både hierarkisk styring og nettverk–en studie av utviklingen i styringen av norske sykehus

463

© UNIVERSITETSFORLAGET

TIDSSKRIFT FOR SAMFUNNSFORSKNING

VOL 54, NR 4, 463–491

Både hierarkisk styring og nettverk

En studie av utviklingen i styringen av norske sykehus

HALDOR BYRKJEFLOT [email protected]

KARI GULDBRANDSØY [email protected]

HIERARCHICAL STEERING AND NETWORKS. A STUDY OF HOW

THE STEERING OF THE NORWE-GIAN HOSPITALS HAS DEVELOPED

In this article, we study hospital gover-nance in Norway since 2002. There hasnot been the clear change in the direc-tion of networks away from hierarchyas predicted in the societal governanceperspective. We ask how governanceforms have been combined. Our analy-sis is based mainly on steering docu-ments and annual reports, but also on

interviews. The starting point is fourmodes of governance: hierarchical,market-based, profession-based andnetworks. New mechanisms for mar-ket-based governance and for profes-sional networks are identified; a hierar-chical mode of governance still standsstrong, but now in combination withmandated networks, by which wemean networks across organizationsand professions that have been estab-lished as a result of state initiatives.

Keywords: • governance• hierarchy• hybrids• mandated networks• hospitals

TfS-2013-4.book Page 463 Tuesday, October 22, 2013 10:16 AM

[ B Y R K J E F L O T O G G U L D B R A N S Ø Y ]

464

iden slutten av 1900-tallet har flere samfunnsforskere hev-det at det skjer en utvikling i offentlig styring vekk fra hierarki iretning av nettverk (Rhodes 1997; Newman 2001; Kooiman

2003; Kjær 2004; Sørensen & Torfing 2005; Røiseland & Vabo2008). De mener det er flere årsaker til denne utviklingen, men førstog fremst handler det om et ideologisk skifte henimot markedet somideal, samtidig som samfunnet blir mer komplekst og vanskelig åstyre som følge av globalisering og teknologiske endringer (Pierre &Peters 2000; Lynn 2011). Mens det i det tradisjonelle styringsbegrepetlegges vekt på hierarkisk struktur, betegner ofte governance-begrepeten endret styringsform i retning av nettverk og marked med vekt påpartnerskap (Rhodes 1997; Exworthy, Powell & Mohan 1999). I lik-het med Bell & Hindmoor (2009) og flere andre (Jørgensen & Vrang-bæk 2004; Tenbensel, Mays & Cumming 2011; Rhodes 2012), vil vi idenne artikkelen argumentere for at det ikke handler om etenten–eller med hensyn til bruk av styringsformer. Siktemålet er pri-mært å undersøke hvordan staten kombinerer ulike styringsformer,det vil si at vi tar utgangspunkt i «den andre bølge» i governance-stu-dier (Rhodes 2012).

En oppsummering av governance-forskningen konkluderer med atdet ikke er slik at horisontale relasjoner har erstattet de hierarkiske,men at de kommer i tillegg (Hill & Lynn 2005). I denne artikkelen vilvi ta for oss utviklingen i styringen av norske sykehus på 2000-tallet.Vi undersøker i hvilken grad og på hvilken måte staten kombinererulike styringsformer og hvilken rolle nettverk spiller i denne styringen.

Sykehus har vært og er en sentral sektor i velferdsstaten, både medhensyn til bruk av ressurser og oppmerksomheten den får i media og iden daglige politikken. Skjer det viktige endringer i styringen i dennesektoren, som her vil bli betegnet som et organisasjonsfelt (DiMaggio& Powell 1983), kan det gi ringvirkninger i resten av helsesektorenog også i andre deler av forvaltningen. Et uttrykk for en reaksjon påslike ringvirkninger er «Samhandlingsreformen» som ble innført iNorge fra 2012 (St.meld. nr. 47 2008–2009), i forlengelsen av syke-husreformen ti år tidligere. I begrunnelsen for samhandlingsreformenble det hevdet at sykehusene var blitt for sterke i forhold til primær-helsetjenesten, og at det derfor var nødvendig med en reform for å

S


[ B Å D E H I E R A R K I S K S T Y R I N G O G N E T T V E R K ]

465

styrke samhandlingen mellom sykehusene og helsetjenestene forøvrig, samt fremme det forebyggende helsearbeidet.

I likhet med sykehusreformen av 2002 har flere av reformene istatsforvaltningen – spesielt i de siste femten årene – representert endreining i retning av New Public Management (NPM), der det skalinnføres et klarere skille mellom politikk og administrasjon og der pri-vat ledelse og markedet blir modell for offentlig organisering (Byrkje-flot 2011). Disse reformene er blitt presentert som veier til nedbyggingav statlig byråkrati og hierarki og tiltak for å desentralisere, forenkleog fristille underliggende etater. Men forskningen viser at reformenehar bidratt til økt kompleksitet ved at det er flere instanser som styrer,mer hierarki ved at det er flere styringsnivåer og formalisering ved atantall retningslinjer og rapporteringsrutiner stadig øker (Lægreid,Opedal & Stigen 2005; Torjesen, Byrkjeflot & Kjekshus 2011).

Sykehusreformen ble begrunnet ut fra et ønske om både sterkeresentralstatlig styring og større lokal handlefrihet (Christensen,Lægreid & Stigen 2004). Ved å delegere ansvar og oppgaver til selv-stendige helseforetak og sykehus, kunne staten konsentrere seg merom styringen på et overordnet nivå. Staten overtok eierskapet avsykehusene fra fylkeskommunene, og den lokalpolitiske styringen avsykehus ble dermed avskaffet. Både regionalt og lokalt foretaksnivåble etablert med egne direktører og styrer. I likhet med andre reformerinspirert av NPM, var det også her et mål å klargjøre roller og eta-blere et tydeligere ansvar for resultat på alle nivå i systemet. Det regi-onale foretaket fungerer som konsernledelse og eier av de lokale syke-husforetakene og bestiller av tjenester fra private helseinstitusjoner.Parallelt med denne nye arbeidsdelingen har det på sentralstatlig nivåblitt lagt økt vekt på etatsstyring med tilhørende styringsdokument ograpporter (Grønlie 2009). Helsedepartementet utarbeider styringsdo-kument med «bestillinger» til de regionale foretakene, som igjen rap-porterer hvordan de har valgt å håndtere kravene i styringsdokumen-tene og i hvilken grad disse er oppnådd. Dette plan- ograpporteringssystemet «skal være grunnpilaren i styringsdialogenmellom Helsedepartementet og de regionale helseforetakene» (Helse-foretaksloven, Styringsdokument fra departementet 2003:38).

For å besvare spørsmålet om på hvilke måter ulike styringsformerer blitt kombinert i sykehusfeltet, har vi undersøkt diskursen omkring



466

det norske sykehusvesenet slik den manifesteres i styringsdokumen-tene som ble utarbeidet i oppstartsfasen mellom 2002 og 2006. Vi harstudert Helse Vest (RHF); det regionale helseforetaket som dekkervestlandsfylkene og som har ansvaret for fire lokale helseforetak (HF)av ulik størrelse.

De fleste sykehusene i denne regionen ble etablert på 1920- og1930-tallet og da som en integrert del av framvoksende tettsteder ogbyer. Det norske sykehusfeltet har vært preget av sentrum–periferi-konflikter og sterke profesjoner, og det er nødvendig å ta utgangs-punkt i dette særpreget for å forstå det som skjedde etter sykehus-reformen. Lokalsykehus som tidligere hadde vært involvert i lokalise-ringsstrid og konkurranse med hverandre med hensyn til ressurstilførselble nå fusjonert, og det skulle etableres nye samarbeidsrelasjoner. Deter et akseptert premiss i organisasjonsteorien at organisasjoner pregesav sin opprinnelse og kontekst (Stinchcombe 1965). For lokalsyke-husene ble den nye foretaksorganiseringen en ny kontekstuell betingelsesom har gitt opphav til nye forståelsesrammer og identifikasjoner.

For å forstå bakgrunnen for det som skjedde etter sykehusrefor-men i 2002, har vi bygd på sekundærkilder som bidrar med kunnskapom den historiske konteksten. Det empiriske materialet vi har samletinn om utviklingen av styringsformer er fra perioden 2002–2006, detvil si den fasen der den nye sykehusorganiseringen ble skapt, samtidigsom det også ble gjort viktige justeringer av reformen: Ansvaret bådefor å bestille og utføre tjenester ble i all hovedsak lagt til foretakeneselv, styremøtene ble åpnet for offentligheten i 2004 og politikere bleigjen oppnevnt til foretaksstyrene fra 2006. Dokumentene dekkeraltså et kort, men sentralt tidsrom, og i kombinasjon med historiskekilder gir de et viktig innblikk i styringen av norske sykehus. Vi vilmed utgangspunkt i begrepet governance drøfte hva slags særegenblanding av styringsformer som preget det norske sykehusfeltet før ogetter reformen.

Begrepet governance brukes synonymt med styring, men det kanogså bety koordinering. Vi vil introdusere fire idealtypiske styrings-former som vil bli brukt som utgangspunkt for å undersøke og analy-sere endringer som er skjedd i sykehusfeltet etter at sykehusreformenble innført. Det gis deretter en kort historisk presentasjon av bak-grunnen for reformen. I siste del vil vi presentere våre empiriske funn

TfS-2013-4.book 66 Tuesday, October 22, 2013 10:16 AM


467

og til slutt vår konklusjon. I det følgende vil vi redegjøre for og drøftede to viktigste tilnærmingene i forhold til governance, henholdsvisden samfunnssentrerte og statssentrerte tilnærmingen (Bell & Hind-moor 2009; Levi-Faur 2012).

