factores psicosociales e intervención psicológica en enfermedades crónicas no transmisibles/...

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REVISTA COLOMBIANA DE PSICOLOGIacuteA VOL 24 Nordm 1 ENERO-JUNIO 2015 ISSN 0121-5469 IMPRESO | 2344-8644 EN LIacuteNEA BOGOTAacute COLOMBIA - PP 203-217

Factores Psicosociales e Intervencioacuten Psicoloacutegica en Enfermedades Croacutenicas No Transmisibles

AacuteNGELA MARIacuteA OROZCO-GOacuteMEZLAURA CASTIBLANCO-OROZCO

Universidad El Bosque Bogotaacute Colombia

doi 10 15446rcpv24n142949

Coacutemo citar este artiacuteculo Orozco-Goacutemez Aacute M amp Castiblanco-Orozco L (2015) Factores psicosociales e inter-vencioacuten psicoloacutegica en enfermedades croacutenicas no transmisibles Revista Colombiana de Psicologiacutea 24(1) 203-217 doi1015446rcpv24n142949

La correspondencia relacionada con este artiacuteculo debe dirigirse a Aacutengela Mariacutea Orozco-Goacutemez e-mail orozcoangelaunbosqueeduco amogfamendoroinfo o a Laura Castiblanco-Orozco e-mail laucastiblan-couaneduco Centro de Investigacioacuten Facultad de Psicologiacutea Universidad El Bosque Cra 7b Bis Ndeg 132-11 Edificio Fundadores segundo piso Bogotaacute Colombia

A R T Iacute C U L O D E R E V I S I Oacute N R E C I B I D O 4 D E A B R I L D E L 2 0 1 4 ndash A C E P T A D O 8 D E D I C I E M B R E D E L 2 0 1 4

Agradecemos a las alumnas Natalia Mayorga y Gilma Mozo de la especializacioacuten en Psicologiacutea Meacutedica y de la Salud de la Universidad El Bosque quienes colaboraron con la buacutesqueda de artiacuteculos en las diferentes bases de datos

Excepto que se establezca de otra forma el contenido de esta revista cuenta con una licencia Creative Commons ldquoreconocimiento no comercial y sin obras derivadasrdquo Colombia 25 que puede consul-tarse en httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd25co

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DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIacuteA FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

AacuteNGELA MARIacuteA OROZCO-GOacuteMEZ amp LAURA CASTIBLANCO-OROZCO

Resumen

Los cambios que experimentan las personas diagnosticadas con Enfermedades Croacutenicas no Trasmisibles (ECNT) a nivel individual familiar o social evidencian la importancia de la intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo cognoscitivo-conductual En este artiacuteculo se recoge literatura que demuestra la efectividad de este modelo para facilitar ajustes en el estilo de vida generar mayor adherencia al tratamiento minimizar los riesgos de recaiacuteda y mantener el nivel de calidad de vida del paciente y de quienes lo rodean Se concluye que es fundamental que la intervencioacuten psicoloacutegica se brinde con calidad equidad oportunidad y pertinencia lo que reduciraacute a mediano plazo los costos instrumentales temporales y profesionales en el manejo de las ECNT

Palabras clave enfermedades croacutenicas no transmisibles (ECNT) factores psicosociales calidad de vida intervenciones psicoloacutegicas modelo cognoscitivo-conductual

Psychosocial Factors and Psychological Intervention in Chronic Non-Communicable DiseasesAbstract

Changes experienced by people diagnosed with Chronic Non-Communicable Diseases (NCDs) at the individual fa-milial or social levels show the importance of psychological interventions based on the cognitive-behavioral model This article reviews literature showing the effectiveness of this model in facilitating adjustments in lifestyle generating greater compliance with the treatment minimizing risks of relapse and maintaining the patientsrsquo and their familiesrsquo quality of life level The conclusion is that it is essential for psychological interventions to be carried out with quality equality timeliness and pertinence in order to reduce the instrumental temporal and professional costs of treating NCDs in the medium term

Keywords chronic non-Communicable diseases (NCDs) psychosocial factors quality of life psychological interven-tion cognitive-behavioral model

Fatores Psicossociais e Intervenccedilatildeo Psicoloacutegica em Doenccedilas Crocircnicas Natildeo TransmissiacuteveisResumo

As mudanccedilas que as pessoas diagnosticadas com Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis (DCNT) experimentam no acircm-bito individual familiar ou social evidenciam a importacircncia da intervenccedilatildeo psicoloacutegica a partir do modelo cognitivo--comportamental Neste artigo faz-se uso de literatura que demonstra a efetividade desse modelo para facilitar ajustes no estilo de vida gerar maior comprometimento ao tratamento minimizar riscos de recaiacuteda e manter o niacutevel de quali-dade de vida do paciente e dos que o rodeiam Conclui-se que eacute fundamental que a intervenccedilatildeo psicoloacutegica seja oferecida com qualidade equidade oportunidade e pertinecircncia o que reduziraacute em meacutedio prazo os custos instrumentais tempo-rais e profissionais na administraccedilatildeo das DCNT

Palavras-chave doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis (DCNT) fatores psicossociais qualidade de vida intervenccedilotildees psicoloacutegicas modelo cognitivo-comportamental

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FACTORES PSICOSOCIALES E INTERVENCIOacuteN PSICOLOacuteGICA EN ECNT

