KASUS II

IDENTITAS PASIEN

Nama : Anak NA Suku bangsa : Betawi

Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan :

Belum Sekolah

Umur : 2 tahun 4 Bulan Agama : Islam

Alamat : Jl. Cipinang Pulo Rt 01 RW 014 No. 28

Tempat/ tanggal lahir : Jakarta, 25 November 2011

Orangtua/ Wali

Ayah IbuNama : Tn. MS

Umur : 45 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SD

Suku bangsa : Lampung

Agama : Islam

Alamat :

- Jl. Cipinang Pulo RT 01 RW

014

Nama : Ny.F

Umur : 35 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SD

Suku bangsa : Betawi

Agama : Islam

Alamat :

- Jl. Cipinang Pulo RT 01 RW

014

I. ANAMNESIS

Lokasi : Bangsal 610 Timur

Tanggal / waktu : 28 Maret 2014/ 19.30 WIB

Tanggal masuk : 28 Maret 2014

a. Keluhan Utama

Kejang 6 Jam SMRS

b. Keluhan Tambahan

Demam, Batuk, Pilek

c. Riwayat Penyakit Sekarang

1 Hari SMRS Os demam tinggi, dari pagi badan os terasa

hangat hangat lalu kemudian menjelang sore demamnya tinggi,

demam dirasakan dengan perabaan tangan tanpa diukur dengan

menggunakan thermometer, oleh ibu os diberikan obat

penurunan panas yang dibeli di warung demam dirasakan turun

namun menjelang siang os demam kembali. Selain itu demam

dibantu dengan kompres air hangat. Selain itu os sudah batuk

kering dan pilek, cairan yang keluar dari hidung berwarna

bening tidak berubah warna. Batuk tidak disertai dengan

sesak. Mual, muntah, diare disangkal. Karena sakit makan dan

minum OS dirasa berkurang. BAK dan BAB dirasakan tidak ada

keluhan.

6 Jam SMRS os kejang, sebelum kejang os sedang

digendong ibunya dalam keadaan sadar, saat kejang tersebut

os masih dalam keadaan demam, saat kejang os tidak sadar,

mata mendelik ke atas, tangan dan kaki kelojotan, tidak ada

busa yang keluar dari mulut, durasi kejang kurang lebih 3

menit. Sehabis kejang OS seperti orang ngelindur kemudian

menangis. Kejang tersebut baru pertama kali dirasakan, tidak

ada riwayat kejang dalam keluarga. Karena kejang tersebut,

ibu OS merasa khawatir dan akhirnya OS dibawa ke IGD RSUD

Budhi Asih.

.

d. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi (-) Difteria (-)Penyakit

jantung(-)

Cacingan (-) Diare (-)Penyakit

ginjal(-)

DBD (-) Kejang (-) Radang paru (-)Otitis (-) Morbili (-) TBC (-)Parotitis (-) Operasi (-) Lain-lain (-)Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita: Pasien

tidak pernah mengalami hal serupa.

e. Riwayat Kehamilan/ Persalinan

KEHAMILAN

Morbiditas

kehamilan

Tidak ada

Perawatan

antenatal

Rutin kontrol ke Bidan 1

bulan sekali dan sudah

mendapat imunisasi vaksin TT

2 kaliKELAHIRAN Tempat

persalinan

Puskesmas

Penolong

persalinan

Bidan

Cara persalinanSpontanPenyulit : -

Masa gestasi Cukup bulan

Keadaan bayi

Berat lahir : 3500 grPanjang lahir : 49 cmLingkar kepala : tidak ingat

Lingkar dada : tidak ingatLangsung menangis (+)

Kemerahan (+)

Nilai APGAR : tidak tahu

Kelainan bawaan : tidak adaKesimpulan riwayat kehamilan/ persalinan : Kontrol

kehamilan baik, persalinan secara spontan, langsung

menangis. Nilai cukup bulan, sesuai masa kehamilan.

