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Dissertação
VARIABILIDADE DA PRESSÃO ARTERIAL INTRAESFORÇO
CORRIGIDA PELO EQUIVALENTE METABÓLICO
COMO PREDITORA DE MORTALIDADE
Andreia Orjana Ribeiro Coutinho
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
Área de Concentração: Cardiologia
VARIABILIDADE DA PRESSÃO ARTERIAL INTRAESFORÇO
CORRIGIDA PELO EQUIVALENTE METABÓLICO COMO PREDITORA
DE MORTALIDADE
Autor: Andreia Orjana Ribeiro Coutinho
Orientador: Prof. Dr. Iran Castro
Dissertação submetida como requisito para
obtenção do grau de Mestre ao Programa de Pós-
Graduação Ciências da Saúde (Cardiologia), da
Fundação Universitária de Cardiologia/Instituto de
Cardiologia do Rio Grande do Sul.
Porto Alegre
2012
AGRADECIMENTOS Agradeço à minha família, base sólida e meu porto seguro!
Ao meu pai, Lauro, que me ensinou o valor do trabalho. Que tantas vezes esteve
distante de nós, renegando muitas vezes o lazer e o contato familiar a fim de nos
fornecer uma vida digna - e subsidiando meus estudos...
À minha mãe, Norma, cujo sonho de estudar e sede de aprender me impulsionaram
nessa caminhada – me ensinando desde pequena a importância e a força do
conhecimento.
À minha irmã Catia, companheira - e orgulhosa dos meus feitos...
À minha sogra, Marli, sempre me estimulando, acreditando em mim, exaltando a
minha força de vontade e ajudando nos custos do Mestrado.
Em especial ao meu marido – Leandro -, a quem dedico esse trabalho, por acreditar
no meu potencial e me mostrar que era possível realizá-lo. Que suportou minha
ausência em tantas noites e fins-de-semana. Que me abraçou nos momentos difíceis e
me recompôs. Que foi o meu norte, quando tantas vezes me senti perdida! Agradeço a
ti pelo amor, carinho, compreensão e paciência durante todo o período do Mestrado.
À minha amiga Maria Antonieta Moraes, Coordenadora da Residência de
Enfermagem, exemplo profissional que sigo como meta. Valorizando-me como pessoa
e me proporcionando crescimento na docência e pesquisa.
Ao Dr. Iran Castro, meu Orientador: pela confiança, apoio e dedicação à minha
formação profissional.
Aos alunos, que me impulsionam e que me deslumbram, através de suas testas
franzidas, evidenciando a dúvida, e de seus sorrisos, demonstrando o entendimento!
Aos pacientes, foco principal da minha profissão. Responsáveis pela paixão que tenho
pela Enfermagem!
SUMÁRIO 1 BASE TEÓRICA.....................................................................................................1 1.1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................2
1.2 REFERENCIAL TEÓRICO....................................................................................4
1.2.1 Pressão Arterial ...............................................................................................4
1.2.2 Respostas do Sistema Cardiovascular ao Exercício Físico...........................5
1.2.2.1 Aumento Exagerado da Pressão Arterial durante o exercício....................7
1.2.2.2 Hipertrofia Ventrícular Esquerda e PAS Exagerada .................................8
1.2.2.3 Hipotensão Arterial Induzida pelo Exercício..............................................9
1.2.3 Capacidade funcional e Equivalente Metabólico (MET)............................10
1.2.4 Variação da Pressão Arterial Intraesforço e Mortalidade ........................12
1.3 JUSTIFICATIVA...................................................................................................13
1.4 HIPÓTESE PRINCIPAL ........................................................................................14 1.5 OBJETIVOS ...........................................................................................................15
1.5.1 Objetivo primário............................................................................................15 1.5.2 Objetivos Secundários.....................................................................................15 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................16 2 ARTIGO EM INGLÊS............................................................................................21
Abstract ......................................................................................................................23
Introduction……………………………………………………………………...….24
Materials and methods………………………………………………………….…..25
Study Population ……………………………………………………………………...…….25
Database…………………………………………………………………………….………..26
Study Protocol……………………………………………………………………….……….26
Selection of study variables…………………………………………………………….…..27
Statistical Analysis…………………………………………………………………….…….28
Results………………………………………………………………………………..30
Discussion……………………………………………………………………………38
References……………………………………………………………………………41
3 ARTIGO EM PORTUGUÊS...................................................................................44
Resumo........................................................................................................................46
Introdução...................................................................................................................47
Material e métodos.....................................................................................................49
População do Estudo..................................................................................................49
Preparação do Banco de Dados.................................................................................50
Protocolo do Estudo...................................................................................................50
Seleção das Variáveis do Estudo................................................................................51
Análise Estatística......................................................................................................53
Resultados....................................................................................................................54
Discussão......................................................................................................................62
Referências Bibliográficas.........................................................................................66
ANEXOS.........................................................................................................................68
ANEXO 1 LISTA DE ABREVIATURAS........……………........................…...……69
ANEXO 2 PREPARAÇÃO DO BANCO DE DADOS PARA O ESTUDO.............70
ANEXO 3 TERMO DE CONSENTIMENTO DE UTILIZAÇÃO DO BANCO DE
DADOS DA SECRETARIA DA SAÚDE DO MUNICÍPIO DE POA– RS.............71
ANEXO 4 TERMO DE CONSENTIMENTO DE UTILIZAÇÃO DO BANCO DE
DADOS DO SERVIÇO DE ERGOMETRIA DO INSTITUTO DE
CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO
SUL.................................................................................................................................72
ANEXO 5 FORMULÁRIO PARA CADASTRAMENTO DE LAUDOS DO
TESTE ERGOMÉTRICO............................................................................................73
ANEXO 6 SELEÇÃO DAS VARIÁVEIS DO ESTUDO...........................................75
ANEXO 7 APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA DO IC-
FUC.................................................................................................................................78
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DOS ANEXOS..............................................79
1 BASE TEÓRICA
2
1. 1 INTRODUÇÃO
A elevação da pressão arterial (PA) acima dos níveis das necessidades
hemodinâmicas fisiológicas está associada com dano vascular e cardíaco. Os valores
de PA iguais ou maiores a 140/90 mmHg em repouso são utilizados para o
diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica (1), a qual se constitui em importante
fator de risco (FR) para Doença Cardiovascular (DCV), explicando 40% das mortes
por acidente vascular encefálico(AVE) e 25% das mortes por doença coronariana. A
mortalidade por DCV aumenta progressivamente com a elevação da pressão arterial
em repouso a partir de 115/75 mmHg (2).
É possível, entretanto, que outras medidas de PA, tais como as leituras de
pressão durante a deambulação(3-5) ou durante o exercício(6) sejam melhores
indicadores de risco para morbidade e mortalidade.
A PA no Teste Ergométrico (TE) pode ser avaliada “em repouso”, “no
esforço” e “pós-esforço”. No TE, além da capacidade funcional e da resposta
cronotrópica, a PA aparece como principal elemento para a avaliação indireta da
resposta inotrópica do coração em relação ao esforço, juntamente com o grau de
tolerância ao exercício (7).
Como critérios para se prever a hipertensão, estudos propõem as medidas dos
valores da PA (componentes sistólico e diastólico) em termos absolutos (8-12), por
amplitude de variação (13, 14), bem como a variação corrigida pela quantidade de
trabalho no esforço. (15, 16)
Um estudo brasileiro realizado com 75 pacientes investigou a associação de
diferentes definições de resposta hipertensiva, incidência de Hipertensão Arterial
Sistêmica (HAS) através da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA)
e desenvolvimento de anormalidades cardíacas. Concluiu que indivíduos com resposta
3
hipertensiva ao TE, especialmente se definida pela variação da PA corrigida pela
quantidade de trabalho, sofrem risco maior de desenvolver hipertensão segundo a PA
casual e monitorização de 24h. Esses indivíduos também apresentam maior risco de
desenvolverem anormalidades cardíacas estruturais típicos de doença cardíaca
hipertensiva (17).
Além de prever hipertensão arterial, os valores da PA durante e após o
exercício podem acrescentar informações prognósticas para riscos de mortalidade
geral e cardiovascular (3, 4).
Frente a isso, questiona-se o poder dos valores obtidos em relação ao
comportamento da PA no exercício corrigido pelo equivalente metabólico (MET) em
obter resultados preditores em relação à mortalidade.
Devido à escassez de estudos sobre o tema, essa pesquisa se propõe a avaliar a
variação da PA intraesforço corrigida pelo equivalente metabólico durante o TE como
preditor de mortalidade geral e cardiovascular.
4
1.2 REFERENCIAL TEÓRICO
1.2.1 Pressão Arterial
A pressão arterial (PA) sanguínea é a força exercida pelo sangue contra
qualquer unidade de área da parede vascular (18). É o produto da quantidade de
sangue bombeada pelo coração a cada minuto (débito cardíaco) e o grau de dilatação
ou constrição das arteríolas (resistência vascular sistêmica).
A PA é representada pela pressão arterial sistólica (PAS) e pela pressão
arterial diastólica (PAD). A PAS representa a mais alta pressão nas artérias, estando
intimamente associada à sístole ventricular cardíaca. A PAD representa a menor
pressão nas artérias ocasionada pela diástole ventricular cardíaca, quando o sangue
está preenchendo as cavidades ventriculares (19).
O controle da PA por períodos curtos é realizado por meio dos barorreceptores
arteriais, os quais percebem as alterações da pressão nas artérias maiores e, a partir
destas, por meio dos mecanismos de resposta neuro-humoral que alteram a freqüência
cardíaca, a contratilidade miocárdica e a contração do músculo vascular, mantém a
PA dentro dos limites normais. Os barorreceptores nos componentes de baixa pressão
do sistema cardiovascular (como as veias, os átrios e a circulação pulmonar), atuam
na regulação neuro-humoral do volume vascular. Por períodos mais longos (horas ou
dias), a regulação neuro-humoral e a renal direta do volume vascular também
desempenham um papel importante na manutenção da PA em níveis normais (1).
A medição da PA é realizada pelo método direto (através de cateteres na
artéria) ou pelo método indireto (auscultatório). A PA é comumente medida em
milímetros de mercúrio (mmHg), mas também pode ser medida em centímetros de
água(cmH2O) (4). O método auscultatório não é totalmente preciso, mas fornece
valores com erros menores a 10% em relação à medição direta. A medição indireta
apresenta restrições em relação a ruídos e movimentos quando o paciente está
realizando exercícios, bem como à influência da acuidade auditiva do observador ao
verificar a pressão e à preferência deste por valores terminados em zero (20-22).
Tem-se considerado a medição direta como a referência padrão para a aferição
da PA, tanto em repouso como em exercício (20-22). Em contrapartida, traz riscos de
embolismo, trombose, necrose da pele, hematoma e infecção. (23).
5
É importante salientar que a medida da pressão arterial na região braquial
representa a pressão arterial central e seus valores são utilizados para diagnosticar e
prognosticar morbidade e mortalidade cardiovascular (CV) (24-26). Os métodos
diretos de medição da PA não estão amplamente disponíveis nem são tecnicamente
viáveis para uso clínico rotineiro. Assim, as orientações sobre TE continuam
recomendando métodos manuais para medição da PA durante e após o exercício.
1.2.2 Respostas do Sistema Cardiovascular ao Exercício Físico
Para se entender o comportamento da PA no exercício físico, é necessário
antes se compreender em que ele consiste e de que forma o sistema cardiovascular
responde a esse tipo de estímulo.
O exercício físico caracteriza-se como sendo uma atividade em que há
intencionalidade de movimento, sendo considerado um subgrupo das atividades
físicas que é planejado, estruturado e repetitivo com vistas à manutenção da saúde ou
à otimização do condicionamento físico, ou ainda da aptidão física (27).
A realização de exercícios físicos provoca uma série de respostas fisiológicas
nos sistemas corporais, especialmente no cardiovascular (27), o que favorece a
identificação de anomalias cardíacas que normalmente não aparecem no indivíduo em
estado de repouso; por isso, o exercício pode ser considerado o teste mais prático de
perfusão e função cardíaca (28). O exercício requer que o corpo mantenha uma
coordenação eficaz para as múltiplas respostas ao aumento da atividade metabólica
necessária ao músculo esquelético, mantendo o fluxo sanguíneo para tecidos críticos
como o coração e o encéfalo (29). O exercício dinâmico, que é uma atividade
muscular rítmica, é o tipo de exercício que pode mais facilmente ser controlado e
graduado, provocando no coração um estresse de volume em lugar de pressão
(exercício isométrico). O exercício dinâmico acionado no TE é útil pelo fato de
controlar a carga de trabalho liberada, a resposta fisiológica sendo facilmente
medida(28).
Durante o exercício, ocorre a imediata dilatação nas artérias dos músculos
ativos devido ao súbito aumento de metabólitos, resultando na diminuição da
resistência vascular sistêmica, proporcionalmente à massa envolvida. Há aumento da
atividade simpática para manter a PA, o que produz vasoconstrição generalizada dos
tecidos inativos (vísceras, rins e músculos inativos), e também maior retorno venoso
6
para manter o volume e a pressão do enchimento cardíaco. Parte do aumento do
retorno venoso se deve ao efeito compressivo da atividade muscular dos membros
inferiores, o qual impulsiona o sangue para a circulação central graças às válvulas das
veias (28). Com o aumento do débito cardíaco, há um incremento na PA sistêmica. O
aumento do fluxo sanguíneo pulmonar produz um aumento moderado da PA pulmonar
média. A relação entre pressão, fluxo e resistência é definida na Lei de Ohm, segundo
a qual a resistência é igual à pressão, dividida pelo fluxo. Como o denominador (fluxo)
aumenta muito mais do que o numerador (pressão), o resultado é uma diminuição na
resistência sistêmica (28).
Em condições normais, a PA se eleva durante o exercício (29). Isoladamente, a
PAS e a PAD exibem comportamentos diferenciados durante o exercício.
O exercício aumenta a PA média em, aproximadamente, 40%, com um
aumento progressivo da PA sistólica (PAS) à medida que o trabalho aumenta (29). A
PAS máxima deve ser alcançada no máximo trabalho realizado, e pouca mudança na
PA diastólica (PAD) ocorre com o exercício (29).
