A. IDENTITAS

1. Nama : Ny. Rumisih

2. Umur : 50 tahun

3. Alamat : boloagung , Kayen Pati

4. Jenis kelamin : Perempuan

5. No. CM : 682667

6. Tanggal masuk : 1 Mei 2013

7. Ruang : Flamboyan

B. ANAMNESA

Anamesis dilakukan secara alloanamesis pada tanggal 6 Mei

2013 pada pukul 10.00

1. Keluhan utama: Pasien mengeluh tiba-tiba berbicara

sulit dan sulit menggerakan anggota gerak kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

a. Lokasi : tubuh sebelah kiri

b. Onset : ± 1 minggu sebelum

pemeriksaan

c. Kronologis : Keluarga Pasien mengeluh

pasien tiba-tiba kesulitan untuk berbicara

serta tubuh pada sebelah kanan tidak bisa untuk

digerakkan. Keluhan dirasakan pasien sesaat

setelah pasien bangun tidur pada tanggal 1 Mei

2013. Ketika diajak berbicara, pasien kesulitan

berbicara karena pelo dan sebagian tubuh

sebelah kiri sulit untuk digerakan. Sejak

semalam pasien sudah mengeluh pusing cekot-

cekot dan meminum obat pusing yang di beli di

warung. Keluhan seperti mual, muntah, kejang

dan penurunan kesadaran disangkal oleh kelurga

pasien. Pasien menyangkal adanya trauma pada

kepala sebelum masuk rumah sakit. Dengan

keluhan ini pasien dibawa oleh keluarganya ke

IGD RSUD RAA Soewondo Pati. Pada saat

pemeriksaan pasien telah terpasang DC dan tidak

bisa BAB 3hari.

d. Kualitas : Pasien masih kooperatif saat diajak

bicara namun anggota tubuh sebelah kiri tidak

dapat digerakkan.

e. Kuantitas : terdapat hambatan dalam melakukan

ADL. Pasien terpacang DC dan aktivitas sehari –

hari dibantu oleh keluarga.

f. Faktor memperberat: -

g. Faktor memperingan: -

h. Gejala lain : -

2. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat hipertensi : didapat

b. Riwayat penyakit jantung : disangkal

c. Riwayat penyakit paru : disangkal

d. Riwayat DM : didapat

e. Riwayat Stroke : disangkal

f. Riwayat Kejang : disangkal

g. Riwayat penyakit maag : disangkal

h. Riwayat trauma kepala : disangkal

i. Riwayat alergi obat : disangkal :

3. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat hipertensi : disangkal

b. Riwayat penyakit jantung : disangkal

c. Riwayat penyakit paru : disangkal

d. Riwayat DM : disangkal

e. Riwayat Stroke : disangkal

f. Riwayat kejang : disangkal

4. Riwayat Sosial Ekonomi :

Kesan ekonomi : cukup dan Biaya kesehatan ditanggung

oleh jamkesmas.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Present

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : Composmentis E4M6V5

Vital Sign :

T :

160/100 mmHg

N : 88 x /

menit

RR : 22 x/

menit

t : 36,8◦C

BB : -

TB : -

2. Status Internus

a. Kepala : Mesochepale

b. Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera

Ikterik (-/-)

c. Leher :

i. Sikap : simetris

ii. Pergerakan : normal

iii. Kaku kuduk : (-)

d. Dada : hemithoraks dextra - sinistra

simetris

e. Paru : tidak dilakukan

f. Jantung : tidak dilakukan

g. Abdomen : tidak dilakukan

h. Ekstremitas :

Superior InferiorUdem -/- -/-Varises -/- -/-

3. Status Neurologikus

a. N.I (OLFAKTORIUS) : normal

b. N.II (OPTIKUS)

Tajam penglihatan : tidak dilakukan

Lapang penglihatan : tidak dilakukan

Melihat warna : tidak dilakukan

Funduskopi : tidak dilakukan

c. N.III (OKULOMOTOR), N.IV (TROKLEARIS), N.VI

(ABDUCENS)

