discapacidad y exclusión social en colombia
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El caso de salud: una mirada desde la información estadística del registro para la localización y caracterización de la personas con discapacidad.TRANSCRIPT
Discapacidad y exclusión social en Colombia. El caso de salud: una
mirada desde la información estadística del registro para la localización y
caracterización de la personas con discapacidad.
Clara Inés González de Bohórquez
Proyecto de Investigación presentado como requisito para obtener el título de Magíster en Discapacidad e Inclusión Social.
Director: Iván Darío Hernández UmañaMSc PhD en Economía, Doctorado en Ciencias Económicas
Universidad Nacional de Colombia
Línea de investigación de la Maestría:Realidad sociopolítica y económica de la discapacidad en Colombia
Universidad Nacional De ColombiaFacultad De Medicina
Maestría En Discapacidad e Inclusión SocialBogotá, noviembre 25 de 2005
1
TABLA DE CONTENIDO
PRESENTACIÓN....................................................................................................................2
ANTECEDENTES.................................................................................................................3
TEMA DE ESTUDIO..........................................................................................................10
ANTECEDENTES DEL TEMA DE ESTUDIO................................................................11
PLANTEAMIENTO INICIAL DE LA HIPÓTESIS DE TRABAJO (FALTA COMPLETAR Y CONCRETAR!!!!)..................................................................................18
JUSTIFICACIÓN................................................................................................................19
PREGUNTA DE INDAGACIÓN........................................................................................21
OBJETIVOS.........................................................................................................................22
REFERENCIAS TEÓRICAS Y CONCEPTUALES..........................................................23El concepto de discapacidad.....................................................................................................................26El concepto de exclusión social................................................................................................................30El concepto de salud.................................................................................................................................33
METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN..........................................................................44
Construcción de los Indicadores.................................................................................................54Indicador de Salud....................................................................................................................................55
Caracterización de las Clases......................................................................................................65Clase 1.......................................................................................................................................................65Clase 2.......................................................................................................................................................65Clase 3.......................................................................................................................................................66Clase 4.......................................................................................................................................................67Clase 5.......................................................................................................................................................67
Una mirada a la medición, desde el indicador de exclusión en salud...............................73
ANEXOS...............................................................................................................................74
ANEXO 1..............................................................................................................................75
LISTADO DE MUNICIPIOS SEGÚN CLASE..................................................................75
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS................................................................................85
ANEXOS..............................................................................................................................90
1
PRESENTACIÓN
La medición de la exclusión social en salud como herramienta que permite
conocer su magnitud, comenzó a ser estudiada al iniciar el presente siglo, como
una necesidad de abordar el tema debido a la constatación del impacto en salud
de las reformas económicas implementadas durante las décadas de los años 1980
y 1990, que en la mayoría de los países latinoamericanos trajeron como
consecuencia un incremento de la pobreza, el empeoramiento en la distribución
del ingreso y el aumento de las brechas entre pobres y ricos.
En Colombia la medición de la exclusión se ha realizado para la población en
general y mediante la combinación de indicadores de las diferentes dimensiones
de la misma, se ha generado un índice que permite caracterizar la desigualdad
departamentalmente1, pero que no contempla un análisis específico en cuanto a la
situación de exclusión social en salud, que puedan estar viviendo las personas en
situación de discapacidad.
El presente trabajo tiene como propósito plantear una aproximación a la medición
de la exclusión social en salud de las personas en situación de discapacidad, a
partir del análisis e interpretación de la información estadística producida por el
Departamento Administrativo Nacional de Estadística, DANE, a través del Registro
para la localización y caracterización de las personas con discapacidad. Así
mismo, mediante la generación de indicadores construidos con base en el marco
conceptual de la discapacidad, la exclusión social y la salud, en el marco del
modelo de desarrollo actual que posee el país.
1 Estudio de Garay, Luis Jorge.
2
DISCAPACIDAD Y EXCLUSIÓN SOCIAL EN COLOMBIA. EL CASO DE
SALUD: UNA MIRADA DESDE LA INFORMACIÓN ESTADÍSTICA DEL
REGISTRO PARA LA LOCALIZACIÓN Y CARACTERIZACIÓN DE LA
PERSONAS CON DISCAPACIDAD.
ANTECEDENTES
Como economista, egresada de la Universidad Nacional de Colombia, y con un
desempeño profesional en el Departamento Administrativo Nacional de
Estadística, DANE, en el área Censos y Demografía, el tema de discapacidad
despierta mi interés en el año 2001, cuando la institución se enfrenta al reto de
levantar información estadística, como un requerimiento del Plan Nacional de
Atención a las Personas con Discapacidad.
