“Año de la Promoción de la Industria Responsable y Compromiso Climático”

UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA

TEMA:

CURSO: INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

DOCENTE: Dra. Bertha Vargas Reynoso

INTEGRANTES:

QUINTANA ANGULO ALEXANDER QUINTANA ANGULO HENRY HUAMANI RUPAY TATIANA

AÑO: 4to

TURNO: tarde

INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICACASOS - CONTROLES

ICA – PERÚ

2014

DEDICATORIA

El presente trabajo se lo dedicamos con

mucho cariño a nuestros padres que con su

esfuerzo hacen posible que estudiemos en

esta prestigiosa universidad; a dios que

nos guía por el sendero del bien y a

nuestros docentes que con sus sabias

enseñanzas y reflexiones nos conduce por

INTRODUCCIÓN

Los estudios de casos y controles son junto con los estudios de cohortes, uno de los diseños epidemiológicos usados con mayor frecuencia. En este tipo de estudios se forman dos grupos a partirde la presencia de la enfermedad (casos) o ausencia de la misma (controles).

Los estudios de casos y controles fueron empíricamente empleados por John Snow en el siglo XIX durante sus investigaciones sobre las causas de la epidemia de cólera, cuando comparó casos y no casos en cuanto a su lugar de residencia y fuente de agua potable.

Posteriormente para cada grupo se estudia la exposición en el pasado de un posible factor de riesgo comparándose ambas prevalencias.

El objetivo es valorar si los individuos enfermos presentan una prevalencia significativamente mayor en la exposición del factor de riesgo respecto a las individuos sanos. Por sus característicasson estudios observacionales y analíticos. Observacionales porque no podemos controlar el factor de riesgo o exposición y analíticosporque tratamos de determinar una posible asociación causal entre un factor de riesgo y una enfermedad o evento.

INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

Los estudios epidemiológicos, estudian ladistribución y los factores determinantes de losacontecimientos relacionados con la salud de lapoblación para determinar la causa o las causas delos mismos.Hay dos tipos fundamentales de estudiosepidemiológicos:

TIPOS DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

El control de caso Case control: Este tipo de estudio comienza con la identificación de un grupo de personas con laenfermedad en cuestión, y utiliza para la comparación un grupo de control apropiado de personas que no padecen la enfermedad. Se comparan entonces los dos grupos con respecto a los posibles factores que la originan.

Cohorte: En este estudio una población (una cohorte) se define de acuerdo con la presencia o ausencia de un factor que podría influenciar la posibilidad de ocurrencia de una enfermedad dada. Se sigue entonces la cohorte para determinarsi aquellos expuestos a ese factor corren realmente un mayor riesgo de contraer la enfermedad.

El diseño, la ejecución y la interpretación de los estudios epidemiológicos relacionados con la asociación entre la saludhumana o la enfermedad, y las exposiciones a campos EM son difíciles por una serie de razones:

DEFINICIÓN DE CASO

Para la definición de caso es esencial tenercriterios precisos con el fin de conseguir ungrupo lo más homogéneo posible desde el punto devista diagnóstico. Para ello se recomiendautilizar documentación objetiva que asegure quelos casos realmente padecen la enfermedad, porejemplo en el caso de cáncer se recomiendasolicitar un diagnóstico confirmado porhistopatología. De modo contrario, si elinvestigador incluye como casos a personas no confirmadas, se corre el riesgo de diluir el grupo de casos con algunos no casos, disminuyendo la posibilidad de encontrar una diferencia real en laprevalencia a la exposición entre casos y controles. Lo contrario puede ocurrir cuando se incorpora sólo formas graves del proceso en estudio lo que impide que los casos que no hayan evolucionado aformas graves puedan ser estudiados (baja sensibilidad, alta especificidad). En ambos casos se producirá un sesgo en la estimación del riesgo. Al asegurar que los casos sean un grupo

relativamente homogéneo, se aumenta la posibilidad de detectar relaciones etiológicas importantes.

Selección de casos

Existen diferentes alternativas para la selección de casos, éstos pueden ser casos prevalentes o  incidentes. Lo ideal es incluira los casos incidentes, es decir todos los casos nuevos que aparecen en una población base dentro de un período de tiempo establecido. Los casos prevalentes corresponden a todos los casos existentes (nuevos y anteriores) en una población en un período de tiempo breve.

