arteterapia para la esquizofrenia o las enfermedades similares a la esquizofrenia

Arteterapia para la esquizofrenia o las enfermedades similares a laesquizofrenia

Ruddy R, Milnes D

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................5

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................5

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................7

CALIDAD METODOLÓGICA.....................................................................................................................................10

RESULTADOS...........................................................................................................................................................10

DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................11

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................12

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................13

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................13

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................13

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................13

TABLAS......................................................................................................................................................................16

Characteristics of included studies.....................................................................................................................16

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................17

CARÁTULA................................................................................................................................................................19

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................20

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................21

01 ART THERAPY + STANDARD CARE versus STANDARD CARE.................................................................21

01 Abandono temprano del estudio - corto plazo........................................................................................21

02 Abandono temprano del estudio - medio plazo......................................................................................21

03 Abandono temprano del estudio - largo plazo........................................................................................22

04 Estado mental: 1a. Puntuación promedio - corto plazo (datos finales, SANS, alta = deficiente)............22

05 Estado mental: 1b. Puntuación promedio - corto plazo (datos finales asimétricos, varias escalas, alta =deficiente)....................................................................................................................................................22

06 Funcionamiento social 1a. Puntuación promedio - corto plazo (datos finales, SFS, alta = malo)..........23

07 Funcionamiento social 1b. Puntuación promedio - corto plazo (datos finales, IIP, alta = bueno)...........23

08 Calidad de vida: Puntuación promedio - corto plazo (datos finales, PercQoL, alta = bueno).................24

Arteterapia para la esquizofrenia o las enfermedades similares a la esquizofrenia i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.


Ruddy R, Milnes D

Esta revisión debería citarse como:Ruddy R, Milnes D. Arteterapia para la esquizofrenia o las enfermedades similares a la esquizofrenia (Revisión Cochranetraducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 25 de febrero de 2003Fecha de la modificación significativa más reciente: 26 de julio de 2005

RESUMEN

AntecedentesMuchas personas con esquizofrenia o enfermedades similares a la esquizofrenia continúan experimentando síntomas a pesar deestar medicadas. Además de la medicación, las terapias creativas como la arteterapia pueden ser útiles. La arteterapia le permiteal paciente explorar su mundo interior de una manera no amenazadora a través de una relación terapéutica y del uso de materialesartísticos. Se desarrolló principalmente en unidades psiquiátricas de adultos y se diseñó para ser usadas en personas en las quela psicoterapia verbal sería imposible.

ObjetivosAnalizar los efectos de la arteterapia como tratamiento adyuvante para la esquizofrenia en comparación con la atención estándary otras intervenciones psicosociales.

Estrategia de búsquedaSe actualizó la búsqueda del Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (CochraneSchizophrenia Group) (febrero de 2005), se realizaron búsquedas manuales en listas de referencias y en "Inscape" (la revista dela British Association of Art Therapists) y se estableció contacto con los autores pertinentes.

Criterios de selecciónSe incluyeron ensayos controlados aleatorios que compararon la arteterapia con la atención estándar u otras intervencionespsicosociales para la esquizofrenia.

Recopilación y análisis de datosSe seleccionaron los estudios, se evaluó la calidad de los mismos y se extrajeron los datos de manera fiable. Se excluyeron losdatos de estudios con pérdidas durante el seguimiento superiores al 50% en cualquiera de los grupos. Para las medidas de resultadocontinuas, se calculó una diferencia de medias ponderada (DMP) y un intervalo de confianza del 95%. Para las medidas deresultado binarias se calculó el cociente de riesgo (CR) de efectos fijos, intervalo de confianza (IC) del 95% y número necesariopara tratar (NNT).

Resultados principalesLa búsqueda identificó 61 informes, pero solamente 2 estudios (total n=137) cumplieron los criterios de inclusión. Amboscompararon la arteterapia más la atención estándar con atención estándar sola. Más personas completaron el tratamiento si estabanasignadas al grupo de arteterapia comparado con la atención estándar en el corto plazo (n = 90; 1 ECA; RR 0,97; IC: 0,41 a 2,29),medio plazo (n = 47; 1 ECA; RR 0,34; IC: 0,15 a 0,80) y largo plazo (n = 47; 1 ECA; RR 0,96; IC: 0,57 a 1,60). Los datos deuna medida del estado mental (EESN) mostraron una diferencia pequeña pero significativa en favor del grupo de arteterapia (n= 73; 1 ECA; DMP -2,3; IC: -4,10 a -0,5). A corto plazo, una medida de funcionamiento social (MFS) no mostró diferenciasclaras entre los grupos en las puntuaciones finales (n = 70; 1 ECA; DMP 7,20; IC: -2,53 a 16,93) y la calidad de vida, medidacon PerQoL, no indicó los efectos de la arteterapia (n = 74; un ECA; DMP 0,1; IC: -2,7 a 0,47).

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Conclusiones de los autoresLos estudios aleatorios son posibles en esta área. Se necesitan más evaluaciones sobre el uso de la arteterapia para las enfermedadesmentales graves, dado que los beneficios y daños continúan siendo poco claros.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Resumen con terminología más sencilla

Arteterapia para la esquizofrenia o las enfermedades similares a la esquizofrenia

La mayoría de las personas con esquizofrenia o enfermedades similares a la esquizofrenia serán tratadas con medicación, aunqueen promedio, 5% a 15% continuarán experimentando síntomas a pesar del tratamiento. Esta revisión analiza si la arteterapia, unade varias terapias creativas, podría ser beneficiosa si se la utiliza además de la medicación. La definición de arteterapia de laBritish Association of Art Therapists es "el uso de materiales artísticos para la autoexpresión y la reflexión en presencia de unarteterapeuta entrenado. Es necesario que los pacientes derivados a la arteterapia no tengan experiencia previa o habilidad en elarte, el arteterapeuta no se preocupa principalmente por hacer una evaluación estética o de diagnóstico de la imagen del paciente.El objetivo general de los profesionales es permitir que el paciente logre un cambio y crezca a nivel personal mediante el uso demateriales artísticos en un ambiente seguro y facilitador". Se ha probado que es difícil estimar la disponibilidad de esta intervención.Sin embargo, hay descripciones de su uso en personas con esquizofrenia, individualmente o en grupos, en ámbitos ambulatoriosy hospitalarios, así como en el sector privado.

Lamentablemente, sólo se encontraron 2 ensayos controlados aleatorios que estudiaron el uso de arteterapia para las personascon esquizofrenia. Ambos estudios no incluyeron suficientes participantes para hacer que los resultados fueran significativos yno se pudieron obtener conclusiones claras con respecto a beneficios o daños de la arteterapia a partir de estos estudios. Se necesitamás investigación para determinar el valor de la arteterapia en esta población.

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ANTECEDENTES

La esquizofrenia es una enfermedad mental que se describecomo un trastorno que produce distorsiones características yfundamentales del pensamiento y de la percepción, y afectoembotado o inadecuado en plena conciencia (WHO 1992). Lasdistorsiones características del pensamiento y de la percepciónse relacionan fundamentalmente con un sentido de invasión delyo. Una persona con esquizofrenia puede experimentardificultades para distinguir entre el yo y el no yo, lo que sedenomina una pérdida de los límites del yo. Otra de lasdistorsiones del pensamiento se denomina "pensamientoconcreto" y se refiere a la literalidad de la expresión y de lacomprensión. Otra manera de describir esto es la ausencia dela formación de símbolos (Sims 1995).

El uso de medicación es el principal tratamiento para laesquizofrenia. Sin embargo, entre el 5% y el 15% de laspersonas continúan experimentando síntomas a pesar de lamedicación y también pueden desarrollar efectos secundariosindeseables (Johnstone 1998). La arteterapia es una de lasterapias creativas que puede ser utilizada además de lamedicación para ayudar a las personas con esquizofrenia. Laarteterapia en Reino Unido se desarrolló principalmente dentrode unidades psiquiátricas hospitalarias para adultos, y por lotanto es una de las únicas formas de terapia diseñadas para

atender las necesidades de personas muy perturbadas en elcontexto hospitalario. Otro aspecto único de la arteterapia esque los materiales artísticos se utilizan para formar un vínculoy para hacer participar a las personas con trastornos graves enla terapia psicodinámica (Deco 1998).

Lyddiatt describe el uso del arte como un medio para forjar unvínculo con el yo del que se tiene poco conocimiento,"que tengamucha antigüedad significa que es natural para elhombre"(Thomson 1989). En las décadas de 1940 y 1950, unateoría de la arteterapia fue que el arte mismo era un procesocurativo o una ocupación, por lo que los pacientes hacíanimágenes en grandes ámbitos de estudio (Gilroy 1995). Otrocriterio originado del trabajo de Freud y que consideraba al artecomo un método para ingresar al inconsciente, similar a lainterpretación de los sueños. Una importante corriente depensamiento que también ha influido en la teoría y la prácticade la arteterapia es la incorporada en el Withymead Centre, unacomunidad terapéutica fundada en 1942 en el Reino Unido.Este centro se basó en los principios jungianos. La creación dearte formaba el núcleo del tratamiento y el arteterapeuta actuabacomo una partera, que permitía que el arte "naciera" (Edwards2004). En la práctica actual la arteterapia utiliza teorías dediversas escuelas psicoanalíticas. Hay diferentes definicionesde arteterapia de diferentes organizaciones nacionales, pero elprincipio fundamental es lo mismo para todas ellas, básicamente


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que el proceso de creación de arte debe tener lugar dentro dela relación entre el terapeuta y el paciente. La definición de laBritish Association of Art Therapists es "arteterapia es el usode materiales artísticos para la autoexpresión y la reflexión enpresencia de un arteterapeuta entrenado. Es necesario que lospacientes derivados a la arteterapia no tengan experiencia previao habilidad en el arte, el arteterapeuta no se preocupaprincipalmente por hacer una evaluación estética o dediagnóstico de la imagen del paciente. El objetivo general delos profesionales es permitir que un paciente experimente elcambio y crecimiento a nivel personal, mediante el uso demateriales artísticos en un ámbito seguro y facilitador".(Edwards 2004). Woods ofrece una descripción detallada de lahistoria del uso de la arteterapia para la esquizofrenia en el libro"Art, Psychotherapy and Psychosis" (Wood 1997). Laarteterapia se considera más apropiada para las personas conesquizofrenia que algunas otras formas de psicoterapiaexploradora debido a que el trabajo artístico funciona como unamortiguador para reducir la intensidad en la relación entreterapeuta y paciente. A través de una imagen, un individuopuede comunicar "tanto lo racional como lo irracional yencontrar una aceptación interpersonal que no tiene queamenazar la integridad del creador" (Sarra 1998). Esto puedeayudar a afirmar un sentido del yo, que puede no estar claro enla esquizofrenia y que puede verse más amenazado dentro deun contexto institucional (Sarra 1998).

