito 6% 7% 7,3% 7,5% 7,7% nd

UE 7,5% 8,8% 8,7% 8,9% 9,1% nd

Stati Uniti 11,9% 13,3% 13,1% 13,8% 14,6% 15%

Fonte: Database OCSE 2003

Le politiche di contenimento della spesa sanitaria pubblica adottate in Italia (e in Europa) a

partire dagli anni ’90, hanno prodotto una sensibile riduzione del livello di copertura pubblica

della spesa. Analizzando nello specifico la situazione italiana, l’andamento della ripartizione

della spesa sanitaria tra pubblica e privata è presentato nella tabella 1.2.

L’ammontare della Spesa Sanitaria Pubblica totale è determinata:

• per circa il 56.2% dalla spesa ospedaliera pubblica (di cui il 79,4% per la gestione

diretta degli istituti da parte delle Aziende Sanitarie Locali, mentre solo il 20.6% per la

spesa ospedaliera convenzionata);

• per il restante 43.8% da altre funzioni di spesa (quali ad esempio la farmaceutica e la

specialistica esterna).


L’ammontare della voce Spesa Sanitaria Privata comprende invece acquisto di medicinali

(50,5%), servizi medici e paramedici non ospedalieri (40%), servizi ospedalieri (9,5%).

Tabella 1.2. Spesa sanitaria pubblica e privata rispetto al PIL (1995 – 2003)

Spesa Sanitaria Pubblica Spesa Sanitaria Privata

1995 5,3% 2,1%

1996 5,4% 2,1%

1997 5,6% 2,1%

1998 5,6% 2,1%

1999 5,7% 2,1%

2000 5,9% 2,2%

2001 6,1% 2,0%

2002 6,3% 2,1%

2003 6,3% 2,1%

Fonte: Database OCSE 2003

Focalizzando l’attenzione sulla spesa pubblica, è interessante analizzare la spesa del SSN

disaggregata secondo la classificazione economica (natura dei fattori produttivi impiegati) e il

loro andamento nel decennio di riforme 1990-2000.

La tabella 1.3 evidenzia come il personale rappresenti la voce di spesa più significativa che

nel periodo 1990/1997 ha subito una crescita continua e con un’incidenza media del 40% sul

totale. Nel 1998 e 1999, in assenza di rinnovi contrattuali e per politiche di controllo delle

nuove assunzioni, la crescita del personale ha subito un notevole rallentamento.

La seconda voce di spesa è rappresentata dai beni e servizi, che presenta un trend crescente a

eccezione di una contrazione registrata nel 1995; non sembra quindi aver risentito in maniera

particolare delle manovre di contenimento della spesa adottate nel corso degli Anni Novanta.


Tabella 1.3. Trend della spesa sanitaria pubblica secondo la classificazione economica (2001-2004)

Fonte: Relazione Generale sulla Situazione Economica del Paese 2004.


E’ da notare l’andamento significativamente crescente della spesa per beni e servizi, in cui

rientrano anche le risorse per le dotazioni ICT. Tuttavia si evidenzia che la spesa ICT in

sanità, secondo una ricerca di Aica-Bocconi (Borgonovi, Camussone, Occhini, 2004), è pari

allo 0,59% (più precisamente, lo 0,62% nella sanità pubblica e lo 0,50% nel caso della

componente della sanità privata).

Si tratta di una percentuale non trascurabile (oltre 600.000.000 € pari al 3% della spesa ICT a

livello nazionale) ma nettamente inferiore ad altri settori nazionali ( ad es. manifatturiero pari

a 1,14%, Camussone-Bielli 2002) e in grave ritardo agli investimenti medi ICT sanità

registrati a livello UE pari a circa il 2% ( fonte CNR), a conferma di un settore potenzialmente

interessante, sia per i vendor sia per le stesse aziende sanitarie, ma ancora non

sufficientemente maturo.


4. INTEGRAZIONE INFORMATIVA E STANDARD IN SANITÀ 5

L’integrazione informativa, ovvero la tempestiva disponibilità delle informazioni necessarie

allo svolgimento delle diverse fasi in cui si articolano i processi (clinici e/o amministrativi), è

un’esigenza fondamentale di ogni organizzazione. Tanto più per aziende ad alta intensità

informativa come quelle sanitarie (Buccoliero 1998, Caccia 1997, Zviran e Armoni 1999).

Conseguentemente, è ragionevole attendersi che un sistema informatico aziendale “integrato”

supporti meglio i processi produttivi ed amministrativi, traducendosi in un più alto livello di

efficienza ed efficacia.

Non a caso l’offerta applicativa si è evoluta verso un modello di soluzione denominato ERP6,

che prevede come filosofia di progettazione e operativa l’integrazione informativa derivante

dall’integrazione nativa dei diversi moduli a supporto delle diverse fasi dei processi aziendali.

Tuttavia, a prescindere dalla possibilità di adozione o dall’esistenza di soluzioni ERP che

rispondano a tutte le esigenze di un’azienda sanitaria, la progettazione di un’architettura di

sistema informativo sanitario integrato necessita di appoggiarsi su standard di comunicazione

delle informazioni prodotte da attori e sistemi diversi, ma che devono essere intelligibili ai

diversi sistemi che le necessitano e, all’occorrenza, riconducibili a banche dati condivise.

In ambito clinico, esiste un percorso di certificazione delle soluzioni applicative secondo

standard di comunicazione regolamentati da enti specializzati. Questo costituisce un supporto

all’orientamento degli investimenti ICT delle organizzazioni sanitarie. A tale proposito appare

necessario chiarire alcuni presupposti che riguardano la definizione di standard.

Secondo la Direttiva Europea 98/34/CE (del 22 giugno 1998) “norma” è la specifica tecnica

approvata da un organismo riconosciuto a svolgere attività normativa e che appartenga ad una

delle seguenti categorie: norma internazionale (ISO), norma europea (EN), norma nazionale

(UNI).

Le norme sono documenti che definiscono le caratteristiche (dimensionali, di prestazione,

ambientali, di sicurezza, di organizzazione, ecc.) di un prodotto, processo o servizio, in base

5 I contenuti di questo paragrafo relativi agli standard di comunicazione clinici sono stati ripresi dal rapporto “Ricerca intervento del CERGAS Bocconi a supporto della riprogettazione del sistema informativo dell’Istituto Scientifico Universitario San Raffaele”, CERGAS, 2004. 6 Enterprise Resource Planning.


all’attuale stato dell’arte. Lo “standard” di conseguenza è un modello di riferimento che

utilizza un insieme di elementi per uniformare (a livello nazionale o internazionale, a seconda

dell’ente regolatore) le caratteristiche di un prodotto o servizio con l’obiettivo di semplificare

processi operativi, ottimizzare le risorse, ridurre i costi. La certificazione di un prodotto o

servizio può avvenire solo dopo la predisposizione di uno standard e, tendenzialmente, solo

dopo che tale standard è stato codificato in una norma.

In sanità i principali standard in uso sono: DICOM e HL7.

Lo standard DICOM è stato approvato dall’ISO (ed è generalmente adottato dai principali

vendor di soluzioni RIS-PACS7).