El uso de casos incidentes presenta varias ventajas en comparacióncon el uso de casos prevalentes: a) disminución del sesgo de memoria porque el sujeto puede recordar mejor la experiencia pasada por ser más reciente; b) la supervivencia del enfermo no está condicionada por los factores de riesgo como pudiera ocurrir en los casos prevalentes; y c) es menos probable que los casos incidentes hayan modificado la exposición al factor de riesgo comoresultado de la enfermedad.

El principal inconveniente de utilizar una serie de casos prevalentes es que los pacientes con duración prolongada de la enfermedad tienden a estar sobre representados ya que todos aquellos con una corta duración desaparecen del conjunto de casos prevalentes por recuperación o muerte. Por otro lado la supervivencia de los casos prevalentes puede estar ligada a un determinado factor y si este factor está presente con mayor frecuencia en los casos que en los controles, se le puede atribuirerróneamente el papel causal en la etiología de la enfermedad.

Finalmente la utilización conjunta de casos incidentes y prevalentes resta homogeneidad a la definición de caso, dado que es bastante probable que los criterios diagnósticos cambien con eltiempo.

Los casos prevalentes pueden ser incluidos cuando no se dispone decasos nuevos porque la enfermedad es muy rara y tiene baja letalidad, y cuando la exposición no modifica el curso clínico

(sobrevida) de la enfermedad, como es el caso de enfermedades de predisposición genética.

Fuente de casos

Los casos de un estudio de casos y controles provienen principalmente de dos fuentes: hospitales, en cuyo caso se incluyen todos los casos que hayan sido tratados en un determinado centro hospitalario durante un período determinado de tiempo (base secundaria del estudio), y los casos basados en la población, que corresponde a todos los casos que provienen de una población claramente definida, como un país o una ciudad, durante un períododeterminado de tiempo (base primaria del estudio).

La obtención de casos a partir de una base primaria ofrece mayoresdificultades ya que se requiere disponer de una serie de mecanismos que garanticen una cobertura adecuada de toda la población base (por ejemplo, registros de cáncer). La obtención decasos a partir de una fuente secundaria es más utilizada debido a su mayor facilidad logística y a su menor costo.

DEFINICIÓN DE CONTROLES

El grupo control debe ser una muestra representativa de la población base de la que surgieron los casos. Por el contrario

la población base del estudio no necesita ser representativa de ninguna otra población. Los controles en un estudio de caso y control se utilizan fundamentalmente para estimar la proporción deindividuos expuestos y no expuestos en la población base que da origen a los casos. Por esta razón, los procedimientos para la selección de los controles quedarán definidos en la medida que se expliciten claramente los criterios de selección de los casos, asícomo de la población de donde se originan éstos. Generalmente, el grupo control más apropiado corresponde a la subpoblación de individuos que está en riesgo de desarrollar el evento en estudio y de los cuales se puede asegurar, con relativa certeza, que en elcaso teórico de que desarrollaran el evento o enfermedad en estudio quedarían incluidos en el grupo de casos. Cuando los casosse obtienen de una población claramente definida en tiempo, espacio y lugar, y éstos constituyen una muestra representativa delos eventos en estudio, la selección de controles se puede realizar mediante un muestreo aleatorio simple de la población base.

Otra condición en la selección de los controles es que éstos debenser seleccionados independientemente de su condición de expuestos o no expuestos para garantizar que representen adecuadamente a la población base. Esto se logra siempre y cuando la condición de exposición no determine la posibilidad de que un individuo sea o no incluido en el estudio como control.Si un control tiene mayor posibilidadde ser seleccionado por estar expuesto,la estimación del riesgo estará sesgadahacia el valor nulo.

La probabilidad de selección para loscontroles debe ser proporcional altiempo que el sujeto permanecióelegible para desarrollar el evento oenfermedad en estudio. Una manera deoperacionalizar este concepto es seleccionando un control del grupo de individuos elegibles cada vez que se selecciona un caso; esto se conoce como selección por grupo en riesgo. En teoría, utilizando este esquema de selección se asegura que los controles están en riesgo de desarrollar el evento en el momento en que son seleccionados.

