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Volume 4P s ic o lo g id e o m p o r t i im c n í i i l c c o o n i l iv d : d d r c f le x i lo I c ó r ia i d

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Ano: 1999V edicào

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Santo André, 1999

Capítulo 19A intervenção em equipe de terapeutas no ambiente natural do cliente e a interação

com outros profissionais1Q isliiy n cC . C . Ifaumfrirth -

/ iibüihi f. C/ucn vIlm - Robcrtit KoViic - M,irin<i M . i / c r -

Pcnis K. Z<imÍL>ihini- l \ / C y '"Se a teoria em que se baseia a terapia

comportarnental ô correta, então a soluçào para um problema comportarnental nào pode se restringir a contingências especialmente arranjadas no ambi-

ente particular da clínica. Se o problema tom que ser corrigido, ó necessário moditicar as contingên-

cias do ambiente natural". (Holland, 1982)

E ste trabalho discute a terapia comportarnental no ambiente natural do cliente, as implicações e possibilidades desta modalidade de atendimento, assim como sua relação com os pressupostos da abordagem behaviorista radical.1. A construção do repertório comportarnental e a queixa clínica

O indivíduo está em constante relação com o mundo que o circunda. Nessa rela-ção se dá um lento e complexo processo de aprendizagem que dá origem a um conjunto de formas particulares de responder aos mais diversos aspectos do ambiente. É de acordo com nossa relação com o ambiente que nos tornamos o que somos, no sentido’Temn apresentado na mesa redonda Vantagens e Dificuldades no Trabalho em Equipo Multiprofissional, realizada durante o VII Encontro Brasileiro do Psicoterapia e Medicina Comportarnental Campinas, sotombro de 1998.J Agradecomos à Maria Luisa Guedes, cujas discussões e questionamentos nos levaram a transformações Importantes, tanto na definição do nosso papel profissional como também, o conseqüentemente, na nossa atuação.3 Agradecemos também aos nossos supervisores Roberto Banaco, Márcia Motta e Rogina Wielonska que, além de compartilharem conosco sua exporiôncia, sempre colaboraram com nosso trabalho.

1 Ó Ô C/itl.iyne C. C. Hiiumfl.irtli, («íbi.m.i f. Qucrrcllni*, Robfrtii Kov.ic, M.irinti M<i/cr c Poni* R- 7<imiftn.im

de termos um repertório de comportamentos que nos ó único. Ao longo da vida, novas e novas respostas são exigidas diante de um mundo em constante mudança (Skinner, 1953).

Os indivíduos que se relacionam em ambientes cujas contingências são predomi-nantemente aversivas, pobres em estimulação, podem apresentar desde queixas relati-vas a sentimentos de insatisfação, tristeza, ansiedade ató um déticit muito acentuado em seu repertório comportamental.

Esse déficit se estende a habilidades que geralmente'são aprendidas muito cedo na vida do indivíduo a partir das chamadas relações primárias - relações parentais ne-cessárias para a aprendizagem de habilidades mais complexas. Para fins didáticos, estas habilidades “primárias" serão denominadas repertório básico de comportamento que envolve:a) habilidades sociais específicas que permitem ao indivíduo estabelecer e manter o contato

social:b) habilidades de linguagem (pré-requisito essencial para a comunicação) ec) habilidades físicas e motoras que propiciam o contato e a exploração do mundo (que

seriam pré-requisito para atividades produtivas, de lazer, etc.). (Hops, 1983)Há uma enorme variedade de comportamentos operacionalizados na categoria

habilidades sociais. Ela é baseada no comportamento socialmente competente. A com-petência é um termo que agrupa a qualidade geral do desempenho do indivíduo numa dada situação e é adquirida pelo julgamento dos agentes sociais. (Hops, 1983)

