caso enero 2015 - via aerea dificil angina ludwig-1
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DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGÍA
HOSPITAL ROOSEVELT
DOCENTE: DRA. ROSA LEMUS
Caso Clínico
Manejo de vía aérea difícil en pacientes con Angina
de Ludwig
Dr. Carlos Alvarez Obregón
RIII Anestesiología
Guatemala, febrero 20 de 2015
Caso Clínico
Manejo de vía aérea difícil en pacientes con Angina
de Ludwig
Datos Generales
Paciente masculino de 27 años, soltero, comerciante.
Antecedentes
- Médicos: Negados.
- Quirúrgicos:
Negados.
- Traumáticos:
Negados.
- Alérgicos: Negados.
- Fumador crónico
Examen Físico
- Signos Vitales:
o Peso 80 Kg
o P/A 120/60 mmHg
o Pulso: 78 ppm
o FR: 16 rpm
o ASA II €
Paciente consciente, en regulares condiciones
generales. Cuello asimétrico, ancho con absceso
izquierdo en la II región de aproximadamente 15 x 22
cm, edematizado, tráquea desplazada a la derecha.
Tórax simétrico, expandible, con disminución del
murmullo vesicular bilateral. Corazón rítmico,
sincrónico con el pulso. Abdomen depresible, blando.
Extremidades simétricas móviles, Neurológico
conservado.
Laboratorios
– Hb 10.1
– Hct: 30
– Na: 138
– K: 2.6
– Glucosa 138
Impresión Clínica
• Angina de Ludwig
Diagnostico Pre-Operatorio
• Angina de Ludwig
Plan Anestésico
- Anestesia General
- Tiempo Anestésico: 10:55 – 12:35
Plan Quirúrgico
- Drenaje de Absceso
- Tiempo Cirugía: 11:18 – 12:12
Inducción
Paciente en posición supina, monitorizado en sala de
operaciones con signos vitales de ingreso:
Presión Arterial: 135/77 mmHg
Frecuencia cardíaca: 112 lpm
Frecuencia respiratoria: 14 rpm
Saturación de oxígeno con FiO2: 21% de 96%
Se administran 4 mg de midazolam + 100 + 100 mg de
ketamina y 50 + 50 + 50 microgramos de fentanyl. Se
realiza laringoscopia donde se visualizan cuerdas
bucales, se administran 100 microgramos de
succinilcolina y se procede a intubar con tubo
orotraqueal No. 7.5. Paciente en plano anestésico
deseado, pierde patrón respiratorio, con respuesta
hemodinámica en límites normales. Se continúa con
una anestesia balanceada con agente inhalado tipo
sevorane a 1.75% y con analgésico Diclofenaco 75 mg
+ Dipirona 1 gr. Al finalizar procedimiento paciente
recupera patrón, no presenta signos de obstrucción
respiratoria por lo que es extubado sin
complicaciones y pasa a recuperación con los
siguientes signos vitales:
- Presión Arterial: 120/54 mmHg
- Frecuencia cardíaca: 112 lpm
- Saturación de oxígeno al 98% con FiO2: 21%
Diagnostico post operatorio
- Post drenaje de absceso en cuello secundario a
Angina de Ludwig
Ordenes Post-operatorias
1. Pulso, P.A., Temp. Cada 10 min por 1 hora, luego
por cada hora.
2. Posición semifuler
3. Dieta: NPO HNO
4. Analgésico: desketoprofeno 5o mg IV C/8horas
5. Fluidos I.V.: 1000 ml IV a pasar en 8 horas
6. Órdenes Especiales: Vigilar por estado de
conciencia, dolor, fiebre, hemorragia,
hipotensión, patrón respiratorio, náuseas y
vómitos.
7. Oxigeno: mascarilla con reservorio a 6lit/min
8. Hacer Hematología, QQSS, Post Sop.
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
INTRODUCCIÓN
Una adecuada ventilación y oxigenación es la meta en
el manejo de la vía aérea del paciente que se
encuentra bajo una situación de riesgo vital
potencial. Todo paciente que es sometido a cirugía
tiene la posibilidad de presentar un problema en el
adecuado control de la vía aérea durante el
procedimiento. Las principales consecuencias
derivadas de un inadecuado manejo de la vía aérea
del paciente van desde los traumatismos de las vías
respiratorias, el daño cerebral o miocárdico, hasta
la muerte. La vía aérea difícil representa un reto
para el anestesiólogo experto y aún más para el que
se encuentra en entrenamiento. Una intubación
difícil no anticipada es una emergencia médica. El
conocimiento adecuado de la anatomía, evaluación y
práctica sobre el manejo de la vía aérea es el pilar
fundamental de la atención del paciente en el
servicio de urgencias, cuidado crítico y anestesia.
