TOTBD DergisiTrk Ortopedi ve Travmatoloji Birlii Dernei

ile radiusun ulna zerinde dnmesini salar. zellikle yumruk skma esnasnda ykn nemli bir blm ulnar kolondan aktarlr.[1] Kolon konsepti kompleks krklarn cerrahi tespitlerinin daha iyi anlalmasn salam ve kolonlarn anatomisine zgn implantla-rn gelimesine katk salamtr. Radius distal u k-rklarnda, dorsal kenar krklar haricindeki krklar, el bilei hiperekstansiyonu ile oluurlar. Lunat ile radius pozisyonuna ve kuvvetin geli ynne gre krk tiple-ri deiir. Krk tedavisinin planlanmasnda n-arka ve yan grafiler gerekli ou bilgiyi verirken, bilgisayarl to-mografiler (BT) eklem ii krklarda daha net bilgiler vermektedir. BT, orta kolon ve nemli eklem parala-rnn pozisyonunu gstererek, cerrahi ynnde karar vermede ve yaklammzn belirlenmesinde yardmc olur. Eer skafolunat ya da lunotrikuetral ba gibi in-terkarpal ba yaralanmasndan pheleniliyorsa, man-yetik rezonans (MR) inceleme yaplmas uygun olur.

D istal radius krklarnn cerrahi tedavisi iin bl-genin anatomik zelliklerinin iyi bilinmesi ge-reklidir. Radius distal eklem yznn n-arka planda ortalama 22, yan planda ise 511 arasnda deiebilen eimi bulunmaktadr. Ntral pozisyon-da radius stiloidinin radyoulnar eklemden ykseklii 515 mm arasndadr. Radius distal ucunun kolon eklinde tanmlanmas, radius distal metafiz krklar-nn patoanatomisinin daha iyi anlalmasn salam ve tedavide yol gsterici olmutur. Kolon konseptine gre, radyal kolon, radyal stiloid ve skafoid fossadan; orta kolon, lunat fossa ile sigmoid entikten; ulnar kolon ise distal ulna, distal radyoulnar eklem (DRUE) ile triangler firokartilaj kompleks (TFKK)den oluur (ekil 1). El bileine gelen ykn byk ksm orta ko-lon tarafndan aktarlr. Radyal kolon, kemik destek grevi grr ve ykn az bir ksmnn aktarmnda g-rev alr. Ulnar kolon, stabil dnme noktasdr, DRUE

Distal radius krklarnn cerrahi tedavisi

Surgical treatment of distal radius fractures

Kemal zaksar, Tahir Sadk Sn

EMOT (El Mikrocerrahi Ortopedi ve Travmatoloji) Hastanesi

letiim adresi: Dr. Kemal zaksar, EMOT (El Mikrocerrahi Ortopedi ve Travmatoloji) Hastanesi, 1418 Sokak No: 14 Kahramanlar, zmir, TrkiyeTel: 0232 - 441 01 21, 0532 - 508 34 02 Faks: 0232 - 441 16 44 e-posta: kemal.ozaksar@hotmail.com

Geli tarihi: 25 ubat 2014 Kabul tarihi: 25 ubat 2014

Distal radius krklar sk grlen yaralanmalardandr. Buna ramen ideal tedavi yntemleri konusunda fikir birlii yok-tur. Tedavide algoritm oluturmak iin yaplan ileriye dnk kontroll almalar, objektif bulgularn ortaya koymas ba-kmndan halen yetersizdir. Gen ve aktif hastalardaki tatmin edici olmayan sonularn en sk olas nedeni, eklem yznn uyumsuzluudur. Bunun iin, eklem yz uyumunun sala-narak, arsz el ve el bilei fonksiyonu elde edilmesi tedavinin ana hedefidir. Son on ylda, stabil olamayan krklarn teda-visinde kullanlan internal ve eksternal tespit malzemeleri ve cerrahi teknikteki ilerlemeler sonularn gelimesini salam-tr. Birok cerrahi tespit yntemi, eklem yznn ve elik eden interkarpal patolojilerin tam rekonstrksiyonunu salayarak, krk tedavisi iin erken rehabilitasyon protokollerine izin ver-mektedir. Bu yazda, sk kullanlan tespit yntemlerine gre distal radius krklarnn cerrahi tedavisi tartlmtr.

Anahtar szckler: distal radius; krklar; cerrahi tedavi

Fractures of distal radius are one of the most common inju-ries. In spite of this, ideal treatment methods remain without common sights. Prospective-controlled trials for manage-ment algorithms are still insufficient to lend objective findings. Incongruity of articular surface is the most probable cause of unsatisfactory outcomes in young and active patients. So, the primary goals of treatment should be restoration of articu-lar congruence and pain free hand and wrist function. Over the past decade new developments in internal and external fixation techniques and devices for the treatment of unstable fractures have improved results. Many surgical fixation meth-ods allow accurate reconstruction of joint surface, associated intercarpal pathology, and allow early rehabilitation proto-cols for fracture treatment. In this manuscript, frequently used surgical treatment methods of distal radius fractures were discussed according to fixation methods.

Key words: distal radius; fractures; operative therapy

TOTBD Dergisi 2014; 12:194205doi: 10.14292/totbid.dergisi.2014.21

DERLEME

Distal radius krklarnn cerrahi tedavisi 195

SINIFLAMALAR

Radius distal u krklar iin pek ok snflama ya-plmtr. Bunlarn ou bilimsel amalarla kullanlm olup, tedaviye katklar snrldr. Gnmzde en sk kullanlan AO snflamas distal radius krklarn gruba ayrmaktadr.[2] A grubu, eici kuvvetlerle olu-an eklem d krklar; B grubu, makaslama ya da ezici kuvvetler ile oluan ksmi eklem ii krklar; C grubu ise makaslayc ve ezici kuvvetlerin birlikte yk-sek enerji ile oluturduu kompleks eklem ii krkla-r tanmlamaktadr. Bir dier sk kullanlan snflama Fernandez snflamasdr.[3] Olu mekanimasna gre krklar 5 gruba ayrmaktadr. Tip I krklar, meta-fizdeki bklme kuvvetleri ile oluurlar ve eklem d krklardr. Tip II krklar, makaslama kuvvetleri ile oluurlar; ksmi eklem ii krklar eklindedirler. Tip III krklar, eklem yzndeki ezici kuvvetler ile oluan eklem ii krklardr; metafizer ve subkondral impak-siyon oluur. Tip IV krklarda balarn avulsiyonuna bal ulnar, radyal stiloid krklar ile birlikte radyo-karpal krkl kk oluur. Tip V krklar, bkc,

makaslama, ezici ve avulsiyon mekanizmalarnn bir-likte oluturduu, yksek enerji ile oluan ve sklkla kemik kaybnn elik ettii krklardr.

