miasis foruncular: una dermatosis emergente en países desarrollados
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www.elsevier.es/piel
PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
P i e l ( B a rc . , E d . i m p r. ) 2 0 1 0 ; 2 5 ( 3 ) : 1 4 6 – 1 5 1
0213-9251/$ - see frdoi:10.1016/j.piel.2
�Autor para correspCorreo electronic
La dermatologıa en la practica diaria
Miasis foruncular: una dermatosis emergenteen paıses desarrollados
Furuncular myiasis: an emerging dermatosisin developed countries
Javier Canueto Alvarez, Monica Roncero Riesco y Pablo De Unamuno Perez�
Servicio de Dermatologıa, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, Espana
informacion del artıculo
On-line el 21 de enero de 2010
Los insectos que pertenecen al filo Arthropoda son una clase de
animales caracterizada por presentar un par de antenas, 3
pares de patas y, en general, 2 pares de alas (aunque estas
ultimas pueden reducirse o faltar). Dentro de la clase Insecta, el
orden Diptera caracteriza a un grupo de insectos que poseen
dos alas membranosas, de ahı su nombre. Son muchos los
generos que se encuentran dentro de este orden, algunos de
los cuales se comportan como parasitos. La miasis es la
infestacion de los tejidos del hombre o los animales verte-
brados por larvas de dıpteros. El termino miasis procede del
griego myia, que significa mosca y fue acunado por Hope en
18401. Las miasis se han convertido en un problema de salud
creciente en los paıses desarrollados, debido, fundamental-
mente, a la mayor frecuencia de viajes a lugares exoticos2 y
representan entre el 7 y el 9,3% de todos los problemas
cutaneos registrados en viajeros que regresan de los tropicos3.
Los insectos, en general, y los dıpteros, en particular, sufren
un proceso de metamorfosis a traves del cual alcanzan su
fase adulta (imago) y en aquellos que tienen alas tambien las
desarrollan. Los dıpteros experimentan un tipo de metamor-
fosis que se denomina completa, que pasa por 4 fases o
estadios (huevo, larva, pupa e imago).
Las moscas que producen miasis se pueden clasificar con
arreglo a su parasitologıa o a sus caracterısticas clınicas.
Segun su parasitologıa, las miasis se clasifican en obligatorias,
ont matter & 2009 Elsevier Espana, S.L. Todos l009.11.005
ondencia.o: [email protected] (P. De Unamuno Perez).
facultativas y accidentales. Desde el punto de vista clınico, las
miasis se pueden clasificar de acuerdo con al area del cuerpo
afectada. La miasis cutanea serıa, segun esto, una forma de
miasis y es, de hecho, la mas frecuente. La miasis cutanea
puede adoptar diferentes presentaciones, de acuerdo con el
tipo de larva. Clasicamente, se reconocen 3 formas de miasis
cutanea, la miasis migratoria, la miasis del las heridas y la
miasis foruncular1.
Miasis foruncular
La miasis foruncular es una de las formas clınicas de miasis
cutanea. Genericamente, agrupa a aquellas formas de miasis
cutanea en las que la lesion simula a un forunculo4. Las
moscas cuyas larvas producen miasis foruncular pertenecen
a especies de los generos Dermatobia spp., Cordylobia spp.,
Cuterebra spp. y Wohlfahrtia spp. En la tabla 1 se resumen
algunos aspectos generales de las larvas productoras de
miasis foruncular.
Dermatobia sp.
La Dermatobia hominis (mosca zumbadora) es el agente mas
comun de miasis cutanea diagnosticada en viajeros que
os derechos reservados.
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Figura 1 – Lesion nodular en pierna.