GOVERNANCE-TEORIER

En ofte brukt definisjon av governance er «self-organizing, inter-organizational networks characterized by interdependence, resourceexchange, rules of the game, and significant autonomy from thestate» (Rhodes 1997:15). Denne definisjonen er blitt kritisert for årepresentere et forutinntatt samfunnssentrert syn på governance (Bell& Hindmoor 2009; Stoker 2010; Tenbensel et al. 2011; Kjær 2011).Innenfor denne forståelsen forutsettes det nærmest at horisontalenettverk som involverer både offentlige og private aktører, er å fore-trekke framfor statlige og mer hierarkiske måter å administrere ogstyre eller lede enheter på (Du Gay 2007; Bell & Hindmoor 2009;Davies 2011). Governance-begrepet brukes da til dels som erstatningfor government, og det ligger implisitt i tilnærmingen at det over tidskjer en overgang fra hierarkisk styring til nettverksstyring. Som etalternativ introduserer vi et mer statssentrert syn der governance defi-neres som «de verktøy, strategier og relasjoner som regjeringer brukersom hjelp i styringen» (Bell & Hindmoor 2009:2). I denne tilnærmin-gen legges det til grunn at staten har vært og er en sentral drivkraft iutviklingen av nye styringsformer, og det betyr at staten i økende gradutøver styring også via andre aktører (Bell & Hindmoor 2009; Ten-bensel et al. 2011; Fukuyama 2013).

I stedet for å anta at hierarkiet kom «først» for deretter å blierstattet med nye former for styring, slik det framstilles i det sam-funnssentrerte perspektivet, mener vi det er mer rimelig å anta at hie-rarkiene ikke svinner hen, men heller tar nye former og suppleres ogendatil potensielt sett forsterkes av nye styringsmekanismer. Påsamme måte som et velutviklet byråkrati regnes som forutsetning formarkedet, kan hierarkiet være en forutsetning for stabil nettverkssty-ring (Exworthy et al. 1999; Provan & Kenis 2008; Du Gay 2007:167;Bell & Hindmoor 2009; Davies 2011).

I den samfunnssentrerte tilnærmingen til governance-begrepet kannettverk både bli framstilt som en grunnkategori som gjennomsyrer



468

alle styringsformer (Granovetter 1985; Powell 1990), og som et alter-nativ til marked og hierarki (Kickert 1997; Rhodes 1997; Thompson2003; Bouckaert, Peters & Verhoest 2010:35). En slik forståelse avnettverksformen blir potensielt selvmotsigende. Om nettverk inngår ialle typer styring, blir det vanskelig å opprettholde forestillingen omat nettverk er en egen styringsform (Tenbensel 2005:26; Bevir 2010;Tenbensel et al. 2011:240; Kjær 2011).

På bakgrunn av denne argumentasjonen finner vi det mest naturligå ta utgangspunkt i den statssentrerte tilnærmingen der argumentet erat staten gjør bruk av forskjellige styringsformer, samt en litteratursom mer eksplisitt opererer med ulike mulige styringsformer og somikke trenger å framstå som alternative, men også som gjensidig rela-terte styringsformer. Ifølge dette perspektivet går ikke skillet først ogfremst mellom government og governance, men mellom ulike formerfor governance (Vrangbæk 2003; Jørgensen & Vrangbæk 2004; Ten-bensel 2005; Kjær 2011). Da unngås oppfatningen av at fortidenbetraktes som hierarkisk (government) og at alt det «antatt nye» pre-senteres under samlebetegnelsen governance. Innenfor denne littera-turen har de fleste operert med en tredelt klassifisering av former forstyring: hierarki, marked og nettverk. Det er imidlertid skjedd enutvikling i retning av å studere nettverk som en del av den statlige sty-ringen, samtidig som det legges vekt på at profesjonene også represen-terer en styringsform med relativt sett selvstyrte nettverk.

I det følgende vil vi framheve hvordan governance i stadig økendegrad handler om å kombinere heller enn rendyrke styringsformer. Utfra en gjennomgang av et stort antall governance-studier fant Hill ogLynn (2005) at den horisontale styringsformen heller supplerte ogstøttet opp om den hierarkiske styringen enn erstattet den. Likeledeshar Klijn og Skelcher (2007) observert at nettverk tidligere ble oppfat-tet som noe som vokste fram nedenfra, mens det nå er blitt vanligere åoppfatte nettverk som en del av den løpende statlige styringen. Pro-van og Kenis (2008) skiller mellom framvoksende (emerging) nettverksom er initiert av deltakerne selv og såkalte oppdragsnettverk (man-dated networks), der en tredjepart har pålagt ulike aktører å samar-beide med sikte på å oppfylle konkrete målsetninger. I denne sammen-hengen er vi først og fremst opptatt av oppdragsnettverk, da statengjerne gjør bruk av slike nettverk i sine forsøk på å styre helsesekto-



469

ren gjennom reformer (se også Addicott, McGivern & Ferlie 2006;Rodriguez, Langley, Beland & Denis 2007).

Noe av grunnen til at disse oppdragsnettverkene blir viktige er atde til dels kan regnes som et alternativ til profesjonene. Et definitorisktrekk ved profesjoner er at de eksisterer på tvers av organisasjons-grenser (for eksempel sykehus) og at de dermed til en viss grad funge-rer som selvregulerende nettverk. I og med at profesjonene er sterke isykehus, er det grunn til å anta at denne typen nettverk spiller en vik-tig rolle. Det kan virke som den nye helseforvaltningen utfordrer deetablerte kollegiale styringsformene. Striden står ikke først og fremstom hvorvidt det skal styres gjennom nettverk eller ikke, men hvilkenplass helsebyråkratene og lederne skal ha i nettverksstyringen.

Det er altså såkalte oppdragsnettverk, det vil si nettverk med merspesifikke, men statlig initierte eller sanksjonerte formål vi fatterinteresse for i denne sammenhengen (Moynihan 2009). Slike nettverkkan for eksempel bli utviklet med utgangspunkt i en statlig plan forforbedring av kvalitet i helsesektoren eller et behandlings- eller pasi-entforløp.

I denne sammenhengen har vi ikke vært ute etter å gi en utfyllendebeskrivelse av ulike typer nettverk, og utelater derfor ulike typer nett-verk som vokser fram i lokalsamfunnet eller som en konsekvens avsosial mobilisering på tvers av organisasjoner nedenfra eller gjennomuformelle kanaler, for eksempel helseaksjonen (Wyller et al. 2013) oglokale sykehusaksjoner. Vi er først og fremst opptatt av hvordanreformer og statlige styringstiltak virker i praksis, det vil si hvordanstyringsformer kombineres og samspiller med hverandre.

FIRE IDEALTYPISKE STYRINGSFORMER

HIERARKISK STYRING. I utgangspunktet refererer hierarkisk styring tilover–underordning, autoritet og makt der styring ovenfra skjer vedhjelp av administrative midler. En slik design brukes både i privat ogoffentlig sektor, men i det offentlige systemet er det de politiske orga-nene som utvikler målene mens administrasjonen tar seg av iverkset-tingen. Modellen skårer lavt på fleksibilitet, men legger stor vekt påansvarlighet i den betydningen at institusjoner og organer på høyerenivå er ansvarlig for det som skjer på lavere nivå.



470

Med hensyn til denne dimensjonen ser vi på hvordan kommunika-sjonen mellom overordnete og underordnete instanser foregår, det vil simellom sentrale styresmakter, helseforetakene og sykehusene. I hvilkengrad indikerer innhold i styringsdokumentene over- og underordning,at styring skjer gjennom instrukser og krav?

MARKEDSBASERT STYRING. I henhold til en markedsorientert forstå-else av helsevesenet, skaper pris- og informasjonsmekanismen valg-muligheter for pasientene og konkurranse mellom tilbydere av tjenes-ter og varer, og dermed utvikles det en effektivitet som gagner detfelles beste. Markedsinstrument og informasjonstilgang skal samletsett gjøre det mulig for eiere og kunder å overvåke og kontrollere kva-litet og effektivitet og etablere konkurranse mellom ulike tjenestetil-bud ved hjelp av slik informasjon.

I denne konteksten handler det om å oppnå styring gjennom sam-menligning og belønning av innsats og resultat. Mer spesifikt for vårkontekst dreier det seg for eksempel om fritt sykehusvalg, etableringav kvalitetsmålinger, innsatsstyrt finansiering, ledelsesfokus oganbudsrunder før man inngår kontrakter med private aktører (Byr-kjeflot 2011). Det blir viktig å etablere såkalt «profesjonsnøytral»ledelse, og i styringen legges det til rette for å holde lederne ved deenkelte enheter ansvarlig for resultatet og belønne dem etter resulta-toppnåelse. Innenfor en konsernmodell, som kjennetegner foretaksor-ganiseringen, forventes det at ledelse vektlegges da det er ledelsen sinoppgave å tilpasse organisasjonen til omgivelsene eller markedetsbehov (Chandler 1977).

Hvor stor vekt legges det på bruk av slike mekanismer i styrings-dokumentene og i de årlige meldingene? I hvilken grad settes fokus påkonkurranseelement og relasjoner til private aktører? Brukes detbetegnelser som indikerer at sykehustjenestene oppfattes som et mar-ked og pasientene som kunder? I hvilken grad pålegges foretakene åsette fokus på ledelse og ledelsestiltak?