Em condições normais, durante o TE, a PAS aumenta com a intensidade
crescente do trabalho - em geral, até 220 mmHg (30). A cada nível de trabalho, existe
um acréscimo mais consistente da PAS durante os primeiros minutos, e então se
atinge um certo nível ou estado de equilíbrio.
Considera-se a resposta diminuída da PAS quando seu incremento (∆PAS)
durante o TE for inferior a 35 mmHg, na ausência de queda acentuada da PAD,
podendo, em indivíduos com suspeita ou diagnóstico de cardiopatia isquêmica,
representar disfunção contrátil do miocárdio (31). Esta baixa elevação da PAS pode
resultar também de uma obstrução do fluxo aórtico, ou isquemia (28).
A queda do componente sistólico da PA durante o esforço tem valor preditivo
para doença cardíaca grave (por exemplo, doença valvar). Quando os valores da PAS
no exercício caem a níveis inferiores aos de repouso, podem indicar mau prognóstico.
Pode ocorrer hipotensão sistólica discreta no esforço máximo em jovens bem
condicionados (28, 30).
As mulheres apresentam variações da PAS durante o esforço sensivelmente
menores que as dos homens. (30)
A PAD no exercício mantém-se constante ou oscila cerca de 10 mmHg (30), se
for ascendente, a PAD pode ser um indicador de hipertensão lábil (28)
7
Considera-se resposta hiper-reativa ao esforço aquela cujos valores de PAS >
220mmHg e/ou elevação de 15mmHg ou mais de PAD, partindo-se de valores
normais da PA em estado de repouso. Sugere-se que indivíduos que apresentam
resposta hiper-reativa frente ao esforço têm probabilidade de se tornarem hipertensos
quatro a cinco vezes maior em relação àqueles com curvas normais de PA (31-33)
Desvios significativos da PA em relação ao normal podem indicar falha na
resposta do organismo ao exercício - inclusive doença CV.
Após o exercício e na fase de recuperação, a redução na estimulação simpática
e o aumento no tônus vagal levam à diminuição da frequência cardíaca e da resistência
periférica, o que provoca uma redução no débito cardíaco. A PAS volta então
rapidamente aos níveis de repouso (24, 31), o que ocorre, geralmente, durante a
recuperação na posição supina, mas pode permanecer abaixo do normal durante várias
horas após a realização do exercício.
A hipotensão arterial pós-esforço em indivíduos aparentemente sadios é mais
frequente em indivíduos jovens exercitados até a exaustão. A elevação da PAS, nos
três primeiros minutos pós-teste, acima dos valores máximos atingidos durante a fase
de esforço (resposta paradoxal), bem como a recuperação lenta da PAS pós-esforço,
têm sido correlacionadas à presença de DAC (34).
1.2.2.1 Aumento Exagerado da Pressão Arterial durante o Exercício
O aumento exagerado da PAS pode ser definido, em números absolutos, como
valores mínimos de 210 mmHg para os homens e de 190 mmHg para as mulheres
(35).
Alguns fatores fisiopatológicos propostos para explicar tal aumento incluem
um elevado tônus simpático durante o exercício, a diminuição da distensibilidade
aórtica (especialmente com envelhecimento e aterosclerose da aorta), o aumento da
massa do ventrículo esquerdo (VE) e disfunção endotelial (36, 37).
Em um estudo, 3741 adultos jovens normotensos foram submetidos ao TE e
examinados 5 anos depois para se verificar o desenvolvimento de Hipertensão Arterial
Sistêmica (HAS). Detectou-se, no início do estudo, um aumento exagerado da PAS no
exercício (PAS ≥ 210 mmHg para homens e ≥ 190 mmHg para mulheres) em 687
indivíduos (18%), com um diagnóstico de HAS em 184 (5%) indivíduos no
seguimento. Indivíduos com uma resposta exagerada ao exercício durante o TE
8
tiveram 5 mmHg de PAS e 1 mmHg de PAD maior no seguimento (P <0,005), com
probabilidade 1,7 vezes maior de desenvolver HAS do que os indivíduos com reações
normais (P < 0,001). Mesmo após o ajuste para fatores de confusão, a resposta
exagerada foi associada a um aumento de 2,14 mmHg na pressão sistólica em 5 anos
(P<0001). Essas associações não variam por raça ou sexo. Embora o aumento na PAS
associado a uma resposta exagerada ao exercício tenha sido pequena (1 a 3 mmHg),
os autores sugerem que este pequeno aumento, mantido ao longo do tempo, pode
levar a uma incidência significativamente maior de hipertensão e causar lesão dos
órgãos alvo (38).
Em um estudo retrospectivo, 7863 homens e 2406 mulheres aparentemente
saudáveis foram submetidos ao TE (Protocolo de Bruce), utilizando-se a PA em pico
de exercício como rastreio para doença cardíaca, analisando-se por faixa etária e sexo.
Os valores da PAS, da PAD, e o ΔPA (valor da pressão arterial no exercício menos o
valor da pressão arterial em repouso) no pico do exercício foram maiores para os
homens do que para as mulheres, associando-se positivamente à idade - embora com
menos intensidade após a faixa de 40-49 anos, em ambos os sexos. Nos homens, 90%
do percentil da PAS máxima foi de 210 mmHg na faixa de 20 a 29 anos, tendo
aumentado para 234 mmHg na de 70 a 79 anos; o aumento correspondente entre as
mulheres foi de 180 a 220 mmHg. Esta diferença entre os sexos pode ser parcialmente
explicada pelas diferenças de peso e superfície corporal. O ΔPAD também aumentou
proporcionalmente à idade, como esperado, em parte devido a um aumento na rigidez
da parede dos vasos com o envelhecimento. A hipotensão no exercício, definido como
PAS de pico no exercício inferior ao de repouso, ocorreu em 0,2% dos homens e 1,5%
das mulheres e não foi relacionada à idade. (39)
1.2.2.2 Hipertrofia Ventricular Esquerda e PAS exagerada
A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é um achado cardíaco associado a
HAS. Pelo fato da HVE ser um preditor independente de morbidade e mortalidade
cardiovasculares, vários investigadores têm avaliado a relação entre exercício físico
no TE, PAS e massa do VE (ventrículo esquerdo).
Em um grupo de indivíduos saudáveis e normotensos, foi avaliada a
associação entre a resposta exagerada da PAS ao exercício físico no TE e a ocorrência
de HVE. Foram estudados ao todo 860 homens e 1118 mulheres livres de doença
9
pulmonar ou CV que não tomavam qualquer medicação e que atingiram ao menos
90% da frequência cardíaca máxima prevista para a idade durante o TE. Considerou-
se como tendo resposta exagerada da PAS ao exercício, os homens com PAS em pico
de exercício ≥ 210 mmHg e as mulheres com PAS em pico de exercício ≥190 mmHg.
Reuniram esses critérios 122 homens e 67 mulheres, que tiveram prevalência 10%
maior de HVE do que aqueles com uma PAS normal no exercício. No entanto, após o
ajuste para idade, PAS em repouso e massa corporal, o índice da massa do VE foi
apenas 5% maior entre indivíduos com uma resposta exagerada da PAS ao exercício
(40).
Para avaliar o significado prognóstico da PAS exagerada no exercício, uma
pesquisa retrospectiva foi conduzida com 150 indivíduos saudáveis e assintomáticos,
com PA normal em repouso e PAS no exercício ≥ 214 mmHg, os quais foram
pareados em idade e sexo com indivíduos cuja PAS no exercício era de 170 a 192
mmHg. Todos realizaram o Teste de Esteira com o protocolo de Bruce e foram
acompanhados em média entre 7,7 e ± 2,9 anos, período em que houve 12 óbitos, dos
quais 8 no grupo com hipertensão no exercício. Os grandes eventos cardiovasculares
(morte cardiovascular, infarto do miocárdio, derrame, angioplastia coronária ou
cirurgia de revascularização do enxerto) ocorreram em 5 controles e 10 casos. No
seguimento, 13 controles e 37 casos foram diagnosticados como tendo hipertensão.
Em uma análise multivariada, a hipertensão sistólica exagerada no exercício foi um
preditor significativo para o total de eventos CV (RR = 3,62) e para o aparecimento de
nova HAS (RR = 2,4). (33)
1.2.2.3 Hipotensão Arterial Induzida pelo Exercício
Hipotensão induzida por exercício (HIE) é mais frequentemente definida como
uma queda na PAS no exercício ou valor inferior ou um aumento inicial seguido de
uma posterior queda de 20 mmHg ou mais no exercício físico. Ao longo dos anos,
diversos estudos têm estabelecido uma associação confiável em homens entre HIE
acompanhada do aparecimento de angina e DAC multivascular, bem como disfunção
significativa do ventrículo esquerdo (VE). (41, 42)
Na população geral, a média de prevalência de HIE, na maioria dos estudos, é
de aproximadamente 5-8%, com uma probabilidade maior de a HIE estar associada à
gravidade maior da DAC. Vários mecanismos têm sido propostos para explicar a
10
fisiopatologia da HIE, incluindo obstrução da valva aórtica, função prejudicada e
isquemia global grave do miocárdio e/ou vasodilatação periférica exagerada. A HIE
pode também ser causada por significativa regurgitação mitral resultante da isquemia,
o que pode contribuir para a diminuição do débito cardíaco durante o exercício. Estas
hipóteses estão apoiadas na reversão da HIE com melhora significativa na capacidade
de exercício após a ausência de isquemia. (14, 43)
Em um estudo prospectivo, foram acompanhados 588 pacientes que tinham
sido submetidos a cateterismo cardíaco logo após a avaliação clínica e TE. Metade
dos indivíduos teve infarto agudo do miocárdio prévio, e metade se queixou de
angina. Após seguimento de 2,5 anos, houve 39 mortes cardiovasculares e 45 infartos
não-fatais. Através da análise de Cox, verificou-se que uma queda na PAS durante o
exercício abaixo do seu valor em repouso foi o mais forte preditor de morte CV (RR=
5). Insuficiência cardíaca congestiva (RR=4) e depressão do segmento ST em repouso
no eletrocardiograma (RR= 3) também foram preditores independentes de morte CV,
enquanto a depressão do segmento ST ao exercício não foi. (44)
A maioria dos critérios utilizados na literatura em relação à PAS máxima baixa
no exercício foi arbitrariamente escolhida na população selecionada. A prevalência de
PAS máxima baixa no exercício no teste ergométrico é desconhecida. Nos estudos de
base populacional, a menor máxima têm sido frequentemente associada com DAC
grave, reduzida fração de ejeção, ou ambos.
Um estudo acompanhou 6145 pacientes durante 6,6 anos e constatou que o
aumento da PA sistólica ≤ 43 mmHg foi um preditor significativo de mortalidade
(RR= 1,2, IC 95% 1,02-1,44, p <0,05 (45).
1.2.3 Capacidade Funcional e Equivalente Metabólico (MET)
O exercício físico é utilizado como base em estudos que avaliam a capacidade
funcional do indivíduo. Para isso, a capacidade de exercício é definida como o
consumo máximo de oxigênio para uma determinada carga de trabalho (8, 9) e pode
ser expresso em equivalentes metabólicos (MET), ou múltiplos da taxa básica de
consumo de oxigênio quando uma pessoa está em repouso (3,5ml por quilograma de
peso corporal por minuto para um adulto médio) (46).
Um MET é definida como a energia despendida ao sentar-se calmamente, que
é equivalente a um consumo de oxigênio pelo corpo de cerca de 3,5 ml/kg de peso
11
corporal por minuto para um adulto médio. (47) Considerando-se esse gasto em
repouso como equivalente a 1 MET, caminhadas em ritmo normal (80 m.min-1) ou
rápido (100 m.min-1) equivalem, respectivamente, a 3 e 4 METs. Já para o ato de
correr temos, simplificadamente, que para cada km.h-1 de velocidade consome-se o
equivalente a 1 MET, ou, 10 km.h-1 = 10 METs. (27)
Vários estudos têm demonstrado a capacidade de exercício como um preditor
independente de eventos cardíacos e de mortalidade em pessoas saudáveis e naqueles
com doenças cardíacas (11, 37, 48-51).
A relação entre exercício físico e mortalidade foi investigada em um estudo
com 6.213 homens encaminhados para o TE por razões clínicas, os quais foram
classificados em dois grupos: 3679 pacientes tinham resposta anormal ao exercício no
TE ou uma história de DCV, ou ambos, e 2534 pacientes tinham resposta normal ao
exercício no teste e sem história de DCV. Estes últimos foram acompanhados durante
uma média de 6,2 anos, havendo um total de 1256 mortes neste período. Os resultados
demonstram que a capacidade de exercício foi forte preditor do risco de morte em
pacientes que realizaram TE. Nos dois grupos definidos pelo estudo, < o risco de
morte por qualquer causa nos indivíduos cuja capacidade de exercício foi inferior a 5
METs foi aproximadamente o dobro do risco apresentado por indivíduos cuja
capacidade no exercício foi maior de 8 METs. Cada aumento de 1-MET no
desempenho da esteira foi associado a uma melhoria de 12% na sobrevivência,
ressaltando o valor prognóstico relativamente forte da capacidade de exercício.
Embora a capacidade ao exercício expressa em equivalentes metabólicos
(MET) seja a medida clínica comum de tolerância ao exercício, a capacidade de
exercício foi fortemente influenciada pela idade e pelo nível de atividade. (48) Além
disso, há a presença de uma relação inversa entre a capacidade no exercício e a
mortalidade por qualquer causa. (50, 52-55)
Num estudo retrospectivo (56), 2.913 homens e mulheres realizaram TE e
verificou-se que, entre as variáveis do TE, a capacidade de exercício esteve
fortemente associada com mortalidade geral e CV entre indivíduos de ambos os sexos.
Mais recentemente, este grupo observou que cada aumento de 1MET no pico de
exercício durante o TE, foi associado com uma redução de 14% de eventos cardíacos
em indivíduos mais jovens (com menos de 65 anos) e uma redução de 18% entre
idosos (mais de 65 anos de idade). (57)
12
1.2.4 Variação da pressão arterial intra-esforço e mortalidade
O TE é útil para se avaliar o poder prognóstico da PA, fornecendo não apenas
as medidas da PAS e da PAD em exercício, mas também informações sobre a
capacidade de exercício do paciente e outras variáveis do TE que podem afetar o pico
da PA.