TEDAVDE AMA VE SEENEKLER

Bu krklarnn cerrahi tedavisindeki ama, stabil ana-tomik redksiyon salayarak el ve el bilei fonksiyonla-rnn en ksa zamanda geri kazanlmasnn salanma-sdr. Stabil olan eklem d krklar ya da minimal yer deitirmesi olan eklem ii krklarda, kapal yerletirme ve allama ile baarl sonular alnabilmektedir. Ancak eklem ii basamaklanmas 2 mm ve zerinde, metafizer alanmas 20den ve metafizer kmeye bal gelien ksal ise 3 mmden fazla, beraberinde ulna kr ya da osteoporozu olan krklarda, allama sresince ikin-cil yer deitirme olasl yksektir.[4] Her ne kadar bu krklarda anatomik dizilimin salanmasnn gereklilii tartmal olsa da, klinik ve biyomekanik almalarda radyal uzunluun mutlaka salanmas, palmar tilt ve radyal eimin ksmen de olsa dzeltilmesi gereklilii or-taya konmutur.[5] Tedavi sonras ar, genellikle dorsal alanmann 15den fazla, radyal eimin 10den kk ve radyal uzunluk kaybnn 2 mmnin zerinde olduu yanl kaynamalara elik etmektedir.[6] Eklem yznde-ki dorsal alanma skafoid ve lunat fossadaki yklenme miktarn, radyal eimin kayb ise lunat temas alanndaki yklenmeyi arttrarak radyokarpal eklemde dejeneratif deiikliklere neden olmaktadr. Eklemde uygun dizili-min salanmas, eklem hareket aklnn korunmasn salayp radyokarpal ve distal radyoulnar eklemde art-roz ve ar gelime olasln azaltmaktadr.[7]

Radius distal u krklarnda cerrahi tedaviye ka-rar verirken gz nnde bulundurulmas gereken

ekil 1. ac. Radyolojik parametreler (y, radyal ykseklik; a, radyal eim; t, palmar eim) (a, b). Kolon konseptine gre kolonlarn grnm (c).

(a) (b)

(c)

196 TOTBD Dergisi

parametreler; hastann ya, aktivite dzeyi, yanda sorunlar, kemik kalitesi, yaralanmann enerjisi, krn radyokarpal ya da radyoulnar ekleme uzanp uzanma-d ve metafizer kmenin derecesi olarak saylabilir. Gen ya da aktif bireylerde yksek enerji ile oluan k-rklarda cerrahi tedavi konusunda fikir birlii varken; zellikle ileri ya osteoporotik krklarda cerrahi teda-vi uygulama gereklilii tartmaldr. Son yllarda bu blgeye zel anatomik implantlarn hzl gelime gs-termesine ramen, gnmzde kapal yerletirme ve perktan telleme ile eksternal fiksatr tespiti de gncel tedavi yntemleri iinde saylmaktadr.

KAPALI REDKSYON PERKUTANZ TELLEME

Bu yntemin uygun endikasyonu, metafizer paralan-mann olmad eklem d ya da basit eklem ii krklar-dr. Perkutan telleme, metafizer paralanmann belirgin olduu, radyal ksaln elik ettii osteoporotik krklar-da uygulanmamaldr. Perkutan telleme ile ilgili literatr-de pek ok teknik tanmlanmtr. Bunlar arasnda, rad-yal stiloidden telleme, radyal ve ulnardan diyafize doru apraz telleme, intrafokal telleme ve transulnar telleme saylabilir. Radyal stiloidden telleme sk kullanlan bir yntem olup, teller proksimal parann ulnar korteksine gnderilir. Kapandjinin tarif ettii intrafokal krk hat-tndan tellemede ise ama, tellerin yapt destek etkisi ile distal parann rotasyonunu ve uzunluunu kontrol etmektir (ekil 2). Belirgin metafizer paralanmann ol-duu durumlarda perktan telleme; kemik grefti, kemik grefti yerini tutan maddeler ya da eksternal fiksatr ile desteklenerek kullanlabilmektedir.[8]

Bu teknie bal geliebilecek komplikasyonlar arasn-da; radyal sinir duyu dal hasar, telin tendon ierisinden

gemesi, tendon yaralanmas, tel migrasyonu, ivi dibi enfeksiyonu saylabilir. Radyal sinirin duyu dal ve ten-don hasarn engellemek iin stiloid zerinden kk bir cilt kesisi yaplarak kemie kadar knt diseksiyon uy-gulanp, koruyucu yardmyla teller gnderilebilir. Teller genellikle altnc haftada ekilir. ivi dibi enfeksiyonlar genellikle yzeyeldir; pansuman ve antibiyotik ile tedavi edilebilirler. ivi dibi enfeksiyonlarnn engellenmesi iin teller cilt altnda braklabilir. Ancak bu yntemin deza-vantaj ikincil bir cerrahi gerekliliidir.

