Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid con 2,2 créditos para la profesión de Medicina

(expediente: 13/1983)

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Dr. Ignacio Marín JiménezHospital Universitario

Gregorio Marañón, Madrid

Dr. Manuel Barreiro de AcostaHospital Clínico Universitario,

Santiago de Compostela

Dr. Federico Argüelles AriasHospital Universitario

Virgen Macarena, Sevilla

COMITÉ CIENTÍFICO

“Doctor, vengo por una segunda opinión”

El tratamiento de la EII, de la evidencia a la experiencia

“Doctor, vengo por una segunda opinión” El tratamiento de la EII, de la evidencia a la experiencia

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Dr. Ignacio Marín JiménezHospital Universitario

Gregorio Marañón, Madrid

Dr. Manuel Barreiro de AcostaHospital Clínico Universitario,

Santiago de Compostela

Dr. Federico Argüelles AriasHospital Universitario

Virgen Macarena, Sevilla

COMITÉ CIENTÍFICO

“Doctor, vengo por una segunda opinión”

El tratamiento de la EII, de la evidencia a la experiencia

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INTRODUCCIÓN AL PROYECTO

Se dispone ya de varias publicaciones que, a modo de guías y basándose en la evidencia científica disponible, establecen recomendaciones que sirven de ayuda a los profesionales médicos en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal. Complementaria a esta información, la experiencia clínica adquirida en el desempeño de la medicina, por parte de varios expertos, aporta un punto de vista adicional, y esta experiencia individual es acumulable y sumatoria. El proyecto “Doctor, vengo por una segunda opinión” busca la puesta en común de conocimientos y experiencias en enfermedad inflamatoria intestinal (EII), a través de la discusión médica productiva entre gastroenterólogos.

Este proyecto busca cumplir con tres objetivos específicos:

• Conocer la segunda opinión de líderes y expertos nacionales en el campo de la EII.• Estimular la discusión médica productiva entre gastroenterólogos con mayor o menor

experiencia en el campo de la EII. • Valorar la “medicina basada en la experiencia” como parte de la formación necesaria

para cualquier médico y complementaria al de la fundamental “medicina basada en la evidencia”.

Los doctores Ignacio Marín Jiménez, del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid, Manuel Barreiro de Acosta del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, y Federico Argüelles Arias del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, son los coordinadores nacionales del proyecto. Además, se han unido como coordinadores regionales los doctores Fernando Gomollón del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza, Guillermo Bastida del Hospital La Fe de Valencia, y Daniel Ceballos del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

Se han realizado reuniones en diferentes regiones españolas con gastroenterólogos especialmente interesados en el manejo de pacientes con EII. En dichas reuniones, moderadas por uno de los coordinadores anteriormente mencionados, han participado otros gastroenterólogos especialistas en EII que han desempeñado el papel de “consultores”, y los asistentes, otros especialistas en aparato digestivo, han tenido la oportunidad de preguntar sobre las dudas específicas que tienen en su práctica clínica.

Los coordinadores nacionales del proyecto presentaron dos casos clínicos especialmente interesantes y complejos, de los que se plantearon seis preguntas de difícil respuesta que, a su vez, dieron pie a la generación de dudas, controversias y discusiones productivas. Los “consultores” no conocían de antemano los casos presentados, ni las preguntas sobre los mismos, y tuvieron que responder a las distintas preguntas formuladas. Por su parte, el moderador se encargó de dinamizar las reuniones consiguiendo la máxima participación de los gastroenterólogos asistentes. En la parte final de las reuniones, se dispuso de un tiempo determinado para que los asistentes preguntasen a los “consultores” dudas respecto de casos clínicos reales o del manejo de la enfermedad.

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Más de 200 especialistas en aparato digestivo con interés en enfermedad inflamatoria intestinal asistieron a las reuniones presenciales que se realizaron entre los meses de marzo y mayo de 2013 en Madrid, Barcelona, Valencia, Sevilla, Santiago de Compostela, Bilbao, Zaragoza, Santa Cruz de Tenerife, Valladolid y Granada. Una vez finalizado cada encuentro, los asistentes recibieron una encuesta para valorar su satisfacción que, en general, fue muy bien recibido.