Desenvolveu-se um estudo a fim de se investigar se o aumento na PAS
induzido pelo exercício e medido durante o TE acrescentava informação prognóstica
para mortalidade CV. A população de estudo consistiu de 6145 pacientes consecutivos
submetidos ao TE sintoma-limitado. Usando-se o valor médio das alterações na PAS
de base (Δ PA), os pacientes foram agrupados de acordo com o ΔPA sistólica ≤43 mm
Hg (grupo A, n=3062) e ΔPA sistólica ≥ 44 milímetros Hg (grupo B, n = 3083). A
análise multivariada foi utilizada para ajustar as diferenças de base entre os dois
grupos com mortalidade CV como o ponto final com um seguimento médio de 6,6
anos, durante o qual 676 pacientes morreram de causas CV com uma mortalidade CV
média anual de 1,6%. A mortalidade CV foi significativamente maior no grupo A do
que no grupo B (13,7% vs 8,2%, p <0,001). Após análise multivariada, o ΔPAsistólica
de ≤44 mm Hg foi um preditor significativo de mortalidade (razão de risco 1,2, com
intervalo de confiança de 95% 1,02-1,44, p<0,05). Assim, a resposta da PAS máxima
no TE acrescenta informação prognóstica para mortalidade CV independentemente de
idade, alterações do segmento ST e capacidade de exercício. Nesse estudo uma
variação na PAS maior ou igual a 44 milímetros durante o TE foi associado a uma
melhoria de 23% no índice de sobrevivência. (45)
Os pacientes do grupo B tiveram capacidade física significativamente maior no
exercício em comparação com o grupo A. O valor do MET alcançado foi um preditor
estatisticamente significativo de uma resposta maior da PA (odds ratio 1,22,
p<0,001). Uma maior capacidade de exercício reflete uma melhor aptidão física, e
neste estudo, ΔPA sistólica mais elevada foi um preditor significativo de sobrevida
após o ajuste pelo METs alcançado no TE, mesmo após análise multivariada (45).
13
1.3 JUSTIFICATIVA
O Teste Ergométrico (TE) é um método diagnóstico não-invasivo, de fácil
execução e baixo custo, e seguro por apresentar raras complicações, oferecendo dados
clinicamente relevantes para diagnóstico e informações prognósticas.
O TE possui diversas indicações; entre elas, observação da resposta da PA ao
esforço, bem como a avaliação dos níveis da capacidade funcional.
A capacidade funcional avaliada no TE tem sido utilizada para avaliar a
capacidade física, subsidiando a programação de exercícios físicos e na identificação
de indivíduos sob risco de morte súbita na atividade desportiva.
O comportamento da PA durante o TE tem sido utilizado na identificação
precoce de desenvolvimento de HAS e na avaliação do comportamento desta nos
pacientes hipertensos submetidos ao esforço.
O conhecimento sobre a variação da pressão arterial intraesforço corrigida pelo
equivalente metabólico durante o TE pode ser utilizado como prognóstico para
hipertensão futura, bem como de mortalidade por causas CV e geral.
O presente estudo propõe-se a fornecer evidências que possam ser utilizadas
em outros laboratórios de ergometria de modo a acrescentar novos resultados aos já
encontrados em estudos prévios a fim de permitir o desenvolvimento de programas de
prevenção com ênfase na motivação para mudança de hábitos de vida, programação de
exercícios físicos e complementação de avaliação clínica rotineira.
14
1.4 HIPÓTESE PRINCIPAL
Há relação entre a variação da pressão arterial intraesforço corrigida pelo
equivalente metabólico durante o teste ergométrico com mortalidade geral e
cardiovascular.
15
1.5 OBJETIVOS
1.5.1 Objetivo Primário
- Avaliar a variação da pressão arterial intraesforço corrigida pelo equivalente
metabólico durante o teste ergométrico como preditor de mortalidade geral e
cardiovascular.
1.5.2 Objetivos Secundários:
- Determinar um ponto de corte para os valores da variação da pressão arterial
intraesforço corrigida pelo equivalente metabólico durante o teste ergométrico
como preditor de mortalidade geral e cardiovascular;
- Avaliar os valores dos tercis da variação da pressão arterial intraesforço
corrigida pelo equivalente metabólico durante o teste ergométrico como preditor
de mortalidade geral e cardiovascular.
16
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2007;89(3):24-79. 2. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-13. 3. Perloff D, Sokolow M, Cowan R. The prognostic value of ambulatory blood pressure. JAMA. 1983;249(20):2792-8. 4. Perloff D, Sokolow M, Cowan RM, Juster RP. Prognostic value of ambulatory blood pressure measurements: further analyses. J Hypertens Suppl. 1989;7(3):3-10. 5. Mann S, Millar CMW, Raftery EB. Superiority of 24-hour measurement of blood pressure over clinic values in determining prognosis in hypertension. Clin Exp TheorPrac 1985;7(2-3):279-81. 6. Gosse P, Durandet P, Roudaut R, Broustet JP, Dallocchio M. Valeur pronostique de la tension artérielle d'effort chez l'hypertendu. Arch Mai Coeur 1989;82:1339-42. 7. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico. Arq Bras Cardiol. 2002;78(suplemento II). 8. Gottdiener JS, Brown J, Zoltick J, Fletcher RD. Left ventricular hypertrophy in men with normal blood pressure: relation to exaggerated blood pressure response to exercise. Ann Intern Med. 1990;112(3):161-6. 9. Molina L, Elosua R, Marrugat J, Pons S. Relation of maximum blood pressure during exercise and regular physical activity in normotensive men with left ventricular mass and hypertrophy. Am J Cardiol. 1999;84(8):890-3. 10. Polónia J, Martins L, Faria DB,Macedo F, Coutinho J, Simões L. Higher left ventricle mass in normotensives with exaggerated blood pressure responses to exercise associated with higher ambulatory blood pressure load and sympathetic activity. Eur Heart J. 1992;13(Suppl A):30-6. 11. Zanettini JO, Fuchs FD, Zanettini MT, Zanettini JP. Is hypertensive response in treadmill testing better identified with correction for working capacity? A study with clinical, echocardiographic and ambulatory blood pressure correlates. . Blood Pressure. 2004;13(4):225-9. 12. Miyai N, Arita M, Morioka I, Takeda S, Miyashita K. Ambulatory blood pressure, sympathetic activity, and left ventricular structure and function in middle-aged normotensive men with exaggerated blood pressure response to exercise. . Med Sci Monit 2005;11(10):CR478-84.
17
13. Smith DG, Neutel JM, Graettinger WF, Myers J, Froelicher VF,Weber MA. Impact of left ventricular hypertrophy on blood pressure responses to exercise. Am J Cardiol. 1992;69(3):225-8. 14. Miyai N, Arita M, Morioka I, Miyashita K, Nishio I, Takeda S. Exercise BP response in subjects with high-normal BP: exaggerated blood pressure response to exercise and risk of future hypertension in subjects with high-normal blood pressure. J Am Coll Cardiol. 2000;36(5):1626-31. 15. de Queiroz Carreira MA, Ribeiro JC, Caldas JA, Tavares LR, Nani E. Response of blood pressure to maximum exercise in hypertensive patients under different therapeutic programs. Arq Bras Cardiol. 2000;75(4):285-8. 16. Miyai N, Arita M, Miyashita K, Morioka I, Shiraishi T, Nishio I. Blood pressure response to heart rate during exercise test and risk of future hypertension. Hypertension. 2002;39(3):761-6. 17. Zanettini JO, Pisani Zanettini J, Zanettini MT, Fuchs FD. Correction of the hypertensive response in the treadmill testing by the work performance improves the prediction of hypertension by ambulatory blood pressure monitoring and incidence of cardiac abnormalities by echocardiography: Results of an eight year follow-up study. Int J Cardiol. 2010;141(3):243-9. 18. Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiologia Médica. 11 ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2006. p. 166. 19. Joint National Committee on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (1997). The sixthy report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JMC VI). Arch Int Med.157:2413-44. 20. Giffin SE, Robergs RA, Heyward VH. Blood pressure measurement during exercise: a review. Med Sci Sports Exerc 1997;29:149-59. 21. Lightfoot JT. Can blood pressure be measured during exercise? A review. Sports Med. 1991;12:290-301. 22. White WB, Berson AS, Robbins C, Jamieson MJ, Prisant LM, Roccella E, et al. National standard for measurement of resting and ambulatory blood pressures with automated sphygmomanometers. Hypertension. 1993;21(4):504-9. 23. Cummins RO. Suporte Avançado de Vida em Cardiologia. American Heart Association: FUNCOR; 1997. 24. Safar ME, Smulyan H. The blood pressure measurement -revisited. Am Heart J. 2006;152(3):417-9. 25. O'Rourke MF, Seward JB. Central arterial pressure and arterial pressure pulse: new views entering the second century after Korotkov. Mayo Clin Proc. 2006;81(8):1057-68.
18
26. Williams B, Lacy PS, Thom SM, Cruickshank K, Stanton A, Collier D,et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation. 2006;113(9):1213-25. 27. de Araújo CGS. Fisiologia do exercício físico e hipertensão arterial: uma breve introdução. Revista Hipertensão. 2001;4. 28. Froelicher & Marcondes. Manual de teste ergométrico. Porto Alegre: Artes Médicas; 1992. 29. Myers JN. The physiology behind exercise testing. Prim Care. 1994;21:415-37. 30. Meneghelo, R.S., Araújo CGS, Stein R, Mastrocolla LE, Albuquerque PF, Serra SM et al/Sociedade Brasileira de Cardiologia. , III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergométrico. Arq Bras Cardiol, 2010. 95(5 supl.1): p. 1-26. 31. McHam SA, Marwick TH, Pashkow FJ, Lauer MS. Delayed systolic blood pressure recovery after graded exercise:an independent correlate of angiographic coronary disease. J Am Coll Cardiol. 1999;34(3):754-9. 32. Singh JP, Larson MG, Manolio TA, O´Donnell CJ, Lauer M, Evans JC, et al. Blood pressure response during treadmill testing as a risk factor for new-onset hypertension. The Framingham heart study. Circulation. 1999;99(14):1831-6. 33. Allison TG, Cordeiro MA, Miller TD, Daida H, Squires RW, Gau GT. Prognostic significance of exercise-induced systemic hypertension in healthy subjects. Am J Cardiol. 1999;83(3):371-5. 34. Hsu JC, Chu PS, Su TC, Lin LY, Chen WJ, Hwang JS, et al. Predictors for coronary artery disease in patients with paradoxical systolic blood pressure elevation during recovery after graded exercise. Int J Cardiol. 2007;119(2):274-6. 35. Morrow K, Morris CK, Froelicher VF, Hideg A, Hunter D, Johnson E, et al. Prediction of cardiovascular death in men undergoing noninvasive evaluation for coronary artery disease. Ann Intern Med. 1993;118(9):689-95. 36. Blake GA, Levin SR, Koyal SN. Exercise-induced hypertension in normotensive patients with NIDDM. Diabetes Care. 1990;13(7):799-801. 37. Avolio AP, Deng FQ, Li WQ, Luo YF, Huang ZD, Xing LF, et al. Effects of aging on arterial distensibility in populations with high and low prevalence of hypertension: comparison between urban and rural communities in China. Circulation. 1985;71(2):202-10.
19
38. Manolio TA, Burke GL, Savage PJ, Sidney S, Gardin JM, Oberman A. Exercise blood pressure response and 5-year risk of elevated blood pressure in a cohort of young adults: the CARDIA study. Am J Hypertens. 1994;7(3):234-41. 39. Daida H, Allison TG, Squires RW, Miller TD, Gau GT. Peak exercise blood pressure stratified by age and gender in apparently healthy subjects. . Mayo Clin Proc. 1996;71(5):445-52. 40. Lauer MS, Levy D, Anderson KM, Plehn JF. Is there a relationship between exercise systolic blood pressure response and left ventricular mass? The Framingham Heart Study. Ann Intern Med. 1992;116(3):203-10. 41. Dubach P, Froelicher VF, Klein J, Oakes D, Grover-McKay M, Friis R. Exercise induced hypotension in a male population. Criteria, causes, and prognosis. Circulation. 1988;78(6):1380-7. 42. Weiner DA, McCabe CH, Cutler SS, Ryan TJ. Decrease in systolic blood pressure during exercise testing: reproducibility, response to coronary bypass surgery and prognostic significance. Am J Cardiol. 1982;49(7):1627-31. 43. Lozner EC, RE, Anderson DC. An abnormal blood pressure response to exercise is highly useful in identifying patients with left main and three vessel coronary obstructions. Clin Res. 1979;27. 44. Morris CK, Morrow K, Froelicher VF, Hideg A, Hunter D, Kawaguchi T , et al. Prediction of cardiovascular death by means of clinical and exercise test variables in patients selected for cardiac catheterization. Am Heart J. 1993;125(5):1717-26. 45. Gupta MP, Polena S, Coplan N, Panagopoulos G, Dhingra C, Myers J, et al. Prognostic significance of systolic blood pressure increases in men during exercise stress testing. Am J Cardiol. 2007;100(11):1609-13. 46. Jette M, Sidney K, Blümchen G. Metabolic equivalents (METS) in exercise testing, exercise prescription, and evaluation of functional capacity. Clin Cardiol. 1990;13(8):555-65. 47. Lachterman B, Lehmann KG, Abrahamson D, Froelicher VF. "Recovery only" ST-segment depression and the predictive accuracy of the exercise test. Ann Intern Med. 1990;112(1):11-6. 48. Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, Atwood JE. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med. 2002;346(11):793-801. 49. Gulati M, Black HR, Shaw LJ, Arnsdorf MF, Merz CN, Lauer MS, et al. The prognostic value of a nomogram for exercise capacity in women. . N Engl J Med. 2005;353(5):468-75. 50. Ekelund LG, Haskell WL, Johnson JL, Whaley FS, Criqui MH, Sheps DS. Physical fitness as a predictor of cardiovascular mortality in asymptomatic North
20
American men. The Lipid Research Clinics Mortality Follow-up Study. N Engl J Med. 1988;319(21):1379-84. 51. Mora S, Redberg RF, Cui Y, Whiteman MK, Flaws JA, Sharrett AR, Blumenthal RS. Ability of exercise testing to predict cardiovascular and all-cause death in asymptomatic women: a 20-year follow-up of the lipid research clinics prevalence study. JAMA. 2003;290(12):1600-7. 52. Blair SN, Kohl HW 3rd, Paffenbarger RS Jr, Clark DG, Cooper KH, Gibbons LW. Physical fitness and all-cause mortality: a prospective study of healthy men and women. JAMA. 1989;262(17):2395-401. 53. Blair SN, Kohl HW 3rd, Barlow CE, Paffenbarger RS Jr, Gibbons LW, Macera CA. Changes in physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy and unhealthy men. JAMA. 1995;273(14):1093-8. 54. Lakka TA, Venäläinen JM, Rauramaa R, Salonen R, Tuomilehto J, Salonen JT. Relation of leisure-time physical activity and cardiorespiratory fitness to the risk of acute myocardial infarction in men. N Engl J Med. 1994;330(22):1549-54. 55. Kannel WB, Wilson P, Blair SN. Epidemiological assessment of the role of physical activity and fitness in development of cardiovascular disease. Am Heart J. 1985;109(4):876-85. 56. Roger VL, Jacobsen SJ, Pellikka PA, Miller TD, Bailey KR, Gersh BJ. Prognostic value of treadmill exercise testing: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Circulation. 1998;98(25):2836-41. 57. Goraya TY, Jacobsen SJ, Pellikka PA, Miller TD, Khan A, Weston SA, et al. Prognostic value of treadmill exercise testing in elderly persons. Ann Intern Med. 2000;132(11):862-70.