Lo standard HL7 è stato approvato dall’ISO limitatamente ad alcune componenti

fondamentali e nel mondo sanitario internazionale è comunque utilizzato come standard de

facto. Alcuni paesi europei hanno già prodotto o stanno producendo una versione “nazionale”

dello standard HL7 al fine di adattare tale standard ai requisiti funzionali ed ai processi

operativi peculiari di ogni singolo Paese. L’Italia appare in ritardo in tale ambito, anche se la

costituzione dell’affiliata HL7 Italia e alcuni tavoli tecnici del Dipartimento dell’Innovazione

Tecnologica stanno operando per favorire lo sviluppo di una versione nazionale dello

standard. Il mercato sanitario ICT risulta utilizzare ancora poco tale standard, che rappresenta

uno dei componenti fondamentali per la realizzazione di architetture di electronic medical

record (ovvero un modello di cartella clinica condivisa a livello aziendale) basate sulla

condivisione e l’interoperabilita’ dei sistemi sanitari all’interno delle strutture sanitarie e nel

territorio.

4.1 Lo standard DICOM

Fin dal 1983 la ACR (American College of Radiology) e la NEMA (National Electrical

Manifactures Association), iniziarono a collaborare per creare una standardizzazione che

potesse superare le diversità tra i vari costruttori.

Dopo 2 anni fu presentato alla RSNA (Radiological Society of North America) la prima

versione dello standard ACR-NEMA 300-1985 1.0, che nel 1988 venne aggiornato alla nuova

versione 2.0 (ACR-NEMA 300-1988). Lo standard non era esente da problemi, infatti non 7 Radiologic Information Systems – Picture Archiving and Communication Systems.


prevedeva specifiche sulla connessione in rete delle macchine, limite estremamente

significativo per la possibilità di invio dei risultati di uno studio di imaging ad una

apparecchiatura diversa da quella che lo ha effettuato.

La necessità di scambiare immagini mediche con le relative informazioni (annotazioni, referti

del medico, ecc.) tra i diversi soggetti di un ospedale, o tra ospedali diversi, attraverso le reti

telematiche, ha fatto sorgere l’esigenza della definizione di uno standard che consentisse una

comunicazione globale tra le diverse strutture. L’evoluzione di questo standard è il DICOM,

che supera le difficoltà di interconnessione in rete, offrendo la possibilità di verificare se due

apparecchi - dichiarati conformi - sono in grado di scambiare informazioni. Il completamento

delle specifiche è avvenuto nel Settembre 1993 e il nuovo standard è stato presentato

ufficialmente alla RSNA nello stesso anno.

DICOM Versione 3.0 rappresenta lo standard de facto approvato dall’ISO che consente ai vari

dispositivi medici (TAC, risonanza magnetica, ecc.) l’archiviazione e lo scambio (anche tra

apparecchiature di diversi produttori) delle immagini e delle informazioni associate in

formato digitale.

Le specifiche di DICOM sono suddivise in parti (al fine di poter aggiornare la singola parte

senza dover ripubblicare l'intero standard). La corrente versione consiste in 9 parti più due

capitoli aggiuntivi che fissano i criteri secondo cui i file in formato DICOM possono essere

scambiati attraverso supporti di memoria removibili come dischi e nastri.

Alla base dei protocolli definiti da DICOM esiste un modello funzionale del mondo reale,

cioè un modello di come le diverse attività ospedaliere (in particolare quelle radiologiche) si

svolgono nell'ambiente operativo.

Sotto il profilo tecnico DICOM realizza un esplicito e dettagliato modello di descrizione di

una serie di “oggetti” (paziente, immagine, ecc.) che formano il dato radiologico, e di come

essi sono tra loro collegati. DICOM è un oggetto “composito”, contiene cioè molte

informazioni oltre ai pixel veri e propri: dati del paziente, dati dell’esame, dati

dell’apparecchio usato etc. Nel messaggio scambiato in rete inoltre la parte informativa vera e

propria (chiamata data set) è preceduta da una parte di comandi (detta command set ) che

contiene istruzioni sulle operazioni da compiere sul data set


DICOM può essere considerato un elemento fondamentale dei sistemi RIS/PACS

(Radiological Information System a Picture archiving and Communication System), in quanto

prevede l’interconnessione sia meccanica che elettrica delle apparecchiature con costi e

difficoltà minori ed una manutenzione semplificata.

Nonostante la sua dettagliata normazione e la diffusione a livello internazionale, attualmente

DICOM si presta ad alcune “interpretazioni” (es. dove e come le informazioni vengono

archiviate e presentate alle applicazioni remote). Questo non significa che il fornitore non

aderisce alle specifiche dello standard DICOM o che tali interpretazioni impediscono la

connettività. Tuttavia, talvolta esse determinano una minore o maggiore interoperabilità.

4.2 Lo standard HL7

L’organizzazione non profit Health Level Seven, Inc., abbreviato “HL7”, è stata fondata nel

1987 con lo scopo di sviluppare standard di scambio e integrazione dei dati clinici per la

gestione dei processi di cura. E’ formata da 2.200 membri rappresentanti più di 500 aziende,

che includono il 90% degli information systems vendors della sanità. HL7 è ufficialmente

accreditata come Standards Development Organisation presso l’American National Standards

Institute (ANSI).

Il progetto HL7 prende il via nel marzo 1987 con l'obiettivo di semplificare le interfacce fra i

diversi applicativi sanitari e si incentra sulla standardizzazione dei formati per lo scambio di

alcuni gruppi di dati considerati comuni ad ogni sistema di tipo sanitario. HL7 fa riferimento

ai dati scambiati, alla tempistica degli scambi, e alla comunicazione di errori fra diverse

applicazioni. Infatti, esso è stato concepito per dare un framework di riferimento a tutti i

sistemi sanitari per lo scambio di informazioni. Non si occupa, invece, degli aspetti

implementativi.

HL7 prevede che le informazioni vengano impacchettate in messaggi strutturati e trasmessi

con opportune modalità proattive (ovvero non on demand, ma bensì anticipando l’esigenza

del sistema destinatario) di tipo broadcast.


La versione 2.3.1 prevedeva lo scambio di messaggi via socket, ma l’ultimo aggiornamento

(HL7 v.3) utilizza messaggistica basata completamente su XML, adeguandosi così alla logica

delle applicazioni basate su tecnologia Java.

Allo stato attuale lo standard riguarda le interfacce necessarie allo scambio di dati fra sistemi

eterogenei rispetto ai seguenti temi:

• ammissione/dimissione/trasferimento dei pazienti;

• interrogazioni della banca dati sanitaria;

• pianificazione delle attività sanitarie e dell'impiego delle risorse;

• effettuazione di ordini;

• comunicazione di dati sanitari;

• gestione economica del ricovero;

• aggiornamento dei master file;

• gestione dei referti;

• assistenza al paziente e richiesta di consulenze.

HL7 deve supportare gli scambi informativi fra sistemi implementati con una qualsiasi

tecnologia (dal sistema di rete più evoluto ad un sistema che scambia dati attraverso file e

floppy disk); deve supportare lo scambio dei dati di singole transazioni o di un insieme di

transazioni raggruppate in file; deve permettere la presenza di variazioni locali alle singole

organizzazioni pur mantenendo un elevato grado di standardizzazione. Mentre non

presuppone nessuna architettura di sistema informativo è quindi pensato come una interfaccia

"plug and play" fra diversi sistemi.

