Dissecc;oo espontanea dacarotida interno: reloto decoso e reviseD do literaturo

Ricardo Jose GasparResponsavel pelo Serv/go. Mestre emCirurg/a Experimental pela EscolaPaul/sta de Med/c/na. Ex-Assistente doServigo de Cirurgia Vascular Periferica eAngiologia do Hospital S60 Joaqu/m do.Real e Benemerita Soc/edadePortuguesa de Beneficencia de S60Paulo.

Unitermos: arteria car6tida, dissec9ao, acidente vascular cerebral.

Introduyao:Embora raramente publicada antes de 1970, a dissecyiio espontfmeaextracraniana da arteria car6tida interna (DEECI) e atualmente considerada doenya vascularnao incomum. Uma revisao recente da literatura analisou mais de 300 casos, estabele.cendoas caracteristicas clinicas e de progn6stico do acidente vascular cerebral (AVC) devido a estapatologia.

Descriyao do caso: 0 caso se refere a urn paciente que apresentou AVC isquemico porDEECI diagnosticada por arteriografia e ressoniincianuclear magnetica. 0 paciente, de 32anos, nao tinha antecedentes m6rbidos e apresentou evoluyao satisfat6ria com reversaoquase total do quadro neurol6gico.

Discussao: Nao ha dados na literatura referentes ao mecanismo fisiopato16gico da DEECl.Por outro lado, 1/3 a 1/2 dos pacientes sofrem AVC. Existem dados que sugerem que ate2,5% dos AVC sejarri na verdade decorrentes de'DEECI, podendo ocorrer revascularizayaoespont1nea em m~is da metade dos casos. Tentativas de tratamento cirUrgico sao raramentecoroadas de exito.

Ha controversias a respeito do progn6stico. Boa evoluyao funcional foi associada comrecanalizayao precoce da dissecyao e com infarto cerebral pequeno, enquanto rna evoluyaofoi associada com oclusao persistente da Car6tida lntema, com grandes infartos e evidenciade Embolia Cerebral Distal.

Apresenta-se revisao de aspectos clinicos, diagn6sticos e terapeuticos relacionados.

Adissecyao extracraniana da

arteria carotida interna (Cl!se inicia na tunica media. E

chamada de espontanea quando nao h:ihist6ria de trawna local, mas pode tambemocorrer como consequencia de wna vascu­lopatia.

Atualmente, e considerada doenyavascular nao rara. posta que numa revisaoreceme conseguiu-se arrolar mais de 300

casos publicados na literatura3, 22, 42. Com­

promete pacientesjovens na faixa de 30 a40arros de idade.

A consequencia mais grave e 0 AVCisquenllco, com lUll indicede mortalidade quepode chegar a 23% dos casos5

.

Apresenta-se 0 presente caso com 0

objetivo de fazer wna revisao das carateris­ticas clinicas, aspectos diagn6sticos,terapeuticos e progn6sticos relacionados.

Hamilton ArataqueRespons6vel pelo Servigo.

Bonno Van BellenLivre-Docente em Molest/as Vascu/aresPerifer/cas pela UMCAMP Responsavelpelo Serv/go de C/rurgia VascularPeriferica e Ang/ologia do Hospital 560Joaquim do Real e BenemeritaSoc/edade Portuguesa deBeneficencia de 560 Paulo,

Trabalho realizado no Servigo deCirurgia Vascular Periferica e Angiologiado Hospital Sao Camilo [Pompeial daSociedade Beneficente Sao Camilo deSao Paulo,

Recebido em 05/03/96Reapresentado em 27/02/97Aprovado em 15/04/97

RELATO DE CASO

Paciente de 32 anos, do sexo mas­culino, branco, sem antecedentes m6r­bidos importantes, internado h:i cincodias por ter apresentado AVC.

Referia que h:i sete dias, imediata­mente ap6s ter mantido relayao sexual,comeyOU a apresentar cefaleia hemi­crania temporo-occipital direita, inten­sa, que logo a seguir se acompanhoude hemiparesia esquerda, dislalia edesvio da comissura labial para aesquerda. A cefaleia cedeu sem me­dicayao ap6s algumas horas, mas ahemiparesia persistiu por cinco diasquando comeyOU a regredir ate que, apartir do 12°, dia, houve regressaoquase total. A dislalia e 0 desvio darima regrediram totalmente ap6s dois

CIRVASCANGIOL 13: 73-77, 1997

Dissec900 espontanea do carotida interna: relato de coso e revisoo do literatura Ricardo J, Gaspar e cols,

Fig,l: Aspecto angiogr6tico da arteria carotida interna observando-se 0 estreitamento daarteria em deCOrrElncia da dissec<;:60 e depois 0 retorno ao diametro normal.

epis6dios de ataque isquemico(AIT) anteriormente ao AVe.

Ao exame fisico, 0 paciente estavaconsciente e orientado com dimi­nuiyao parcial da motricidade nodimidio esquerdo, ocasionando difi­culdade a marcha.