21
2 ARTIGO EM INGLÊS
22
Original article – Int J Cardiol January 2012
VARIABILITY OF BLOOD PRESSURE DURING STRESS ADJUSTED BY
METABOLIC EQUIVALENTS AS PREDICTOR OF MORTALITY
Andreia Orjana Ribeiro Coutinho, Adriene Stahlschmidt, Iran Castro
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária
de Cardiologia (IC/FUC)
Mailing address:
Research Unit of IC/FUC – Iran Castro
395, Princesa Isabel Avenue, – Santana – Porto Alegre 91520-480
Phone/Fax: 55 51-3230.3630
E-mail: [email protected]
23
Abstract
Objective: To evaluate the variability of blood pressure (BP) during stress adjusted by
metabolic equivalents (METs) as a predictor of both any-cause and cardiovascular-related
mortality. Methods: This was a case-control study with cases and controls selected from
a database of the Exercise Testing Laboratory and death records from Health Department in
a city in southern Brazil from January 1995 to June 2007. The study included 7028 patients:
1637 (23.3%) cases (deaths) and 5391 (76.7%) controls (alive). The variation in BP during
exercise and adjusted by METs was shown as systolic (SBP) and diastolic (DBP) indices.
Multivariate analysis was performed between the tertiles of the indices and the variables BP ≥
140/90 mmHg, METs ≤ 8, smoking, diabetes mellitus, cardiovascular drug use, and age
group. The outcomes were any-cause and cardiovascular mortality. Results: Most patients
were male (62.8%), and the average age was 55.44 (10.45) years. The cutoff point at the
receiver operating characteristics curve for SBP and DBP indices could not be found.
Concerning the SBP index, no tertile had any association with mortality. However, for the
DBP index, the third tertile (DBP index > 1.039) was associated with both any-cause (odds
ratio [OR] 1.231 [95% confidence interval (CI) 1.089-1.392]; p<0.05) and cardiovascular
mortality (OR 1.214 [95% CI 1.019-1.447]; p<0.05). Conclusions: The DBP variability index
during stress and adjusted by METs was shown to be a predictor of both any-cause and
cardiovascular mortality.
Keywords: Blood Pressure; Metabolic Equivalents; Exercise; Mortality.
24
Introduction
Blood pressure (BP) measurements higher than normal hemodynamic
physiological requirements are associated with both vascular and cardiac damage.
Systemic hypertension is diagnosed when BP is consistently above 140/90 mmHg at
rest [1]. It is possible, however, that BP measured at other times, such as during
walking [2-4] or other exercise [5], are better predictors of morbidity and mortality.
Blood pressure during exercise treadmill testing (ETT) can be measured at
rest, during stress, and after stress. During ETT and beyond the functional capacity
and chronotropic response, BP appears as the main element for indirect assessment of
the inotropic response of heart on the effort, along with the degree of exercise
tolerance [6]. Measurements of BP (both systolic and diastolic) in absolute terms [7-
11], for a range of variation [12-13], and corrected for the variation in the amount of
work effort [14-15] have been proposed as criteria to predict hypertension and can add
prognostic value for any-cause and cardiovascular mortality risk [2-3]. Given this, it is
questionable whether BP during stress adjusted by metabolic equivalents (METs) may
be a predictor of mortality. The objective of this study was to evaluate the variability
of BP during stress and corrected by METs as a predictor of any-cause and
cardiovascular mortality
We sought to provide evidence that could be used in other ETT laboratories
for prognosis of future cardiovascular disease, as well as any-cause and
cardiovascular mortality. This would allow for the development of prevention
programs with an emphasis on motivation for lifestyle changes, physical exercise
programs, and improvement in routine clinical evaluations.
25
Materials and methods
Study Population
Cases and controls for this case-control study were taken from the Exercise
Testing Laboratory database and death records from the Health Department in a city
in southern Brazil from January 1995 to June 2007. The total number of exercise tests
performed in this period was 112,000; during this same time there were 130,000 death
certificates recorded at the Health Department. Cases were defined as patients who
underwent ETT and who had died; control patients were those who underwent ETT
and were still alive. Only the first examination was considered for patients who
underwent more than one ETT.
Patients were selected and matched from the Exercise Testing Laboratory
database and death records from Health Department, with 3 controls matched for each
case. The criteria used for matching were patient sex and performance of exercise
testing in the same year. Patients whose names were homonyms in the death records
and Exercise Testing database and whose identification data were insufficient to
confirm whether they were the same people were excluded. We also excluded case
patients if it was not possible to match with a control.
Based on sample size calculations, a sample size of 3000 patients was needed
to detect differences of ≥ 5% with an 80% power and significance level of 0.05. After
matching cases and controls from the two databases, the sample consisted of 1637
patients in case group (deaths) and 5391 patients in the control group (alive), for a
total of 7028 patients.
26
Database
The preparation of this study database included several steps, using programs
as Microsoft Access and Linkplus from CDC Centers for Disease Control and
Prevention (Atlanta) [16].
Study Protocol
To use the study databases, consent was obtained from the Health
Department and Exercise Testing Laboratory of the Instituto de Cardiologia do Rio
Grande do Sul, a hospital specializing in cardiology in Porto Alegre, a city in southern
Brazil. The study was designed in accordance with the Guidelines and Norms of
Database Research Regulation and was approved by the Ethics and Research
Commission at both institutions.
The databases used contained information from death certificates and ETT
registration forms, which follow the Brazilian Cardiology Guidelines on Exercise
Testing [6]. The form consists of information on 9 cardiovascular risk factors
obtained from the patient immediately before the procedure from a survey
administered by the nurse technician.
Electrocardiogram (ECG), BP, and heart rate (HR) were monitored at rest,
during exercise on a treadmill, and after the procedure. Heart rate was measured with
the patient monitored and sitting. Blood pressure was checked manually, standing at
rest and during exercise. During exercise, BP was measured standing at the end of
each series of the standard Bruce protocol. The first exercise measurement was at the
end of a series of warm-motion to 1.7 mph with a 0% incline. Other measures were
27
made according to the patient's tolerance to stress. Functional capacity, expressed in
METs, was obtained through indirect estimate using work calculated [6].
The characterization of cases, in addition to the data described in the ETT
registration forms, included classification of the cause of cardiovascular and non-
cardiovascular deaths based on information obtained from death certificates that were
filed according to the guidelines of the International Classification of Diseases (ICD-
10) [17]. Cardiovascular death was considered when the death certificate reported on
line A, diagnoses such as myocardial infarction, angina, ischemic cardiomyopathy,
cardiogenic shock, sudden death, congestive heart failure, cardiac arrhythmias, or
other causes in the ICD-10. On the death certificates that listed cardiopulmonary
arrest, death was considered to be of cardiac causes if a cardiac cause was also noted
in row B of the certificate.
Selection of study variables
ETT reports contained patients' responses regarding cardiovascular (CV) risk
factors as supplied by patients when questioned by the nurse technician prior to the
exam. In order to adopt these responses as variables, a subgroup analysis of 1198
controls who had laboratory examinations during the same year as the ETT was
performed. A correlation between the responses of the ETT and the laboratory results
was found.
Univariate analysis, with evaluation of the concordance Kappa index, was
used for screening of CV risk factors in order to be considered as valid variables in
this study [18].
28
The following variables from the subgroup analysis were used: sex, resting
BP ≥ 140/90 mmHg (hypertension), METs ≤ 8 (sedentary), and body mass index
(BMI) ≥ 25 kg/m2 (overweight/obesity). The variables of hypercholesterolemia,
diabetes mellitus, and smoking were considered present based on patients’ report. The
variable of use of drugs with CV action was also considered a variable.
To evaluate the variability of BP during stress as adjusted by METS, the
following variables were used: systolic blood pressure at rest (SBPR) and diastolic
blood pressure at rest (DBPR), both measured before ETT with the patient standing
on the treadmill; maximum systolic blood pressure (SBPmax) and maximum diastolic
blood pressure (DBPmax) with maximum values measured during ETT, which may or
may not coincide with maximal efforts; SBP index or SBP variability during stress
adjusted by METs (ΔSBP/METs); and DBP index or DBP variability during stress
adjusted by METs (ΔDBP/METs).
Statistical Analysis
Data were entered into an Microsoft Excel (Windows spreadsheet) and
analyzed using Statistical Package for Social Sciences (IBM SPSS, New York, USA)
version 17.0 for Windows. Categorical variables were described in the form of
absolute and relative frequencies and continuous variables in the form of means,
standard deviations, and minimum and maximum values. Groups were compared
using the student t-test for continuous variables, and the Pearson chi-square test and
analysis of adjusted residuals for categorical variables. The Receiver Operating
Characteristic Curve (ROC curve) was used to establish cut-off values for the SBP
and DBP indices, which were categorized by tertiles. The impact measures were
29
described as odds ratios (OR), with their respective confidence intervals (CIs).
Multivariate logistic regression was used to control the indices and variables of the
study. A p<0.05 was considered significant and 95% CI were calculated as
appropriate.
30
Results
The characteristics of the sample patients and the distribution of variables
between the control and case groups are described in Table 1.
Table 1 - Case and control patient characteristics
Variables Total n (%) Control n (%) Case n (%) p
Patients 7028(100) 5391(76.7) 1637(23.3)
Males 4415(62.8) 3361(62.3) 1054(64.4) 00..113344
Age (mean [SD]) 55.44±10.45 54.52±9.96 58.45±11.41 <0.001†
Age groups
25-40 520(7.4) 407(7.5) 113(6.9) < 0.001
41-50 1790(25.5) 1484(27.5) 306(18.7)
51-60 2311(32.9) 1847(34.3) 464(28.3)
61-70 1969(28) 1464(27.2) 505(30.8)*
71-86 438(6.2) 189(3.5) 249(15.2)*
BMI ≥ 25 kg//m2 4526(64.4) 3497(64.9) 1029(62.9) 0.137
Resting BP ≥140/90mmHg 3929(55.9) 2934(54.4) 995(60.8)* <0.001
Hypercholesterolemia 1798(25.6) 1386(25.7) 412(25.2) 0.660
Smoking 1523(21.7) 1094(20.3) 429(26.2)* <0.001
Diabetes mellitus 638(9.1) 427(7.9) 211(12.9)* <0.001
METs ≤ 8 2781(39.6) 1918(35.6) 863(52.7)* <0.001
Drugs with CV action 4098(58.3) 3101(57.5) 997(60.9)* 0.015
BMI: body mass index; BP: blood pressure; CV: cardiovascular; METs: metabolic
equivalents; SD: standard deviation. *Analysis of adjusted residuals from Pearson
chi-square test: p<0.05; †Student t-test for comparison of age between groups.
31
In this sample of 7028 patients, 62.8% were male, with a mean age of 55.44
(10.45) years. The average age in the case group (58.45 [11.41]) was higher than that
of the control group (54.52 [9.96]) and the difference was statistically significant
(p<0.001). Among older age groups (61-70 y and 71-86 y), the percentages of cases in
each of these older age groups (30.8% and 15.2%, respectively) was higher compared
with controls (27.2% and 3.5%), with p<0.001. For the distribution of variables
between case and control groups, more cases had a resting BP ≥ 140/90 or METs ≤ 8,
were smokers, and had diabetes mellitus. Distribution of the variables
hypercholesterolemia and BMI ≥ 25 kg/m2 was homogenous distribution between the
two groups.
The characteristics and distribution of variables in cases with CV-related and
any-cause death are described in Table 2.
32
Table 2 - Characteristics and distribution of variables between any-cause and
cardiovascular-related case deaths
Variables Any-cuse death n(%)
CV-related death n(%)
p
Patients 966(59) 671(41)
Males 611(63.3) 443(66) 00..225500
Age (mean [SD]) 58.07 ± 11.29 59 ± 11.57 0.108†
Age groups
25-40 71(7.3) 42(6.3) 0.567
41-50 180(18.6) 126(18.8)
51-60 279(28.9) 185(27.6)
61-70 300(31.1) 205(30.6)
71-86 136(14.1) 113(16.8)
Resting BP ≥ 140/90 mmHg 564(58.4) 431(64.2)* 0.017
METs ≤ 8 485(50.2) 378(56.3)* 0.015
BMI ≥ 25 kg/m2 594(61.5) 435(64.8) 0.169
Smoking 243(25.2) 186(27.7) 0.246
Hypercholesterolemia 249(25.8) 163(24.3) 0.496
Diabetes mellitus 98(10.1) 113(16.8)* < 0.001
Drugs with CV action 535(55.4) 462(68.9)* < 0.001
BMI: body mass index; BP: blood pressure; CV: cardiovascular; METs: metabolic
equivalents; SD: standard deviation. *Analysis of adjusted residuals from Pearson
chi-square test: p<0.05. † Student t-test for comparison of age between groups.
33
As shown, 41% of cases died of CV-related events; and 68.9% of these cases
were using drugs with CV action (p<0.001 vs. cases from any-cause death).