INTRODUCCIÓN A LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII)

El término enfermedad inflamatoria intestinal (EII), alberga trastornos crónicos o recurrentes caracterizados por una inflamación del tracto gastrointestinal. Las dos formas más frecuentes, sin

causa identificable son la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU); se confunden con facilidad y a menudo resulta difícil distinguirlas por el cuadro clínico1.

Tanto la CU como la EC se caracterizan por la activación inmunitaria e inflamación anormal crónica y recidivante del tubo digestivo. Ambas afecciones pueden

provocar síntomas similares, aunque la intensidad de estos puede varias considerablemente. Como se desconoce la causa exacta de la EII, todavía no se han desarrollado medicamentos para prevenirla o curarla. Por tanto, el tratamiento está dirigido a los síntomas que pueden ser muy debilitantes. Los síntomas principales de la EC son la diarrea durante más de seis semanas, el dolor abdominal y la pérdida de peso. El dolor abdominal puede ser intermitente y de tipo cólico, o mantenido y grave, y se debe a la inflamación y obstrucción del intestino. Por el contrario, los síntomas de la CU son la diarrea, el sangrado rectal y la emisión de moco. También puede haber tenesmo (sensación de defecación incompleta que provoca un deseo urgente de defecar, sin una emisión importante de heces) y dolor abdominal tipo cólico. Muchos pacientes se quejan de que el dolor se origina en el colon, a menudo con la defecación. Una distinción importante entre la EC y la CU es que en la primera, la inflamación puede

afectar a cualquier lugar del tubo gastrointestinal, desde la boca hasta el ano, aunque casi siempre afecta a la porción distal del intestinal delgado y la

porción proximal del intestino grueso; en la CU, por definición, la inflamación empieza en el recto y lo afecta siempre. Otra diferencia es la extensión del daño

de la pared intestinal. En la EC, el daño inflamatorio puede afectar a todas las capas de la pared, desde la mucosa a la serosa. En la CU, solo se afecta la mucosa,

indicando en la endoscopia los primeros signos: el enrojecimiento y la tumefacción de la mucosa1.

La inflamación del intestino grueso que provoca los síntomas de CU o la EC se reduce mediante el tratamiento. El objetivo del tratamiento en la mayoría de los casos de EII es, por tanto, inducir y mantener la remisión de las exacerbaciones de la enfermedad, permitir la curación mucosa y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud. La inflamación del intestino grueso que provoca los síntomas de CU se reduce mediante el tratamiento. Si el tratamiento es lo bastante eficaz, el paciente logra la remisión y pueden empezar a repararse las zonas dañadas del intestino2. Se emplean varias clases de fármacos diferentes: algunos controlan la enfermedad (es decir, inducen la remisión), otros mantienen la remisión y otros intentan aliviar los síntomas. Es importante distinguir entre la CU y la EC a la hora de pautar el tratamiento, con el fin de que difiera para cada uno de los casos3.

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El tratamiento de la CU depende de si el objetivo es el control a corto plazo o el mantenimiento de la remisión del trastorno3. Se recomiendan los derivados del 5-ASA para la inducción y el mantenimiento de la remisión. Los 5-ASA están disponibles en formulaciones tanto orales como rectales y se pueden utilizar independientemente o en combinación, dependiendo de la extensión y la gravedad de la inflamación del colon. Los 5-ASA no suelen ser eficaces en la EC4. En ocasiones, para la CU también son necesarios corticosteroides, dada su actividad antiinflamatoria e inmunosupresora, aunque están asociados a una variada gama de efectos adversos que limitan su utilidad y el tiempo durante el que pueden tomarse5. Por ello, los corticosteroides orales y rectales se utilizan en CU de brotes leves o moderados, y los intravenosos se reservan para las CU más intensas6.

Los inmunomoduladores se utilizan como tratamiento de tercera línea en la CU y tratan de evitar la administración de esteroides en la CU aguda6. La mercaptopurina y la azatioprina se utilizan comúnmente para inducir la remisión de la CU, aunque en ocasiones también para el mantenimiento de la remisión, incluso en combinación con 5-ASA orales. Su uso está limitado por sus efectos adversos y su acción lenta7,8. La ciclosporina y el tacrolimus, pertenecen al grupo de los inhibidores de la calcineurina, son bastante similares y se pueden administrar por vía oral o intravenosa. El efecto principal del metotrexato consiste en la inhibición de la replicación del crecimiento celular. Se presenta en comprimidos o en inyección intravenosa9.