PROFESJONELL STYRING. I det Mintzberg (1979) kaller profesjons-byråkrati preges kjernevirksomheten av standardiserte ferdigheter ogkunnskaper, og kilden til slike standarder finnes i profesjonelle assosi-asjoner og utdanningsinstitusjoner. Denne formen for styring eller



471

koordinering er utbredt i organisasjonsfelt med sterke profesjoner,slik som sykehus eller ved universitet (Mintzberg 1979). Profesjonerhar jurisdiksjon eller «eiendomsrett» til å utføre visse typer oppgaver,for eksempel behandling av pasienter (Abbott 1988), og det betyrogså at de har rett til og plikt til å kontrollere kvaliteten på virksom-heten gjennom fagfellevurdering og profesjonsinterne ordninger(Freidson 2001; Evetts 2009). Styring er i stor grad delegert til de pro-fesjonelle selv, og skjer gjennom nettverksrelasjoner på tvers av detfaglig-administrative hierarkiet i staten.

I hvilken grad legges det vekt på å forbedre kvalitet og å utviklekvalitetsmål på områder med sterk profesjonskontroll? I hvilkenutstrekning styres det gjennom faglige kriterier og standarder? Hvil-ken rolle spiller profesjonelle nettverk og mellomliggende institusjo-ner, som for eksempel Kunnskapssenteret for helsetjenester?

STYRING GJENNOM OPPDRAGSNETTVERK. Vi velger å fokusere påoppdragsnettverk, som er en annen type nettverk enn de angiveligselvregulerte nettverkene som har vært framhevet i første generasjonsgovernance-teori og i profesjonslitteraturen. Den siste tiden har blantandre Rhodes, som selv lanserte forestillingen om selvregulerte nett-verk, gått i retning av et mer statssentrert syn på governance (Levi-Faur 2012; Rhodes 2012). I denne sammenheng ønsker vi å under-søke i hvilken grad den nye foretaksmodellen bidrar til en form forstyring der det framsettes krav om samordning og koordinering gjen-nom oppdragsnettverk.

I hvilken grad finner vi pålegg om samordning og samarbeid påtvers av foretak og sykehus? På hvilke områder blir det initiert samar-beid mellom foretakene i forbindelse med tjenesteutvikling og omstil-ling, og i hvilken utstrekning er målet for samarbeidet fastsatt oven-fra? Blir relevante aktører i omgivelsene involvert?

METODE OG DATAINNSAMLING

Analysen bygger i hovedsak på styringsdokument fra Helsedeparte-mentet til det regionale helseforetaket, styringsdokument fra det regi-onale helseforetaket til de lokale helseforetakene og årlige meldingerfra foretakene. I det årlige styringsdokumentet fra departementet tilde regionale helseforetakene presenteres mål, rammer, premisser og



472

krav til resultat, og i tillegg gis et anslag på hvor mye midler som skalbrukes på ulike tiltak. På grunnlag av styringsdokumentet fra depar-tementet utarbeider det regionale foretaket styringsdokument til sinerespektive lokale foretak. De årlige meldingene fra Helse Vest tildepartementet, som sammenfatter meldingene fra de lokale foreta-kene, er svar på styringskravene. Meldingene er til dels av symbolskart, men også en «realitetstest» da vi må forutsette at de avspeileraktiviteten i de lokale foretakene. Meldingene, som inneholder plan-dokument, rapport for foregående år og styrets forslag til bevilgningover statsbudsjettet, er ment å gi departementet faglig underlag i for-beredelse til forslag i statsbudsjettet. Vårt fokus er på rapporterings-delen. Styringsdokumentene og de årlige meldingene er til dels ulike iform, innhold og lengde. Spesielt gjelder dette de første årene etter athelseforetaksmodellen ble innført. Bedriftsinterne årsrapporter ogårsberetninger er også gjennomgått. Disse meldingene uttrykker istørre grad det foretakene selv ønsker å vektlegge, og kan således seessom uttrykk for foretakenes selvframstilling.

Idealformene for styring presentert tidligere er lagt til grunn forgjennomgangen av dokumentene. For eksempel relatert til hierarkiskstyring, søkte vi etter formuleringer som indikerte en ovenfra og ned-innstilling og med vekt på kontroll. I dette tilfellet fant vi det spesieltinteressant å undersøke i hvilken grad man brukte ordene bør ellerkan eller må og skal, og hvor detaljert kravene til resultater og omstil-linger ble formulert. Setninger eller innhold som var indikasjoner påulike typer styring ble lagt inn i en tabell og analysert med sikte på åkategorisere dem i ulike styringsformer. Dermed kunne vi og si noeom omfanget av de ulike styringsformene og i hvilken grad flere sty-ringsformer ble brukt samtidig. Dokumentene stammer fra perioden2002 til 2006. Dette kan i utgangspunktet virke som en kort periode,men stikkprøver vi har gjort av utviklingen i dokumenter og rappor-teringsrutiner siden den tid indikerer at det har vært en viss kontinui-tet i utvikingen i Helse Vest siden den tid. Eikens og Overhalden(2012), som kartla utviklingen i Helse Sør-Øst i perioden 2002–2012,fant at det har skjedd en sterk økning i antall styringskrav også i detteforetaket, med et foreløpig topp-punkt på 165 styringskrav i 2012.I debatten omkring utviklingen av styringen av sykehus er det flereganger påvist at antallet styringskrav bare har fortsatt å øke (se for



473

eksempel Hauglie 2012; Tallaksen 2013). Det har heller ikke blittgjort store endringer i sykehusorganiseringen siden 2006, noe somogså indikerer at utviklingen etter 2006 følger i samme spor.

Intervjumateriale inngår også. Ledere og andre sentrale aktører påregionalt og lokale foretaks- og sykehusnivå i Helse Vest (til sammen26) ble intervjuet i 2006 og 2007 i forbindelse med studier avendringsprosesser i arbeids- og funksjonsfordeling innen medisinsketjenester. Selv om disse intervjudataene ikke ble samlet inn direktemed det siktemål å besvare problemstillingen som stilles her, gir deanledning til å utdype og etterprøve funn fra dokumentanalysen. Vihar også brukt historiske sekundærkilder omkring utviklingen avsykehusvesenet i Norge.

Hva kan endringer i styringsdokumentene og responsen på dissefra helseforetakene til nivået over fortelle oss om utviklingen i styrin-gen av norske sykehus? Før vi går nærmere inn på presentasjonen avde aktuelle dokumentene, ønsker vi å gi en bakgrunn for å forstå destyringsformene vi ser i sykehusfeltet i dag.

EN LANGTIDSTREND MOT STATLIG STYRING AV SYKEHUS

I den internasjonale forskningen omkring sykehusreformer har detførst og fremst vært satt fokus på forholdet mellom legeprofesjonenog staten og mellom ledelse i organisasjonen og profesjonens tjenes-teutøvelse.

Selv om governance-teori ikke har vært benyttet direkte, harspørsmålet om det har vært en utvikling i retning av sterkere statligstyring eller en mer desentrert modell for styring også vært stilt innen-for denne forskningen. Blant annet har Freeman & Moran (2000)argumentert for at utviklingen i ulike nasjonale helsesystemer går isamme retning ved at staten får en sterkere stilling i forskjellige typersystemer. Mens statens rolle tidligere var å finansiere og administrere,er den nå mye mer tilstedeværende i ulike typer av prosesser, som foreksempel kostnadskontroll, ledelsesutvikling og kvalitetsstyring (Fre-eman & Moran 2000: 44). Også i nordisk sammenheng er det gjortfunn som tyder på at det skjer en sentralisering og at sentralstatenstyrker seg, spesielt i Norge og Danmark (Byrkjeflot & Neby 2008).I en studie av det norske helsevesenet fra 1945–2000 finner Skaset



474

(2006) en utvikling bort fra profesjonell styring og nettverk og hen-imot marked og hierarki.

Før den første nasjonale sykehusloven ble introdusert i 1969,hadde sykehusene i stor grad vært drevet av frivillige organisasjoner,kommuner og lokale ildsjeler, både i og utenfor helseprofesjonene(Byrkjeflot & Grønlie 2005). Fra 1969 fikk fylkeskommunen eierska-pet for sykehusene, og det ble innført et styringsregime der politiskvalgte representanter og fylkeskommunalt oppnevnte sykehusstyrerfikk ansvar og myndighet. I tillegg til det demokratiske aspektet, vardet ønske om å finne lokale tilpasninger og økt grad av likhet i tilbu-det på tvers av fylker og regioner som dannet utgangspunktet fordenne utviklingen. Fylkespolitikerne ble sterkt kritisert på 1990-tal-let, blant annet for at for mange pasienter sto på ventelister, at pasien-ter lå i sykehuskorridorer, samtidig som det var dårlig økonomikon-troll og en lite effektiv arbeids- og funksjonsfordeling mellomsykehus. Det ble hevdet at «svarteperspillet» mellom den sentralepolitiske ledelsen, profesjonene og fylkeskommunene hadde undermi-nert tiltroen til at fylkeskommunen kunne holde orden i eget hus(Hagen 1998; Stigen 2005). Staten ble i løpet av 1990-tallet stadigmer involvert med hensyn til å kontrollere ressursbruken. Nye rettig-heter, finansieringsformer og kontrollsystem ga staten sterkere innfly-telse. Blant annet ble det innført ventetidsgaranti (1991), diagnose-relatert finansieringssystem (DRG-systemet) i 1997, enhetlig ledelse(1999) og fritt sykehusvalg (2001). Helsedepartementet har siden2002 forvaltet det statlige eierskapet gjennom en foretaksmodell, derdet skilles mellom eierrollen og det såkalte «sørge for»-ansvaret. Eier-skapet utøves gjennom reguleringer, oppnevning av styrer og gjennomforetaksmøte (ministerens møte/«generalforsamling») (Opedal 2005).«Sørge for»-ansvaret, som er delegert til det regionale foretaket,består i å identifisere befolkningens behov for medisinske tjenester oggjøre bestillinger for å oppfylle disse. Helsetilsynet ivaretar en kon-trollfunksjon og helsedirektoratet en rådgivings- og faglig utviklings-funksjon. Med utgangspunkt i reformens intensjoner og retorikk, villeman forventet en mindre aktiv og detaljstyrt styring enn hva som harvært tilfellet (Opedal 2005). Styringsaktivismen blir imidlertid merforståelig om vi ser utviklingen i et lengre historisk perspektiv, somviser at det har skjedd en utvikling fra velferdslokalisme til sentral-