Os clientes que atendemos geralmente apresentam acentuado déficit no que se refere à competência social. Relações sociais restritas, transtornos psiquiátricos, doen-ças físicas e outros aspectos da história de vida podem contribuir para uma baixa taxa de comportamento nas mais diversas áreas. Estes clientes teriam também deficiente a habilidade para generalizar respostas aprendidas para contextos diferentes daqueles em que ocorreu a aprendizagem. Além disso, a aprendizagem decorrente de contingências aversivas pode levar a uma menor variedade no repertório de comportamentos, assim como a um aumento no repertório de fuga e esquiva (Sidman, 1995). Em outros casos, o indivíduo pode se engajar em comportamentos que causam dano a si próprio ou à comu-nidade. Como afirma Skinner, 1953/1993:

“Uma determinada história pessoal produziu um organismo cujo comportamen-to é desvantajoso ou perigoso. Em que sentido é desvantajoso ou perigoso, deve ser especificado em cada caso, notando-se as conseqüências tanto para o próprio indivíduo quanto para os outros. A tarefa do terapeuta ê completar uma história pessoal de tal modo que o comportamento já não tenha essas características".(p. 352)

2. Repertório básico de comportamento e terapia de consultórioA psicoterapia de gabinete, por sua natureza verbal, oferece importantes contribui-

ções para o caso clínico quando a queixa nào envolve um grande déficit de repertório de comportamento. Para que haja uma aprendizagem satisfatória, é necessário que o clien-te demonstre capacidade de generalizar conteúdos aprendidos no consultório para ou-tros ambientes e relacionamentos. Por exemplo, um cliente com repertório comportamental rico e comportamento verbal bem desenvolvido com mais facilidade utiliza as interven-

Sobre comportamento e cofinlçdo 167

ções do terapeuta testando por si próprio as hipóteses levantadas no consultório. Quan-do o cliente testa essas hipóteses, pode estar gerando alterações nas contingências que tragam conseqüências que poderão contribuir para a aprendizagem e manutenção do repertório alternativo sugerido.

Quando há acentuado déficit de repertório, um outro tipo de intervenção torna-se necessário - um trabalho que estabeleça através da relação terapêutica contingências semelhantes àquelas relações primárias necessárias para a construção do repertório básico. Assim, a intervenção, ou seja, a natureza da estimulação, é definida de acordo com o repertório do cliente.

O terapeuta procura disponibilizar condições de desenvolvimento comportamental que por qualquer motivo na história do sujeito não foram dispostas. E é sobre essas condições que está baseada a decisão de intervenção no consultório ou no ambiente natural do cliente.

3. Especificidades da terapia no ambiente natural do clienteO trabalho no ambiente natural propicia condições para a conseqüenciação imedi-

ata do comportamento, o que gera um maior poder de controle. Isto porque através de procedimentos de reforçamento diferencial, extinção, modelação, modelagem, fading, etc., o terapeuta intervém diretamente nas respostas e conseqüências do comportamen-to do sujeito.

O ambiente natural do cliente oferece uma rica variedade de estímulos que permite maior variabilidade de comportamentos. Nesse ambiente, são maiores as oportunidades de novas respostas serem emitidas e reforçadas. Tanto o ambiente quanto o terapeuta agem seletivamente num processo contínuo de aprendizagem.

Essa aprendizagem inclui, por exemplo, os processos de modelagem e modelação que são facilitados pelo ambiente. Numa situação na qual o terapeuta se relaciona com um jornaleiro, garçom ou membro da família, a modelação pode estar acontecendo4, à medida que nesses momentos o terapeuta é modelo de comportamentos que não exis-tem no repertório atual e que portanto devem ser aprendidos. Quanto à modelagem, respostas que se aproximam da habilidade a ser desenvolvida são diferencialmente refor-çadas. Por exemplo, para que um cliente consiga exercer atividades que incluam estar fora de casa (supermercado, transporte, eventos sociais), é necessário que o terapeuta propicie a emissão de pequenas respostas que possam ser reforçadas (ir até o portão de casa) que tendam a levar ao comportamento final.