Do ponto de vista vascular, ascar6tidas eram pulsateis, sem soprose sem fremitos. A tomografia compu­tadorizada do cranio sugeria hipo­densidade no hemisferio direito. Acarotidoangiografia mostrou estenosede 90% em segmento de quatrocentimetros da car6tida interna direita,iniciando-se dois centimetrosdistalmente ao bulbo carotideo e atin­gindo 0 nivel da base do cranio. Ime­diatamente distal a estenose, notava­se pequena falha de enchimentosugestiva de trombo ap6s 0 que acar6tida interna voltava a ter seucalibre normal (fig. 1). Eletrocar­diograma de 24 horas nao mostrou

arritmia e 0 ecocardiograma naodetectou trombo intracavitario. Res­sonancia nuclear magnetica mostrounos cortes transversais imagem deseptayao entre as camadas da parededa arteria (fig. 2). as resultados dosexames complementares, acima re­feridos, foram conclusivos para 0

diagn6stico de dissecyao da arteriacar6tida interna.

No 12° dia de internayao foi rea­lizado Duplex Scan que mostroupermeabilidade da car6tida interna ateaproximadamente tres centimetrosdistalmente ao bulbo, alem do que porlimitayao tecnica 0 transdutor naoconseguia mais ter acesso.

Durante a internayao, 0 pacientefoi submetido a tratamentoconservador e recebeu alta no 14°. diaem condiyoes clinicas satisfat6rias esem deficit motor. a tratamento clinicobaseou-se no controle rigoroso donivel press6rico, investigayao meta-

b6lica e cardiol6gica. Ate confirmayaodiagn6stica e como a hist6ria sugeriafortemente hemorragia meningea, foi­lhe ministrado bloqueador de canal dedlcio no sentido de combatervasoespasmo. Ap6s realizayao do CTmostrando edema hemisferico adireita, foi introduzido cortic6ide. Aseguir foi colhido liquor SOD semanormalidades. Em seguida a rea­lizayao da angiografia, que mostrouestenose critica da car6tida interna,foi iniciado heparinizayao que foisusp,ensa no 12° dia, ap6s realizayaodo duplex nao constatando maisestenose.

DlscussAo .

A etiologia da DEECI permaneceincerta. Provavelmente, varias causassao responsaveis. Nos casos em quefoi realizado estudo histopatol6gico,a necrose da media foi urn achadofreqiiente 8, 9,10,43. Outras causas

menos freqiientemente mencionadasforam a aterosc1erose 8• 9.11.19,27 edisplasia fibromuscular l • 5, 9,11,13, 21, 30. 35.

37. Mal formayao congenita e arteritepodem provavelmente tambem causardissecyao espontanea9• Estes fatorespodem provocar uma soluyao decontinuidade na tunica intima atravesda qual 0 sangue penetra na camadamedia, separando a intima daadventicia. Entretanto, naoencontramos mencionado na literaturadados referentes ao mecanismofisiopatol6gico da DEECI.

No caso de dissecyao aguda daaorta, a hipertensao arterial sistemicaesta presente como fator principal em70 a 90% dos pacientes. as outrosfatores correspondem as patologiasda camada media. Na casuistica deBougousslavsky e co1. 6

, dos 30pacientes que sofreram DEECI apenas

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Dissecgoo espontanea da carotida interna: relata de caso e revisoo da literatura Ricardo J. Gaspar e cols.

um era sabidamente hipertenso, 11eram fumantes, urn apresentavadislipidemia e nenhum deles eradiabetico.. A DEECl ocorre em pacientesjovens com idade media de 40 anossem desproporyao significativa comrelayao ao sex06.7,8,12,31,32.36.0 quadro

clinico pode se apresentar comoparalisia de nervos craniais, Sindromede Horner, cefaleia, dor facial esintomas cerebrais, tais como deficitmotor e sensitivo, ou da retina comoamaurose monocular transit6ria oupermanente 22 , 24, 30. Os dados daliteratura sugerem que 1/3 a 1/2 dospacientes sofrem AVC que pode serprecedido por AIT em 1/50 dospacientes22, 24.

o diagn6stico da DEECl pode serevocado quando 0 AVC estaassociado a cefaleia e Sindrome deHorner ipsilaterais, mas estaassociayao nao e comum5

• Em casosmenos tipicos, que sao a maioria, 0diagn6stico somente e feito medianteestudo angiografico. 0 duplex scanpode mostrar estenose ou oclusiio,mas estes achados nao saoespecificos e a angiografia, mesmoassim, e necessaria. Por outro lado, 0duplex, por ser nao invasivg,constitui-se na tecnica ideal paraacompanhament05,16.39. No casopresente realizamos estudo comressonancia nuclear magnetica (RNM)com cortes transversais quemostravam imagens de septayiioevidenciando luz e trombo.

Bogousslavsky e col. 6 avaliaram1.200 pacientes consecutivos quetiveram urn primeiro AVC, dos quais2,5% (30 pacientes) foram causadosporDEECI.