475

statlig styring (Byrkjeflot & Grønlie 2005). Dette henger blant annetsammen med at helsepolitikken er blitt et stadig mer omstridt ogdagsaktuelt politisk tema, noe som har gjort at det er blitt et attrak-tivt område for såkalte «programmatiske aktører», det vil si politi-kere og byråkrater i statsapparatet som vil demonstrere sin handle-kraft (Hassenteufel, Smyrl & Genieys 2010).

Så langt har vi vist at det i litteraturen omkring governance harskjedd en gradvis overgang fra å vektlegge nettverk som noe som vok-ser fram som erstatning for hierarkier, til å legge vekt på hvordanulike styringsformer kombineres. Med utgangspunkt i historiske kil-der har vi gitt et bilde av hvordan styringen av sykehus har endret segover tid. Disse kildene synes heller ikke å gi støtte til et samfunnssen-trert syn på governance der stadig mer av styringen overføres til selv-regulerte nettverk. Snarere sees en utvikling i retning av statligstyring, men i kombinasjon med flere andre styringsformer. Vi vil nå,med utgangspunkt i de fire idealtypiske styringsformene hierarki,marked, profesjon og oppdragsnettverk og med utgangspunkt i les-ning av dokumenter produsert mellom 2001 og 2006, bedømme ihvilken grad og på hvilken måte ulike styringsformer kombineres.

HIERARKI SOM STYRINGSFORM

NPM-reformer kjennetegnes av en særegen blanding av sentraliseringog desentralisering; på den ene siden skal myndighet delegeres tilledere på ulike nivåer i forvaltningen, på den annen side styrkes kon-trollen ovenfra ved at det legges mer vekt på mål og resultatstyring ograpporteringsrutiner. Undersøkelsen av styringsdokumentene, liksomlitteraturen vi har vist til ovenfor, indikerer at intensjonen i sykehusre-formen var å gi det administrative nivået mer handlingsrom, men ipraksis har det vist seg at styringen ovenfra har vært svært detaljertog omfattende. Alt i årlig melding for 2001 (regionale styrer ble opp-rettet allerede i 2001) til departementet rapporterer Helse Vest at de«ser behov for en forenkling med færre tydelige mål» (s. 7). Dette kantolkes som at Helse Vest hadde forventet å bli mindre detaljstyrt avdepartementet enn de opplevde i praksis. I styringsdokumentet fradepartementet for 2002 pekes det på at innenfor de mål- og resultat-krav som eier setter, skal Helse Vest ha stor grad av selvstendighet idisponeringen av ressursene. Videre at mål og resultatkrav skal stilles



476

på en slik måte at Helse Vest gis fleksibilitet til selv å bestemme hvor-dan oppdraget best løses, og at «opplegget skal videreutvikles medtanke på å gi ytterligere fleksibilitet (…)» (s. 1). Dette indikerer atdepartementet deler det regionale nivåets oppfatning om at styringener for detaljert, og at det ønsker å styre utviklingen i en annen retning.Helse Vest skriver i styringsdokumentene til de lokale foretakenesamme år at foretaket på sikt ønsker å utarbeide et kortere styrings-dokument med færre mål og større grad av rammestyring og at «åretsdokument er preget av behov for oppfylling av de mange styringssig-naler som er gitt i styringsdokumentet til Helse Vest (s. 1)». Dette kantolkes slik at det regionale foretaket hadde utarbeidet et mer omfat-tende dokument enn nivået selv hadde ønsket for å oppfylle de sen-tralstatlige styringskravene. I 2003 er styringsdokumentet fra depar-tementer fortsatt omfattende, og som Helse Vest uttrykker: «på trossav intensjoner om å gi et kortfattet og mer samlet styringsbudskap»(Helse Vest styresak 8/03). Lokale helseforetak uttrykte også misnøyemed detaljeringsgraden, noe som ble påpekt i styrebehandlingen i etlokalt foretak: «styringsdokumentet i for stor grad detaljstyrer virk-somheten» (Helse Bergen styresak 2/03). I 2003 finner vi mangedetaljerte krav vedrørende enkeltforhold. For eksempel settes detfram krav om at tilbud til pasienter med tinnitus (øresus) skal byggesut ved lærings- og mestringssentre, foretak må støtte markeringen avat Helsevesenet fyller 400 år, og Helse Vest skal holde av 0,2 mill.kroner til drift av et nasjonalt ammesenter (s. 23–24). Departementetsynes i denne sammenhengen å ha behov for å legitimere detaljstyrin-gen. Det viser til at spesialisthelsetjenesten og de regionale helsefore-takene er underlagt nasjonal politisk styring, og at det derfor må reg-nes med at det til enhver tid vil være særskilte saksområder, behoveller tiltak der det ønskes mer direkte styring på enkeltstående for-hold, men at på sikt vil Helsedepartementet «legge vekt på å begrenseomfanget av slike enkeltstående styringsbudskap» (Styringsdokumentfra departementet 2003:23).

I 2003 inneholdt styringsdokumentet 38 sider, i 2004 var det på19 sider, i 2005 25 sider og i 2006 32 sider. Styringsdokumenteneøker m.a.o. i lengde med unntak av 2004, trolig som resultat av kri-tikken som ble reist året før. Helse Vest uttrykte ønske om i framtidenå utarbeide styringsdokument til sine lokale foretak på «maksimalt



477

10–15 sider» (Helse Vest styresak 5/02). At dokumentet var omfat-tende i 2003, begrunnes med at departementet fant det nødvendig åredegjøre for foretaksmodellen og etablere en rolleforståelse (HelseVest styresak 08/03).

I styringsdokumentet brukes det tvetydige begrepet «styringsdia-log» om styringsrelasjonen. Styring indikerer at staten er overlegen ogkan bestemme, mens dialog indikerer en utveksling av synspunktermellom likeverdige aktører. Denne tvetydigheten illustrerer at rolle-blanding og hybride begreper preger dagens styringsordning, til trossfor at sykehusreformen som de fleste andre reformer begrunnes medbehov for både rolle- og begrepsavklaring. Vi finner, slik også Opedal(2005:94) og Eikens og Overhalden (2012) har pekt på, at terminolo-gien i styringsdokumentene endres. I 2002 ser vi at det i stor gradbrukes begrep som «bør» og «ha ansvar for», men senere går det iretning av en mer instruerende form: «skal» og «må»; noe som kantolkes som uttrykk for kommando og kontroll.

Det stilles etter hvert økte og mer detaljerte krav til hva den årligemeldingen skal inneholde. De første årene var rapporteringen i min-dre grad vektlagt, og den var ikke standardisert. Fra 2004 leggerdepartementet ved et rapporteringsskjema til styringsdokumentet somspesifiserer hva det skal rapporteres på og når det skal rapporteres.Årlige rapporter blir stadig mer standardiserte, for eksempel setter ettav de lokale foretakene krav i styringsdokument skjematisk i enkolonne på den venstre siden, og i en kolonne på den høyre siden rap-porteres det. Enkelte krysser av på punkt etter punkt hvorvidt de kravsom er stilt er innfridd. Dette er en av flere indikasjoner på økt stan-dardisering og formalisering av styringsrelasjonen. Alle de konkretekravene til rapportering gjør det trolig vanskeligere for foretakene åframstå med egen profil eller organisasjonsidentitet.

Informanter i intervjuundersøkelsen var også opptatt av at doku-mentene økte i omfang og detaljeringsgrad. Enkelte hevdet at sty-ringskrav og rapportering nå var mer omfattende enn da fylkespoliti-kerne hadde ansvaret for sykehusene og at helseforetakene i praksisikke hadde fått den handlingsfriheten de hadde forventet. Konsekven-sene var at foretakenes mulighet til selv å velge løsninger for å nå målble mindre enn forespeilet og som én uttrykte, viste dette at «statenikke slipper taket».



478

Allerede i den tidlige fasen etter innføringen av reformen viser detseg at sentralstaten ikke ønsker å gi slipp på detaljkontroll. Selv omdet i en overgangsperiode skjer en begrensning i konkrete styrings-krav, er utviklingen over tid klart i retning av økt detaljeringsgrad.