Ha resultado difícil estimar la amplia disponibilidad de estaintervención. Sin embargo, hay descripciones de su uso enpersonas con esquizofrenia, individualmente y en grupos, enámbitos de enfermos hospitalizados y pacientes ambulatoriosy en el sector privado. Una cuestión actual para losarteterapeutas es cómo traducir el trabajo que se solía realizarcon pacientes psicóticos agudos en el ámbito contenedor de unhospital con un estudio artístico, a un ámbito ambulatorio conun espacio para el arte menos ideal, además del cambio detratamiento basado en el hospital a la atención en la comunidad(Wood 1997).

Se han realizado varios informes de casos únicos alentadoressobre el uso de la arteterapia en la esquizofrenia (Waller 1992)pero el objetivo de esta revisión es buscar pruebas de mayorcalidad sobre sus efectos.

Antecedentes técnicosHay debates continuos acerca de si el aspecto curativo de laarteterapia es el proceso de hacer arte, la relación que sedesarrolla entre terapeuta y paciente o, muy probablemente,una intervención compleja de los dos (Edwards 2004). Una delas justificaciones para el uso de la arteterapia en laesquizofrenia es que trata los problemas con los límites del yoy la formación de símbolos (se describe arriba). Killickidentificó tres "áreas de comunicación" dentro de la relaciónde la arteterapia que son importantes cuando se trabaja conpersonas con esquizofrenia (Killick 1995). Estas son lascomunicaciones "interpersonales", las "intermediarias" y las"intrapersonales". Estas áreas de comunicación están

interrelacionadas y ejercen una influencia continua entre sí. Elárea "intrapersonal" es el potencial para la creación de imágenesy el terapeuta la mantiene con el paciente. Dentro de esta áreael paciente desarrolla una interacción única con los materialesartísticos que puede curar la formación de símbolos (Killick1995). Kandinsky describe la formación de símbolos de maneraacertada en relación con el color en su libro "Concerning theSpiritual in Art", "el celeste es como una flauta, el azul un cheloy el azul oscuro un órgano" (Kandinsky 1955). El área"intermedia" se relaciona con los fenómenos "transitorios"descritos por Winnicott. Esta área intermedia crea un ámbitode juego en el que el paciente puede experimentar con objetosen una actividad simbólica y aprender que no tienen efectosconcretos sobre ellos mismos o el terapeuta. Finalmente, elcampo "interpersonal" es la relación entre paciente y terapeutaque incluye las imágenes. La carpeta, que contiene las imágeneso la ausencia de imágenes, es importante para mantener unvínculo entre paciente y terapeuta (Killick 1995).

OBJETIVOS

Analizar los efectos clínicos de la arteterapia en personas conesquizofrenia o enfermedades similares a la esquizofrenia queen la actualidad reciben atención estándar, comparado con laausencia de una intervención adicional a la atención estándaru otras intervenciones psicosociales adicionales a la atenciónestándar.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatoriospertinentes. En los casos en que se describió un ensayo como"doble ciego", pero estaba implícito que el estudio era aleatorio,se incluyeron estos ensayos en un análisis de sensibilidad. Deno observarse una diferencia significativa en las medidas deresultado primarias (ver tipos de medidas de resultado) alagregar los estudios de "asignación al azar implícita", entonceseran incluídos en el análisis final. En caso de observarse unadiferencia importante, sólo se utilizaron los ensayos claramentealeatorios y se describieron los resultados del análisis desensibilidad en el texto. Se excluyeron los estudioscuasialeatorios, como los que asignaron por días de la semanaalternos. Se incluyeron estudios aleatorios por grupos.

Tipos de participantes

Se incluyeron ensayos en los que estaba implícito que lamayoría de las personas tenía una enfermedad mental grave,que probablemente era esquizofrenia o una enfermedad similara la esquizofrenia, mediante cualquier criterio. No se excluyeronensayos en base a la edad, nacionalidad o sexo de losparticipantes. Se incluyeron ensayos con participantes que tenían


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cualquier duración de la enfermedad y que estaban siendotratados en cualquier ámbito de tratamiento.

Tipos de intervención

1. Arteterapia (grupal o individual), de cualquier duración, comotratamiento adyuvante para la esquizofrenia o enfermedadessimilares a la esquizofrenia, independientemente de las otrasintervenciones utilizadas (p.ej. medicación, hospitalización,terapia de solución de problemas, psicoeducación,entrenamiento de habilidades sociales, terapiacognitivo-conductual, terapia familiar o psicoterapiapsicodinámica ). Se utilizó la definición de la BritishAssociation of Art Therapists como un valor de referencia (goldstandard) para su inclusión. La definición es la siguiente: "Laarteterapia es el uso de materiales artísticos para laautoexpresión y reflexión en presencia de un arteterapeutaentrenado. Es necesario que los pacientes derivados a laarteterapia no tengan experiencia previa o habilidad en el arte,el arteterapeuta no se preocupa principalmente por hacer unaevaluación estética o de diagnóstico de la imagen del paciente.El objetivo general de los profesionales es permitir que elpaciente cambie y crezca a nivel personal por medio del uso demateriales artísticos, en un ambiente seguro y facilitador".(Edwards 2004). Se excluyó el arte producido por pacientescon personas que no eran arteterapeutas, con fines recreativos,diagnósticos o terapéuticos, ya que no contaba con los factoresclave necesarios para definirlo como arteterapia, según ladefinición anterior.

2. Atención convencionalEste es el tipo de atención que una persona recibiríahabitualmente si no se la hubiera incluido en el ensayo deinvestigación. Se incluyen intervenciones como medicación,hospitalización, aportes del personal de enfermería psiquiátricocomunitario u hospital de día.

3. Otros tratamientosEsto incluye cualquier otro tratamiento (biológico, psicológicoo social) como medicación, terapia de solución de problemas,psicoeducación, adiestramiento de aptitudes sociales, terapiacognitivo-conductual, terapia familiar o psicoterapiapsicodinámica.

Tipos de medidas de resultado

1. Muerte: suicidio y causas naturales

2. Estado global2.1 Recaída*2.2 Tiempo para la recaída2.3 Sin cambio clínicamente importante en el estado global2.4 Puntuación promedio final del estado global2.5 Cambio promedio en las puntuaciones del estado global

3. Resultados del servicio3.1 Hospitalización3.2 Tiempo para la hospitalización

4. Estado mental

4.1 Sin cambio clínicamente importante en el estado mentalgeneral*4.2 Promedio de la puntuación final del estado mental general4.3 Cambio promedio en las puntuaciones del estado de saludmental general4.4 Ningún cambio clínicamente importante en los síntomasespecíficos4.5 Promedio de la puntuación de punto final de síntomasespecíficos4.6 Cambio promedio en las puntuaciones de síntomasespecíficos

5. Abandono temprano del estudio5.1 Por cuestiones específicas5.2 Por cuestiones generales

6. Funcionamiento general6.1 Sin cambio clínicamente importante en el funcionamientogeneral6.2 Promedio de la puntuación final del funcionamiento general6.3 Cambio promedio en las puntuaciones del funcionamientogeneral6.4 Sin cambios clínicamente importantes en los aspectosespecíficos del funcionamiento, como las aptitudes sociales ode vida6.5 Promedio de la puntuación final de aspectos específicos delfuncionamiento, como las aptitudes sociales o de vida6.6 Cambio promedio en aspectos específicos delfuncionamiento, como las aptitudes sociales o de vida

7. Conducta7.1 Sin cambio clínicamente importante en la conducta general7.2 Promedio de la puntuación final del comportamiento general7.3 Cambio promedio en las puntuaciones del comportamientogeneral7.4 Sin cambios clínicamente importantes en aspectosespecíficos del comportamiento7.5 Promedio final de aspectos específicos del comportamiento7.6 Cambio promedio en los aspectos específicos delcomportamiento

8. Efectos adversos8.1 Sin efectos adversos generales clínicamente importantes8.2 Promedio de la puntuación final de efectos adversosgenerales8.3 Cambio promedio en las puntuaciones de efectos adversosgenerales8.4 Sin cambios clínicamente importantes en los efectosadversos específicos8.5 Promedio final de efectos adversos específicos8.6 Cambio promedio en los efectos adversos específicos

9. Participación en los servicios9.1 Sin compromiso clínicamente importante9.2 Promedio de la puntuación final de compromiso9.3 Cambio promedio en las puntuaciones del compromiso

10. Satisfacción con el tratamiento


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10.1 Receptor de la atención no satisfecho con el tratamiento10.2 Puntuación promedio de satisfacción del destinatario dela atención10.3 Cambio promedio en las puntuaciones de satisfacción deldestinatario de la atención10.4 Cuidador no satisfecho con el tratamiento10.5 Puntuación promedio de satisfacción del cuidador10.6 Cambio promedio en las puntuaciones de satisfacción delcuidador

11. Calidad de vida11.1 Sin cambio clínicamente importante en la calidad de vida11.2 Promedio de la puntuación final de calidad de vida11.3 Cambio promedio en las puntuaciones de calidad de vida11.4 Sin cambios clínicamente importantes en los aspectosespecíficos de la calidad de vida11.5 Promedio final de los aspectos específicos de la calidadde vida11.6 Cambio promedio en aspectos específicos de la calidad devida

12. Resultados económicos12.1 Costes directos12.2 Costes indirectos

* Medidas de resultado primarias de interés

Todas las medidas de resultado se informaron para corto plazo(hasta 12 semanas), medio plazo (13 a 26 semanas) y largoplazo (más de 26 semanas).

