Dispepsija, organiska un funkcionāla

Anna Proskurina

RSU MF VI, 6. grupa

Dispepsija – hroniskas vai recidivējošas sāpes vai diskomforts vēdera augšdaļā.

(Rome Working Team definīcija)

Diskomforts ir subjektīva negatīva sajūta, kas nav sāpīga, piem. pilnuma sajūta epigastrijā, ātra sāta sajūta, kā arī var būt slikta dūša un vēdera uzpūšanās

Ja pacientam kā galvenais simptoms vai bieži (>1 r/ned) ir grēmas vai skābas atraugas, uzskata, ka ir GEAS, kamēr nav pierādīts pretējais.

GEAS simptomi nav dispepsija, bet tie var pārklāties un kombinēties.

Akūta pašlimitējoša dispepsija parasti neprasa izmeklēšanu.

Epidemioloģija

ASV – point prevalence 25%

Pacientu skaits, kam parādās dispepsija, ir aptuveni vienāds ar to pacientu skaitu, kuriem simptomi pazūd [1]

Zviedrija – dispepsijas sabiedrības slogs $63 uz pieaugušo. 1 gada follow-up: simptomiem tendence saglabāties, 61% pacientu lieto medikamentus, 43% veic GI procedūras

Quartero AO, Numans ME, Post MWM, et al. One-year prognosis of primary care dyspepsia: Predictive value of symptom pattern, Helicobacter pylori and GP management. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:55–60.

Organiska dispepsija

Biežākie organiskie dispepsijas cēloņi ir peptiska čūla un GEAS

Aizkavēta kuņģa iztukšošanās un vemšana – diabētiska vai idiopātiska gastroparēze

Kuņģa un barības vada audzējsDažreiz ar dispepsijas simptomiem izpaužas arī

sfinktera Odi disfunkcija, hronisks pankreatīts un aizkuņģa dziedzera vēzis

Izmeklēšanas mērķis ir atrast un ārstēt organisku cēloni, ja tāds ir.

Taktika:Sarkanā karoga simptomi:

VemšanaAnoreksijaNeizskaidrojams ķermeņa masas zudums > 10%Asiņošanas vai asiņošanas pazīmes (anēmija)GI audzējs asinsradiniekiemProgresējoši rīšanas traucējumiOdinofāgijaPeptiska čūla anamnēzēLimfadenopātijaPalpējams veidojums vēderāKā arī ja dispepsija parādās pacientam > 55 g.v.

>> Sūtīt uz endoskopiju, lai izslēgtu čūlas slimību, barības vada vai kuņģa audzēju

Taktika:

Pacients < 55 g.v bez sarkanā karoga simptomiem:

1. test-and-treat uz H.pylori, ja populācijā H.pylori infekcijas prevalence ir >10%. Ja pēc veiksmīgas eradikācijas simptomi persistē, (2)

2. Empīriska skābes nomācoša terapija ar PSI 4-8 nedēļas, ja populācijā ir zema H. pylori infekcijas prevalence.

Pacientiem, kam abas stratēģijas ir neefektīvas, var apsvērt FGS, bet pozitīva atrade ir reta

[1]

Jāņem vērā,ka

• H.pylori eradikācija var arī neatvieglot simptomus pacientam ar peptisku čūlu, apt. 1/3 simptomi persistē

• Ja sākuma terapija ar PSI nepalīdz, ir jēga palielināt devu vai nomainīt uz H2R blokatoriem.

• Ja efekts no PSI ir, tiek rekomendēts terapiju pārtraukt pēc 4-8 nedēļām, un, ja simptomi recidivē, atkārtot tādu pašu kursu vēlreiz

• Prokinētiķi neizmeklētai dispepsijai netiek rekomendēti [1]

• Dispepsija parasti remitē un recidivē, tāpēc simptomi ik pa laikam jāpārskata: vai nevar samazināt medikamentu devu? vai nevar tos pārtraukt? Vai neparādās sarkanā karoga simptomi?

Taktika:

Dažus pacientus ar trauksmi, īpaši ar simptomiem saistītu, var nomierināt negatīva endoskopija.