Al seleccionar al grupo control se espera que éstos sean similaresal grupo de casos en lo que se refiere a otras variables que pudieran ser factores de riesgo para el desarrollo del evento y almismo tiempo estar asociados con la exposición. Para controlar estas variables conocidas como confusoras se puede utilizar un esquema de selección que implica que los controles además de cumplir el criterio de estar en riesgo deberán cumplir el criteriode ser del mismo género y grupo de edad.

Otro aspecto importante es que la medición de variables debe ser comparable entre los casos y los controles. Todos los procedimientos para medir la exposición o los factores de confusión potenciales deben ser aplicados, reportados y registrados de la misma manera en casos y controles.

Fuentes para la selección de los controles

En un estudio caso-control basado en la población, los controles deben elegirse aleatoriamente entre los miembros sin la enfermedad de la misma población base (control poblacional). Por ejemplo si se eligencasos nuevos de cáncer pulmonar diagnosticados en la zona de cobertura de un registro regional de cáncer, los controles para estos casos se tomarían correctamente de la población de la misma zona en los mismos grupos de sexo y edad.

También se puede utilizar controles hospitalarios, es decir sujetos que acuden al mismo hospital donde se realizó la selección de los casos, pero por un padecimiento diferente. La principal limitaciónde este grupo control es que los investigadores raramente pueden estar seguros de que la exposición no está relacionada con la enfermedad o el motivo de hospitalización. Por ello se necesita utilizar una variedad de diagnósticos posibles cuando se decide utilizar este tipo de controles, esto con el fin de eliminar sesgos de selección ocasionados al atenuar los efectos de incluir un grupo diagnóstico específico que puede estar relacionado con laexposición en estudio. Es decir, es probable que al padecer algún tipo de enfermedad difieran de los individuos sanos en una serie de factores que tienen relación con el proceso de enfermar, como pueden ser mayor prevalencia en el consumo de tabaco, alcohol o

deficientes hábitos dietéticos, y estos factores pueden estar relacionados directa o indirectamente con la exposición en estudio. Una forma de limitar este problema es restringir los controles a aquellas enfermedades que no guardan relación con la exposición de interés.

El uso de controles hospitalarios tiene la ventaja de que existen muchos factores de selección que llevan a las personas a los hospitales (nivel socioeconómico, zona de residencia, etc.) y eligiendo controles del mismo conjunto de pacientes del que proceden los casos, se reduce el potencial efecto de estos factores. Como estos pacientes también han experimentado un diagnóstico de enfermedad y una hospitalización, se asemejan a loscasos en lo que respecta a su disposición a proporcionar información completa y exacta.

Algunos estudios utilizan múltiples controles de una misma base poblacional (dos o más controles por cada caso) para incrementar el poder de estudio. Se acepta que se gana incremento en el poder solamente hasta un índice de un caso por cada cuatro controles. También se puede utilizar múltiples controles de diferentes tipos.

APAREAMIENTO

El apareamiento es el proceso mediante el cual se selecciona a loscontroles considerando que éstos tengan características similares a los casos con respecto a una o más posibles variables contundentes tales como sexo, edad y condición socioeconómica. Este procedimiento de reclutamiento de los controles tiene como ventajas aumentar la eficiencia estadística, y disminuir el sesgo asociado a factores de confusión conocidos.

Dentro de las desventajas de parear en un estudio de casos y controles se encuentra la de no poder analizar el posible efecto de riesgo de una variable de apareamiento, porque, por definición,son iguales para casos y controles. Asimismo, otra posible desventaja es la de sobre apareamiento, que consiste en reducción de la eficiencia del estudio, y se genera porque se parea por una variable que es una condición intermedia en el camino causal entreexposición y enfermedad.

TIPOS DE ESTUDIO DE CASOS YCONTROLES

Estudio de casos y controlesretrospectivo: Todos los casos hansido diagnosticados antes del inicio delestudio.

Estudio de casos y controles prospectivo: Loscasos son diagnosticados con posterioridad alinicio del estudio y así pueden incluirse los nuevos casos detectados durante un cierto tiempo establecido previamente.

Estudio de casos y controles de base poblacional: Combina elementos del estudio de cohorte y de casos y controles. Se sigue a un grupo de individuos hasta cuando aparezca la enfermedad de interés de igual forma del estudio de cohortes.Estos casos se comparan con un grupo control, muestreado de la misma población. Una vez obtenidos todos los casos y los controles se analiza el tipo de exposición previa o actual, como en un estudio de casos y controles.

