bupati teluk bintuni
TRANSCRIPT
BUPATI TELUK BINTUNI
PERATURAN BUPATI TELUK BINTUNI
NOMOR 8 TAHUN 2017
TENTANG
PENYELENGGARAAN PERIZINAN DAN NON PERIZINANDI KABUPATEN TELUK BINTUNI
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN TELUK BINTIINI
TAHUN 2017
BUPATI TTLUK BINTUNIPROVTNSI PAPUA BARAT
TENTANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI TELUK BINTUNI,
a. bahwa dalam rangka meningkatkan kesejahteraan masyarakatdan mendorong pertumbuhan perekonomiaa daerah, maka perlumenciptakan ikLim usaha yang kondusif, menjamin kepastianhukum dan kemudahan berusaha di Kabupaten Teluk Bintuni;
b. bahwa guna mewujudkan kemudahan berusaha dan kepastianhukum dalam berusaha, ma-ira perlu menciptakan birokrasi dalampeiayaran perizinan dan non perizinal yang transparan, efektifdan efisien be'rbasis teknologi;
c. ba-hwa berdasarkaa pertimbangan sebagaimana dimaksud dalamhuruf a dan huruf b di atas, perlu mengatur dan menetapkanPeraturar Bupati tentalg Penyelenggaraan Perizinan dan NonPerizirran di Kabupaten Teluk Bintuni.
1. Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentarg Otonomi Khususbagi Provinsi Papua (Lembaral Negara Republik Indonesia Ta-hun2001 Nomor 35 Tambahan Lembaran Negara Repubtik indonesiaNomor 4151) Sebagaimana telah diubah dengaa Undang-UndangRepublik Indonesia Nomor 35 Tahun 2008 tentang PenetapanPeraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undalg Nomor 27Tahun 2001 tentang Otonomi l(Lrusus bagi Provinsi Papua menjadiUndang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4884);
2. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2OO2 tentang PembentukanKabupatcn Sarmi, Kabupaten Kerom, Kabupaten Sorong Selatan,Kabupaten Raja Ampat, Kabupaten Pegunungan Bintang,Kabupaten Ya-h.ukimo, Kabupaten Tolikara, Kabupaten Waropen,Kabupaten Kaimana, Kabupaten Boven Digul, Kabupaten Mappi,Kabupaten Asmat, Kabupaten Teluk Bintuni, dan KabupatenTeluk Wondama di Provinsi Papua (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2002 Nomor 129, Tambahan Lembaral NegaraRepublik Indonesia Nomor 4245); f/
Menimbang
Mengingat
PERATURAN BUPATI TELUK BINTUNINOMOR 8 TAHUN 2017
PEITYELENGGARAAN PERIZINAN DAN NON PERIZINANDI I{ABUPATEN TELUK BINTUNI
3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1999 tentang Larangan praktekMorropoli daa Persaingan Usaha Tidak Sehat (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 1999 Nomor 33, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 3817);
4. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerl'aan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 39,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4279);
5. 6. Undaag-Undalg Nomor 25 Tahun 2007 tentang PenanamanModal (Lemba-ran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor67, Tambahan Lembaran Nega,ra Republik Indonesia Nomor 47241;
6. Undalg-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang KeterbukaanInformasi Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4846);
7. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentalg Pelayanan Publik(Lembaran Negara Repubiik Indonesia tahun 2009 Nomor 112,Tambahan Leinbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5O38);
8. Undaag-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang PembentukanPeratura! Perundang-Undangan (l,embaran Negara RepublikIndonesia Tairun 2011 Nomor 82, Ta-tnbahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5234);
9. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur SipilNegara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494);
10. Undarrg-Undang Nomor 23 Tahun 2OL4 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Ta'hun 2014 Nomor244, Te:r.bahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor5587) sebagaimana teiah diubah beberapa kali, terakhir denganUndang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Prubahan KeduaAtas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2OI4 tentangPemerintahan Daerah ((Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2015 Nomor 8, Tambahaa Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5679);
1 1. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang PelaporanKeualgal dan Kinerja. Instansi Pemerintah (Lembaran NegaraRepubfik ]ndonesia Ta]run 2006 Nomor 25, Tambahan LembaranNega-ra Republik Indonesia Nomor 4614);
12. Perlturar Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 terrlaag PembagranUrusal Pemerintahalr Antara Pemerintah, Pemerintahan DaerahProvinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (LembaranNegara Republjk Indonesia Tahun 2OO7 Nomor 82,Tairbahad.einnaian Negara Republik Indonesia nomor 47 37 ) i
13. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2008 tentang PedomanPemberian Insentif dan Pemberian Kemudahan Penanaman Modaldi Daerah (L€mba-ran Negara Republik Indonesia Tahun 2008Nomor 88, Tambahan l,embaran Negara Republik IndonesiaNomor 4861);
14. Peraturan Presiden Nomor 27 Taburr 2009 tentang PeiayanartTerpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal;
15. Peraturaa Daerah Kabupaten Teluk Bintuni Nomor 7 Tahun 2008tentang Susunan Organisasi dan Tata Keq'a Dinas
- {ab11Rate1Teluk Bintuni 2011 (iembaran Daerah Kabupaten Teluk BintuniTahun 20O8 Nomor 5) Sebagaimana telah di ubah beberapa kali'Peraturan Daerah fabupaten Teluk Bintuni Nomor 10 Tahun2OLg 2Ol7 (Lembaran Daerah Kabupaten Teluk Bintuni Tahun2013 Nomor 5) Terakhir diubah dengan Peraturan Daerah
?
Kabupaten Teluk Bintuni Nomor 7 Tahun 2016 tentangPembentukal dan Susunan Peralgkat Daerah Kabupaten TelukBintuni (Lemparan Daerah Kabupaten Teluk Bintuni Tahun 2016Nomor 104);
16. Peraturan Menteri Da-lam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentangPembentukan Produk Hukum Daerah;
17. Peraturan Daerah Kabupaten Teluk Bintuni Nomor 7 Tahun 2016tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah KabupatenTeluk Bintuni (Lembaran Daerah Kabupaten Teluk Bintuni Tahun2016 Nomor 104, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten TelukBintuni Nomor 70);
18. Peraturan Bupati Teluk Bintuni Nomor 53 Tahun 2016 lentangKedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi, serta TataKefa Dinas Penalaman Modal dan Pelayaaan Terpadu Satu PintuKabupaten Teluk Bintuni (Berita Daerah Kabupaten Teluk BintuniTahun 2016 Nomor 225).
MEMUTUSI(AN:
Menetapkaa : PERATURAN BUPATI TENTANG PENfELEI{GGARAAN PERIZINANDAN NON PERIZINAN DI XABUPATEN TELUK BINTUNI
BAB IKETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Teluk Bintuni.2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusai pemerintahan oleh
Pemerintah Daerah dan Dewan Perwakilaa Rakyat Daerah menurut asasotonomi daJt tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalamsistem dan eriniip Neg"ra Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksuddalam Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945'
3. Bupati adalah Bupati Teluk Bintuni.4. Wakil Bupati adalah Wakil Bupati Teluk Bintuni5. Sekretaris Daerah ada-lah sekretaris Daerah Kabupaten Teluk Bintuni6. Asisten adalah Asisten sekretaris Daerah Kabupaten Teluk Bintuni7. Perangkat Daerah ada]ah unsur pembantu Kepala Daerah dan DPRD dalam
p.t yele.,.gg"raar urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah'8. ^Sekretarili Daerah adalah Sekretariat Daerah Kabupaten Teluk Bintuni.g. Aparatur Sipil Negara yang selanjutnya disingkat ASN adalah profesi bagi
pigawa.i "egi.i siiit dan pigawai pemerintah dengan pe''anjian keg'a yangbekerja pada instansi pemerintah.
10. Dinai "aaUfr
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu PintuKabupaten Teluk Bintuni
11. Dinas yang mengeluarkan perizinarr ada]al. Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Teluk Bintuni.12. KepaJa Dinas ada-lal1 Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Tetpadu n
Satu Pintu Kabupaten Teluk Bintunr. f/
13. Pelimpahan Kewenangan ada-lah penyerahan sebagian kewenangan Bupatidalam bidang periztnan dan non perizinan kepada Kepala Dinas penanamalModai dan Pelayanaa Terpadu Satu pintu.
14. Penyelenggara€rn Perizinan dan Non perizinan adalah kegiatan penyelenggaraansuatu perizinan dart non perizinan djdasarkan pada adanya pendelegasialkewenangan dari Bupati, yang proses pengelolaannya dimulai dari tahappermohonan sampai dengan tahap terbitnya dokumen dan dilakukan dalam satutempat.
15. Perizinan adalah dokumen dan bukti legalitas yang membolehkan perbuatarhukum oleh seseorang atau sekelompok orang dalam ranah hukum administrasinegara atas sesuatu perbuatan yang dilarang berdasarkan peraturan perundang-undangan.
16. Non Perizinaa adalai naskair dinas dari pejabat ya'rrg berwenang berisiketerangan atau catata-n tentang sesuatu hal yang dapat d{jadikan bahanpertimbangan kedinasan.
17. Sistem Pelayanan Pertzinar, dal Non Perizinan Secara Elektronik adalah suatusistem pelayanan Perizinan dan non Perizinan yang dilaksanakan denganmemanfaatkan teknologi melalui penggunaan jaringan internet penyelenggarapeiayanal Perizinan dan non Perizinaa
18. Standar Operasional Prosedur, yang selanjutnya disingkat SOP adalahserangkaian ketentuan tertulis yang dibakukan mengenai pelaksanaaaserangkaian kegiatan pelayanan Perizinan dan non Perizinan sesuai substansiatau jenis pelayanan.