MARKED SOM STYRINGSFORM

Etter sykehusreformen skulle ikke sykehusene være forvaltning, menservicebedrifter (Tønne 2001), og dette åpnet for utbredt overføringav ideer og styringsverktøy fra det private næringslivet til sykehusene.I styringsdokumentet fra departementet for 2003 heter det at «man-glende kvalitet vil kunne gi manglende etterspørsel» (s. 11). Resonne-mentet er at de som ikke leverer helsetjenester med god og riktig kva-litet over tid, vil risikere å tape brukere eller kunder. Det skal viderelegges bedre til rette for konkurranse ved at forholdet til de privatetjenesteleverandørene blir gjort mer ryddig. Andre merknaderomkring styringsrelasjonen peker i retning av at markedet var model-len for styringen; for eksempel skal det opprettes brukerutvalg ogutvikles nært samarbeid med brukere, det skal gis økonomisk støttetil brukerorganisasjoner og gjennomføres brukerundersøkelser. Pasi-entenes rettigheter skal styrkes ved at det blir mulig å velge privateklinikker, og fritt sykehusvalg utvides også til å gjelde psykiatri ogrusbehandling. I tillegg ønsker departementet å utvikle og bruke sta-dig flere kvalitetsindikatorer, noe som kan tolkes som et markedsele-ment fordi det gjør det mulig å evaluere og sammenligne foretakene.

I departementets styringsdokument til Helse Vest legges det vektpå å skille «sørge for»-rollen og produsentrollen. Med dette menes atforetakene både skal sørge for at befolkningens behov for tjenestermøtes og tilby egne tjenester. Fra 2003 blir forholdet mellom foreta-kene og de private institusjonene omtalt i styringsdokumentene.Ifølge departementet er det viktig at pasienten får riktig medisinskbehandling, og da er det av mindre betydning hvem som er ansvarligfor behandlingen. Det pekes på at det vil være i strid med styringsmo-dellen «dersom beslutningskompetansen som er knyttet til «sørgefor»-ansvaret brukes for å ‘understøtte eller hjelpe’ egne helseforetakder kjøp av tjenester fra andre leverandører ville være bedre for pasi-enten» (Styringsdokument 2003:4 og 32–33). Det synes å dreie seg



479

om å oppnå en situasjon der egne sykehus og private behandles likt,men da slik at det legges til rette for konkurranse.

Kjøp eller bestilling av medisinske tjenester fra kommersielle syke-hus økte, i alle fall fram til 2005 (Årlig melding fra Helse Vest 2005).Fra 2006 ble det uttrykt behov for å redusere antallet avtaler med pri-vate aktører for å utnytte de offentlige sykehusenes kapasitet; noesom kan forklares ut fra at det hadde vært regjeringsskifte (Protokollfra foretaksmøtet i Helse Vest 24.01.06, pkt. 4.1.3). Før 2005 skillesdet ikke i styringsdokumentet fra departementet mellom private kom-mersielle og ikke-kommersielle sykehus. Fra 2005 blir de ikke-kom-mersielle private sykehusene, som i lang tid har hatt en sentral rollesom tilbydere av tjenester omtalt spesifikt, noe som indikerer ønskerom å gjøre et skille mellom disse og de private profittorienterte aktø-rene. Det største non-profitt sykehuset i Helse Vest-regionen ble gitten eksplisitt koordinerende rolle i samhandlingen mellom Helse Vestog de private ideelle institusjonene.

Fra 2005 fikk foretaksmøtet en mer sentral rolle med hensyn til årepresentere helsedepartementet som eier, og styringsdokumentet skif-tet navn til bestillerdokumentet. Samtidig ble de regionale helsefore-takene reorganisert for å gjøre skillet mellom det regionale helsefore-takets eierrolle og bestillerrolle klarere (Protokoll fra foretaksmøtetjanuar 2005). I Helse Vest ble det opprettet en egen «Fagavdeling med‘sørge for’-ansvar» og en «Eigaravdeling» (Årlig melding fra HelseVest 2005). Det regionale foretaket valgte imidlertid å fortsette åsamle styringsbudskapet i ett dokument.

Styret i Helse Vest uttalte tidlig: «Styrene i HF’ene må ha sterktfokus på synergier som følge av reformen, samt vurdere mulige kost-nadsreduksjoner, effektiviserings- og produktivitetsfremmende tiltak»(Styresak 05/02). Helse Vest ville integrere de lokale foretakene i etkonsern med felles mål, der de lokale foretakene skulle ta hensyn tilhva som var det beste for hele regionen. Rapporteringen, og spesieltårsrapporter, indikerer imidlertid at konserntankegangen utfordres.Til dels synes lokale foretak å oppfatte saken dit hen at de også varkonkurrenter i et marked. For eksempel bruker Helse Fonna begrepet«helsemarked» og sier om ambisjon for 2003 at foretaket vil «taytterligere markedsandeler på de vanligste lidelsene og samtidig få enpositiv utvikling av spisskompetanse» (Årsberetning 2002:4). Under



480

overskriften «Marked og konkurranse» trekker Helse Stavanger framat helsemarkedet i Norge er i endring, at konkurransen mellomoffentlige og private aktører sannsynligvis vil skjerpes i framtiden,samt at en utstrakt funksjonsfordeling vil finne sted og at «Helse Sta-vanger er beredt til å delta og hevde seg i konkurransen» (Årsrapport2002:30). Innføring av markedsmekanismer i årene før 2002, som foreksempel pasienters valgfrihet og nytt finansieringssystem, kan tenkeså ha bidratt til å øke fokuset på konkurranse.

I sykehusreformen ble det lagt vekt på å utvikle ansvarlige og merstrategisk orienterte ledere på alle nivå. Departementet viser til at«God ledelse er kritisk viktig for å lykkes med reformen» (Styrings-dokument fra departementet 2002:34). I styringsdokument både i2003, 2004 og 2005 pålegges foretakene å sette av en konkret summidler for å bidra til å bygge opp en nasjonal lederutdanning. Direk-tører både på regionalt og lokalt nivå ble pålagt hvert halvår å møtepå nasjonale samlinger der temaet var ledelsesutvikling. Dette leder-programmet skulle først og fremst styrke deltakernes lojalitet i for-hold til nasjonal helsepolitikk, men det var også innslag av en tenk-ning der det gjaldt å gi lederne mer frihet til å vise handlekraft og selvvelge midler for å nå visse mål (Pilskog 2007). Informanter i intervju-undersøkelsen oppfattet at de gjennom foretaksorganiseringen istørre grad selv skulle få velge på hvilken måte de sentralpolitiskemålene skulle nås, og at det var resultatene de oppnådde som var detsentrale. Men de erfarte at i praksis ble det mindre styring på mål ogmer på midler enn de hadde forventet. Eikens og Overhalden(2012:38) har gjort tilsvarende funn i Helse Sør-Øst. De siterer bl.a.en tidligere sykehusleder som uttaler at «oppdragsdokumentet blir enønskeliste der alt skal være med, et slags politisk varemerke. Når altfra ventelister til brusautomater skal inn … så blir det vanskelig ålede. Man kan ikke arbeide med 150 problemstillinger samtidig, deter det ikke praktisk mulig å lede etter».

Oppsummert finner vi at det spesielt tidlig i perioden er en målset-ning at det skal være en viss konkurranse mellom sykehusene, samt atspråket til dels indikerer at markedet er en modell. Det viser seg imid-lertid etter hvert at denne typen argumenter og språkbruk får mindreplass i styringsdokumentene.



481

PROFESJONELL STYRING

Generelt sett er det vanskelig å bruke informasjon fra styringsdoku-mentet for å gjøre vurderinger med hensyn til profesjonenes innfly-telse, men vi mener kommunikasjon omkring kvalitet er en muligindikator da det ofte er ønsket om høyere prioritering av kvalitet somer profesjonenes kjepphest i forbindelse med omstillinger. Det er van-skelig å drive kvalitetsarbeid uten at profesjonene aktivt er involvert,særlig på høyspesialiserte områder der deres kunnskap er uunnværlig.

Et hovedkriterium for profesjonell styring er at kvalitetsmåleneknyttes til profesjonell ekspertise, og at profesjonene selv driver kvali-tetsutvikling og kontroll av kvalitet. Spesielt de første årene av syke-husreformen var det fokus på strukturelle endringer og effektivise-ring, men etter hvert synes det å ha blitt viktigere å legitimere ogbegrunne endringsbehov ut fra kvalitet, for eksempel ved bruk avkvalitetsindikatorer.

Etter hvert er det blitt en målsetning at helsetjenestetilbudet skalvære basert på forskningsbasert kunnskap og faglige retningslinjer.Denne utviklingen gir på den ene siden mulighet for styrking av profe-sjonene da de profesjonelle er sentrale i forskning og utvikling av fag-lige retningslinjer. På den andre siden kan vi tenke oss at dersom ret-ningslinjer og indikatorer blir svært detaljerte og gir lite rom for fagligskjønn, vil det gi mindre autonomi og makt både for den enkeltebehandler på sykehusene og profesjonene som kollektive aktører (Byr-kjeflot 2011; Kinn, Ekeland & Byrkjeflot 2012). Økt fokus på styringgjennom kvalitet kan dermed i visse tilfeller gi ikke-profesjonelle øktinnsyn og innflytelse (Timmermans 2005; Byrkjeflot 2011).