DEFININCIONES
Intubación difícil: La intubación, en las mismas
manos, requiere más de 3 laringoscopías o más de 10
minutos.
Ventilación difícil: El anestesiólogo no es capaz de
mantener una saturación mayor de 90% ventilando a
presión positiva intermitente con FiO2 de 1.0, en un
paciente cuya saturación era mayor de 90%, previo a
la intervención anestésica y no le resulta posible
revertir los signos de inadecuada ventilación
durante el uso de máscara facial.
Laringoscopia difícil: No es posible ver las cuerdas
vocales con un laringoscopio convencional
(Laringoscopía grado III- IV)
VALORACION PREOPERATORIA
El examen de la vía aérea tiene tres finalidades:
a.Conocer con anterioridad las características
anatómicas del paciente que se pretende intubar.
b.Predecir, en la medida de lo posible, el grado
de dificultad de la intubación endotraqueal.
c.Elaborar un plan de manejo de la vía aérea cada
caso particular.
Es indispensable realizar una valoración adecuada
con el fin de detectar la posibilidad de obstrucción
de la vía aérea durante el acto anestésico. Esta
valoración debe incluir información pertinente
acerca de la historia clínica de la enfermedad,
examen físico, antecedentes anestésicos previos (en
especial manejo de la vía aérea), plan quirúrgico,
laboratorios y estudios especiales.
Historia Clínica: Se debe indagar sobre intubaciones
previas difíciles, anormalidades faciales
congénitas, trauma previo de la vía aérea, cirugía o
irradiación de la vía aérea y algunas condiciones
médicas como artritis reumatoidea, diabetes
mellitus, fracturas recientes o antiguas, u
osteoporosis de la columna cervical.
Examen físico: Con el examen físico se debe
reconocer al paciente en el que es necesario
asegurar la vía aérea antes de la inducción
anestésica. Se deben hacer 3 preguntas durante la
evaluación
1.Puede el paciente adoptar la posición de
olfateo: Los tumores en cuello limitan esta
posición al igual que la fibrosis por
radioterapia y pueden llegar a dificultar la
movilización del cuello y la ventilación con
máscara facial.
2.Qué índice de Mallampati tiene: Los pacientes
con un índice de tres o de cuatro tendrán
mayor dificultad para el manejo de la vía
aérea; sin embargo, éste no debe reconocerse
como única variable en la valoración de la vía
aérea, también se debe medir la apertura oral
que debe ser al menos de 4 cm, lo que permite
la colocación de la hoja del laringoscopio.
La irradiación preoperatoria conlleva a edema
glótico, trismus y rigidez epiglótica y
laríngea.
3.Cuál es la distancia tiromentoniana: Si la
distancia es menor de 6 cm la visualización de
la glotis puede ser difícil.
Una vía aérea difícil no esperada o intubación
fallida después de la inducción de anestesia general
no es infrecuente en pacientes con cáncer de cabeza
y cuello, y el anestesiólogo debe siempre tener un
plan de acción en caso de estas situaciones. Para
minimizar la incidencia de vía aérea difícil no
anticipada o intubación fallida se sugiere:
Tener precaución en la valoración pre
quirúrgico y establecer que el tumor puede
haber progresado desde la valoración o haber
recibido radioterapia previamente
Si hay dudas acerca de la vía aérea, realizar
intubación despierta.
Evitar la prisa y realizar los procedimientos
con tiempo.
Las condiciones que se pueden asociar a vía aérea
difícil incluyen: artritis, infecciones de la boca o
faringe, obesidad, tumores en cavidad oral o cuello,
trauma facial, historia de radiación en cuello,
quemaduras en cara y cuello y anomalías congénitas.