Debido a la importancia y gran preocu-pacioacuten por los cambios en la salud de la pobla-cioacuten mundial la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS) asiacute como los profesionales de diferentes aacutereas se han puesto en la tarea de establecer criterios de evaluacioacuten y diagnoacutestico y profundizar en aquellas enfermedades que se han venido expandiendo de manera raacutepida y desproporcionada como es el caso de las Enfer-medades Croacutenicas no Transmisibles (ECNT)

En la actualidad se considera que las ECNT son causadas en gran medida por factores de riesgo asociados al comportamiento que de-penden en gran parte de variables econoacutemicas como el trabajo el acceso a los alimentos la vi-vienda y la educacioacuten (Teresinha 2012) La raacute-pida urbanizacioacuten y los estilos de vida del siglo XXI han propiciado algunos factores de riesgo como el aumento en el consumo de tabaco los deficientes haacutebitos alimenticios la insuficiencia de actividad fiacutesica la obesidad el uso nocivo de alcohol la disminucioacuten en el nuacutemero de horas de suentildeo la falta de compromiso con los tra-tamientos meacutedicos y la utilizacioacuten de servicios sanitarios de una manera inadecuada el uso in-correcto de medicamentos es un ejemplo claro de ello (OMS 2011)

Para la psicologiacutea de la salud las ECNT son de gran importancia por lo que se han pro-puesto diferentes intervenciones apoyadas en la evidencia empiacuterica de su eficacia que podriacutean mejorar sustancialmente la calidad de vida de los pacientes Desde el modelo cognoscitivo con-ductual se supera la brecha entre la intencioacuten y el comportamiento y se sugiere una distincioacuten entre los procesos motivacionales pre-intencio-nales y los procesos volitivos post-intencionales (los cuales conducen al comportamiento saluda-ble como tal) Esto lleva a la adopcioacuten y man-tenimiento de haacutebitos saludables a traveacutes de la modificacioacuten del sistema de creencias y de los comportamientos que comprometen a la salud (Schwarzer amp Luszczynska 2008)

Con base en lo anterior este artiacuteculo pre-tende hacer una revisioacuten de los aspectos psicoloacute-gicos asociados con las ECNT Se incluyeron los cambios que experimentan las personas adultas diagnosticadas con algunas ECNT a nivel indivi-dual familiar y social los factores de riesgo y los factores protectores asiacute como la importancia de la intervencioacuten psicoloacutegica respaldada por estra-tegias basadas en la evidencia desde el modelo cognoscitivo-conductual Igualmente se abor-daron variables de suma importancia asociadas a las ECNT tales como los estilos de vida la acti-vidad fiacutesica el bienestar emocional y psicoloacutegi-co el apoyo social la autoestima el dolor entre otros por ser considerados de gran relevancia en la calidad de vida de los pacientes con ECNT

La literatura que se incluye a continuacioacuten se obtuvo de bases de datos tales como Proquest Ovid Medline Scielo y Elsevier Se revisaron 110 artiacuteculos con fechas de publicacioacuten comprendi-das entre los antildeos 2004 y 2013 Los criterios de seleccioacuten de los artiacuteculos fueron estar publica-dos en revistas indexadas no sobrepasar los 10 antildeos de publicacioacuten incluir literatura acerca de las palabras clave tenidas en cuenta en la presen-te revisioacuten y ser literatura representativa de los diferentes continentes

Conceptualizacioacuten de las Enfermedades Croacutenicas No

TransmisiblesSe les ha denominado ECNT por prolon-

garse a traveacutes del tiempo no tener cura no co-nocerse un agente causante que las transmita de un individuo afectado a otro (Daar et al 2007) o como lo dice Hanson y Gluckman (2011) ser enfermedades que no se resuelven espontaacutenea-mente que conllevan cambios mayores en am-plios aspectos de la vida de una persona y alteran las rutinas y actividades cotidianas lo cual a su vez implica ajustes y apoyo a nivel familiar so-cial y laboral Seguacuten Martos Pozo y Alonso (2010) la enfermedad croacutenica se puede definir como ldquoaquella que por un lado comporta una

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gran repercusioacuten sobre el estilo de vida del pa-ciente y por otro lado se trata de un proceso incurable y que consecuentemente implica vivir toda la vida con dicha enfermedadrdquo (p 35)

Las ECNT conforman un nuacutemero impor-tante de enfermedades dentro de las que se encuentran las cardiovasculares (Hirschhorn Kaaya Garrity Chopyak amp Fawzi 2012) los accidentes cerebrovasculares la mayoriacutea de las formas cliacutenicas de caacutencer los trastornos meta-boacutelicos (Kojima 2011) y las enfermedades res-piratorias y pulmonares (Abegunde Mathers Adam Ortegon amp Strong 2007 Daar et al 2007 Hanson amp Gluckman 2011) ademaacutes se suman las enfermedades osteoarticulares y las renales dentro de este grupo (Hanson amp Gluckman 2011)

Estas enfermedades han venido presentan-do cifras similares a las de epidemias mundiales y se han identificado como la causa principal de discapacidad y de millones de muertes pre-maturas en todo el mundo representan un 60 del total de muertes de las cuales el 80 ocurre en paiacuteses de ingresos bajos o medios (Allender Foster Hutchinson amp Arambepola 2008 Daar et al 2007 Hanson amp Gluckman 2011 Moore amp McQuestion 2011) Requieren de mayor cui-dado en salud generan altos costos sociales y econoacutemicos a nivel mundial (Adeyi Smith amp Robles 2007) y se catalogan como las enferme-dades que generan maacutes muertes en el mundo (Fisher 2005)