TÉCNICA DE UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

Seleccionar una muestra de población con la enfermedad o con el problema de estudio. A los individuos de esta muestra se les llama casos.

Seleccionar una muestra de la población de riesgo de enfermarpero que esté libre de la enfermedad problema, que será el grupo control.

Medir las variables predictores, que son los factores de riesgo.

VENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

1. Son útiles para estudiar eventos raros odichas enfermedades.

2. Permiten el estudio con tamaños muéstralesrelativamente pequeños.

3. Exigen poco tiempo en su ejecución. 4. Relativamente baratos comparados con

los estudios de cohortes. Los de diseño debase poblacional suelen ser más caros.

5. Proporcionan estimadores de odds ratio.6. Evalúan muchos factores de riesgo para una enfermedad o

suceso.

INCONVENIENTES DE LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

1. Es ineficiente para el estudio de efectos de exposición raros.

2. No establece la secuencia de eventos de interés.3. Posibles errores de selección de casos y controles. Este

sesgo es menor en el diseño de base poblacional.4. Posible sesgo de supervivencia.5. Sólo pueden estudiar una variable de resultado (enfermedad).6. No proporcionan estimadores

de prevalencia, incidencia o riesgo atribuible. En el diseño de base poblacional, sí se puede estimar la incidencia.

7. Son inapropiados cuando el resultado de interés no se conoce al comienzo del estudio o cuando el resultado es una variablecontinúa.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

MULTICAUSALIDAD: Uno de los principiosfundamentales de la epidemia consiste enreconocer que las enfermedades no tienen unacausa única, sino causas múltiples, por loque al analizar la producción de todo casonuevo de cualquier enfermedad, siempre se

asiste a un encadenamiento caprichoso de factores que dependen de la triada epidemiológica.

SUSCEPTIBILIDAD: Opuesto a inmunidad, es el individuo que, por no tener ninguna experiencia (enfermedad, vacunación, etc.) frente a un determinado germen, noposee defensas específicas para resistir el ataque de una dosis infectante. Por lo tanto es un candidato muy probable a enfermar.Se emplea la expresión candidato a

enfermar, ya que la enfermedad no es una resultante fija y obligada, sino una probabilidad resultante del juego espontáneo de factores dependientes de la triada epidemiológica.

La susceptibilidad es una condición inherente al individuo. Guarda relación con la edad, sexo, estado nutritivo y otros factores biológicos. Otra cosa es la exposición al riesgo, que es la oportunidad o probabilidad de contacto adecuado con fuentes de infección.

VULNERABILIDAD: Cuando uno se refiere a enfermedades o condiciones no transmisibles (cáncer, accidentes de tráfico, suicidio, diabetes, etc.) se aplica un concepto equivalente al de susceptibilidad. Es la noción de vulnerabilidad. El individuo reúne varios factores condicionantes o se sitúa en un punto donde concurren las variables asociadas como factores etiológicos de la enfermedad.

VARIABILIDAD EN LA RESPUESTA DEL HUESPED: concepto de enfermedad en epidemiología es diferente a la que existe enclínica. Para el clínico, un enfermo es un individuo con síntomas que solicita cuidado médico. Para el epidemiólogo el concepto es mucho más amplio y se entiende en todas las formas de la enfermedad: clínica, subclínica e inaparente.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Los resultados de un estudio de casos y controles se ordenan en una tabla de doble entrada (Tabla I) en función de su exposición yla enfermedad. Normalmente en las filas se coloca el factor de riesgo o exposición. En su análisis más sencillo se compararían las frecuencias de exposición entre casos y controles. La prueba ji2 nos podría mostrar si existe asociación entre la enfermedad y la exposición al factor de riesgo, sin embargo no proporciona información sobre la magnitud de la asociación. Si en los casos tenemos una mayor proporción de individuos expuestos que en los controles, podemos pensar que la exposición al factor de riesgo seasocia con la enfermedad. La fuerza de la asociación se mide con la odds ratio (OR), término de difícil traducción del inglés que podría interpretarse como “razón de ventajas” y que en ciertas condiciones resulta un buen estimador del riesgo relativo (RR).

