Szpital Specjalistyczny św. Wojciecha Adalbreta Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Gdańsku – Zaspie należy do największych placówek służby zdrowia w Województwie Pomorskim.

Jest zakładem wieloprofilowym, udzielającym świadczeń zdrowotnych w wielu segmentach opieki nad pacjentem.

Struktura zakładu obejmuje Przychodnię Przyszpitalną, która świadczy usługi w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz wielooddziałowy Szpital liczący 608 łóżek wraz z nowoczesną Pracownią Kardiologii Inwazyjnej, gdzie wykonywane są wysokospecjalistyczne procedury kardiologiczne (koronaroplastyka, koronarografia) i pododdziałem udarowym z wczesną rehabilitacją neurologiczną.

Ponadto w Szpitalu funkcjonuje Oddział Ratunkowy, który świadczy usługi medyczne dla pacjentów z terenu Trójmiasta, współpracując z jednostkami transportu sanitarnego działającymi na tym terenie. Zakład posiada też – jedyną w województwie – karetkę „N” do transportu noworodków oraz karetkę „R”, na usługi której jednak w chwili obecnej nie ma kontraktu z NFZ.

W celu stworzenia kompleksowej obsługi medycznej skoncentrowanej w jednym miejscu zakład zorganizował podstawową opiekę medyczną oraz ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, które funkcjonują w Przychodni Przyszpitalnej. Na bazie tych samych zasobów (lokalowych, sprzętowych i kadrowych) zorganizowano nowe segmenty opieki medycznej.

Przyczyniło się to do efektywniejszego wykorzystania potencjału zakładu, a

jednocześnie umożliwiło realizację misji Szpitala

wszystko w jednym miejscu dla zdrowia całej rodziny.

Struktura organizacyjna zakładu, który obok najważniejszego trzonu jakim jest Szpital wykonuje świadczenia medyczne w niemal wszystkich zakresach kontraktowanych przez NFZ pozwala na poznanie systemu opieki zdrowotnej jako całości.

Do Szpitala trafiają pacjenci z dość dużego regionu okolicznych osiedli, ale nie tylko:-67,7% pacjentów to mieszkańcy miasta Gdańska,-a 32,3% pacjentów to mieszkańcy innych powiatów, w tym:

-miasto Gdynia 5,26 %-powiat ziemski Gdańsk 4,56%-miasto Sopot 3,91%-powiat kartuski 3,35%-powiat tczewski 3,20%

-powiat starogardzki 1,81%-powiat wejherowski 1,27%-powiat kościerski 1,07%-powiat kwidzyński 0,98%-pozostałe powiaty 6,90%

Przyczyny zgłaszalności pacjentów do Szpitala i to zarówno w trybach ostrych jak i planowych pozwalają na ocenę funkcjonowania całego systemu. Ogólny wniosek jaki się nasuwa to brak systemowego nakierowania na całkowity efekt działań medycznych u pacjentów.

Każdego dnia średnio w Szpitalu:

-rodzi się 8 dzieci

- przeprowadza się 44 operacji oraz 10 interwencji kardiologicznych

- udziela się 450 konsultacji specjalistycznych w poradniach

oraz 290 porad lekarzy tzw. rodzinnych

- przyjmuje się około 100 nowych pacjentów do Szpitala

Zasady kontraktowania oparte na finansowaniu procedur medycznych realizowanych na rzecz tego samego pacjenta w różnych podmiotach nie sprzyjają osiągnięciu spójnego efektu zdrowotnego, szczególnie wobec braku obowiązujących standardów medycznych w określonych jednostkach chorobowych.

Zorganizowanie naszej instytucji dla kompleksowego zaspokojenia potrzeb zdrowotnych pacjenta poprzez stworzenie opieki w różnych zakresach, zwiększa efektywność leczenia. Niestety system finansowania świadczeń nie sprzyja tego typu zakładom. Wręcz przeciwnie posądza się nas o zorganizowanie naszej struktury w celu umożliwienia zmonopolizowania rynku i „zagarnięcia” jak największej liczby pacjentów.