There was a higher prevalence of resting BP ≥ 140/90, METs ≤ 8, and
diabetes mellitus among cases with CV-related deaths compared with cases from any-
cause deaths. However, the distribution of hypercholesterolemia, smoking, and BMI ≥
25 kg/m2 was homogenous when comparing the two groups. When comparing sex,
age groups, and average age between any-cause and CV-related deaths, no statistically
significant differences were found. A higher percentage of use of medications with
CV action was found in the case group, with higher prevalence among cases due to
CV-related death.
Table 3 shows the variability of SBP and DBP during stress adjusted by
METs using the SBP and DBP indices.
Table 3 - Mean values of SBP and DBP indices among cases
and controls
SBP Index DBP Index
Control 5.39±3.26 0.68±1.37
Case 5.60±3.46 0.87±1.54
p 0.04* < 0.001*
Any-cause death 5.45±3.39 0.79±1.46
CV-related death 5.81±3.55 0.98±1.64
p 0.04* 0.02*
CV: cardiovascular; DBP: diastolic blood pressure; SBP: systolic
blood pressure; SD: standard deviation. *Student t-test for
comparison of means between groups.
34
The mean values for the SBP and DBP indices were higher in the case group
and also among CV-related deaths, with a statistically significant difference seen. An
ROC curve for any-cause and CV-related deaths was constructed to analyze the
values of SBP and DBP indices for patients in the case group. It was not possible to
find a cut-off point of the ROC curve for the SBP and DBP indices in relation to any-
cause and CV-related death, since the ROC had low sensitivity and specificity.
The values of SBP and DBP indices were categorized by tertiles; the
relationship between the two BP indices and with any-cause and CV-related mortality
was subsequently verified as described in Table 4.
35
Table 4 - Tertiles of systolic and diastolic blood pressure indices
Variables Total n(%) Control n(%) Case n(%) p Any-cause death CV-related death p
SBP Index 0.046 0.139
1º < 3.44 2415 (34.4) 1852 (34.4) 563 (34.4) 351 (36.3) 212 (31.6)
2º 3.44 to 5.96 2167 (30.8) 1698 (31.5) 469 (28.6) 268 (27.7) 201 (31.6)
3º > 5.96 2446 (34.8) 1841 (34.1) 605 (37)* 347 (35.9) 258 (3.5)
DBP Index <0.001 0.027
1º < 0 4151 (59.1) 3230 (59.9) 921 (56.3) 541 (56) 380 (56.6)
2º -0.1 to 1.039 730 (10.4) 598 (11.1) 132(8.1) 92 (9.5) 40 (6)
3º > 1.039 2147 (30.5) 1563 (29.0) 584 (35.7)* 333 (34.5) 251 (37.4)*
CV: cardiovascular; DBP: diastolic blood pressure; SBP: systolic blood pressure. *Analysis of adjusted residuals from
Pearson chi-square test, p<0.05.
35
36
When case and control group SBP indices were compared, a relationship
between the third tertile and mortality was seen. When analyzing any-cause and CV-
related deaths, it was possible to verify an even distribution among the tertiles. A
relationship between the third tertile and mortality was also seen in the SBP index
when comparing case and control groups. A relationship between the third tertile and
CV-related mortality was also seen when analyzing any-cause and CV-related
mortality.
Table 5 shows the results of a multivariable logistic regression to control for
indices and variables of the study.
37
Table 5 - Multivariable logistic regression for SBP/DBP
indices and any cause/CV-related mortality
Any-cause death CV-related death
Variables OR 95% CI OR 95% CI
SBP Index*
1st Tertile 1 - 1 -
2nd Tertile 1.004 0.868-1.160 1.158 0.936-1.432
3rd Tertile 0.908 0.789-1.045 0.972 0.792-1.192
DBP Index*
1st Tertile 1 - 1 -
2nd Tertile 1.027 0.801-1.317 0.885 0.593-1.318
3rd Tertile 1.231 1.089-1.392 1.214 1.019-1.447
CV: cardiovascular; DBP: diastolic blood pressure; SBP: systolic blood pressure;
*Indices adjusted for blood pressure ≥140/90 mmHg, metabolic equivalents ≤ 8,
smoking, diabetes mellitus, use of drugs with cardiovascular action, and age group.
Indices of SBP and DBP were adjusted for hypertension (BP ≥ 140/90),
METs ≤ 8, smoking, diabetes, drugs with CV action use, and age groups. For the SBP
index, the first, second, and third tertiles were not associated with mortality. In the
DBP index, the first and second tertiles were not associated with mortality; however,
the third tertile was associated with both any-cause (OR 1.231 [95% CI 1.089-1.392];
p<0.05) and CV-related mortality (OR 1.214 [95% CI 1.019-1.447]; p<0.05).
38
Discussion
This study evaluated the variability of BP during stress and adjusted by
METs while undergoing ETT as a predictor of both any-cause and CV-related
mortality. By analyzing SBP and DBP, it was found that the average values of the
indices were higher in the case group and with CV-related death. Individuals who
died showed, on average, greater variation in SBP and DBP when using the difference
in maximum pressure during exercise and pressure at rest.
The third tertile of the SBP index was related to mortality (p<0.001).
However, after multivariate analysis (using indices adjusted for BP ≥ 140/90 mmHg,
METs ≤ 8, smoking, diabetes mellitus, use of drugs with CV action, and age group),
none of the tertiles remained significantly associated with mortality.
Supporting our findings in relation to SBP, some studies suggest that an
exaggerated response to exercise is an indicator of a poor prognosis for cardiovascular
mortality [19-20]. In contrast, other studies indicate that no increase in SBP or a
modest increase (up to 140 mmHg or change of 0-40 mmHg) during exercise in
patients with known or suspected heart disease is associated with a worse prognosis
[21-23] in relation to morbidity and mortality. The prognosis is even worse when the
SBP at peak exercise is lower than the resting SBP in the presence of heart disease
[24]. It can be observed that there is a lack of conclusive data on the relationship
between exaggerated SBP response during exercise and mortality. This can be
evidenced by a review article [24], whose purpose was to investigate this relationship.
The analysis included 14 studies that addressed the hypertensive response of SBP and
mortality. Among these studies, some pointed to the hypertensive response to exercise
as an indicator of poor prognosis related to mortality, while others reported that the
hypertensive response could be associated with better results.
39
It was noted that in these studies there were differences in the characteristics
of the patients studied, type of stress test used, as well as in the definition of
hypertensive response to exercise. These factors complicate the data analysis and
conclusion about the issue under study. It was found that although the hypertensive
response to exercise suggests systemic vascular resistance for a given workload, it
also indicates that the heart is capable of generating cardiac output [25].
In our study, the third tertile of the DBP index was related to mortality
(p<0.001) and after multivariate analysis (adjusted for BP ≥ 140/90 mmHg, METs ≤
8, smoking, diabetes mellitus, use of drugs with CV action, and age group), the
association between the third tertile and overall and CV-related mortality remained.
Confirming the findings of our study in relation to DBP, some authors suggest that the
DBP usually changes little with exercise [26], and an increase in DPB can be an
indicator of labile hypertension and mortality [27-28].
Most studies evaluating the behavior of BP during exercise do not consider
DBP, because of its low rate of variation; instead, most studies used SBP. When
measuring BP, one must consider that the SBP is more easily auscultated than the
DBP. In contrast, the DPB measurement is considered more difficult, given the low
frequency of Korotkoff sounds; auscultation may be difficult or muffled by the sound
by the noise of the treadmill [28].
Since our study is one of the first in this area, and which indicated that DBP
may be a predictor of mortality, we suggest that further research is needed to examine
the behavior of DBP during ETT, with subsequent analysis of the effects on morbidity
and mortality. This fact is evidenced in a study that found an association between BP
responses to exercise and risk of cardiovascular disease (CVD). The results showed
that DBP during low intensity exercise and recovery was predictive of CVD. There is
40
also evidence that DBP during exercise may be a better predictor of CVD morbidity
and mortality than SBP and a belief that large increases in DBP during exercise are
abnormal, reflecting CVD or risk of CVD [28].
Our results underscore the clinical importance of the evaluation of BP
variability corrected by METs when considering the CV autonomic modulation and
functional exercise capacity. We emphasize the use of DBP variability in exercise
corrected by METs as a parameter for CVD risk stratification and for risk of any-
cause or CV-related morbidity and mortality.
This study has some limitations. The source of patients who underwent ETT
is not described, nor is the criteria used to classify patients as being cases or controls.
The accuracy of the information from the death certificates cannot be verified. Also,
there was a lack of use of age as a criterion for matching since the beginning of the
study. Finally, the exclusive use of Kappa statistical test for variable selection may
have affected the study results. Another possible bias is the lack of detailed
information in the database on the use of medications such as antihypertensive and
beta-adrenergic blockers, which may also have affected the results.
Based on these data, it is possible to conclude that the increased DBP
variability during stress adjusted by METs is a predictor of both any-cause and CV-
related mortality.
Acknowledgments: this manuscript has been proofread and edited by BioMed
Proofreading. The authors of this manuscript have certified that they comply with the
principles of ethical publishing in the International Journal of Cardiology [29].
41
References
1. VI Brazilian Guidelines on Hypertension. Arq Bras Cardiol, 95 (2010), pp.1-51.
2. D. Perloff, M. Sokolow, R. M. Cowan and R. P. Juster. Prognostic value of ambulatory blood
pressure measurements: further analyses. J Hypertens Suppl, 7 (1989), pp.S3-10.
3. D. Perloff, M. Sokolow and R. Cowan. The prognostic value of ambulatory blood pressure
monitoring in treated hypertensive patients. J Hypertens Suppl, 9 (1991), pp.S33-9; discussion
S39-40.
4. S. Mann, M. W. Millar Craig and E. B. Raftery. Superiority of 24-hour measurement of blood
pressure over clinic values in determining prognosis in hypertension. Clin Exp Hypertens A, 7
(1985), pp.279-81.
5. P. Gosse, P. Durandet, R. Roudaut, J. P. Broustet and M. Dallocchio. Valeur pronostique de la
tension artérielle d'effort chez l'hypertendu. Arch Mai Coeur 82 (1989), pp.1339-42.
6. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergométrico. Arq Bras
Cardiol, 95 (2010), pp.1-26.
7. J. O. Zanettini, F. D. Fuchs, M. T. Zanettini and J. P. Zanettini. Is hypertensive response in
treadmill testing better identified with correction for working capacity? A study with clinical,
echocardiographic and ambulatory blood pressure correlates. Blood Press, 13 (2004), pp.225-
9.
8. J. S. Gottdiener, J. Brown, J. Zoltick and R. D. Fletcher. Left ventricular hypertrophy in men
with normal blood pressure: relation to exaggerated blood pressure response to exercise. Ann
Intern Med, 112 (1990), pp.161-6.
9. L. Molina, R. Elosua, J. Marrugat and S. Pons. Relation of maximum blood pressure during
exercise and regular physical activity in normotensive men with left ventricular mass and
hypertrophy. MARATHOM Investigators. Medida de la Actividad fisica y su Relacion
Ambiental con Todos los Lipidos en el HOMbre. Am J Cardiol, 84 (1999), pp.890-3.
10. J. Polonia, L. Martins, D. Bravo-Faria, F. Macedo, J. Coutinho and L. Simoes. Higher left
ventricle mass in normotensives with exaggerated blood pressure responses to exercise
associated with higher ambulatory blood pressure load and sympathetic activity. Eur Heart J,
13 Suppl A (1992), pp.30-6.
42
11. N. Miyai, M. Arita, I. Morioka, S. Takeda and K. Miyashita. Ambulatory blood pressure,
sympathetic activity, and left ventricular structure and function in middle-aged normotensive
men with exaggerated blood pressure response to exercise. Med Sci Monit, 11 (2005),
pp.CR478-84.
12. D. H. Smith, J. M. Neutel, W. F. Graettinger, J. Myers, V. F. Froelicher and M. A. Weber.
Impact of left ventricular hypertrophy on blood pressure responses to exercise. Am J Cardiol,
69 (1992), pp.225-8.
13. N. Miyai, M. Arita, I. Morioka, K. Miyashita, I. Nishio and S. Takeda. Exercise BP response
in subjects with high-normal BP: exaggerated blood pressure response to exercise and risk of
future hypertension in subjects with high-normal blood pressure. J Am Coll Cardiol, 36
(2000), pp.1626-31.
14. M. A. de Queiroz Carreira, J. C. Ribeiro, J. A. Caldas, L. R. Tavares and E. Nani. Response of
blood pressure to maximum exercise in hypertensive patients under different therapeutic
programs. Arq Bras Cardiol, 75 (2000), pp.281-8.
15. N. Miyai, M. Arita, K. Miyashita, I. Morioka, T. Shiraishi and I. Nishio. Blood pressure
response to heart rate during exercise test and risk of future hypertension. Hypertension, 39
(2002), pp.761-6.
16. Centers for Disease Control and Prevention. Available from:
wonder.cdc.gov/wonder/outside/linkplus.html.2008 (2008).
17. WHO. Collaborating Centre for the Classification of Diseases in Portuguese. International
Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems - ICD-10. Available from:
http://www.datasus.gov.br/cid10/v2008/cid10.htm (2008).
18. H. G. Arango, Biostatistics and Computational Theory (Bioestatística Teórica e
Computacional). 2a. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
19. D. L. Cohen and R. R. Townsend. Exaggerated systolic blood pressure response to exercise. J
Clin Hypertens (Greenwich), 9 (2007), pp.291-2.
20. S. Y. Jae, B. Fernhall, M. Lee, et al. Exaggerated blood pressure response to exercise is
associated with inflammatory markers. J Cardiopulm Rehabil, 26 (2006), pp.145-9.
21. M. P. Gupta, S. Polena, N. Coplan, et al. Prognostic significance of systolic blood pressure
increases in men during exercise stress testing. Am J Cardiol, 100 (2007), pp.1609-13.
43
22. J. B. Irving, R. A. Bruce and T. A. DeRouen. Variations in and significance of systolic
pressure during maximal exercise (treadmill) testing. Am J Cardiol, 39 (1977), pp.841-8.
23. P. H. Stone, Z. G. Turi, J. E. Muller, et al. Prognostic significance of the treadmill exercise
test performance 6 months after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 8 (1986), pp.1007-
17.
24. P. Dubach, V. F. Froelicher, J. Klein, D. Oakes, M. Grover-McKay and R. Friis. Exercise-
induced hypotension in a male population. Criteria, causes, and prognosis. Circulation, 78
(1988), pp.1380-7.