Lo standard HL7 prevede sostanzialmente tre grandi tipi di interazioni fra entità in

comunicazione:

• l’aggiornamento dei dati non sollecitato (il sistema inviante invia un aggiornamento di

dati al sistema ricevente che fornisce una conferma del ricevimento

(acknowledgment);

• l’interrogazione (query) grazie alla quale un sistema può interrogare una controparte

che fornisce la risposta o una condizione di errore;


• ogni messaggio inviato (notificato in modalità broadcast) non può essere ripudiato ed

è quindi sempre confermato dalla controparte.

In particolare, nella Versione 3 dello standard HL7 la focalizzazione non e’concentrata

solamente sul piano infrastrutturale, sintattico, operativo, ma anche sulla gestione del dato

clinico, sulla sua rappresentazione informatica, sulle sue caratteristiche informative, sulle

codifiche/terminologie da associare. Infatti, HL7 v.3 mette a disposizione un’ontologia

potenzialmente completa, che può fare da riferimento anche per specifici progetti di sviluppo,

abbinata ad un modello informativo per la descrizione/classificazione del contesto

operativo/comunicativo dei concetti e delle informazioni sanitarie (il Reference Information

Model – RIM). Un modello informativo e’ una rappresentazione strutturata delle informazioni

all’interno di uno specifico dominio di interesse; tale modello esprime le classi di

informazione richieste e le proprieta’ di queste classi, in termini di attributi, relazioni,

condizioni e stati. Lo standard HL7 v3 definisce quindi diversi tipi di modelli informativi per

rappresentare diversi contesti di interesse e pertanto, abbinato all’utilizzo di adeguati sistemi

di codifica terminologica, può costituire una base di riferimento per la condivisione effettiva

del patrimonio semantico dei dati e l’interoperabilità dei sistemi informativi sanitari.

4.3 IHE

Integrating the Healthcare Enterprise (IHE) è un progetto internazionale, nato e

sponsorizzato dalle Società dei Radiologi (RSNA - Radiological Society of North America - e

COCIR - European Coordination Committee of the Radiological and Electromedical

Industries) allo scopo di incrementare l’integrazione informativa in ambiente sanitario. E’ da

precisare che IHE non è uno standard di comunicazione, ma è un’iniziativa per la promozione

dell’utilizzo degli standard DICOM e HL7. Dunque IHE non è un ente certificatore o di

normazione.

Possiamo pensare IHE come la definizione di uno “scenario di riferimento relativo a processi

di comunicazione in ambito sanitario” che utilizza come elementi fondamentali la struttura, i

messaggi e le regole degli standard HL7 e DICOM (vedi Fig.4.1).


Figura 4.1 – Profili di integrazione IHE (2002-03)


5. RICOSTRUZIONE DELLE SCELTE STRATEGICHE IN AMBITO ICT

Questa sezione offre un quadro degli aspetti più significativi emersi in seguito all’analisi di

alcuni aspetti organizzativi e delle scelte strategiche operate dalle aziende intervistate in

ambito ICT.

5.1 Il ruolo della funzione sistemi informativi

Considerando il ruolo organizzativo della funzione “Sistemi Informativi” (SI) nelle tre

tipologie di aziende analizzate, è interessante notare che nella maggior parte dei casi la

relativa unità organizzativa risulta collocata in staff alla Direzione Generale (Fig. 5.1). La

fattispecie è particolarmente prevalente nelle AO (75%). Seguono le ASL (64%) e gli IRCCS

(40%).

Tale evidenza induce a ritenere che la funzione “Sistemi Informativi” giochi un ruolo di

primo piano nella definizione dell’architettura del sistema informativo aziendale e nelle

relative decisioni di investimento.

Figura 5.1: Ruolo organizzativo della funzione “Sistemi Informativi” per tipologia di azienda

24 6 0 2

34 9 9 1

2 2 0 1

0% 20% 40% 60% 80% 100%

AO

ASL

IRCCS

Staff a DG

Staff a DA

Line

Altro


L’evidenza appena descritta trova conferma anche considerando le aree geografiche di

appartenenza delle aziende (Fig. 5.2). Con l’eccezione del Nord-Est, dove l’unità

organizzativa si trova prevalentemente in staff alla Direzione Amministrativa.

Figura 5.2: Ruolo organizzativo della funzione “Sistemi Informativi” per area geografica

L’ipotesi della centralità della funzione SI nelle decisioni strategiche e di investimento

relative alla progettazione all’architettura del sistema informativo aziendale, trova due

conferme nell’analisi del ruolo del responsabile SI nella definizione del piano ptrategico e

nell’approvazione del budget.

Con riferimento al primo punto, si evidenzia come nella maggioranza dei casi (82%) la

funzione SI partecipa al processo di pianificazione strategica. Evidenza riscontrata sia

nell’analisi per tipo di azienda (nelle AO si raggiunge l’88% dei casi), sia in quella per area

geografica (risp. Fig. 5.3 e 5.4). La partecipazione consiste nel coinvolgimento attivo del

responsabile SI nella definizione dei piani strategico e organizzativo.

23 3 2 3

4 8 3 0

13 3 00

20 3 4 1

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Nord-Ovest

Nord-Est

Centro

Sud

Staff a DG

Staff a DA

Line

Altro


Figura 5.3: Partecipazione alla Pianificazione Strategica della funzione SI per tipo di azienda

Figura 5.4: Partecipazione alla Pianificazione Strategica della funzione SI per area geografica

5

26

0

15

4

12

7

21

0

5

10

15

20

25

30

35

Nord-Ovest Nord-Est Centro Sud

SI

NO

4

28

10

43

2

3

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

A O A S L IRC CS

S I

N O


Con riferimento al ruolo della funzione SI nell’approvazione del budget (Fig. 5.5), essa ha

nella maggior parte dei casi (71,1%) ruolo consultivo (con una punta dell’81% nelle AO,

seguite dalle ASL con il 68% dei casi). Inoltre, in una percentuale significativa di casi

(16,7%, con una punta del 20,8% nelle ASL) il pronunciamento del responsabile SI ha effetto

vincolante. E’ invece contenuta (salvo per gli IRCCS - il cui ridotto numero, però, non rende

il dato ragionevolmente rappresentativo), la percentuale dei casi in cui non è richiesta alcuna

approvazione (11,1%).

Figura 5.5: Partecipazione all’approvazione del budget della funzione SI per tipo di azienda

Considerando la distribuzione delle aziende intervistate nelle diverse aree geografiche, viene

confermato il ruolo consultivo della funzione SI casini modo piuttosto uniforme sul territorio

nazionale (Fig. 5.6).

1 26 4 1

0 35 11 7

0 3 0 2

0% 20% 40% 60% 80% 100%

AO

ASL

IRCCS

Non sa/risponde

Consultiva

Vincolante

Approvaz non richiesta


Figura 5.6: Partecipazione all’approvazione del budget della funzione SI per area geografica

5.2 Esigenze di integrazione e risposte strategiche

Con riferimento al tema dell’integrazione informativa, è stato domandato ai responsabili dei

SI del campione rispetto a quale area gestionale (amministrativa, clinica, o nei punti di

incontro di queste due) ritenessero critico il problema della mancanza di integrazione tra le

basi dati aziendali. Tralasciando i casi in cui il problema è dichiarato inesistente (6% ASL e

16% AO), e su cui sarebbe interessante fare maggiori approfondimenti, le risposte date

offrono un’interessante chiave di lettura delle priorità aziendali (Fig. 5.7).