Dextra SinistraPergerakan

bola mata

Normal Normal

Nistagmus - -Eksoftalmus - -Pupil Bulat, isokor,

0,3mm

Bulat, isokor,

0,3mmReflek

konvergensi+ +

Strasbismus - -

Melihat kembar - -

d. N.V (TRIGEMINUS)

Sensibilitas taktil dan nyeri muka :

sensibilitas kanan baik dan kiri menurun

Membuka mulut : baik

Meringis : baik, simetris

Menggigit : tidak dilakukan

Reflek kornea : tidak dilakukan

e. N.VII (FACIALIS)

f.

N.VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)

Dextra SinistraMengerutkan

dahi+ +

Menutup mata + Dapat dibukaLipatan

nasolabial+ Jatuh

Menggembungka

n pipi+ -

Memperlihatka

n gigi+ -

Mencucukan

bibir+

-, tertarik

ke kiriPengecapan

2/3 anterior

lidah

Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukan

Dextra SinistraJentik jari Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukanDetik arloji Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukanSuara

berbisik

Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukanTes weber Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukanTes rinne Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukanTes swabach Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukan

g. N.IX (GLOSSOPHARINGEUS)

Pengecapan 1/3 posterior lidah : Tidak

dilakukan

Sensibilitas faring : Tidak dilakukan

h. N.X (VAGUS)

Arkus faring : simetris

Berbicara : normal

Menelan : normal

Nadi : dbn

i. N.XI (ACCESORIUS)

Mengangkat bahu : simetris (+/+)

Memalingkan kepala : simetris (+/+)

j. N.XII (HIPOGLOSSUS)

Pergerakan lidah : normal

Tremor lidah : (-)

Artikulasi : Kurang jelas menyebutkan

huruf R

Lidah : Deviasi ke kiri

4. Badan dan Anggota Gerak

a. BADAN

MOTORIK

Respirasi : normal

Duduk : normal

SENSIBILITAS

Taktil : dbn

Nyeri : dbn

Thermi : Tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik : Tidak dilakukan

Lokasi : Tidak dilakukan

REFLEK

Reflek kulit perut : Tidak dilakukan

b. ANGGOTA GERAK ATAS

MOTORIK

Dextra SinistraPergerakan Bebas TerbatasKekuatan 5 0Tonus Normotonus NormotonusKlonus - -Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS

REFLEK

Dextra SinistraBiceps + N N↓Triceps + N N↓Radius + N N↓Ulna + N N↓Hoffman - -Trommer - -

Dextra Sinistra Taktil Dbn -Nyeri Dbn -Thermi Tidak

dilakukanTidak

dilakukanDiskriminasi

2 titik

Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukanLokasi Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukan

c. ANGGOTA GERAK BAWAH

MOTORIK

Dextra SinistraPergerakan Bebas TerbatasKekuatan 5 0Tonus Normotonus NormotonusKlonus - -Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS

REFLEK

Dextra Sinistra Taktil dbn -Nyeri dbn -Thermi Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukanDiskriminasi

2 titik

Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukanLokasi Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukan

Dextra SinsitraPatella + N N↓Achiles + N N↓Babinski - -Chaddock - -Oppenheim - -Gordon - -Schaeffer - -Gonda - -Bing - -Rossolimo - -Mendel-

Bechtrew- -

Laseque Test Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukanKernig Test Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukan

5. Koordinasi, Gait, Keseimbangan

Cara berjalan : Tidak dilakukan

Tes Romberg : Tidak dilakukan

Disdiadokokinesis : Tidak dilakukan

Ataksia : Tidak dilakukan

Rebound phenomenon : Tidak dilakukan

Dismetria : Tidak dilakukan

6. Vegetatif

a. Miksi : sudah terpasang DC

b. Defekasi : (-) 3 hari

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium Darah:

a. Darah rutin :

Hb : 14,2 g%

Ht : 42,6 %

Leukosit : 9.000 u/l

Trombosit : 225.000/ul

GDS : 157 mg/dL

b. Kimia darah :

Ureum :38,6 mg/dL

Kolesterol :173 mg/dL

Trigliserid : 61 mg/dL

Uric acid : 3,9 mg/dL

CKMB : 32 U/l

c. Kadar elektrolit :

Natrium : 141,9 mmol/l

Kalium : 3,76 mmol/l

Chlorida : 109,2 mol/dl

2. Pemeriksaan EEG : Tidak dilakukan

3. Pemeriksaan CT Scan : Infark luas pada lobus

temporal, frontal dan parietal kanan.