La misión del DANE “es producir y difundir información estadística estratégica para
la toma de decisiones en el desarrollo económico y social del país”2 y tiene como
objetivos garantizar la producción, disponibilidad y calidad de la información
estadística estratégica, y dirigir, planear, ejecutar, coordinar, regular y evaluar la
producción y difusión de información oficial básica3.
En el caso de discapacidad, mediante la generación de información básica sobre
la localización y caracterización de las personas con discapacidad, a través de un
registro continuo, se busca brindar información local para que por medio de la
política pública se puedan desarrollar acciones que permitan mejorar la calida de
vida de las personas en situación de discapacidad. El DANE a partir de 2003 ha
venido implementando en el país el Registro para la Localización y
Caracterización de las Personas con Discapacidad, en abrilmayo de 2007,
alrededor de 650 municipios han iniciado el registro y poseen bases de datos, sin
2 http://www.dane.gov.co/ consultado abril 6 de 20073 Diario Oficial 45.446. Decreto 262, 28/01/2004
3
embargo, es necesario desarrollar herramientas y construir indicadores que
permitan a los planificadores territoriales iniciar procesos de análisis sobre los
datos disponibles.
Así, se requiere, no sólo recoger y organizar los datos orientados a determinar el
volumen, la distribución geográfica y a describir las características de las personas
en situación de discapacidad, sino encontrar posibles relaciones entre las diversas
variables e interpretarlas, tomando como fuente la información el Registro. Para
ello, se requiere construir un marco conceptual y analizar las relaciones
estadísticas que se pueden encontrar en los datos producidos que permitan
establecer interpretaciones sobre la exclusión de las personas con discapacidad.
Con base en los marcos conceptuales revisados en el transcurso de la Maestría,
es muestro deseo que con la información del Registro, se pueda brindar
adicionalmente a los territorios herramientas estadísticas y conceptuales que les
permitan interpretar la situación de exclusión social de las personas en situación
de discapacidad, para la generación de planes, programas y proyectos que
permitan superar o disminuir esta situación. Consideramos que la exclusión social
de las personas con discapacidad es un hecho social4 complejo, que permite ser
analizado desde diferentes perspectivas, siendo el análisis estadístico una de
ellas.
Diferentes estudios, tales como el de Bernando Kliksberg: “Desigualdad y
desarrollo en América Latina. Un debate postergado”5, el de Rosemary Thorp
“Progreso, pobreza y exclusión. Una historia económica de América Latina en el.
siglo XX”, realizado con el apoyo del Banco Interamercano de Desarrollo y la
Unión Europea6, el de Oscar Altimir: “Desigualdad, empleo y pobreza en América
4 Durkheim, Emile. Reglas del método sociológico. Barcelona, Orbis, 1985. Tomando de la antología de Lecturas básicas del Seminario de Investigación II, Maestría de Discapacidad en Inclusión Social. Segundo Semestre de 2005. Define el hecho social como “toda manera de hacer, fija o no, susceptible de hacer sobre el individuo una coacción exterior, o también que es general dentro de la extensión de una sociedad, dada a la vez que tiene una existencia propia, independientemente de sus manifestaciones individuales”, es decir que son los modos de actuar, de pensar y de sentir, fuera de las conciencias individuales, con poder imperativo coercitivo, en virtud de lo cual se imponen,5 http://www.buenosaires.gov.ar/areas /des_social/documentos/documentos/17.pdf6 Revista Panamericana de Salud Pública, v.6 n.2 Washington Ago. 1999
4
Latina: Efectos del ajuste y del cambio en el estilo de desarrollo” 7, el de David
Castells “¿Creciendo para quién? El modelo neoliberal de crecimiento colombiano
anti pobres" 8 y el de Mario Damill, Jose Maria Fanelli, Roberto Frenkel, Guillermo
Rozenwurcel, Leandro Wolfson: “Crecimiento económico en América Latina:
Experiencia reciente y perspectivas”9, han demostrado que los modelos de
desarrollo asumidos por los países de América Latina, caracterizados por
permanentes períodos de crisis económica, han traído consigo un aumento de la
pobreza y un incremento en el proceso de exclusión social.
Un extenso sector de la población10 se halla de hecho excluido del acceso a una
educación adecuada, de la posibilidad de trabajos estables, de participar en la
cultura y de disponer de una cobertura de salud11. Los modelos de desarrollo
tradicionales sostenían que el crecimiento económico es paso previo para la
reducción de la desigualdad y de la pobreza, entre ellos el modelo del “derrame”
aplicado en Latinoamérica, que consistía en considerar que el mero crecimiento
económico produciría por sí mismo la superación de la pobreza y que el desarrollo
social tendría como misión fundamental cubrir los déficits que dejan los procesos
económicos.