Ruang lingkup dari Peraturan Bupati ini meliputi :
a. Asas, tujuan dan sasaran;b. Prinsip-prinsip dalam Perizinan dal non Perizinan:,c. Persyaratan Perizinan dan non Perizinan;d. Peran serta masyarakat;e. Tim teknis Perizinan;f. Larangan dan sanksi; dalg. Pembinaan darr pengawasal;
BAB III
ASAS, TUJUAN DAN SASARAII
Baglan KesatuAsas
Pasal 3
Pelayanan peizinan dan non perizinaa yang diatur dalam Peraturan Bupati iniberdasarkan : /,a. Asas keterbukaan; -/b. Asas akuntabilitas;c. Asas efisiensi dan efektivitas;
BAB IIRUANG LINGKUP
Pasa1 2
d. Asas kelestarian lingkungan;e. Asas kesederhanaan dan kejelasan;f. Asas kepastiaa;g. Asas keberlanjutan usaha dan persarngan yang sehat; darth. Asas profesionalisme;
Bagian KeduaTuJuaa
Pasal 4
Tujuan Peraturan Bupati ini adalah :
a. Mewujudkan pelayanar perizinan dan non petizinanyang cepat, tepat' sederhana'
trarspa.ran, akuntabei daa kepastial hukum;b. Mendorong investasi daerah;c. Mewujudkaa peran serta masyarakat dalam pelayanaa perizinan dan non
perizinan; dand. Mewujudkar tertib penyelenggaraan perizinan dan non perizinan;
Bagian KettgaSasarare
Pasal 5
sasaran d ari peraturan Bupati ini adalah untuk meningkatkaa profesionalisme
penyelenggara pelayanan, kualtas layanan dan terwujudnya kepuasaaa masyarakat
dalam pelayarr an perrzinan dan non perizinan'
BAB IV
KTTENTUAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN
Bagian KesatuPrfuaslp-Prinsfp Dalam Peayelenggaraal Pelayanan' ?eiiztrran dan Non Perlzinaa
Pasal 6
(1) Penyeienggara pelayanan peizinal dan non perizinan mempunya'r kewenangan
menandatanganl perizinan dan non pt'Lit"' berdasarkan pelimpahan
(r) f:[ffiHsfff#3g;;1 sebagairr\ana dimaksud pada ayat (1] diatur lebih 1a,jut
dengan Keputusan gt'p'ti dal/atau kepada Kepala Dinas Terkait atas
persetujuan BuPati.(3) Peraturan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling sedikit memuat :
a. Maksud dan tujuan pelimpahan kewenangan;
b. Batasan PelimPahan kewenangan;
c. Jenis pe.;rzirLarLdan non peiainanyang dilimpahkan; dan
d. Pengawasa-r, a,n pe*binaa3r terhadafr penerima pelimpahan kewenalgan
penyelenggar^ro pil"y"'"" perizinan dan non perizinan;
?
Bagian KeduaJenis Perlziaan daa Non Perlzlaan
Pasal 7
(i) Jenis perizinan dan non peru2{t meliputi:Izin Gangguan (HO);
Izin Lingkungan;Izin Mendirikan Barlgunart (lMB);Izin Usaha Indu stri (lUI);Izin Tanda Daftar Industri (TDI);Izin Tanda Daftar Gudang (IDG);Surat Izia Usaha Perdagahgan (SIUP);
Izin Tanda Da-ftar Perusa-haan (TDP);
Izin Usaha Pertambangan (IUP);
10. Izin Rumah Sakit Kelas C dan Keias D;
11. Izin Klinik;12. Izin Optik;13. Izit Toko Obat;14. IzinApotek;15. Izin Laboratorium Klinik;16. lzin Usaha Hotel;17. Izin Usaha Rumah Makaa;78. Izin Usaha TemPat Rekreasi;19. Izin Usaha Jasa Kontruksi (IUJK);
20. IzinTrayek;27. 'Iztn Reklame (Permanen);
22. Izin Usaha Peterna-kari;23. Izin Usaha Perikanan;24. lzil Usaha Penampungan Hasil Perikanan;25. Izin Rumah Pemotongan Hewaa;26. lzir. Usaha dan Unit Penanganan Daging/Bahan Asal Hewan;
27. lzin Pendirian Lembaga Pelatihan Ke{a (LPK) Swasta;
28. lzit Pendiria-n Bursa Kerja Khusus (BKK);
29. Inrt Usaha Jasa Pariwisata;30. Izin Pra-ktek Tenaga Kesehatan;
31. Izin Pengeboran/SlP/Pengambilan air (SIPA)/Air Bawah Tanah (ABT);
32. lzin Ketenagalistrikan Non PLN (Genset);
33. Izin Usaha Perusahaan Bengkel;
34. Izin Menggunakan Parkir Kendaraaa Oleh Sv'asta;
35. Izin Permainan Ketangkasa! Bilyard, Elektronik, Play Station, Karaoke,
Pertunjukal Umum;36. lzit Pemakaian Sarana dan Prasarana;
37. Izin SPA;38. Izin Pemakarn Laborat;39. Iztrt Pemakaian Jalan dan Jembatan;40. lzin Usaha Jasa Terkait dengan Sungai dan Waduk;
47. lzit Pembuarrgan Sampah Langsung di TPA;
42. lzin Penebaagan Pohon Penghij auan / Peneduh ;
1
2J
456789
d
A'
44.45.
Izin Usaha Jasa Pengoiahan Limbah Tinja;Izin Pengobat Tradisional Akunpuntur;Surat Terdaftar Pengobat Tradisional (Patah Tulang, Sunat, Pijat Refleksi,Tabib, Shinse, Tenaga Dalam, Paranormal, d11);
Izin Pendirian Menara Telekomunikasi;Tanda Daftar danlzin Usaha Produksi Benih/Bibit;Tanda Daftar Pengedar Benih/Bibit;Izin Perekrutan Tena€a Kerja oleh Pihak Swasta;izin Pemal<aian BLK;Izin Pendirian Keq'a Khusus;Izin Pendirian Lembaga Pelatihan Kerja (LPK) Swasta;
Baglaa KetlgaPersYarataa dan Wal<tu
' Pelayaaan Perizlaan daa Notr Perlziaalr
Pasal 8
Pasal 9
46.47.48.49.50.51.52.
men]rusul.
(1) Persyaratan dan waktu pelayanan perizinan dan non perizinan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran i peraturan Bupati, yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini'(2)Untukkriteriakegiatandan/atauusahatertentusebagaimanatercantumdalam
LampirarrllPeraturalBupatiyangmerupakanbaglantida}terpisahkandariPeraiuran Bupati ini, serta wajib memiliki ana-1isa dampak 1a-lu lintas'
Baglan KetlgaSataaa darr PrasanEna
Peayeleaggaraaa Pelayanan Perlzlnaa dau Nol Perizi:ran
Penyelenggara pelayanan peizinan dart non per2inan mengupayakan tersedianya
Salar1ad'aIIpfasafanayangdiperlukansertamemberikanakseskhususberupakemudahan pelayanan bagi penyandang cacat' lanjut usia' wanita hamil dan ibu
(1) Pelayanan pei rzinandan non perizinatyaag memerlukan lebih daru 1 (satu) izin
' ' dalam f (satu) lokasi dilaksanakan secara parallel'
(2) Mekanisme penyelenggaraari fielafanan^1e11zinan dan rron penzbtan dituangkan
dalam Stand^, op".Eiorrar p.o"eau, (Sop) yang ditetapkar oleh xepala Dinas
dan/atau pejabat v.rrg ai rlrrjuksebagai penyele;ggara perayanan Pertzinan dat
non perizinan sesuai dlngan k"*"n"r,g* atas persetujuan Bupati'
Pasal 10
Pasal 1 1
(1) Penyelenggaraal pelayarran perizinan dan non perizinan dilakukan secara on lirw
(pelaYanan berbasis teknologi)
(2)Jenisdanmekanismeperizinandaanonperizinanyangdiseienggarakansecaraon rine sebagaimana iimrt<sud pada ayat (1) ditetapkal oleh Kepala Dinas
danlatau pejabat ,*g aiir":"t< seoagal penyetenggara- pelayanan Perizinan dal
non perizinan "...,J4"..rs",,
t.*".r"rrg- atas persetujuan Bupati' k
(3) Bilamana pelayanaa perizinan dan non-perizinarr masih terjadinya keterbatasanakses serta terbatasnya sa-rana dan prasarana, maka pelayanan dilakukan seca-ra
malual berdasarkan ketentuan perundang-undangaa yang berlaku.
BAB V
TIM TEKNIS PERIZINAN
Pasal 12
(1) Dalam penyelenggaraaln pelayanan perizinan dan non perizinan dapat dibentukTim Teknis yartg ditetapkan dengerr Keputusan Bupati.
(2) Tim Teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari unsur-unsurorganisasi Perangkat Daerah sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya.
(3) Tim Teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bertugas melakukal survey'
meflgana-lisis dan memberikan rekomendasi mengenai diterima atau ditolaknya
suatu permohonan perizinan kepada penyelenggara'
(4) Tirn Teknis sebagairnana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab kepada
BupatimelaluiKepalaDinasdaa/atauPejabatyangditunjukataspersetujuanBupati.
BAB III
PERAN SERTA MASYARAKAT
Pasal 13
(i) Dalam setiap tahapan penyelenggaraan peitzir.€n dan non perizinan' masyarakat
berhak mendapatkal akses informasi darr akses partisipasi'
(2) Akses informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi; rencana kegratan
usaha, kebutuhan/ persyaratan tenaga kerja, peluang kerja/usaha' perkiraan
dampak usaha terhadap iingkungan dax masyarakat
(3) Akses partisipasi sebagaimaaa dimaksud pada ayat (1) meliputi; penyusunan
Standar Pelayanarr n,,tt-it. 1see1, janji layanan, pengajuan pengaduan, saraa, dan
Pengawasan' ' BAB vlr
PEMBERIAN INSENTIF
Pasal 14
(1) Terhadap setiap pemohon layanan yang melaksanakan ketentuan dalam
PeraturanBupatiinidapatdiberikaainsentlfdan/ataukemudahanolehPemerintah Daerah'
(2) Pemberian insentif dapat diberikan
Perundang-undangan yalg berlaku'berdasarkan dengan ketentuan Peraturan
r/
BAB VIII
LARANGAN DAN SANKSI
Bagian KesatuLarangan
Pasal 15
Setiap orang atau badan hukum yang melakukan kegiatar/usaha di Kabupaten
Teluk Bintuni, dilarang :
a. Melakukan aktifltas yang berhubungan dengan kegiatan yang memerlukan
perizinan atau non pertziian, sebelum mendapatkaa izin sesuai Peratura! Bupati
ini serta ketentuan perundang-undangan yarg berlaku
b. Mengalihkan obyek yarr g dttzlnt<an kelokasi dafl/ ataLt orang/badan hukum lain.