L’ordine di criticità vede al primo posto l’esigenza di integrazione delle banche dati a

presidio dei punti d’incontro delle aree cliniche e amministrative (43%). L’area clinica

rappresenta il secondo ambito gestionale (36% nelle ASL e 34% nelle AO) per rilevanza del

problema. L’area amministrativa viene all’ultimo posto ed è percepita come rilevante

soprattutto dagli IRCCS (40%).

1 18 8 4

0 12 3 0

0 13 1 2

0 21 3 4

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

31

15

16

28

Nor

d-O

vest

Nor

d-E

st

Cen

tro

Sud

Non sa/risponde

Consultiva

Vincolante

Approvaz non richiesta


Figura 5.7: Percezione del problema dell’integrazione informativa per tipo di azienda

L’analisi per area geografica mostra che ovunque il problema è percepito come critico (Fig.

5.8). Per quanto concerne l’ordine di priorità per tipologia di area gestionale, la diagnosi resta

invariata. Ad eccezione del Nord-Est, dove la priorità spetta all’area clinica.

Figura 5.8: Percezione del problema dell’integrazione informativa per area geografica

11 3 12 5

7 2 4 2

6 1 9 0

7 6 14 1

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Nord-Ovest

Nord-Est

Centro

Sud

Clinica

Amm.va

Punti Clinica/Amm.va

Problema inesistente

11 2 14 5

19 8 23 3

1 2 2 0

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

AO

ASL

IRCCS

Clinica

Amm.va

Punti Clinica/Amm.va

Problema inesistente


Appurata la rilevanza del problema, è consequenziale chiedersi se esistono e quali sono le

strategie di integrazione adottate dalle aziende per migliorare l’accessibilità dei dati e

agevolare i flussi informativi. Il questionario riconduce le strategie a quattro possibili forme di

integrazione: on line, di tipo nativo, tramite sistemi di datawarehousing (DWH) e di tipo

batch. Al responsabile SI è stato richiesto di stimare in che misura percentuale i diversi tipi di

integrazione sono adottati nei diversi sistemi automatizzati dell’azienda.

Innanzi tutto, il 68,9% degli intervistati dichiara di aver attivato una strategia di integrazione

tra banche dati in azienda. In particolare, l’integrazione nativa rappresenta mediamente il

37,8% della strategia d’integrazione implementata; seguita dall’integrazione on-line. L’analisi

per tipo d’azienda offre più specifiche informazioni (Fig. 5.9).

Figura 5.9: Strategia di integrazione per tipo di azienda

Un risultato interessante è emerso dall’analisi della diffusione di soluzioni applicative di tipo

ERP a supporto dell’area gestionale amministrativa. Infatti, discernere tra una soluzione ERP

ed una “non ERP” sulla base di criteri oggettivi non è un’operazione immediata.

Conseguentemente, è un’ipotesi ragionevole che possa esistere un divario tra la percezione e

l’effettiva dotazione di un sistema ERP “vero”.

Per testare tale ipotesi, è stato chiesto sia se l’azienda dispone di una soluzione ERP sia la

denominazione commerciale ed il fornitore di questa. La prima domanda coglie la

percezione/convinzione dell’intervistato. La seconda domanda offre la possibilità di valutare a

posteriori le caratteristiche della soluzione e l’effettiva coerenza della stessa con le

22,73

16,34 17,5

8,47

25,09

0

31,6

22,34 23,33

37,19 36,23

59,17

0

10

20

30

40

50

60

70

AO ASL IRCCS

Batch

DWH

On-Line

Nativa


caratteristiche fondamentali di un’autentica soluzione ERP (che è tale solo se caratterizzata da

un database unico e da una struttura applicativa basata sulla logica organizzativa per

processi). Il 43% dei responsabili ritiene che la soluzione di cui è dotato risponda alle

caratteristiche di una soluzione ERP, mentre ciò risulta vero in senso stretto nel 16% dei casi.

Considerando ora gli strumenti e le strategie di integrazione adottate nell’area clinica, è

rilevante valutare il livello di diffusione della cartella clinica elettronica (CCE), degli standard

clinici di comunicazione, e degli interventi organizzativi finalizzati alla realizzazione di

percorsi assistenziali del paziente (PDTP) supportati da soluzioni informatiche.

La diffusione di un sistema di CCE nelle aziende del campione risulta limitata (Fig. 5.10).

Alla domanda se l’azienda disponesse di un sistema di cartella clinica elettronica, solo il

45,6% degli intervistati ha dato risposta affermativa. Scomponendo le risposte per tipo di

azienda, spicca il dato degli IRCCS, in cui la presenza di un sistema di CCE si attesta all’80%

dei casi. Tuttavia, è stato rilevato che nelle aziende che attualmente non dispongono di tale

soluzione v’è un significativo orientamento ad adottarla entro l’anno (46,9%).

Figura 5.10: Diffusione della cartella clinica elettronica per tipo di azienda


Inoltre, nonostante la limitata diffusione, è interessante notare che, tra i casi in cui il sistema

di CCE risulta presente, prevalgono architetture di livello aziendale o che coprono sia il

livello del reparto sia quello aziendale (85,4%). Mentre pare limitato il ricorso a soluzioni

esclusivamente a livello di reparto (Fig. 5.11).

Figura 5.11: Tipologia di cartella clinica elettronica adottata per tipo di azienda

1 2 12

3 4 15

00 4

0% 20% 40% 60% 80% 100%

AO

ASL

IRCCS

Azienda

Reparto

Entrambi

1 7 1 5

3 1 2 2

1 4

0 % 1 0 % 2 0 % 3 0 % 4 0 % 5 0 % 6 0 % 7 0 % 8 0 % 9 0 % 1 0 0 %

A O

A S L

IR C C S

N O

S I


Per quanto concerne gli standard clinici, la maggior parte delle aziende intervistate ne fa

utilizzo (70%). In particolare, è tra le AO che si rileva il livello più elevato di diffusione di

tale strumento (87,5%).

Figura 5.12: Diffusione degli standard clinici per tipo di azienda

Con riferimento al tipo di standard clinici adottati, i più diffusi sono HL7 e DICOM, con

percentuali pressoché analoghe (circa il 48% del totale delle strutture che adottano standard

clinici). In particolare, nelle ASL e AO è leggermente più diffuso lo standard HL7

(rispettivamente 43,4% e 62,5%), mentre negli IRCCS prevale lo standard DICOM (60%).

Marginale risulta la diffusione di IHE, che comunque (come si accennava nel § 4.3) non è uno

standard di comunicazione.

