diu echocardio 23011
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DIU d’échocardiographie de l’inter -région ouest
Insuffisance aortique
Y. Jobic, (Brest - FR)
18 mars 2011
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Introduction• L’écho doppler est l’examen non invasif primordial
dans l’évaluation des fuites aortiques– Diagnostic positif– Diagnostic différentiel– Diagnostic étiologique– Quantification– Retentissement– Management
• Indication opératoire• surveillance
• L’évaluation échographique doit être multiparamétrique et confrontée au reste de l’examen en particulier à la clinique
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Valvule normale
Surface = 3 à 4 cm², l’excès tissulaire valvulaireest de l’ordre de 40 %
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Anatomy of the aortic valve
The aortic root is a complex structure : leaflets, hingelines,aortic sinuses, interleaflet triangles.
Ho S. Eur journal of echography 2009The term « arterial root » is better than « arterial ring »
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Difficulty of defining the ventricular aortic boundary
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Diagnostic positif
• TM : fluttering• Bidi : défaut de coaptation• Doppler : signal diastolique en arrière du plan
de fermeture des sigmoïdes aortiques– Couleur
• 2D• TM
– Pulsé– Continu
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Fluttering mitral
• Vibrations diastoliques de fréquence rapide et régulière• Non constant• Peut toucher la PVM, les cordages et le SIV • Sensibilité et spécificité = 80 %
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Défaut de coaptation en 2D
• Plutôt rare en ETT, plus fréquent en ETO
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Défaut de coaptation central en ETO
• Diastole Systole
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Signal anormal en doppler couleur
Le gold standard pour le diagnostic positif est le doppler couleur
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Signal anormal en doppler pulsé et continu
• Sensibilité et spécificité proche de 100%D Continu apical D Continu PSG D Pulsé apical
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Diagnostic différentiel = RM
RM en doppler couleur et en doppler pulsé
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Diagnostic étiologique• Bicuspidie +++• Dystrophie +
– Maladie annulo-ectasiante– Dystrophie valvulaire
pure• Rhumatismale +• Endocardite ++• Dégénérative ( CA ++)
+++• Médicamenteuse• Dissection +• Sur prothèse++
• Physiologique +– Sur valve native– Sur prothèse
• Traumatique• Polyarthtrite,
spondylarthrite• Lupus• Takayashu• Laubry-Pezzi
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Bicuspidie aortique
• Cardiopathie congénitale la plus fréquente :0.5 à 2 % de la population
• Prédominance masculine 3/1• Complications fréquentes : cardiopathie
congénitale qui donne le plus de complication en nombre absolu
• Association à la coarctation de l’aorte• Beaucoup plus complexe que prévu
– Trouble de la Valvulogénèse– Désordre génétique de l’aorte et/ou du
développement cardiaque
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Bicuspidie aortique
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IAo sur bicuspidie
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Bicuspidie en PSG petit axe
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IAo sur bicuspidie, voie apicale 3 cavités
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Bicuspidie, ETO, défaut de coaptation
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IA sur bicuspidie en ETO
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Bicuspidie R-L en ETO
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Bicuspidie, IA en ETO
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Raphé commisural antérieur
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Image IRM d’1 dilatation de l’aorte ascendante sur bicuspidie
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Sievers HH. JTCS 2007;133:1226-1233.
