dislipidemias
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Metabolismo de las lipoproteínas y Dislipidemias, trastornos primarios y secundariosTRANSCRIPT
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE COAHUILA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD TORREON
ENDOCRINOLOGÍA
VERÓNICA RODRÍGUEZ CARRILLO
METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEÍNAS
LIPOPROTEÍNAS
Son complejos de lípidos y proteínas esenciales
para el transporte de colesterol, triglicéridos y
vitaminas liposolubles a través de los líquidos del
organismo hacia los tejidos
Son de gran tamaño y en
su mayor parte esféricos
Están formados por: Núcleo de lípidos
hidrófobos (triglicéridos y
ésteres colesterilo)
Lípidos hidrófilos
(fosfolípidos, colesterol no
esterificado)
Proteínas
LIPOPROTEÍNAS
Absorción del colesterol de los alimentos, los ácidos
grasos de cadena larga y las vitaminas liposolubles
Transporte de triglicéridos, colesterol y vitaminas
liposolubles desde el hígado hasta los tejidos
periféricos
Transporte de colesterol desde los tejidos periféricos
hasta el hígado
LIPOPROTEÍNAS
Quilomicrones
Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)
Lipoproteínas de densidad intermedia (IDL)
Lipoproteínas de baja densidad (LDL)
Lipoproteínas de alta densidad (HDL)
LIPOPROTEÍNAS
APOLIPOPROTEÍNAS
Sirven para activar enzimas
importantes en el metabolismo
de las lipoproteínas y para
mediar su fijación a los
receptores de la superficie
Apolipoproteína Fuete primaria Lipoproteína
Apo A-l Hígado, intestino HDL
Apo A-ll Hígado HDL
Apo B-48 Intestino Quilomicrones
Apo B-100 Hígado VLDL, IDL, LDL
Apo C (l-lll) Hígado Quilomicrones, VLDL, HDL
Apo D Bazo, cerebro, GSR HDL
Apo E Hígado Quilomicrones, VLDL, IDL
Apo H Hígado Quilomicrones, VLDL, LDL, HDL
Vía exógena
TRANSPORTE DE LÍPIDOS ALIMENTARIOS
VÍA EXÓGENA
Permite el transporte eficiente de los lípidos alimentarios
Triglicéridos alimentarios
Lipasa pancreática
Hidrolizados a B-monoglicéridos y
ácidos grasos
Ácidos biliaresEmulsificaciónMicelas
Colesterol y Retinol
Ácido GrasoÉster colesterilo
y retinil
Ácidos Grasos Libres
Los TG son hidrolizados por la Lipasa de
Lipoproteína (apo C-ll) con liberación de AGL
Vía endógena
TRANSPORTE DE LÍPIDOS HEPÁTICOS
VÍA ENDÓGENARepresenta la secreción hepática del
metabolismo de VLDL a IDL y LDL
Enzima proteína
de transporte
microsómico
Plasma
LPLVLDL IDL LDL
LPL
HL
Apo E Apo C
40-60%
70%
70%
colesterol
plasmático
METABOLISMO DE LAS HDL Y TRANSPORTE
INVERSO DE COLESTEROL
FUNCIONES METABÓLICAS DE LAS HDL
1. Transportadores para las apo C, transfiriéndolas
desde los VLDL nacientes y quilomicrones
2. Suministran colesterol a la corteza suprarrenal y
gónadas para la esteroidogénesis
3. Desempeña una función importante en el transporte
centrípeto de colesterol
METABOLISMO DE LAS HDL Y TRANSPORTE INVERSO DE COLESTEROL
Todas las células nucleadas sintetizan colesterol, pero
sólo los HEPATOCITOS pueden metabolizar de manera
eficiente y excretar el colesterol del organismo
Vía predominante de
eliminación del colesterol
es mediante la excreción
hacia la bilis
El colesterol de las células
periféricas es transportado hasta
el hígado por un proceso
mediado por las HDL
LCAT Acetiltransferasa de lecitina y colesterol / LDLR Receptor de LDL
CETP Proteína de transferencia de ésteres colesterilo / SR-Bl Receptor depurador clase Bl
Vía Indirecta
Vía Directa
VIDA MEDIA DE LAS LIPOPROTEÍNAS
VLDL 0.5-1 hrs
LDL 2.5 días
Quilomicrones 5-20 mins
DISLIPIDEMIAS
Comprenden situaciones clínicas en que existen
concentraciones anormales de colesterol total, HDL-C, LDL-C y triglicéridos