25. R. G. Smith, S. A. Rubin and M. H. Ellestad. Exercise hypertension: an adverse prognosis? J
Am Soc Hypertens, 3 (2009), pp.366-73.
26. J. N. Myers. The physiology behind exercise testing. Prim Care, 21 (1994), pp.415-37.
27. V. F. Froelicher and G. D. Marcondes, Manual of Exercise Test (Manual de Teste
Ergométrico). Porto Alegre: Artes Médicas, 1992.
28. G. D. Lewis, P. Gona, M. G. Larson, et al. Exercise blood pressure and the risk of incident
cardiovascular disease (from the Framingham Heart Study). Am J Cardiol, 101 (2008),
pp.1614-20.
29. A. J. Coats. Ethical authorship and publishing. Int J Cardiol, 131 (2009), pp.149-50.
44
3 ARTIGO EM PORTUGUÊS
45
Artigo Original – Int J Cardiol Janeiro 2012
VARIABILIDADE DA PRESSÃO ARTERIAL INTRAESFORÇO CORRIGIDA
PELO EQUIVALENTE METABÓLICO COMO PREDITORA DE
MORTALIDADE
Andreia Orjana Ribeiro Coutinho, Adriene Stahlschmidt, Iran Castro
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária
de Cardiologia (IC/FUC)
Endereço E-mail:
Unidade de Pesquisa do IC/FUC – Andreia Orjana Ribeiro Coutinho
Av. Princesa Isabel, 395 – Santana – Porto Alegre 91520-480
Fone/Fax: 51-3230.3630
E-mail: [email protected]
46
Resumo
Objetivo: Avaliar a variação da pressão arterial intraesforço corrigida pelo
equivalente metabólico (MET) durante o teste ergométrico (TE) como preditor de
mortalidade geral e cardiovascular (CV). Métodos: Estudo de caso-controle a partir
de um banco de dados do Laboratório de Ergometria de um hospital especializado em
Cardiologia e Registros de Óbitos da Secretaria da Saúde em uma cidade no sul do
Brasil referentes ao período de janeiro de 1995 a junho de 2007. Foram incluídos no
estudo 7028 pacientes: 1637 (23,3%) casos (óbitos) e 5391(76,7%) controle (vivos).
A variação da pressão arterial intraesforço corrigida pelo equivalente metabólico foi
apresentada como índice Sistólico (PAS) e Diastólico (PAD). Foi realizada análise
multivariada entre os tercis dos índices e as variáveis HAS≥140/90 mmHg, METS≤8,
fumo, DM, uso de droga cardiovascular e faixas etárias. Os desfechos foram
mortalidade geral e CV. Resultados: Houve predominância na amostra do sexo
masculino (62,8%), e a média de idade foi de 55,44 ± 10,45 anos. No índice da PAS,
nenhum tercil esteve associado à mortalidade. No índice da PAD, o 3º tercil (valor >
1,039) manteve-se associado à mortalidade geral (OR-1,231 e IC-1,089-1,392) e
CV(OR-1,214 e IC-1,019-1,447). Conclusões: O índice de variação da PAD
intraesforço corrigida pelo MET aumentado revelou-se um preditor de mortalidade
geral e CV.
Palavras-Chave: Pressão Arterial; Equivalente Metabólico; Exercício; Mortalidade.
47
Introdução
A elevação da pressão arterial (PA) acima dos níveis das necessidades
hemodinâmicas fisiológicas está associada a dano vascular e cardíaco. Os valores de
PA iguais ou maiores a 140/90 mmHg em repouso são utilizados para o diagnóstico
de hipertensão arterial sistêmica (1). É possível, entretanto, que outras medidas,
como a leitura da PA durante a deambulação (2-4), ou durante o exercício (5), sejam
melhores indicadores de risco para morbidade e mortalidade.
A PA no Teste Ergométrico (TE) pode ser avaliada em repouso, no esforço e
pós-esforço. No TE, além da capacidade funcional e da resposta cronotrópica, a PA
aparece como principal elemento para avaliação indireta da resposta inotrópica do
coração em relação ao esforço, conjuntamente ao grau de tolerância ao exercício (6).
As medidas dos valores da PA (componentes sistólico e diastólico), em termos
absolutos (7-11), por amplitude de variação (12, 13), bem como a variação corrigida
pela quantidade de trabalho no esforço (14, 15), têm sido propostos como critérios
para prever hipertensão, além de poderem acrescentar informações prognósticas para
riscos de mortalidade geral e cardiovascular (2,3). Frente a isso, é questionável se os
valores obtidos em relação ao comportamento da PA no exercício corrigido pelo
equivalente metabólico (MET) podem obter resultados preditores em relação à
mortalidade. O objetivo desse estudo é avaliar a variação da pressão arterial
intraesforço corrigida pelo equivalente metabólico durante o teste ergométrico como
preditor de mortalidade geral e cardiovascular.
O presente estudo propõe-se a fornecer evidências que possam ser utilizadas
em outros laboratórios de ergometria para prognóstico de doenças cardiovasculares
futuras, bem como de mortalidade por causas cardiovascular e geral. Permite o
desenvolvimento de programas de prevenção com ênfase na motivação para
48
mudança de hábitos de vida, programação de exercícios físicos e complementação de
avaliação clínica rotineira.
49
Material e métodos
População do Estudo
Trata-se de um estudo de caso-controle, onde a amostra é oriunda do
cruzamento do Banco de Dados de Testes Ergométricos (TE) de um Laboratório de
Ergometria e o Banco de Óbitos de uma cidade da região sul do Brasil, no período de
janeiro de 1995 a junho de 2007. O número total de testes ergométricos realizados
neste período foi de 112.000 exames e o Banco de Óbitos da cidade continha 130.000
atestados. O grupo caso foi constituído pelos pacientes do banco de óbitos que
realizaram teste ergométrico. O grupo controle foi constituído por uma amostra de
pacientes do banco de dados de TE. Para os pacientes que realizaram o TE mais de
uma vez, foi considerado somente o primeiro exame.
Os pacientes foram selecionados e emparelhados a partir do Banco de Óbitos e
do Banco de Testes Ergométricos, constituindo uma amostra de aproximadamente um
caso para cada três controles. O critério de pareamento utilizado deu-se por sexo e
realização do teste ergométrico no mesmo ano. Foram excluídos os pacientes cujos
nomes eram homônimos no banco de óbitos e de TE, e cujos dados de identificação
eram insuficientes para confirmar se eram as mesmas pessoas. Foram excluídos,
também, os pacientes do grupo caso com que não foi possível fazer o emparelhamento
com os controles.
O cálculo amostral determinou que para detectarem-se diferenças ≥ a 5% com
poder de 80% e nível de significância de 0,05 seriam necessários 3000 pacientes no
total. Após o cruzamento dos bancos de dados foi constituída uma amostra de 1637
50
pacientes para o grupo caso (óbitos) e 5391 pacientes para o grupo controle (vivos),
totalizando uma amostra de 7028 pacientes.
Preparação do Banco de Dados
O preparo do banco de dados deste estudo incluiu várias etapas, utilizando-se
os programas Microsoft Access e Linkplus do CDC Center for Disease Control and
Prevention ( Atlanta) (16).
Protocolo do Estudo
Para a utilização dos bancos de dados do estudo, obteve-se termo de
consentimento da Secretaria da Saúde e do Laboratório de Ergometria do Instituto de
Cardiologia do Rio Grande do Sul, hospital especializado em Cardiologia de Porto
Alegre, de uma cidade da região sul do Brasil. O estudo foi projetado de acordo com
as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo banco de dados e
foi aprovado pela Comissão de ética e Pesquisa de ambas as instituições.
Os bancos de dados contêm informações dos Atestados de Óbitos e dos
Formulários de Cadastramento de Testes Ergométricos os quais seguem as
orientações da Diretriz Brasileira de Cardiologia sobre teste ergométrico (6). O
formulário é composto, entre outros dados, por nove fatores de risco cardiovascular
sobre os quais o paciente é questionado, imediatamente antes do procedimento, pelo
técnico de enfermagem que acompanha o exame.
O eletrocardiograma (ECG), a pressão arterial (PA) e a frequência cardíaca
(FC) são monitorados em repouso, durante o exercício (em esteira) e após o
51
procedimento. A FC é medida com o paciente já monitorizado, sentado na poltrona e
a PA é verificada manualmente. O presente estudo utilizou medidas de pressão em
repouso em pé. Durante o exercício a pressão arterial foi mensurada em pé ao final de
cada série do protocolo de Bruce em esteira, sendo a primeira mensuração de
exercício ao final da série de aquecimento com movimento a 1,7 mph e 0% de
inclinação. As demais medidas se sucedendo de acordo com a tolerância do paciente
ao esforço. A capacidade funcional, expressa em equivalente metabólica (METs) foi
obtida através de estimativa indireta utilizando trabalho calculado(6).
A caracterização do grupo caso, além dos dados descritos no formulário de
Cadastramento de Testes Ergométricos, inclui a classificação da origem dos óbitos em
cardiovascular e não cardiovascular, informação que foi obtida através dos atestados
de óbitos que são preenchidos conforme as orientações do Código Internacional de
Doenças (CID 10)(17). Foi considerada morte cardiovascular quando o atestado de
óbito apresentava, na linha A, diagnósticos como infarto agudo do miocárdio, angina,
miocardiopatia isquêmica, choque cardiogênico, morte súbita, insuficiência cardíaca
congestiva, arritmias cardíacas e outras causas encontradas no Cap. IX do CID 10. No
Atestado de Óbito em que era registrada parada cardiorrespiratória (PCR), o paciente
foi considerado como cardíaco se na linha B constasse, também, uma causa cardíaca.
Seleção das Variáveis do Estudo
Os laudos dos TEs contêm as respostas dos pacientes acerca dos fatores de
risco (FR) cardiovascular (CV), fornecidas por eles próprios ao serem arguidos pelo
Técnico de Enfermagem pouco antes do exame. A fim de adotar essas respostas nesse
estudo sob a forma de variáveis, foi realizada a análise de uma sub-amostra de 1198
52
pacientes do grupo-controle, que fizeram exames laboratoriais na Instituição no
mesmo ano de realização do TE. Foi identificada a concordância entre as respostas do
TE e os resultados de laboratório.
Análise univariada, com avaliação do índice de concordância Kappa,
foi utilizado para a análise de fatores de risco CV, a fim de ser considerados como
variáveis válidas neste estudo (18).
A partir da sub-análise, foram adotadas as seguintes variáveis: sexo
(masculino e feminino), PA em repouso ≥ 140/90mmHg (hipertensão arterial), MET ≤
8 (sedentarismo), Índice de Massa Corporal (IMC) ≥ 25kg/m2 (sobrepeso/obesidade).
Para as variáveis hipercolesterolemia, diabete e fumo foram consideradas presentes
quando os pacientes referiram ter. Foi considerada também a variável uso de drogas
de ação CV.
Para se verificar a variação da PA intraesforço corrigida pelo equivalente
metabólico nos pacientes da amostra, foram utilizadas as seguintes variáveis: Pressão
Arterial Sistólica em repouso (PASR) e Pressão Arterial Diastólica em repouso
(PADR), aferidas antes do TE com o paciente em pé na esteira; Pressão Arterial
Sistólica máxima (PASmáx) e Pressão Arterial Diastólica máxima (PADmáx), valores
máximos aferidos durante o TE, podendo coincidir ou não com o esforço máximo;
Índice PAS ou Variação da PA sistólica intraesforço corrigida pelo equivalente
metabólico (∆PAS/MET); Índice PAD ou Variação da PA diastólica intraesforço
corrigida pelo equivalente metabólico (∆PAD/MET).
53
Análise Estatística
Os dados foram transferidos para a planilha Excel e, posteriormente, para o
programa Statistical Package for Social Sciences ((IBM SPSS, New York, USA),
versão 17.0 for Windows®, para análise estatística. As variáveis categóricas são
descritas sob a forma de frequências absolutas e relativas, e as variáveis contínuas,
sob a forma de médias, desvios-padrão, valores mínimo e máximo. Os grupos foram
comparados entre si utilizando teste t de Student para testar a diferença entre variáveis
contínuas e Qui-quadrado de Pearson e análise dos resíduos ajustados para as
variáveis categóricas. Foi utilizada a Receiver Operator Characteristic Curve (Curva
ROC) para tentar estabelecer um ponto de corte para os Índices da PAS e da PAD,
cujos valores foram categorizados pelos seus tercis. As medidas de impacto
calculadas foram descritas como razão de chances (odds ratio), com seus respectivos
intervalos de confiança. A regressão logística multivariada foi utilizada para o
controle dos índices e das variáveis do estudo. O valor considerado para o “p” foi <
0,05, e o intervalo de confiança, de 95%.
54
Resultados
A caracterização da amostra total, bem como a distribuição das variáveis entre
o grupo controle (vivos) e o grupo caso (óbitos) estão descritas na tabela 1.
Tabela 1. Caracterização da amostra.
Variáveis Total n(%)
Controle n(%)
Caso n(%)
Valor P
Pacientes
7028(100) 5391(76,7) 1637(23,3)
Sexo Masculino
4415(62,8) 3361(62,3) 1054(64,4) 0,134
Media da Idade, dp 55,44 ± 10,45 54,52 ± 9,96 58,45± 11,41 < 0,001† Faixas etárias 25-40 520(7,4) 407(7,5) 113(6,9) < 0,001 41-50 1790(25,5) 1484(27,5) 306(18,7) 51-60 2311(32,9) 1847(34,3) 464(28,3) 61-70 1969(28) 1464(27,2) 505(30,8)* 71-86
438(6,2) 189(3,5) 249(15,2)*
IMC≥25 Kg//m2
4526(64,4) 3497(64,9) 1029(62,9) 0,137
PA em repouso ≥140/90 mm Hg
3929(55,9) 2934(54,4) 995(60,8)* < 0,001
Hipercolesterolemia
1798(25,6) 1386(25,7) 412(25,2) 0,660
Fumo
1523(21,7) 1094(20,3) 429(26,2)* < 0,001
Diabete
638(9,1) 427(7,9) 211(12,9)* < 0,001
MET ≤ 8
2781(39,6) 1918(35,6) 863(52,7)* < 0,001
Drogas de ação CV 4098(58,3) 3101(57,5) 997(60,9)* 0,015 Nota: n- número; dp-desvio-padrão; IMC-Indice de Massa Corporal; PA- Pressão
Arterial; MET-equivalente metabólico; CV-Cardiovascular; * Análise de resíduos
ajustados do teste de x², de Pearson: P<0,05; † T, de Student para comparação da
idade entre os grupos.