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

1. Búsquedas electrónicasSe realizaron búsquedas en el Registro Especializado deEnsayos Controlados del Grupo Cochrane de Esquizofrenia(febrero de 2005) mediante la frase:[(* art * or *painting* or *milieu* or *drawing* or *creative*or *projective* or *craft*in title, abstract, index terms ofREFERENCE) or (art * or craft* in interventions of STUDY)]Este registro está compilado mediante búsquedas sistemáticasde las bases de datos principales, búsquedas manuales y actasde congresos (ver Módulo del Grupo).

2. Búsqueda de referenciasSe examinaron las referencias de todos los estudiosidentificados, incluidos y excluidos, para obtener más estudios.

3. Búsquedas manualesSe realizaron búsquedas manuales de ensayos pertinentes en"Inscape", la revista de la British Association of Art Therapists,desde 1996 hasta 2001. Se realizaron búsquedas manuales deresúmenes de congresos de la Association of Art Therapistsconference 2002 y del Vth Music Therapy Congress 2001.

4. Contacto personal

También se estableció contacto con los autores de los estudiospertinentes para preguntarles acerca de otras fuentes deinformación pertinente.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

1. Selección de ensayosRR y DM seleccionaron de forma independiente los estudiospotenciales para su inclusión en la revisión, según se detalla acontinuación. En casos de discrepancia, se obtuvo el artículo yse evaluó de forma independiente cada artículo, en relación conla pertinencia para la revisión, y se consultó un tercer revisoren los casos en que fue necesario. Se resolvieron lasdiscrepancias que surgieron mediante debate y, en los casos enque quedaban dudas, se agregó el estudio a los que están enespera de evaluación y se estableció contacto con los autoresdel estudio para obtener aclaraciones.

Se evaluaron los títulos y resúmenes de los estudiosidentificados para determinar si cumplían con los criterios deinclusión. Para disminuir el sesgo, se imprimió una lista contodos los títulos y resúmenes que excluían nombres de losautores, instituciones y título de la revista. En los casos en queel título y el resumen contenían información suficiente comopara determinar que el artículo no cumplía con los criterios deinclusión, eran excluídos. Se registraron todos los artículosrechazados y se documentaron las razones de su exclusión.

Se obtuvieron los documentos completos de todos los títulos yresúmenes restantes considerados pertinentes. Además, seanalizaron los otros artículos posiblemente pertinentesidentificados mediante las diversas estrategias de búsqueda(verificación de referencias, comunicaciones personales, etc.).Una persona que hablaba el idioma tradujo y revisó todos losinformes en idiomas diferentes al inglés (en la medida de loposible). Dos revisores analizaron de forma independiente todoslos artículos, completaron un formulario para cada estudio yasignaron una puntuación de calidad de la investigación comose define más abajo. Se documentaron las razones para suexclusión. En caso de que el mismo estudio tuviera más de unartículo que detallara las medidas de resultado, los artículos setrataron como un estudio y se presentaron los resultados sólouna vez.

2. Extracción de los datosSe extrajeron todos los datos de los ensayos seleccionados,nuevamente, de manera independiente, y se resolvieron lasdiscrepancias mediante debate. Los ensayos se colocaron enuna lista de estudios en espera de evaluación. En los casos enque no fue posible extraer los datos o si se necesitaba másinformación, se intentó establecer contacto con los autorespertinentes.

3. Evaluación de la calidadSe evaluó la calidad de un ensayo en particular de acuerdo conlas guías del Manual de la Colaboración Cochrane (Jadad 1996).Para prevenir el sesgo de selección, la asignación al azar la


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realizó una persona que no era responsable del reclutamientode participantes, como una oficina central del ensayo o unapersona no incluida en el ensayo. Se observó el método deasignación al azar en el formulario de obtención de datos. Seevaluó el ocultamiento de la asignación según lo descrito en elManual Cochrane del Revisor (Alderson 2004):

(A) Descripción adecuada del procedimiento de asignación(B) Descripción incierta del procedimiento de asignación(C) Descripción inadecuada del procedimiento de asignación(D) No se usó ocultamiento de la asignación.

Se aceptaron los ensayos de categoría A y B, y se formularonobservaciones sobre los problemas con el ocultamiento de laasignación en el texto. En caso de discrepancia, se solicitóaclaración a los autores del ensayo y se asignaron una la listade estudios pendientes de evaluación. Además, se realizócegamiento a los nombres de autores, instituciones y título dela revista para prevenir el sesgo.

4. Análisis de los datos4.1 Administración de pérdidas durante el seguimientoEl informe debía ofrecer una descripción adecuada de la pérdidade los participantes en términos del número de retiros,abandonos y desviaciones del protocolo. Se excluyeron losdatos de los estudios en los que más del 50% de los participantesde cualquier grupo se perdieron durante el seguimiento. En losestudios con una tasa de abandono menor del 50%, se consideróque los pacientes que abandonaron de forma temprana tuvieronuna medida de resultado negativo, excepto para el evento demuerte. Se analizó la repercusión de incluir los estudios contasas de deserción altas (25% a 50%) en un análisis desensibilidad. Si la inclusión de datos de este último gruporesultaba en un cambio significativo en la estimación del efecto,dichos datos no se agregaban a los ensayos con menosdeserción, sino que se presentaban por separado.

Se evaluaron las medidas de resultado mediante medidascontinuas (por ejemplo, cambios en las escalas de funciónfísica), categóricas (por ejemplo, una de tres categorías en unaescala de calidad de vida, como "mejor", "peor" o "sincambios") o dicotómicas (por ejemplo, regresó al trabajo o noregresó al trabajo).

4.2 Datos dicotómicosPara las medidas de resultado dicotómicas, se estimó una razónde riesgo relativo con sus intervalos de confianza (IC) del 95%asociados. En los casos en que fue posible se calculó laestadística del número necesario a tratar (NNT) como medidade resumen de la efectividad.

4.3 Datos continuosHay muchas escalas de calificación disponibles para medir lasmedidas de resultado de ensayos psicosociales. Estas escalasvarían en la calidad de su validez y fiabilidad. Por lo tanto, sino se ha publicado la validez de la escala de calificación en unarevista revisada por pares, se excluían los datos (Marshall 2000).Además, es preferible que la escala de calificación sea un

autoinforme o completada por un observador independiente oun pariente y, cuando éste no era el caso, que se informe en ladiscusión. Cuando fue posible, se utilizaron ensayos que habíanusado el mismo instrumento para medir medids de resultadoespecíficos en las comparaciones directas. En los casos en quelos datos continuos procedían de diferentes escalas queevaluaban el mismo efecto, se presentaron ambos grupos dedatos y se examinó la dirección general del efecto. Se informóla media y desviación estándar. Cuando no se informaron lasdesviaciones estándar en el artículo, se intentó conseguirlas delos autores o calcularlas mediante otras medidas de variación,como los intervalos de confianza. Para los datos continuos secalculó la diferencia de medias ponderada.

4.3.1 Datos asimétricos: Muchas veces, los datos continuossobre medidas de resultado clínicas y sociales no siguen unadistribución normal. Para evitar el peligro de aplicar pruebasparamétricas a datos no paramétricos, se aplicaron los siguientesestándares a todos los datos antes de su inclusión: (a) que lasmedias y desviaciones estándar se informaran en el artículo opudieran obtenerse de los autores; (b) cuando una escalacomenzaba a partir del número finito 0, la desviación estándarmultiplicada por 2 debía ser menor a la media (ya que de otramanera era poco probable que la media fuera una medidaadecuada del centro de la distribución, (Altman 1996)); (c) siuna escala comenzaba con un valor positivo (como la escalaPANSS, que puede tener valores desde 30 hasta 210) semodificaban los cálculos descritos anteriormente en (b) paraconsiderar el punto de partida de la escala. En estos casos, laasimetría está presente si 2 DE>(S-Smin), donde S es lapuntuación media y Smin es la puntuación mínima. A menudo,las puntuaciones finales de las escalas tienen un punto de partiday de finalización finitos y se les pueden aplicar estas reglas.Cuando los datos continuos se presentan en una escala queincluye la posibilidad de valores negativos (como los cambiosen una escala), es imposible establecer si los datos se distribuyennormalmente o no (asimétricos). Por lo tanto, es preferibleutilizar los datos finales de la escala, que habitualmente noadoptan valores negativos. Si los datos finales no estabandisponibles, los revisores utilizaron los datos de cambio, perono se sometieron a un metanálisis y se informaron en las tablasde "Datos adicionales".

4.3 Datos finales versus cambioCuando fue posible, se presentaron los datos finales y si sedisponía de los datos finales y de cambio para las mismasmedidas de resultado, se informaron sólo los primeros.