Pasal 16
(1) Dikecualikan dari ketentuan Pasal 15 huruf b terhadap perizinan dan/atau non
PerizinerntertentuyangmenurutPeraturanPerundang-undangarrdapatdialihkan.
(2) Pengalihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib dilaporkan kepada' '
penlelenggara pelayanan perizinan dan non perizinan'
(3) Penyelenggrt, ""uagJ*'n^ dimaksud pada ayat (2) melaporkan pengalihan
' ' sebagaima-na dima-ksud kepada Instansi Teknis Terkait'
Bagian KeduaSanLsi Admlnlstrasi
Pasal 17
Sanksi administrasi akal dikenakan kepada pemegang izin dalam hal sebagai
berikut :
a. Menyalahgunakan perizinan dan/ atau non perizinan yang telah diberikan;
b. Melanggar larangan sebagarmaaa dimaksud dalam pasal 15; dan
c. Melanggar Peraturan eJrundang-undangan yang beriaku di bidang perizinan
dan / alan non Perizinan'
BAB I)(
BIAYA
Pasal 18
(1) Penyelenggaraan pelayanan pertzinan dan non perizinan tidak dikenakan biaya
kecuali jenis Pajak d:l'-i:l*ilJffi;;d'h ;atur dalam Peraturan Perundang-
,r) E:,1?fffJ,fl5X;'Jlf;lr* berlaku_sebagaimana dimaksud pada avat (1) dlatur
'-' i.r airJ":pr<an tet]r ranj,,i d"t'gu' Peraturan Daerah' r
(1) pemerintah Kabupaten Teluk Bintuni melalui Dinas dan Badan Daerah Terkait'-' teif.e*a:iOan -itaLrrku, pembinaan penyelenggaraan Perizinan dan non
PeriZinan secara teknis dan non teknis miliputi; pengembangan sistem dan
prosedur, teknologi informasi, sumber daya aparatur' dan dukungan sarana
prasarana lain.(2) Dalam melakukan pembinaan dapat dibentuk Tim Pembinaan yang ditetapkan
dengan Keputusan BuPati'
BAB X
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 19
Bagiarr KeduaPeragawasan
Pasal 20
. BABXI
KETENTUAN LAIN.LAIN
Pasal22
(1}Penyelenggarawajibmela}ukanpengawasansecaraberkalaatasperizinandaJ}' non perizinan Yang dikeiuarkan'
(2) Pelaksanaan p"t g^,"".r, ""bagaimana-
dimaksud pada ayat (1)' Penyelenggaraan
dapat berkoordinasi a1"g'"- pif'"ft terkait guna penatrgaran sesuai ketentuan
yang berlal<u.(3) Dalam penyelenggaraan pelayan .p-eizinan darl non perizinan dilaksanakan
pengawasan internal terh'aa"i peiiu"l penyelenggara pelayanan perizinan dan
non peri:zinan oren -spip- In"iro.i r"*rjs yang Ersangkulan d-an Inspektorat
Kabupaten Teluk Bintuni sesuar ketentua! Ferituran Perundang-undangan yang
berlaku.
Pasal 21
Hal-ha]yangbelumcukupdiaturdalamPeratura.nBupatiinisepanjangmengenaiteknis pelak"**rr"olilri'-irj.,ifT.tiir- 1"",", o1.tt ettuttgttat Daerah Teknis
Terkart, sesuai kewen""g;;.r*i;gg;;:"*ativ", atas persetujuan Bupati'
r/
Baglaa KesatuPembi:aaaa
Dalam hal teknis pelaksalaannya belum cukup rrjatur dal.am Peraturan Bupati ini,
;.ril;r, pada perundang-undangan yang beriaku'
BAB )(IIKETENTUAN PERALIHAN
Pasal 23
Proses perizinan dan/ atau non perizinan yarrg sedang dilaksanakan sebelum
berlakunya Peraturan Bupati ini dikoordinasikan oleh Perangkat Daerah Terkaitserta tindak lanjut perampungannya berdasarkan ketentuan sebelum berlakunyaPeraturaa Bupati ini.
BAB XIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 24
Dengax Ditetapkannya Peraturan Bupati ini, maka Peraturan Bupati yaJlg mengatur
hal vang sama dall bertentangan dengan Peraturaa Bupati ini, dinyatakan dicabut
darr tidak berlaku lagi'
. Pasal 25
Peraturan Bupati ini berlaku pada tanggal diundangkan'
Agarsetiaporangdapatmengetalruinya,memerintahkanpengundenganPeraturanBupati ini dengan p.".-p.t*I-tya dalam Berita Daerah Kabupaten Teluk Bintuni'
Ditetap Bintuni16 Juni 2017p
[i\(
PETRUS KASIHIW
Diundaagkan di Bintunipada tanggal 76 Juni 2Ol7
PIt. SENRETARIS DAERAHXABUPATEN UK BINTUNI ,/
GUSTAF
UP I ,,t$Tvl{., y'{
BERITA DAERAH I(ABUPATENTELUK BINTUNI TAHUN 2017 NOMOR 25O
ITTPIRAX I
PERAYARATAN PERIiZINAN DAIT I{ON PERIZTAI{ SERTA WAKTU PEI{TELESAIAIT
PERATUNAT BI'PATT TE[,T'T BIXTT'ITIttOUOR : ETAIIlrIt2OlTTAI{GOAL : 16.ItlIIfI 201?
NOJENTS PERIZtnAtt /
REKOUEIIDAAIPERAYARATAIT
g'AI(TUsELEsAI
(Ilartl
1 2 3 4
1 Izfn Gaagguan (IIO|a. Izin Baru 1. Surat Permohonan;
2. Foto copy KTP;3. Foto copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum;4. Foto copy NPWP;
5. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga (mengetahui Ikdes/ Lurahdan Camatf ;
6. Foto copy sertifikat tanah/ surat keterangan;7. Denah Lokasi / Gambar l,okasi Usaha;8. Surat Pernyataan sewa lahan/tidak keberatan dari pemilik tempat apabila
tempat yang diguoakan bukan milik sendiri;9. Surat Izin atasan bagi pemqhon Pegawai Negeri;
10. Mendapat persetujuan kesesuaian Tata Ruang dari Tim Teknis (luas usahakurang dari 1 Ha) dan untuk luas usaha lebih dari I Ha dengan Izin l,okasi;
1 l. Pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan pengelelolaan lingkungan(SPPL, UKL/UPL,AMDAL};
12. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);13. Pernyataan Pemohon lzin tentang keunggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Pe
4
b. Izin Perpanjangan 1. Surat Permohonan;2. Foto copy KTP Pemohon;3. Izin Gangguan (HO) lama yang asli dan foto copy;
4. Gambar kasar situasi tempat usaha;5. Bukti pembayaran retribusi terakhir;6. Surat pernyataan bahawa dokumen yang dulu tidak ada perubahan dan
berlaku
1
iI
masih tetap
I 2 3 47. Surat Kuasa dari pemohon (apabila tidak diurus sendiri|;8, Pemyataaan Pemohon lzin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Perundan uc. Balik Nama l. Surat Fermohonan;
2. FotocopyKTP;3. Izin Gangguan (HO) lama yang asli dan foto copy;4. Gambar kasar situasi tempat usaha;5. Surat pernyataan situasi tempat usaha;6. Surat Pernyataan tidak keberatan dari pemilik tempat atau perjanjian sewa
menyewa apabila tempat yang digunakan bukan milik scndiri;7. Bukti pembayaran retribusi, herregistrasi, herzening;8. Surat Kuasa dari pemohon (apabila tidak diurus sendiri);9. Pemyataan Pemohon Izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan
1
2 kln fondlrltan Bangunan (If8fa. IMB untuk Rumah Tinsgal 1, Surat Permohonan;
2. Gambar Konstruks bangunan lengkap dengan detail beserta perhitungankonstruksi dan gambar situasi (untuk bangunan rumah tinggal lebih satulantai);
3. Foto c.opy sertiflkat tanah/surat keterangan;4. Foto copy KTP;5. Surat Persetujuan tetangga bagi bangunan bertingkat diketahui Kepala
Desa/ Lurah dan Camat;6. Surat Pernyataan dari pemohon IMB, bahwa semua kerusakan yang
diakibatkan oleh kekuatan konstruksi terhadap bangunan itu sendirimaupun bangunan tetangga yang merugikan orang lain menjadi tanggungjawab pemilik bangunan bermaterai cukup;
7. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);8. Pernyataan Pemohon lzin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Peru -und
I
b. IMB Perumahan 1. Surat Permohonan;2. Foto copy KTP;3. Alrte Pendirian Perusahaan yang sudah berbadan hukum4. Gambar Konstruks bangunan lengkap dengan detqil beserta situasinya;5. Izin Lokasi biLa luas tanah diatas I Ha dan untuk luas tanah kurang dari 1
Ha rekomendasi Kesesuaian Tata Ru
4
\
1 2 3 4
6. Anggota REI/APERSI;7. Pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan pengelelolaan lingkungan
(SPPL, UKL/UPL,AMDAL};8. Site Plan;9. Bank Garansi;
10. Surat Kuasa (apabila tidak diums sendiri|;11. Pernyataan Pemohon lzin tentang kesanggupan memenuhi ketenhran