Dentro del examen físico, algunos estudios
prospectivos han identificado varios signos clínicos
asociados a vía aérea difícil; la sensibilidad y
valor predictivo de esos signos individualmente es
baja. Es por esto que se han desarrollado exámenes
usando análisis multivariados, para establecer
puntajes de riesgo que pueden predecir la vía aérea
difícil. Los hallazgos en el examen físico que
pueden asociarse a vía aérea difícil son:
•Dientes prominentes
•Micrognatia
•Apertura bucal menor de 4 cm.
•Tamaño de la lengua
•Inhabilidad de protruir la mandíbula
•Mallampati clase II
•Distancia tiromentoniana menor de 6 cm.
•Distancia esternomentoniana menor de12 cm.
•Limitación de movimiento del cuello menor de 80
grados
•Circunferencia del cuellomayor de 60 cm.
• Índice de masa corporal por encima de 30kg/m2
•Estridor laringeo
•Desviación traqueal
•Presencia de sangre o vómito en orofaringe
Pueden ser necesarios estudios de imágenes o
interconultas con otorrinolaringología. Entidades
clínicas asociadas a una vía aérea difícil:
Intubaciones
previas
Enfermedades
respiratorias
Problemas dentarios
Artritis reumatoide
Coagulopatias
Síndromes
congénitos
Diabetes mellitus
Obesidad
Predictores patológicos asociados a una vía aérea
difícil:
Tamaño de la cabeza
Síndromes
congénitos
Anormalidades en la
movilidad del
cuello
Apertura bucal
limitada
Macroglosia
Hipertrofia
amigdalina
Epiglotitis
Apertura laríngea
limitada
Trauma/Edema
laríngeo
Infecciones de la
via aérea
trismo
Apertura Bucal
(Distancia
Interincisivos)CLASE DISTANCIAI Mayor 3 cmII 2.6 a 3 cmIII 2 a 2.5 cmIV Menor 2 cm
Protrusión MandibularCLASE TIPO DE PROTUSIÓN
I
> 0
Los incisivos inferiores pueden
ser llevados más adelante de la
arcada dental superior.II
= 0
Los incisivos inferiores se
deslizan hasta el nivel de la
dentadura superior, es decir,
quedan a la misma altura.III
< 0
Los incisivos inferiores no se
proyectan hacia adelante y no
pueden tocar la arcada dentaria
superior.
Escala de Mallampati
modificada por Samsson y YoungGRADO ESTRUCTURAS VISIBLES
I Paladar blando + úvula + pilaresII Paladar blando + úvulaIII paladar blando + base de la úvulaIV No se logra ver el paladar blando
Escala de Patil-Aldreti (Distancia
tiromentoniana)CLASE DISTANCIA
I Mayor de 6.5 cmII De 6 a 6.5 cmIII Menor de 6 cm
DISPOSITIVOS DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
Los Dispositivos de la vía aérea difícil son unos
instrumentos que nos ayudan a manejar una vía aérea
normal y difícil, distintos de la laringoscopia
directa. Los criterios de un dispositivo de Vía
Aérea “ideal” son:
Unión eficaz de la vía aérea superior para
ventilar.
Facilidad de inserción para principiantes, con
curva de aprendizaje corta.
Mínimo riesgo de aspiración.
Sellado de la vía aérea superior eficaz, que
permita ventilación con presión positiva.
No distorsión de la anatomía faringea por el
manguito de presión, ni de la forma del
dispositivo.
Morbilidad de la vía aérea baja.
Buena calidad.
Clasificación: Se pueden clasificar los dispositivos
usados en la Vía Aérea, según la estructura
anatómica donde van actuar:
Dispositivos Supraglóticos:
Mascarillas
Laríngeas.
Combitubo.
Tubo Laringeo.
Paxpress.
Otros
Dispositivos Transglóticos: Guías.
Dispositivos Transcutáneos: Cricotirotomía.,
Traqueotomía e Intubación Retrógrada.
Dispositivos Ópticos:
Fibroscopios Flexibles.
Fibroscopios Rígidos.
Laringoscopios.
Video-laringoscopios.
Airtrach.