2 8 4

3 2 2 1

3 2

0 % 1 0 % 2 0 % 3 0 % 4 0 % 5 0 % 6 0 % 7 0 % 8 0 % 9 0 % 1 0 0 %

A O

A S L

IR C C S

S I

N O


Figura 5.13: Tipologia di standard clinici adottati per tipo di azienda

Gli interventi di riprogettazione organizzativa finalizzati alla realizzazione di PDTP

presentano anch’essi un alto livello di diffusione nel campione (71%). Inoltre, come si può

notare in Fig. 5.14, non si rilevano significative disomogeneità di diffusione nei diversi tipi di

aziende. Altro dato interessante è che prevalgono i casi in cui il numero di PDTP

implementati in azienda è superiore a tre (68,8%). Questo rappresenta un indicatore del

consolidamento della strategia tra le aziende intervistate e può essere ritenuto collegato agli

importanti obiettivi che le aziende ritengono di poter perseguire con tale strategia: maggiore

appropriatezza delle cure (95,3%), riduzione dei costi (75%), maggiore soddisfazione del

paziente (71,9%) e ottimizzazione della gestione del personale (57,8%).

Tuttavia, all’ampia diffusione di tali interventi organizzativi – che rappresentano un valido

driver per l’attuazione dell’integrazione informativa – non corrisponde un’altrettanto ampia

diffusione dei casi in cui i PDTP sono supportati dal sistema informatico aziendale (39,1%).

Inoltre, nei casi in cui tale supporto è dichiarato, prevale un approccio all’automazione che

prevede un mix tra acquisizione di nuove soluzioni ad hoc e integrazione dei sistemi legacy.

20 19 2

23 21 1

1 3 0

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

AO

ASL

IRCCS

HL7

DICO M

IHE


Figura 5.14: Diffusione dei sistemi PDTP per tipo di azienda

Al termine della rassegna dei principali strumenti e strategie di integrazione informativa,

occorre valutare il loro impatto sul livello di soddisfazione ad essi associato relativamente al

raggiungimento dell’obiettivo. Il questionario ha previsto una domanda test sul livello di

soddisfazione circa l’integrazione tra i sottosistemi diagnostici e le unità operative dell’area

clinica. Il livello di soddisfazione è stato misurato con una scala ordinale che prevede i

giudizi: “poco o per nulla” soddisfacente (38,9%), “abbastanza” soddisfacente (38,9%) e

“molto” soddisfacente (16,7%)8.

Considerando la tipologia di aziende (Fig. 5.15), nelle ASL il giudizio appare lievemente più

negativo che nelle AO: nelle ASL, infatti, la risposta che ottiene una maggioranza relativa è

“poco o nulla” (47,2%), mentre nelle AO è la risposta “abbastanza” ad avere la maggioranza

assoluta (56,3%). Ancora una volta gli IRCSS si differenziano: la risposta che ottiene la

maggioranza relativa è “molto” (40%), anche se significativa è la percentuale dei non

rispondenti (20%).

8 Il 5,6% del campione non ha dato risposta alla domanda.

2 6 24

5 12 36

1 0 4

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

AO

ASL

IRCCS

Non risponde

NO

SI


Figura 5.15: Giudizio sull’integrazione tra sottosistemi diagnostici ed unità operative dell’area clinica

Di fronte al quadro problematico appena descritto, si rileva comunque un prevalente

orientamento delle aziende intervistate a ritenere prioritario l’investimento in integrazione

informativa. Infatti, utilizzando una scala da 1 a 10, la priorità media attribuita dagli

intervistati si attesta a 8,53.

Anche declinando l’analisi per i diversi tipi di azienda, si rileva un quadro in cui prevale

l’opinione che investimenti in tale ambito presentano un’alta priorità (Fig. 5.16).

0

9

18

5

4

25

16

8

1

1

1

2

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

A O A S L IRCCS

M olto

A bbastanza

P oco o nulla

Non risponde


Figura 5.16: Priorità di investimento in integrazione informativa per tipo di azienda

5.3 Approccio al problema della sicurezza

Il questionario ha dato come presupposto la rilevanza della tematica, date le disposizioni

normative del vigente Testo Unico sulla Privacy9 e la consistente alta priorità attribuita a

sicurezza e privacy dai CIO10. Quindi l’attenzione è stata posta sugli strumenti e le politiche

adottate in risposta al problema della sicurezza connesso con l’adozione di sistemi informatici

a supporto delle attività gestionali.

Il primo aspetto analizzato è quello della presenza di sistemi automatizzati di autenticazione e

autorizzazione per l’accesso ai dati clinici aziendali. I risultati mostrano che tali strumenti

sono utilizzati dalla gran parte delle aziende (83,3% del campione, per arrivare al 100% negli

IRCCS).

9 Decreto legislativo 196/2003. 10 In proposito, lo studio di Ernst & Young “Global Information Security Survey 2004” condotto su un campione 1.233 organizzazioni di 51 Paesi, rileva come prioritario l’investimento in information security indicando le esigenze derivanti dalla normativa sulla privacy quali catalizzatori di tale orientamento (www.ey.com/global/download.nsf/International/2004_Global_Information_Security_Survey/). A partire dalla stessa indagine spicca il dato relativo al contesto italiano, in cui si rileva un buon livello di consapevolezza circa il problema della sicurezza. Tuttavia, è significativo lo sbilanciamento dell’attenzione verso minacce esterne piuttosto che interne: da qui deriva che solo il 30% delle aziende investe adeguatamente in formazione dei propri dipendenti sulla sicurezza (www.de.ey.com/global/download.nsf/Italy/Uff_Stampa_-_Comunicati_Stampa_-_Sicurezza_IT_2004/).

A O

A S L

IRCCS

S 1

8,75

8,31

9,4

7,6

7,8

8

8,2

8,4

8,6

8,8

9

9,2

9,4


Figura 5.17: Presenza di sistemi di autenticazione all’accesso per tipo di azienda

Tuttavia, si può notare che sono stati adottati in gran parte sistemi di autenticazione di tipo

“debole”. Infatti, solo il 20% delle aziende dichiara di avere adottato sistemi di autenticazione

“forte” (es. smart card o strumenti di rilevazione biometria). All’interno delle diverse

tipologie d’azienda, le AO presentano una maggior proporzione di risposte affermative (25%)

rispetto alle ASL (17%) e agli IRCCS (20%). Declinando l’analisi per area geografica, si nota

una concentrazione delle aziende che dichiarano di utilizzare sistemi di autenticazione forte

nel Nord-Ovest (50%).

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

AO

ASL

IRCCS

NO

SI


Figura 5.18: Tipologia di sistemi di autenticazione adottati per tipo di azienda

Un aspetto interessante che emerge dall’analisi incrociata delle risposte fa riferimento ad una

apparente contraddizione che si presta a diverse interpretazioni. Da un lato, infatti, risulta

molto alta la percentuale di aziende che dichiarano di aver implementato sistemi di

segmentazione dei diritti di accesso del personale ai dati (86,7% del campione). Inoltre, molte

sono anche le aziende che adottano politiche di monitoraggio delle transazioni che avvengono

nel sistema informatico (70%) e che dichiarano di aver svolto un programma di formazione

del personale su politiche e strumenti di sicurezza aziendale (73,3%).