Classification morphologique
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Mesure des diamètres aortiques
Mesures bord d’attaque à bord d’attaque, en diastole sauf pour la chambre de chasse Mesures à effectuer : ch de ch, valsalvas, JST, segment I, II III et aorte abdominale
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Mesure des diamètres aortiques
40 3231
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Equations utilisées pour calculer le diamètre aortique théorique au niveau
des valsalvas
• < 18 ans 1.02 + ( 0.98 x SC)• 18-40 ans 0.97 + ( 1.12 x SC)• > 40 ans 1.92 + ( 0.74 x SC)
Roman Am J cardiol 1989;64:507
Rapport Obs/Thé à très faible risquedégénératif < 1.5 bicuspidie < 1.4marfan < 1.3
Nle < 21 mm/m²
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Maladie annulo ectasiante
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Maladie annulo ectasiante
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Maladie annulo ectasiante
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Fuites physiologiques
Y Jobic et al Br Heart J 1991; 69 : 109-13
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Fuite physiologique sur prothèse
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IAo dégénérative, sur valvule sclérosée
• RA• I Rénale• Sujet âgé
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IAo rhumatismale
Valvule épaissie, calcifiée, Soudure commissurale et atteinte mitrale associée +++
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Atteinte rhumatismale mitro aortique
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Atteinte rhumatismale mitro aortique
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Ca ++ sigmoïde post
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IA rhumatismale
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IAo par endocardite
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Végétation et mutilation valvulaire
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Prothèse désinsérée, mouvement de bascule
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Prothèse désinsérée, mouvement de bascule
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IA par désinsertion de prothèse
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Drug-induced valvulopathy
• 51 yr, female• Normal echo
year 2000• 3 episodes of
pulmonaryedema in 2007
• Benfluorexexposure from2000 to 2007
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IA + IM d’origine médicamenteuse
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ETO, 120 °, peu d’anomalie
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Défaut de coaptation central
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IAo centrale
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IAO en ETO 120°
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Normal mitral valve Benfluorex Exposition
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IAo compliquant 1 dissection
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Mécanisme de l’Iao dans la dissection aortique
HD Movsowitz et al J Am Coll Cardiol 2000 ; 36 : 884-90
n = 12
n = 8
n = 3
N= 22/50
Ne sont pas réparables- Marfan- Bicuspidie- “aortite”
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Fuite périprothétique
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Fuite périprothétique sur prothèse Sapien
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Fuite périprothétique sur prothèse Sapien
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Place de l’ETT et de l’ETO
• L’ETT est l’examen de 1ère intention• L’ETO est indiquée quand
– l’ETT ne permet pas le diagnostic– quand un complément d’information est
nécessaire• L’ETO n’est pas indiquée quand l’ETT à
une qualité suffisante
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Mécanisme
• Type I : dilatation aortique ( anneau, valsalva, jonction sino tubulaire)
• Type II : prolapsus de cusp• Type III : mauvaise qualité des cusp
mouvement restrictif ( RAA ou ca++ ou médicament ou endocardite)
De Waroux JB circulation 2007
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Quantification• Cartographie du jet
– Extension du jet– Surface du jet
• Etude du jet à l’origine– Diamètre TM– Mesure de la vena contracta
• Etude de la zone de convergence– SOR et Volume régurgité
• Etude de l’effet doppler dans l’isthme• Pressure half time : t½
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Cartographie du jet• Mesure de la longueur du jet• Mesure de la surface du jet• Surface du jet en petit axe à l’origine et son rapport sur
la surface de la chambre de chasse ( > 65 %)
• Méthode abandonnée uniquement visuelle
• Utile pour définir une fuite triviale < 1 cm²
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Etude de la zone de convergenceIA volumineuse : Valeur seuil : SOR = 30 mm², VR = 60 ml
C. Tribouilloy J Am Coll Cardiol 1998;32:1032-9
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PISA technique
• Voie apicale 3 ou 5 cavités, voie PSG grand axe
• Zoom et petit secteur couleur pour augmenter la cadence d’image
• Déplacer la ligne de base dans le sens du flux jusqu’à une vitesse d’aliazing de 4O cm environ
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PISA : limite
• Jet excentré = sous estimation• Faisabilité : impossible si ZC non
visualisée• Non fiable si OR non planaire, non