Dispositivos desechables:
Mascarilla laríngea: Es un innovador dispositivo de
manejo de la vía aérea supraglótica de forma no
invasiva. Además de usarse para ventilar pacientes
de cirugía programada con estómago vacío, se puede
usar como ruta para pasar un intercambiador de tubos
o un tubo endotraqueal lubricado en los casos en que
la intubación endotraqueal sea difícil (Briacombe,
The Laryngeal Mask). Actualmente se reconoce su
utilidad para permeabilizar la vía aérea en
situaciones de emergencia para aliviar o evitar la
hipoxia cuando no es posible un acceso más seguro, a
pesar de que no garantiza el aislamiento de la vía
aérea. Puede ser colocada en situaciones de
reanimación por personal que no está entrenado en
intubación endotraqueal. En la actualidad existen
varias modificaciones de la versión original de la
ML estándar: ML CLÁSICA, ML PROSEAL, ML FASTRACH.
ML clásica: Está formada por un tubo curvo en cuyo
extremo proximal posee un conector universal de 15
mm de diámetro, en extremo distal termina en una
mascarilla elíptica, con un contorno inflable. La
parte anterior de la mascarilla elíptica presenta
dos barras elásticas, verticales, que previene la
obstrucción del tubo por la epiglotis. El tubo se
fija a la parte posterior de la mascarilla formando
un ángulo de 30°, que ofrece la curvatura óptima
para la intubación traqueal a través de la misma.
Del borde inflable de la mascarilla sale un tubo
pequeño que se une al balón piloto, el cual contiene
una válvula unidireccional para el inflado de la
misma.
ML Proseal: También llamada gastrolaríngea. Es una
forma avanzada de la máscara laríngea clásica. Está
compuesta por cuatro elementos: la mascarilla, el
tubo de vía aérea, balón piloto y un tubo adicional
de drenaje. El tubo de drenaje discurre desde la
punta de la mascarilla y pasa por dentro de la
misma, comunicando con el exterior, permitiendo la
introducción de un tubo gástrico y disminuye así la
posibilidad de aspiración del contenido gástrico.
Inserción: Precisa la hiperextensión del cuello para
avanzarla y situarla en la base de la hipofaringe,
es decir, hasta el EES. Se pueden realizar dos tipos
de inserción:
Insercción MLP digital
Inserción digital: con el dedo índice ó pulgar,
igual que la MLC.
Inserción con introductor: este introductor la
convierte en una Fastrach modificada, con un ángulo
> 115º (MLFT = 90º).
Inserción MLP con introductor
ML Fastrach: Consiste en un tubo metálico de 15 mm
de diámetro, recubierto con silicona y unido a una
mascarilla laríngea de forma convencional. Un
manubrio o mango metálico unido al tubo, permite la
Manipulación de la mascarilla para mantenerla firme
cuando se introduce el tubo traqueal 7, 8 y 8.5 mm.
permitiendo su inserción con una sola mano en
cualquier posición, sin mover la cabeza y cuello de
la posición neutra.
Indicaciones: patología cardiovascular y la
respuesta simpática que produce la intubación es
indeseable, presión intraocular está elevada,evitar
el posible trauma de las cuerdas vocales, intubación
endotraqueal no es deseada por el riesgo de
laringoespasmo, intubación difícil.Facilita la
intubación endotraqueal por fibra óptica, mientras
el paciente se oxigena y ventila
Contraindicaciones: Paciente con estómago lleno, sin
embargo, la ML puede ser salvadora cuando es
imposible ventilar con máscara ni intubar.
Disposición de la MLF
Se debe desinflar totalmente la MLF con una jeringa
ayudándose con los dedos ó con un aparato disponible
para este usoA continuación, se aplica un bolo de
lubricante hidrosoluble en la parte posterior de la
punta de la MLF.
MLF desinflada y lubricada
Se coloca al paciente en posición neutra y se coge
la MLF por su mango y éste paralelo al tórax del
paciente con la cazoleta hacia abajo. La punta se
introduce contra el paladar y se dirige hacia atrás
siguiendo la curva del tubo de la vía aérea.
Introducción de la MLF (II)
Después de la inserción se infla el manguito de la
MLF según el tamaño (nº 3, 4 y 5) con 20, 30 y 40
ml. de aire respectivamente.
Mascarilla facial: Su función principal es mantener
la permeabilidad de la vía aérea en el paciente
inconsciente o semiconsciente sin reflejo nauseoso.