Es importante anotar el aumento en el gasto por parte de los gobiernos en relacioacuten con estas enfermedades tal y como lo exponen Allender et al (2008) Estos autores comentan que sin intervenciones exitosas se estima que las enfer-medades del corazoacuten la diabetes mellitus tipo 2 y los accidentes cerebrovasculares costaraacuten $84 mil millones de doacutelares entre 2006 y 2015 para la economiacutea de EE UU De la misma manera Daar et al (2007) previeron que entre 2007 y 2017 China India y el Reino Unido dejaraacuten de generar ingresos en su producto interno bruto

por $558 $237 y $33 miles de millones de doacutelares estadounidenses respectivamente como conse-cuencia de una menor productividad econoacutemica vinculada con enfermedades del corazoacuten derra-mes cerebrales y diabetes

Los costos a largo plazo del tratamiento y los efectos negativos sobre la productividad son devastadores para la situacioacuten econoacutemica de los individuos familias y sociedades Esto en razoacuten de que la mitad de las personas que mueren de ECNT se encuentran en una etapa de la vida don-de pueden llegar a generar mayor productividad Es asiacute como se pone en peligro la competitivi-dad de la industria de un paiacutes en la inmersioacuten mundial (Bloom et al 2012) En este sentido resulta clara la importancia de incluir dentro de la comprensioacuten e intervencioacuten de las ECNT la necesidad de interaccioacuten entre el sector salud y los sectores econoacutemicos (Raynaud 2012)

Algunos Cambios Generados por la Presencia de una ecnt

En el Sistema FamiliarEs necesario tener en cuenta el rol que jue-

ga la enfermedad en la dinaacutemica familiar ya que al tratarse de un evento inesperado exige cam-bios en el sistema (Spilkin amp Ballantyne 2007) La interaccioacuten con la pareja y con los hijos pre-senta tensiones asociadas a la presencia continua de siacutentomas las condiciones emocionales la dependencia la disminucioacuten en la productivi-dad entre otras (Checton Greene Magsamen-Conrad amp Venetis 2012 Parekh Vandelanotte King amp Boyle 2012)

La interferencia de la enfermedad en la vida de los pacientes tambieacuten tiene que ver con facto-res tales como el dolor la fatiga y la discapacidad o con los efectos secundarios de los medicamen-tos que influyen sobre el bienestar subjetivo (Checton et al 2012) Los calambres muscula-res la debilidad la anorexia (Campbell Ash amp Bauer 2008) la incapacidad para trabajar la di-ficultad para hacer planes y la incertidumbre al

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no poder controlar los siacutentomas de la enferme-dad (Blinderman Homel Billings Tennstedt amp Portenoy 2009) disminuyen el estado funcional y la calidad de vida de los pacientes

Estilos de VidaEn presencia de alguna de las ECNT se ge-

neran cambios en el estilo de vida que incluyen las actividades cotidianas el funcionamiento del sistema familiar y econoacutemico los haacutebitos ali-menticios los espacios de ocio y recreacioacuten y el trabajo entre otras (Jurado amp Suaacuterez 2012)

La disminucioacuten en la actividad fiacutesica se presenta especialmente cuando hay dolor agu-do o croacutenico en enfermedades como la artritis las deficiencias cerebrovasculares y las de la arteria coronaria (Barile et al 2012) Las enfer-medades musculo-esqueleacuteticas causan mayor disminucioacuten en la actividad fiacutesica en las mujeres (Oumlztuumlrk Simsek Yuumlmin Sertel amp Yuumlmin 2011) y en el caso particular de artritis reumatoide la presencia de dolor la inflamacioacuten y la peacuterdi-da de la movilidad dificulta ademaacutes el cuidado personal disminuye el contacto fiacutesico y social y se hace necesario un ajuste en las actividades laborales (Juaacuterez Cadena Vinaccia Anaya amp Contreras 2004) Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) reportan una disminucioacuten significativa en la realizacioacuten de acciones cotidianas que requieren de esfuerzo fiacutesico (Berry et al 2010)

La presencia de una ECNT ademaacutes incre-menta la asistencia a los servicios meacutedicos y los encuentros con los especialistas (Lehmanna et al 2011) lo que implica realizar ajustes tanto en el tiempo como en el dinero y poner en marcha nuevas rutinas que permitan cumplir con los re-querimientos del equipo de salud (Riveros Cor-taacutezar-Palapa Alcaacutezar amp Saacutenchez-Sosa 2005)

AutoestimaLa cronicidad de estas enfermedades pro-

voca cambios en la percepcioacuten de la autoestima (Carranza amp Floacuterez-Alarcoacuten 2007) disminucioacuten

de la satisfaccioacuten marital (Pruchno Wilson-Gen-derson amp Cartwright 2009) cambios de estado de aacutenimo e irritabilidad (Mendenhall Fristad amp Early 2009) Asiacute como problemas ocupacionales y econoacutemicos que repercuten en la dinaacutemica fa-miliar y exigen ajustes en los roles y expectativas hacia el futuro (Gonzaacutelez-Gutieacuterrez Fonseca-Fonseca amp Jimeacutenez-Jordaacuten 2006)

El DolorEl dolor como un componente comuacuten e im-

portante en las ECNT se encuentra relacionado con aspectos psicoloacutegicos tales como la angustia (Roditi amp Robinson 2011) la ira la irritabilidad la desesperanza y las cogniciones de catastrofiza-cioacuten (Barile et al 2012) Las condiciones psico-loacutegicas se agudizan cuando los niveles de dolor aumentan y falta apoyo social (instrumental o emocional Reese Somers Keefe Mosley-Wi-lliams amp Lumley 2010) Estos aspectos se aso-cian a la disminucioacuten en la calidad de vida de los pacientes croacutenicos (Oumlztuumlrk et al 2011)