Sin embargo, vemos como hoy en día esos resultados esperados no se dieron,
por el contrario cada vez es mayor el número de pobres y excluidos, la brecha
frente a los ricos es superior. Hoy ya no se trata de “cubrir” los vacíos o las
consecuencias de la política económica, sino de impulsar una política social
“orgánica, de fondo y sostenida” que permita el logro de la equidad, estabilidad,
competitividad y el crecimiento a partir de una sostenida inversión social12.7 Desarrollo Económico, Vol. 37, No. 145 (Apr. - Jun., 1997), pp. 3-308 http://www.eumed.net/cursecon/ecolat/co/ Observatorio de la Economía Latinoamericana, Nº 77, 2007. 9 Desarrollo Económico, Vol. 33, No. 130 (Jul. - Sep., 1993), pp. 237-26410
Según la CEPAL, en 1981,había 36 millones de latinoamericanos en pobreza extrema, para el 2001 el dato es de 50 millones. Aumenta también el desempleo (de 5 a 11%) y el empleo precario y se polariza la apropiación de los recursos. En América Latina, el 10% más rico de la población se apropia del 48% del ingreso total, mientras que el 10% más pobre solo dispone de 1.6% de ese ingreso. ?Torres C, Mujica OJ. Salud, equidad y los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Revista Panamericana de Salud Publica. 2004 Jun;15(6):430-9? Kliksberg, Bernardo. Hacia una nueva generación de Políticas Sociales. El Universal. Caracas, septiembre 21 de 1997
11
12
5
Colombia no es ajena a la situación descrita, las últimas décadas se “han
distinguido por el incremento permanente de sus problemas sociales: la pobreza,
el desplazamiento forzado, la violencia, el deterioro del ambiente, la corrupción, la
impunidad, el desempleo, y la exclusión de amplios sectores de la población de los
beneficios del desarrollo, dentro de los cuales se encuentran las personas en
situación de discapacidad, este escenario cuestiona la forma como el Estado esta
abordando el proceso de desarrollo social13”.
Con el fin obtener información estratégica para diagnosticar la situación, diseñar e
implementar políticas que permitan solucionar algunos de los problemas sociales
relacionados con la pobreza que se han venido incrementando, se han
desarrollado diferentes estrategias de medición. Dado que “la pobreza es un
estado de privación del bienestar no sólo material (consumo de alimentos,
vivienda, educación, salud, entre otros) sino que también se refiere a otras esferas
de la vida: inseguridad personal y de los bienes; vulnerabilidad a la salud, a los
desastres y a las crisis económicas; exclusión social y política; y libertad de
realización de capacidades” 14, puede ser medida de diferentes formas dado su
carácter multidimensional.
Según la clasificación de la Misión para el diseño de una estrategia para la
reducción de la pobreza y la desigualdad (MERPD), las mediciones de la pobreza
pueden ser subjetivas y objetivas. En las medidas subjetivas se encuentran
algunas preguntas incluidas en n llas Encuestas de Calidad de Vida, realizadas
por el DANE cada cinco años, que se basan en las respuestas que los hogares
dan a preguntas directas sobre su percepción de estado de pobreza15. Así por
13 Gómez, JC. Modelo de Gerencia Social para la inclusión de las personas con discapacidad en el desarrollo territorial. Modelo Colombiano, Maestría Discapacidad – Exclusión Social U Nacional, 2005. Pág. 1 14
Misión para el Diseño de una Estrategia para la Reducción de la Pobreza y la Desigualdad., MDERPD. Metodología de medición y magnitud de la pobreza en Colombia. Texto preliminar. 2006
15 La ECV contiene una pregunta directa de percepción de los hogares¿Usted se considera pobre?, a través de la cual se
realizan algunos análisis de probreza
6
ejemplo, la Encuesta tiene una pregunta que indaga sobre si la persona considera
que los ingresos de su hogar no alcanzan para cubrir los gastos mínimos. Dado
que la pobreza se define como una carencia de necesidades y capacidades
básicas, se podría decir que el no tener suficiente ingreso para cubrir “gastos
mínimos” es ser pobre. Sin embargo, según la clasificación realizada por la
MDERPD, las medidas subjetivas de la pobreza aportan valiosas indicaciones;
pero se basan en percepciones que pueden ser inestables, dado que pueden ser
influenciadas por la conciencia que se tenga de la condición de pobreza, o por
cambios en la posición socioeconómica del grupo de referencia. Por esta razón es
necesario obtener medidas objetivas como un instrumento necesario para formular
y monitorear una estrategia contra la pobreza.