4.4 Ensayos grupalesLos estudios emplean cada vez con mayor frecuencia la"asignación al azar por grupos" (como la asignación al azarsegún el médico o la clínica) pero el análisis y el agrupamientode los datos plantean ciertos problemas. En primer lugar, losautores con frecuencia no logran explicar la correlaciónintraclase en los estudios grupales, lo que resulta en un erroren la "unidad de análisis" (Divine 1992) mediante el cual losvalores de p son falsamente bajos, los intervalos de confianza


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excesivamente estrechos y se sobrestima la significaciónestadística. Este hecho provoca errores tipo I (Bland 1997,Gulliford 1999).

Cuando no se explicó el efecto del agrupamiento en los estudiosprimarios, los datos se presentaron en una tabla, con un asterisco(*) para indicar la presencia de un probable error en la unidadde análisis. En versiones posteriores de la presente revisión, sebuscará establecer contacto con los primeros autores de losestudios para obtener los coeficientes de correlación intraclasede los datos agrupados y para realizar el ajuste mediantemétodos aceptados (Gulliford 1999). En los casos en que elagrupamiento se incorporó en el análisis de los estudiosprimarios, se presentarán los datos como si se tratara de unestudio aleatorio sin agrupamiento, pero ajustados para dichoefecto.

Se solicitó asesoramiento estadístico y se recibió larecomendación de que los datos binarios presentados en losinformes deberían dividirse según el "efecto del diseño". Estose calcula mediante el número medio de participantes por grupo(m) y el coeficiente de correlación intraclase (CCI) como elefecto del diseño = 1+(m-1)*CCI (Donner 2002). Si no se habíainformado el CCI, se asumía que era de 0,1 (Ukoumunne 1999).

Si los estudios agrupados se hubieran analizado de maneraapropiada con los coeficientes de correlación intraclase y losdatos pertinentes se hubieran documentado en el informe, lasíntesis con otros estudios habría sido posible mediante el usode la técnica de la varianza inversa genérica.

5. Análisis de sensibilidadCuando los datos lo permitieron, se realizó un análisis desensibilidad para ver si al dividir en grupos los datos causabacambios importantes en los resultados. Se compararon losresultados del análisis de subgrupos con el resultado generalpara ver si había una diferencia importante y luego se debatieronlas diferencias en la sección "Resultados. Se preespecificaroncinco subgrupos, y se reconoció que los datos pueden serdemasiado dispersos para formarlos a todos.

* terapia grupal versus individual* diferencias entre los estudios que ofrecen medidas de resultadoautoinformados o completados por el observador* diferencias entre los estudios con una tasa de deserciónsuperior al 50% y una tasa de deserción inferior al 50%* diferencias entre los estudios que utilizaron análisis del tipointención tratar (intention-to-treat anlaysis) y que no usaronanálisis del tipo intención tratar (intention-to-treat)* diferencias entre los ensayos aleatorios grupales y ensayosaleatorios sin agrupamiento

6. Prueba de heterogeneidadEn primer lugar, se consideraron todos los estudios incluidosen cualquier comparación para estimar la heterogeneidad clínica.Luego se realizó la inspección visual de los gráficos parainvestigar la posibilidad de heterogeneidad estadística. Esto secomplementó principalmente con el uso de la estadística de I

cuadrado. Esta estadística proporciona una estimación delporcentaje de incongruencia atribuido al azar. Cuando laestimación de I cuadrado fue mayor o igual que el 75%, seinterpretó como una indicación de la presencia de altos nivelesde heterogeneidad (Higgins 2003). Si la incongruencia era alta,no se combinaban los datos sino que se presentaba por separadoy se investigaban los motivos de la heterogeneidad.Posteriormente, se volvieron a analizar los datos mediante unmodelo de efectos aleatorios para ver si esto provocaba unadiferencia significativa. Si ocurría tal diferencia y los resultadosse volvían más consistentes, por debajo del 75% en laestimación, los estudios se agregaban al cuerpo principal de losensayos. Si el uso del modelo de efectos aleatorios no mostrabauna diferencia y la incongruencia continuaba siendo elevada,los datos no se agrupaban sino que se presentaban por separadoy se investigaban las razones de la heterogeneidad.

7. Abordaje del sesgo de publicaciónLos datos de todos los estudios incluidos se introdujeron en ungráfico en embudo (funnel graph) del efecto del ensayo contratamaño del ensayo con el fin de investigar la probabilidad desesgo de publicación evidente (Davey Smith 1997).

8. GeneralCuando fue posible, los revisores introdujeron los datos demanera que el área a la izquierda de la línea de ausencia deefecto indicara una medida de resultado favorable para laintervención psicosocial.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Esta revisión es una actualización de la versión publicada en2003 (Ruddy 2003). Sin embargo, no se encontraron estudiosnuevos pero sí se logró obtener todos los resultados deRichardson 2002 que se escriben nuevamente a continuación.

Ver: Tabla de Estudios Excluidos e Incluidos.

1. Estudios excluidosSe excluyeron 17 estudios. Un ensayo no tenía grupo de control(Korlin 2000), uno no fue aleatorio (Diaz Martinez 1996) y en3 la asignación era incierta (Matthews 1979, Paul 1977, Grodner1982). En Odell-Miller 2001, la asignación al grupo detratamiento y al grupo de control fue aleatoria. Sin embargo,se evaluó y asignó el grupo de tratamiento, no al azar, sino aun paquete individualizado de atención (alguno de los cualescontenía arteterapia). Solamente la minoría de los participantes(siete de 45) en Grodner 1982 presentaba esquizofrenia oenfermedades similares a la esquizofrenia y los resultados nose presentaron por diagnóstico. Se excluyó la mayoría de losestudios porque la arteterapia no era la intervención investigada(DeCarlo 1985, Dincin 1982, Dobson 1995, Durell 1968, Karon1972, Kremer 1984, Matthews 1979, Munjiza 1999, Paul 1977,Yu 2002). Algunos ensayos incluyeron un paquete de atención,del cual un elemento era la arteterapia. Se debieron excluir estos3 ensayos porque fue imposible determinar el efecto de laarteterapia sola (Gauthier 1972, Liberman 1981, Lukoff 1986).


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2. Evaluaciones pendientesKrajewski 1993 comparó la arteterapia con el tratamientocognitivo conductual y una combinación de arteterapia ytratamiento cognitivo conductual en personas con esquizofrenia.Sólo se pudo obtener el resumen de este estudio que no conteníadatos utilizables, por lo que se clasificó a este ensayo comopendiente de evaluación. Bowman 2000 es un poster quedescribe una presentación de congreso sobre arteterapia parala psicosis. No se sabe si este es un informe de un ensayo yhasta ahora no se ha podido determinar más información acercade esto, de manera que ha sido clasificado como pendiente deevaluación.

3. Estudios en cursoNo se tiene conocimiento de ningún estudio en curso.

4. Ensayos incluidosDos estudios cumplieron los criterios de inclusión. (Green 1987,Richardson 2002).

4.1 ObjetivosGreen 1987 observó "Arteterapia grupal como un adyuvante altratamiento de pacientes crónicos ambulatorios". El objetivode este estudio fue demostrar que una "experiencia corta conla arteterapia en un contexto grupal podría ayudar a los pacientesa mejorar su autoestima y fomentar una interacción positivacon otros". Richardson 2002 también investigó la arteterapiagrupal y realizó "un ensayo aleatorio basado en la arteterapiagrupal como un tratamiento adyuvante en enfermedadesmentales graves". El objetivo de Richardson 2002 fue "realizaruna evaluación controlada de los efectos de la arteterapia sobrela calidad y medida de resultado clínica de los usuarios delservicio de salud mental con enfermedades mentales graves".

4.2 MétodosGreen 1987 simplemente afirmó que el estudio era aleatorio.Sin embargo, Richardson 2002 afirmó que los participantes delestudio se asignaron al azar mediante un programa informáticoque utilizó el método de minimización, con grupos equilibradospara el nivel de Abordaje del Programa de Atención (CareProgramme Approach) (que es, en líneas generales, una medidade riesgo, gravedad de la enfermedad mental y compromisocon el servicio recibido, con un nivel estándar que es el másbajo), duración de la enfermedad, sexo y grupo étnico. Ambosestudios fueron simple ciego, en los que los evaluadores nosabían si los participantes recibían arteterapia o tratamientoconvencional. Richardson 2002 comentó que los participantespudieron haber informado a los evaluadores en qué grupo detratamiento estaban, y por lo tanto, es posible que losevaluadores no hayan estado verdaderamente cegados.Richardson 2002 también especificó que el estudio estabadiseñado para cumplir con los estándares CONSORT2 para larealización de ensayos controlados aleatorios (Moher 2001).

4.3 DuraciónGreen 1987 tuvo 20 semanas de intervenciones con seguimientode 9 meses. Los participantes en Richardson 2002 tuvieron 12semanas de intervención con seguimiento de 6 meses.

4.4 ÁmbitoGreen 1987 se realizó en la Central Psychiatric Clinic, unaclínica de servicios posthospitalarios de la comunidad parapersonas con enfermedades mentales prolongadas en Cincinnati,Ohio, EE.UU. entre abril y octubre de 1980. Richardson 2002se realizó en Lewisham and Guys Mental Health NHS Trust,Londres, Reino Unido, entre junio de 1997 y mayo de 1999.Esto podría haber causado diferencias entre los estudios, dadoque en la profesión, la naturaleza de la práctica de arteterapiaen ambos lados del atlántico es significativamente diferentedebido a los diferentes contextos de la práctica, capacitación,educación y disciplinas primarias de los arteterapeutas (Edwards2004).