Dall’altro lato, però, risulta decisamente bassa la percentuale di aziende che dispongono di

infrastrutture attive di disaster recovery (37,8%), elemento basilare per tutelare la sicurezza

dei dati in caso di attacchi esterni e/o imprevisti. Questo dato, in confronto alla diffusione di

politiche e strumenti onerosi e sofisticati poco sopra descritti, risulta quantomeno

incongruente. Tuttavia, è bene osservare che l’imminenza delle scadenze previste dalla

normativa sulla privacy a ridosso della somministrazione del questionario potrebbe aver

condizionato alcune risposte.

24 8

44 9

4 1

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

AO

ASL

IRCCS

Sistemi DEBOLI

Sistemi FORTI


5.4 Business intelligence e controllo direzionale

Il controllo di gestione (o controllo direzionale) rappresenta lo strumento fondamentale

utilizzato dalle aziende per perseguire gli obiettivi strategici e presidiare l’equilibrio

economico finanziario. L’offerta tecnologica propone diverse soluzioni per il supporto di tale

funzione aziendale. In particolare, le soluzioni di Business Intelligence (BI) si prefiggono di

utilizzare le potenzialità del sistema informatico aziendale per ottimizzare il controllo di

gestione nella sua funzione di produzione tempestiva di informazioni accurate a supporto dei

processi decisionali. Non a caso le suite di BI si propongono come l’insieme completo di

strumenti applicativi volti a massimizzare l’efficacia del controllo direzionale nel supportare il

perseguimento degli obiettivi aziendali.

Il primo oggetto d’indagine della ricerca ha riguardato l’ordine di priorità delle aziende

intervistate in merito ai principali obiettivi del controllo direzionale. Questo per fissare, come

punto di riferimento, la prospettiva della domanda. A tal fine è stata utilizzata una scala da 1 a

10 per indicare il livello di importanza di ciascun obiettivo predefinito.

L’ordine di priorità generale dei tre obiettivi sottoposti all’attenzione degli intervistati è

risultato il seguente: contenimento dei costi (9), arrivare ad indicatori di costo/proventi

avanzati (8) e massimizzazione dei profitti (6,34). Declinando l’analisi per tipo di azienda

(Fig. 5.19) si nota come il contenimento dei costi è una priorità trasversale, mentre la

costruzione di indicatori di costo/proventi avanzati risulta meno importante per le ASL.

Infine, la massimizzazione dei proventi registra la priorità più bassa – tranne che per gli

IRCCS.


Figura 5.19: Priorità del controllo direzionale per tipo di azienda

6,63

8,619,1

5,9

7,53

8,919,2 9,2 9,4

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Massimizzazione proventi

Indicatori di costo/proventi avanzati

Contenimento costi

AO ASL IRCCS

Con riferimento agli strumenti informatici adottati per supportare la funzione di controllo

direzionale, è stato chiesto alle aziende se dispongono di una suite di BI. Nella grande

maggioranza dei casi la risposta è stata negativa (73,3%), anche considerando i diversi tipi di

aziende (Fig. 5.20).

Figura 5.20: Dotazione di suite di Business Intelligence per tipo di azienda

23 9

39 14

4 1

0 20 40 60 80 100

AO

ASL

IRCCS

NO

SI


Focalizzando l’attenzione sulle aziende non dotate di suite di BI, tra queste prevale l’adozione

di soluzioni applicative alternative. Tra queste ultime, risulta dominante la strategia basata su

mix di software acquistati da terzi, software sviluppati in economia e applicativi di

informatica individuale (71,2%). Nelle aziende che adottano altri tipi di soluzioni, risultano

preferiti applicativi software acquistati da terzi rispetto a quelli sviluppati in economia o al

ricorso all’informatica individuale (Fig. 5.21).

Figura 5.21: Diffusione soluzioni applicative alternative alla suite di BI per tipo di azienda

1 1 6 0 15

0 2 7 1 29

00 1 0 3

0% 20% 40% 60% 80% 100%

AO

ASL

IRCCS

Non risponde

Informatica individuale

SW da terzi

SW in economia

Mix

A questo punto si è cercato di testare il livello di soddisfazione (in una scala da 1 a 10)

rispetto al supporto dello strumento utilizzato per il perseguimento di ciascuno dei tre

obiettivi precedentemente analizzati. In generale, la soddisfazione risulta piuttosto bassa

rispetto a tutti gli obiettivi: contenimento dei costi (6,71), arrivare ad indicatori di

costo/proventi avanzati (6,28) e massimizzazione dei profitti (5,45). Focalizzando l’attenzione

sui diversi tipi di aziende, le AO si dimostrano mediamente più soddisfatte (Fig. 5.22). Una

possibile spiegazione potrebbe essere legata alla complessità della gestione del territorio (per

le ASL) ed alle peculiarità dell’attività scientifica svolta negli IRCCS.


Figura 5.22: Livello di soddisfazione per gli applicativi a supporto del controllo direzionale

6,2

6,68 6,84

5,09

6,11

6,72

4,8

5,6 5,8

0

1

2

3

4

5

6

7

Massimizzazione proventi

Indicatori di costo/proventi avanzati

Contenimento costi

AO ASL IRCCS

L’ultima dimensione indagata, relativamente agli strumenti tecnologici funzionali al controllo

direzionale, è stato il livello di supporto (in una scala da 1 a 10) da questi offerto alla

pianificazione strategica ed alla comunicazione con la Regione (in termini di rendicontazione

richiesta).

Per quanto riguarda la pianificazione strategica, si è distinto il supporto alla Direzione

Generale (6,33) da quello offerto alla Direzione Sanitaria (6,25). Gli IRCCS sono il tipo di

azienda che ha espresso il giudizio più basso per il supporto alla Direzione Generale (5,8),

mentre spetta alle AO il giudizio medio minimo per il supporto alla Direzione Sanitaria

(5,83). La Fig. 5.23 declina l’analisi completa per tipo di azienda.


Figura 5.23: Giudizio sul supporto degli applicativi di BI alla pianificazione strategica

6

5,83

6,57

6,47

5,8

6,4

5,4

5,6

5,8

6

6,2

6,4

6,6

Supporto DG

Supporto DS

AO ASL IRCCS

Relativamente al livello di supporto offerto dagli applicativi di BI per la semplificazione

dell’attività di rendicontazione finalizzata a soddisfare le richieste informative della Regione,

esso si attesta in generale a 6,65. Più in dettaglio, tra i diversi tipi di aziende, le ASL risultano

le meno soddisfatte (Fig. 5.24).

Figura 5.24: Supporto degli applicativi di BI alla semplificazione della reportistica richiesta dalla Regione

7

6,42

7

6,1

6,2

6,3

6,4

6,5

6,6

6,7

6,8

6,9

7

AO ASL IRCCS


6. VERSO ALCUNE RELAZIONI SIGNIFICATIVE

In questa sezione del rapporto vengono poste in evidenza alcune relazioni significative emerse

dall’analisi delle risposte date al questionario. Si premette che i risultati di seguito esposti,

dato il non elevato tasso di risposta e la non casualità del sistema di campionamento adottato,

non hanno la pretesa di essere rappresentativi dei comportamenti ed orientamenti decisionali

dell’universo di riferimento (cioè il settore sanitario pubblico). Tuttavia, essi possono

considerarsi ragionevolmente indicativi di linee di tendenza su cui varrebbe la pena di

effettuare ulteriori indagini.