Se debe acompañar con una cánula nasofaríngea u
orofaríngea para impedir el desplazamiento de la
lengua hacia atrás.
Intubación con fibrolaringoscopio
Es la técnica de elección en pacientes que de otra
manera serían imposibles de intubar. Es la técnica
de primera línea cuando se prevé una intubación
difícil, y no se debe usar como último recurso
cuando las demás técnicas han fallado. Está
contraindicada en hemorragia nasal porque la
presencia de sangre impide la visibilidad.
Video fibrolaringoscopio
Intubación retrógrada
La intubación retrógrada ha sido utilizada
recientemente para vías aéreas traumatizadas o
difíciles cuando las técnicas convencionales han
fallado. Se debe realizar con anestesia local en
paciente despierto para evitar la depresión
ventilatoria ocasionada por los medicamentos
anestésicos; también se ha descrito en paciente
anestesiado para cirugía electiva siempre que otro
anestesiólogo se encargue de ventilar al paciente
mediante con la máscara facial.
Contraindicaciones: pacientes que requieren
intubación inmediata, en paciente no cooperador, en
coagulopatías, en infección en el sitio de la
punción, cuando hay imposibilidad de abrir la boca
para sacar la guía, y en alteraciones anatómicas del
cuello como tumores, bocio, cicatrices, bridas,
hematomas y abscesos.
Intubación con paciente despierto
Está indicada cuando se prevé la posibilidad de una
intubación difícil y el paciente debe conservar la
capacidad de ventilar espontáneamente. El
procedimiento se puede llevar a cabo usando un
fibrolaringoscopio flexible o mediante laringoscopia
directa. El paciente se prepara con una explicación
exhaustiva del procedimiento y la concientización de
la necesidad de ser intubado despierto; se puede
administrar una sedación ligera. Se debe administrar
un anestésico tópico para la mucosa nasal y/o
orofaríngea. Se debe practicar un bloqueo regional
de la rama interna del nervio laríngeo superior que
da la inervación de las estructuras supraglóticas y
la mucosa laríngea o la rama lingual del nervio
glosofaríngeo (IX par craneal). Además de la
anestesia tópica en las mucosas y el bloqueo
regional, se debe administrar anestesia
transtraqueal a través de la membrana cricotiroidea.
Contraindicaciones: infección local, tumor y
diátesis hemorrágica.
Intubación con estilete luminoso
El estilete luminoso permite la intubación a ciegas
por transiluminación con un tubo endotraqueal
montado sobre el estilete. Cuando la guía penetra en
la tráquea, se ve la luz brillante a través de la
piel. Se necesita que el recinto esté oscuro. La
técnica es más difícil en pacientes obesos.
Intubación con introductor
Un introductor, guía o conductor hecho de un
material flexible, generalmente una sonda de goma
(también llamado estilete de Eschmann), sirve para
controlar la forma del tubo endotraqueal durante las
intubaciones difíciles, en las que la glotis no se
puede ver en toda su extensión. No se usa como
intercambiador de tubos. El introductor debe tener
un asa en un extremo para evitar que se movilice
dentro del tubo y el otro extremo debe ser
redondeado para evitar la lesión de las estructuras
durante el uso. En las laringoscopias grado II, III
o IV la angulación de la punta del tubo en forma de
"palo de golf" mediante el introductor permite el
acceso a la glotis. Una vez ha pasado la apertura
glótica, se debe retirar el introductor para evitar
la lesión de la pared anterior de la tráquea.
Intubación con intercambiador de tubos
El intercambiador de tubos es un tubo semirígido de
poliuretano, hueco, delgado, de longitud doble a la
de un tubo endotraqueal convencional, con un
orificio distal y perforaciones laterales. Un
conector proximal permite la unión a una fuente de
gas de alta presión para ventilación. En
laringoscopias grado II, III o IV, se introduce el
intercambiador de tubos, y sobre él se pasa el tubo
endotraqueal al interior de la tráquea.
Adicionalmente, este dispositivo se puede introducir
a través de un tubo endotraqueal antes de retirarlo,
y luego ser usado como guía para reintubar. También
se pueden utilizar para administrar oxígeno y
monitorear el CO2 de final de la espiración.