4.5 ParticipantesLa mitad de los 47 participantes en Green 1987 tenía undiagnóstico de esquizofrenia, el 21% tenía un trastorno afectivoimportante o un trastorno psicótico y el 18% tenía un trastornoneurótico y puede haber tenido un trastorno de la personalidadasociado (30 mujeres, 17 hombres). Estas personas tuvieron unpromedio de 40 años de edad. Habían estado utilizando elservicio durante varios años y habían sido ingresados en elhospital un promedio de tres veces. La mayoría era soltero, el29% estaba divorciado o separado, el 11% casado y el 7% viudo.De las 452 personas identificadas para formar parte deRichardson 2002, 101 (22%) no asistieron a dos citas paradiscutir el ensayo y 206 (46%) rehusaron participar. Las 90personas que sí ingresaron en el estudio eran usuarios delservicio de salud mental que estaban en ese momento encontacto activo con los Equipos de Salud Mental Comunitarios(ESMC) en el sudeste de Londres. Se invitó a todos los ESMCa enviar a los pacientes con un diagnóstico de esquizofreniacrónica durante al menos 2 años. Los criterios de exclusión eranenfermedades orgánicas, derivación a los servicios de arteterapiaen los últimos dos años, recepción de otro tratamientopsicológico formal en la actualidad o ingreso actual a la atenciónhospitalaria. De los 90 participantes, 59 eran hombres y 31mujeres.

Los participantes eran en general similares en los dos estudios.Ambos estudios incluyeron personas de edades similares y lamayoría de los participantes había estado en contacto con losservicios durante un período relativamente prolongado (media13 años en Richardson 2002 y un promedio de 3 ingresos enGreen 1987). La diferencia fue que en Green 1987 losparticipantes tenían varios diagnósticos, mientras que enRichardson 2002 las personas solamente tenían psicosis. Secreyó que era razonable combinar los resultados de estos dosestudios, ya que es probable que las personas incluidas reflejena aquellas observadas en la mayoría de los grupos de arteterapia.

4.6 Intervenciones4.6.1 ArteterapiaEn Green 1987, se realizó en dos grupos de 12 pacientes,durante 10 sesiones. Las sesiones tenían una duración de 90minutos, cada 15 días. El mismo arteterapeuta guió a ambosgrupos y las sesiones se dividieron en varias secciones.


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Comenzaban con una "breve introducción y período desocialización". Esto era seguido por una sesión de relajaciónguiada en la que se alentaba a los participantes mediante"imágenes cuidadosamente secuenciadas para visualizar escenasy actividades en sus mentes". Después, se les proporcionabanmateriales artísticos para trabajar en el proyecto de la sesión.En la parte final de la sesión, los participantes discutían susobras de arte en grupo "si sus estados psicológicos lo permitían".Posteriormente, las obras de arte seleccionadas de cada pacientese exhibían en la sala de arteterapia. Los objetivos de lassesiones eran desarrollar la autoexpresión, fomentar laintegración del grupo, aumentar la tolerancia a revelar materialemocionalmente significativo y alentar la interacción del grupo,el apoyo y los comentarios positivos. Además, todos losparticipantes recibieron el tratamiento convencional, pero debetenerse en cuenta que la arteterapia grupal recibió unaintervención que los incluyó en servicios durante 15 horasadicionales en comparación con el grupo de control.

En Richardson 2002 la arteterapia se realizó en grupos de 4 o5 participantes. Los grupos seguían funcionando mientras quepermanecieran tres miembros pero si se reducían a menos detres, los miembros se transferían a otros grupos paralelos. Laterapia incluyó 12 sesiones semanales de 90 minutos. Losautores afirman que se realizó de acuerdo con las guíaspublicadas (Waller 1993). La teoría detrás de estas guías es quemediante el uso de materiales artísticos y de imágenes asociadas,el terapeuta fomenta un ambiente que le permite al usuario delservicio "aprender y comprender los patrones de conducta quecausan angustia". Los participantes que recibieron arteterapiatambién recibieron atención estándar de los ESMC y por lotanto tuvieron 18 horas más de intervención que el grupo decontrol durante el estudio. Las intervenciones de arteterapia delos dos estudios probablemente fueron diferentes. Esto se debeen parte a la diferencia ya reconocida en la práctica de laarteterapia entre Reino Unido y EE.UU. y en parte a que Green1987 tuvo una introducción adicional a la sesión que incluyórelajación (que puede haber sido el componente activo deltratamiento). Richardson 2002 también tuvo grupos máspequeños y dos sesiones más que Green 1987. Sin embargo,ambos estudios utilizaron una intervención de arteterapia quecoincide con la definición utilizada en esta revisión, de maneraque se decidió combinar los resultados del estudio en los casosen que fue posible.

4.6.2 Atención estándar (tratamiento habitual)Green 1987 afirmó que el tratamiento habitual consistió enterapia verbal individual, ofrecida por un miembro del equipocomunitario, cada 2 o 4 semanas durante alrededor de 20minutos, una revisión a cargo de un psiquiatra del equipodurante 10 o 15 minutos una vez por mes y medicaciónpsicotrópica. El grupo de tratamiento convencional deRichardson 2002 recibió atención psiquiátrica estándar, queconstaba de contacto regular interesado con el ESMC(frecuenciadeterminada por el nivel del enfoque del programa de atención[EPA]), la revisión regular de la medicación y reuniones de

revisión de EPA. Los pacientes también tenían acceso a unavariedad de establecimientos de tratamiento durante el día,según su ubicación. Por lo que la cantidad de aportes difirióentre personas. El tratamiento como intervención habitual enambos grupos fue lo suficientemente similar. Ambos estudiosutilizaron grupos para administrar la arteterapia pero en ningúnestudio la intervención de control incluyó trabajo grupal. Esposible que cualquier efecto beneficioso de la arteterapia sedeba a factores grupales en lugar del tratamiento mismo.

4.7 Medidas de resultadoLos únicos datos utilizables para Green 1987 fueron para elresultado de dejar el estudio temprano en 20 semanas y en 9meses (que estaba disponible en otra publicación [Borchers1985]). No se ha tenido éxito en los intentos por contactar alautor para conseguir una aclaración adicional. Los datos sobreel abandono del estudio temprano al final del tratamiento y a 6meses de seguimiento estaban disponibles paraRichardson 2002.Por alguna razón, diferentes números de participantescompletaron las evaluaciones al final del tratamiento y se hautilizado el número promedio de participantes que completaronlas evaluaciones como el número restante del estudio en esteestadio.

Green 1987 utilizó escalas de calificación de resultados, perolamentablemente no se informaron medias o desviacionesestándar. Los cálculos de ANOVA y los niveles de significaciónpara los resultados estadísticamente significativos tambiénfueron demasiado imprecisos como para poder utilizarlos. Elcuestionario de satisfacción que se utilizó en el estudio no fueuna herramienta estandarizada y sólo se administró a personasque recibieron arteterapia, por lo que es imposible utilizar estosresultados.

Richardson 2002 usó 7 escalas de calificación (Brief PsychiatricRating Scale, Brief Symptom Inventory, Health of the NationOutcome Scale, Inventory of Interpersonal Problems 32,Lancashire Quality of Life Profile, Social Functioning Scale yScale for Assessment of Negative Symptoms). No se pudieronincluir datos de una de estas escalas. La Health of the NationOutcome Scale se considera inadecuada para su uso en ensayosclínicos (Wing 1994). Los datos de BPRS (Overall 1962), BSI(Derogatis 1983) y IIP32 (Barkham 1996) son asimétricos ysólo se los presenta en las tablas "Otros datos". El autorproporcionó datos no publicados de todas las escalas, lo quepermitió usar los resultados en esta revisión. Aunque sepresentaron datos tanto a largo plazo como a corto plazo, sólose pudieron usar los datos a corto plazo de estas escalas en estarevisión, dado que más de 50% de los participantes se retiraronantes de 6 meses de seguimiento. Los datos altos de deserciónse consideraron demasiado propensos al sesgo para presentarlos(ver "Métodos 4.1").

4.7.1 Escalas de calificación de resultados incluidas en estarevisión4.7.1.1 Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS,Andreason 1989)


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SANS es una escala de 6 puntos que proporciona unacalificación global de los siguientes síntomas negativos: alogia,embotamiento afectivo, abulia-apatía, anhedonia - aislamientosocial y deficiencia de la atención. Las puntuaciones más altasindican más síntomas.

4.7.1.2 Social Functioning Scale (SFS, Birchwood 1990)SFS evalúa las áreas de las funciones que son cruciales para eltratamiento comunitario de los individuos con esquizofrenia.Las 7 áreas son: participación social/retiro, conductasinterpersonales, actividades prosociales, recreación,independencia (competencia), independencia (desempeño) yempleo/ocupación. Una puntuación baja es deficiente.

4.7.1.3 Lancashire Quality of Life Profile (Perc QoL, Oliver1996)Perc QoL es una escala que mide la calidad de vida en 9dominios (trabajo, ocio, religión, finanzas, situación de vida,legal y seguridad, relaciones familiares, relaciones sociales,salud) y también contiene 3 subescalas generales para elbienestar global, equilibrio afectivo y autoconcepto. Unapuntuación mayor indica una mejor calidad de vida.

4.7.1.4 Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS, Overall 1962)Esta escala consta de 24 ítems de síntomas psiquiátricos. Cadauno se califica en una escala de 7 puntos, con una gravedad quevaría de "ausente" (1) hasta "extremadamente grave" (7). Porlo que una puntuación mayor indica más síntomas psiquiátricos.

4.7.1.5 Brief Symptom Inventory (BSI, Derogatis 1983)Es una lista de control de síntomas de 53 elementos desarrolladacomo una forma acotada del SCL-90-R (Derogatis, 1983). Lacalificación es en una escala de 5 puntos que conducen a nueveperfiles sintomáticos independientes: somatización,obsesivo-compulsivo, sensibilidad interpersonal, depresión,ansiedad, hostilidad, ansiedad fóbica, ideas paranoicas ypsicoticismo. Además, produce dos medidas generales detrastornos sintomáticos: el Global Severity Index (GSI) y elPositive Symptom Total (PST). A mayor puntuación, mayores el número de síntomas.