f. Riwayat Perkembangan

Pertumbuhan gigi I : Umur 6 Bulan (Normal: 5-9

bulan)

Gangguan perkembangan mental : Tidak ada

Psikomotor

Tengkurap : Umur 4 bulan (Normal: 6-9 bulan)

Duduk : Umur 7 Bulan (Normal: 6-9 bulan)

Berdiri : Umur 11 bulan (Normal: 9-12 bulan)

Berjalan : Umur 14 Bulan (Normal: 13 bulan)

Bicara : Umur 10 Bulan (Normal: 9-12 bulan)

Perkembangan pubertas

Belum pubertas.

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : Tidak

terdapat gangguan perkembangan fisik maupun mental. Pasien

belum pubertas.

g. Riwayat Makanan

Umur

(bula

n)

ASI/PASIBuah /

Biskuit

Bubur

SusuNasi Tim

0 – 2 ASI - - -2 – 4 ASI - - -4 – 6 ASI - - -6 – 8 ASI/PASI + + +8 –

10ASI/PASI + + +

10 -

12ASI/PASI + + +

Jenis Makanan Frekuensi dan JumlahNasi / Pengganti 3 x / hari, 2 centong nasiSayur - (tidak suka)Daging - (tidak suka)Telur 1 x / minggu, 1 butirIkan - (tidak suka)Tahu -Tempe 2-3x / mingguSusu Frisian flag, 6x120 cc /

hariLain-lain (Bubur Susu) Nestle, 2-3x / hari

Kesimpulan riwayat makanan: Tidak ada kesulitan makan pada

pasien, jenis makanan cukup bervariasi dengan jumlah yang

cukup.

h. Riwayat Imunisasi

Vaksin Dasar (Umur) Ulangan (Umur)BCG 2

bulan

X X - - -

DPT / PT 2

bulan

4

bulan

6

bulan

- - -

Polio 2

bulan

4

bulan

6

bulan

- - -

Campak 9

bulan

X X - - -

Hepatitis B 0

bulan

1

bulan

6

bulan

- - -

Kesimpulan riwayat imunisasi: Imunisasi dasar lengkap.

Imunisasi lengkap sesuai jadwal.

i. Riwayat Keluargaa. Corak Reproduksi

No Umur Jenis Hidup Lahir Abortu Mati Keterang

Kelami

n

Mati s (seba

b)

an

kesehata

n1. 17

Tahun

L Hidup Sehat

2. 10

Bulan

L Hidup Sehat

3. 4

Tahun

L Hidup Sehat

4 2

Tahun

L Hidup Pasien

b. Riwayat Pernikahan

Ayah / Wali Ibu / WaliNama Tn. MS Ny. SPerkawinan ke- 1 1Umur saat

menikah

28 tahun 17 tahun

Pendidikan

terakhir

SD SD

Agama Islam IslamSuku bangsa Lampung BetawiKeadaan

kesehatan

Sehat Sehat

Kosanguinitas Tidak ada Tidak adaPenyakit, bila

ada

- -

c. Riwayat Penyakit Keluarga: Darah tinggi, kencing manis

disangkal.

Kesimpulan riwayat keluarga: Tidak ada keluarga pasien

yang memiliki riwayat penyakit serupa.

j. Riwayat Lingkungan

Rumah pasien menyewa, pencahayaan dan pengudaraan

baik,terdapat satu kamar tidur,1 WC dan ruang tamu. Rumah

berada di lingkungan yang padat. Ibu mengaku mandi dan

mencuci menggunakan air sumur, sedangkan air minum berasal

dari air galon.

Kesimpulan keadaan lingkungan: Keadaan lingkungan kurang

baik.

k. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan

Rp.3.500.000,-/bulan. Sedangkan ibu pasien merupakan ibu

rumah tangga. Menurut ibu pasien penghasilan tersebut

tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.

Kesimpulan sosial ekonomi: Kurang baik.