6.1 Relazione tra ruolo della funzione SI ed esternal izzazioni ICT

Una prima serie di relazioni significative riguarda il legame tra il ruolo organizzativo della

funzione SI e la tendenza ad esternalizzare i servizi ICT. In particolare, è stato possibile

individuare alcune associazioni che sembrano confermare l’idea di un’influenza della

funzione SI ad orientare i processi decisionali di spesa verso l’esternalizzazione.

In primo luogo, si osserva una relazione tra la propensione ad esternalizzare i servizi ICT

(rappresentata dalla percentuale di budget ICT dedicata all’acquisto di servizi che

rappresentano esternalizzazioni), ed il ruolo del responsabile SI nel processo di approvazione

del budget. Infatti, laddove il responsabile SI esercita influenza (di tipo consultivo o

vincolante) nell’approvazione del budget ICT, la percentuale di budget destinata alle

esternalizzazioni risulta nettamente maggiore rispetto ai casi ove tale influenza non c’è (Fig.

6.1). La sostenibilità di una generalizzazione in tal senso è indebolita dalla limitata incidenza

nel campione delle aziende in cui il responsabile SI non esercita influenza nel processo di

approvazione (11,1% - concentrati negli IRCCS).


Figura 6.1: Relazione tra influenza SI nell’approvazione del budget ICT e percentuale di budget destinata alle

esternalizzazioni

Declinando la medesima analisi per i tipi di azienda, i precedenti risultati appaiono

confermati, con la sola eccezione degli IRCCS (Fig. 6.2). Per questi ultimi, infatti, non si

rileva differenza alcuna.

Figura 6.2: Relazione tra influenza SI nell’approvazione del budget ICT e percentuale di budget destinata alle

esternalizzazioni per tipo di azienda

35,92

35

0

23,69

13,23

3,37

5

0

5

0 5 10 15 20 25 30 35 40

AO

ASL

IRCCS

Altro

App. Bdg. Vincolante

App. Bdg. Consultiva

N.B. : Il valore nullo è indicativo di mancata risposta o non esistenza della categoria.

27,1

19,03

3,78

0

5

10

15

20

25

30

1

App. Bdg. Consultiva

App. Bdg. Vincolante

Altro


Un’altra relazione significativa è stata riscontrata indagando il legame tra la partecipazione

della funzione SI al processo di pianificazione strategica e la suddetta propensione ad

esterrnalizzare i servizi ICT. I risultati pongono in evidenza che ove tale partecipazione

sussiste, la tendenza media all’esternalizzazione è superiore (Fig. 6.4). Questo, assieme ai

precedenti risultati, sembra supportare l’ipotesi che il coinvolgimento della funzione SI nei

processi decisionali (di allocazione delle risorse e definizione delle linee strategiche) tenda a

promuovere le esternalizzazioni di servizi ICT.

Figura 6.4: Relazione tra partecipazione SI alla pianificazione strategica e porzione (%) di budget ICT destinata

ad esternalizzazione

6.2 Relazione tra integrazione dell’area clinica e pe rformance aziendali

Un’altra relazione indagata riguarda il legame tra la presenza di integrazione informativa

dell’area clinica e performance aziendali. Ovviamente i due concetti enunciati (di integrazione

27,23

18,71

0

5

10

15

20

25

30

1 2

S.I.partecipa al piano

strategico

S.I. NON

partecipa al piano

strategico


clinica e performance) rivaleggiano per complessità di misurazione; tuttavia, si è cercato di

ricondurli a due indicatori facilmente gestibili per poter effettuare una prima valutazione.

Quanto alle performance aziendali, dato il sempre fervente dibattito sulla multidimensionalità

di tale concetto e l’estrema difficoltà di coglierne le molteplici sfaccettature in un’intervista

telefonica, si è adottato il risultato di esercizio (risultante da bilancio aziendale) come metrica.

Il questionario, però, chiedeva se il risultato d’esercizio dell’ultimo anno fosse stato: positivo,

negativo o in pareggio. Questo onde evitare al massimo scostamenti dalla realtà dovuti a

fattori mnemonici.

Riguardo all’integrazione informativa dell’area clinica, si è ricorsi alla composizione in un

indicatore di sintesi dalle risposte alle domande del questionario inerenti tale aspetto. In

particolare, sono state considerate le domande relative:

• Alla presenza o meno di un sistema di CCE in azienda;

• Al tipo di CCE presente in azienda;

• All’esistenza o meno di un supporto informatico per i PDTP implementati;

• Al livello di soddisfazione rispetto all’integrazione informativa tra sottosistemi

diagnostici ed unità operative dell’area clinica.

Le risposte a tali domande sono state ricondotte a indici quantitativi che riflettessero la

convinzione che la presenza di una CCE, di tipo aziendale piuttosto che di reparto, il supporto

informatico dei PDTP ed un alto livello di soddisfazione per l’integrazione tra diagnostica e

unità operative sanitarie, sono segnali di integrazione informativa dell’area clinica. Tali indici

sono stati poi ricondotti ad un unico indicatore quantitativo attraverso un sistema di

ponderazione.

Infine, è stata testata la correlazione tra le due misure di performance aziendale e integrazione

dell’area clinica. Ne è risultata una correlazione positiva (0,42) statisticamente significativa.

Vale a dire che nelle aziende in cui più è elevato l’indicatore di integrazione dell’area clinica

da noi costruito, più è probabile riscontrare un risultato d’esercizio in pareggio o positivo

(rispetto alle aziende in cui tale indicatore si attesta su valori inferiori).

Agli sembra opportuno porre in evidenza che è stato possibile condurre il test solo su una

parte del campione (32,2%). Questo perché l’incompletezza di alcuni questionari non ha

consentito di calcolare un indicatore complesso come quello costruito per misurare

l’integrazione informativa dell’area clinica. Ovviamente, data la rilevanza del risultato in


termini di orientamento delle decisioni d’investimento in ICT, potrebbe essere interessante –

in una ricerca più focalizzata – analizzare più approfonditamente tale dimensione.

6.3 Priorità di controllo e soddisfazione per gli strume nti di BI

Riportando l’attenzione sugli strumenti tecnologici per il supporto al controllo direzionale, si

è cercato di verificare se il livello di priorità attribuito agli obiettivi del controllo direzionale

influenzi in qualche modo il giudizio di soddisfazione su quegli strumenti che facilitano il

perseguimento degli obiettivi ritenuti più importanti. L’ipotesi di partenza è che l’alto livello

di priorità di un obiettivo mobilita risorse ed incentivi per assicurarne il perseguimento: tra

tali risorse rientrano gli strumenti di BI adottati. Perciò, quanto più importante è un obiettivo

tanto più l’attenzione posta sulla corretta implementazione e l’uso dei relativi strumenti

tecnologici crea le condizioni per rendere tali strumenti efficaci e, conseguentemente,

apprezzati.

Secondo quanto esposto nel § 5.4, l’ordine di priorità generale dei tre obiettivi di controllo

direzionale è risultato il seguente: contenimento dei costi (9), arrivare ad indicatori di

costo/proventi avanzati (8) e massimizzazione dei profitti (6,34). Già a questo livello

d’analisi, si può notare che il livello di soddisfazione per la capacità degli strumenti di BI

adottati di supportare il perseguimento di tali obiettivi segue lo stesso ordine: contenimento

dei costi (6,71), arrivare ad indicatori di costo/proventi avanzati (6,28) e massimizzazione dei

profitti (5,45).