A abordagem behaviorista radical, através da análise funcional, permite-nos enten-der qualquer resposta do cliente como parte de uma contingência de reforçamento, em interação com eventos ambientais que a originam e mantêm. Essa forma de entendimen-to exclui da explicação e da atuação do terapeuta qualquer julgamento de valores ou atribuição de culpa, o que permite ao terapeuta se estabelecer como uma audiência não- punitiva (Skinner, 1953). Estabelecendo-se como audiência não-punitiva, o terapeuta pode tornar-se uma fonte eficaz de reforçadores e, portanto, estabelecer-se como um estímulo reforçador condicionado, aumentando a probabilidade de o cliente se engajar em com-

4 Vale ressaltar que o processo de modelação só acontecerá se o comportamento do cliente for de tato alterado a partir desta interaçAo.

168 Cyltldynr C. C. B<iumg<irtli, F«ibidn<i F. Querrelhds, Roberta Kov.ic, M.irin.i M.iw e Denis R.

portamentos que ainda não estão presentes em seu repertório. Esse retorço terá então um caráter arbitrário, ató que a conseqüência natural passe a exercer seu controle.

Conseqüências reforçadoras que ocorrem temporalmente próximas às respostas dos clientes podem estar mantendo estas respostas a despeito do conseqüências aversivas que ocorram a médio e longo prazo. Esse tipo de contingência mantém comportamentos que trazem sofrimento ao cliente ou àqueles que com ele convive. Cabe ao terapeuta identificar essas contingências e dispor as condições necessárias para alterá-las, ao mesmo tempo propiciando a instalação e refinamento de um repertório comportamental alternativo que gere uma maior probabilidade de conseqüências reforçadoras que atuem a curto, médio e longo prazos.

Em nossa experiência clínica, vemos, por exemplo, clientes que foram e são refor-çados com atenção e cuidados especiais ao apresentarem respostas de queixas relati-vas a doenças. Somado a esta contingência, há um repertório insuficiente para produzir esses reforçadores de outra maneira. A curto prazo, essa conseqüência positiva aumen-ta a probabilidade do comportamento de se queixar ocorrer novamente. Entretanto, a médio e longo prazos, esse comportamento trará conseqüências prejudiciais, como, por exemplo, o afastamento das pessoas.

Muitas vezes, o terapeuta reforça arbitrariamente comportamentos desejáveis que ocorrem em muito baixa freqüência no repertório do cliente e cujas conseqüências natu-rais não são suficientes para mantê-los em uma freqüência desejável. Por exemplo, se um cliente não consegue cumprir compromissos pela manhã, é planejada uma situação em que o fato de colocar o despertador e acordar na hora adequada é reforçado com um belo café da manhã (num lugar que o cliente goste, acompanhado do terapeuta). Desse modo, o café da manhã funciona como reforço arbitrário, enquanto o cumprimento do compromisso não é exposto às suas conseqüências naturais. O próprio terapeuta esta-beleceu-se como um reforçador condicionado, como já foi dito, e sua presença pode aumentar a probabilidade de o comportamento adequado ocorrer.

Em alguns casos, é necessário inclusive o reforço de respostas "inadequadas"5, quando estas são as únicas disponíveis. Nesses casos, o que está sendo alvo do reforço é o “responder", num primeiro momento, para aumentar a freqüência de respostas, e só então refinar o reforço diferencialmente, na direção das respostas desejáveis. Follette, Naugle e Callaghan (1996) discutem como reforços aparentemente não-contingentes são importantes num estágio inicial do processo terapêutico para dar suporte ao comporta-mento do cliente de vir à terapia, para em estágios subseqüentes ocorrer o processo de reforçamento diferencial. Esses reforços aparentemente não-contingentes são necessá-rios para que a terapia possa ocorrer.

Em síntese, a variável fundamental que define a decisão de intervenção no ambien-te natural é o repertório comportamental do cliente. Em alguns casos, é no ambiente natural que encontramos dispostos os reforçadores necessários para a aprendizagem de novas habilidades, a partir da exposição direta à contingência e teste efetivo de hipóte-ses.b Chamamos de Inadequadas aquelas respostas que podem estar mantendo as condições de sofrimento do cliente.