Na amostra estudada de 7028 pacientes, o sexo masculino é dominante
(62,8%), com idade média de 55,44± 10,45 anos. A idade média no grupo caso
55
(58,45±11,41) foi superior à do grupo controle (54,52 ± 9,96) e, quando comparadas
entre si, a diferença foi estatisticamente significativa, com P<0,001. Nas faixas etárias
mais avançadas (de 61 a 70 e de 71 a 86), a porcentagem de pacientes do grupo caso
(30,8% e 15,2%, respectivamente) foi maior do que no grupo controle (27,2% e
3,5%), com P < 0,001. Em relação à distribuição das variáveis entre os grupos caso e
controle, observou-se maior prevalência no grupo caso de PA em repouso ≥ 140/90,
MET ≤ 8, fumantes e Diabetes Mellitus. Já as variáveis hipercolesterolemia e IMC ≥
25 kg/m2 tiveram distribuição homogênea quando comparadas entre os dois grupos.
As características e a distribuição das variáveis do grupo caso entre óbito CV e
óbito geral estão descritos na tabela 2.
56
Tabela 2. Características da amostra entre óbito geral e cardiovascular.
Variáveis Óbito Geral
n(%) Óbito CV
n(%) Valor P
Pacientes
966(59) 671(41)
Sexo Masculino 611(63,3) 443(66) 0,250 Media da Idade, dp
58,07 ± 11,29 59 ± 11,57 0,108†
Faixa etária 25-40 71(7,3) 42(6,3) 0,567 41-50 180(18,6) 126(18,8) 51-60 279(28,9) 185(27,6) 61-70 300(31,1) 205(30,6) 71-86
136(14,1) 113(16,8)
PA em repouso ≥140/90 mmHg
564(58,4) 431(64,2)* 0,017
MET ≤ 8 485(50,2) 378(56,3)* 0,015 IMC≥25 Kg//m2 594(61,5) 435(64,8) 0,169 Fumo 243(25,2) 186(27,7) 0,246 Hipercolesterolemia 249(25,8) 163(24,3) 0,496 Diabete
98(10,1) 113(16,8)* < 0,001
Drogas de ação CV 535(55,4) 462(68,9)* < 0,001 Nota: n-número; CV-Cardiovascular; dp- desvio padrão; PA-Pressão Arterial; MET-
equivalente metabólico; IMC- Indice de Massa Corporal, * Análise de resíduos
ajustados do teste de x² ,de Pearson: p<0,05, † T, de Student para comparação da idade
entre os grupos.
A tabela 2 mostra que 41% dos indivíduos tiveram óbito cardiovascular e,
desses, 68,9% utilizavam drogas de ação CV (p< 0,001).
Em relação à distribuição das variáveis entre o grupo de óbito CV e geral,
observa-se maior prevalência no grupo de óbito CV de PA em repouso ≥ 140/90,
MET ≤ 8 e Diabetes Mellitus. As variáveis hipercolesterolemia, IMC ≥ 25 kg/m2 e
fumo têm distribuição homogênea, quando comparadas entre os dois grupos. Quanto a
sexo, idade média e às faixas etárias entre os óbitos geral e CV, quando comparados
57
entre si, não há diferença estatisticamente significativa. O uso de drogas de ação CV
foi mais encontrado no grupo caso, com maior prevalência nos pacientes que tiveram
óbito CV.
A tabela 3 mostra a variação da PAS e da PAD intraesforço corrigida pelo
equivalente metabólico através dos valores dos Índices, respectivamente, da PAS e da
PAD.
Tabela 3. Valores médios do Índice PAS e Índice PAD
Índice PAS Índice PAD
Controles
5,39±3,26
0,68±1,37
Casos 5,60±3,46 0,87±1,54
Valor p 0,04* < 0,001*
Óbito Geral
5,45±3,39
0,79±1,46
Óbito CV 5,81±3,55 0,98±1,64
Valor p 0,04* 0,02*
Nota: PAS- Pressão Arterial Sistólica; PAD-Pressão Arterial Diastólica ;CV-
Cardiovascular; Dp- desvio padrão; * T de Student para comparação das médias entre
os grupos.
Os valores médios do Índice da PAS e da PAD foram maiores no grupo caso e
no óbito CV, sendo a diferença estatisticamente significativa. Para analisar os valores
dos índices da PAS e PAD dos pacientes do grupo caso, foi construída a curva ROC
para óbito geral e CV. Não foi possível encontrar um ponto de corte na curva ROC
para os Índices da PAS e da PAD em relação ao óbito geral e CV por apresentarem
baixos valores de sensibilidade e especificidade.
58
Os valores do índice da PAS e Índice da PAD foram categorizados em tercis e
verificados posteriormente sua relação com mortalidade geral e CV, conforme
descrito na tabela 4.
59
Tabela 4. Tercis do Índice da PAS e da PAD.
Variáreis Total n(%)
Controle n(%)
Casos n(%)
Valor P Óbito Geral Óbito CV Valor P
Índice PAS
0,046
0,139
1º < 3,44 2415 (34,4) 1852 (34,4) 563 (34,4) 351 (36,3) 212 (31,6)
2º - 3,44 a 5,96 2167 (30,8) 1698 (31,5) 469 (28,6) 268 (27,7) 201 (31,6)
3º > 5,96 2446 (34,8) 1841 (34,1) 605 (37)* 347 (35,9) 258 (38,5)
Índice PAD
<0,001
0,027
1º < 0 4151 (59,1) 3230 (59,9) 921 (56,3)
541 (56) 380 (56,6)
2º - 0,1 a 1,039 730 (10,4) 598 (11,1) 132(8,1)
92 (9,5) 40 (6)
3º > 1,039 2147 (30,5) 1563 (29,0) 584 (35,7)*
333 (34,5) 251 (37,4)*
Nota: n- número; PAS- Pressão Arterial Sistólica; PAD- Pressão Arterial Diastólica; CV-cardiovascular;
* Análise de resíduos ajustados do teste de x² de Pearson: p<0,05.
59
Em relação ao Índice PAS, comparando-se os grupos caso e controle, observa-
se que houve relação do 3º tercil com mortalidade. Quando analisados os óbitos CV e
geral, é possível se verificar que houve distribuição homogênea entre os tercis. Em
relação ao Índice PAD, também comparando-se os grupos caso e controle, observa-se
que houve relação do 3º tercil com mortalidade. Quando analisados os óbitos CV e
geral, constata-se que houve relação do 3º tercil com mortalidade CV.
Foi realizada regressão logística multivariável para controle dos índices e das
variáveis do estudo, conforme a tabela 5.
Tabela 5 – Regressão logística para o Índice da PAS e Índice PAD e mortalidade
Geral e Cardiovascular.
Variáreis Óbito
OR
Geral
IC
Óbito
OR
CV
IC Índice PAS*
1º Tercil 1 - 1 -
2º Tercil 1,004 0,868-1,160(ns) 1,158 0,936-1,432(ns)
3 ºTercil 0,908 0,789-1,045(ns) 0,972 0,792-1,192(ns)
Índice PAD*
1º Tercil 1 1 -
2º Tercil 1,027 0,801-1,317(ns) 0,885 0,593-1,318(ns)
3 ºTercil 1,231 1,089-1,392 1,214 1,019-1,447
Nota: PAS- Pressão Arterial Sistólica; PAD- Pressão Arterial Diastólica; CV-
Cardiovascular; *Índices ajustados para PA≥140/90, METS≤8, fumo, DM, uso de
droga cardiovascular e faixas etárias.
60
61
Os Índices da PAS e da PAD foram ajustados para HAS≥140/90, METS≤8,
fumo, DM, uso de droga CV e faixas etárias. No Índice da PAS, o 1º, 2º e 3º tercis
não tiveram associação com mortalidade. No índice da PAD, o 1º e 2º tercis não
tiveram associação com mortalidade, sendo que o 3º tercil esteve relacionado à
mortalidade geral (OR-1,231 e IC-1,089-1,392) e CV (OR-1,214 e IC-1,019-1,447).
62
Discussão
O presente estudo avaliou a variação da PA intraesforço corrigida pelo
equivalente metabólico durante o TE como preditor de mortalidade geral e CV.
Através da análise dos índices da PAS e da PAD, constatou-se que os valores médios
dos índices foram maiores no grupo caso e no óbito CV. Os indivíduos que foram a
óbito apresentaram, em média, maior variação na pressão sistólica e na diastólica,
quando utilizada a diferença da pressão máxima no exercício e a pressão em repouso.
O 3º tercil do índice da PAS mostrou relação com a mortalidade (p<0,001).
Entretanto, após a análise multivariada (HAS≥140/90, METS≤8, fumo, DM, uso de
droga CV e faixas etárias), nenhum tercil manteve associação com mortalidade.
Corroborando com os nossos achados em relação à PAS, alguns estudos
sugerem que uma resposta exagerada ao exercício seja um indicador de mau
prognóstico para mortalidade por doenças cardiovasculares (19,20). Em contrapartida,
outros estudos trazem que o não aumento da PAS ou um modesto aumento (até
140mmHg ou Δ de 10 a 40mmHg) no exercício em pacientes com suspeita ou
conhecida doença do coração, está associado a um pior prognóstico (21-23) em
relação à morbidade e mortalidade. O prognóstico é ainda pior quando a PAS no pico
do exercício é menor que a PAS em repouso no estabelecimento da doença cardíaca
(24). Pode-se observar que faltam dados conclusivos sobre a relação da resposta
exagerada da PAS no exercício e mortalidade. Esse fato pode ser evidenciado em um
artigo de revisão, cujo objetivo foi investigar essa relação. Foram incluídos, na
análise, 14 estudos que abordaram a resposta hipertensiva da PAS e mortalidade.
Dentre esses, alguns apontaram para a resposta hipertensiva ao exercício (RHE) como
um indicador de mau prognóstico relacionado à mortalidade, ao passo que outros
63
estudos relataram que a resposta hipertensiva possa ser associada com melhores
resultados.
Observou-se que nesses estudos houve diferença na escolha da população, do
tipo de teste de estresse empregado, bem como a definição de variação da resposta
hipertensiva ao exercício. Dessa forma, dificultando a relação dos dados e a conclusão
definitiva sobre o fator em estudo. Constatou-se que, embora a RHE sugira resistência
vascular sistêmica para uma determinada carga de trabalho, também indique que o
coração é capaz de gerar débito cardíaco (25).
O 3º tercil do índice da PAD mostrou relação com a mortalidade (p<0,001) e
após a análise multivariada (HAS≥140/90, METS≤8, fumo, DM, uso de droga CV e
faixas etárias), manteve o 3º tercil associado às mortalidades geral e CV.
Confirmando os achados em nosso estudo em relação à PAD, alguns autores
sugerem que a PAD, normalmente, apresenta pouca mudança com o exercício (26) e
uma pressão arterial diastólica ascendente pode ser um indicador de hipertensão lábil
e mortalidade (27, 28).
A maioria das pesquisas que avaliam o comportamento da PA durante o
exercício pouco considera a PAD, em função de seu baixo índice de variação,
utilizando majoritariamente a PAS. Outro fator a ser considerado é em relação à
mensuração da PA, sendo que a PAS é mais facilmente auscultada, em contrapartida,
a PAD é considerada mais difícil, dada à baixa freqüência do som de Korotkoff,
podendo ser difícil a ausculta ou ainda ocorrer abafamento do som pelo barulho da
esteira (28).
Sendo este um estudo pioneiro, apresentando a PAD como preditora de
mortalidade, sugerimos que novas investigações venham a examinar o comportamento
da PAD durante o TE para se proceder então à análise da morbidade e mortalidade.
64
Tal fato é evidenciado em um estudo que verificou a associação das respostas da PA
no exercício com risco de doença cardiovascular (DCV). Os resultados trazem que a
pressão arterial diastólica durante o exercício de baixa intensidade e na recuperação foi
preditora de DCV. Evidencia que a PA diastólica no exercício pode ser
melhor preditora de morbidade e mortalidade por DCV do que a pressão sistólica e
considera que grandes aumentos na PAD durante o exercício seja anormal, refletindo
doença ou risco de DCV (28).
Nossos resultados ressaltam a importância clínica de se proceder à avaliação da
variabilidade da PA corrigida pelo MET considerando-se a modulação autonômica CV
e a capacidade funcional frente ao exercício. Salienta-se a utilização da variabilidade
da PAD no exercício corrigida pelo equivalente metabólico como parâmetro CV para
estratificação de risco, morbidade e mortalidade CV e geral.
Esse estudo apresenta algumas limitações quanto aos resultados encontrados,
como: a origem não descrita dos pacientes que realizaram TE; o critério para se
considerar os pacientes como vivos (“não-presentes na lista de óbitos da Secretaria de
Saúde”); a veracidade das informações oriundas dos atestados de óbitos; a não-
utilização da idade como critério de pareamento desde o início do estudo e o uso
exclusivo do teste estatístico de Kappa para a seleção das variáveis. Outra
possibilidade de viés é a falta de informações detalhadas no banco de dados sobre o
uso de medicamentos, como anti-hipertensivos e ß-bloqueadores, que pudessem
interferir nos resultados.
Pode-se concluir, a partir desses dados, que o índice de variação da PAD
intraesforço corrigida pelo MET aumentado revelou-se um preditor de mortalidade
tanto CV quanto geral.
65
Agradecimentos: Este manuscrito foi revisado e editado por BioMed Revisão. Os
autores deste manuscrito certificaram que eles respeitem os princípios éticos da
publicação no International Journal of Cardiology (29).
66
Referências Bibliográficas
1. Sociedade Brasileira de Cardiologia, V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arq
Bras Cardiol, 2007. 89(3): p. 24-79.
2. Perloff, D., Sokolow M, Cowan R, The prognostic value of ambulatory blood pressure.
JAMA, 1983. 249(20): p. 2792-8.
3. Perloff, D., Sokolow M, Cowan RM, Juster RP, Prognostic value of ambulatory blood
pressure measurements: further analyses. J Hypertens Suppl, 1989. 7(3): p. 3-10.