Reacciones Emocionales y AnsiedadExiste evidencia de la presencia de estados

emocionales en las ECNT como la depresioacuten y la ansiedad en la diabetes el siacutendrome de fatiga croacutenica en la artritis la esclerosis muacuteltiple y la ar-tritis reumatoide mientras que algunos estudios demuestran que la ansiedad se encuentra aso-ciada en mayor medida a la EPOC y a las enfer-medades cardiacas (Moitra Mongold Sperry amp Kyle 2011) por su parte la depresioacuten se presenta con mayor frecuencia en la fase terminal de la enfermedad renal croacutenica (Pruchno et al 2009)

Durante las fases de recaiacuteda o crisis es co-muacuten encontrar siacutentomas de depresioacuten ansiedad y angustia (Porcelli 2010) que se generan por las situaciones de hospitalizacioacuten la percepcioacuten de deterioro de la salud la aparicioacuten de nuevos siacutentomas asociados a la enfermedad o la pre-sencia de algunos que ya se habiacutean mantenido bajo control Se crea entonces incertidumbre en el paciente debido al curso impredecible de la

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enfermedad la continua amenaza a la vida y la peacuterdida de la esperanza de una cura real

Por otra parte la depresioacuten se encuentra relacionada con factores que predicen la super-vivencia (Paterson OrsquoRourke Elmer Shapiro amp Thornton 2011) Asiacute la presencia de dicho tras-torno disminuye la motivacioacuten la concentracioacuten y la energiacutea requerida para llevar a cabo de for-ma consistente las tareas de autocuidado tales como la toma de medicacioacuten el automonitoreo y la actividad fiacutesica y esto a su vez aumenta el riesgo de presentar condiciones fiacutesicas negativas y discapacidad (Janevic Rosland Wiitala Con-nell amp Piette 2012)

Otros de los procesos que se relacionan con la presencia de depresioacuten en pacientes con ECNT son el ajuste y el compromiso con el trata-miento (Paterson et al 2011) que es el grado en el que los pacientes toman los medicamentos y asumen cambios en relacioacuten con el estilo de vida recomendados por los profesionales de la salud

Compromiso con el TratamientoAun cuando el teacutermino adherencia tera-

peacuteutica se asocia con un acuerdo terapeacuteutico y colaboracioacuten entre el paciente y el profesional de la salud (Hansen Seifledin amp Noe 2007) en el presente artiacuteculo se utilizaraacute el teacutermino com-promiso con el tratamiento por considerarlo maacutes comprehensivo y ajustado a la disciplina de la psicologiacutea

El compromiso con el tratamiento estaacute asociado a muacuteltiples factores en el trascurso de una enfermedad Dentro de estos se encuentra la creencia que se tiene acerca del siacutentoma y la administracioacuten de medicamentos el tiempo transcurrido luego del diagnoacutestico la percep-cioacuten que se tiene de la complejidad de la en-fermedad y la informacioacuten acerca del caraacutecter progresivo de la enfermedad croacutenica (Moreno Ybarra Sagarduy Granados-Gaacutemez amp Roales-Nieto 2007) El compromiso con el tratamiento se facilitaraacute cuando el paciente perciba mejo-riacutea debido al tratamiento indicado (Mendoza

Muntildeoz Merino amp Barriga 2006) sin embargo esta misma percepcioacuten de mejoriacutea puede hacer que el paciente interrumpa el tratamiento

La evidencia empiacuterica ha mostrado que las tasas de compromiso con el tratamiento farma-coloacutegico tienden a ser menores en pacientes que reciben tratamiento por enfermedades croacutenicas que se prologan de manera indefinida y presen-tan cambios en la sintomatologiacutea del paciente y en algunos casos hay remisioacuten de la enfermedad (Martiacutenez-Moragoacuten et al 2008) Mientras que la tasa de compromiso en pacientes que reciben tratamiento por enfermedades agudas es mayor puesto que son enfermedades a corto plazo y la respuesta del organismo es inmediata (Hansen et al 2007)

Asiacute mismo se han encontrado asociacio-nes positivas entre el compromiso con el tra-tamiento y rasgos de personalidad tales como la extraversioacuten la apertura la responsabilidad la conciencia y la escrupulosidad Otros facto-res que favorecen el compromiso con el trata-miento son los estilos de afrontamiento activo la capacidad de integrar emociones (Granados amp Escalante 2010) la existencia de una rela-cioacuten empaacutetica entre el profesional tratante y el paciente de una escucha por parte del meacutedico tratante y de espacios de confianza en donde el paciente pueda expresar de forma libre sus in-quietudes y problemas (Jagosh Donald Stei-nert MacDonald amp Ingram 2011) Este uacuteltimo factor facilita la participacioacuten del paciente en la toma de decisiones y la explicacioacuten de las dudas que surgen durante la prescripcioacuten (Stavropou-lou 2011)

Intervenciones Psicoloacutegicas en ecnt

Ademaacutes de las variables asociadas al com-promiso con el tratamiento durante el proceso de la enfermedad los pacientes desarrollan es-trategias de afrontamiento como el automanejo y la autorregulacioacuten (Knittle De-Gucht amp Maes 2012) que les permiten tener control sobre los