Yntemin sonular incelendiinde, Glickel ve arka-dalarnn 55 olgudan oluan ortalama 5 yllk takip-lerinde, A2-A3-C1-C2 tip krklarn birinde, tespit yet-mezliine bal tekrar ameliyat gerekmi ve hepsinde mkemmel sonu elde edilmi.[9] Sthrom ve arkada-lar, A2-A3-C1 tipinde kr olan 81 hastada ileriye dnk takip ile radyal stiloid tellemesi ve intrafokal tellemeyi karlatrmlar; hepsinde iyi sonu bulmakla birlikte, intrafokal tellemenin fonksiyonel ve radyolojik olarak daha iyi olduunu bulmulardr.[10] Trumble ve arkadalar, eksternal fiksatrle desteklenen intrafokal tellemelerde, desteklenmeyenlere oranla zellikle ra-diusun ift korteksinin krld ileri yataki hastalarda daha baarl sonular bildirmilerdir.[11]

EKSTERNAL TESPT

Radius krklarnda kprleyen eksternal fiksatrler, ligamentotaksis ile krk paralarnn redksiyonunu salamak iin kullanlr. nstabil eklem d krklar; iki ya da paral, deplasman olmayan eklem ii krklarda kalc tedavide, ar yumuak doku defekti bulunan ak krklarda ve politravmal hastalarda kalc yntem n-cesinde geici olarak uygulanabilirler. Bunun yannda,

ekil 2. ad. Dme sonrasnda oluan AO tip A3 krn n-arka ve yan grafisi (a, b). Kapal redksiyon sonrasnda intrafokal ve ekstrafokal apraz tellemenin uyguland tespit ynteminin radyografik grnm (c, d).

(a) (b) (c) (d)

Distal radius krklarnn cerrahi tedavisi 197

salanabilir. Kprlememe yntemi ile tespit iin, yeterli byklkte distal paraya ihtiya vardr. Kprleyen fik-satrlerle karlatrldklarnda radyal ksal ve dorsal alanmay daha iyi dzelttiini bildiren yaynlar olmas-na ramen, radius krklar iin sk uygulanan bir yntem haline gelmemitir.[14]

Tek bana distraksiyon ve eksternal tespit, eklem ii paralarn anatomik redksiyonunu salamad gibi, sonrasnda da metafizer kmeler grlebilir. Bu nedenle, eksternal tespite ek olarak limitli ak redk-siyon, K-telleri ve kemik grefti ile destekleme redksi-yonu salayp stabiliteyi arttrmaktadr. Kombine tek-nikler, zellikle paral kompleks distal radius krklar iin kullanlabilir.[8] Bu tip krklarda, km kemik paralar kaldrlp kemik grefti ile desteklendiinde, stabilite yannda kaynama ynnde de avantaj sala-nabilmektedir.[15] nternal ve eksternal tespitlerin kar-latrld yaynlarda, internal tespit daha iyi palmar tilt ve supinasyon salarken, eksternal fiksatr tespiti-nin daha iyi el bilek fleksiyonu ve kavrama gc sala-d grlmtr.[12,13]

AIK REDKSYON

Genel olarak, krk paralarnn yer deitirme yn, krk tipi, elik edebilen yaralanmalar ve implant sei-mi cerrahi yaklam ynn belirler. Volar deplasmanl krklara volar yaklam uygulanrken, dorsale deplase olmu krklarda dorsal veya volar yaklam tercih edi-lebilir. Traksiyon grafileri, krk tanmlamas ve deer-lendirilmesinde, ayrca cerrahi yaklam ynnn belir-lenmesinde nemli yere sahiptir (ekil 3). Son yllarda

radyal stiloid krklarnda, paral eklem ii krklarda K-teli tespiti ile birlikte kullanlabilirler. El bilei supi-nasyonda, dz traksiyon ile volar radyokarpal balarn gerilmesiyle, radyal ykseklikte dzelme salanr; fakat palmar eim as tam olarak dzelmez.[12,13] Ayrca, bu yntem km olan lunat fossa balarn dzeltme-dii gibi, ar traksiyon palmar parann rotasyonuna neden olabilir. Volar Barton krklarnda, belirgin meta-fizer paralanmada, volar karpal balarn yaraland radyokarpal kklarda, instabil distal radyoulnar eklem varlnda kullanlmamaldr. Kt sonular, sklkla ar distraksiyon uygulamas sonrasnda grlr. Ar dist-raksiyon, el bileinde sertlie, pronasyon kontraktr-ne, karpal tnel sendromuna, kompleks blgesel ar sendromuna (KBAS) neden olabilir.[13] Ar traksiyonun negatif etkilerinden kanmak iin el bileini kprleme-yen eksternal fiksatrler dizayn edilmitir. Bu fiksatr-lerin distal pinleri distal radyal parann iine girererek radyokarpal eklemi kprlemez ve erken harekete izin verir. Paralarn direkt maniplasyonu ile redksiyon

ekil 3. af. Paral, eklem ii n-arka ve yan grafileri (a, b). Skopi altndaki traksiyon grnts (c, d). Krn volar anatomik plak ile tespiti sonrasndaki n-arka ve yan grafileri (e, f).

(a) (b) (c)

(e)

(d)

(f)

198 TOTBD Dergisi

kaldrlp gr salanr. MIPO teknii (MinimallyInvasivePlateOsteosynthesis) ile cildin ve PQ kasnn ko-runmasyla volar plakl tespit mmkn olsa da, klasik yaklama stnl saptanmamtr. Eklem ii krk anatomik redksiyonu ve uygulama tekniindeki g-lkler MIPO ynteminin dezavantajlardr.[17] Sabit al plak uygulamasnda distal ksmda vida kullanm biyomekanik olarak kadavra almalarnda peg kulla-nmna gre stn bulunmutur.[18] Distal srada kul-lanlacak vida says kullanlan implant ve krk tipine gre deiim gsterse de, tek sra vida kullanm birok krkta redksiyonu korumak iin yeterlidir.[19] ou yazara gre, instabil krklarda volar kilitli plak yeterli stabilite, iyi fonksiyonel ve klinik sonu salamaktadr.[20,21] Metafizer paralanmal eklem ii krklarn dei-ken al kilitli plak biyomekanik almalarnda, volar uygulamalar dorsal ift plak uygulamas kadar gl bulunmutur.[22] Volar yaklam ve plakl tespit sonra-snda el bilei hareketine erken (2. hafta) veya ge (6. hafta) balamak arasnda nemli fonksiyonel fark sap-tanmamtr.[23]

Dorsal paralanm eklem ii krklarn tespitinde, volar kilitli plaklar biyomekanik olarak K-tellerine s-tn bulunsa da; 65 ya ve zeri A2, A3 ve C1 tipi krk-larda, K-teli tespiti de volar plak tespiti kadar tedavide etkin bulunmutur. Ancak, erken dnemde serbest ha-reket gerektiren hastalarda plak tespiti daha avantajl-dr.[24,25] nstabil eklem d krk tespitinde, sabit al intramedller distal radius ivileri ile karlatrldn-da, volar plak tespiti ile arasnda uzun dnemde fark bulunamamtr.[26]

gelitirilen ve geni klinik uygulama alan bulan sabit ya da deiken al kilitli plak teknolojisi ile volar, dorsal, kombine ve paraya zg yaklamlarla, osteopenik k-rklarda bile baarl sonular bildirilmektedir.