A pesar de las diferentes alternativas terapéuticas, hay que intervenir quirúrgicamente hasta el 80% de los pacientes como consecuencia del retraso del crecimiento (en niños), fracaso del tratamiento o complicaciones de la enfermedad. Aunque es más probable que la cirugía sea eficaz en la EC que en la CU, no es curativa y no está exenta de complicaciones3. La extirpación quirúrgica del colon y el recto es la única solución definitiva para la CU y se utiliza cuando fracasan los demás tratamientos. Alrededor de una de cada cinco personas con CU necesitará cirugía con el tiempo. Si la CU es extensa, las probabilidades de precisar cirugía son de una de cada tres, pero si la CU se limita a proctitis o se extiende hasta el colon sigmoideo, las probabilidades disminuyen a menos de una de cada diez2.

El objetivo en la enfermedad de Crohn es el control de los síntomas. Se pueden administrar antidiarreicos y se utilizan esteroides e inmunosupresores como fármacos biológicos, para disminuir la inflamación3. Los tratamientos biológicos como los anti-TNF, son un nuevo grupo de fármacos para la EII. Infliximab y adalimumab, están indicados para diversos trastornos como la EC y infliximab está indicado para el tratamiento de la CU activa de moderada a intensa en pacientes que han presentado una respuesta inadecuada a la terapia convencional, incluidos corticosteroides y mercaptopurina o azatioprina, o que presentan intolerancia o contraindicaciones a dichas terapias10,11.

Para el caso de la EC, los antibióticos también pueden ser una alternativa terapéutica bastante útil3.

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CASO DE Colitis ulcerosa

Paciente mujer 27 años valorada por rectorragia.

Antecedentes personales:No alergias medicamentosasNo embarazosNo hábitos tóxicosNo medicación crónica, salvo anticonceptivos orales

Anamnesis:Rectorragia desde hace 5 meses, mezclada con las heces, no al limpiarse. Moco en casi todas las deposiciones. Dos deposiciones blandas al día. No dolor abdominal. No pérdida de apetito ni de peso.

Exploración física:Buen estado general. Afebril. Altura 1,63 m, peso 53 kg.Exploración física sin hallazgos relevantes.

Pruebas complementarias:• Análisis de sangre con leve anemia (Hb 12,8).• Proteína C reactiva (PCR) PCR 3,4 mg/dL.• Coprocultivo normal.• Colonoscopia: Afectación continua de la mucosa desde margen anal interno hasta 12

cm con eritema leve y edema, sin úlceras ni aftas. AP: colitis ulcerosa, no citomegalovirus (CMV).

Diagnóstico:Proctitis Ulcerosa, brote leve.

Evolución:Se comenzó tratamiento (supositorios de mesalazina 1 g/día) durante 2 semanas. La

respuesta fue buena. Mantenimiento con dos supositorios semanales.

Antes de su fecha prevista acudió por cuadro de rectorragia con moco, dolor abdominal y tenesmo rectal. Mala adhesión al tratamiento.

Rectosigmoidoscopia (figuras 1 y 2): afectación continúa desde recto hasta 45 cm con edema, erosiones, aftas sin úlceras profundas y pérdida del patrón vascular: Colitis Ulcerosa con Índice Mayo-2.

Se inició beclometasona oral 5 mg/d durante 1 mes, mesalazina oral 2,4 gr/d, mesalazina enemas durante 2 semanas.

Tras cuatro semanas la paciente estaba en remisión, mantenimiento con mesalazina 2,4 g/d.