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siacutentomas los tratamientos y las consecuencias fiacutesicas y psicosociales asiacute como realizar los ajus-tes necesarios a su estilo de vida de modo que puedan mantener una calidad de vida satisfacto-ria (Francis Feyer amp Smith 2007)

Las estrategias de afrontamiento activas tales como la resolucioacuten de problemas la re-copilacioacuten de informacioacuten y la regulacioacuten de las emociones contribuyen con el manejo del dolor de los estados de aacutenimo depresivos y del aumento de la capacidad funcional (Garnefski Grol Kraaij amp Hamming 2009) De igual for-ma existen estrategias activas encaminadas al ajuste de objetivos que dan sentido de identidad y significado a la vida lo que contribuye con el bienestar psicoloacutegico del paciente (Garnefski et al 2009)

Debido a las situaciones antes menciona-das las intervenciones psicoloacutegicas se encuen-tran encaminadas a brindar estrategias para el manejo de las condiciones psicoemocionales cognoscitivas y comportamentales de los pa-cientes Dentro de las teacutecnicas de intervencioacuten se encuentra la entrevista motivacional la cual facilita la adquisicioacuten de un compromiso para el cambio comportamental a traveacutes del recono-cimiento y empoderamiento de los problemas presentes y potenciales Esta entrevista se centra en las verbalizaciones y actitudes del paciente que permiten la identificacioacuten de ambivalencia haacutebitos o conductas poco sanos que deben tra-bajarse para promover cambios hacia estilos de vida maacutes saludables (Pruchno et al 2009)

Otra estrategia es la psicoeducacioacuten que involucra al paciente de manera activa y busca que un especialista le brinde informacioacuten per-tinente clara y comprensiva Asiacute permite la generacioacuten de cambios a nivel de creencias y mi-tos sobre la enfermedad y plantea sugerencias para el afrontamiento de situaciones cotidianas y para el manejo del impacto de la enfermedad en la vida del paciente Ademaacutes facilita la acep-tacioacuten del diagnoacutestico y la comprensioacuten de los cambios debidos a la enfermedad (Cudney amp

Weinert 2012) La evidencia indica que una apli-cacioacuten relativamente corta realizada de manera directa con una duracioacuten de 1 o 2 horas durante 8 o 10 semanas dependiendo de la necesidad del paciente o del grupo de pacientes (Landwehr amp Baker 2012) puede generar resultados positi-vos Sin embargo la psicoeducacioacuten debe tener continuidad y transversalidad para facilitar los cambios necesarios en los comportamientos del paciente Esto es cierto principalmente cuando se estaacute hablando de la poblacioacuten colombiana en la cual se perpetuacutean creencias y mitos con res-pecto a las ECNT

Durante la aplicacioacuten de la estrategia de psicoeducacioacuten es plausible entrenar a los pa-cientes en habilidades para el manejo del estreacutes (Martire 2005) a partir de la reduccioacuten de la atencioacuten al evento que puede generarlo y al cam-bio en la forma en la que este se asume (Larsen amp Christenfeld 2011) Esto permite complemen-tar el tratamiento farmacoloacutegico puesto que se incrementa el bienestar emocional y el funcio-namiento psicoloacutegico social y conductual del paciente (Martire 2005)

Uno de los programas psicoeducativos que cuenta con evidencia de efectividad es el Pro-grama de Auto-Cuidado en Enfermedades Croacute-nicas propuesto por Chan y Chan (2011) Estos autores basados en la teoriacutea de la autoeficacia de Bandura y la psicoeducacioacuten recomiendan rea-lizar sesiones de 2 horas y media en donde los pacientes participan en actividades que aumen-tan la capacidad para la realizacioacuten de cambios relacionados con la salud tales como el autocui-dado de la salud las relaciones entre los factores personales (afecto y cogniciones) y los factores ambientales (influencia social) Esto dependeraacute de las necesidades percibidas por el paciente y el equipo de profesionales de la salud

Asiacute mismo se utilizan estrategias cognosci-tivo-conductuales para mejorar las habilidades de autogestioacuten autoeficacia y autocontrol de la enfermedad (McGillion et al 2008) El uso de folletos informacioacuten por correos electroacutenicos

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paacuteginas web y mensajes de texto en los moacuteviles facilita el compromiso y la participacioacuten activa del paciente en las aacutereas de ajuste (Melo-Carri-llo Van-Oudenhove amp Loacutepez-Aacutevila 2012)

El uso de la tecnologiacutea de la informacioacuten y la comunicacioacuten (TIC) en la vida cotidiana ha mostrado que fortalece los recursos de autocon-trol del paciente Esto debido a que proporciona conocimiento retroalimentacioacuten esencial y apo-yo social para hacer frente eficaz a las demandas de la enfermedad y asiacute contribuir al manteni-miento de un nivel aceptable de funcionamiento fiacutesico y social (Melo-Carillo et al 2012 Nguyen et al 2013 Paterson et al 2011)

Existen otras intervenciones terapeacuteuticas que buscan promover la salud a traveacutes de la auto-rregulacioacuten por medio de la meditacioacuten el yoga las teacutecnicas de relajacioacuten y respiracioacuten la hipno-terapia la imagineriacutea visual y el bio-feedback que entrenan en el reconocimiento de estados menta-les derivados de los procesos a nivel cerebral y la sensacioacuten de control sobre el cuerpo y el compor-tamiento El objetivo actual es obtener resultados confiables y vaacutelidos que demuestren su efectivi-dad para aumentar la autoeficacia de los pacientes (Senders Wahbeh Spain amp Shinto 2012)