Randomize kontroll almalarn metaanalizlerin-den kan sonu, internal tespitin eksternal tespitlere oranla daha anatomik ve fonksiyonel redksiyon sa-laddr.[12,16]

Volar yaklam ve plak tespiti

El bilei fleksr kvrmndan proksimale, FCR (flexorcarpiradialis) tendonu ve radyal arter arasndan uzun-lamasna volar Henry yaklam uygulanr. Median si-nir, fleksr tendonlar ile birlikte ulnar tarafa alnp ko-runur. PQ (PronatorQuadratus) kas radyal ve distalden kaldrlr (ekil 4). Volar yaklamda karpal balar ve kapsl korunmaldr. Karpal tnel gevetilmesi yapla-cak ise, median sinir duyu daln korumak iin ulnar tarafta ikinci bir insizyon tercih edilir. Tespit sonras PQ mmkn olduunca BR (Brakioradialis) zerine yaklatrlr. Geniletilmi volar yaklamda BR kesilip, birinci ekstansr kompartman alarak radyal stiloid ortaya konabilir. Ayrca dorsal para redksiyonu iin krk hatt proksimali pronasyona getirilerek krk hatt iinden redksiyon salanabilir. Volar die-punch krkla-rnda, volar ulnar taraf paral kompleks krklarnda ve karpal tnel gevetilmesinin planland durumlar-da avu iine uzanan fleksr kvrmlar oblik olarak ge-en orta hat insizyonu kullanlabilir. FCU (flexor carpiulnaris), ulnar arter ve sinir ulnar tarafa, dier anato-mik yaplar radyal tarafa alnr. PQ radius zerinden

ekil 4. ac. Eklem d metafizer kmesi olan radius kr (a). Palmar yaklam ile plakl tespit grnm (b). Ameliyat sonras X-ray (c).

(a) (b) (c)

Distal radius krklarnn cerrahi tedavisi 199

serbest brakacak ekilde ekstansr retinakulum ona-rlr.[27]

Dorsal yaklam ve tespit, anatomik redksiyon iin eklem yzlerinin direkt olarak grlebilmesi ve elik eden interkarpal ba yaralanmasnn deerlendirilme-si ve tedavisinde volar yaklamdan daha avantajldr. Dorsal makaslama (dorsal Barton) krklar, dorsal lu-nat yz kme krklar ve skafolunat ba yaralanma-snn elik ettii krklar dorsal yaklamla tedavi edilir. Volar makaslama (volar Barton) krklar, volar dudak krklar ve volar lunat yz krklarnn tespiti dorsal yaklam ve tespit ile tedavi edilmeye uygun deildir. Dorsal yzdeki yumuak doku incelii ve ekstansr tendon sorunlar bu yaklamn en ok bildirilen deza-vantajlardr.[27]

Dorsal yaklam ve plak tespiti

Distal radius eklem yz zerinden uzunlamasna, dz ya da kvrml yaklak 810 cm bir kesi uygulanr. Ekstansr retinakulum, genellikle EPL (extensorpollicislongus) tendonunu serbestletirecek ekilde, nc kompartman zerinden alp ikinci ve drdnc kom-partmanlar btn olarak dorsal kemik yzeyden syr-lrlar. Drdnc kompartmann almas tercih edile-cek olursa, tendonlar ulnar tarafa alnr ve kompart-man tabanndan posterior interossez sinirin terminal dal rezeke edilebilir. Eklem hatt redksiyonunun g-rlmesi gerektii durumlarda, kapsl radius distal ucu boyunca alabilir (ekil 5). Uygulanacak plak tipine gre Lister tberkl alnp dorsal yz dzeltilebilir. Tespit sonrasnda kapsl ve EPL tendonunu cilt altnda

ekil 5. af. Eklem dorsalinde kme oluturan (ok) radius distal u krk grafileri (a, b). Dorsal yaklam ile dorsal radius korteksinin kaldrldktan sonra km eklem parasnn grnm (c). Deplase dorsal parann dorsal destek pla ile tespitinin grnm (d). Para tespiti sonrasndaki radyografi grntleri (e, f).

(a) (b) (c)

(e)(d) (f)

200 TOTBD Dergisi

kullanlr. Radius proksimali ile nc metakarp ara-snda 3,5 veya 2,7 mm dinamik kompresyon pla uy-gulanr. mplant kartlmas iin ikincil cerrahi gerekir. Bu yntemde, 5 mm ve zeri radyokarpal eklem dist-raksiyonundan kanlmaldr.[29]

Eklem ii krklarda artroskopi kullanm

Eklem paralarnn redksiyonunun gr altnda salanmas, elik eden ba yaralanmalarnn tan ve tedavisinin yaplabilmesi ve eklem ii kalntlarn uzak-latrlabilmesi, bu tekniin avantajlarndandr. Eklem ii krklarn redksiyonunda, ak redksiyona oranla daha az invazivdir. Dorsal yaklam yaplmadan, kk paralarn dolam mmkn olduunca korunmu olur. Sv szmasna bal geliebilecek komplikasyon-lar, kuru uygulamalar ile nlenebilir. Deneyim ve do-nanm gerektirmesi yannda, radyolojik yntemlerle salanan redksiyonun kabul edilebilirlii, bu tekni-in ok yaygn kullanlmamasnn nedenlerindendir. Fonksiyonel stnlk ve ba yaralanmalarnn tedavisi gnmzn tartmal konulardr.[30]