Peraturanc. IMB Untuk Tempat Usaha / Industri 1
23
456
Surat Permohonan;Foto copy akte peodirian perusahaan bagi yang berbadan hukum;Gambar Konstnrksi bangunan lengkap dengan detail beserta situasi/lokasinya;Foto copy sertililGt tanah/surat keterangan;Foto copy KTP;Foto copy lzin Ganeeuan (HOl;
4
7. Mendapat persetujuan kesesuaian Tata Ruang dari Tim Teknis (luas usahakurang dari 1 Hal dan untuk luas usaha lebih dari I Ha dengan Izin Lokasi;
8. Surat Pernyataan dari pemohon IMB, bahwa semua kerusakan yang
diakibatkan oleh kekuatan konstruksi terhadap bangunan itu sendirimaupun bangunan tetangga yaflg merugikan orang lain menjadi tanggutlgjawab pemilik bangunan bermaterai cukup;
9. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);10. Pernyataan Pemohon lzin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Pe -ud. IMB Untuk Sosial Budaya dan/atau
keagamaan (Non Hunian)1. Surat Permohonan;2. Foto copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum;3. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetanga diketahui oleh Kepala
Desa/Lurah dan Camat;4. Foto copy KTP;5, Foto copy sertifikat tanah/ surat keterangan;6. Mendapat persetujuan kesesuaian Tata Ruang dari Tim Teknis (luas usaha
kurang dari 1 Ha) dan uatuk luas usaha lebih dari I Ha dengan Izin Lokasi;
7, Gambar Konstruksi bangunan bngkap dengan detail beserta situasi/lokasinya;
8. Surat Pernyataan dari pemohon IMB, bahwa semua kerusakan yang
diakibatkan oleh kekuatan konstruksi te nan itu sendiri
4
oar
I 2 3 4maupun bangunan tetangga yarrg merugikan orang lain menjadi tanggungjawab pemilik bangunan bermaterai cukup;
9. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);10. Fernyataan Pemohon Irin taotang kesanggupan mehenuhi ketentuan
Peraturan Perundang-undangan;e. IMB untuk reklame perrnanen 1. Surat Permohonan;
2. Foto copy KTP;3. Gambar Konstruksi beserta perhitungan konstruksi;4, Surat Pernyataan/Perjanjian sara lahan;5. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);6. Pemyataan Pemohon lzin tentang kesanggupan memefluhi ket€ntuan
Peraturan Perundang-undangan;
4
3. Izln U.aha laduatrl (IIIIIa. Izin Baru 1
23456
. Surat Permohonan;
78
Foto copy KTP;Foto copy lzin Gangguan (HO);
Foto copy IMB;Foto copy NPWP ;Foto copy akte pendirian perusahaan/perubahan jika berbentuk badanhukum;Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);Pernyataan Pemohon lzin tentang kesanggupan memenuhi ketentuanPeraturan Perundang-undangan;
4
b. IUI Perpanj angan / Perubahan 1. Surat Perm6honan;2. Foto copy KTP;3, Foto copy NPWP ;
4. IUI Asli;5. Foto copy Izin Gangguan (HO);
6. Surat Kuasa (apabila tidak diums sendiri);7. Pernyataan Pemohon Izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Perundang-undangan;4 Izln Taada Daftar Induetrl (TDI|
a. Izin Baru 1
2
34
Surat Permohonan;Foto copy KTP;Foto copy lzin Gangguan (HO)/persetujuan tetanggqFoto copy IMB;
4
4
1 2 3
5. Foto copy NPIIIP;6. Foto copy akte pendirian perusahaan/perubahan jika berbentuk badan
hukum;7, Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);8. Pemyataan Pemohon lzin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan
4
1. Surat Permohonan;2. Foto copy KTP;3. Foto copy NP'lilP;4. TDI asli dan foto copy;5. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);6. Pemyataan Pemohon lzin tentang kesanggupan memenuhl ketentuan
Peraturan
4b. TDI Perpanjangan / Perubahan
5 Idn Tandr lreftu Cudrag ITDGfa. Izin Baru l. Foto copyTDP;
2. Foto copy perjanjian s€wa menyewa/bukti hak milik gudang;
3. Foto copy IMB;4. Foto copy HO;5. Al:te pendirian , bila berbentuk PT harus disyahkan oleh Menteri Hukum
dan HAM;6. Peta/denah Cudang;7. Pas foto warna ukur.an 4 x 6 sejumlah 2 lembar;8. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);9. Pernyataan Pemohon lzin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan
4
b. TDG Perpanjangan / Perubahan l. Surat Permohonan;2. Foto copy KTP;3. Foto copy NPWP;4. Foto copy Izin Gangguan (HO);
5. TDG asli dan foto coPY;
6. Surat Kuasa (apabita tidak diurus sendiri);7. Pernyataan Pemohon lzin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
4
Eurat Izh Urahe Pordagangan (SIUPIa. Izin Baru
1. SIUP Perseroan Terbatas1. Surat Permohonan;2. Foto
26.
1 2 3 43. Foto copy NPWP;4. Persetujuan dari atasan bagi pcgawai negeri;
5. Bukti tempat usaha / Foto copy sertifikat tanah;6. Foto copy alde pendirian perusahaan;7. Foto copy SK Mentcri Hukr"rm dan HAM;8. Surat keterangan domisili perusahaan;9, Surat Penuqjukan direktur cabang (untuk PT cabang);
10. Pas foto warna ukuran 3 x 4 scjumlah 2 lembar;11. Neraca Perusahaan;12. Struktur Organisasi;13. Rekomendasi teknis untuk usaha tertentu;14. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);15. Pernyataan Pemohon lzin tentang keeanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan2. SIUP Koperasi 1. Surat Permohonan;
2. Foto copy alde pcndirian;3. Foto copy NP\trP;4. Persetujuan dari atasan bagi pegawai negeri;
5. Bukti tempat usaha / Foto copy sertilikat tanah;6. Foto copy KTP Ketua;7. Surat keterangan domisili perusahaan;8. Neraca Perusahaan;9. Pas foto warna ukuran 3 x 4 sejumlah 2 lembar;
10. Rekomendasi teknis untuk usaha tertentu;11. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);12. Pernyataan Pemohon Izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Pe -u
2
3. SIUP Komanditer (CV) dan Firma (Fa) 1
23456789
Surat Permohonan;Foto copy akte pendirian;Foto copy KTP Direktur;Foto copy NPWP;Bukti tempat usaha / Foto copy sertifrkat tanah;Surat keterangan domisili perusahaan;Persetujuan dari atasan bagi pegawai negeri;
. Neraca Perusahaan;
. Pas foto warna ukuran 3 x 4 2lem
2
se
r[! tar
2 3 410. Rekomendasi teknis untuk usaha tertentu;1 1. Surat Kuasa (apabitra tidak diunrs sendiri);12. Pernyataan Pemohon lzin tdltang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan1. Surat Fermohonan;2. Foto copy I(IP Penanggung jawab;3. Foto copy NPWP ;4. Persetujuan dari atasan bagi pegawai negeri;5. Surat keterangan domisili perusahaaq6. Bulti tempat usaha / Foto clpy sertifikat tanah;7. Neraca Perusahaan;8. Pas foto warna ukuran 3 x 4 sejumlah 2 lembar;9. Rekomendasi teknis unttrk usaha tertcntu;
1O. Surat Kuaaa (apabila tidak diurus sendiri|;
I f t. nernyataan Pemohon lzin tcntang ke$anggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Perundang-undangan ;
2
2
c. SIUP Perubahan2
Izln Tandr Daftrr Peru:aheen {TDPfa. Izin Baru
1. TDP Perseroan Terbatas (PT)
2
(
I
4. SIUP Perorangan
b. SIUP Perpanjangan 1. Surat Permohonan;2. Foto copy KTP;3. Pas foto warna 3 x 4 sejumlah 2 lembar;4. SIUP ash5. Surat Kuasa (alrabila tidak diurus sendiri);6. Pemyataan Pemohon Izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Perundang-undangan;1. Surat Permohonan;2. FotocopyKTB3. Foto copy NPWP;4. Pas foto warna ukuran 3 x 4 sejumlah 2 lembar;5. SIUP asli;6. Surat Keterangan Perubahan;7. Rekomendasi teknis untuk usaha tertentu;8. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);9. Pernyataan Pemohon lzin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Perundang-undansan;7.