4.7.1.6 Inventory of Interpersonal Problems 32 (IIP 32, Barkham1996)El IIP 32 tiene 8 subescalas que miden los problemasinterpersonales (difícil ser de apoyo, difícil ser enérgico, difícilde incluirse, difícil para ser sociable, demasiado dependiente,demasiado agresivo, demasiado considerado y demasiadoabierto). Cada subescala posee cuatro elementos y se calificande 0a 4, según la gravedad del problema, donde una puntuaciónmayor indica más problemas.

CALIDAD METODOLÓGICA

1. Asignación aleatoriaGreen 1987 informó que las personas se asignaron al azar a lasdos intervenciones, pero no se detalló cómo se realizó. No seles garantiza a los lectores de este informe que la asignación

haya tenido un verdadero ocultamiento. En Richardson 2002la asignación al azar se logró mediante un programa informáticoque empleó el método de minimización. Los grupos seequilibraron para los diversos factores descritos más arriba. Sinembargo, no está claro si la asignación tuvo ocultamiento.

2. CegamientoGreen 1987 afirmó que los resultados de calificación de losmiembros del equipo comunitario fueron cegados a los objetivosdel estudio y al grupo al que se habían asignado las personas.Sin embargo, los autores señalaron que los participantes puedenhaberle informado a los evaluadores qué tratamiento estabanrecibiendo. Richardson 2002 consideró que como el asistentede investigación tenía que entrevistar a los participantes paracompletar las evaluaciones, es poco probable que hayancontinuado cegados a la asignación al grupo.

3. Descripciones de las personas que se retiraron antes de lafinalización del estudioGreen 1987 afirma que no hubo diferencia entre los queabandonaron el estudio en los niveles iniciales defuncionamiento y características demográficas y aquellos quefinalizaron el ensayo, pero sigue siendo incierto por qué laspersonas abandonaron el estudio. En Richardson 2002 el númerode personas que abandonaron después de la asignación al azarse informa al final del estudio y a 6 meses de seguimiento, sinembargo, no hay descripciones de los motivos por los queabandonaron el estudio temprano. Lamentablemente, debido aque más de 50% de los participantes se retiró antes delseguimiento a 6 meses, se han tenido que excluir los resultadospara el seguimiento de 6 meses, ya que es probable que esténsignificativamente afectados por esta gran tasa de deserción ysean poco seguros.

4. Impresión globalLos informes actuales de ambos estudios no confirman que laasignación haya tenido un ocultamiento completo, por lo queambos estudios se clasifican como "B". Green 1987 es simpleciego, pero es probable que esto haya sido afectado y no seinforman las razones por las que estas personas abandonaronel estudio en una etapa temprana. El ensayo de Richardson 2002también es simple ciego, pero, como los autores han señalado,es probable que esté afectado por las evaluaciones de lasentrevistas. Richardson 2002 incluyó un cálculo del poderestadístico que estimó que era necesario tener 64 personas encada grupo para mostrar diferencias significativas entre grupossobre las principales variables de resultado, perolamentablemente no alcanzaron esta cifra. Richardson 2002 noha sido publicado por completo todavía y se agradece a losautores por la información que ha sido posible incluir.

RESULTADOS

1. BúsquedaLa búsqueda identificó 62 referencias, 41 de las cuales eranclaramente irrelevantes para esta revisión. De los informes 21


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restantes, se pudieron incluir dos ensayos, pero se precisa másinformación antes de que se puedan usar todos los resultados(Green 1987, Richardson 2002) y un resumen no informó datosutilizables (Krajewski 1993) y está en espera de evaluación.Aún se están haciendo intentos para obtener datos de estosestudios. Esta revisión contiene datos solamente de Green 1987y Richardson 2002 (total n = 137).

2. COMPARACIÓN: ARTETERAPIA + ATENCIÓNESTÁNDAR versus ATENCIÓN ESTÁNDAR

2.1 Abandono temprano del estudio2.1.1. Abandono temprano del estudio - corto plazoRichardson 2002 proporcionó datos a corto plazo. Más personascompletaron el tratamiento si se las asignaba al grupo dearteterapia en lugar de la atención estándar, pero ésta no erauna diferencia significativa. (n = 90; un ECA; RR 0,97; IC:0,41 a 2,29)

2.1.2. Abandono temprano del estudio - mediano plazoAmbos estudios presentaron datos a medio plazo. De los 47participantes, 19 (40%) abandonaron Green 1987 antes definalizar las 20 semanas de tratamiento y, en este estudio,significativamente más personas del grupo de atención estándarabandonaron el estudio temprano (n = 47; un ECA; RR 0,34;IC: 0,15 a 0,80; NNT 3; IC: 2 - 9). Nuevamente, Richardson2002 tuvo números diferentes de personas que completaron lasescalas a 6 meses. En este estudio, más personas abandonaronel grupo de arteterapia (25 de 43) que el grupo de atenciónestándar (25 de cada 47), pero esta diferencia no fuesignificativa (n = 90; un ECA; RR 1,09; IC: 0,76 a 1,58). Lacombinación no se realizó ya que esto dio lugar a la introducciónde heterogeneidad significativa (I cuadrado = 85%).

2.1.3. Abandono temprano del estudio - largo plazoLos datos para el seguimiento de 9 meses de Green 1987 seinforman en Borchers 1985. No se encontraron diferenciassignificativas en las perdidas entre los grupos (n = 47; un ECA;RR 0,96; IC: 0,57 a 1,60).

2.2 Estado mentalSólo un estudio (Richardson 2002) informó datos para el estadomental. El estudio usó 3 escalas de evaluación diferentes, perodatos de dos de estas (BPRS y BSI) eran asimétricos y sólo sepueden usar en las tablas de "Otros datos". Sin embargo, losdatos de la escala SANS se distribuyeron normalmente ymostraron una diferencia significativa a favor del grupo dearteterapia, aunque las puntuaciones medias parecieron ser muybajas para esta escala (n = 73; DMP -2,3; IC: -4,10 a -0,5).

2.3 Funcionamiento socialRichardson 2002 usó la escala de SFS para medir elfuncionamiento social. Los datos a corto plazo no mostrarondiferencias significativas entre grupos en las puntuacionesfinales para el funcionamiento social (n = 70; DMP 7,20; IC::-2,53 a 16,93). Richardson 2002 también usó la IIP pero losdatos de esta escala son asimétricos y se los incluye en las tablas"Otros datos".

2.4 Calidad de vidaNuevamente, Richardson 2002 fue el único estudio que presentódatos utilizables. Los datos a corto plazo de Perc QoL noencontraron diferencias significativas en las puntuaciones finales(n = 74; DMP 0,1; IC: -2,7 a 0,47).

DISCUSIÓN

1. Fortalezas y debilidades de la revisiónEsta revisión representa un intento demasiado extraordinariode cuantificar los efectos de un enfoque de tratamiento para laspersonas con esquizofrenia que recomiendan los arteterapeutas(Killick 1995, Gilroy 1995, Wood 1997). Se han hecho grandesesfuerzos para identificar estudios aleatorios a fin de medir elvalor de este tratamiento especializado de la forma más objetivaposible. Green 1987, Richardson 2002 y quizás Krajewski 1993reconocen la necesidad de esto y prueban que la asignación alazar es posible; esta revisión pone su trabajo en escena y destacalas lecciones importantes para los investigadores futuros.

Sólo se pudieron incluir 2 de estos estudios en la revisión y losescasos informes de datos han causado una pérdida mayor deinformación. Ambos estudios son pequeños y es probable quetengan escaso poder estadístico para encontrar un efectoclínicamente significativo. Es comprensible que las escalashayan sido utilizadas en estos ensayos formadores de hipótesis.Los cambios significativos en las escalas podrían indicar unasignificación clínica que podría probarse en un estudio conplena potencia.

2. AplicabilidadSolamente Richardson 2002 proporcionó datos acerca delnúmero de personas que había sido identificado originalmentecomo elegible para el estudio y el número que verdaderamenteentró en el ensayo. Parece que hasta el 68% de los participantespotenciales rechazó la posibilidad de la arteterapia. Esto puedeindicar que la idea de la arteterapia como tratamiento no resultaatractiva para las personas con esquizofrenia o enfermedadessimilares a la esquizofrenia, aunque no está claro si el 22% deltotal que no asistió a las citas tenía conocimiento de que estabansiendo considerados para un estudio de arteterapia. Los autoresde los ensayos solamente excluyeron a 49 personas por nocumplir con los criterios de inclusión, lo que significa que elresto tomó su propia decisión de no participar. Es posible quelos que participaron en el estudio no representen a las personascon esquizofrenia que se observan en la práctica diaria.