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan Umum

Kesan Sakit : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis gelisah

Kesan Gizi : normal

Keadaan lain : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-),

dyspnoe (-)

Data Antropometri

Berat Badan sekarang : 10,7 kg Lingkar Kepala : 47

cm

Berat Badan sebelum sakit : 11 kg Lingkar Lengan

Atas : 15 cm

Tinggi Badan : 84 cm

Status Gizi

- BB / U = 10,7/12,8 x 100 % = 83,59 % (Gizi Kurang menurut

kurva NCHS)

- TB / U = 84/87 x 100 % = 96,55 % (Gizi normal menurut

kurva NCHS)

- BB / TB = 10,7/11,8 x 100 % = 90,67 % (Gizi normal menurut

kurva NCHS)

- LK = 47 cm (antara +2 SD sampai -2 SD Kurva

Neillhaus)

- LLA = 15 cm

Tanda Vital

Nadi : 125 x/ menit, Kuat, isi cukup, ekual kanan dan

kiri, regular

Tekanan Darah : -

Pernapasan : 36 x/ menit, tipe abdomino-torakal,

inspirasi : ekspirasi = 1 : 3

Suhu : 37,5o C, axilla (diukur dengan termometer air

raksa)

KEPALA: Deformitas (-), hematoma (-), Ubun ubun menutup (+)

RAMBUT: Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah

dicabut, cukup tebal

WAJAH : Wajah simetris, edema palpebra (-/-), luka atau

jaringan parut

MATA :

Visus : tidak dinilai Ptosis

: -/-

Sklera ikterik : -/- Lagofthalmus : -/-

Konjuntiva pucat : -/- Cekung : -/-

Exophthalmus : -/- Kornea jernih : +/+

Strabismus : -/- Lensa jernih : +/+

Nistagmus : -/- Pupil : bulat,

isokor

Refleks cahaya : langsung +/+ , tidak langsung +/+

TELINGA :

Bentuk : normotia Tuli : -/-

Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan

tragus : -/-

Liang telinga : lapang Membran timpani :

intak +/+

Serumen : +/+ Refleks cahaya : sulit

dinilai

Cairan : -/-

HIDUNG :

Bentuk : simetris Napas cuping hidung

: +/+

Sekret : +/+ Bening Deviasi septum

: -

Mukosa hiperemis : -/-

BIBIR:

- Simetris saat diam, mukosa berwarna merah muda, kering (-),

sianosis (-)

MULUT:

-Oral higiene baik, trismus (-), mukosa gusi dan pipi merah

muda, ulkus (-), halitosis (-). Lidah : normoglosia, ulkus

(-), hiperemis (-) massa (-)

TENGGOROKAN:

-Arkus faring simetris, hiperemis (+). Tonsil T1-T1 tidak

hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-). Faring

hiperemis, granula (-), ulkus (-), massa (-)

LEHER:

-Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid

maupun KGB, tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba

pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengah

-Tiroid tidak teraba membesar

THORAKS :

JANTUNG

Inspeksi : Ictus cordis terlihat pada ICS V 1cm medial

linea midklavikularis sinistra

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V 1 cm medial linea

midklavikularis sinistra

Perkusi : Batas kiri jantung : ICS V linea

midklavikularis sinistra

Batas kanan jantung : ICS III – V linea

sternalis dextra

Batas atas jantung : ICS III linea

parasternalis sinistra

Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

PARU

Inspeksi

- Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis,

tidak ada pernapasan yang tertinggal, pernapasan

abdomino-torakal, Retraksi (-)

Palpasi

- Nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan

dan kiri, vokal fremitus sama kuat kanan dan kiri

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.

Auskultasi : Suara napas vesikuler, reguler, ronkhi -/-,

wheezing -/-

ABDOMEN :

Inspeksi

-Perut cembung, tidak dijumpai adanya efloresensi bermakna,

benjolan (-), turgor baik

Palpasi

-Datar, supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.