Tabla 1 – Larvas productoras de miasis foruncular
Larva Distribucion Puesta de huevos Epoca delano
Dermatobia
hominis
America central y America del sur Otros insectos (foresis) Todo el ano
Cordylobia
antropophaga
Africa subsahariana, Arabia Suelos arenosos con excrementos Todo el ano
Cuterebra spp. Este de E.E.U.U. Proximidades de hospedadores habituales
(roedores)
Agosto-
octubre
Wohlfahrtia vigil Norteamerica (centro y este), Rusia, Pakistan, sur
de Europa
Hospedador (zonas sombrıas a ultima hora
de la tarde)
Junio-
septiembre
Wohlfahrtia opaca Norteamerica (oeste y suroeste) Hospedador (zonas sombrıas a ultima hora
de la tarde)
Junio-
septiembre
Figura 2 – Lesion nodular con orificio para la respiracion de
la larva.
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regresan a los Estados Unidos5. La mosca adulta mide de 12 a
15 mm y tiene la cabeza amarilla, un torax azul y un abdomen
azul metalico1. Se distribuye desde Mejico a Argentina y Chile,
en zonas de humedad y temperatura relativamente elevadas.
La mosca adulta de esta especie se encuentra activa durante
todo el ano, de modo que la infestacion por sus larvas puede
producirse en cualquier momento6. Aunque los humanos son
los hospedadores mas importantes, perros, monos y ovejas
tambien pueden verse afectados7.
El ciclo vital de la D. hominis es complejo. En general, la
mosca deposita sus huevos sobre otro insecto, siendo este el
que transfiere el huevo al huesped (foresis). Los huevos entran
normalmente en contacto con el huesped a traves de la
picadura de los mosquitos y moscas portadores8. Una vez en
contacto con la piel, el calor del cuerpo del huesped hace que
los huevos eclosionen y la larva penetra, entonces, a traves de
perforaciones cutaneas minusculas, orificios foliculares o de la
piel intacta6. Tras la penetracion indolora de la larva, se
desarrolla una pequena papula eritematosa que, despues,
adquiere un aspecto similar a un forunculo nodular (fig. 1). Un
poro central permite el contacto con el aire y la respiracion del
insecto (fig. 2). A traves de este poro se observa, algunas veces,
el polo caudal de la larva. Durante 5 a 10 semanas, la larva
desarrolla su segundo y tercer estadio y entra mas
profundamente en la piel del huesped para constituir una
especie de cavidad9. Cuando se encuentra lista la larva en su
tercer estadio, que puede alcanzar los 24 mm de longitud,
emerge hasta la superficie de la piel y cae al suelo donde se
entierra y desarrolla durante 3 a 4 semanas para dar lugar a la
forma adulta de la mosca que repite el ciclo vital10.
Las molestias durante el estadio larvario pueden incluir
picor, sensacion de movimiento, dolor lancinante (normal-
mente nocturno) o una emision serosanguinolenta11. Nor-
malmente, las lesiones se resuelven rapidamente con
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pequena o ninguna cicatriz tras la salida o eliminacion de la
larva1. Las complicaciones mas importantes de la infestacion
por D. hominis son la sobreinfeccion bacteriana y el tetanos12.
Sin embargo, la infeccion bacteriana es rara, en parte debido a
que se producen jugos bacteriostaticos en el tubo digestivo de
la larva. Se ha descrito una forma de miasis cerebral
secundaria a una miasis cutanea por D. hominis desarrollada
en las zonas que cubren las fontanelas cerebrales en recien
nacidos y ninos1.
El diagnostico es fundamentalmente clınico, con especial
atencion a la historia de viajes del paciente13. Si la larva esta
viva, puede ocurrir la formacion de burbujas cuando la lesion
se introduce bajo el agua. La ecografıa puede ser rentable
cuando el diagnostico resulta dudoso14. La dermatoscopia se
ha reconocido util para el diagnostico de D. hominis y otras
formas de miasis foruncular15. La miasis foruncular por
D. hominis puede confundirse con un quiste epidermico
inflamado16, la picadura de un artropodo, un pioderma, una
larva migrans cutanea o una leishmaniasis cutanea1. La
tungiasis es mas frecuente en los pies, donde la miasis
foruncular no suele verse12.
Cordylobia spp.