I styringsdokumentet fra departementet i 2003 nevnes det trenasjonale samordningstiltak: arbeid med nasjonal enhet for fritt syke-husvalg, nasjonalt system for kvalitetsindikatorer, kvalitetsregistre ogfaglige retningslinjer. Departementet viser også til at det forutsetter atde regionale helseforetakene som grunnlag for sine strategier og tiltaker seg bevisst hvordan ulike kompetansemiljø og kunnskapskilder kanbrukes. Det vises i denne sammenhengen til Sosial- og helsedirektora-tet, Nasjonalt folkehelseinstitutt, Statens helsetilsyn, Prioriterings-rådet og Senter for medisinsk metodevurdering, og departementet berforetaket i sin relasjon til disse om å «tilstrebe en aktiv oppfølging avgitte autoriserte tilrådinger og at man er aktiv med å etterspørre råd



482

og vurderinger (…)» (2003:15). I styringsdokumentene fra departe-mentet både i 2004 og 2005 vises det til betydningen av «profesjone-nes fag» i styringen. De regionale foretakene skal «planlegge, drive ogutvikle verksemda si etter faglege retningslinjer, systematiske kunn-skapsoppsummeringar og forskingsbaserte metodar for diagnostikkog behandling» (2004:8). Det presiseres at der det «fins klar doku-mentasjon på sammenhengen mellom volum og kvalitet, skal detteleggjast til grunn for organiseringa av tenesta» (2005:10). I styrings-dokumentet fra departementet for 2004 vises det konkret til at detgjelder innenfor deler av kreftkirurgien.

På flere behandlingsområder, for eksempel innen kreftbehandling,vises til at det er dokumentert at dess flere operasjoner den enkeltelege utfører jo bedre blir kvaliteten på operasjonene (Borum 2004).I årlig melding fra Helse Vest for 2005, rapporteres det at det lokaleforetaket Helse Fonna har sentralisert behandling av noen kreftfor-mer til det største sykehuset i foretaket med slik begrunnelse. Depar-tementet krever også at de regionale foretakene skal koordinere sinebestillinger til Kunnskapssenteret for helsetjenester, en statlig virk-somhet som har i oppgave å sammenfatte forskning innen helse, målekvalitet på helsetjenester og bidra til å utvikle og forbedre kvaliteten.Det settes også fokus på utarbeiding av en plan for å etablere, gjøretilgjengelig og evaluere faglige retningslinjer, og det kreves at HelseVest setter av ressurser slik at fagmiljø deltar i slike prosesser (Bestil-lerdokument fra departementet 2006:7).

Selv om det er de profesjonelle som utarbeider faglige retningslin-jer, er departementet også drivkraft i utviklingen av dem da de ønskerå bygge sin styring på klare standarder. Dermed blir profesjonelle meravhengig av å legitimere sin rolle ved å gjøre bruk av mellomliggendeinstitusjoner, som for eksempel Kunnskapssenteret for helsetjenester.Helse Vest melder for 2003 at foretaket har benyttet dette senteretved flere anledninger for å skaffe til veie faglig kunnskap når beslut-ninger skal tas. Det framgår av dokumentene at profesjonene ikke eralene om å definere god kvalitet, men at det og finnes et administra-tivt sjikt som vil ha et ord med i laget. I kritikken som den siste tidener framført av styringsordningen fra leger, framheves at det spesielt errammekravene og det administrative nivået som er blitt prioritert, og



483

at de administrative nettverkene er blitt styrket til dels på bekostningav profesjonene (Wyller et al. 2013)

OPPDRAGSNETTVERK SOM STYRINGSFORM

I styringsdokumentene finner vi også flere eksempler på styring gjen-nom andre typer nettverk enn profesjonene. De regionale foretakenesynes å ha blitt mer avhengig av hverandre etter hvert som sentralsta-ten legger press på dem for å samarbeide, og i denne styrte avhengig-heten står oppdragsnettverk sentralt. I styringsdokumentet for 2002framheves det at det er behov for samordning på områdene informa-sjonsteknologi, ledelse og organisasjonsutvikling og forskning. Viderepekes det også på at det regionale foretaket må utvikle relasjoner tilandre statlige aktører enn departementet, for eksempel organisasjonermed mandat til å inspisere, evaluere og vurdere medisinsk praksis(Sosial og helsedirektoratet, Nasjonalt folkehelseinstitutt, Statens hel-setilsyn, Statens legemiddelverk og Statens strålevern). Departementetlanserer stadig nye obligatoriske samarbeidsoppgaver, og i noen tilfel-ler tildeler det seg selv en sentral rolle i det inter-regionale samarbei-det. Som eksempel kan vi nevne at departementet i 2005 tok initiativfor å etablere en felles landsdekkende organisering av stabs- og støtte-funksjoner knyttet til lønn, økonomi og logistikk. Departementet tokogså initiativ til å utarbeide overordnete retningslinjer for styrearbeidog en nasjonal kommunikasjonsstrategi. I tilknytning til den nasjo-nale kommunikasjonsstrategien presiseres det at arbeidet skal ledes avdepartementet og at formålet er å oppnå bedre ressursutnyttelse vedat kommunikasjonen blir «effektivt benyttet som redskap til å nå hel-sepolitiske mål» (Eierkrav, protokoll fra foretaksmøte 17.01.05, Sty-ringsdokumentet fra departementet 2005). Det kan virke som det erde nasjonale politiske målene som skal kommuniseres, mens behovetde enkelte foretakene har for å markedsføre sitt tjenestetilbud ikkeprioriteres på samme måte. Dette tyder på at nettverk brukes for åstyrke makten til den sentrale staten heller enn for å imøtekomme ogfremme initiativ fra det enkelte helseforetaket.

Økt vektlegging på inter-regionalt samarbeid, for eksempel omIKT, forskning, lederutvikling, felles avtaler med utenlandske opera-tører, gjennomgang av radiologifaget, samlet kapasitetsanalyse forspesialisthelsetjenesten med oppfølgingsstrategi, indikerer at departe-



484

mentet ønsker felles løsninger og standardisering på stadig flere om-råder. I årlig melding fra Helse Vest til departementet for 2005 rap-porteres det om 34 områder der det samarbeides på tvers avregionene og der de fleste synes å berøre administrative forhold(s. 53–54), selv om det i mange tilfeller kan være vanskelig å skillemellom de nettverkene som tar seg av administrative oppgaver og desom er medisinskfaglige. Helse Vest peker på at det «er og viktig ogvesentleg at dei regionale helseforetaka på eige initiativ sørgjer fornødvendig samordning, og underbygger dei regionale helseforetakasitt omdømme som potent instans for fag, styring og leiing» (Årligmelding 2005:53). Dette tyder på at de regionale foretakene selv sernytten av å etablere tverrgående nettverk. Det samarbeides på mangeområder innad i regionen. I styringsdokumentet (2005) til de lokaleforetakene fra Helse Vest listes det opp totalt 26 pågående prosjekt:for eksempel helhetlig styringsinformasjon, utvikling av tjenestetilbudtil rusmisbrukere, gjennomgang av prehospitale tjenester og pasient-og brukerundersøkelser. En stor del av samarbeidet mellom regionenesynes å komme som følge av initiativ eller pålegg fra departementet.I 2006 framhever departementet at det regionale foretaket i størregrad må ha et «nasjonalt perspektiv i sitt arbeid» (Protokoll fra fore-taksmøte 24.01.06, pkt. 4.3). I utgangspunktet var de fire regionene iliten grad avhengige av hverandre, men gjennom krav om samarbeidog utarbeiding av felles løsninger, blir de i økende grad det.

Departementet setter også fokus på samarbeid med kommunene.Blant annet viser det til at når strukturtiltak gjennomføres, skal detskje i dialog med berørte interesser (Styringsdokument fra departe-mentet 2003). I årlig melding fra Helse Vest i 2005 rapporteres detom at det er dialog og samarbeid både med kommunene og fylkes-kommunene.

Utviklingen viser at staten i økende grad pålegger etablering avnettverk for å sikre iverksetting av ulike sentralstatlige reformer ogfor å skaffe til veie kunnskap som kan brukes i den løpende styringen.For sykehusene og profesjonene sin del er det nærliggende å anta atdenne framgangsmåten kan oppfattes som å gå på tvers av hensynettil særegne lokale forhold og faglige utfordringer.



485

DISKUSJON OG KONKLUSJON

Vår undersøkelse av styringsdokumentene indikerer at en hierarkiskform for styring står sterkt, og at hierarkisk styring kombineres medalle de tre andre styringsformene vi har lagt til grunn i analysen. Etter

TABELL 1. Styringsformer observert i dokumentene mellom 2002–2006

Styringsformer (indikatorer benyttet) Innflytelse (estimat relatert til om en gitt styringsform vektlegges i større eller mindre grad)

Hierarki Økt vektlegging i hele perioden

Detaljnivå på instruksjon/krav og dokumentenes lengde

Økt detaljeringskrav, særskilt etter 2003. Lovnad om mindre detaljerte krav etter 2003 følges ikke opp

Språk som indikerer kommando Endrer seg fra bør til skal/må

Antall indikatorer og prestasjonsmål Øker i hele perioden

Antall krav det skal rapporteres på Øker, spesielt fra 2006

Marked I tidlig fase sett som viktig, etter hvert vektlagt i mindre grad

Etablert skille mellom bestiller og sørge for-rolle

Mindre vekt på konkurranse i bestillinger fra 2005. Skille mellom bestiller og utfører blir utgangspunkt for ny intern-organisering i foretakene

Indikatorer/ord som refererer til markedsmekanismer og konkurranse

Eksempler på denne typen ordbruk spesielt i 2003, vektlegges så i mindre grad

Relasjon til private aktører Forskjeller mellom non-profitt og for-profitt aktører nevnes etter 2005

Vektlegging av konkurranse og sammen-ligning av resultat

Øker først, deretter mindre viktig

Strategisk kommunikasjon og omdømme Viktigere både på nasjonalt nivå og for enkeltforetak

Ledelsesutvikling og ledelsesstruktur Program introdusert tidlig, vektlagt i hele perioden

Profesjon Vanskelig å estimere basert på dokument, men uttalelser indikerer at profesjonenes rolle svekkes

Kvalitetsindikatorer hovedsakelig definert av profesjonsgruppene selv

Nevnt i liten grad. Ønsker å unngå at profesjonene styrer seg selv, i stedet tas det til orde for transparente prosedyrer og mer ekstern kontroll

Utvikling av medisinske retningslinjer og bruk av mellomliggende institusjoner

Retningslinjer oppfattes som et sentralt verktøy for å forbedre tjenester. Profesjonene involveres, etter hvert gjøres det mer bruk av Kunnskapssenteret for helsetjenesten og andre mellomliggende institusjoner

Nettverk Økt vektlegging gjennom hele perioden

Antall områder regionale foretak må samarbeide på

Øker gjennom hele perioden

Felles prosjekt og prosjektgrupper knyttet til utarbeiding av standardisering

Øker gjennom hele perioden

Formelt samarbeid med eksterne partnere (kommuner)

Mindre vektlagt tidlig i perioden, får etter hvert større betydning

Prosess og lokal involvering Mindre vektlagt tidlig i perioden, økt betydning fra 2005



486

årtusenskiftet virker det som det i særlig grad er oppdragsnettverksom vokser i omfang og betydning.