1. Surat Permohonan;2. Foto copy IC|P;
I 2 3 43. Foto copy NPWP;4. Persetujuan dari atasan bagi pegawai negeri;5. Bukti tempat usaha / Foto copy sertifikat tanah;6. F'oto copy akte Fendirian;7. Foto copy SK Mentcri Hukum dan HAM;8. Surat keterangan domisili peruoahaan;9. Surat Penunjukan direktur cabang (untuk PI cabang);
10. Pas foto warna ukuran 3 x 4 sejumlah 2 lembar;11. Neraca Perusahaan12. Struktur Organisasi;13. Rekomendasi teknis untuk usaha tertentu;14. Surat Kuasa (apabila tidak diunrs sendiri);15. Pernyataan Pemohon lzin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan1. Surat Permohonan;2. Foto copy alcte pendirian;3. Foto copy NPWP;4. Persetujuan dari atasan bagi pegawai negeri;5. Bukti tempat usaha / Foto copy sertilikat tanah;6. Foto c-opy KTP;7. Surat keterangan domisili perusahaan;B. Neraca Perusahaan;9. Pas ioto warna ukuram 3 x 4 sejumlah 2 lembar;
10. Rekomendasi teknis untuk usaha tertentu;1 l. Surat Kuasa (apabila tidak diurus settdiri);12. Pernyataan Pemohon lzin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
2
3. TDP Komanditer (CV) dan Farma (Fa) 1. Surat Permohonan;2. Foto copy akte pendirian;3. Foto c.opy KTP;4. Foto copy NPWP ;
5. Bukti tempat usaha / Foto copy sertifrkat tanah;6, Surat keterangan domisili perusahaan;7. Persetujuan dari at-asan bagi pegawai negeri;8. Neraca Perusahaan;9. Pas foto warna ukuran 3 x 4 mlah 2 lem
2
2. TDP l(operasi
Peraturan Perundans-undangan;
I 2 3 4
10. Rekomendasi teknis untuk usaha tertentu;11. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);12. Pernyataan Pemohon tzitr tentalg kesanggupan memenuhl ketentuan
Peraturan4. TDP Perorangan 1. Surat Permohonan;
2. Foto copy KIP;3. Foto copy NP\ilP;4. Persetujuan dari atasan bagi pegawai negeri;
5. Surat keterangan domisili perusahaan;6. Foto copy sertifikat tanah/surat keterangan;7. Neraca Perusahaan;8. Pas foto warna ukuran 3 x 4 scjumlah 2 lembar;9. Rekomendasi teknis unttrk usaha tertentu;
10. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiril;11. Pernyataan Pemohon lziu tentang kesanggupan mcmenuhi ketentuan
Peraturan
2
b. TDP Perpanjangan / Perubahan 1. Surat Permohonan;2. Foto copy KTP;3. Foto copy NPWP;4. Pas foto warna uluran 3 x 4 sejumlah 2 lembar;5. TDP asli;6. Rekomendagi teknis untuk usaha tertentui7. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);8. Pemyataan Pemohon tzin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan
a
8 Iztn Pematalan taaeh Stres 1. Surat Permohonan;2. Foto copy KTP;3. Keterangan lokasi tanah;4. Peta situasi dan peta lokasi;5. Gambar Konstruksi;6. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);7. Pernyataan Pemohon Izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan
4
9 kln Peagcboren lSIPl / PeagnnblLn Att(BIPAI Alr Bareh Tenah {ABTI
a. SIPl). Surat Permohonan;2 Foto
7
432Peta situasi skala 1 10 000 atau lebih besar dan peta topogafi skala 1
50 o00 yanS memperlihatkan titik tokasi rencana pengeboran Alr tanah
4). Informasi mengenai rencana pengeboran air tanah;5). Foto copy SIPPAT, STIB dan SIJB yang aasih bcrlaku;6i. Dokumen UKL dan UPL (untuk permohonan dengan debit kurang dari
50 liter/detik|;7). Tanda Bukti kepemilikan I buah sumur pantau yang dilengfupi alat
perekam otomatik muka air tanah, bagi pemohon sumur kelima ata[kelipatannya atau jumlah pengambilan air tsnah sama atau lebih besar
dari 50 liter/detik dari satu atau beberapa suour pada kawasan kurangdari 10 Ha;
8). Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);
9). Pernyataan Pemohon lzin tentang kesangigupan memenuhi ketentuanPeraturan Perundang-undangan;
10). Rekomendasi teknis dari ESDM Provinsi Papua Barat;b. Izin baru :
1). SIPA (Sumur Bor)a!. Surat Permohonar;b). Izin Pengeboran (SIP);
c!. Gambar penampang litologi/bantuan dari rekaman logging;
d). Gambar bagan penampang penydlesaian konstruksi sumur bor;
e). Berita acara pengawasan pemasangan konstruksi sumur bor;
fl. Berita acara pengawasan uji pemompaan;L,a an I
i). Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);j). Pemyataan Pemohon Izin tentang kesanggupan memenuhi ketenhran
Peraturan Perundang-undangan;k). Rekomendasi teknis dari ESDM Provinsi Papua Barat;SIPA (Sumur Pasak)a). Surat Permohonan;b). Foto copy KTP;
c). Peta situasi skala 1 : 10.000 atau lebih besar dan peta topograli
skala I : 5O.OOO yang memperlihatkan titik lokasi rencanapengeboran air tanah
2l,.
h). Hasil analisis frsika dan kimia air tanah;
boran air tanahd . Informasi rencana
1
3).
43I 2
f). Dokumen UKL dan UPL;g). Gambar bagan Konstruksi sumur pasak;
h). Hasil analisis fisika dan kimia at tanah;i). Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);j!. Pemyataan Pemohon lzin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Perundang-undangan ;
k|. Rekomendasi teknig dari ESDM Provinsi Papua Barat;
3). Perpaaj angan SIPA (Sumur Bor/Pasak)a). Surat Permohonan;bf. Foto copy KTP;c). Foto copy SIPA Yang terakhir;df. Foto copy surat keterangan jumlah pengambilan air tanah I bulan
sejak SIPA berlaku dan pengambilan 3 bulan terakhir sesuai
e). Informasi mengeoai pengambilan air tanah;
uafrterakhirkimiaanalisisdaridi
tanahalrak pemanfaatanpaJketetapansaatadaarr tanah pHasil danfisikae yanSl
uml,aboratoriulandidaftarakan0. Surat Kuasa (apabilag). Pemyataan Pemohon
tidak diurus sendiri);Izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
h i Rekomendasi teknis dari ESDM Provinsi Pa BPeraturan Perundang-undangan;
151. Surat Permohonan;2. Foto copy KTP;3. Foto copY NPWP;
4. Rekomendasi Tata Ruang (permohonan bbaru);
5. Rekomendasi UKL-UPL/SPPL/AMDAL (Permohonan baru);
6. Bukti kepemilikan / penguasaan tanah;7. Peta koordinat dan titik lokasi;8. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);g. surat perjanjian dengan pemilik lahan/tanah apabila bukan milik sendiri;
10. Peta desa yang menunjukan lokasi pertambangan diketahui oleh Kepala Desa
I l. Peta Koordinat Kemajuan tambang (Perpanjangan);
12. Surat Pemyataan kesanggupan memperbaikj jalan desa;
13. Pernyataan Pemohon Izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan
10. .Iztn Usehe Portenbangaa IIUPIe, Izin Pertambangan RakYat (IPR)
1 2 3 411. Isla Kotcndlatrllaa l[on PLil lticnretl 1.
2.3.4.5.6.7.8.
Surat Permohonan;Foto copy KTP;Foto copy lzin Gangguan (HO);Foto clpy IMB;Surat Keterangan domisili kepemilikan;Surat pernyataan dari pemilik menerangkan jumlah dan daya listrik non PLN;Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);Pemyataan Pemohon Izin tentalg kesanggupan memenuhi ketentuanPeraturan Perundang-undangan;
5
12. Izh Runeh SaHt Kc1ar C den Kolrr D 1. Surat Permohonan;2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Teluk Bintuni;3. Foto copy lzin Gangguan (HO);4. Foto copy alrte pendirian perusahaan bag yang berbadan hukum;5. Daftar tenaga profesi dan stmktur organisasi pelayanan yang diuraikan dalam
pembagian tugas dan fungsi pelayanan;6. Pernyataan sebagai penanggung jawab / staf pelaksana;7. Foto c',opy SIP dokter penanggung jawab;8. Surat izin atasan langsung bagi PNS;
9. Foto copy SIK dan SIB (unhrk perawat dan bidan);10. Gambar denah/kelengkapan bangunan yang sesuai syarat kesehatan;11. Foto copy IMB;12. Surat Kuasa (apabila tidak diurus se4diri);13. Pernyataan Pemohon Izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Perundang-undangan;
4
13. Izln IOlnlL l. Surat Permohonan;2, Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Teluk Bintuni;3. Foto copy Izin Gangguan (HO);4. Foto copy akte pendirian perusahaan bag yang berbadan hukum;5. Daftar tenaga profesi dan struktur organisasi pelayanan yang diuraikan dalam
pembagian tugas dan fungsi pelayanan;6. Pemyataan sebagai penanggung jawab / staf pelaksana;7. Foto copy SIP dokter penanggung jawab;8. Surat Izin atasan langsung bagi PNS;
9. Foto copy SIK dan SIB (untuk perawat dan bidan);10. Gambar denah/kelengkapan bangunan yang sesuai syarat kesehatan;11. Foto copy IMB;
4
1 2 3 4
12. Surat Kuasa (apabiLa tidak diurus sendiri);13. Pernyataan Pemohon lzin tcntang kesanggupsn memenuhi ketenhran
Peraturan14. lrd! 8PA 1. Surqt Pennohonaa;
2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan l(abupaten Teluk Birnhrni;
3. Foto copy lzin Ganguan (HO!;
4. Foto copy akte peodirian penrsahaan bagi yarrg berbadan hukum;5. Daftaf tenaga proGsi dan struktur organisaai pelayanan yang diuraikan dalam
pembagian tugas dan fungsi pe}ayanan;
6. Pernyataan sebagai penanggung jawab / staf pelaksana;
7. Foto copy SIP dokter penanggungjawab;8. Surat lzin atasan langsung bagi PNS;
9, Gambar denah/kolengkapan bangunan yang sesuai syarat kesehatan;lO. Fbto copy IMB;11. Surat Kuasa (apabila tidak dlurus sendiril;12. Pemyataan Pemohon lzin tentang kesanggupan memenuhi ketenfiran
Peraturan1. Surat Permohonan;2. FotocopyKTP;3. Foto copy alrte peadirian perusahaan;4. Surat keterangan domisili perusahaan;
5, Surat pernyataan yang ditanda tangani oleh calon penanggung jawab optikalyang akan didirikan yang menyatakan bahwa ia bersedia menjadi penanggungjawan optikal;
6. Surat p€rnyataan yang ditanda tangani oleh pemohon perorangan yang Jugasebagai penanggung jawab optikal tersebut;
7. Surat keterangan dari dokter pemerintah setempat yang menyatakan bahwa
orang yang menjadi penanggung jawab optikal tersebut sehat jasmani dan
rohani;8. Denah ruangan beserta fungsinya;9. Daftar sarana dan peralatan optikal;
10. Foto copy ijazah reftaktionis optisien;;11. Foto copy IMB;12. Rekomendasi tata ruang;13. Rekomendasi SPPL;14. Rekomendasi Dinas kesehatan Kabu ten Teluk Bintuni
4
4r5. Izln Opttk
432I15. Surat Kuasa (aPabila16. Pemyataan Pemohon
tidak diurus sendiri);Izin tentang kesanggupan memenuhi ketenhran
Peraturan1. Surat Permohonan16. Isla ToLo Obat 4
Foto copy KTP;Foto copy KTP Tenage Teknik Kefa:masian (TTK) penanggung jawab;
Foto copy Surat tzin Kerja Asisten Apoteker (SIKAAI penanggung jawab;
Surat pernyataan kesediaan bckerja Tenaga Teknik Kefarmasian (ITK)
sebagai penanggung jarrab toko obat;7, Adi fan salin.t, 7 noto cory surat Izin atasan bagi pemohon PNS' anggota
TNI dan pegawai lnstansi pemerintah lainnya;g. Surat pernlataan beferjaT6aa* Uetarja Tenaga Teknik Kefarmasian (TI$
pada sarana kefarmasian laln;9. Rekomendasi tata ruang;
lO. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL);
11. Foto copy IMB;f2. Daftar obat bebas dan obat bebas t€rbatas yang akan dikelola;
13. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);14. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Teluk Bintuni;15. Pernyataan Pemohon lzin tentan! kesanggupan memenuhi ketentuan
23456
Peraturan Peru
Denah tempat usaha;
41. Surat Permohonan;2. Foto copy Surat lzin Praktik Apoteker;3. Foto copy KTP;4. Surat tanda registrasi apotekerl
5. Foto copy surat ysng minyatakan status bangunan dalam bentuk akta hak
milik / sewa kontrak;6.DaftarTenagaTeknikKefarmasian(TTK}denganmencantumkannama,
alamat, tanggal lulus dan nomo surat lzin k€rja;
7. Daftel. terperinci alat perlenglapan apotek;
8. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek (APA) bahwa tidak
bekerjatetippadaperusahaanfarmasilaindantidakmenjadiapotekerpengelola apotek di apotek lain;
g. -Ret<omendasi Dinas kes€hatan Kabupaten Teluk Bintuni;
10. Foto oIzin
t7. Izlrr Apotek
f-
ten I tta Elr
432111. Foto coPY IMB;12. Surat Kuasa (apabil,a tidak diurus sendiri);
is. r"rny"t""" Pimohon lzin tentang kesanggupan memenuhl ketentuan
Peraturan
4t.2.3.4.5.6.