Constituyen un factor de riesgo mayor y
modificable de enfermedad cardiovascular
Primarios y Secundarios
TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LAS
LIPOPROTEÍNAS
DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS O GENÉTICAS
Hipercolesterolemia
Familiar
Poligénica
Dislipidemia Familiar
combinada
Hipertrigliceridemia
Familiar
Dislipidemia Familiar
combinada
Déficit lipasa lipoproteica
Mixta
Se deben a una combinación de
factores genéticos y secundarios
**Hiperlipidemias genéticas como la
Disbetalipoproteinemia (alteración en
la forma de apo-E)
Déficit de HDL-C
Déficit de apo-A
TRASTORNOS SECUNDARIOS DEL
METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEÍNAS
ATEROESCLEROSISHIPERTRIGLICERIDEMIA
Lipoproteínas aterógenas (VLDL, IDL y LDL) sufren
oxidación por la lipooxigenasa de los macrógafos
Lp oxidadas causan alteración en la VD y secretan
factores quimitácticos de monocitos y moléculas de
adhesión
ATEROESCLEROSIS
La Hipertensión arterial incrementa el
acceso de las Lp a la subíntima
El tabaquismo acelera la aterogénesis al
reducir las HDL e incrementar la
trombogénesis por las plaquetas, además
de sus efectos prooxidantes
Las metaloproteasas secretadas por los macrófagos debilitan el
ateroma de manera que se puede fisurar o romper:::: Eventos
Coronarios Agudos
OBESIDAD
Hiperlipidemia
Masa de adipocitos
Sensibilidad a la insulina
Mayores cantidades de AGL
Reesterificadas en el hepatocito
Triglicéridos
VLDL a la circulación
OBESIDAD
La ingesta alta de COH
simples en los alimentos
también estimula la
producción hepática de VLDL
La HDL plasmática tiende a
ser baja en la obesidad
DIABETES MELLITUS
Los pacientes con DM1 en general no serán hiperlipidémicos si tienen
un control satisfactorio de la glucemia
La cetoacidosis diabética a menudo conlleva hipertrigliceridemia por
aumento de la afluencia hepática de AGL procedentes del tejido
adiposo
DIABETES MELLITUS
Los pacientes con DM2 suelen ser dislipidémicos, aún cuando tengan
un control relativamente satisfactorio de la glucemia
Los altos niveles de insulina y la resistencia a la insulina ejercen
múltiples efectos en el metabolismo de las grasas:
1. Disminución de la actividad de LPL, con menor
catabolismo de quilomicrones y VLDL
2. Aumento de la liberación de AGL por el tejido
adiposo
3. Incremento de la síntesis de AG en el hígado
4. Mayor producción hepática de VLDL
DIABETES MELLITUS
Anormalidades en los lípidosElevación de los triglicéridos plasmáticos
Ascenso de las LDL densas
Disminución de las HDL-C
Elevación de niveles plasmáticos de LDL-C::
Nefropatía
Elevación notable de las VLDL y quilomicrones
ENFERMEDADES TIROIDEAS
Hipotiroidismo
Elevación de los niveles plasmáticos de LDL-C por un
menor funcionamiento del receptor de LDL hepático y
una depuración tardía de las LDL
Niveles más alto de IDL en la circulación y algunos presentan hipertrigliceridemia leve
Hipertiroidismo
A menudo se encuentran reducidos los niveles de LDL-C
plasmáticos
TRASTORNOS RENALES
Síndrome nefrótico
Hiperlipoproteinemia mixta que suele manifestarse con hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia
1) Mayor producción hepática de VLDL
2) Menor depuración de VLDL
3) Aumento en la producción de LDL
**En enfermos con Síndrome nefrótico crónico
requieren farmacoterapia liporreductora**
TRASTORNOS RENALES
Enfermedad Renal en etapa terminal
A menudo se vincula con hipertrigliceridemia leve debida a la acumulación de VLDL y remanentes de
lipoproteínas en la circulación
La lipólisis de los triglicéridos y la depuración de los
remanentes se encuentran reducidas en los
pacientes con insuficiencia renal