I den første tiden etter reformen forventet foretakene at staten imindre grad skulle detaljstyre og at foretakene ville få utvidete full-makter. Vi finner imidlertid klare indikasjoner på at det er blitt merdetaljstyring og kontroll, noe som også støttes av andre studier(Lægreid, Opedal & Stigen 2005; Opedal 2005; Hauglie 2012,Eikens og Overhalden 2012, Tallaksen 2013). Et annet uttrykk forsterkere hierarkisk styring er at foretaksmøtet (ministerens møte meddet regionale foretaket) blir arrangert to ganger, mot tidligere bare éngang i året.

Markedstankegangens innflytelse finner vi blant annet ved at deter økt fokus på målinger, pasientrettigheter, brukerutvalg samt at skil-let mellom bestiller og utfører blir viktigere, et skille som gjør detnødvendig med kontrakter i forhold til private aktører. Noen av disseelementene er gradvis innført de siste 15–20 årene, men de ble spesieltframtredende i den tidlige fasen av sykehusreformen. I denne fasenvar det flere lokale foretak som uttrykte forventninger om at mar-kedsstyring ville bli viktigere, men i praksis viste det seg at slik styringble mindre viktig enn forventet. I den grad det kommer statlige initia-tiv som legger til rette for markedsmekanismer, skjer det i kombina-sjon med hierarkisk styring.

Styring med utgangspunkt i profesjonell autonomi og sosialiseringgjennom utdanning og praksisfellesskap er vanskelig å fange opp istyringsdokumentene. Vi finner at det er en økning i administrativtorienterte kvalitetsindikatorer, noe som kan tenkes å ha vridd fokusetvekk fra profesjonenes egne kvalitetskriterier. Det er i denne sammen-hengen interessant at flere representanter for helseprofesjonene vinte-ren 2013 stilte seg bak et opprop som handlet om at helsepersonelletmåtte «ta faget tilbake». Oppropet hadde sitt utspring i en artikkel iLegeforeningens tidsskrift (Wyller et al. 2013) som ser ut til å ha sattord på utbredte oppfatninger. Det vises blant annet her til at styringeni etterkant av sykehusreformen preges av «målehysteri».

Veksten i oppdragsnettverk er i samsvar med forventninger fra detstatssentrerte governance-perspektivet (Bell & Hindmoor 2009;Davies 2011). Det er ikke gjort funn som indikerer en klar trend vekkfra hierarki og profesjon mot marked og selvorganiserte nettverk, slik



487

som det kunne forventes ut fra et samfunnssentrert governance-per-spektiv (Rhodes 1997). I de fleste tilfeller der det oppstår nettverk påtvers av profesjoner og organisasjoner, synes initiativet i stor grad åkomme fra sentralstatlig hold – selv om det også er tendenser somstøtter opp om profesjoner og ekspertmakt, for eksempel vektleggingav evidensbasert medisin og bruken av volum-kvalitet som premissfor valg av organisasjonsløsninger. Likevel er det ekspertene oglederne i den statlige forvaltningen som i økende grad synes å leggepremissene for slik faglig styring.

Legitimiteten for kvalitetskontroll som et faginternt domene synesredusert, og det kan virke som de kvalitetsnettverkene som nå utvi-kles utfordrer de tradisjonelle profesjonene (Jespersen 2008). Medi-sinsk faglig kunnskap i form av kunnskapsoppsummeringer, retnings-linjer og akkreditering av tjenestetilbud kan bidra til å forsterke engitt form for administrativt orientert fagekspertise, samtidig som denenkeltes profesjonelles ekspertrolle kan bli svekket.

Oppsummert viser studien at de ulike styringsformene eksistererside om side og at forholdet mellom dem endres underveis. Slik sett erdet en viss støtte for den såkalte «styringsarkeologitesen» der endringskjer langsomt ved at nye institusjonelle element legges til organisa-sjonen lag på lag, slik at styringen blir mer kompleks og vanskelig åhåndtere (Streeck & Thelen 2005). Helsevesenet er ikke bare et lappe-teppe av slike nedarvede styringsformer, men også et resultat av ideo-logiske og politiske strategier og strømninger. I Norge har det i endasterkere grad enn i våre naboland vært en utvikling i retning av sen-tralisering av eierskap og drift i helsevesenet. Det kan være interessantå rette søkelyset mot de sentrale aktørene i reformprosessen, både desom utvikler redskaper, ideer og språk for den løpende styringen ogsåkalte «programmatiske aktører» som iverksetter reformer for åkomme på offensiven i forhold til den aktuelle politiske dagsordenen(Hassenteufel et al. 2010).

I denne sammenheng har vi først og fremst vært opptatt av å viseat ulike styringsformer sameksisterer i det norske sykehusfeltet og atdet har skjedd en dreining i retning av oppdragsnettverk uten at hie-rarkiet svekkes. Det gjenstår å finne ut mer om hvorfor ulike styrings-former kombineres i mer konkret forstand, for eksempel om dethandler om at man må tilpasse seg ulike interesser for å oppnå opp-



488

slutning for reformer. I så tilfelle kan det forventes at ulike styrings-systemer gir opphav til ulike kombinasjoner av styring. Det kan davære interessant å sammenligne utviklingen i det norske sykehusfeltetmed andre organisasjonsfelt og geografiske områder, for eksempelutviklingen i helsevesenet i Sverige og England i samme periode. Davil vi kunne besvare spørsmålet om den kombinasjonen av styrings-former som er utviklet i Norge er vesentlig annerledes enn i andregeografiske områder og organisasjonsfelt.

ReferanserAbbott, A. (1988). The System of Professions. An Essay on the Division of Expert

Labour. Chicago/London: University of Chicago Press.Addicott, R., G. McGivern & E. Ferlie (2006). Networks, organizational learning and

knowledge management: The case of NHS cancer networks. Public Money andManagement, 26(2), 87–94.

Bartolini, S. (2011). New Modes of Governance – An Introduction. I A. Heritier &R. A. W. Rhodes (red.), New Modes of Governance in Europe: Governing in theShadow of Hierarchy. London: Palgrave Macmillan.

Bell, S. & A. Hindmoor (2009). Rethinking Governance: The Centrality of the Statein Modern Society. Port Melbourne, Vic.: Cambridge University Press.

Bevir, M. (2010). Democratic Governance. Princeton: Princeton University Press.Borum, F. (2004). Means-End Frames and the Politics and Myths of Organizational

Fields. Organization Studies, 25(6), 897–921.Bouckaert, G., B. G. Peters &. K. Verhoest (2010) The Coordination of Public Sector

Organizations. Houndmills: Palgrave Macmillan.Byrkjeflot, H. (2011). Healthcare States and Medical Professions: The Challenges

from New Public Management. I T. Christensen & P. Lægreid (red.), The AshgateResearch Companion to New Public Management (s. 147–161). Aldershot: Ash-gate.

Byrkjeflot, H. & T. Grønlie (2005). Det regionale helseforetaket – mellom velferds-lokalisme og sentralstatlig styring. I S. Opedal & I. M. Stigen (red.), Helse-Norge istøpeskjeen – søkelys på sykehusreformen (s. 198–217). Bergen: Fagbokforlaget.

Byrkjeflot, H. & S. Neby (2008). The end of the decentralized model of healthcaregovernance? Comparing development in the Scandinavian hospital sectors. Jour-nal of Health Organization & Management, 22(4):331–349.

Chandler, A. D. (1977). The Visible Hand. Cambridge: Belknap Press of Harvard Uni-versity Press.

Christensen, T., P. Lægreid & I. M. Stigen (2004). Performance Management andPublic Sector Reform: The Norwegian Hospital Reform. Working Paper 17. Ber-gen: Stein Rokkan Centre for Social Studies.

Christensen, T. & P. Lægreid (2011). Democracy and administrative policy: Contras-ting elements of New Public Management (NPM) and post-NPM. European Poli-tical Science Review, 3(1):125–146.

Davies, J. S. (2011). Challenging Governance Theory: From Network To Hegemony.London: Policy Press.



489

DiMaggio, P. J. & W. W. Powell (1983). The Iron Cage Revisited: Institutional Iso-morphism and Collective Rationality in Organizational Fields. American Sociolo-gical Review, 48(2):147–160.

Du Gay, P. (2007). Organizing Identity: Persons and Organizations After Theory.London: Sage.