7.8.9.
Surat Perrnohonarr;Foto ctpy I(tP Peoohon;Foto copy akte peadirian perusahaan;Surat pehyataan kesanggupan penanggung jawab (Formulir AU;
Srr.t ittt V"t""r, t "saogg"p"n
m"sing-masing tenaga teknis (Formulir A2l;
Surat Fernyataan kesediaan mengikuti prograo pemantapan muhr
(Foroulir AB);
bata kelengkapan bangunan (Formulir A4);
Data kelengkapan perdatan (Formulir A5);
Foto copy lzin Gangguan (HOl;
lO. Foto coPY IMB;11. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);
12, Rekomendasi Dinas kesehatan Kabupaten Teluk Bintuni;
ii. p"t"V.t "" Pemobon lzin tentang kesanggup&n memenuhi ketenhran
Peraturan
18. Izln Laboratorluo l{:U!lL
4f. Surat Permohonan;2. Foto coPY KTP;
3. Foto copy NPWP (bkasi Kabupaten Teluk Bintuni);
4. Foto copy akte pendirian perusahaan;
5. Izin-Izi;lain yangdiperlu-tan (seperti lMB, kin Gangguan/HO' UKL/UPL'
SIPA, Non PLN/Genset);6. Foto warna ukuro 4 x 6 sebanyak 2 lembar;
7. Surat Kuasa (apabitra tidak diurus sendiri);g P"rny.t
"rr Pemohon lzin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan
fan Urahe Eotcla. Izin Baru
42. Foto coPY KTP;
3. Surat pernyataan bahwa dokumen tidak ada perubahan;
4. Surat lzin lama asli;
5. Foto coPY IMB;
1. Surat Permohonan;
HOIzin G6. Foto
b. Perpanj angan
19.
431 2
789
Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);
ee*yataan pimoUon Izin tentang kesanggupan mernenuhl ketenhran
Fota warna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar;
41. Surat Permohonan;2. FotocopyKTP;3. Foto copy NPIilP fiokasi Kabupaten Teluk Bintunil;4. Foto *iry ,tt" pendirian perusahaan bagi yang berbadan hul'mm;
5. Foto coPY IMB;6. Foto copy lzin Gangguan (HO)/persehrjuan tetangga;
7. Fota warna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar;
8. Surat Kuasa (apabil,a tidak diurus sendirif;
9. Pernyataan Pemohon lzin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan
20 IrdnUrahaRurnrh UaLaDa. Izln Baru
41. Surat Permohonan;2. Foto coPY KTP;3. Surat pernyataan bahwa dokumen tidak ada perubahan;
4. Surat Izin lama asli;5. Fota wama ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lernbar;
6. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);
7. Pernyataan Pemohon Izin tenjang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturanr
b. Perpanjangan
41. Surat Permohonan;2. Foto coPY KTP;
3. Foto coPY IMB;4. Foto coPY Izin Gangguan (HO);
5. Foto copy sertilikat / surat keterangan;
6. Foto copy NPWP (lokasi Kabupaten Teluk Bintuni);7. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);
A. fernyataat Pemohon tzin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan
21. Izln Uraha TomPat Retrearla. Izin Baru
4. Surat Permohonan;. Foto coPY KTP;
I23 rubahanbahwa dokumen tidak ada. Surat
b. Perpanj angan
llnaI
4324. Surat lzin lama asli;5. Surat Kuasa (apabila tidak diums sendiri);6. Pemyataan Pemohon lziu tentang kesanggupan memenuhl ketenhrart
Peraturan
41. Surat Fermohonan;2. Rekaman Sertifikat Badan Usaha LPJK Provinsi Papua Baraq3. Surat keterangan domisili perusahaan;4. Akte pendfuian perusahaan;5. Rekaman bukti pendaftaran perusahaan di Pengadilan Negeri;
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB);7. Foto copy NPWP Ferusahaan (Lokasi lhbupaten Teluk Binhrni);8. Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil/TNI - Polri;9. Pernyataan tidak merangkap di perusahaan lain;
10. Daftar pengunrs perusahaan, dilengkapi dengan foto copy KTP dan pas
foto warna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar;l1 Daftar Tenaga Teknis Perusahaan, yang dilanpiri foto copy KTP' ijazah
terakhir, tanda bukti Keanggotaan Asosiasi Profesi Perorangan dan foto
waraa ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar;12. Daftar Tenaga Non Teknik Perusahaan, yang dilapiri foto copy KTP dan
iiazah terakhir;13, Surat pernyataan tenaga teknik hrgas penuh perusahaan;
14. Daftar pengalaman kerja tenaga teknik tugas penuh perusahaan;
15. Daftar peralatan perusahaan;16. Neraca Perusahaan Tahun Terakhir;17. Daftar Pengalaman Perusahaan;18. Data luas ruangan dan peralatan kantor;19. Foto l(antor, denah kantor, dan denah lokasi kantor;20, Bukti kepemilikan perlengkapan dan peralatan perusahaan;
21. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);22, Pernyataan Pemohon Izin tentang kesanggupan menenuhi ketentuan
Peraturan Perun
Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)a. Izin Baru
22.
4I234
Foto copy KTP;Foto direktur berrvarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar;
Sertifikat Badan Usaha BU
. Surat Permohonan;
Foto
b. IUJK Perpanj angan
1
4321
5. Foto clpy IUJK lama;6, Surat Peroyataan tidak ada perubahan IUJK lana;7. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendirif ;
8. Pemyataan Peoohon ld'r tcntang kesqnggupan memenuhl ketentuanPeraturan
41, Surat Permohonan;2. Foto copy I(IP Dlrektur;3. Foto copy Akte Notsris4. IUJK asli;5. Foto copy SBU;6. Jika perubahan / perrambahao sub bidang harus melenglapi :
a). Foto copy SBU sub bidang yang baru;b). Daftar tcnaga tcknik dilengtrapi surat pernyataan tenaga tugas penuh,
Foto copy KfP dan foto ularran 3 x 4 sebanyak 2 lembar, bila belummemiliki NKII harus mengqjukan permohonan NI(TI;
c). Daftar Peralatan;d). Bukti kepemilikan Peralatan;e). Foto peralatan;
0. Neraca;7. Jika perubahan alamat harus melengkapi :
a). Surat keterangan d6misili perusahaan;bl. Izin Mendirikan Bangunan;c). Foto kantor dan foto Peratratan;d!. Daerah kantor dan denah lokasi kantor;e). Neraca;
8. Foto direkfur berrrarna uliiuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar;
9. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);10. Pernyataan Pemohon lzin tentang kesanggupan mealenuhi ketenhran
Peraturan
c. IUJK Perubahan
4Surat Permohonan;Foto copy KTP;Foto copy sertilikat Badan Usaha yang telah diregistrasi oleh Lembaga
Peirgembangan Jasa Konstrukoi Nasional (LPJK);
Foto copy IUJK;Surat Pernyataan tidak ada perubahan IUJKI
I23
456 Pemohon Izin ke memenuhi ketentuan
d. Her IUJK
4321Peraturan
41. Surat Permohonan;2. Foto copy NPWP (lokasi lbbupaten Teluk Bintuni);3. Foto *py akt" pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum;
4. Surat keterangan domisili perueahaan;5. pernyataan kesanggupan untuk memiliki atau menguasai 5 kendaraan
bermotor untuk pemohon yang berdomisili di Pulau Jawa, Sumatera dan
Bali;6. Pemyataan kesanggupan unttrk menyediakan fasilitas penyimpanan
kendaraan;7. Surat Kuasa (apabitra tidak diurus sendiri);L Pernyataan Pemohon lzin tentang kesangguPan memenuhi ketentuan
Peraturan
Izla Traycta. Izin Usaha Anlkutan
f . Izin Baru
23
1
23456
Foto copy SK lzin Usaha Angkutan Umum;Foto copy KTP;Foto copy STNK Yang masih berlaku;Foto copy buku uji yang masih berlaku;Foto copy kartu pengawasan Idn trayek yang masih berlaku (bagi angkutan
penumpangumura);fartu p"ng"*asan asli lzin Usaha yang akan didaftar ulang;Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri!;Pernyataan Pemohon lzin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
789
Peraturan Peru
, Surat Permohonan;2. Her Registrasi(KPS Angkutan)
41. Surat Permohonan;2. Surat pernyataan kesanggupa[ untuk memenuhi seluruh kewajiban sebagai
pemegang lzin trayek;3. i.oto copy STNK bermotor sesuai domisili perusahaan dan foto copy buku
uji;+. Irienguasai fasilitas penyimpanan/pool kendaraan bermotor yang dibuktikan
aenfan gambar lokasi dan bangunan, serta surat keterangan mengenai
pemilikan atau Penguasaan;5. 3urat keterangan kondisi usaha, seperti modal dan sumber daya manusia;
6. Surat keterangan komitnen usaha, seperti jenis pelayanan yang akan
dilaksanakan dan standar an di
b. Izin Trayekl. Izin baru
,
321
Rekomendasi Dinas Perhubungan l(abupaten Tetuk Bintuni;Pernyataan Pemohon lzin tentang kesanggupan memenuhl ketentuan
789
Peraturan
Surat Kuasa (apabila tidak diunrs sendirll;
21. Surat Permohonan;2. Foto copy SK lzin Trayek Anlkutan Penumpang Umum;3. Foto copy I(tP;4. FotocopySTNK;5. Foto copy buku uji yang masih berlaku;6. Foto copy kartu F€ngawasan lzln usalra yang masih berlaku;7. Karft pengawasan asli Izin Trayek yang akan didaftar ulang;
8. Surat Kuasa (apabitra tidak diurus sendiril;9. Pernyataan Pemohon lzin tentang kesanggupan memenuhl ketenhran
Peraturan
2. Her Registrasi(KPS IzinTtayek)
11. Surat Permohonan;2. Foto copy KTP;3. Foto copy STNK yang masih berlaku;4. Foto copy buku uji yang masih berlaku;5, Foto copy Kartu Fengawasan (KPSI Izin Trayek yang masih berlaku