Obturador esofágico
Es un tubo de 37 cm de longitud cerrado en su
extremo distal, donde se encuentra un balón de alta
capacidad, que, cuando está inflado, sirve para
ocluir el esófago. En el extremo proximal está
acoplado a una máscara transparente que permite la
visualización del posible material regurgitado y en
el tercio proximal existen múltiples perforaciones
que permiten la ventilación mediante los orificios
ubicados al nivel de la faringe.Se introduce a
ciegas hasta cuando la máscara se adapte a la cara
del paciente; si el tubo entra por la tráquea no se
observarán los movimientos del tórax se escucharán
ruidos en el epigastrio; en ese caso se debe retirar
inmediatamente e intentar ventilar al paciente con
máscara facial antes de intentar reposicionar el
obturador esofágico.
C-Trach
Se ha comercializado en España durante el año 2005.
Es una nueva variedad14 de la mascarilla laríngea
Fastrach, con una cámara incorporada que permite,
una vez que se ha introducido en la hipofaringe,
colocar un monitor en la parte externa de la
mascarilla y así poder realizar la introducción del
tubo endotraqueal bajo visión directa. Actualmente
se ha mejorado la calidad de la imagen, que
inicialmente no estaba muy conseguida. Esta
mascarilla tiene la gran ventaja de poder realizar
todas las maniobras de acomodación de la MLF bajo
visión directa y con ello conseguir una mayor
seguridad en la intubación. Así se ha conseguido
aumentar el porcentaje de éxito14 de intubación al
primer intento en comparación con la ILMA16.
1.Presenta dos canales integrados de fibra óptica.
Una guía de luz para iluminar la laringe.
Una guía de imagen de 10.000 pixels para
una visión clara de la laringe.
2.Dos fibras ópticas17 emergen de la parte distal
del tubo de vía aérea, bajo la barra de
elevación epiglótica modificada, con una
apertura permitiendo una transmisión
ininterrumpida de la imagen, protegiendo al tubo
de aire de cualquier obstrucción y elevando la
epiglotis para permitir el paso del TET.
3.Tubo de la Vía Aérea, por donde se introduce el
TET con punta atraumática, diseñado para
introducirse en la traquea.
4.Cazoleta con manguito hinchable anterior y barra
elevadora modificada.
5.Mango metálico para permitir una fácil
inserción.
6.Una pantalla en color para una imagen de alta
resolución, que se coloca en la mascarilla una
vez que ésta se ha introducido en el paciente.
El monitor tiene un puerto USB que conecta con
el ordenador y permite la grabación. Con unos
botones para el control del color, contraste y
enfoque.
7.Batería recargable.
Descripción de la C-Trach
Tubo esófago-traqueal (combitubo)
Es un tubo que se puede insertar a ciegas y usar
para mantener la vía aérea en una situación de
emergencia. Su diseño permite ventilar tanto si
entra a la tráquea como si entra al esófago,
logrando ventilar los pulmones en cualquiera de los
dos casos. En esta forma, combina las funciones de
sus precursores, el obturador esofágico y el tubo
endotraqueal. El combitubo es un tubo de material
plástico de doble lumen que tiene dos balones. Un
lumen, llamado lumen faríngeo tiene un extremo
distal ciego, con 8 orificios en su pared lateral en
la porción que queda entre los dos balones, y un
extremo proximal que tiene un conector de color
azul. El otro lumen, llamado lumen traqueoesofágico
tiene un extremo distal abierto y posee un conector
de color blanco en su extremo proximal. El conector
azul es además más largo que el conector blanco para
facilitar su reconocimiento. El balón proximal o
faríngeo sella la cavidad orofaríngea y el balón
distal o traqueoesofágico sella la tráquea o el
esófago, según el sitio donde se ubique una vez
insertado.
Hay dos balones que se inflan desde el exterior: un
balón orofaríngeo de 85 ó100 ml que está situado de
manera proximal a las perforaciones faríngeas y
sirve para sellar la cavidad oral y nasal. El otro
traqueo-esofágico y necesita un volumen de12 ó 15 ml
para sellar la traquea ó el esófago.
Disposición del Combitubo
Cuando se introduce el combitubo, se puede colocar
en el esófago ó en la traquea. Si el tubo pasa al
esófago lo que ocurre en más del 95% de los casos,
el paciente pude ser ventilado por las perforaciones
que hay en la luz esofágica y el estomago aspirado
por la luz traqueal. Si el tubo pasa a la traquea,
el paciente se podrá ventilar a través de la luz
traqueal.