Estos pacientes se tratarán intensivamente con
agentes liporreductores
TRASTORNOS RENALES
Pacientes con Trasplante Renal
Suelen ser hiperlipidémicos a causa de los agentes
inmunosupresores
TRASTORNOS DEL HÍGADO
La Hepatitis se vincula con un aumento de la síntesis de VLDL e
hipertrigliceridemia leve a moderada
La Insuficiencia Hepática conlleva reducciones importantes en el
colesterol y los triglicéridos plasmáticos, originadas por una menor
capacidad de biosíntesis de lipoproteínas
La Colestasis produce hipercolesterolemia ya que se bloquea la
vía de excreción. El colesterol libre y los fosfolípidos son
secretados hacia el plasma como componentes de una partícula
laminar denominada Lp(X), la cual se puede depositar en los
pliegues cutáneos produciendo xantomas planos y eruptivos
ALCOHOL
Aumento de triglicéridos
Estimula la secreción hepática de
VLDL, inhibiendo la oxidación de AGL
ESTRÓGENOS
ENFERMEDADES POR ALMACENAMIENTO DE
GLUCÓGENO
Enfermedad de von Gierke
Mutaciones en la Glucosa-6-fosfatasa
La incapacidad para movilizar la glucosa hepática durante el ayuno da por resultado hipoinsulinemia y un aumento de la
liberación de AGL en el tejido adiposo
También es mayor la síntesis hepática de AGL y una mayor
secreción de VLDL
SÍNDROME DE CUSHING
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Concentraciones de
triglicéridos mayores de 3000-4000 mg/dL
Formación de cilindros blancuzcos en los
lechos vasculares venosos de la retina
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Elevaciones notables de
VLDL o Qm
Lesiones llenas de células espumosas, aparecen como erupciones
morbiliformes amarillentas de 2-5 mm de diámetro, a menudo con un
halo eritematoso. Por lo general aparecen en las superficies extensoras
ESTUDIOS DE DETECCIÓN
ESTUDIOS DE DETECCIÓN
Se recomienda a todos los adultos
mayores de 20 años::
Determinación de los niveles de
colesterol, triglicéridos, LDL-C y HDL-C
después de un ayuno nocturno de 12 hrs
ANÁLISIS DE LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS POR
LABORATORIO
En condiciones normales, los quilomicrones se
encuentran presentes en el plasma hasta 10 hrs
después del consumo de alimentos
Contribuyen con hasta 600 mg/dL de los
triglicéridos medidos durante este periodo
Se puede prolongar con el
alcoholMEDICIONES DESPUÉS DE 10
HRS DE AYUNO
INSPECCIÓN DEL SUERO
La opalescencia se debe a la dispersión de la luz por las
lipoproteínas grandes ricas en triglicéridos
El suero comienza a verse turbio
cuando las concentraciones de
triglicéridos alcanzan 200 mg/dL
Quilomicrones se detectan
porque forman una capa blanca
sobrenadante
LABORATORIO
DeseableLímite normal
superiorElevado
Colesterol total < 200 (5.2 ) 200-239 ( 5.2-6.2) > 240 (6.2)
Colesterol LDL < 130 (3.4) 130-159 (3.4-4.1) > 160 (4.1)
Colesterol HDL
Varones > 40 (1.04) > 60 (1.55)
Mujeres > 50 (1.3)
Triglicéridos < 150 (1.7) 150-199 (1.7-2.3) > 200 (2.3)
mg/ dL ( mmol/L )
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
DietaEn el paciente hipercolesterolémico
se restringirán la grasa saturada y el colesterol de los alimentos
En los pacientes con
hipertrigliceridemia deberá
recortarse la ingesta de azúcares
simples
Ejercicio aeróbico y
pérdida de pesoDisminuyen los niveles de
TG’s y LDL-C y aumentan
los de HDL-C
FARMACOTERAPIA
INHIBIDORES DE REDUCTASA DE HMG-CoA
Estatina
Inhibe la biosíntesis de colesterol
Mayor actividad hepática del receptor de LDL
Depuración acelerada de las LDL de la circulación
Reducen los triglicéridos plasmáticos
Tienen un efecto modesto de elevación de las HDL
INHIBIDORES DE REDUCTASA DE HMG-CoA
EstatinaEfectos Secundarios:
Dispepsia
Cefaleas
Fatiga