Entre las medidas objetivas se encuentra el método de línea de pobreza, LP, que
es “una cantidad de dinero equivalente al ingreso mínimo necesario para que los
individuos o los hogares puedan comprar bienes para suplir las necesidades
básicas”16. El no tener suficiente dinero para comer “adecuadamente” es
frecuentemente considerado como un indicador de indigencia. La definición de
comer “adecuadamente” se puede basar en el valor de una canasta de alimentos
que satisfaga los requerimientos de energía (y adicionalmente, nutrientes)
considerados como mínimos. Las personas cuyo ingreso per cápita del hogar sea
inferior a este valor son consideradas como indigentes bajo este marco.
Entre las mediciones de pobreza también se considera el Indicador de
Necesidades Básicas Insatisfechas, NBI, el cual es calculado con base en la
información recopilada en los censos de población. Este indicador considera como
16 Betancuort Galeano, Carlos. Las Nociones de Exclusión Social y el caso Colombiano. En Discapacidad e Inclusión Social, Reflexiones desde la Universidad Nacional
7
pobre a aquellos hogares o personas que posean una de las cinco características:
a). Vivienda inadecuada: vivienda con piso de tierra o material precario en las
paredes. b). Vivienda sin servicios: Hogar sin agua por acueducto o, en áreas
urbanas, sin conexión a alcantarillado o pozo séptico. c). Hacinamiento crítico:
número de personas por cuarto superior a 3. d). Inasistencia escolar: hogar con
niños de 7 a 11 años que no asisten a la escuela, y e). Alta dependencia
económica: hogar con más de tres personas por miembro ocupado y cuyo jefe
tenga, como máximo, tres años de educación primaria aprobados. Se considera
en miseria a aquellos hogares o personas que tengan al menos dos necesidades
insatisfechas17.
Con respecto a la medición de la exclusión, en los últimos años se han adelantado
algunos estudios que permiten acercarse a su magnitud, entre los que se
encuentra el informe de la Contraloría General de la República18, en el cual se
presentan los resultados de la construcción de un índice de exclusión social en
Colombia, con mediciones a nivel departamental, que es utilizado para presentar
un diagnóstico de la exclusión social y formular recomendaciones que permitan
disminuir su impacto en la población colombiana. Este estudio no incluye el tema
de discapacidad en sus indicadores.
De otra parte, en el año 2003, el DANE realizó la Encuesta de Calidad de Vida19
en la que se incluyó una pregunta sobre discapacidad a nivel de hogar, con el fin 17 MEMPD. 2006, pág 1618 Contraloría General de la República, Garay, L.J. (Dirección Académica). (2002). Colombia entre la exclusión y el desarrollo. Propuestas para la transición al Estado Social de Derecho. Contraloría General de la República. Editorial Alfa y Omega. Bogotá.
19 DANE. Encuesta de calidad de vida 2003. www.dane.gov.co
8
de determinar diferenciales de pobreza, con respecto a resto de los hogares. Esta
información ha sido analizada en el estudio adelantado por el CEDE20, con el fin
de presentar un diagnóstico sobre la situación de la asistencia social en población
vulnerable, grupo en el que se identifica a las personas con discapacidad. Debido
a que la Encuesta de Calida de Vida sólo es representativa a nivel de regiones, no
se cuenta con información y análisis de datos municipalmente.
Asimismo, con el fin de proporcionar herramientas para la medición de la
discapacidad y facilitar una adecuada intervención del Estado, la Familia y la
Sociedad, a partir de 2002 el Departamento Administrativo Nacional de
Estadística, DANE, en coordinación con los Ministerios de Educación, de la
Protección Social y de Comunicaciones, la Consejería Presidencial de Programas
Especiales y la Red de Solidaridad Social, entre otras entidades, inició un proceso
dirigido a obtener información sobre el estado de la discapacidad en el país.
El DANE, como entidad que tiene bajo su responsabilidad la regulación de la
información estadística, y en coordinación con los entes territoriales, viene
procesando información desde los municipios mediante la aplicación de un
formulario de registro21. Así se comenzó un proceso para dotar al país de
información estadística precisa y actualizada, que permitiese la caracterización de
la población en situación de discapacidad y la toma de decisiones dentro de los
procesos de planificación en los territorios; información sin la cual se torna muy
difícil el proceso de descentralización de la Política Nacional de Discapacidad. Con
esta información en los municipios se facilita la formulación técnica de planes,
programas, proyectos y estrategias locales dirigidas a mejorar la calidad de vida
de las personas en situación de discapacidad.