Sobro compoit.imcnto e co^nição 169

Quadro 1 - Vantagens do Processo de Intervenção no Ambiente Natural do Cliente

4. A relação com a equipe interdisciplinarOs clientes que demandam o tipo de atendimento descrito anteriormente, em geral,

apresentam aspectos clínicos que exigem um tratamento medicamentoso, ou apresen-tam características que devem ser avaliadas por profissionais da psiquiatria ou outra espe-cialidade médica.

Acreditamos que o psicólogo e o psiquiatra ocupam diferentes papéis num trabalho realizado em equipe. A contribuição que cada um destes profissionais pode oferecer é fortemente marcada ou mesmo delimitada pela especificidade de suas áreas.

No entanto, parece-nos claro o fato de que ambas compartilhem do mesmo objetivo último - melhorar a qualidade de vida do cliente.

No exercício cotidiano de nossa prática, temos tido a oportunidade de observar (de forma não sistematizada) casos nos quais a atuação do psiquiatra tem se mostrado fun-damental para o alcance dos objetivos terapêuticos. Do mesmo modo, somos solicitados pelos psiquiatras em busca de uma maior eficácia no tratamento. Muitas vezes, o trata-mento psiquiátrico consegue reduzir e controlar a severidade dos sintomas, mas o trans-torno alterou tão significativamente as relações do cliente e sua vida de uma forma geral que o tratamento terapêutico se faz também necessário. A combinação de tratamento medicamentoso, associado à terapia comportarnental, tem obtido resultados mais efica-zes, o que reafirma o papel complementar destas modalidades terapêuticas, aspecto exaustivamente apontado pela literatura nos últimos anos (Drumond, L. M., 1993; Marks,I. M. et al, 1994; Turner, S. M. et al, 1994; Rasmussen, S. A. & Eisen, J. L. 1997; Dominguez, R. A. & Mestre, S. M. 1994; Salkovskis, P. M, 1997).

Há basicamente duas formas mais comuns de sermos requisitados por um profis-sional da psiquiatria ou de outra área de saúde mental: 1) para aplicarmos técnicas espe-cíficas (por exemplo, exposição com prevenção de resposta, treinamento em habilidades sociais) e 2) para trabalharmos como analistas do comportamento. O pedido de aplica-ções de técnicas e procedimentos acaba necessariamente levando a uma análise funcio-nal, que inclui todos os procedimentos que cabem em uma intervenção comportamontal. Assim, o fato de sermos analistas do comportamento nos impede, por princípio, de aten-der à demanda de apenas aplicar técnicas específicas.

É comum, por exemplo, que em casos de Transtorno Obsessivo-Compulsivo - TOC (APA, 1995), sejamos solicitados para realizar o procedimento de exposição com preven-ção de respostas. Entretanto, além de verificarmos a necessidade ou náo do procedimen-to de exposição, nossa intervenção no caso pode incluir:

170 C/ísl<iyi)c C . C . ll«iumfl«irtli, f .íbi.in.i I . (./uerrelh.is, Robert.i Kov.ic, M . i u i i . i M . i m o Penis R. 7<milnn.mi

a) desenvolvimento de novas atividades que busquem reforçadores para o cliente;b) uma análise com o cliente sobre outros aspectos de seu comportamento que vão além

dos comportamentos referentes ao transtorno;c) contato com a escola para orientação dos professores e orientadores ou, no caso de

adultos, contato com pessoas de seu ambiente profissional e/ou familiar;d) um atendimento para a família - a família, muitas vezes, age com o paciente portador

de TOC de maneira inconsistente, ora participa de um ritual, ora antecipa ela própria o ritual do paciente, ora ignora e ora ainda pune este ritual, e com isso agrava a intensida-de do quadro (Guedes, 1997). Orientar a família ó fundamental, então, para a generali-zação dos resultados obtidos com os procedimentos.

O contato entre os psicólogos e o psiquiatra acontece por meio de reuniões nas quais os membros da equipe trocam informações (dados relevantes) sobre o andamento do caso e discutem os próximos passos. A freqüência dessas reuniões varia muito de caso para caso e, em momentos em que há urgência, o contato entre psicólogos e psiqui-atra é feito via telefone.