ULNA STLOD KIRIKLARI

Cerrahi tedavi edilmi distal radius krna elik eden ulna stiloid krnn tespiti tartmaldr. Baz cerrah-lar semptomatik instabilite ve kaynamama nedeniyle tespit nerirken; bazlarna gre tespitin dezavantaj-lar, fonksiyonel sonulara etkisizlik, cerrahi srenin uzamas ve implant rahatszlklardr. DRUE stabilite-sinin deerlendirilmesindeki klinik ve radyolojik dei-kenler, tespitin etkisini aratrmay gletirmektedir. nstabilitenin elik ettii ulna stiloid taban krklarnn tespiti nerilmektedir (ekil 7).[31,32]

Limitli ak redksiyon ve internal tespit

Kapal redksiyon sonras anatomik redksiyonu salanamayan baz krk paralarn yumuak doku balantlarn ve dolamlarn bozmayacak ekilde parann yerine ynelik yaplan kstl insizyonlardr. Para tespitleri K-telleri ya da blge iin yaplm zel implantlar ile yaplabilir. Redkte edilemeyen metafiz krklar ve eklem ii krklar, eklem yzlerinin marjinal makaslama krklar, radyokarpal krkl kklar, kapal redksiyon sonras tekrar yer deitiren krklar, cerrahi tedavi gerektiren karpal ve DRUE yaralanmalar ve yu-muak doku yaralanmasnn elik ettii krklar limitli ak redksiyon iin uygun deildir.

Kombine yaklam ve plak tespiti

Kompleks eklem ii ve paral metafizer krklarda, sadece dorsal ya da volar yaklam ve tespit yeterli stabilite salamayabilir. Palmar parann hiperkestan-siyona giderek palmar destein kaybolduu, impakte eklem ii krklarda, dorsal lunat parann kt k-rklarda ve karpal ba yaralanmasnn olduu durum-larda, kombine yaklam ve tespit uygulanr (ekil 6). Redksiyonu salamak ve bir arada tutacak ekilde tespit etmek iin bu krklarn tedavisinde hem dorsal hem de volar yaklam gerekebilir. Kombine yaklam ile paral krklarn tespiti sonrasnda, beklenenden daha iyi bir hareket genilii ve daha az komplikasyon bildirilmitir.[28]

Distraksiyon plaklama

ok paral, diyafiz uzanml krklarda dizilimin korunmasna ynelik tanmlanm bir tespit yntemi-dir. zellikle yal hastalarn ok paral krklarnda

ekil 6. ad. Radius distal u AO tip C2 krn n-arka ve yan grafileri (a, b). Dorsoulnar parann dorsal destek pla ile tespitinin yapld dorsal ve palmar kombine plaklama ile anatomik redksiyonun saland ameliyat sonras grafileri (c, d).

(a) (b) (c) (d)

Distal radius krklarnn cerrahi tedavisi 201

yumuak dokularn durumu, tedavi yntemini belirler (ekil 8). lk basamakta geici eksternal tespit uygu-lanabilecei gibi, yeterli temizliin yapld, uygun yu-muak doku rts olan ou hastada, plakl tespit uygulanabilmektedir.[33]

Artervesiniryaralanmalar

Distal dolam mutlaka deerlendirilmelidir. Onarm gerektiren arter yaralanmalarnn, kapal krklara da elik edebilecei unutulmamaldr. Ak krklara ve yksek enerjili yaralanmalara, cerrahi onarm gerekti-ren sinir yaralanmalar elik edebilir; krk deplasma-nna bal median sinir fonksiyon bozukluuna daha sk rastlanr. Yeterli anatomik dizilimin salanmas, bu yaknmalarn ounu dzeltir.

Karpalyaralanmalar

Kemik yap, yumuak doku ya da ikisi birlikte gr-lebilir.[34] Distal radius krnn redksiyonu sonras karpal yap deerlendirilmelidir. zellikle skafoid ve lunat fossa arasna alan eklem krklarna dikkat et-melidir. SL ba( skafolunat ba) tam kat yaralanma-snda traksiyon grafilerinde skafoidin distale yneldii grlebilir. Tedavi yntemine gre tanda BT, MR ya da artroskopi uygulanabilir. Dissosiyatif olmayan kar-pal ba yaralanmalar immobilizasyon ile iyileebilir-ken, dissosiyatif lezyonlarn tedavisinde, karpal dizili-min tekrar salanmasyla, ba onarm ve geici K-teli tespiti yaplabilir.

KEMK GREFTLER VE EDEERLER

Radius distal krklarnn cerrahi tedavisinde kemik grefti ve edeerlerinin kullanm, gnmzde bilimsel kanttan ok uygulama alkanlklar ve kiisel deneyim-lere dayanmaktadr. Genel yaklamda, kemik kalitesi, defekt boyutu ve yeri, uygulanan tespit malzemesi kul-lanm etkiler. Eklem restorasyonunun iyi saland ve volar kortekste temasn olduu dorsal paralanmal k-rklarda kilitli plaklarla yaplan tespitlerde, kemik grefti ve edeerlerine ou zaman gerek duyulmamaktadr. Ak krk sonras oluan kemik kayplarnda ve uzatma ve alandrma gereken yanl kaynama tedavilerinde ise, biyolojik ve mekanik zellikler, morbidite ve mali-yetle birlikte deerlendirilerek uygulanabilir.[15]

ELK EDEN YARALANMALAR VE YAKLAIM

Distal radius krklarna elik eden yaralanmalar, k-rk tedavisi ile birlikte deerlendirilmeli ve dikkate aln-maldr. Bu yaralanmalar, tedavi ve tespit ynteminin belirlenmesiyle birlikte fonksiyonel sonulara doru-dan etkilidir.