Perkusi : Timpani pada seluruh lapang perut

Auskultasi : Bising usus (+), frekuensi 4 x / menit

ANOGENITALIA:

-Jenis kelamin perempuan, labia mayor dan minor kemerahan

(-), oedem (-)

-Anal : eritem perianal (-)

KGB :

Preaurikuler : tidak teraba membesar

Postaurikuler : tidak teraba membesar

Submandibula : tidak teraba membesar

Supraclavicula : tidak teraba membesar

Axilla : tidak teraba membesar

Inguinal : tidak teraba membesar

ANGGOTA GERAK :

Ekstremitas : akral hangat ++/++

Tangan Kanan Kiri

Tonus otot normotonus normotonus

Sendi aktif aktif

Refleks fisiologis (+) (+)

Refleks patologis (-) (-)

Lain-lain edema (-) edema (-)

Kaki Kanan Kiri

Tonus otot normotonus normotonus

Sendi aktif aktif

Refleks fisiologis (+) (+)

Refleks patologis (-) (-)

Lain-lain edema (+) edema (+)

KULIT:

- Warna sawo matang merata, pucat (-), tidak ikterik, tidak

sianosis, turgor kulit baik, lembab, pengisian kapiler >2

detik

TULANG BELAKANG:

- Bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-), ruam

(-)

TANDA RANGSANG MENINGEAL :

- Kaku kuduk (-)

- Brudzinski I (-) (-)

- Brudzinski II (-) (-)

- Laseq (-) (-)

- Kerniq (-) (-)

REFLEK FISIOLOGIS

Kanan Kiri

- Biceps (-) (-)

- Triceps (-) (-)

- Patella (-) (-)

- Achilles (-) (-)

REFLEK PATOLOGIS

- Babinski (-) (-)

- Chaddock (-) (-)

- Schaffer (-) (-)

- Gordon (-) (-)

- Oppenheim (-) (-)

- Hoffman (-) (-)

- Tromner (-) (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hematologi 28-03-2014

Hematologi Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 13,1 g/ dL 10,8-12,8

Hematokrit 38% 35-43

Leukosit 14.400/μL 6.000-17.000

Trombosit 226.000/ μL 229.000-553.000

MCV 72,6fL 73-101

MCH 25,2 pg 23-31

MCHC 34,7 g/dL 26-34

RDW 12.6 % <14

IV. RESUME

Seorang anak Perempuan berusia 2 tahun inisial NA datang ke igd

rsud budhi asih dengan keluhan kejang 6 jam SMRS, Kejang pertama

kali dirasakan saat kejang mata os mendelik ke atas dan kelojotan

durasi kejang 5 menit kejang sebanyak 1 kali, demam 1 hari SMRS,

naik turun, turun dengan obat dan kompres. Status gizi kurang,

tanda vital HR : 120 rr 32 suhu 37,6. Hidung sekret +/+ Faring

hiperemis. Pemeriksaan Lab dbn

V. DIAGNOSIS BANDING

Kejang Demam Sederhana

Kejang Demam Kompleks

Kejang e.c Gangguan Elektrolit

ISPA

Gizi Kurang Akut

Gizi Kurang Kronik

VI. DIAGNOSIS KERJA

Kejang Demam Sederhana dengan ISPA

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Urin Lengkap

VIII. TATALAKSANA

Non-medikamentosa

- Informasi dan edukasi mengenai keadaan dan penyakit pasien

- Observasi tanda vital

- Tirah baring

- Intake cairan : On Demand

- IV line

Medikamentosa

- IVFD KAEN 3B total cairan 3cc/kgBB/jam

- Paracetamol 110 mg bila suhu > 38o C

- Diazepam 5 mg Bila suhu >38,5oC

IX. PROGNOSIS

- Ad Vitam : bonam

- Ad Sanationam : dubia ad bonam

- Ad Fungsionam : bonam

X. FOLLOW UP

Tanggal S O A P29-02-

2014

Demam (+)

Semalam

Kejang (-)