E. RESUME

Keluarga Pasien mengeluh pasien tiba-tiba kesulitan

untuk berbicara serta tubuh pada sebelah kanan tidak

bisa untuk digerakkan. Keluhan dirasakan pasien

sesaat setelah pasien bangun tidur pada tanggal 1

Mei 2013. Keluhan seperti mual, muntah, kejang dan

penurunan kesadaran disangkal oleh kelurga pasien.

Pasien menyangkal adanya trauma pada kepala sebelum

masuk rumah sakit. Pada saat pemeriksaan pasien

telah terpasang DC dan tidak bisa BAB 3hari.

Pasien memiliki riwayat Hipertenai dan Diabetes

Melitus.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan

o Tensi 160/100 mmHg

o Pemeriksaan N. cranialis :

Kerutan dahi tampak simetris

Saat menutup mata, pada mata kiri mudah

untuk dibuka

Saat meringis sudut mulut kiri tertinggal

Tidak bisa menggembungkan pipi sebelah

kiri

Saat mencucu tertarik kekiri

o Pemerikasaan motorik pada ekstremitas superior

dan inferior sinistra:

Kekuatan 0

Gerakan terbatas

Rangsang taktil dan nyeri menurun

Reflek fisiologis N ↓

Reflek patologis –

Pemeriksaan penunjang

o Lab Darah

GDS : 157 mg/dL

CKMB : 32 U/l

Clorida : 109,2 mol/dl

o CT-Scan : Infark luas pada lobus temporal,

frontal dan parietal kanan.

F. DIAGNOSA

Diagnosa klinis : Hemiplegia sinistra

Paresis N.VII kiri sentral

Paresis N. XII Kiri sentral

Diagnosa topis : Hemisfer kanan lobus temporal,

frontal dan parietal

Diagnosa etiologis : Stroke Non Hemoragik

Factor resiko : usia, jenis kelamin, Riwayat

Hipertensi, Riwayat Diabetes Melitus

G. SIKAP

1. Pengawasan : KU, vital sign

2. Terapi farmakologis :

Infuse RL 20 tpm

Captopril 3 x 25 mg

Piracetam 4 x 3 gr

Neuciti 2 x 500 mg

3. Monitoring : TTV, Neurofisiologi,

Laboratorium

4. Edukasi : Menjelaskan kepada keluarga pasien

tentang penyakit yang diderita dan risiko bahaya

dapat muncul belakangan.

ASSESMENT (DIAGNOSIS KERJA)DAFTAR MASALAH

NO PROBLEM AKTIF TGL PROBLEM INAKTIF TGL

1 Hemiplegia

sinistra2 Paresis N.

VII sentral

sinistra3 Paresis N.

XII sentral

sinistra4 Hipertensi

grade II5 Diabetes

mellitus II6 Retensi Alvi

Medikamentosa

INITIAL PLAN

Tanggal : 6 Mei 2013

S/ Kepala terasa pusing +

O/ KU : baik , Composmentis E4M6V5

T : 160/ 100 mmHg

Nadi : 88 x/menit

P : 22 x/menit

t : 36,8 ◦C

Motorik Superior

Dx / Sx

Inferior

Dx / SxPergerakan Bebas /

terbatas

Bebs/

terbatasKekuatan 5/0 5/0Tonus N/N N/NKlonus -/- -/-

Trofi -/- -/-Reflek

fisiologis N / N↓ N / N↓

Reflek

patologis -/- -/-

A/ Hemiplegia sinistra

Paresis N. VII sentral sinistra

Paresis N. XII sentral sinistra

Hipertensi grade II

Diabetes Melilitus II

Retensi alvi

P/ Infus RL 20 tpm

Captopril 3 x 25 mg

Simvastatin 1 x 10 mg (Pagi hari)