Dolores musculares o articulares
Rabdomiólisis
Hepatitis
Fármaco Dosis inicial Dosis Máxima
Lovastatina 20 mg al día 80 mg al día
Pravastatina 40 mg al acostarse 80 mg al acostarse
Simvastatina 20 mg al acostarse 80 mg al acostarse
Fluvastatina 20 mg al acostarse 80 mg al acostarse
Atorvastatina 10 mg al acostarse 80 mg al acostarse
Rosuvastatina 10 mg al acostarse 40 mg al acostarse
SECUESTRADORES DE ÁCIDOS BILIARES
Resinas
Fijas los ácidos biliares en el intestino y favorecen
su excreción en las heces
El hígado desvía el
colesterol hacia la
síntesis de ácidos
biliares
Reducen los niveles plasmáticos de LDL
Pueden aumentar los triglicéridos plasmáticos
Aumenta el receptor
de LDL y favorece la
eliminación del
plasma
SECUESTRADORES DE ÁCIDOS BILIARES
ResinasEfectos Secundarios:
Sistema GI
Meteorismo
Estreñimiento
Fármaco Dosis inicial Dosis Máxima
Colestiramina 4 g al día 32 g al día
Colestipol 5 g al día 40 g al día
Colesevelam 3750 mg al día 4375 mg al día
No se absorben a la circulación general:::
Son los reductores de colesterol de elección para
niños y mujeres embarazadas o en lactancia
ÁCIDO NICOTÍNICO (NIACINA)
Vitamina del complejo B que reduce los niveles
plasmáticos de triglicéridos y de LDL-C y eleva las
de HDL-C en dosis altas
Único agente liporreductor disponible que
disminuye en grado importante los niveles
plasmáticos de Lipoproteína A
ÁCIDO NICOTÍNICO (NIACINA)
Fármaco Dosis inicial Dosis Máxima
De liberación
inmediata100 mg 3 veces al
día500 mg 3 veces al
día
De liberación
intermedia100 mg cada 8 hrs 2 gr cada 8 hrs
De liberación
sostenida250 mg cada 12 hrs 1.5 gr cada 12 hrs
De liberación
prolongada
500 mg a la hra de
acostarse
2 gr a la hra de
acostarse
ÁCIDO NICOTÍNICO (NIACINA)
Efecto secundario::
Sofocos (AAS 30 mins antes)
Hepatitis grave por desplome súbito y precipitado en los
niveles plasmáticos de los lípidos
Acantosis nigricans
Maculopatía
Incremento de los niveles de glucosa en ayunas
Esta contraindicada en pacientes con
úlcera péptica y puede exacerbar los
síntomas de reflujo esofágico
DERIVADOS DE ÁCIDO FÍBRICO (FIBRATOS)
Agonistas del PPARa, un receptor nuclear que
interviene en la regulación del metabolismo de los
COH y los lípidos
1. Estimulan la actividad de las LPL favoreciendo la
hidrólisis de triglicéridos
2. Reducen la síntesis de apo C-lll aumentando la
depuración de remanentes de lipoproteínas
3. Podrían reducir la producción de VLDL
HDL-C
Triglicéridos
DERIVADOS DE ÁCIDO FÍBRICO (FIBRATOS)
Efectos Secundarios:Dispepsia
Miopatía
Hepatitis
Cálculos biliares
Fármaco Dosis inicial Dosis Máxima
Gemfibrozil 600 mg cada 12 hrs 600 mg cada 12 hrs
Fenofibrato 160 mg cada día 160 mg cada día
ÁCIDOS GRASOS OMEGA-3 (ACEITES DE
PESCADO)
El tratamiento de la hipertrigliceridemia se vincula con un
aumento importante de los niveles plasmáticos de LDL-C
Se puede utilizar
combinados con
fibratos, niacinas o estatinas
Fármaco Dosis inicial Dosis Máxima
Eicosapentanoico y
ácido decohexanoico3 gr al día 12 grs al día
INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN DE
COLESTEROL
Inhibe la absorción del colesterol alimentario y
biliar en la luz intestinal
Reduce los niveles de colesterol de LDL-C en cerca del 18%
como monoterapia o en combinación con una estatina
Fármaco Dosis inicial Dosis Máxima
Ezetimibe 10 mg al día 10 mg al día
FARMACOTERAPIA COMBINADA
Paciente que no puede llegar a su meta de LDL-C con un solo fármaco
Paciente con hipertrigliceridemia combinada e hipercolesterolemia que no puede controlarse con monoterapia
Paciente con elevación de niveles plasmáticos de LDL-C y descenso de los niveles de HDL-C
GRACIAS!!