Entendemos que a integração da equipe interdisciplinar ó um fator importante na qualidade do trabalho, ou seja, a troca de diferentes olhares sobre o caso a partir de vários membros da equipe pode ser extremamente produtiva. Por outro lado, pode ser também bastante complicada à medida que olhares diferentes implicam práticas diferentes. Por exemplo, é preciso estar pronto para explicar para um outro profissional a função de determinadas atividades que realizamos com os clientes (por exemplo, levar um cliente com obsessões de contaminação para patinar no Ibirapuera por várias semanas com o objetivo de expor o cliente a estímulos ansiogênicos e buscar interações reforçadoras). O tempo que levamos para atingir determinadas metas e as estratégias que adotamos com o cliente muitas vezes geram estranheza para um profissional que não trabalhe diretamente com a concepção de aprendizagem da análise funcional do comportamento. Por isso, é necessário que, nas reuniões de discussão de caso, cada profissional apresente e discu-ta os fundamentos, procedimentos e objetivos de seu trabalho de forma concisa e compre-ensível para um ouvinte não-especialista.

5. Quando dois ou mais terapeutas atuam no mesmo casoA necessidade de inserir um segundo e, em algumas situações, um terceiro terapeuta

no atendimento de um caso surge também em função do repertório do cliente. Ou seja, o trabalho é oferecido por mais de um terapeuta diante de clientes que precisem:a) de um treino intensivo de habilidades;b) de diferentes modelos de relação;c) de orientação familiar;d) de diferentes contingências para desenvolvimento de repertório;e) em situações de crise, como ameaça de suicídio, comportamentos autolesivos e1) quando o atendimento envolve risco para o terapeuta.

Nos casos em que um mesmo cliente é atendido por dois ou mais terapeutas, é necessário que estes estejam em freqüente contato. Procuramos após cada atendimento colocar o outro psicólogo a par dos acontecimentos mais relevantes. Cada passo da intervenção é discutido e planejado pelos psicólogos responsáveis pelo caso, e também em reuniões semanais com os outros membros da equipe.

Sobre comportamento e cognlç.lo 171

Essas reuniões possibilitam uma análise não só dos dados relevantes referentes ao cliente, mas também das contingências que controlam o comportamento dos terapeutas envolvidos diretamente no caso. Contamos com os dados de observação de atendimentos feitos em conjunto e também de comentários que o cliente possa fazer sobro os terapeutas.

Em casos mais complexos, pode-se incluir dois terapeutas atendendo juntos na sessão. No decorrer da própria sessão, podem ocorrer interações entre os terapeutas para alterar o andamento da intervenção. O seguinte exemplo ilustra este aspecto: dois profissionais atendiam um cliente, e ocorreu uma situação de confrontação; um terapeuta sinalizou com as mãos para o outro que ele estava sendo muito contundente com o cliente, situação que gerava estimulação aversiva. O terapeuta diminuiu imediatamente a aversividade da estimulação e, após a sessão, ambos puderam analisar juntos o que havia ocorrido. Esse tipo de situação ó bastante comum no atendimento de casos dessa natu-reza. Muitas vezes, a interação com o cliente envolve contingências bastante aversivas para o terapeuta, e a presença de um segundo profissional permite que a contingência seja atenuada, com ganhos para os terapeutas e para o resultado do tratamento.

Os aspectos discutidos neste texto permitem as seguintes conclusões:a) a intervenção no ambiente natural em casos de déficit de repertório básico de compor-

tamento pode ser mais efetiva;b) a interação entre profissionais de diferentes disciplinas, se superados os obstáculos

dos diferentes modelos, pode trazer importantes ganhos para o tratamento;c) em diversas situações, faz-se necessária a inclusão de uma equipe de terapeutas,

buscando proporcionar maior riqueza de estimulação, favorecendo a variabilidade ne-cessária no repertório do cliente.

Acreditamos que essas questões têm uma importância fundamental para o desen-volvimento da aplicação terapêutica com base na Análise do Comportamento, merecendo por isso estudos mais aprofundados.

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**obrv comport.im njlo e coflniç.lo 173