Batuk (+)

Kering

Pilek (+)

Bening

KU/Kes: tss/

CM N: 123 x/

menit, S:

37,4 oC, P:

35 x/ menit

Kepala :

normocephali,

ubun-ubun

cekung (-)

Mata: CA -/-

Kejang Demam

Sederhana

ISPA

Gizi Kurang

Akut

- IVFD

KAEN 3B

3cc/kgbb

/jam

- PCT 110

mg Bila

suhu >38

- Diazepam

5 mg

bila

SI-/-

Hidung: nch

-, sekret +/+

Mulut: bibir

kering (-),

faring

hiperemis (+)

Thorax:

BJI-II reg, m

(-), g (-).

SN ves rh

-/-, wh -/-

Retraksi (-)

Abdomen:

Supel. BU (+)

Ext: edema

(-/-) akral

hangat

suhu

>38,5

30-03-

2014

Demam (-)

Kejang (-)

Pilek (+)

Batuk (+)

dirasa

berkurang

KU/Kes: tss/

CM

N: 110 x/

menit, S:

36,5 oC, P:32

x menit

Kepala :

Kejang Demam

Sederhana

ISPA

Perbaikan

Gizi Kurang

Akut

- IVFD

KAEN 3B

3cc/kgbb

/jam

- PCT 110

mg Bila

suhu >38

normocephali,

ubun-ubun

cekung (-)

Mata: CA-/-

SI-/-

Hidung : nch

(-), sekret

+/+

Mulut: bibir

kering (-),

faring

hiperemis (+)

berkurang

Thorax:

BJI-II reg, m

(-), g (-).

SN ves rh

-/-, wh -/-

Retraksi -

Abdomen:

Supel. BU

(+), NT (-)

Ext: edema

pretibial

(-/-) Akral

Hangat

- Diazepam

5 mg

bila

suhu

>38,5

-

Pemeriksaan

Urin

Lengkap : Dbn31-3-

2014

Demam (-)

Kejang (-)

Pilek (+)

Berkurang

Batuk (+)

Berkurang

KU/Kes: tss/

CM

N: 118 x/

menit, S:

36,7 oC, P:30

x menit

Kepala :

normocephali,

ubun-ubun

cekung (-)

Mata: CA-/-

SI-/-

Hidung : nch

(-), sekret

+/+ Sedikit

kering

Mulut: bibir

kering (-),

pucat (-)

faring

hiperemis (+)

berkurang

Thorax:

Kejang Demam

Sederhana

ISPA

Gizi Kurang

akut

- IVFD

KAEN 3B

3cc/kgbb

/jam

- PCT 110

mg Bila

suhu >38

- Diazepam

5 mg

bila

suhu

>38,5

BJI-II reg, m

(-), g (-).

SN ves rh

-/-, wh -/-

Abdomen:

Supel. BU

(+), NT (-)

Ext: edema

pretibial

(-/-) Akral

Hangat1-4-14 Demam (-)

Kejang (-)

Pilek (+)

Berkurang

Batuk (+)

kering

berkurang

KU/Kes: tsr/

CM

N: 110 x/

menit, S:

36,7 oC, P:30

x menit

Kepala :

normocephali,

ubun-ubun

cekung (-)

Mata: CA-/-

SI-/-

Hidung : nch

(-), sekret

+/+ Kering

Kejang Demam

Sederhana

ISPA

Perbaikan

Gizi Kurang

Akut

- IV Line

- PCT 110

mg Bila

suhu >38

- Diazepam

5 mg

bila

suhu

>38,5

- Boleh

Pulang

Mulut: bibir

kering (-),

pucat (-)

faring

hiperemis (+)

Sedikit

Thorax:

BJI-II reg, m

(-), g (-).

SN ves rh

-/-, wh -/-

Abdomen:

Supel. BU

(+), NT (-)

Ext: edema

pretibial

(-/-) Akral

Hangat

Hasil H2TL

Normal