3. COMPARACIÓN: ARTETERAPIA + ATENCIÓNESTÁNDAR versus ATENCIÓN ESTÁNDAR

3.1 Abandono temprano del estudioGreen 1987 y Richardson 2002 tienen resultados diferentes. El40% abandonó Green 1987 antes de la finalización deltratamiento, comparado con el 19% en Richardson 2002. Green1987 incluyó personas con otros variados diagnósticos diferentesa esquizofrenia (50% importante trastorno afectivo, trastornoneurótico, trastorno de la personalidad) mientras que Richardson


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2002 incluyó sólo a personas con esquizofrenia crónica. Estosolo bien podría explicar la heterogeneidad. Richardson 2002halló que con una intervención de 12 semanas de arteterapiano hubo diferencias significativas entre grupos para dejar elestudio antes. En general, las diferencias entre los dos gruposno fueron significativas. No se ofrecieron las razones por lascuales las personas abandonaron el estudio temprano. Sinembargo, Green 1987, con una intervención de 20 semanas dearteterapia, indica que fue tres veces más probable que laspersonas en el grupo de control abandonaran el estudio antesdel final del tratamiento que aquellos asignados arteterapia.Todos recibieron tratamiento convencional, pero las personasdel grupo de arteterapia recibieron claramente una intervenciónque incluía trabajo grupal y 15 horas adicionales de tratamiento.Las diferencias en los resultados pueden deberse al contactoadicional o a la integridad del grupo, en lugar de a la arteterapiaen sí. Tampoco se supo por qué las personas abandonaron elestudio en una etapa temprana. Es posible que las personaspermanezcan en un estudio porque se sientan satisfechas conla atención y mejore su autoestima y esperanza. También puedeser que quienes abandonen el estudio en una etapa temprana sehayan recuperado y estén ansiosos por dejar atrás el papel quesu enfermedad les confiere. Es difícil saber por qué existe taldiferencia entre los dos estudios. Arriba se ha descrito cómoGreen 1987 incluyó un componente de relajación en sus sesionesde arteterapia que Richardson 2002 no hizo, de manera que lasdiferencias pueden reflejar diferentes intervenciones. Tambiénes posible que una intervención de 20 semanas pueda ser máseficaz en comprometer a las personas que una intervención de12 semanas. Actualmente, los resultados no son concluyentesy es imposible decir con seguridad qué efecto tiene la arteterapiapara mantener a las personas interesadas con los serviciosdurante el tratamiento.

Ambos estudios encontraron que la participación en el estudiodespués de finalizado el tratamiento fue deficiente. EnRichardson 2002 el 60% abandonó antes de los 6 meses deseguimiento, por lo que los datos del período de seguimientode 6 meses fueron inutilizables en esta revisión, y el 65% habíaabandonado Green 1987 antes del seguimiento de 9 meses.Ambos estudios no encontraron diferencias significativas entregrupos en cuanto a los abandonos después de haber concluidoel tratamiento.

3.2 Estado mentalUn estudio, Richardson 2002 (n = 90), presentó datos de tresescalas del estado mental (BPRS, BSI y SANS) pero sólo unade estas, SANS, había distribuido normalmente los datos. Losresultados indicaron un efecto beneficioso sobre el estadomental en el corto plazo para quienes recibieron arteterapia (n= 73; DMP -2,3; IC: -4,10 a -0,5). Sin embargo, el resultadodebe ser tratado con cuidado por varias razones. En primer lugarse basa en un estudio pequeño. En segundo lugar, los datos noson del tipo intención de tratar (intention- to- treat data) (n =73) y la significación clínica de la diferencia entre grupos esdebatible. Esto se debe a que hay una diferencia significativa

similar entre los grupos en el valor inicial, de manera que noestá claro si la diferencia se debe netamente al tratamiento.Finalmente, debe señalarse que los resultados sólo se presentana corto plazo, ya que más del 50% de los participantesabandonaron antes de 6 meses de seguimiento y, de esta forma,no se presentan los efectos a más largo plazo de la arteterapiasobre el estado mental. Los datos asimétricos de BPRS y BSIno mostraron diferencias claras del estado mental entre grupos.

3.3 Funcionamiento socialNuevamente, sólo Richardson 2002 presentó datos utilizablespara el funcionamiento social. Los datos de SFS indican queno hay una diferencia significativa en el funcionamiento sociala corto plazo. Como se indica anteriormente, este resultado noes sólido, se basa en un estudio pequeño y los datos no son deltipo intención de tratar (intention-to-treat data) (n = 70). Losefectos a largo plazo de la arteterapia sobre el funcionamientosocial también se perdieron debido a la alta deserción, ya quemás del 50% de los participantes abandonaron antes de los 6meses de seguimiento. Los datos de IIP tampoco indicaron unadiferencia entre grupos en el funcionamiento social a cortoplazo, pero los datos de esta escala eran asimétricos.

3.4 Calidad de vidaRichardson 2002 (n = 90) no encontró diferencias significativasen la calidad de vida durante el corto plazo según la mediciónde Perc QoL. Nuevamente, es difícil obtener conclusiones firmede los datos, ya que los números incluidos son pequeños y losdatos no son del tipo intención de tratar (intention-to-treat data)(n = 74). Los resultados también parecen ser muy estáticos conel transcurso del tiempo y no está claro si los autores hanreducido nuevamente la puntuación de la escala de calificacióna una escala diferente. Una vez más en este estudio, noestuvieron disponibles los efectos a largo debido a que más del50% de los participantes abandonaron el estudio temprano.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

1. Para las personas con esquizofreniaSi se le ofrecía arteterapia, una persona con esquizofrenia debíasaber que su uso está en evaluación y que sus beneficios o dañostodavía son inciertos. La persona a la que se le ofrecía estaintervención podía indicar que solamente cumpliría en elcontexto de inclusión de una investigación evaluativa, en elmundo real.

2. Para los médicosSi la arteterapia está disponible para personas con esquizofrenia,su uso solamente se puede considerar como experimental, yaque en la actualidad no se sabe si este enfoque ayuda o daña.Aunque la versión anterior de esta revisión indicó que habíapruebas para apoyar que la arteterapia puede tener más valorque la atención estándar al mantener a las personascomprometidas con los servicios, esto parece dudoso ahora quese han agregado los resultados de Richardson 2002. No está


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claro si la arteterapia puede mejorar el estado mental,funcionamiento social, relaciones interpersonales o calidad devida, y no hay datos disponibles para medidas de resultadocomo la satisfacción con la atención.

3. Para los elaboradores de políticasNo existen pruebas que apoyen el uso de la arteterapia comoparte de una política.

4. Para los financiadoresLos financiadores interesados en los tratamientos proyectivosdeberían apoyar los estudios de arteterapia para la esquizofreniacon diseños y poderes estadísticos más adecuados.

Implicaciones para la investigación

1. GeneralSi se siguieran las recomendaciones del CONSORT (Moher2001) para la realización de los informes de estudios futuros,se podría saber más acerca de los efectos de la arteterapia. Seperdieron muchos datos importantes en los estudios incluidosdebido a informes deficientes.

2. EspecíficoComo la arteterapia se utiliza en personas con esquizofrenia,se justifica la realización de ensayos grandes y simples, biendiseñados e informados, en comparación con la atenciónhabitual sin arteterapia, para establecer si la arteterapia cumpleuna función en el tratamiento de la esquizofrenia o lasenfermedades similares a la esquizofrenia.

Es posible que los investigadores deseen incluir másintervenciones comparables. Sería aconsejable establecer algunamanera de compensar el tiempo adicional que recibieron laspersonas y la integración del grupo generada por la asignacióna la arteterapia. Una variedad de medidas de resultadoclínicamente significativas resulta importante para los estudios

futuros de arteterapia. Por ejemplo, los cambios clínicamentesignificativos en el funcionamiento global, estado mental ycomportamiento, recaídas, ingreso hospitalario, compromisocon los servicios, calidad de vida, abandono temprano delestudio, satisfacción con la atención, efectos adversos, muertey medidas de resultado económicas (coste-efectividad ycoste-beneficio).

AGRADECIMIENTOS

Los revisores agradecen a Clive Adams el asesoramientodurante la producción de esta revisión, Mark Fenton y JudithWright por realizar las búsquedas, Evandro da Silva FreireCoutinho y Jun Xia por la traducción y Andrea Gilroy por suayuda con la revisión por pares

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• La información sobre los recursos de apoyo no estádisponible

Recursos internos

• Leeds Community Mental Health Trust UK

• University of Leeds UK

• York Primary Care Trust UK

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REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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Richardson P. A randomised trial of group based art therapy as an adjunctivetreatment in severe mental illness. Unpublished data received from authorNovember 2002.

Richardson P. Randomised controlled trial of group interactive art therapyas an adjunctive treatment in severe mental illness. National ResearchRegister 2000.

*Richardson P, Jones K, Evans C, Stevens P, Rowe A. An exploratoryrandomised trial of group based art therapy as an adjunctive treatment insevere mental illness. Supplied by author.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

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Dincin 1982Dincin J, Witheridge TF. Psychiatric rehabilitation as a deterrent torecidivism. Hospital and Community Psychiatry 1982;33(8):645-50.83005448.


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Referencias de los estudios en espera de evaluación

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Referencias de otras versiones de esta revisión

Ruddy 2003Ruddy R, Milnes D. Art therapy for schizophrenia or schizophrenia-likeillnesses. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 2, 2003. Chichester:John Wiley & Sons, Limited. CD003728.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Green 1987Study

Allocation: randomised.Blindness: raters blind to treatment group, unaware of study hypothesis.Duration: 20 weeks (end of therapy).

Methods

Diagnosis: schizophrenia (50%), major affective disorder or psychotic disorder (21%),neurotic disorder +/- personality disorder (18%).N=47.Age: mean ~ 40 years.Sex: 17M, 30F.History: 23 single, 14 divorced or separated, 5 married, 3 widowed, attended psychiatricclinic for several years, seen > once a month, mean 3 admissions.Setting: Cincinnati, USA.

Participants

1. Art therapy + standard care: therapy for 1.5 every 2 weeks for 10 sessions, 2 groupsof 12 people, same art therapist for both groups. N=24.2. Standard care: individual verbal therapy from MDT member every 2-4 weeks for ~20mins, psychiatrist review for 10-15 mins monthly, psychotropic medication. N=23.