Considerando ora i dati per tipo di azienda e relativi al giudizio espresso in merito al

contributo degli applicativi al raggiungimento di tali obiettivi, si nota come, a livello ordinale,

i giudizi espressi sugli strumenti di BI seguono la stessa graduatoria precedentemente

evidenziata. Nella Fig. 6.5 si evidenzia la situazione per le AO.


Figura 6.5: Relazione tra priorità degli obiettivi e soddisfazione per gli strumenti di BI nelle AO

6,636,2

8,61

6,68

9,1

6,84

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

max proventi indicatori avanzati contenimento costi

AZIENDE OSPEDALIERE

priorità obiettivi

adeguatezza applicativi

Una situazione analoga si evidenza per le ASL (Fig. 6.6) con livelli più bassi.


Figura 6.6: Relazione tra priorità degli obiettivi e soddisfazione per gli strumenti di BI nelle ASL

5,9

5,09

7,53

6,11

8,91

6,72

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

max proventi indicatori avanzati contenimento costi

ASL

priorità obiettivi

adeguatezza applicativi

Sebbene la relazione posta in evidenza sia di carattere ordinale, questo sembra confermare che

gli applicativi siano(/siano ritenuti) maggiormente efficaci nel perseguimento di quegli

obiettivi considerati maggiormente rilevanti per azienda. Questo allineamento rafforza l’idea

del carattere strumentale ed abilitante della teleologia nel perseguimento dei fini che l’azienda

si pone secondo priorità strategiche predefinite.


7. CONCLUSIONI

Scopo prioritario della ricerca, come puntualizzato sin dalla premessa, è stato quello di

ricostruire e descrivere le percezioni strategiche dei responsabili di sistemi informativi delle

aziende sanitarie del Sistema Sanitario Nazionale. L’oggetto d’indagine risulta

particolarmente rilevante se si considera che rappresenta una fonte importante per indagare le

esigenze della domanda di tecnologia e la definizione delle relazioni tra variabili

tecnologiche, organizzative e prerogative decisionali.

Un primo aspetto rilevante emerso dall’analisi è il ruolo strategico che la funzione SI ricopre

nel campione di aziende intervistate. Questa rilevanza strategica che si esplicita attraverso due

fondamentali elementi:

• Il ruolo organizzativo strategico derivante dal collocamento dell’unità organizzativa SI

in staff alla Direzione Generale.

• La partecipazione attiva ai momenti decisionali strategicamente rilevanti per la

pianificazione dell’architettura del SI aziendale (definizione piano strategico e

approvazione del budget ICT).

I risultati emergenti dall’analisi delle tre specifiche aree d’indagine (integrazione dei processi

aziendali, sicurezza del trattamento informatico dei dati e business intelligence) si sono

dimostrati particolarmente interessanti. Anche se in alcuni casi l’interpretazione di questi non

si presta a conclusioni immediate, bensì fa sorgere esigenze di ulteriori approfondimenti sulla

base di nuove ipotesi di ricerca.

Per quanto riguarda l’integrazione dei processi aziendali, emerge la percezione della necessità

di una maggiore integrazione tra le aree gestionali clinica ed amministrativa e all’interno

dell’area clinica stessa. L’importanza di tale aspetto risulta, tra l’altro, confermata da un test

che mostra una significativa correlazione tra livello di integrazione dell’area clinica e

performance aziendali (§ 6.2). Questo supporta l’idea che le percezioni dei responsabili SI

sono in grado di cogliere le priorità aziendali reali.

Gli strumenti tecnologici attraverso cui attualmente le aziende perseguono l’obiettivo di

migliorare l’integrazione informativa sono essenzialmente tre:


• L’adozione di strumenti ERP, ancorché la loro diffusione sia limitata;

• L’implementazione di sistemi di cartella clinica elettronica, che – ancorché

scarsamente diffusi – in molti casi presentano architetture di livello aziendale anziché

orientate al semplice reparto;

• La riprogettazione organizzativa in logica di percorsi assistenziali del paziente

(PDTP), anche se spesso non supportata da sistemi automatizzati.

Tuttavia, la soddisfazione dichiarata circa la capacità della strategia adottata di promuovere

l’integrazione informativa non è chiaramente positiva. In particolare, non viene ritenuta

soddisfacente l’integrazione tra sottosistemi diagnostica e unità organizzative dell’area

clinica. Coerentemente, in tutti i tipi di aziende sono ritenuti prioritari investimenti ICT

finalizzati all’integrazione informativa.

Per quanto riguarda il tema della sicurezza, si evidenzia una buona diffusione dei sistemi di

autenticazione/autorizzazione di accesso ai dati clinici aziendali. Tuttavia, pochi sono i casi in

cui tali sistemi sono di tipo “forte” (es. sistemi basati su biometria, certificati digitali).

Inoltre, emerge un’apparente contraddizione. Da un lato, infatti, quasi tutte le strutture

dichiarano di aver implementato sistemi evoluti e/o costosi a garanzia della sicurezza e

privacy dei dati aziendali (es. segmentazione dell’accesso ai dati, corsi di formazione ai

dipendenti sulle politiche aziendali di sicurezza). Dall’altro, però, risultano largamente assenti

sistemi basilari per salvaguardare l’integrità dei dati aziendali (es. sistemi di disaster

recovery).

Data l’influenza delle imminenti scadenze previste dalla normativa sulla privacy, è

auspicabile prevedere un follow-up o indagini più approfondite in tale ambito per reperire

ulteriori elementi su cui basare solide interpretazioni esplicative.

Infine, relativamente all’area d’indagine della Business Intelligence, si rileva l’ordine di

priorità dato a tre importanti obiettivi del controllo direzionale: contenimento dei costi,

capacità di definire indicatori avanzati di costo/proventi. Tra le strategie ICT adottate per

perseguire tali obiettivi prevale quella basata sull’implementazione di un mix di strumenti

differenti (software acquistati all’esterno, soluzioni applicative realizzate in economia e

applicativi di informatica individuale). Mentre sono ancora poco diffuse suite complete di

Business Intelligence.


Il giudizio sulla capacità degli strumenti adottati di soddisfare gli obiettivi prioritari si attesta

mediamente sulla sufficienza (con risultati migliori nelle AO, a cui seguono quelli di ASL e

IRCCS. Tuttavia, essi sono in genere ritenuti utili per il supporto e la semplificazione delle

attività finalizzate ad adempiere ai debiti informativi verso la Regione.

Con riferimento all’ultimo ambito di indagine, ovvero l’identificazione di relazioni

significative tra caratteristiche strutturali delle aziende e scelte di investimento tecnologico,

alcuni risultati significativi sono emersi in tre ambiti: l’influenza del ruolo organizzativo dei

responsabili SI sulle decisioni di esternalizzazione dei servizi ICT, la tendenziale maggiore

efficacia percepita degli strumenti di Business Intelligence nel perseguimento di quegli

obiettivi che più sono ritenuti importanti, l’impatto positivo dell’integrazione informativa

dell’area clinica sulle performance aziendali.


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