4. Mann, S., Millar CMW, Raftery EB, Superiority of 24-hour measurement of blood pressure
over clinic values in determining prognosis in hypertension. Clin Exp TheorPrac 1985. 7(2-3):
p. 279-81.
5. Gosse, P., Durandet P, Roudaut R, Broustet JP, Dallocchio M, Valeur pronostique de la
tension artérielle d'effort chez l'hypertendu. Arch Mai Coeur 1989. 82: p. 1339-42.
6. Meneghelo, R.S., Araújo CGS, Stein R, Mastrocolla LE, Albuquerque PF, Serra SM et
al/Sociedade Brasileira de Cardiologia. , III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia
sobre Teste Ergométrico. Arq Bras Cardiol, 2010. 95(5 supl.1): p. 1-26.
7. Gottdiener, J.S., Brown J, Zoltick J, Fletcher RD, Left ventricular hypertrophy in men with
normal blood pressure: relation to exaggerated blood pressure response to exercise. Ann
Intern Med, 1990. 112(3): p. 161-6.
8. Molina, L., Elosua R, Marrugat J, Pons S, Relation of maximum blood pressure during
exercise and regular physical activity in normotensive men with left ventricular mass and
hypertrophy. Am J Cardiol, 1999. 84(8): p. 890-3.
9. Polónia, J., Martins L, Faria DB,Macedo F, Coutinho J, Simões L, Higher left ventricle mass
in normotensives with exaggerated blood pressure responses to exercise associated with
higher ambulatory blood pressure load and sympathetic activity. Eur Heart J, 1992. 13(Suppl
A): p. 30-6.
10. Zanettini, J.O., Fuchs FD, Zanettini MT, Zanettini JP, Is hypertensive response in treadmill
testing better identified with correction for working capacity? A study with clinical,
echocardiographic and ambulatory blood pressure correlates. . Blood Pressure, 2004. 13(4):
p. 225-9.
11. Miyai, N., Arita M, Morioka I, Takeda S, Miyashita K, Ambulatory blood pressure,
sympathetic activity, and left ventricular structure and function in middle-aged normotensive
men with exaggerated blood pressure response to exercise. . Med Sci Monit 2005. 11(10): p.
CR478-84.
12. Smith, D.G., Neutel JM, Graettinger WF, Myers J, Froelicher VF,Weber MA, Impact of left
ventricular hypertrophy on blood pressure responses to exercise. Am J Cardiol, 1992. 69(3):
p. 225-8.
13. Miyai, N., Arita M, Morioka I, Miyashita K, Nishio I, Takeda S, Exercise BP response in
subjects with high-normal BP: exaggerated blood pressure response to exercise and risk of
67
future hypertension in subjects with high-normal blood pressure. J Am Coll Cardiol, 2000.
36(5): p. 1626-31.
14. de Queiroz Carreira, M.A., Ribeiro JC, Caldas JA, Tavares LR, Nani E, Response of blood
pressure to maximum exercise in hypertensive patients under different therapeutic programs.
Arq Bras Cardiol, 2000. 75(4): p. 285-8.
15. Miyai, N., Arita M, Miyashita K, Morioka I, Shiraishi T, Nishio I, Blood pressure response to
heart rate during exercise test and risk of future hypertension. Hypertension, 2002. 39(3): p.
761-6.
16. Centers for Disease Control and Prevention. 2008; Disponível em
:[wonder.cdc.gov/wonder/outside/linkplus.html.2008].
17. Centro Colaborador da OMS para a Classificação de Doenças em Português. Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - CID-10. 2008;
Disponível em [http://www.datasus.gov.br/cid10/v2008/cid10.htm].
18. Arango, H.G., Bioestatística Teórica e Computacional. 2nd ed. 2005, Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan.
19. Cohen, D.L., Townsend RR., Exaggerated systolic blood pressure response to exercise. J Clin
Hypertens (Greenwich), 2007. 9(4): p. 291-2.
20. Jae, S.Y., Fernhall B, Lee M, Heffernan KS, Lee MK, Choi YH, et al, Exaggerated blood
pressure response to exercise is associated with inflammatory markers. J Cardiopulm Rehabil,
2006. 26(3): p. 145-9.
21. Gupta, M.P., Polena S, Coplan N, Panagopoulos G, Dhingra C, Myers J, et al. , Prognostic
significance of systolic blood pressure increases in men during exercise stress testing. . Am J
Cardiol, 2007. 100(11): p. 1609-13.
22. Irving, J.B., Bruce RA, DeRouen TA, Variations in and significance of systolic pressure
during maximal exercise (treadmill) testing. Am J Cardiol, 1977. 39(6): p. 841-8.
23. Stone, P.H., Turi ZG, Muller JE, Parker C, Hartwell T, Rutherford JD, et al. , Prognostic
significance of the treadmill exercise test performance 6 months aftermyocardial infarction. . J
Am Coll Cardiol, 1986. 8(5): p. 1007-17.
24. Dubach, P., Froelicher VF, Klein J, Oakes D, Grover-McKay M, Friis R. , Exercise induced
hypotension in a male population. Criteria, causes, and prognosis. Circulation, 1988. 78(6): p.
1380-7.
25. Smith, R.G., Rubin SA, Ellestad MH, Exercise hypertension: an adverse prognosis? J Am
Soc Hypertens, 2009. 3(6): p. 366-373.
26. Myers, J.N., The physiology behind exercise testing. Prim Care, 1994. 21(3): p. 415-37.
27. Froelicher, V.F., Marcondes GD, Manual de Teste Ergométrico. 1992, Porto Alegre: Artes
Médicas.
28. Lewis, G.D., Gona P, Larson MG, Plehn JF, Benjamin EJ, O'Donnell CJ, et al, Exercise blood
pressure and the risk of incident cardiovascular disease (from the Framingham Heart Study).
Am J Cardiol, 2008. 101(11): p. 1614-20.
29. A. J. Coats. Ethical authorship and publishing. Int J Cardiol, 131 (2009), pp.149-50.
68
ANEXOS
69
ANEXO 1 - LISTA DE ABREVIATURAS
CDC: Center for Disease Control
CEVS: Centro Estadual de Vigilância em Saúde
CID: Código Internacional de Doenças
CV: Cardiovascular
DAC: Doença Arterial Coronariana
DCV: Doença Cardiovascular
DM: Diabete mellitus
ECG: Eletrocardiograma
FC: Frequência Cardíaca
HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica
HIE: Hipotensão Induzida pelo Esforço
HVE: Hipertrofia Ventricular Esquerda
IAM: Infarto Agudo do Miocárdio
IC: Intervalo de Confiança
IMC: Índice de Massa Corporal
MAPA: Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial
MET: Equivalente Metabólico
PA: Pressão Arterial
PAD: Pressão Arterial Diastólica
PAS: Pressão Arterial Sistólica
ROC:.Receiver Operator Characteristic
RR: Risco Relativo
TE: Teste Ergométrico
VE: Ventrículo Esquerdo
VO2:Volume de Absorção de Oxigênio;
70
ANEXO 2 - PREPARAÇÃO DO BANCO DE DADOS PARA O ESTUDO
A preparação do banco de dados para o estudo seguiu as seguintes etapas:
1. Uniformização, ano a ano, do banco de dados de óbitos, pois cada ano tinha uma
estrutura;
2. Classificação dos óbitos, um a um, conforme o CID 10;
3. Limpeza dos dados do banco de Testes Ergométricos, eliminando registros mal
digitados;
4. Utilização do Link Plus (programa de pareamento de dados) (1) desenvolvido pela
Divisão de Câncer do Center for Disease Control (CDC) dos EUA. É um
programa que incorpora um poderoso e sofisticado mecanismo de linkage,
fazendo coincidir pelo nome os dados do banco de TE com os dados do banco de
óbitos, da seguinte maneira:
4.1) Determinar se será realizada uma duplicação ou um linkage;
4.2) Especificar o(s) banco(s) de dados que será(ão) processado;
4.3) Indicar as variáveis de blocagem e seu sistema fonético;
4.4) Indicar as variáveis de emparelhamento e seus respectivos métodos de
pareamento, bem como indicar os valores faltantes dessas variáveis;
4.5) Indicar as variáveis de identificação que facilitam a leitura do relatório
de emparelhamento;
4.6) Indicar se o método direto será utilizado e qual será a nota de corte;
4.7) Incorporar, ou não, seleções avançadas que modifiquem as
probabilidades usadas pelo programa;
4.8) Emparelhar os controles com os óbitos identificados (processo que
requer utilização avançada do programa Access);
4.9) Finalmente, transcrever os resultados para o programa SPSS 15.0 for
Windows ® para análise estatística.
71
ANEXO 3 – TERMO DE CONSENTIMENTO DE UTILIZAÇÃO DO BANCO
DE DADOS DA SECRETARIA DA SAÚDE DO MUNICÍPIO DE POA – RS
72
ANEXO 4 – TERMO DE CONSENTIMENTO DE UTILIZAÇÃO DO BANCO
DE DADOS DO SERVIÇO DE ERGOMETRIA DO INSTITUTO DE
CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
73
ANEXO 5 – FORMULÁRIO PARA CADASTRAMENTO DE LAUDOS DO
TESTE ERGOMÉTRICO
(FRENTE)
74
(VERSO)
75
ANEXO 6 – SELEÇÃO DAS VARIÁVEIS DO ESTUDO
As respostas dos questionários de uma sub-amostra de 1198 pacientes do
grupo-controle foram comparadas aos dados dos laudos dos Testes Ergométricos e
aos resultados de exames laboratoriais (coletados no mesmo ano de realização dos
exames).
A análise univariada, com avaliação do índice de Concordância de Kappa
(Estatística K)(2), foi utilizada para a seleção dos fatores de risco/FR
cardiovascular/CV a fim de serem considerados como variáveis válidas neste estudo,
e está demonstrada a seguir:
1) Diabete
A variável acima foi relacionada com valores de glicemia ≥ 126 mg/dl
(determinantes de índices glicêmicos correspondentes à glicemia aumentada em
jejum) (3), analisados em laboratório.
2) Hipercolesterolemia
Esta variável foi relacionada com valores de colesterol total ≥ 200
mg/dl (4), analisados em laboratório.
3) Hipertensão
Esta variável foi relacionada com a PA em repouso no início do TE. O
indivíduo foi considerado hipertenso quando tinha níveis de PA ≥ 140/90 mmHg,
segundo critérios estabelecidos pelo VII Joint National Committee for Detection
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (5)
76
4) Sedentarismo
A variável acima foi relacionada com o VO2 máximo atingido no TE,
aproximadamente 8 METs (1 MET = 3,5 mlO2 / kg.min) (6)
No TE em questão no estudo, calcula-se o VO2 máximo previsto para o
paciente, e, considerando-se sua idade e sexo, obtém-se o VO2 máximo atingido,
classificando-o em “muito fraco”, “fraco”, “‘regular”, “bom” e “excelente”. O
indivíduo foi considerado sedentário quando o VO2 máximo atingido durante o
exercício foi ≤ 28ml/kg/min, classificando-o em capacidade física “fraca” ou “muito
fraca”, conforme descrito no Consenso Nacional de Ergometria. (6)
5) Obesidade
A obesidade foi relacionada com IMC ≥ 25 kg/m2 (Índice de Sobrepeso).
Segundo o Consenso de Dislipidemia, (4) o sobrepeso, além da obesidade (IMC ≥ 30
Kg/m2), deve ser considerado como fator de risco cardiovascular.
Na Tabela 7 está representado o Índice de Concordância de Kappa, utilizado
na comparação das respostas de questionários com dados de TE e de resultados
laboratoriais.
Tabela 7 – Índice de Concordância de Kappa, obtido na análise das respostas dos
questionários
Resposta ao questionário
(%)
Exame Laboratorial ou Resultado
do TE (%)
Índice de Concordância
(Kappa)
Hipercolesterolemia
(N) 78
Colesterol ≥ 200 mg/dl
(N) 55,8
0,510
77
(S) 22
(S) 44,2
Hipertensão
(N) 50,8
(S) 49,2
PPA em repouso ≥ 140/90 mmHg
(N) 38,1
(S) 61,9
0,322
Diabete
(N) 87,8
(S) 12,2
Glicemia ≥ 126mg/dl
(N) 92,5
(S) 7,5
0,621
Obesidade
(N) 69,5
(S) 30,5
IMC ≥ 25 kg/ m2
(N) 42,0
(S) 58,0
0,400
Sedentarismo
(N) 46,1
(S) 53,9
VO2 máximo ≤ 28 ml/kg/min
(N) 63,1
(S) 36,9
- 0,11
Nota: TE-Teste Ergométrico; N- Não; S-Sim; IMC-Índice de Massa Corporal; PA-
Pressão Arterial; VO2-Capacidade Funcional.
Como mostra a tabela acima, o valor de Kappa considerado aceitável ( 0,40)
inclui as variáveis hipercolesterolemia e diabete no estudo.
As variáveis como hipertensão, obesidade e sedentarismo são excluídas (valor
de Kappa < 0,40) e substituídas pelas variáveis PA em repouso ≥ 140/90 mmHg ,
VO2 máximo ≤ 28 ml/kg/min e IMC ≥ 25 kg/ m2 para análise no estudo, por serem
dados objetivos e mensuráveis do Teste Ergométrico/TE.
78
ANEXO 7 – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÈTICA E PESQUISA DO
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA – FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE
CARDIOLOGIA
79
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS
1. Centers for Disease Control and Prevention. 2008; Disponível em
:[wonder.cdc.gov/wonder/outside/linkplus.html.2008].
2. Araujo HG. Bioestatística Teórica e Computacional. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2001.
3. Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso sobre diabetes. Diagnóstico e
classificação do diabetes melito e tratamento do diabete melito tipo 2. Rio de Janeiro:
Diagraphic; 2003.
4. Sociedade Brasileira de Cardiologia. IV Diretriz Brasileira de Dislipidemia e
Prevenção da Aterosclerose. Arq Bras Cardiol. 2007;88(suplemento I).
5. European Society of Hypertension. European Society of Cardiology
Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Heart Drug. 2004:6-51.
6. Tebexreni AS, Lima EV, Tambeiro VL, Neto TLB. Protocolos tradicionais
em ergometria, suas aplicações práticas versus protocolo de rampa. Rev Soc Cardiol
Estado de São Paulo. 2001;11(3):519-28.