circulaire, confiné
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PISA : valeurs seuils
• SOR : – Grade I : < 0,1 cm²– Grade II : 0,10 à- 0,19– Grade III : 0,20 à 0,29– Grade IV : ≥ 0,30
• Volume régurgité– Grade I : < 30 ml– Grade II : 30 à 44– Grade III : 44 à 60– Grade IV : ≥ 60 ml
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PISA en PSG grand axe
Dist = 0.845 cm
Aliasing = 39.9 cm/s
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SOR de l’IAo = 0.37 cm²
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Mesure de la largeur du jet à l’origine
C. Tribouilloy circulation 2000;102:558
IA volumineuse : Valeur seuil : > 6 mm
PSG grand axe, visualiser les 3 composantes du jet, zone la moins large après la zone de convergence, lim de nyquist entre50 et 60 cm/sec
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Fautes techniques
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Mesure de la vena contracta
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Limites de la vena contracta
• Jets multiples : non additifs• L’orifice régurgitant est supposé
circulaire : or il est souvent élliptique ou irrégulier ( intérêt potentiel du 3D)
• < 3 mm = fuite légère• Entre 3 et 6 mm : fuite modérée• > 6 mm = fuite sévère
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Analyse du flux au niveau de l’isthme aortique
C. Tribouilloy heart J 1991;65:37-40
IA volumineuse : Valeur seuil : EDTD = 20 cm/sec
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Technique
• Voie sus sternale• Expiration si nécessaire• Volume de mesure placé en aval de la
naissance de la sous clavière• filtres bas, échelle augmentée• Mesure au pic de R
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Limites et valeurs seuils
• Majoré si tachycardie et diminue si bradycardie
• Impossible si pas de fenêtre• Valeurs :
– Grade I : 15– Grade II : 15 à 20– Grade III : 20 à 25– Grade IV : ≥ 25
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EDTD à 21.7cm/s en faveur d’1 IA volumineuse
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PHT
IA volumineuse : Valeur seuil : 200 msSi > 500 : IAo légère
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Limites du PHT
• Influencé +++ par la ptdVG
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Méthode des débits
• Calcul du volume régurgité et de la fraction régurgitée
• Orifice mitral = référence– Mesure du débit mitral à l’anneau
• Orifice aortique = orifice fuyant– Mesure du débit aortique ( > 9 l/mn)
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Retentissement
• Dilatation du VG– DTD > 70 mm– DTS > 50 mm– DTS > 25 mm/m²– VTS > 45 ml/m²
• Diminution de la FE– FE < 50 %
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IA responsable d’1 retentissement modéré sur le VG
DTDVG = 64DTSVG = 31PP = 8SIV = 11FE = 82 %FR = 52 %
![Page 81: DIU echocardio 23011](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052506/556db804d8b42aed2e8b4841/html5/thumbnails/81.jpg)
FE VG < 50 % sur IA volumineuse
FE = 48 %VES = 96 mlVTS = 104 mlFC = 80 bpm
![Page 82: DIU echocardio 23011](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052506/556db804d8b42aed2e8b4841/html5/thumbnails/82.jpg)
Recommandations pour le suivi
• 1er contrôle à 3 mois• Iao modérée : contrôle ts les 2 ou 3 ans• Iao sévère asymptomatique : tous les ans• DTD proche de 70 et DTS proche de 50 =
ts les 6 mois• Contrôle si symptômes
![Page 83: DIU echocardio 23011](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052506/556db804d8b42aed2e8b4841/html5/thumbnails/83.jpg)
Indications opératoires
• IAo volumineuse– Patients symptomatiques– Patients asymptomatique
• Règle des 50 ( FE et DTS VG)
• Cas du Marfan– Diamètre aortique à 45 mm
• Cas de la bicuspidie aortique– Diamètre aortique à 50 mm
![Page 84: DIU echocardio 23011](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052506/556db804d8b42aed2e8b4841/html5/thumbnails/84.jpg)
IAo aigue
• VG non dilaté• Fermeture prématurée de la mitrale• IM diastolique• PHT < 200 ms
Aspect trompeur en doppler couleur car fuite protodiastoliqueuniquement du fait de l’élévation fantastique de la ptd VG et risque de sous estimation
![Page 85: DIU echocardio 23011](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052506/556db804d8b42aed2e8b4841/html5/thumbnails/85.jpg)
IA aiguë, peu de dilatation VG
![Page 86: DIU echocardio 23011](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052506/556db804d8b42aed2e8b4841/html5/thumbnails/86.jpg)
IA massive, aiguë, en IC globale
![Page 87: DIU echocardio 23011](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052506/556db804d8b42aed2e8b4841/html5/thumbnails/87.jpg)
IA aiguë, PHT à 103 ms
![Page 88: DIU echocardio 23011](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052506/556db804d8b42aed2e8b4841/html5/thumbnails/88.jpg)
Fermeture prématurée de la mitrale et IM diastolique
IA + flux mitral normal IM télédiastolique
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Conclusion• Importance de l’étude anatomique
– Mécanisme et étiologie de l’IA– Étude de l’anatomie de la racine aortique
• Importance de la quantification : 4 critères– PISA– Vena contracta– PHT– EDTD
• Critères opératoires à connaître +++
Réf : EAE recommendations for the assessment of valvular regurgitationP Lancellotti et al European journal of echo 2010 ;11, 223-244