A las tres semanas acudió de nuevo por retortijones y diarrea sanguinolenta. Leve anemia (Hb 11,2 g/L) y PCR de 6,3 mg/dL. Se inició tratamiento con esteroides orales 1 mg/kg/día,

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mesalazina oral 2,4 grs y suplementos de calcio-vitamina-D y sulfato ferroso oral. Se solicitó determi-nación de tiopurina S-metiltransferasa (TPMT). A la semana, la paciente seguía con 7-9 deposiciones sanguinolentas al día (dos nocturnas), urgencia, tenesmo y dolor abdominal. Ingresó para iniciar trata-miento con esteroides intravenosos con respuesta excelente. A los 8 días se pasó el tratamiento a vía oral con pauta de retirada progresiva. Se mantuvo 5-ASA oral (4,8 g/d).

La paciente retiró los esteroides orales según la pauta establecida y se ha mantenido en remisión bajo tratamiento con 5-ASA.

Conclusiones de las reuniones “Doctor, vengo por una segunda opinión”:

El problema principal de este caso es la falta de cumplimiento con el tratamiento que ha desembocado en continuas recaídas y aumento de la extensión de la CU. Hasta los 12 cm, el tratamiento de elección hubiera sido mesalazina tópica en espuma o enema para un mejor alcance o supositorios (mañana y noche) en caso de brote leve. En el caso de una mayor extensión, la combinación de mesalazina tópica y oral hubiera sido el tratamiento de elección por parte de la mayoría de los asistentes.

Ante la falta de adhesión al tratamiento, hubiera sido importante valorar la opinión de la paciente y hacerla participe de la elección del mismo. En ese momento, podría plantearse el tópico para la inducción y el oral para el mantenimiento. Tras la recaída, la mayor preocupación radicaría en la extensión de la enfermedad y no tanto en la intensidad de la misma. Se propone combinar tratamiento de 5-ASA oral y tópico y corticosteriores tópicos por la noche.

Tras una nueva recaída con una CU grave, de acuerdo con lo indicado en el caso clínico, lo más indicado sería el ingreso de la paciente para iniciar tratamiento con corticoides endovenosos, incluso se plantea la opción de iniciar tratamiento con azatioprina en caso de no observarse mejoría.

Figuras 1 y 2: Imágenes de la colonoscopia

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CASO DE Enfermedad de Crohn

Paciente mujer 32 años valorada por dolor abdominal

Antecedentes personales:Niega antecedentes de interés, no fumadora.Artralgias no filiadas (articulaciones distales y esqueleto axial).

Anamnesis:Dolor abdominal difuso, aumento del número de deposiciones, unas 10-12 al día, con algunas nocturnas. Febrícula.

Exploración física:Regular estado general. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación de forma difusa, sin peritonismo.

Pruebas complementarias:• Hemograma: Hb: 10,5 g/dl. • PCR: 3,5 VSG: 35 mm/h.• Serología VHB y VHC negativa. Mantoux negativo.• Colonoscopia: Colon normal desde recto hasta colon ascendente. Desde ángulo hepático

hasta ciego la mucosa está edematosa, congestiva y con úlceras alargadas, con fondo de fibrina y friable. No se franqueó la válvula. Anatomía Patológica: enfermedad de Crohn.

• Ecografía: Engrosamiento de la pared de asas ileales.

Diagnóstico:Enfermedad de Crohn ileo-cólica (A2, L3, B1). Brote grave (CDAI: 310 ptos).

Evolución:Tratada con prednisona (1mg/kg/d), azatioprina (2,5 mg/kg/d) y mesalazina 3 g/d. Intolerancia a azatioprina (náuseas, vómitos y mareo). Se retiró la azatioprina con mejoría. Se inició tratamiento con infliximab 5 mg/kg IV con buena respuesta. Gestación tras 8 meses de infliximab que abandonó por consejo de su ginecólogo.

Al sexto mes de gestación, brote moderado que trató con corticoides. En este momento:• Hemograma:

- Hb: 10,5 g/dl - VSG: 35 mm/h

• PCR: 5 mg/dl• Tomografía de abdomen:

- Dilatación de asas de delgado, sobre todo íleon preterminal. Estenosis segmentaria (7 cm) en íleon terminal y engrosamiento difuso de asas de yeyuno de aspecto inflamatorio.

Mala evolución con deterioro grave y cuadros suboclusivos que no respondieron al rescate con infliximab.