Interventions

Leaving the study early .Unable to use -Psychosocial functioning: Progress Evaluation Scales (no means, SDs, or Ns by group).Self esteem: Rosenberg's Self Esteem Scale (no mean, SD, or N by group).Patient satisfaction: (no control group data).Leaving the study early - at 9 months (data not presented by group).

Outcomes

Notes

BAllocation concealment

Richardson 2002Study

Allocation: randomised using computer programme, stratified for severity, gender,chronicity and ethnicity.Blindness: rater blind.Duration: 6 months.

Methods

Diagnosis: chronic schizophrenia of more than 2 years duration.N=90.Age: range 23 - 69 years, mean ~ 41 years.Sex: 59M, 31F.Race: 43 white European, 42 black Afro-Caribbean, African, British, 5 unknown.History: duration ill range 1-37 years, mean ~13 (SD 9), CPA level 13=1, 44=2, 8=3.Setting: Inner city London.

Participants

1. Art therapy + standard care: therapy for 1.5hrs every week for 12 weeks, 4 peopleper group. N=43.2. Standard care by CMHT. N=47.

Interventions

Leaving the study early.Mental state: BPRS, BSI, SANS.Social functioning: IIP32, SFS.Quality of life: Perc QoLUnable to use -Health and social functioning: HoNOS (not validated for use in trials).

Outcomes

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Characteristics of included studies

Notes

BAllocation concealment

Notas:BPRS = Brief Psychiatric Rating ScaleBSI = Brief Symptom InventoryCMHT = community mental health team.HoNOS - On this scale an increase in score represents a worsening of health and social functioning.IIP32 = Inventory of Interpersonal Problems 32MDT = multidisciplinary team.Perc QoL = Lancashire Quality of Life ProfileSANS = Scale for the Assessment of Negative SymptomsSFS = Birchwood Social Functioning Scale

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

Allocation: randomised.Participants: included people with schizophrenia.Interventions: activity therapy (finding magazine pictures to represent themselves, designingcoat of arms with sections aimed at self disclosure, listening tasks, eye contact game, roleplays) versus verbal therapy versus normal day treatment, no intervention consistent withdefintion of art therapy.

DeCarlo 1985

Allocation: not randomised.Diaz Martinez 1996

Allocation: randomised.Participants: mostly people with schizophrenia.Interventions: comprehensive treatment (individual casework, vocational rehabilitation, socialrehabilitation, residential facilities, academic programme, prevention of rehospitalisation)versus supportive treatment, no intervention consistent with defintion of art therapy.

Dincin 1982

Allocation: randomised.Participants: people with schizophrenia.Interventions: social skills group versus social milieu group (choice of structured activitiesfor the same time period as the active treatment group), no intervention consistent withdefintion of art therapy.

Dobson 1995

Allocation: randomised.Participants: people with schizophrenia.Interventions: therapeutic community (no individual psychotherapy, no occupational orrecreational therapy, encouraged to seek employment and appropriate social and homelife)versus control group, no intervention consistent with defintion of art therapy.

Durell 1968

Allocation: randomised.Participants: people with schizophrenia.Interventions: 8 combinations of milieu A1 (traditional ward with dormitory), milieu A2 (smallmodern clinical section in research department), group psychotherapy, occupational therapyprogram (5 activities - one being "1 hour of pictorial expression either on an assigned themeor following personal inspiration"), art therapy just one part of occupational therapy, soimposssible to determine the effect of this intervention.

Gauthier 1972

Allocation: unclear.Participants: minority of people (7/45) had schizophrenia.

Grodner 1982

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Characteristics of excluded studies

Allocation: randomised.Participants: people with schizophrenia.Interventions: psychoanalytic psychotherapy of an active variety without medication versuspsychoanalytic psychotherapy of an "ego-analytic" variety with medication versus "treatmentas good practice recommends", no intervention consistent with defintion of art therapy.

Karon 1972

Allocation: not randomised, no control group.Korlin 2000

Allocation: randomised.Participants: chronic psychiatric patients.Interventions: three different activity groups: cooking, craft, or sensory awareness, nointervention consistent with definition of art therapy.

Kremer 1984

Allocation: randomised.Participants: people with schizophrenia.Interventions: social skills training versus intensive holistic health therapy (jogging, meditation,yoga and art therapy) + insight orientated family therapy, art therapy just one of holistictherapies, imposssible to determine the effect of art therapy alone.

Liberman 1981

Allocation: randomised.Participants: people with schizophrenia.Interventions: social skills training versus holistic treatments(exercise, yoga, meditation,stress education sessions, art therapy activity, positive reframing of patients psychotic ideas),art therapy just one of holistic therapies, imposssible to determine the effect of art therapyalone.

Lukoff 1986

Allocation: unclear.Participants: people with schizophrenia.Interventions: intensive interpersonal treatment program in community facility versusneuroleptic medication + standard inpatient care, no intervention consistent with defintion ofart therapy.

Matthews 1979

Allocation: randomisedParticipants: people with schizophrenia.Interventions: group therapy and pharmacotherapy versus psychopharmacotherapy in milieutherapy, no intervention consistent with defintion of art therapy.

Munjiza 1999

Allocation: randomised to treatment and control, thereafter assessment determined whichtype of therapy people received - not truly randomised.Participants: people with continuing mental health problems (9/25 had schizophrenia).Interventions: individualised packages of arts therapies some including art therapy but notstandard package to compare with controls.

Odell-Miller 2001

Allocation: unclear.Participants: chronically institutionalised psychotic people.Interventions: milieu therapy versus social -learning therapy, no intervention consistent withdefintion of art therapy.

Paul 1977

Allocation: randomised.Participants: people with schizophrenia.Interventions: Literature-art-therapy (consisted of practicing calligraphy and painting, recitingpoetry, writing stories, having parties and being given prizes for their achievements) versusroutine inpatient care. No interventions consistent with definition of art therapy.

Yu 2002

Página 18



CARÁTULA


Titulo

Ruddy R, Milnes DAutor(es)

Rachel Ruddy inició la revisión, producción del protocolo, búsqueda y selecciónde estudios, extracción de datos, asimilación, redacción de informes,mantenimiento de la revisión.

Contribución de los autores

David Milnes - ayudó con el protocolo y la extracción de datos.

2002/3Número de protocolo publicadoinicialmente

2002/4Número de revisión publicadainicialmente

25 febrero 2003Fecha de la modificación másreciente"

26 julio 2005"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

Se encontraron 3 referencias más de posibles estudios para su inclusión.Se excluyeron 2 de estas referencias y no se ha podido encontrar el textocompleto de la última.También se han incluido los resultados completosde Richardson 2002 y la tasa de abandonos en un período de seguimientode 9 meses para Green 1987.

Cambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

09 febrero 2005Fecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

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Dr Rachel RuddyAcademic Specialist Registrar and Lecturer in PsychiatryAcademic Unit of Psychiatry and Behavioural SciencesUniversity of Leeds15 Hyde TerraceLeedsLS2 9LTWest YorkshireUKTélefono: +44 113 233 2706E-mail: [email protected]

Dirección de contacto

CD003728Número de la Cochrane Library

Cochrane Schizophrenia GroupGrupo editorial

HM-SCHIZCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 ART THERAPY + STANDARD CARE versus STANDARD CARE

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

0.97 [0.41, 2.29]Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

90101 Abandono temprano delestudio - corto plazo

Subtotalesúnicamente

Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

02 Abandono temprano delestudio - medio plazo

0.96 [0.57, 1.60]Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

47103 Abandono temprano delestudio - largo plazo

-2.30 [-4.10, -0.50]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

73104 Estado mental: 1a. Puntuaciónpromedio - corto plazo (datosfinales, SANS, alta = deficiente)

Sin datos numéricosOtros datos05 Estado mental: 1b. Puntuaciónpromedio - corto plazo (datosfinales asimétricos, variasescalas, alta = deficiente)

7.20 [-2.53, 16.93]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

70106 Funcionamiento social 1a.Puntuación promedio - corto plazo(datos finales, SFS, alta = malo)

Sin datos numéricosOtros datos07 Funcionamiento social 1b.Puntuación promedio - corto plazo(datos finales, IIP, alta = bueno)

0.10 [-0.27, 0.47]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

74108 Calidad de vida: Puntuaciónpromedio - corto plazo (datosfinales, PercQoL, alta = bueno)

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GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 ART THERAPY + STANDARD CARE versus STANDARD CARE

01.01 Abandono temprano del estudio - corto plazo

01.02 Abandono temprano del estudio - medio plazo

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01.03 Abandono temprano del estudio - largo plazo

01.04 Estado mental: 1a. Puntuación promedio - corto plazo (datos finales, SANS, alta = deficiente)

01.05 Estado mental: 1b. Puntuación promedio - corto plazo (datos finales asimétricos, varias escalas, alta = deficiente)

BPRS

NDEMediaIntervenciónEstudio

356.513.5ArteterapiaRichardson2002

388.616.5Atención convencionalRichardson2002

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BSI

NotasNDEMediaIntervenciónEstudio

Esta parece ser unapuntuación muy pequeñapara esta escala decalificación y el cambioentre estos datos y losdel valor inicial es sólo-0,1 para atenciónestándar y -0,2 para laarteterapia.



01.06 Funcionamiento social 1a. Puntuación promedio - corto plazo (datos finales, SFS, alta = malo)

01.07 Funcionamiento social 1b. Puntuación promedio - corto plazo (datos finales, IIP, alta = bueno)

Funcionamiento social: 1b. Puntuación promedio - corto plazo (datos finales asimétricos, IIP, alta = bueno)

NotasNDEMediaIntervenciónEstudio



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01.08 Calidad de vida: Puntuación promedio - corto plazo (datos finales, PercQoL, alta = bueno)

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arteterapia para la esquizofrenia o las enfermedades similares a la esquizofrenia

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