Eikens, W. & I. Overhalden. (2012) Å lede i et politisk styringsunivers. En studie avledelse i helseforetak. Masteroppgave: Oslo: Høgskolen i Oslo.

Exworthy, M., M. Powell & J. Mohan (1999). The NHS: Quasi market, quasi hierar-chy and quasi network? Public Money and Management, 19(4), 15–22.

Evetts, J. (2009). New Professionalism and New Public Management: Changes, conti-nuities and consequences. Comparative Sociology, 8(2):247–266.

Freeman, R. & M. Moran (2000). Reforming Health Care in Europe. West EuropeanPolitics, 23(2), 35–58.

Freidson, E. (2001). Professionalism. The Third Logic. Chicago: University of Chi-cago Press.

Fukuyama, F. (2013). What Is Governance? Governance. Doi: 10.1111/gove.12035.Granovetter, M. (1985). Economic Action and Social Structure: The Problem of

Embeddedness. American Journal of Sociology, 91:481–510.Grønlie, T. (2009). Modern Scandinavian hospital history in recent Norwegian rese-

arch. I A. Andresen, T. Grønlie, W. Hubbard & T. Ryymin (red), Healthcare Sys-tems and Medical Institution (s. 32–43). Oslo: Novus Press.

Hagen, T. P. (1998). Staten, fylkeskommune og sjukehusa: Trekantdrama utan ende?I H. Baldersheim (red.), Kan fylkeskommunen fornyast? Oslo: Det Norske Samla-get.

Hassenteufel, P., M. Smyrl & W. Genieys (2010). Programmatic Actors and the Trans-formation of European Health Care States. Journal of Health Politics, Policy andLaw, 35(4):517–538.

Hauglie, Å. (2012, 17. november). Kvalt av oppgaver. Dagens Næringsliv.Hill, C. J. & L. E. Lynn (2005). Is hierarchical governance in decline? Evidence from

empirical research. Journal of Public Administration Research and Theory,15(2):173–195.

Jespersen, P. K. (2008). Changing professional autonomy? Quality development inhospitals and the medical professions in Denmark and Norway. Paper presentedat 24rd EGOS Colloquium, July 10–12, 2008. Amsterdam.

Jørgensen, T. B. & K. Vrangbæk (2004). Det offentlige styringsunivers. Fra govern-ment til governance? Århus: AKA-Print.

Kickert, W. J. M. (1997). Public Management in the United States and Europe. I W. J.M. Kickert (red.), Public Management and Administrative Reform. Cheltenham:Edward Elgar.

Kinn, L. G., T. Ekeland & H. Byrkjeflot (2012). Psykisk helsearbeid: konfeksjon ellerskreddersøm? Tidsskrift for velferdsforskning, 15(1):23–36.

Kjær, A. M. (2004). Governance. Cambridge: Cambridge University Press.Kjær, A. M. (2011). Rhodes' Contribution to Governance Theory: Praise, Criticism

and the Future Governance Debate. Public Administration, 89(1):101–113.Klijn, E.-H. & C. Skelcher (2007). Democracy and Governance Networks: Compati-

ble or Not? Public Administration, 85(3), 587–608.Kooiman, J. (2003). Governing as Governance. London: Sage.Levi-Faur, D. (2012). From Big Government to Big Governance. I Levi-Faur, D. (red.),

Oxford Handbook of Governance (s. 3–18). Oxford: Oxford University Press.Lynn, L. (2011). The persistence of hierarchy. I M. Bevir (red.), The SAGE Handbook

of Governance (s. 218–237). London: SAGE Publications.



490

Lægreid, P., S. Opedal & I. M. Stigen (2005). Den norske sykehusreformen: Mer sen-tral politisk styring enn fristilling? Nordiske Organisasjonsstudier, 7(2):19–37.

Mintzberg, H. (1979). The Structuring of Organizations. Englewood Cliffs, N.J.:Prentice Hall.

Moynihan, D. P. (2009). The Network Governance of Crisis Response: Case Studiesof Incident Command Systems. Journal of Public Administration Research andTheory, 19(4):895–915.

Newman, J. (2001). Modernising Governance: New Labour, Policy and Society. Lon-don: Sage.

Opedal, S. (2005). Helsedepartementets styring av helseforetakene – rollemangfold ogstyringsutfordringer. I S. Opedal & I. M. Stigen (red.), Helse-Norge i støpeskjeen –søkelys på sykehusreformen (s. 86–105). Bergen: Fagbokforlaget.

Pierre, J. & G. B. Peters (2000). Governance, Politics and the State. London: Mac-millan.

Pilskog, L. (2007). Hva skulle læres? En casestudie av Nasjonalt lederutviklingspro-gram for helseforetakene. Masteroppgave. Bergen: Institutt for administrasjon ogorganisasjonsvitenskap, Universitetet i Bergen.

Powell, W. (1990). Neither Market nor Hierarchy: Network Forms of Organization.Research in Organizational Behavior, 12:295–336.

Provan, K. G. & P. K. Kenis (2008). Modes of network governance: Structure, mana-gement, and effectiveness. Journal of Public Administration Research and Theory,18(2):229–252.

Rhodes, R. A. W. (1997). Understanding Governance. Policy Networks, Governance,Reflexivity and Accountability. Buckingham: Open University Press.

Rhodes, R. A. W. (2012). Waves of Governance. I D. Levi-Faur (red.), The OxfordHandbook of Governance (s. 33–48). Oxford: Oxford University Press.

Rodriguez, C., A. Langley, F. Beland & J.-L. Denis (2007). Governance, Power andMandated Colloboration in an Interorganizational Network. Administration &Society, 39:150–193.

Røiseland, A. & S. Vabo (2008). Governance på norsk. Samstyring som empirisk oganalytisk fenomen. Norsk Statsvitenskapelig Tidsskrift, (1–2):86–107.

Skaset, M. (2006). I gode og onde dager… De norske legene og staten 1945–2000.Avhandling. Oslo: Institutt for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo.

Stigen, I. M. (2005). Eierskap, organisering og ledelse – mellom stabilitet og fornyelse.I S. Opedal & I. M. Stigen (red.), Helse-Norge i støpeskjeen – søkelys på sykehus-reformen (s. 27–45). Bergen: Fagbokforlaget.

Stinchcombe, A. L. (1965). Social Structure and Organizations. I J. G. March (red.),Handbook of Organizations (s. 153–193). Chicago: Rand McNally.

Stoker, G. (2010). Was local governance such a good idea? A global comparative per-spective. Public Administration, 89(1), 15–31.

Streeck, W. & K. Thelen (2005). Introduction: Institutional Change in Advanced Poli-tical Economies. I W. Streeck & K. Thelen (red.), Beyond Continuity. InstitutionalChange in Advanced Political Economies. Oxford: Oxford University Press.

Sørensen, E. & J. Torfing (2005). Netværksstyring – fra government til governance.Roskilde: Roskilde Universitetsforlag.

Tallaksen, S. (2013, 5. april). Drukner i mål og oppgaver. Klassekampen.Tenbensel, T. (2005). Multiple Modes of Governance: Disentangling the Alternatives

to Hierarchies and Markets. Public Management Review, 7:267–88. Tenbensel, T., N. Mays & J. Cumming (2011). A successful mix of hierarchy and col-

laboration? Interpreting the 2001 reform of the governance of the New Zealandpublic health system. Policy and Politics, 39(2):239–55.



491

Thompson, G. (2003). Between Hierarchies and Markets. The Logics and Limits ofNetwork Forms of Organization. Oxford/New York: Oxford University Press.

Timmermans, S. (2005). From autonomy to accountability: The role of clinicalpractice guidelines in professional power. Perspec Biol Med, 48:490–501.

Torjesen, D., H. Byrkjeflot & L. E. Kjekshus (2011). Ledelse i helseforetakene. Engjennomgang av norske studier av ledelse i sykehus. I S. Askvik, H. Gammelsæter& B. Espedal (red.), Kunnskap om ledelse – Festskrift til Torodd Strand(s. 89–109). Bergen: Fagbokforlaget.

Tønne, T. (2001). Effektivisering av norsk helsevesen. Foredrag i Den PolytekniskeForening 3. april.

Vrangbæk, K. (2003). Post New Public Management Models in the Organization ofPublic Services? Draft paper for the 19th EGOS conference Sub-theme 27.

Wyller, V. B., S. E. Gisvold, E. Hagen, R. Heggedal, A. Heimdal, K. Karlsen, J. Mellin-Olsen, J. Størmer, I. Thomsen & T. V. Wyller (2013). Ta faget tilbake. Tidsskriftfor Den norske Legeforening, 133:655–9.

Offentlige dokumenterOt.prp. nr. 66 (2000–2001) Om lov om helseforetak m.m. (helseforetaksloven).Stortingsmelding nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen. Rett behandling – på

rett sted – til rett tid.Styringsdokument fra helsedepartementet til Helse Vest 2002–2006Styringsdokument fra Helse Vest til de lokale foretakene 2002–2006Styreprotokoller og saksdokument 2002–2006Årlige meldinger fra Helse Vest 2002–2006Årlige meldinger fra lokale foretak 2002–2006Årsrapporter fra Helse Vest 2002–2006Årsrapporter fra lokale foretak 2002–2006

Nettsiderhttp://www.helse-vest.nohttp://www.helse-bergen.nohttp://www.helse-fonna.nohttp://www.helse-førde.nohttp://www.helse-stavanger.no http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod


både hierarkisk styring og nettverk–en studie av utviklingen i styringen av norske sykehus

Documents