Rzeczywiste dane z kilkuletniej działalności tej struktury w zdecydowany sposób potwierdzają korzyści pacjentów, które naszym zdaniem powinny być również korzyściami Płatnika.

Wybrane wady systemu

finansowania świadczeń

Lecznictwo Szpitalne

1.Finansowanie Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych według stawek ryczałtowych ustalonych w oderwaniu od realizowanych świadczeń i kosztów tzw. gotowości.

- Obecny system finansowania skutkuje ponoszeniem strat na działalności ratunkowej Szpitali.

- Brak mechanizmów ograniczających przerzucanie kosztów badań diagnostycznych przez POZy i AOS na SORy(brak określenia zadań klinicznych SORów, brak standardów kierowania, nałożenie zadań edukacyjnych!?)

Propozycja zmiany zasad kontraktowania w SOR:

- Ustalenie zróżnicowanej dla poszczególnych SORów stawki ryczałtowej „za gotowość” w oparciu o działalność (koszty osobowe)

- Finansowanie realizowanych procedur według katalogu (koszty rzeczowe)

2. Limitowanie świadczeń objętych kontraktem – brak kryteriów przy ustalaniu limitów oraz nieuwzględnianie roli i charakteru Szpitala w systemie bezpieczeństwa zdrowotnego. (brak jasnych kryteriów przy ustalaniu wysokości kontraktów, brak standardów kwalifikacji pilnych – ostrych przypadków, brak mechanizmów preferujących ostrodyżurowe Szpitale)

3. Niezmieniona od 2002 roku wartość (jednostki rozliczeniowej) punktu.(w tym okresie inflacja wzrosła o ponad 9%)

ciąg dalszy wad w lecznictwie szpitalnym

4. Niedopracowany katalog – wycena punktowa procedur nieuwzględniająca rzeczywistych nakładów na ich realizację np. procedury internistyczne oraz możliwość jednostronnej zmiany katalogu przez NFZ w okresie obowiązywania umowy (podpisywanie aneksów przez szpitale jest tylko formalnością). Brak możliwości rozliczenia niektórych procedur np. rehabilitacji w trakcie hospitalizacji w oddziałach (kardiologia, neurologia, ortopedia).(-możliwość zmiany warunków umowy, w tym katalogu przez POW NFZ w czasie trwania umowy, co oznacza zwiększenie dysproporcji stron umowy – dalsze wzmacnianie pozycji Płatnika,

-brak w katalogu niektórych procedur wykonywanych w oddziałach internistycznych, np. procedur hematologicznych, leczenia posocznic, diagnostyki bólów klatki piersiowej

- przedłużające się pobyty „opiekuńcze”).

5. Brak możliwości rozliczania kilku procedur wykonywanych w ramach jednej hospitalizacji: ograniczone możliwości łącznego rozliczania wykonanych procedur, niesprecyzowane zasady rozliczania chorych leczonych w kilku oddziałach w ramach jednej hospitalizacji.Np. chory z udarem mózgu upadając złamał szyjkę kości udowej:pobyt na Oddziale intensywnej terapii – 3 doby 600 pkt pobyt na Oddziale neurologii – powyżej 3 dni 600 pktpobyt i operacja na Oddziale ortopedii – 400 pktRazem: 1.600 pkt = 16.000 PLNSzpital może rozliczyć tylko jedną procedurę.

Przy możliwości rozliczania uśrednionym kosztem hospitalizacji na poszczególnych oddziałach była by możliwość następującego rozliczenia:Intensywna Terapia – 13.255,77 PLNNeurologia – 4.958,40 PLNOrtopedia – 3.243,10 PLN

Razem: 21.457,27 PLN nawet przy zastosowaniu korekty współczynnikiem przy sumowaniu oddziałów byłaby możliwość uzyskania większej zapłaty.