Akkrklar

ok sk grlmese de, dier ak krklarda oldu-u gibi acil olarak deerlendirilmelidir. Ameliyathane artlarnda debridman, irrigasyon, antibiyoterapi-ye balanmas ve tetanoz profilaksisi tedavinin temel basamaklarn oluturur. Yaralanma tipi, zaman ve

ekil 7. a, b. Ulna stiloid basis krnn elik ettii radius distal u kr (a). Stiloid basisinin K-telleri ile, radiusun volar anatomik kilitli plak ile tespiti (b).

(a) (b)

202 TOTBD Dergisi

sertlikleri genel semptomlardr. Klinik bulgu ve yanta gre tedavi yntemleri; sk sarlm al ya da bandajn gevetilmesinden, fizik tedavi ile uygulanabilecek me-dikal tedaviye, sempatik sinir bloklarna kadar deie-bilir.[36]

Kaynamama

Nadir grlr (%0,2). Genel olarak kemik metabo-lizmasn etkileyen elik eden hastalklar, sigara ve alkol kullanm ya da hatal uygulanan cerrahi teknik sonras grlr. Distal para bykl, kaynamama biyolojisi ve mekaniine gre tedavi yntemi belirlenir.

Yanlkaynama

Eklem ii basamaklanma, eklem d ksalk, rotas-yon ve angulasyon eklinde grlebilir. Anatomik ola-rak tespit edilmemi her distal radius krnda fonk-siyonel sonular kt olmasa da; ou hasta azalm el bilek hareketi, rotasyon kstll, kalc ulnar taraf ars, gszlk, karpal tnel sendromu (KTS) ve koz-metik bozukluktan ikayet etmektedir. Semptomatik yanl kaynamamalarda tedavi planlanrken anatomik bozukluun zellii, fonksiyonel beklenti, yaknma ve hasta zellikleri deerlendirilmelidir.[38]

KTS

Median sinire ait semptomlarn balama zama-n, krk deplasman ve redksiyonu ile ilgisi ve takip

DRUEyaralanmalar

DRUEnin stabilitesi sigmoid entik - ulna ban re-dksiyonuna, TFKK, kapsl ve ulna stiloidinden olu-an kemik ve yumuak doku kompleks anatomisine baldr. n kol, interossez membrann distal oblik demeti blgesinin stabilitesinde nemli yer oynar.[35] Krk redksiyonu ile salanan sigmoid entik ve ulna ba redksiyonu sonrasnda, DRUE stabilitesi ayrca deerlendirilir. El bilei pronasyon-supinasyon hare-ketleri kontrol edilir. nstabilite durumunda, yaralanan yapya gre, ulna ba tespiti, ulna stiloid tespiti, TFKK onarmlar uygulanmaldr. Bu blgenin ayrntl olarak deerlendirilmesi, anatomik, radyolojik ve klinik so-nular olumlu ynde etkiler.

KOMPLKASYONLAR

Tedavide komplikasyonlar, klinik sonular zerinde ou zaman radyolojik sonulardan daha etkindir. Eklem sertlikleri, KBAS, median sinir nropatisi, kay-namama, yanl kaynama, tendon ve eklem sorunlar %30a kadar bildirilmitir. Komplikasyonlarn en iyi tedavisi, nlemektir; klinik ve radyolojik olarak yakn hasta takibi gerektirir.[36,37]

KBAS

Yaralanma, tedavi ve hasta zelliklerine gre farkl klinik bulgular ile %830 sklkta grlebilir. Orantsz yaygn ar, vazomotor bulgular, dem ve ekstremite

ekil 8. ad. Radius distalinde Tip II ak krn klinik ve radyografik grnm (a, b). Eksternal fiksatr ve K-telleri ile tespit uygulamas sonrasnda grnm (c, d).

(a) (b)

(c) (d)

Distal radius krklarnn cerrahi tedavisi 203

sonrasnda tespit malzemelerinin kartlmas, yeni tes-pit yntemleri ve yumuak doku kapama yntemleri uygulanabilir.[36]

Tendonyaralanmas

Krk paralarn etkisi, dorsal plak uygulamas, volar plak uygulamas ve bu uygulamalardaki vida km ile birlikte EPL, FPL (flexorpollicislongus) rptrleri, semp-tomatik ve asemtomatik tenosinovit bulgular tendon yaralanmalar eklinde bildirilmitir. Dorsal vida km-lar, dorsal horizontal grafiler ve ultrasonografi (US) ile tanmlanabilir (ekil 9). Gerekli grldnde imp-lant kartlmas uygulanmaldr.[39,40]

tedavi yntemini belirler. Krk ncesi yaknmas olan hastalarda semptomlar art gsterebilir, ounda re-dksiyon ile birlikte ksa dnemde dzelme grlr. Yaralanmaya bal sinir kontzyonunda ise yaknmalar daha uzun srer. Akut gelien ve giderek artan semp-tomlar, karpal tneldeki basn art ile birlikte kom-partman sendromunu dndrmeli ve tedavi yakla-mnda ge kalnmamaldr.[36]

Enfeksiyon

ok kirli olmayan ak krklar ve elektif cerrahi tes-pitleri sonrasnda ender grlr. Genel olarak, yzeyel enfeksiyonlar oral antibiyotik tedavisine iyi yant verir. leri enfekte hastalarda, yumuak doku debridman

ekil 9. a, b. Plakla tespit edilmi radius krnn lateralden grnm (a). Drdnc dorsal kanaldan kan ve ekstansr tenosinovite neden olan vidann US grnm (ok, b).

(a)

(b)

204 TOTBD Dergisi

4. Hove LM, Solheim E, Skjeie R, Srensen FK. Prediction of secondary displacement in Colles fracture. J Hand Surg Br 1994;19(6):7316.

5. Trumble TE, Schmitt SR, Vedder NB. Factors affecting functional outcome of displaced intra-articular distal radius fractures. J Hand Surg Am 1994;19(2):32540.

6. Buijze GA, Prommersberger KJ, Gonzalez Del Pino J, Fernandez DL, Jupiter JB. Corrective osteotomy for combined intra and extra-articular distal radius malunion. J Hand Surg Am 2012;37(10):20419. CrossRef

7. Knirk JL, Jupiter JB. Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone Joint Surg Am 1986;68(5):64759.

8. Handoll HH, Vaghela MV, Madhok R. Percutaneous pinning for treating distal radius fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2007;18(3):CD006080.