Tabla I. Clasificación de los individuos en un estudio de casos y controles.

CASOS (Con laenfermedad)

CONTROLES (Sin laenfermedad)

Factor de riesgo Presente (Expuestos)

a c

Factor de riesgo Ausente (No Expuestos)

b d

a: Nº de personas ENFERMAS (casos) CON el factor de riesgo.

b: Nº de personas ENFERMAS (casos) SIN el factor de riesgo.

c: Nº de personas SANAS (controles) CON el factor de riesgo.

d: Nº de personas SANAS (controles) SIN el factor de riesgo.

EJEMPLO DE UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

Supongamos que queremos saber si la obesidad es un posible factor de riesgo para desarrollar EPOC, definiendo obesidad como aquellaspersonas cuyo índice de masa corporal (IMC) sea superior a 30. Para ello utilizamos casos incidentes, es decir los casos de EPOC los recogemos en el momento en el que el paciente es diagnosticadomientras que los controles son seleccionados al azar de la misma población de donde proceden los casos de EPOC. Los resultados del estudio los tenemos en la Tabla II.

Tabla II. Resultados de un estudio de casos y controles para medir laexposición de la obesidad en pacientes con EPOC.

ConEPOC (casos)

SinEPOC (controles

)

TOTAL

IMC >= 30 (expuestos alfactor de riesgo)

25 10 35

IMC < 30 (no expuestos al factor de riesgo)

75 90 165

TOTAL 100 100 200

Podemos ver que la proporción de la exposición (IMC>=30) en los pacientes con EPOC es superior a los controles, en concreto un 25%frente a un 10% la cual nos dice que hay una relación clara entrela obesidad y la presencia de EPOC,

OTROS DISEÑOS DE ESTUDIOS DECASOS Y CONTROLES

Casos y controles anidados: Consiste en seleccionarlos individuos que forman los casos y los controlesa partir de un estudio de cohortes. Supongamos quede un estudio de cohortes se seleccionan como casostodas aquellas personas que presentan laenfermedad, y como controles una muestra aleatoriade personas que no la tienen. Una característica deeste tipo de estudios, es que un mismo individuopuede ser caso y control. Si una persona está libre de la enfermedad puede ser seleccionada como control, sin embargo, si años después desarrolla la enfermedad, podría formar parte de los casos.

Casos y controles emparejados: Una forma de controlar el efecto dela confusión entre la exposición y la enfermedad consiste en elegir para cada caso uno o más controles de similares características en aquellas variables que pensamos pudieran ser confusoras y de este modo mejorar la eficiencia del estudio. Por ejemplo, podemos obtener para cada caso, un control del mismo sexoy grupo de edad. Sin embargo, a veces puede ser complicada la elección de los controles cuando se trata de emparejar por múltiples variables ya que hay que identificar los individuos que cumplen todas las características incrementando el coste del estudio. Además hay que señalar que el emparejamiento es un proceso irreversible y que requiere de un análisis estadístico concreto para datos emparejados.

Casos y controles cruzados (case-crossover): Estediseño de estudio podría considerarse como unavariante del estudio emparejado con lapeculiaridad de que cada caso sirve también comosu propio control. Es decir, para cada individuo“caso” comparamos su exposición al factor deriesgo antes y después de producirse el evento ola enfermedad. Se suelen utilizar cuando unaexposición corta o infrecuente provoca un eventoagudo a corto plazo. Por ejemplo podría ser útil si deseamos medirla asociación entre el consumo de determinados fármacos y los accidentes laborales. Los casos serían todas las personas con accidente laboral mientras y su control serían estos mismos pacientes midiendo su consumo/exposición de los fármacos una semana antes y a la misma hora de producirse el accidente.

BIBLIOGRAFÍA

1. de Irala Estévez, J., Martínez-González, M., and Seguí-Gómez, M. Diseños de investigación epidemiológica. Epidemiología aplicada. Ed: Ariel Ciencias Médicas, 2005.

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5. Pita Fernández, S. Tipos de estudios clínico epidemiológicos. Tratado de Epidemiología Clínica. http://www.fisterra.com/mbe/investiga/6tipos_estudios/6tipos_estudios.asp, 1995: p. 25-47.