No otras puses, atkārtota FGS netiek rekomendēta, kad ir pārliecinoši (endoskopiski) uzstādīta funkcionālas dispepsijas diagnoze, ja neparādās jauni vai sarkanā karoga simptomi

Kāpēc pacients ar hroniskiem simptomiem atnāca pie ārsta tieši tagad?

Bailes no nopietnas slimības un nāves/nesens psihoemocionāls stress/ …

Bažas par veselību (health anxiety) -> atkārtotas vizītes pie ārsta

American College of Gastroenterology Guidelines for the Management of Dyspepsia.

Pastāv uzskats, ka tikai mazākajai daļai dispepsijas pacientu ir kuņģa/duodena čūla vai GEAS, un kuņģa vēzis ir relatīvi rets rietumu populācijās

Funkcionālas dispepsijas iemesls, domājams, ir augšējā gremošanas traktā, bet netiek atrastas organiskas izmaiņas, kas izskaidrotu simptomus

Trauksme, īpaši ar simptomiem saistīta, un KZS komorbiditāte palielina aizdomas, ka dispepsija ir funkcionāla

[2]

< simptomi saistīti ar ēšanu

< simptomi nav saistīti ar ēšanu

Pacienti ar funkcionālu dispepsiju uz slimības lapas 3x ilgāk nekā pacienti ar duodena čūlu [2]

UK: 2-5% no vizītēm pie ģimenes ārsta, 10% no primārā aprūpē izrakstītiem medikamentiem

1/3 f. dispepsijas pacientiem ir arī KZS simptomi, 40% pacientu ar KZS ir arī f. dispepsija

Patfizioloģiskas izmaiņas pacientiem ar funkcionālu dispepsiju

• 40% - aizkavēta kuņģa iztukšošanās- kuņģa iztukšošanās tests

• kuņģa hipersensitivitāte uz iestiepumu- tests ar balonveida barostatu

• traucēta kuņģa akomodācija - fundus relaksācijas traucējumi (‘stiff fundus’)

Water-load un nutrient-load testi kuņģa disfunkcijas pierādīšanai

20% f. dispepsija attīstās pēc vīrusu vai baktēriju akūta gastroenterīta vai Giardia lamblia infekcijas

NSPL , uztura bagātinātāji un bezrecepšu medikamenti arī var būt simptomu pamatā

Ārstēšanas iespējas

• Daudziem pacientiem ārstēšana nav nepieciešama, ja izglīto par slimību

• Diētas terapija? Izvairīties no augsta tauku satura, ēst bieži mazām porcijām, identificēt konkrētus produktus, kas rada simptomus

• Antacīdi un sukralfāts = placebo• PSI terapija efektīva 10-15% pacientu– jādomā par

atipisku GEAS vai duodena hipersensitivitāti uz kuņģa skābi [2]

• H. pylori eradikācija – kontroversāli, number needed to treat 15. Bet samazinās čūlas iespējamību nākotnē

• Prokinētiķus atstāt gadījumiem, kas nepadodas citai terapijai

• Medikamenti, kas atslābina fundus (tegaserod, sumatriptan, buspirone, clonidine)

• Antidepresanti

• Psihoterapija

• Hipnoterapija

Pacientam ar persistējošiem simptomiem ir vērts pārskatīt diagnozi!

• Barības vada pHmetrija: vismaz 20% pacientiem ar funkcionālu dispepsiju atrod atvilni [1]

• Kuņģa funkcijas testi (kuņģa iztukšošanās, kuņģa akomodācija, water-, nutrient-load) visticamāk neizmainīs terapiju, pat ja būs konstatēti traucējumi

• Mērķtiecīga iztaujāšana par KZS simptomiem • Anamnēze – NSPL lietošana?• Colon transversum simptomātika• Diabētiska radikulopātija var izraisīt sāpes vēderā• u.c.

Izmantotā literatūra

1.N.Talley et al. American College of Gastroenterology Guidelines for the Management of Dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2005 Oct;100(10):2324-37.

2. L.Goldman, A.Schafer et al. Goldman’s Cecil Medicine, 24th ed. Elsevier Saunders, 2012.

3. National Institute for Clinical Excellence Dyspepsia Guideline, 2004. Available at: http://guidance.nice.org.uk/CG17

4. Ford AC, Moayyedi P. Dyspepsia. Curr Opin Gastroenterol. 2013 Nov;29(6):662-8.