9. Glickel SZ, Catalano LW, Raia FJ, Barron OA, Grabow R, Chia B. Long-term outcomes of reduction and percutaneous pinning fort the treatment of distal radius fractures. J Hand Surg Am 2008;33(10):17005. CrossRef

10. Strohm PC, Mller CA, Boll T, Pfister U. Two procedures for Kirshner wire osteosynthesis of distal radius fractures. A randomized trial. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A(12):26218.

11. Trumble TE, Wagner W, Hanel DP, Vedder NB, Gilbert M. Intrafocal (Kapandji) pinning of radius distal fractures with and without external fixation. J Hand Surg Am 1998;23(3):38194.

12. Xie X, Xie X, Qin H, Shen L, Zhang C. Comparison of internal and external fixation of distal radius fractures. Acta Orthop 2013;84(3):28691. CrossRef

13. Esposito J, Schemitsch EH, Saccone M, Sternheim A, Kuzyk PR. External fixation versus open reduction with plate fixation for distal radius fractures: a meta-analysis of randomised controlled trials. Injury 2013;44(4):40916. CrossRef

14. Capo JT, Swan KG Jr, Tan V. External fixation techniques for distal radius fractures. Clin Orthop Relat Res 2006;445:3041.

15. Tosti R, Ilyas AM. The role of bone grafting in distal radius fractures. J Hand Surg Am 2010;35(12):20824. CrossRef

16. Wei DH, Poolman RW, Bhandari M, Wolfe VM, Rosenwasser MP. External fixation versus internal fixation for unstable distal radius fractures: a systematic review and meta-analysis of comparative clinical trials. J Orthop Trauma 2012;26(7):38694. CrossRef

17. Zenke Y, Sakai A, Oshige T, Moritani S, Fuse Y, Maehara T, Nakamura T. Clinical results of volar locking plate for distal radius fractures: conventional versus minimally invasive plate osteosynthesis. J Orthop Trauma 2011;25(7):42531. CrossRef

18. Mehling I, Klitscher D, Mehling AP, Nowak TE, Sternstein W, Rommens PM, Mller LP. Volar fixed-angle plating of distal radius fractures: screws versus pegs--a biomechanical study in a cadaveric model. J Orthop Trauma 2012;26(7):395401. CrossRef

19. Neuhaus V, Badri O, Ferree S, Bot AG, Ring DC, Mudgal CS. Radiographic alignment of unstable distal radius fractures fixed with 1 or 2 rows of screws in volar locking plates. J Hand Surg Am 2013;38(2):297301. CrossRef

20. Sgn TS, Grbz Y, Ozaksar K, Toros T, Kayalar M, Bal E. Results of volar locking plating for unstable distal radius fractures. Acta Orthop Traumatol Turc 2012;46(1):225.

21. Orbay JL, Touhami A. Current concepts in volar fixed-angle fixation of unstable distal radius fractures. Clin Orthop Relat Res 2006;445:5867.

OSTEOPENK VE YALI HASTALARDA AIK REDKSYON

Literatrde deerlendirilen ya gruplar farkl olsa da, ou 65 ya ve zeri hastalarda yaplan alma-larda, all tespit dahil tm tedavi yntemlerinde baarl sonular bildirilmitir.[41] Baz yazarlara gre, yatan bamsz olarak distal radius krklarnda ana-tomik redksiyon salanmal ve tespit edilmelidir, bunun iin osteopenik ve osteoporotik kemiklerde en uygun tespit yntemi kilitli plaklardr.[42] Aksi gr olarak, bu ya grubunda ou hastada redksiyon dahi yaplmadan gnlk ihtiyalar karlayacak bir iyileme mmkn olmaktadr.[41] Burada nemli olan hastann beklentileri ve krnn zelliklerine gre uy-gun tedavi yntemini planlamaktr. Osteoporozun fonksiyonel sonular zerinde olumsuz etkileri dikka-te alnmaldr.[43]

SONU

Yazarlar, kilitli plaklarn geliimi ile greft ihtiyacn olduka azaltmas, stabil tespit salamas ve erken hareket balanabilmesi nedeniyle, son yllarda plakla tespiti dier yntemlere gre daha ok tercih etmek-tedir. Eklem ii krklarda, skopi altndaki traksiyon grafileri ile dorsoulnar parann redkte olmad durumda, lunat fossada eklem ii kmenin varln-da ve dorsal makaslama krklarnda dorsal yaklam tercih etmektedirler. Palmar korteks btnlnn bozulduu krklarda, palmar yaklam uygulamak-tadrlar. Palmar korteks btnlnn bozulduu ve dorsal yaklam endikasyonu olan krklarda ise, hem palmar hem dorsal kombine yaklam tercih etmektedirler.

Gnmzde distal radius krklarnn cerrahi tedavi-sinde en iyi yntem ve en iyi tespit malzemesi gibi bir seim sz konusu deildir. Krk tipi ve hasta zellikleri, uygulanacak cerrahi tedavi ve tespit yntemi seimini belirler. Elik edebilecek yaralanmalar ve komplikas-yonlarn dikkatle deerlendirilmesi tedavi sonularn etkiler. Tedavide ama, uzun dnemde ortaya kabile-cek kstlamalar engelleyecek ekilde el ve bilek fonksi-yonlarnn kazanmdr.

KAYNAKLAR 1. Jakob M, Rikli DA, Regazzoni P. Fractures of the distal radius

treated by internal fixation and early function. A prospective study of 73 consecutive patients. J Bone Joint Surg Br 2000;82(3):3404.

2. Jupiter JB, Lipton H. The operative treatment of intraarticular fractures of the distal radius. Clin Orthop Relat Res 1993;(292):4861.