Se intervino (resección de íleon terminal) y se trató con metronidazol durante tres meses y mercaptopurina. A los seis meses presentó diarrea y dolor abdominal. Las exploraciones mostraron anemia microcítica y reactantes elevados.

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Figura 1. Imágenes de la colonoscopia realizada en el momento del diagnóstico

Figura 2. Imagen de la ecografía realizada al diagnóstico

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Figura 4. Imágenes de la colonosocpia con neo-ileoscopia realizada tras la cirugía

Figura 3. Imagen de tomografía abdominal realizada durante la evolución

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Se reintrodujo infliximab (5 mg/Kg) con mercaptopurina. Mejoría completa.

En una revisión ginecológica se detectó displasia cervical (tipo CIN-2) que se trató con conización, se retiró el tratamiento con mercaptopurina.

A los 3 meses comenzó de nuevo con síntomas moderados que precisaron tratamiento con corticoides. Tras este episodio se consensuó seguir tratamiento con infliximab y mercaptopurina con seguimiento ginecológico estricto.

Conclusiones de las reuniones “Doctor, vengo por una segunda opinión”:

En casos como el que se presenta, es necesario hacer una valoración entre mantener el tratamiento durante el embarazo o a correr el riesgo de que la paciente sufra un brote. Tanto los consultores como los asistentes han estado de acuerdo en que es fundamental el trabajo en equipo y en paralelo entre las unidades de gastroenterología y ginecología. De esta manera, podrían acordarse los tratamientos para mantener la enfermedad controlada sin correr riesgos y evitar así retiradas de tratamientos. Han destacado que en muchas ocasiones los tratamientos son interrumpidos por otros especialistas o médicos de atención primaria e incluso por farmacéuticos.

Muchos de los asistentes comentan que suelen trabajar de esta manera, en casos de embarazo, enfermedades crónicas u oncológicas. Establecen comités de colaboración para pautar los tratamientos de manera consensuada y de esta manera conseguir una mejor evolución de las patologías por separado.

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CONCLUSIONES

En las reuniones “Doctor, vengo por una segunda opinión”, consultores y asistentes llegaron a la conclusión de que en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria, tanto en la colitis ulcerosa como en la enfermedad de Crohn de los casos planteados, así como ocurre en la práctica clínica diaria, es importante tener en cuenta factores tales como:

• Rapidez de acción al inicio del tratamiento, para evitar la evolución de la enfermedad.

• Cumplimiento terapéutico, facilitar la pauta para aumentar el cumplimiento.

• Hacer participe al paciente de la elección del tratamiento para que, según sus preferencias, aseguremos un mayor cumplimiento.

Asimismo, la colaboración y consulta entre especialida-des puede ayudar a la hora de evaluar y decidir los tra-tamientos más indicados en cada situación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Feldman, M., et al., Sleisenger and Fordtran´s Gastrointestinal and Liver Disease; 8th Edition 2006: Saunder Elsevier.

2. Kennedy A., Robinson A. Ulcerative colitis Cap. 3, 32 A Ed. 2006].

3. Chew, R., Gastroentestinal System. Third ed. Crahs Course, ed. Horton-Szar. 2008, Edinburg: Mosby Elsevier.

4. Ghosh, S.A. Shand, and Ferguson A., Ulcerative colitis. BMJ, 2000, 320(7242): 119-23.

5. Crohn’s and Colitis Foundation of America: Corticosteroids. Crohns & Colitis Foundation of America 1; 1:2 2009.

6. Travis et al. Evidence based consensus on management of UC. Journal of Crohns and Colitis 2008:2:24-62.

7. Ficha técnica Imurel. 2009 GlaxoSmithKline.

8. Ficha técnica Mercaptopurina GSK.

9. Ficha técnica Neoral, 2009, Novartis.

10. Ficha Técnica Remicade 2008. Merck, Sharp & Dohme.

11. Ficha Técnica Humira 2009 Abbot.

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Recuerde:• Para la obtención de los créditos, deberá contestar

correctamente al 80% de las preguntas presentadas. • Le recomendamos que, una vez iniciado el test de

evaluación, no interrumpa su realización. • Dispone de dos oportunidades para la superación

del test.

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