1. Surat Permohonan;2. Foto copy KTP;3. Foto copy lzin Ganggu.an (HO) / persetujuan tetangga;
4. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);5. Pemyataan Pemohon Izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
-uPeraturan Perun
24 Izln Usaha Pcnurheea Belgkol
3. ^:yw'
1. Surat Permohonan;2. Foto copy KTP;3. Foto copy lzin Gangguan (HOf / persetujuan tetaflgga;
4. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);5. Pemyataan Pemohon Izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
25. Izln feagguneken ParHr KendaraanSsarts
oleh
. Surat Permohonan;
. FotocopyKTP;I23 memenuhi ketentuankesanPemohon Izin ten
26 Izla Reklaaea. Reklame Insidentil (Baliho, Poster, kallet,
spanduk, Banner, Umbul-umbul)
o
2
4l
(bagi anekutan penumpang
2
Peraturan
431 2Peraturan
41. Surat Permohonan;2. Fotocopy KTP;3. €lambar konstruksi dengan perhitungannya untuk jenis Bando dan Billboard;
4. Surat Pernyataan / perjanjian sewa apabil,a lahan tersebut milik perorangan;
5. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);6. Pernyataan Pemohon Izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Perun
b. Reklame Pennanen (Billboard, Bando, PapanNama, Baliho|
4a. Usaha Peternakan :
1. Surat Permohonan;2. Foto copy KTP;3. Rekomendasi Kepala Dinas Peternakan dan Perikanan;
4. Foto c'opy NPWP dan IMB;5. Foto Wama ukuran 4 x 6 s€banyak 2 lembar;6. Foto copy lzin Gan8Suan (HOl;
7. Khusus t at arttg Unggas (ayam dan puyulrf harus berjarak minimal200m dari pemukiman Pendudukan;
8. Dokumen UPL/UKL/IPAL;9. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendm);
10. Pernyataan Pemohon Izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Perundang-undangan;b. Usaha Perikanan :
1. Usaha Perikanan yang w{ib memiliki Izin adalah Usaha Perikananyang mempunyai skala usaha minimal 2 (dua) Hektar;
2. Usaha perikanan yang mempunyai skala usaha maksimal 2 (dua) hektar
cukup mendaftar pada Dinas Peternakan dan Perikanan;
3. Persyaratan :
a. Perorangan:- Foto coPY KTP;- Surat kuasa apabila Penandatanganan Surat Permohonan bukan
dilakukan oleh Pemohon sendiri;- Surat Keterangan Domisili Usaha dari RT/Rw/Desa/Kecamatan;- lzin Gangguan (Hbh- Rekomendasi Tata Ruang dari Bappeda;- Dokumen UPL/UKL;- Foto NPWP SIU
Izla Uceha PcteraaLaa dan PcrlLanrn27.
tan
432b. BadanUsaha:
- Foto csPY I(TB- Surat Kuasa apabila Fenandatanganan Surat Permohonan bukan
dilakukan oleb Pemohon sendiri;Surat Ket€ranga.n Domisili Usaha dari RT/ RW/ Desa/ Kecamatan;
lzin Gangguan (Hol;Rekomendasi Tata Ruang dari Bappeda;Dokumen UPL/UKL;
NF$/PFoto
41. Surat Permohonan;2. Foto copy KTP;3. Rekomendasi Kepala Dinas Petemakan dan Perikanan;4. Foto copy NPWP dan IMB;5. Rekomendasi Tata ruang dari Bappeda;6. Foto Warna ukuran 4 x 6 Sebanyak 2 lembar;7. Foto copy Izin Gangguan (HOl;8. Dokumen UPL/UKL/IPAL;9. Tersedia cukup air bersih;
10. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri|;I l. Pernyataan Pemohon lzin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Peru
28. Izln RuneL Pernotoagrn Hcren
41. Surat Permohonan;2. Foto copy KTP;3. Rekomendasi Kepala Dinas Peternakan dan Perikanan;4. Foto copy NPWP dan IMB;5. Rekomendasi Tata ruang dari Bappeda;6. Foto Warna ukuran 4 x6 Sebanyak 2 lembar;7. Foto copy Izin Gangguan (HOl;8. Dokumen UPL/UKL/IPAL;9. Tersedia cukup air bersih;
10. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);1 1. Pernyataan Pemohon Izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan
29 Izln Urahe dan Ualt Peaanganaa Daglng /BahaaAsel Hcraa
1
n. Surat Permohonafl;. Foto
30 tzln Pcndlriea Lombaga Pcletlhan KorJe(LPXI Srartra. Izin Baru
1
32I3.4.5.6.
7.8.9.
Keterangan domisili dari desa / kelurahan s€t€mpaq
randa bukti pemtlikan atau pcnguasaan pelatihan kerja sekurang-kurangtya
1 (satul tahun;Tanda 6ukti memiliki sarana pelatihan sesuai dcngan program petatihan;
Strulrhrr organisasi dan tata kerja;Foto warna ukuran 4 x 6 aebanyak 2 lembar;
surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri); Pernyataan Pemohon Izin tentang
kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan Perundang-undangan;
Rekomindasi Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Sosial Kabupaten
Teluk Bin
Foto copy alcte PendirianNama dan riwaYat hiduP
(akte notaris);penanggung jawab Pelatihan kerja;
10.
11.
21. Surat Permohonan;2. Foto copy KTP;3. Pas Foto ukuran 4 x 6 scbanyak 2 lembar;4. Foto CoPY Izin LPK lama;5. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);
6. Pernyataan Perrohon Izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan
b. Perpanjangan
1. Surat Permohonan;2. Struktur organisasi dan nama-nama pengelola.BKK;
a. X"t"r.og"o1t^., penjel,asan tentang sarana kantor untuk melakukan kegiatan
kerja;4. Rencana penyaluran tenaga keda setama 1 tahun;5. Surat Izin pendirian tembaga kerja swasta;
6. Foto warna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar;
7. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);
S.RekomendasiDinasTenagaKerja,TransmigrasidanSosialKabupatenTeluk Bintuni;
9. Pernyataan Pemohon Izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Perun u
31.
Surat Permohonan;Foto copy KTP;Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar;
1
c34 tidak diurusaSurat KuasaFoto lzin
Izln Pondtdaa Bursa KerJa
b. Perpanj angan
Khueus (BKKIa. Izin Baru
4
2
2
42I5. Pemyataan Pemohon Izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Peru
4a. Ketangkasan BilYad :
1). Surat Permohonan;2). Foto copy I(TP;3|. Foto copy sertifikat tanah / surat keterangan;4i. Surat pernyataan dari tetangga terdekat yang diketahui Kepala Desa dan
Camat;Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiril;Pernyataan Pcmohon Izin tentang kesanggupan memenuhi k€tentuanPeraturan Perundang-undangan;
Surat Permohonan;Foto copy KTP;Foto copy IMB;Foto copy Ijin Gangguan (HO) / persetujuan tetangga;
Foto copy sertifikat tanah / surat keterangan;Foto copy NPSIP (lokasi Kabupaten Teluk Bintuni)Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiril;
s)6)
u.2|.3).4).s).6).71.8 Pern taan Pcmohon I ten ke
b. Ijin Permainan Ketangkasan Elektronik
memenuhi ketentuan
Idl Pcrndlra fctraftena Bllyes4Ucltrodl, Ptey Strdm' Benotc duPcrtoqrrlu Urnum
Ijin Play Station :
1). Surat Permohonan;2). Foto copy KTP;
3). Foto copy IMB;4). Foto copy Ijin Gangguan (HO) / persetqiuan tetangga;
5). Foto copy sertifrkat tanah / surat keterangan;6). Foto copy NPSIP (lokasi Kabupaten Teluk Bintuni)7). Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);
8). Pernyataan Pemohon ljin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Perundang-undangan;
Peraturan Perundang-undangan ;
c
i , Surat Permohonand. Karaoke :
3
92.
432I2). Foto copy IMB;3). Foto copy ljin Gangguan (HO);
4). Foto c'opy NPSIP (lokasi lGbupatcn Teluk Bintunif5|. Foto copy ICIP;6). Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);Zi. nemyataan Pemohon ljin tentaag kesanggupan memenuhi ketentuan
-uPeraturan
41. Surat Permohonan;2. Foto copy ICTP;
3. Foto copy IMB;4. Foto copy Ijin Gangguan (HOf / persetujuan tetangga;
5. Foto copy NPWP (lokasi Kabupaten Teluk Bintuni)6. Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar;
7. Surat Kuasa (apabil,a tidak diurus sendiri|;
8. Pernyataan Pemohon ljin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan-uPeraturan Peru
IJln Unhe Jare Parfrbats
41. FotocopyKTP;2. Foto
"opy SmTSTn/STRA/STRT[K/sejenisnya yang masih berlaku;
3. Foto copy [iazah;4. Surat persetujuan atasan dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS
atau Pegawai pada sarana kesehatan;5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi terkait;6. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah;
7. Pas Foto 4 x6 sebanyak 2lembar,3x4 sebanyak 2lembar;
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Teluk Bintuni;9. Pernyataan Pemohon Ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Perun
34. tJtn Prattck TGnrgB KcrGhitr,!
t01. Surat permohonan yang pejabat/jajaran direksi yang berwenang;
2. Foto coPY KTP Pemohon;
mberikan gantibagr
fotopirimanusia;hukudarihu
dibeInformasi
sahaanPWPN peruFoto3 copy pemohonataudan menyediakanme IruglakankePern4 pansangguyataan
tanahIyangpemiliktempat punganpenamdllamsahaanru pengesahancopydn lrlan yanSakta5 Foto pepecopy
asaslhakm danteriankemensahaankumbadan perutanah fotodatakabaskanakantanahten6
Uln Lokatf dr- PeaetaPaa Lo&as135.