3. Fernandez DL, Geissler WB. Treatment of displaced articular fractures of the radius. J Hand Surg Am 1991;16(3):37584.

http://dx.doi.org/10.1016/j.jhsa.2012.07.013http://dx.doi.org/10.1016/j.jhsa.2008.08.002http://dx.doi.org/10.3109/17453674.2013.792029http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2012.12.003http://dx.doi.org/10.1016/j.jhsa.2010.10.006http://dx.doi.org/10.1097/BOT.0b013e318225f63chttp://dx.doi.org/10.1097/BOT.0b013e3182008c83http://dx.doi.org/10.1097/BOT.0b013e318225ea46http://dx.doi.org/10.1016/j.jhsa.2012.10.040

Distal radius krklarnn cerrahi tedavisi 205

32. Kim JK, Koh YD, Do NH. Should an ulnar styloid fracture be fixed following volar plate fixation of a distal radial fracture? J Bone Joint Surg Am 2010;92(1):16. CrossRef

33. Jawa A. Open fractures of the distal radius. J Hand Surg Am 2010;35(8):134850. CrossRef

34. Heo YM, Kim SB, Yi JW, Lee JB, Park CY, Yoon JY, Kim DH. Evaluation of associated carpal bone fractures in distal radial fractures. Clin Orthop Surg 2013;5(2):98104. CrossRef

35. Moritomo H. The distal interosseous membrane: current concepts in wrist anatomy and biomechanics. J Hand Surg Am 2012;37(7):15017. CrossRef

36. Meyer C, Chang J, Stern P, Osterman AL, Abzug JM. Complications of distal radial and scaphoid fracture treatment. J Bone Joint Surg Am 2013;95(16):151726. CrossRef

37. Toros T, Sgn TS, Ozaksar K. Complications of distal radius locking plates. Injury 2013 Jan 18. pii: S0020-1383(13)00020-X. CrossRef

38. Jupiter JB, Fernandez DL. Complications following distal radial fractures. Instr Course Lect 2002;51:20319.

39. Sgn TS, Karabay N, Grbz Y, Ozaksar K, Toros T, Kayalar M. Screw prominences related to palmar locking plating of distal radius. J Hand Surg Eur Vol 2011;36(4):3204. CrossRef

40. Haug LC, Glodny B, Deml C, Lutz M, Attal R. A new radiological method to detect dorsally penetrating screws when using volar locking plates in distal radial fractures. The dorsal horizon view. Bone Joint J 2013;95B(8):11015. CrossRef

41. Diaz-Garcia RJ, Oda T, Shauver MJ, Chung KC. A systematic review of outcomes and complications of treating unstable distal radius fractures in the elderly. J Hand Surg Am 2011;36(5):82435. CrossRef

42. Orbay JL, Fernandez DL. Volar fixed-angle plate fixation for unstable distal radius fractures in the elderly patient. J Hand Surg Am 2004;29(1):96102.

43. Fitzpatrick SK, Casemyr NE, Zurakowski D, Day CS, Rozental TD. The effect of osteoporosis on outcomes of operatively treated distal radius fractures. J Hand Surg Am 2012;37(10):202734. CrossRef

22. Rausch S, Schlonski O, Klos K, Gras F, Gueorguiev B, Hofmann GO, Mckley T. Volar versus dorsal latest-generation variable-angle locking plates for the fixation of AO type 23C 2.1 distal radius fractures: a biomechanical study in cadavers. Injury 2013;44(4):5236. CrossRef

23. Lozano-Caldern SA, Souer S, Mudgal C, Jupiter JB, Ring D. Wrist mobilization following volar plate fixation of fractures of the distal part of the radius. J Bone Joint Surg Am 2008;90(6):1297304. CrossRef

24. Goehre F, Otto W, Schwan S, Mendel T, Vergroesen PP, Lindemann-Sperfeld L. Comparison of palmar fixed-angle plate fixation with K-wire fixation of distal radius fractures (AO A2, A3, C1) in elderly patients. J Hand Surg Eur Vol 2014;39(3):24957. CrossRef

25. Knox J, Ambrose H, McCallister W, Trumble T. Percutaneous pins versus volar plates for unstable distal radius fractures: a biomechanic study using a cadaver model. J Hand Surg Am 2007;32(6):8137.

26. Safi A, Hart R, Tkndjan B, Kozk T. Treatment of extra-articular and simple articular distal radial fractures with intramedullary nail versus volar locking plate. J Hand Surg Eur Vol 2013;38(7):7749. CrossRef

27. Lutsky K, Boyer M, Goldfarb C. Dorsal locked plate fixation of distal radius fractures. J Hand Surg Am 2013;38(7):141422. CrossRef

28. Ring D, Prommersberger K, Jupiter JB. Combined dorsal and volar plate fixation of complex fractures of the distal part of the radius. J Bone Joint Surg Am 2005;87 Suppl 1(Pt 2):195212.

29. Ginn TA, Ruch DS, Yang CC, Hanel DP. Use of a distraction plate for distal radial fractures with metaphyseal and diaphyseal comminution. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am 2006;88 Suppl 1 Pt 1:2936.

30. Herzberg G. J Intra-articular fracture of the distal radius: arthroscopic-assisted reduction. J Hand Surg Am 2010;35(9):15179. CrossRef

31. Krmer S, Meyer H, OLoughlin PF, Vaske B, Krettek C, Gaulke R. The incidence of ulnocarpal complaints after distal radial fracture in relation to the fracture of the ulnar styloid. J Hand Surg Eur Vol 2013;38(7):7107. CrossRef

http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.H.01738http://dx.doi.org/10.1016/j.jhsa.2010.06.008http://dx.doi.org/10.4055/cios.2013.5.2.98http://dx.doi.org/10.1016/j.jhsa.2012.04.037http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.9516iclhttp://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2013.01.008http://dx.doi.org/10.1177/1753193410392869http://dx.doi.org/10.1302/0301-620X.95B8.31301http://dx.doi.org/10.1016/j.jhsa.2011.02.005http://dx.doi.org/10.1016/j.jhsa.2012.06.025http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2012.08.048http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.G.01368http://dx.doi.org/10.1177/1753193413489057http://dx.doi.org/10.1177/1753193413478715http://dx.doi.org/10.1016/j.jhsa.2013.04.019http://dx.doi.org/10.1016/j.jhsa.2010.06.009http://dx.doi.org/10.1177/1753193412469582