Las tres especies del genero Cordylobia (C. ruandae, C. rhodhaini
y C. antropophaga) pueden producir miasis foruncular17. De
ellas la C. antropophaga (mosca tumbu) es la que la causa mas
frecuentemente. La mosca adulta es marron-rojiza, tiene
puntos marron o negro en el abdomen, dos bandas longitu-
dinales en el torax y mide de 6 a 12 mm18. C. antropophaga,
descrita por Blanchard a finales del siglo XIX, ha sido
tradicionalmente vinculada al Africa subsahariana, pero se
ha descrito un caso adquirido en el continente europeo,
concretamente en Portugal19. Es posible que exista tambien
algun foco en la penınsula arabiga. Las ratas salvajes son el
principal hospedador, pero otros animales salvajes y domes-
ticos pueden verse infestados20. El hombre puede verse
afectado en areas endemicas, independientemente de que
se trate de zonas rurales o urbanas. El hecho por el que la
infestacion por esta larva sea mas frecuente en ninos que en
adultos, puede deberse a la piel relativamente mas fina de los
ninos y, posiblemente, debido a que los adultos desarrollan
inmunidad tras exposiciones repetidas. La infestacion puede
ocurrir en cualquier momento del ano12. Algunos estudios
han propuesto una posible asociacion segun el sexo, siendo
mas comun la D. hominis en mujeres y la C. antropophaga en
varones. Sin embargo, estos datos no se han confirmado por
series de pacientes mas recientes y extensas (GeoSentinel
Network)21.
Las moscas se alimentan de sustancias de descomposicion
animal y excrementos, fundamentalmente22. La hembra
adulta de C. anthropophaga pone tandas de 100 a 300 huevos
normalmente en suelos arenosos que se encuentran conta-
minados por orina o heces de animales, ası como en las ropas,
normalmente aquellas que se extienden al aire libre para
secar. Los huevos eclosionan en 2–4 dıas y el primer estadio
de la larva resulta viable durante 2 semanas, mientras espera
un hospedador. La larva penetra en la piel del hospedador que
se ha tumbado en el suelo o puesto en contacto con ropa
contaminada. El huesped no suele presentar sıntomas por la
penetracion de la larva. A diferencia de la D. hominis, la larva
de C. anthropophaga no penetra mas profundamente en la
piel23. Durante 1 a 2 semanas, se desarrollan su segundo y
tercer estadio y la larva de 12 a 15 mm emerge en la piel, cae al
suelo como pupa y se desarrolla a su forma imago22.
Los sıntomas cutaneos aparecen dentro de los 2 primeros
dıas de infestacion y pueden ir desde un calor moderado o un
dolor intenso en la zona. El cuadro se puede acompanar de
agitacion o insomnio22. Las lesiones forunculares, con intensa
reaccion inflamatoria circundante, se desarrollan rapida-
mente en unos 6 dıas despues del comienzo de los sıntomas
cutaneos. Los pacientes con multiples puntos de infestacion
pueden presentar fiebre y linfadenopatıas. Una vez alcanzado
el estadio 3 larvario, el polo caudal puede verse en ocasiones a
traves del poro de penetracion central y puede esconderse
cuando se toca. Las lesiones pueden ser multiples hasta dar
lugar a grandes placas o forunculos coalescentes. Las placas
pueden exudar un lıquido seroso.
Dado que la infestacion por esta larva es difıcil de ver fuera
de sus areas endemicas, el diagnostico es a veces un reto y el
cuadro puede confundirse con el pioderma, el impetigo, el
furunculo por estafilococo, la leshmaniasis cutanea, la
dracunculiasis, el herpes zoster, la mastitis o incluso el
cancer de mama, etc.
Cuterebra spp.
Cuterebra es una mosca azul, negra o rojiza, con pelo, de unos
30 mm de longitud. Los miembros del genero Cuterebra
infestan normalmente roedores, afectando al hombre solo
de forma accidental. Se distribuyen por toda Norteamerica,
salvo en el altiplano de las montanas rocosas, y la mayor
parte de las infecciones publicadas se han producido en el
noroeste de los Estados Unidos24.