Situar al paciente con la cabeza en posición neutra,
no en posición de olfateo, colocándose por detrás ó
al lado derecho del paciente. Se inserta el
combitubo suavemente con un movimiento curvo hacia
abajo, a lo largo de la superficie de la lengua,
cogiendo la lengua y la mandíbula entre el pulgar y
el índice para elevarla. Se introduce hasta que las
líneas anulares dibujadas en el tubo se sitúen a
nivel de los dientes. Se aconseja la maniobra de
Lipp en la que se mantiene el extremo distal del
combitubo doblado durante algunos segundos para
facilitar la inserción.
Maniobra de Lipp
Al insertar el Combitubo es muy probable que quede
situado en el esófago en el 95% de los casos.
Easy-tube
Es un dispositivo supraglótico nuevo, parecido al
combitubo, de polivinilo, sin látex y de doble luz.
Permite la ventilación tanto en posición esofágica
como traqueal. La apertura faringea está diseñada
para permitir un paso fácil de un fibroscopio ó
sonda de aspiración. Se diferencia del combitubo en
que la luz distal está diseñada como un tubo
endotraqueal, incluyendo el agujero de Murphy.
Presenta dos tamaños, 41 para pacientes más de 130cm
de altura y 28 para pacientes de 90-130 cm. de
altura. Se puede insertar a ciegas, pero mejor con
el laringoscopio. Por lo demás es muy parecido al
Combitubo.
Easy-Tube
Manejo Invasivo de la Vía Aérea
Cricotiroidotomía: Consiste en la perforación de la
membrana cricotiroidea con el fin de introducir
algún dispositivo que permita la insuflación de
oxígeno a los pulmones. Es un procedimiento de
emergencia indicado solamente cuando no es posible
la ventilación por otros medios menos invasivos. Hay
dos formas de realizarlo:
1.Cricotiroidotomía percutánea: Está contraindicada
si es posible recurrir a otros medios para asegurar
la permeabilidad de la vía aérea. No es una vía para
ventilación prolongada, por tanto se debe reemplazar
con la cricotiroidotomía quirúrgica una vez se haya
logrado estabilizar al paciente.
Indicaciones: Trauma facial severo, obstrucción
orofaríngea (ej. ingestión de cáusticos, quemaduras
por inhalación de humos, edema lingual o laríngeo,
edema angioneurótico, cuerpos extraños, tumores o
masas), lesiones penetrantes cervicales sangrantes
en las regiones 1 y 2, e Intubación oral o nasal
imposible.
Contraindicaciones: Niños menores de 10 años, trauma
laríngeo, coagulopatía, tumor laríngeo o estenosis,
estenosis subglótica, hematoma cervical expansivo en
las regiones 2 y 3 y falta de entrenamiento en la
técnica.
2.Cricotiroidotomía quirúrgica: Con una hoja de
bisturí N° 11 se amplía horizontalmente la incisión
utilizada para la cricotiroidotomía percutánea, se
expone la membrana cricotiroidea con una pinza
hemostática y se introduce el dilatador del equipo
de cricotiroidotomía (técnica de Seldinger) a través
de ella. Si no se dispone del equipo especial se
inserta un tubo endotraqueal N° 4.5 o 5.0 de
diámetro interno hasta cuando haya pasado el
manguito neumotaponador. Se verifica la ventilación
en ambos pulmones.
Traqueostomía: Esta técnica, practicada en el
paciente despierto bajo anestesia local, es la mejor
solución cuando la intubación endotraqueal es
imposible. Es una técnica rápida, consiste en una
incisión en la cara anterior de la tráquea por
debajo del nivel de las cuerdas vocales. Las
indicaciones son: obstrucción respiratoria a nivel
de orofaringe, laringe o traqueal alta secundaria a
edema local (infección, alergia o reacción a
tóxicos), traumatismos, tumores, malformaciones,
disfunciones neurológicas o cuerpos extraños;
intubación prolongada; retención de secreciones
respiratorias con necesidad de aspiraciones
frecuentes, reducción del espacio muerto en
insuficiencia respiratoria crónica.
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