Em estudo desses 30 pacientes,com acompanhamento por seis anos,dos 2)3 que sobreviveram afase aguda,

realizaram segmento com duplex quemostrou 57% de recanalizayiio. Amaioria ocorreu dentro do primeiromes, mas alguns, nos primeiros dias.Em nosso pacientes, 0 duplex rea­lizado no 12°. dia ap6s AVC naomostrou estenose da Cl, possi­velmente por recanalizayao ou pelofato de 0 transdutor niio terconseguido acuidade mais distal­mente. Melhora ou normalizayao doaspecto angiografico tern sido pu­blicad04, I ~.14, 19, 20, 22, 23, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 36,

38, 40, 41 mas niio ha dados quanta ao

tempo de recanalizayao. Recorrenciade dissecyao e extremamente rara.Ainda com relayiio ao aspectoangiografico, Bogousslavsky e col. 5mostraram que dos 30 pacientesestudados, a Car6tida lnternaEsquerda foi comprometida em 13, aCar6tida lnterna Direita em 16 e adissecyao foi bilateral em urnpaciente. A oclusao estava situadaentre dois e cinco centimetrosdistalmente abifurcayao da car6tida.Dupla luz, assim como pseudo­aneurisma, foi visto em urn paciente.Em todos os pacientes foram vistasirregularidades parietais, masanormalidades sugerindo displasiafibromuscular foram observadas emsomente quatro pacientes na car6tidainterna ipsilateral ou contralateral.Oclusiio de ramos intracerebraisipsilateral a dissecyiio sugerindoembolizayao distal foi vista em setedos dezenove pacientes nos quais seteve acesso angiografico.

Segundo Sturzenegger42 , emborarevisoes recentes ainda cosiderem aangiografia como padriio ouro, suacasuistica e outras sugerem que aRNM, metodo niio invasivo, e maissensivel e mais especifica.

Com relayao ao tratamentocirurgico, em 14 tentativas de

reparayao operat6ria com variayao detaticas houve oito falhas e apenasdois sucessos documentadosl 5, 17. Osoutros 4 casos niio tiveramdocumentayiio.

Ha alguma controversia a respeitodo progn6stico da DEECI. Variosautores tern mostrado uma naodesprezivel mortalidade deaproximadamente 20% 2,8,9,10,11,18,32,35.

43, mas outros tern enfatizado anatureza benigna da DEECl 15, 19,20,27,28,30,33,34,38,41,44. Esta discrepancia pode

ser explicada pelo fato de que as seriesmostrando boa evoluyao eramcompostas principalmente depacientes que nao apresentaramAVC,tendo sido 0 diagn6stico feito a partirde episodio de AIT ou paralisia denervos cranianos, enquanto quemortalidade precoce ou sequelaneurologica grave mostradas emoutros pacientes foram devidas ainfarto cerebral maciy06. Os achadosde Bogousslavsky e coP mostraramque AVC devido a oclusiio da Cl pordissecyiio niio pode ser chamado deevento "benigno", ja que houve 23%de mortalidade na primeira semana e48% dos que sobreviveram foramincapazes de reassumir suasatividades anteriores devido a gravelimitayao motora. Boa evoluyaofuncional foi associada comrecanalizayao precoce da dissecyao ecom infarto cerebral pequeno,enquanto que rna evoluyiio foiassociada com oclusao persistente daCl, com grandes infartos e evidenciade embolia cerebral dista16.

Tern sido descrita recanalizayiiocom terapia anticoagulante3, 12, 19,20,26,29,30,42, mas tambem sem ela4, 23, 31, 36.

Embara 0 usa precoce de heparinapossa parecer logica, seus beneficiospermancem sem comprovayiio, ate queurn estudo randomizado seja realizado.

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Dissec900 espontanea da carotida interna: relata de caso e revisao da literatura

Spontaneous dissection of the internal carotid artery. Case report.

Introduction: Although rarely published before 1970, spontaneousdissection of the internal carotid artery is nowadays considered a not incommonvascular disease. A recent review of the literature revealed 300 cases andestablished the clinical features and the prognosis of ischemic neurologicevents due to this disease.

Case discription: A thirty-two years old healthy male was admitted withan ischemic stroke due to spontaneous dissection of the internal carotid arteryas shown by arteriography and magnetic resonance of the carotid artery.After some weeks the patient cursed with almost no residual symptoms.

Discussion: The physiopathologic mechanism of spontaneous dissectionof the internal carotid artery is unknown. One third to half the patients developa stroke. Of a series of 1200 patients with a first stroke, 2,5% showed it tobe caused by spontaneous dissection of the internal carotid artery. Of these,57% patients showed subsequent normalization of the carotid artery. Of 14cases submitted to a surgical procedure, there where eight faillures and inonly two cases a success could be documented. There is also controversyabout the prognosis. Functional recovery is associated with early recanalizationof the dissection whereas maintenance of neurologic symptoms showed tobe related to thrombosis of the carotid artery, cerebral infarcts and distalcerebral embolazation.

Keywords: carotid artery, dissection, cerebral ischemia.

Ricardo J. Gaspar e cols.

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