En relacioacuten con los cambios en el estilo de vida de los pacientes el modelo transteoacuterico (Knittle et al 2012) plantea que cambios en la actividad fiacutesica la alimentacioacuten sana la peacuterdida de peso y el seguimiento de las recomendaciones con respecto a los medicamentos hacen parte del proceso y se presentan por etapas (a) una fase de motivacioacuten (los pacientes tienen que estar moti-vados para tomar accioacuten) ( b) una accioacuten esceacuteni-ca (los pacientes necesitan orientacioacuten y apoyo cuando estaacuten implicados en un comportamiento activo de cambio dentro de un proceso) y (c) un mantenimiento o etapa de retirada (los pacien-tes necesitan apoyo para prevenir las recaiacutedas y modificar sus trayectorias de autogestioacuten Knittle et al 2012) Las intervenciones entonces se en-cuentran dirigidas a activar mecanismos subya-centes como el autocontrol (incluye motivacioacuten

accioacuten mantenimiento direccioacuten social y emo-cional y determinantes cognoscitivos) y la auto-rregulacioacuten (Knittle et al 2012)

En situaciones meacutedicas que implican dolor como es el caso de la mayoriacutea de las ECNT las terapias cognoscitivo-conductuales le brindan al paciente una serie de estrategias a traveacutes del forta-lecimiento de habilidades para el afrontamiento y la reestructuracioacuten cognoscitiva con el fin de que comprenda coacutemo los pensamientos y las emocio-nes estaacuten relacionadas con la presencia de dolor y los utilice para su manejo (Macea Gajos Daglia Calil amp Fregni 2010) Las variables cognoscitivas y la percepcioacuten del dolor se encuentran asocia-das y la aplicacioacuten de la teacutecnica de distraccioacuten disminuye la intensidad del dolor es decir dis-minuye la sensacioacuten nociceptiva de dolor (Kohl Rief amp Glombiewski 2013) Ademaacutes de la modi-ficacioacuten en las cogniciones un elemento central del modelo cognoscitivo conductual (TCC) es el aumentar la aceptacioacuten de la enfermedad la comprensioacuten de las condiciones de dolor croacutenico con el fin de facilitar su adaptacioacuten y mejorar el bienestar psicoloacutegico y la calidad de vida de los pacientes (Vriezekolk et al 2013) En general los resultados en dominios como el dolor la fatiga el funcionamiento fiacutesico y el humor han demostra-do la efectividad de la TCC Sin embargo algunos estudios sugieren que esta terapia en compantildeiacutea de la hipnosis tiene mejores resultados para el mane-jo de los siacutentomas mencionados (Castel Cascon Padrol Sala amp Rull 2012)

Ademaacutes de la experiencia del dolor y te-niendo en cuenta las consecuencias de los trastornos emocionales en la calidad de vida y mejoriacutea del paciente existen otras intervencio-nes basadas en TCC para el afrontamiento de estados de ansiedad y depresivos cuyo objetivo es impedir que los estados negativos del pacien-te provoquen un surgimiento empeoramiento o resurgimiento de los siacutentomas de las ECNT (Quiroga 2012)

Dentro de las intervenciones terapeacuteuticas para el manejo de la depresioacuten y la ansiedad se

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incluyen el registro de cogniciones disfunciona-les un interrogatorio directo el entrenamiento en deteccioacuten de cambios en el estado de aacutenimo durante la sesioacuten la modificacioacuten de conceptos o creencias distorsionadas la programacioacuten y el entrenamiento de actividades instrumentales y asignacioacuten y seguimiento de tareas (Riveros et al 2005) Estas teacutecnicas terapeacuteuticas se encuen-tran dirigidas puntualmente a las cogniciones y a los comportamientos y su efectividad se mues-tra en la disminucioacuten de los estados depresivos y de las expresiones negativas acerca del estado de salud el reporte de un nivel de calidad de vida incrementado y la adaptacioacuten y ajuste a la condicioacuten de salud (Warmerdam Van-Straten Jongsma Twisk amp Cuijpers 2010)

Otras de las acciones que se propone para el manejo de las variables psicoloacutegicas asociadas a las ECNT (como el manejo de la ansiedad) son el alivio del sufrimiento emocional y el fomento de un comportamiento constructivo a traveacutes de la identificacioacuten de las cogniciones desadaptati-vas que subyacen al sufrimiento de las personas en situaciones particulares El examen de la vali-dez y la utilidad de estos pensamientos la refor-mulacioacuten de las cogniciones que estaacuten asociadas con el sufrimiento menos intenso y la facilita-cioacuten de acciones constructivas modifica aquellas interpretaciones que resultan catastroacuteficas para el paciente (Geenen Newman Bossema Vrie-zekolk amp Boelen 2012)

Por medio de la aplicacioacuten de la terapia ra-cional emotiva (TRE) el paciente aprende que sus actos tienen consecuencias aprende a pen-sar de manera diferente (racional) con el fin de manejar sus emociones y actos Este proceso busca hacer expliacutecitas las autoverbalizaciones y evaluar las situaciones de la vida cotidiana para actuar de manera razonable En definitiva lo que se pretende es encontrar una forma de pensar mucho maacutes funcional y menos dolorosa (Ibaacutentildeez Peacuterez amp Vargas 2012)

Es importante anotar que ademaacutes de las an-teriores intervenciones individuales o grupales

seguacuten las necesidades de los pacientes se plantea la importancia del apoyo por parte de otras per-sonas en el proceso de enfermedad puesto que permite mejorar la calidad de vida y los siacutentomas depresivos de los pacientes con ECNT (Kojima 2011) ademaacutes los recursos psicosociales en la forma de apoyo social juegan un papel importan-te en el manejo y retardo de la progresioacuten de una variedad de enfermedades croacutenicas degenerativas (Dinicola Julian Gregorich Blanc amp Katz 2013)

Asiacute mismo se ha determinado la influencia positiva en la recuperacioacuten en la supervivencia del paciente y en la respuesta del organismo al tratamiento cuando el paciente hace parte de redes sociales de calidad El estar casado es uno de los indicadores principales de la integracioacuten social la salud y el bienestar del paciente Los resultados de algunos estudios han demostrado que las personas casadas tienden a ser maacutes sa-ludables que las solteras debido al apoyo social que perciben (Magliano et al 2006)

La participacioacuten de los familiares en las in-tervenciones terapeacuteuticas para la modificacioacuten de los estilos de vida del paciente croacutenico con el fin de evitar recaiacutedas y mejorar su sintomatologiacutea es realmente importante (Lehmanna et al 2011) El comportamiento de los cuidadores o familiares puede estar asociado a las respuestas fisioloacutegicas del paciente debido al impacto que ejercen sobre el clima emocional y las condiciones de protec-cioacuten de estos que en ocasiones pueden impedir que el paciente muestre comportamientos au-toacutenomos y autorregulados (Hartmann Bazner Wild Eisler amp Herzog 2010)

En este sentido y aunque no es el obje-tivo principal de este artiacuteculo es importante exponer que se ha encontrado que la relacioacuten que se establece entre el familiar que adopta el rol de cuidador y el paciente estaacute basada en el compromiso que implica habilidades respon-sabilidades toma de decisiones aprendizajes ensentildeanzas estrategias para manejo del tiempo expandir la labor de cuidar y el rechazo a la po-sibilidad de rendirse (Chaparro 2011)

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Las anteriores roles estaacuten asociados a la ca-lidad de vida de los cuidadores y de los demaacutes miembros de la familia ya que estos se ven ex-puestos de manera permanente a estreacutes debido a las concepciones basadas en sentimientos de impotencia y limitacioacuten con el cumplimiento de la labor del cuidador de los roles habituales y los cambios en las interacciones sociales Asiacute mismo en algunas ocasiones perciben que no cuentan con apoyo social de la familia ni del sistema de sa-lud (Floacuterez Montalvo Herrera amp Romero 2010)

Ademaacutes de lo propuesto anteriormente y con el aacutenimo de no pasar por alto algunas situa-ciones que pueden presentarse en el proceso de salud-enfermedad de pacientes con ECNT y de sus familiares o cuidadores vale la pena men-cionar lo que algunos autores proponen desde la perspectiva de cuidado al final de la vida y que hace referencia a la calidad de vida del pa-ciente hasta el uacuteltimo momento Este proceso se define como

La asistencia total activa y continuada de los pacientes y sus familiares por un equipo multi-profesional cuando la expectativa meacutedica no es la curacioacuten La meta fundamental es proporcio-nar calidad de vida al paciente y su familia sin intentar alargar la supervivencia el objetivo es el enfermo y no la enfermedad Debe cubrir las necesidades fiacutesicas psicoloacutegicas espirituales y sociales de la Unidad familiar y si fuera nece-sario el apoyo debe incluir el proceso de duelo (Subcomiteacute Europeo de Cuidados Paliativos de la Comunidad Econoacutemica Europea citado por Lacasta 2008 p 171)

De acuerdo con lo anterior la intervencioacuten se mantiene dirigida al fortalecimiento de los factores mencionados para satisfacer hasta uacutelti-mo momento las necesidades del paciente y su familia asiacute como garantizar su calidad de vida

ConclusionesEl control de las ECNT es complicado de-

bido a la multiplicidad y complejidad de los

factores que convergen en ellas en particular por las muacuteltiples formas cliacutenicas las lesiones tiacutepicas que estaacuten localizadas en diferentes par-tes del organismo y la patogeacutenesis multietaacutepica Por esta complejidad se espera que el paciente asuma un rol activo desde el mismo momento del diagnoacutestico que le permita empoderarse de su condicioacuten (Stellefson Dipnarine amp Sto-pka 2013) facilitar la restauracioacuten de la salud prevenir la aparicioacuten de otras enfermedades o discapacidades y detener al maacuteximo el deterioro (Zubialde Mold amp Eubank 2009) Alcanzar es-tos objetivos permite mejorar la calidad de vida relacionada con la salud y mantener el control de la enfermedad con la ayuda de los profesio-nales de la salud

Entre los grandes desafiacuteos para la salud estaacute el reducir la morbilidad la discapacidad y la mortalidad prematura causadas por las ECNT Este hecho implica mantener los facto-res protectores tales como la ingesta de alimen-tos saludables (Mensah 2007) la reduccioacuten del uso de tabaco la realizacioacuten de actividad fiacutesica (Allender et al 2008 Wagner 2008) la mejo-ra en las condiciones del ambiente (calidad del aire) la disminucioacuten en la contaminacioacuten y la planeacioacuten de aacutereas urbanas menos congestio-nadas (Rasanathan amp Krech 2011) Asiacute mismo brindar educacioacuten sanitaria y generar poliacuteticas de salud puacuteblica relacionadas con la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de las enfermedades (Jackson et al 2004) teniendo en cuenta los as-pectos relacionados con el envejecimiento de la poblacioacuten (Leowski amp Krishnan 2009) facilitan en las poblaciones en viacuteas de desarrollo el con-trol de las enfermedades

Dadas sus caracteriacutesticas y su importancia a nivel mundial las ECNT se han convertido en un reto humanitario que implica el incremento de la inversioacuten econoacutemica en salud con el pro-poacutesito de generar investigacioacuten que permita dar solucioacuten a las necesidades a mediano y largo pla-zo disminuir costos y mejorar la calidad de vida (Hanson amp Gluckman 2011)

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Las intervenciones que se proponen para el mejoramiento de la calidad de vida de los pa-cientes estaacuten asociadas a los componentes psi-coloacutegico social y comportamental (dimensiones propias de la intervencioacuten de los psicoacutelogos) Ademaacutes de las intervenciones farmacoloacutegicas y meacutedicas esto hace pertinente la presencia de los psicoacutelogos de la salud en los equipos interdisci-plinarios en los aacutembitos de salud para brindar una atencioacuten integral al paciente generar re-sultados efectivos en menor tiempo disminuir recaiacutedas mejorar la calidad de la atencioacuten y re-ducir la carga del sistema de salud causada por la necesidad de atencioacuten de los meacutedicos especialis-tas a los pacientes que padecen ECNT

Debido a la complejidad que tiene el pro-ceso continuo de salud enfermedad y el proceso que sigue el paciente con una ECNT la interven-cioacuten sobre las variables psicoloacutegicas se encuen-tra asociada a cambios muy importantes como el compromiso con el tratamiento la calidad de vida del paciente y sus familiares y por ende la mejoriacutea en su bienestar La atencioacuten del paciente con ECNT y su familia desde la psicologiacutea debe fundamentarse en terapias que brinden calidad equidad oportunidad y pertinencia Igualmen-te debe estar soportada en evidencia de efec-tividad y eficacia Por esta razoacuten es pertinente trabajar en la construccioacuten de guiacuteas de evalua-cioacuten e intervencioacuten psicoloacutegica que tengan en cuenta las opiniones de los pacientes y de los ex-pertos (asociaciones cientiacuteficas) y sean desarro-lladas dentro del contexto regional y nacional

Asiacute la visioacuten de ser humano desde un mo-delo biopsicosocial cultural y axioeacutetico permite tener presentes las condiciones fiacutesicas psicoloacutegi-cas y sociales del paciente y de quienes lo rodean

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Resumen

Los cambios que experimentan las personas diagnosticadas con Enfermedades Croacutenicas no Trasmisibles (ECNT) a nivel individual familiar o social evidencian la importancia de la intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo cognoscitivo-conductual En este artiacuteculo se recoge literatura que demuestra la efectividad de este modelo para facilitar ajustes en el estilo de vida generar mayor adherencia al tratamiento minimizar los riesgos de recaiacuteda y mantener el nivel de calidad de vida del paciente y de quienes lo rodean Se concluye que es fundamental que la intervencioacuten psicoloacutegica se brinde con calidad equidad oportunidad y pertinencia lo que reduciraacute a mediano plazo los costos instrumentales temporales y profesionales en el manejo de las ECNT

Palabras clave enfermedades croacutenicas no transmisibles (ECNT) factores psicosociales calidad de vida intervenciones psicoloacutegicas modelo cognoscitivo-conductual

Psychosocial Factors and Psychological Intervention in Chronic Non-Communicable DiseasesAbstract

Changes experienced by people diagnosed with Chronic Non-Communicable Diseases (NCDs) at the individual fa-milial or social levels show the importance of psychological interventions based on the cognitive-behavioral model This article reviews literature showing the effectiveness of this model in facilitating adjustments in lifestyle generating greater compliance with the treatment minimizing risks of relapse and maintaining the patientsrsquo and their familiesrsquo quality of life level The conclusion is that it is essential for psychological interventions to be carried out with quality equality timeliness and pertinence in order to reduce the instrumental temporal and professional costs of treating NCDs in the medium term

Keywords chronic non-Communicable diseases (NCDs) psychosocial factors quality of life psychological interven-tion cognitive-behavioral model

Fatores Psicossociais e Intervenccedilatildeo Psicoloacutegica em Doenccedilas Crocircnicas Natildeo TransmissiacuteveisResumo

As mudanccedilas que as pessoas diagnosticadas com Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis (DCNT) experimentam no acircm-bito individual familiar ou social evidenciam a importacircncia da intervenccedilatildeo psicoloacutegica a partir do modelo cognitivo--comportamental Neste artigo faz-se uso de literatura que demonstra a efetividade desse modelo para facilitar ajustes no estilo de vida gerar maior comprometimento ao tratamento minimizar riscos de recaiacuteda e manter o niacutevel de quali-dade de vida do paciente e dos que o rodeiam Conclui-se que eacute fundamental que a intervenccedilatildeo psicoloacutegica seja oferecida com qualidade equidade oportunidade e pertinecircncia o que reduziraacute em meacutedio prazo os custos instrumentais tempo-rais e profissionais na administraccedilatildeo das DCNT

Palavras-chave doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis (DCNT) fatores psicossociais qualidade de vida intervenccedilotildees psicoloacutegicas modelo cognitivo-comportamental

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factores psicosociales e intervención psicológica en enfermedades crónicas no transmisibles/...

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