(wnioski o indywidualne rozliczenia – duża liczba wniosków, długi czas rozpatrywania, niepewność co do wyniku)

6. Konieczność udzielenia świadczenia (przyjęcia do szpitala) bez względu na ograniczenia wynikające z limitu, bez gwarancji otrzymania zapłaty.(przerzucenie na świadczeniodawców obowiązku ustalania prawa do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, praktycznie brak możliwości uzyskania zapłaty za świadczenia udzielone bezdomnym)

7. Brak należytej kontroli efektywności świadczeń wykonywanych w podstawowej opiece zdrowotnej oraz ambulatoryjnej opiece specjalistycznej stanowi istotny element kosztochłonności lecznictwa szpitalnego i przyczynia się do coraz ostrzejszej gry „rynkowej” pomiędzy świadczeniodawcami, przy całkowitym pominięciu interesu pacjenta. (częste skierowania do Szpitala z POZ i AOS – „proszę o diagnostykę i leczenie”)

8. Drobiazgowa sprawozdawczość i ciągłe zmiany absorbujące czas pracowników po obu stronach wraz z kosztochłonnością niewspółmierną do efektów i celów.

(Pakiet Świadczeniodawcy – zmieniany kilkadziesiąt razy w roku

Portal Świadczeniodawcy – cały czas w fazie testów na żywym organizmie)

Propozycje zmian zasad kontraktowania:

Wydaje się, że optymalnym rozwiązaniem byłoby ustalanie wartości kontraktów szpitalnych w oparciu o realizację świadczeń i potencjał jako tzw. budżetu globalnego.

Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna

- Obecny system finansowania nakierowuje świadczeniodawców na udzielanie świadczeń temu samemu pacjentowi, który został zdiagnozowany. Nie ma żadnych mechanizmów badania efektywności pracy AOS przez płatnika.

- Wycena jest nieadekwatna do koniecznych nakładów (zarówno liczby punktów jak i wartości punktu)

1. Proponowane zmiany wprawdzie wprowadzają nowąklasyfikację porad, np.Porada kompleksowa – pierwszorazowa lub związana z koniecznością zlecenia wielu badań diagnostycznych,została wyceniona najwyżej.Nadal jednak nie ma mechanizmów motywującychświadczeniodawców do efektywniejszej pracy.Pacjenci mogą krążyć po systemie w ramach AOS zorganizowanej w różnych podmiotach.Pozostaje niezmieniona zbyt niska wycena punktowaporad zabiegowych zniechęcająca do ich wykonywania.

2. Brak mechanizmów zabezpieczających przed łatwym przerzucaniem kosztów do innych segmentów opieki zdrowotnej.

3. Zbyt niska wycena punktowa w katalogu świadczeń kosztochłonnych

Proponowane zmiany

1.Opracowanie standardu wskazań do skierowania do specjalisty, w tym katalog jednostek chorobowych objętych koniecznością stałego leczenia przez specjalistę, określenie liczby porad w ramach leczenia danej jednostki chorobowej.

2.Wskazane byłoby określenie maksymalnego czasu oczekiwania na pierwszorazową wizytę u specjalisty i powiązanie rzeczywistego czasu oczekiwania z kontraktem (stały monitoring kolejek).

Podstawowa Opieka Zdrowotna

Wady dotychczasowego systemu POZ:

- ograniczone możliwości diagnostyczne lekarzy POZ

- łatwość skierowania pacjenta do specjalisty

- łatwość skierowania pacjenta do szpitala

- zbyt duża liczba podopiecznych (maksymalnie 2.750)

Propozycje zmian:

- zmniejszenie maksymalnej liczby podopiecznych do 2.000 na 1 lekarza POZ

- wycofanie się z konieczności zaoptowania się do pielęgniarki POZ

- zwiększenie stawki za podopiecznego wraz z możliwością wyegzekwowania efektów leczenia

PODSUMOWANIE

Obecny system kontraktowania świadczeń stale zmieniany i ustalany jednostronnie przez Płatnika nie pozwala na sprawne zarządzanie Szpitalem.

Podstawą finansowania świadczeń jest katalog procedur ustalony przez Płatnika i zmieniany jednostronnie w czasie trwania umowy.

Zapowiadany nowy katalog będący podstawą rozliczania Szpitali (JGP) nie został upubliczniony. Jest to największa zmiana w systemie finansowania, a świadczeniodawcy jej nie znają.

W świetle przedstawionych argumentów najbardziej efektywnym systemem kontraktowania świadczeń jest finansowanie kompleksowej opieki medycznej dla określonej populacji.