La puesta de huevos de Cuterebra se produce, normalmente,
en la proximidad de sus hospedadores habituales, y el ser
humano adquiere la infestacion a partir del contacto ocasional
con los huevos. Una vez en contacto con el hospedador, los
huevos eclosionan y el primer estadio larvario puede penetrar
en el organismo a traves de las membranas mucosas de la
nariz, los ojos, la boca, el ano o directamente a traves de la
piel25. El desarrollo larvario tiene lugar durante el invierno. Las
moscas adultas emergen el verano siguiente. Los detalles del
ciclo biologico de la larva en humanos no se encuentran bien
definidos porque las molestias locales normalmente hacen
que se extraiga la larva de forma precoz. Casi todos los casos
en humanos se producen de agosto a octubre26.
La tıpica lesion foruncular por Cuterebra es una papula
eritematosa de 2 a 20 mm o un nodulo, con un poro central a
traves del que la larva respira. Esta se observa de forma
ocasional aunque raramente a traves de este poro. Puede
producirse una emision serosa, sanguinolenta o purulenta. Las
lesiones son caracterısticamente pruriginosas, pero pueden ser
tambien hipersensibles o dolorosas. Algunos pacientes des-
criben, como en otras formas de miasis foruncular, una
sensacion de movimiento dentro de la lesion25. El diagnostico
diferencial clınico es similar al de la miasis foruncular
producida por larvas de otras especies de dıpteros.
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Wohlfahrtia spp.
Las moscas adultas del genero Wohlfahrtia spp. miden de 10 a
15 mm de longitud (son el doble de grandes que las moscas
domesticas). La W. vigil tiene el abdomen negro con puntos
grisaceos27, mientras que la W. opaca suele tener un abdomen
grisaceo con un punteado negruzco. Ambas tienen los ojos
rojos28. Se cree que se alimentan de las flores y normalmente
no entran en las casas por lo que la mayorıa de las
infestaciones se adquieren al aire libre. Las hembras de
ambos generos de moscas tienden a evitar la exposicion solar
directa, siendo mas activas en zonas sombrıas y a ultima hora
de la tarde29. Se distribuyen fundamentalmente en America
del Norte: la W.opaca, especialmente en el oeste y suroeste,
mientras que la W. vigil ocupa mas caracterısticamente zonas
del este y el centro de Norteamerica, si bien tambien se han
encontrado focos en sur de Europa, Rusia y Pakistan.
Las larvas (no los huevos) de ambas especies de moscas
caen en la piel intacta del hospedador, penetran en ella y en
unas 24 h forman una lesion similar a un forunculo. Tras
adquirir un tamano superior a los 20 mm, el tercer estadio
larvario abandona la piel tras 4 a 12 dıas, cae al suelo y pasa al
estadio de pupa para continuar su metamorfosis. El diagnos-
tico diferencial clınico es similar al de otras formas de miasis
foruncular1.
Tratamiento
La miasis foruncular es un proceso autolimitado en la
mayorıa de las ocasiones, y esto ha de tenerse en cuanta a
la hora de aplicar un tratamiento, especialmente si este es
agresivo. En el manejo de la miasis foruncular pueden
emplearse una o mas modalidades de tratamiento incluyendo
la oclusion, la extraccion manual o los larvicidas. La oclusion
priva a la larva de oxıgeno. La extraccion manual es una
forma de tratamiento en todas las formas de miasis
foruncular y todas las modalidades de tratamiento intentan
conseguir este efecto. Los larvicidas son eficaces en algunas
especies.
Por lo general, en los paıses en vıas de desarrollo tienden a
emplear sistemas poco agresivos, como la oclusion. Por el
contrario, en los paıses desarrollados, las tecnicas quirurgicas
Figura 3 – Maniobras de e
se emplean con mayor frecuencia, probablemente por la
angustia que supone para el paciente y el medico una
parasitacion de la piel por moscas, lo que hace tomar medidas
a veces demasiado drasticas a la hora de manejar estos
procesos.