33.
tanah;berhak atas
a. Ijin Lokasi
IA
tga
432
sementara banguoan;8. Sketsa / Gambar kasar lokasi yang dimohon :
Surat dukungan / kerjasama i"g"o perbankan atau bank garansi (untukrumah
baskan;Site
dibetanahD af<atlsadeckubu petoksertifikat I/Plan I gambartanrencanabesar dilengkapiralanu kegraPro7 garisIposal
direksiabat1. SuratLokasib 10
a. Maksud dan tujuan rencana dibutuhkan;b. L.tak tanah;c. Luas tanah Yang dibutuhkan;d. Gambaran umum status tanah;e. Perkiraan waktu pelaksanaan pengadaan tanah;
f. Perkiraan jangka waktu pelaksanaan pembangunan;
S. Perkiraan nilai tanah;h. Rencanapenganggaran;
4. Sketsa / Gambar kasar lokasi yang dimohon :
5. Informasi status tanah yang akan dibebaskan (rekapan data tanah / fotocopy
scrtifrkat / buku C desa / petok D tanah akan dibebaskan;
6. Surat Kbterangan Tempat Pemotongan Hewal dari RPh;
7. Foto warna ukuran 4 x6 sebanyak 2 lembar;
8. Surat Keterangan Tempat Usaha;
9. Surat Kuasa (apabila tidak diums sendiri);
10. Pernyataan Pemohon ljin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
23
Peraturan
Foto cory KTP pemohon;Proposal yang paling sedikit meouat :
2
1). Penanggung jawab pelaksana kegiatan;
2). Jenis kegiatan (iudul);3), Tempat tujuan dilaksanakan kegiatan;
+i. f,ama pelaksanaan kegiatan. (dibatasi lamanya);
5). Jumlah Personil terlibat;b. Foto copy ffft{/ ffp penanggung jawab pelalsanaan penelitian / survey /
rescarch/KKN/KKL;rencarac
menyeukanlem ditujmenaungldaritar yangbagaonanSurat I pengana. permoh
tkanbuhonanosudalam ratuB perrnyangkepada pati36 / xxL / I{XNIJln Pcnelttlan / Research
I
rt€l lon()n pemDan I rlilatr n9nDerrno f
a rt:Ia r
tl
431
21. Surat Permohonan;2. Foto copy identitas pemohon (l(TP / SIM);
3. Pembayaran Retribusi;4. Pernyataan Pemohon ljin tentang kesanggupan memenutrl ketentuan
Peraturan
s7. $la Pomatalan Srnne Prannna
4l. Surat Permohonan;2. Foto copy identitas pemohon [<fP / SIM);3. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);4. Pembayaran Retribusi;5. Pernyataan Pemobon ljin teotang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Peru
34. IJln Pcae&ataa Lrbont
4Surat permohonan bermaterai dilampiri ruasFoto copy identitas pemohon IOP / SIM);Surat Kuasa (apabifa tidak diurus sendiri);Rekomendasi dari Dinas Pekerjaan Umum;Pernyataan Pemohon tjin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
1.
2.3.4.5.
Peraturan
jalan yang dilalui;filn Ponelalaa Jelea dea .Icobrtea
41. Surat Permohonan;2, Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);3. Foto copy identitas pemohon (I(TP / SIM) penanggung jawab;
4. Foto copy NP$/P;5. Surat keterangan Domisili penanggung.. jawab dari instansi yalg berwenang;
6. Rekomendasi dari Dinas Perhubungan;7. Pernyataan Pemohon Ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Peru
40 lJln Uraha.Iesa Terkalt deagu AngtutanSuaget dr" If,adut
42. Foto copy KTP pemohon;3. Jenis kendaraan angkutan sampah dibuktikan dengan foto copy STNK;
4. Khusus badan usaha yang melakukan kerjasama untuk pengangkutan sampah
dilampiri Foto copy SIUP yang sesuai bidang/sub bidang dan foto copykontrak pengangkutan sampah dengan perusahaan / sumber sampah;
1. Surat permohonan disertai ketcrangan sumber, jenis dan rrclume sampah;
5. Rekomendasi dari DKP
4t. IJln Pembuaagan Sampah l,atrtlung dt TPA
4Surat permohonan disertai alasan penebangan;
Foto copy I(fP pemohon;Foto lokasi dan pohon yang dimohon (Ioto situasi);
I234 sertifikat MBIUln saha danKhusus untuk badan usaha disertai Foto
42tlln Pcnobangan Pohon Pcnghlleuan/Pcacduh
2
39.
43I 25. Surat pernyataan untuk menyerahkan
15minimal 3 metcr se
ukuran tingi
41. Surat permohonan;2. Foto copy KTP;3. Foto copy IMB;4. Foto copy ljin Gangguan (HO)/Persetujuan TetanggE
5, Foto copy NP\MP {lokasi Kabupaten Tetuk Bintuni);6. Foto wama ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar;7. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri);8. Pernyataan Pemohon ljin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Perundang-undangal;9. Rekomendasi dari
[Jla Urahe tlare Pcagclehr^u Llubeh Tlqjr43
42, Foto copy I(IP;3. Surat keterangan Kepala Desa / Lurah tempat melakukan Pekerjaan sebagai
pengobat tradisional;+. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan
tradisional yang bersangkutan;5, Foto copy sertifikat t i:azah Pengobatar tradisional yang dimiliki;6, Surat pengantar puskesmas setempat;7. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembarl8. Peta l;rkasi dan denah ruangan;9. Rekomendasi kejaksaan Kabupaten bagi pengobat tradisional klasifikasi
tradisional supranatural dan kantor departcmen agama Kabupaten bagidekatanbat tradisional klasifikasi
1. Biodatapengobat tradisional;44 lltn Poagobat Tradblond A,hPuatrr
4i. giodata pengobat tradisional;2. Foto copy KTP;3. Surat keierangan Kepala Desa / Lurah tempat melakukan Pekedaan seba*ai
pengobat tradisional;+. hekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan
tradisional yang bersangkutan ;
5. Foto copy sertilikat t iiazah pengobatan tradisional yang dimiliki;6. Surat pengantar puskesmas setempat;7. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar;
8. Peta lokasi dan denah ruangan;Kabu n9. Rekomendasi bat tradisional klasifikasi
Sunt Ter&ftar Pengobot Tradtrtonal (PetahTrrleag, Suuat, Plfet ReOcL.l' Tablb' Bhlarc'Toarga l)atao, Paranoaaat dllf
pohon pengganti dengan
45.
DAIA
rt.irlrl r r
4321
tradisional supranatural dan kantorbat tradisional klasifikast tan
Ihbupaten bagidepartemen agama
t4Sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangart yang t'erlaku;46. Ulr tlryEurgrrr7Sesuai dengan ketentuan Perahrran Perundang-undangan yang berlaku;
$ln Pcndlrlra ilotrre Tclctornuallarl47.4
Sesuai ketentuan Permentan 48/Permentan I SR.L2O I I I 2OL2Taade Daftar den IJla Unha ProdutslBenlh
4Sesuai ketentuan Permentan 48/Permentan/ SR . L2O I I I 2Ol2Ten& Daftar Pcagcdar Bcslh / Blblt7Sesuai dengan ketentual Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;Iton pcrklml Tete Rnrag
1
2345
Foto copy KTP;Foto copy sertilikat hak atas tanah;Peta / gambar letak tanah yang dimohon;Data pola tanam tanah Yang diubah;Foto
Ifoa pcrlzlaea AIth tungat Lrhan
41
2 identitas KTP SI. Surat Permohonan;. Foto
Rckomendarl Ctorclng .Ialan
41
2345
Gambar perencanaatuAnalisa / RAB;Perhitungan Struktur;
. Surat Pengantar dari badan pen4nan;
Hasil tes son
53 Itoa pcrlzhan / Verlilrrt GeruberPcrcncaaara Areltre / IfAB Btnrktut UJt
Sondtr
umrll,If.l /"A*l
XASIHIW
DATRAII KABI'PATEX l(
Plt.TELI'X
/t {r
\\\lrfatNl
51.
8.
-49.50.
r"
I t,
EgLltli
,'\
,"&
BTGIATAII DAlt / ATAU USNIA TERTTI{TU YAIIG WA,IB AUDALIIUII
BI![TI'IT!,
*4
l,..- .1 ,
sPlt. S TRET'ARIs DAERAII I(ABI'PATEIT
TELUK
!x at
Ilkuaa ![tatndtr6d*hlln
325O UnitPermukiman50 UnitApartemen2
1.OO0 m2 luas lantai bangunartPerkantoran35O0 m2 luas lantai bangunart
Pusat Perbelanjaan45O KaoarHotet / Motel /PenginaPan5
50 TempatTidurRumah Sakit10 Ruang Praktek DokterKlinik Bersama
5OO SiswaSekolatr / Universitas8
Bangunan dengan Kapasitas 5O
at<tuSiswaTempat Kursus
2.5O0 m2 luas lantai bangunartIndustri / Pergudangart10.1OO TeaPat Duduk
Restoratr11.Kapasitas 1O0 Tamu / l0O TemPat
DudukTempat Pertemuan / Hiburan /Rrsat Ot2.
Semua UkuranTerrrinal / Pool KendaraanGudang Parkir
/
Semua UkuranPelabuhan / Bendaharat4.
4 Selang PornPaSPBU
2.OOO m2 luas lantai bangunanBengkel Kendaraan Bermotor16.
Drive-Trough, Bankt7.
t
r BIN1
UITPIRAIT II : PERATIIRAIT BT,PATI TELIIK BIITTIIMIIOUOR : 8TAHIII[2017fAI{GGAL: 16.IIIM 2O17
Peruatukaa Lahaa
6.
7.
9.
13.
15.
E;t,
1.
fft-
t: