Dra. Lía Trinidad Bermejo SolísGineco-Obstetra

Diabetes y Embarazo

Uno de los cambios metabólicos más importantes en la mujer gestante es el relacionado con los hidratos de carbono, de forma que el 1-3% de todas las gestantes muestran algún grado de intolerancia a la glucosa.

Existen dos grupos de mujeres que presentan asociación de la diabetes con el embarazo:

a)Diabetes Pregestacional.b)Diabetes gestacional.

Diabetes gestacional: intolerancia a los carbohidratos de severidad variable con inicio reciente o diagnóstico durante el embarazo sin importar que se requiera o no de insulina y que persista después del parto. Incidencia mundial entre 1 y 5%.Dos factores más importantes asociados parece ser la edad y

obesidad.

Resistencia a la insulinaAumento de la lipólisis. Cambios en la gluconeogénesis.

En la gestación se distinguen las siguientes etapas: Periodo precoz, anabólico. Segunda mitad de la gestación, catabolismo: lipólisis, resistencia a la

insulina. Postparto.

MORBILIDAD MATERNA: aumento de los abortos espontáneos, hidramnios, hemorragias postparto, preclampsia, infecciones, cesáreas, progresión de retinopatía, nefropatía y miocardiopatía.MORTALIDAD PERINATAL: 4% de los partos, relacionada con malformaciones congénitas, prematuridad, insuficiencia respiratoria, infecciones y traumatismos obstétricos.MORBILIDAD FETAL: aparecen complicaciones como malformaciones o abortos.

Efecto diabetógeno del embarazo.

Toda mujer embarazada debe ser sometida a una prueba de detección considerando:

I. Entre las semanas 24 y 28 de gestación en quien no se haya detectado un resultado de glucemia anormal antes de la semana 22

II. En pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional que pueden beneficiarse de una prueba de detección mas temprana.

Existen 3 criterios para realizar el diagnóstico:I. Elevación inequívoca de glucosa plasmática de

200/100ml o mayor y síntomas clásicos de diabetes.II. Glucosa plasmática en ayunas ≥126mg/100ml en 2 o

más ocasiones diferentesIII.Utilización de la curva de tolerancia a la glucosa.

(prueba de 100gr).

Detección de diabetes gestacional

Factores de riesgo: requieren una valoración selectiva de diabetes con la realización de un test de O'Sullivan al comienzo del embarazo: Obesidad (IMC > 30): es el de mayor riesgo. Historia familiar de D M (padres o hermanos). Antecedentes obstétricos: abortos de repetición, fetos

muertos, muerte neonatal no explicada, prematuridad, malformaciones congénitas, hidramnios, macrosomía fetal, historia de parto traumático.

HTA crónica, preeclampsia, candidiasis, ITU de repetición.

Antecedentes personales de diabetes gestacional o intolerancia glucídica.

Se debe hacer una determinación de Hb glicosilada en la primera visita obstétrica a las pacientes que ya son diabéticas previamente a la gestación.

El diagnóstico : test de O' Sullivan (screening), semanas 24-28 de gestación.

Consiste en la medición de glucemia basal y a la hora de la ingesta de 50 g de glucosa. Si el valor es superior a 140 mg/dl, es positivo, y se realizará la sobrecarga con 100 g de glucosa. Test de Sobrecarga Oral de Glucosa (SOG): medir la glucosa

basal y administrar 100 g de glucosa. A continuación, se determina la glucosa cada hora, durante las tres horas siguientes a la administración.

Los valores de referencia son: 105, 190, 165 y 145 mg/dl. Se diagnostica diabetes gestacional si hay dos valores iguales o mayores a los de referencia. La detección de una glucemia basal por encima de 126 mg/dl

en dos días diferentes permite hacer el diagnóstico de diabetes gestacional directamente, sin necesidad de hacer screening, al igual que dos valores al azar mayores de 180-200 mg/dl.

Se diagnosticará intolerancia a la glucosa cuando se obtenga un valor alterado. En estos casos se esperan dos o tres semanas y se repite nuevamente la sobrecarga de glucosa.

Glucemia NDDG (1979) Carpenter et al (1982)

Ayunas 105mg/100ml 95mg/100ml1h 190mg/100ml 180mg/100ml2h 165mg/100ml 155mg/100ml3h 145mg/100ml 140mg/100ml

Criterios diagnósticos: criterios para interpretar la prueba de los 100gr de glucosa.

Clase Edad de inicio (años)

Duración (años)

Enfermedad vascular

Requiere de insulina

Diabetes gestacionalA1 Cualquiera Cualquiera 0 0

A2 Cualquiera Cualquiera 0 +

Diabetes pregestacionalB >20años <10 0 +

C 10 a 19 10-19 0 +

D <10 >20 Retinopatía benigna o hipertensión.

+

F Cualquiera Cualquiera Nefropatías +

R Cualquiera Cualquiera Retinopatía proliferativa

+

T Cualquiera Cualquiera Embarazo Posterior a trasplante renal

+

H Cualquiera Cualquiera Cardiopatía isquémica

+

Cla

sific

ació

n de

Whi

te.

Sistema Anomalía Nervioso central. Anencefalia, encefalocele, mielomeningocele, espina bífida,

holoprosencefalia.Cardiovascular. Transposición de grandes vasos, defectos septales, situs inversus,

coartación de la aorta, hipoplasia del ventrículo izquierdo.

Esquelético. Hipoplasia y agenesia sacra, hipoplasia femoral, luxación de la cadera y pie equinovaro.

Renal. Agenesia renal, riñón poliquístico, hidronefrosis.Gastrointestinal. Atresia anorrectal, lado izquierdo del colon pequeño, fístula

traqueoesofágica, atresia duodenal.Pulmonar. Hipoplasia pulmonar.

Principales anomalías congénitas.

Complicaciones maternas y fetales: hipo e hiperglucemia, cetoacidosis, retinopatía, nefropatía, cardiopatía, alteraciones tiroideas y transtornos hipertensivos. Complicaciones neonatales: premadurez, macrosomía, malformaciones congénitas, mortalidad perinatal y polihidramnios, hipoglucemia, hipocalcemia etc.Las complicaciones que se asocian durante el segundo y el tercer trimestre se relacionan con las alteraciones del crecimiento (macrosomía fetal), alteraciones de la madurez pulmonar (mayor incidencia de enfermedad de membrana hialina) y con problemas en el momento del parto por el riesgo de distocia por la macrosomía.

Complicaciones maternas y fetales: hipo e hiperglucemia, cetoacidosis, retinopatía, nefropatía, cardiopatía, alteraciones tiroideas y transtornos hipertensivos. Complicaciones neonatales: premadurez, macrosomía, malformaciones congénitas, mortalidad perinatal y polihidramnios, hipoglucemia, hipocalcemia etc.Las complicaciones que se asocian durante el segundo y el tercer trimestre se relacionan con las alteraciones del crecimiento (macrosomía fetal), alteraciones de la madurez pulmonar (mayor incidencia de enfermedad de membrana hialina) y con problemas en el momento del parto por el riesgo de distocia por la macrosomía.

Hipoglucemiantes orales están contraindicados. Vigilancia de la paciente: glucemia en ayuno pre y posprandial. Ejercicio Plan de alimentación: optimizar la ganancia de peso, 10-13kg.

recomendaciones: -dieta de 30 a 35 kcal/kg de peso ideal, - Si se detecta cetonuria o el feto tiene peso menor al de edad gestacional se debe incrementar a 38 a 40 kcal/kg de peso ideal/día, -Total de calorías se debe dividir en tres comidas con una o tres colaciones.

Insulina: está indicada cuando no se consigue un adecuado control glucémico a pesar de la dieta y del ejercicio. También se usa en caso de macrosomía o polihidramnios fetal.

El principal objetivo de insulinoterapia: mantener niveles normales de glucosa durante las 24h del día.

Debe aplicarse 30 a 60 minutos a la ingesta de alimentos. Se puede iniciar insulinoterapia cunado se tiene una hiperglucemia

inequívoca mayor de 140mg/100ml, se haya iniciado o no el plan de alimentación.

Se recomienda iniciar con 5 a 10 U de insulina de acción intermedia o NPH en dosis única matutina. También se recomienda el régimen de 2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde.

Tratamiento.

Insulina regular humana: se busca mantener a la paciente en euglucemia durante el trabajo de parto o cesárea para prevenir hipoglucemia neonatal.

El tipo de tratamiento se basa en: vía de nacimiento y el grado de control metabólico periparto.

PARTO: se debe mantener los niveles de glucosa plasmática entre 70 y 90mg/100ml durante el trabajo de parto.

Cuando se encuentran en euglucemia al inicio del trabajo de parto se administra 1L de solución glucosada al 5% IV. Cuando existe descontrol el procedimiento a seguir consiste en: suspender la dieta e insulina; Iniciar la infusión de insulina; Cuando la paciente se presenta con trabajo de parto espontáneo y ya se aplico la dosis matutina de insulina intermedia, rara vez se requiere insulina rápida durante el parto y es suficiente la infusión de la solución glucosada al 5%.CESÁREA: el día de la intervención se suspende la dieta o insulina y se

administra solución salina. No se debe administrar solución glucosada hasta que ocurra el nacimiento, porque puede resultar en sufrimiento fetal e incluso muerte fetal. Cuando hay descontrol se puede utilizar cualquiera de los esquemas anteriores y se procede a la cirugía cuando se logra un valor de glucosa<90mg.

Tratamiento perinatológico.

PUERPERIO: Requerimientos de insulina disminuyen.

La paciente no suele requerir el apoyo de está en las primeras 24-72hrs, pues existe riesgo de hipoglucemia. Se debe valorar la administración de insulina sólo si el valor es mayor de 200 a 250mg/100ml a una dosis mínima hasta la ingesta normal de alimentos.

La lactancia no esta contraindicada. Puerperio tardío alrededor 6ª. semana posparto es necesario realizar una prueba de reclasificación mediante una curva de tolerancia a la glucosa con carga oral de 75gr y criterios diagnósticos para adultas no embarazas

ANTICOCEPCIÓN: la paciente con diabetes pregestacional puede utilizar anticonceptivos orales que solo contienen progestágenos, ya que no alteran la lactancia ni condicionan un deterioro de su condición metabólica.

Pacientes que experimentan diabetes gestacional sin ningún otro valor de riesgo pueden utilizar con seguridad anticonceptivos orales de bajas dosis de estrógeno.

PRONÓSTICO: una mujer con la enfermedad tienen la posibilidad de hasta un 90% de recurrencia en los embarazos posteriores.

Alrededor de 50% de las pacientes con diabetes gestacional desarrollaran DM2 dentro de los 10 años siguientes al embarazo. Una de cada cinco mujeres que resulten con intolerancia a los carbohidratos desarrollará diabetes en aproximadamente un año.

.

La determinación de hemoglobina glicosilada en el primer trimestre nos puede predecir el riesgo de malformacionesasociadas. Cuando esté por debajo del 7 % , la gestante diabética tiene el mismo riesgo de malformaciones que si no lo fuera

Criterios de mal pronóstico (Pederson):

Alteración Porcentaje

Transtornos hipertensivos 40

Polihidramnios. 18

Cetoacidosis 9.3

Pielonefritis 10.3

Negligencia 22.4