DECLARACIÓN JURADA DE ESTADO CIVIL

Yo,…………………………………………………………………………………………….....,

identificado con D.N.I. Nº…………………...…, DECLARO BAJO JURAMENTO ser:

(Marcar con X una alternativa)

Casado Soltero Divorciado

Conviviente Viudo

(Llenar datos de la pareja en caso de ser casado o conviviente)

Nombres y apellidos…………………………………………………….………….…...

D.N.I. Nº …………….…………………………………………….…………….…..……..

Con quien mantengo una relación desde…………………………………….…….

Tengo los siguientes hijos (Nombres y Apellidos):

1. …………………………..…..….…………………………………………….……….

2. …………………………...…..………………………………………………………..

3. …………………………...…..………………………………………………….…….

4. ………………………………………………………………………………………..

5. ………………………………………………………………………………………..

6. ……………………………………………………………………………………..…

(De tener más hijos continuar en el reverso)

COMUNICARÉ INMEDIATAMENTE A CONAFOVICER EN CASO CAMBIE DE ESTADO CIVIL.

…………………, ..…. de...............................del año…….

……………………………………………… Firma Huella Digital

La presente declaración es verdadera, sujeta al Principio de Veracidad y al procedimiento de Fiscalización Posterior establecidas en la Ley Nº 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal, sin perjuicio, que CONAFOVICER recupere el valor de las prestaciones otorgadas, en caso comprobarse falsedad.