Oclusion
Las larvas que producen miasis foruncular requieren el
contacto con el aire para la respiracion. La aplicacion topica
de una sustancia que bloquea la respiracion del insecto puede
matar directamente al insecto u obligarle a desplazarse hacia
arriba en busca de aire, pudiendo ası ser extraıda manual-
mente22. La oclusion puede realizarse con distintas sustan-
cias como grasa animal, parafina, aceite mineral, bacon, etc30.
Estas sustancias, se colocan en el poro. La oclusion debe
aplicarse durante mas de 24 h para que resulte eficaz. La
oclusion puede inducir la asfixia directa de la larva sin que
salga hacia afuera. En este caso, se puede desarrollar una
respuesta inflamatoria con la formacion de un granuloma a
cuerpo extrano que puede llegar a calcificarse1. La oclusion es
menos efectiva en los estadios avanzados de infestacion.
Extraccion manual de la larva
Los metodos quirurgicos para la extraccion de la larva
incluyen la inyeccion de anestesia local y la practica de una
pequena incision que amplıe el poro de la lesion (bien lineal o
en forma de cruz) que permita la posterior extraccion de la
larva, normalmente mediante un forceps (fig. 3)30. La
extraccion completa es fundamental porque la permanencia
de una parte de la misma puede ser suficiente para la
induccion de una reaccion inflamatoria grave (D. hominis). El
tratamiento antibiotico profilactico tras la extraccion
quirurgica de la larva no se considera necesario si el
paciente puede mantener una higiene adecuada30.
La infiltracion con mas de 2 cc de lidocaına bajo el nodulo
foruncular de D. hominis, produciendo suficiente presion para
impulsar a la larva hacia afuera ha resultado eficaz30. Se ha
empleado un estractor de veneno de serpiente que succiona
la larva y la extrae de forma sencilla.
xtraccion de la larva.
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Figura 4 – Larva de Dermatobia hominis (mosca zumbadora).
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Larvicidas
La ivermectina, una lactona macrocıclica antiparasitaria de
amplio espectro, se ha empleado satisfactoriamente en las
miasis. Si no es estrictamente larvicida, puede inducir la
migracion de la larva hacia la superficie de la piel. Una
solucion topica de ivermectina al 10% se ha empleado para el
tratamiento de la D. hominis30.
Procesamiento de la larva para su identificacion
Tras le extraccion, muchos laboratorios recomiendan matar la
larva por medio de la inmersion de la misma durante 30
segundos en agua muy caliente (a mas de 80 grados) pero no
hirviendo, lo cual mantiene su color natural. A continuacion,
la larva debe preservarse en una solucion de etanol al 70–95%.
Este metodo es el que mejor preserva la larva (fig. 4). Si no esta
disponible la solucion de etanol, el alcohol isopropılico puede
emplearse en su lugar30.
Prevencion
La mayorıa de las infestaciones se pueden evitar si se toman
las precauciones adecuadas. En general, debe evitarse el
contacto de las moscas responsables con la piel. El empleo de
mosquiteras, insecticidas, repelentes y ropa adecuada son
algunas recomendaciones basicas. Medidas basicas de higie-
ne tambien resultan utiles para la prevencion de la mayorıa
de las infestaciones30.
El conocimiento del ciclo biologico de la larva, permite
tambien tomar medidas de prevencion. Debe, por ejemplo,
evitarse tomar el sol o dormir en lugares frecuentados por
animales domesticos, especialmente si se viaja al Africa
subsahariana para evitar la infestacion por C. antropophaga. Es
recomendable un planchado cuidadoso de la ropa que puede
destruir la larva. Deberıa evitarse exhibir piel desnuda en
zonas sombrıas a ultima hora de la tarde, especialmente en
areas muy floridas de algunas regiones de Norteamerica, para
evitar la infestacion por Wohlfahrtia spp. En este sentido, y
dado que este genero de moscas no suele entrar en las
viviendas, puede ser eficaz estar en casa en estos momentos
del dıa. No obstante, estas medidas epidemiologicas son a
veces difıciles de cumplir y es probablemente mejor el empleo
de las recomendaciones preventivas senaladas en el parrafo
anterior.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.
B I B L I O G R A F I A
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