Metformin 3 x 500 mg

Clopidogel 1 x 75 mg

Aspilet 1 x 80mg

Piracetam 4 x 3 gr

Citicolin 2 x 250 mg

FOLLOW UP

Tanggal : 7 Mei 2013

S/ Kepala terasa sakit (+), cenut-cenut (+), badan

lemas dan anggota badan sebelah kiri tidak dapat

digerakkan. BAB (+) setelah diberikan obat dari

dubur, BAK sudah terpasang DC.

O/ KU : baik , Composmentis E4M6V5

T : 150/ 90 mmHg

Nadi : 84 x/menit

P : 22 x/menit

t : 36,7 ◦C

Motorik Superior

Dx / Sx

Inferior

Dx / SxPergerakan Bebas /

terbatas

Bebs/

terbatasKekuatan 5/0 5/0Tonus N/N N/NKlonus -/- -/-Trofi -/- -/-Reflek

fisiologis N / N↓ N / N↓

Reflek

patologis -/- -/-

A/ Diagnosa klinis : Hemiplegia sinistra

Paresis Nervus VII sentral

sinistra

Paresis Nervus XII sentral

sinistra

Diagnosa topis : Hemisfer kanan lobus

temporal, frontal dan

parietal

Diagnosa etiologis : Stroke Non Hemoragik

Factor resiko : usia, jenis kelamin,

Riwayat Hipertensi,

Riwayat Diabetes Melitus

P/ Infus RL 20 tpm

Captopril 3 x 25 mg

Simvastatin 1 x 10 mg (Pagi hari)

Metformin 3 x 500 mg

Clopidogel 1 x 75 mg

Aspilet 1 x 80mg

Piracetam 4 x 3 gr

Citicolin 2 x 250 mg

Tanggal : 8 Mei 2013

S/ (-)

O/ KU : baik , Composmentis E4M6V5

T : 140/ 90 mmHg

Nadi : 78 x/menit

P : 22 x/menit

t : 36,9 ◦C

Motorik Superior

Dx / Sx

Inferior

Dx / SxPergerakan Bebas /

terbatas

Bebs/

terbatasKekuatan 5/0 5/0Tonus N/N N/NKlonus -/- -/-Trofi -/- -/-Reflek N / N↓ N / N↓

fisiologis Reflek

patologis -/- -/-

A/ Diagnosa klinis : Hemiplegia sinistra

Paresis Nervus VII sentral

sinistra

Paresis Nervus XII sentral

sinistra

Diagnosa topis : Hemisfer kanan lobus

temporal, frontal dan

parietal

Diagnosa etiologis : Stroke Non Hemoragik

Factor resiko : usia, jenis kelamin,

Riwayat Hipertensi,

Riwayat Diabetes Melitus

P/ Infus RL 20 tpm

Captopril 3 x 25 mg

Simvastatin 1 x 10 mg (Pagi hari)

Metformin 3 x 500 mg

Clopidogel 1 x 75 mg

Aspilet 1 x 80mg

Piracetam 4 x 3 gr

Citicolin 2 x 250 mg

NON – MEDIKAMENTOSA

1. Modifikasi gaya hidup

2. Peran serta keluarga

H. PROGNOSA

Ad sanam : dubia ad malam

Ad vital : dubia ad malam

Ad fungsional : dubia ad malam

I. EDUKASI

1. Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan

penyakitnya dan risiko bahaya yang dapat muncul

belakangan

2. Pasien diminta untuk banyak istirahat, makan, dan

minum obat secara teratur, menjaga kondisi tubuh

terutama pada saat aktivitas kerja

3. Mengurangi makanan yang banyak mengandung garam,

gula, berlemak (jeroan, daging kambing)

4. Pasien diminta untuk diet rendah karbohidrat.