TEMA DE ESTUDIO
20 Nuñez, J. y Ramirez, S. Asistencia social en Colombia diagnóstico y propuestas. Bogotá, 2005.21 DANE., Manual para el Diligenciamiento del formulario de Registro para la Localización y Caracterización de las personas con discapacidad, Pág. 6, 2002
9
A partir de la Constitución Política de 1991, se promulgan una serie de normas
que buscan promover la inclusión de las personas en situación de discapacidad,
que debe ser ejecutada desde los niveles locales, a través de la implementación
de la política pública dada en los lineamientos nacionales. La entrega de
información y elementos de análisis son vitales para los procesos de
descentralización de la política en los municipios, pues conocer el problema, es
comenzar a solucionarlo. Con información sobre la magnitud de la discapacidad
en los territorios, se podrán diseñar e implementar estrategias de inclusión social
para las personas en situación de discapacidad.
La información social como insumo para el desarrollo de la Política Social y la
modernización de la gestión pública, es una herramienta fundamental a la hora de
tomar decisiones; al implementar un proceso “que está enfocado en el logro de
mejoras eficientes y equitativas en las condiciones de vida, indudablemente se
debe contar con una herramienta que les permita conocer continuamente el
estado de las actividades, servicios y productos que se están manejando22”. La
poca conciencia sobre la información como un insumo vital en la gestión pública,
afecta la consistencia en la formulación de los planes de desarrollo de las
diferentes entidades territoriales. Este problema comienza a tener solución en el
campo específico de la discapacidad con la implementación, a nivel territorial, del
Registro para la Localización y Caracterización de las Personas con Discapacidad,
con el apoyo técnico del DANE, pero falta desarrollar herramientas que faciliten el
análisis.
El Registro para la Localización y Caracterización de las Personas con
Discapacidad, es el resultado de un proceso de concertación entre las entidades
de los niveles nacional y algunas territoriales, que tienen bajo su responsabilidad
el bienestar de este grupo poblacional. Para su diseño se contemplaron
experiencias nacionales y recomendaciones internacionales sobre el tratamiento
de información estadística. Además, se tomaron en cuenta los lineamientos del
22 Kliksberg, B. Licha I. La Gerencia en la Construcción de lo Social, Módulo II, Diplomado en gestión comunitaria y gerencia social, Alcaldía Mayor de Bogotá, Universidad Javeriana, 2000. Pág. 128
10
Plan Nacional de Atención a las Personas con Discapacidad, PNAD23, dado que
tiene como referente los acuerdos, programas y declaraciones celebradas con las
Naciones Unidas, y el marco conceptual de la Clasificación Internacional del
Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud, CIF.
ANTECEDENTES DEL TEMA DE ESTUDIO
La exclusión se deriva, entre otras causas, por la dificultad en el acceso a bienes,
servicios y procesos de elección colectiva, que se refleja en la pobreza, la
desigualdad de ingresos o riquezas y del juego efectivo de oportunidades de
participación social y política24. En Colombia, la brecha entre ricos y pobres es
cada día mayor, la exclusión debida a la pobreza es alarmante, pues su medición
por Línea de Pobreza, LP, (ingreso mínimo con el cual es posible sobrevivir
aceptablemente) revela que el 60% de la población colombiana en el año 2000 era
pobre, mientras que en 1993 era el 52%25.
Para disminuir esa brecha se deben formular y ejecutar, desde el nivel municipal,
programas que permitan el acceso a bienes y servicios en el marco del Plan
Nacional de Atención a las Personas con Discapacidad, PNAD. No obstante,
ahora, para mejorar la formulación, se debe profundizar en el análisis de la
situación que rodea a las personas en situación de discapacidad, debemos
acercarnos a la verdadera magnitud de la exclusión a la cual están sometidas
estas personas y para ello, es necesario identificar qué tipo de factores hacen
posible o facilitan la exclusión. Solo así se obtendrán mejores resultados en la
implementación de la política de equiparación de oportunidades, del PNAD, y
especialmente en el acceso a los servicios de salud y educación.
23 La formulación del primer Plan referente al tema de discapacidad, se llevó a cabo para el periodo 1998-2002, construido en un proceso de interacción entre instituciones del nivel nacional y participación de algunas del nivel territorial. Bases para la formulación de Política Pública en Discapacidad, 2003-2006., pág 15.24 Betancourt, C. Las nociones de exclusión social y el caso colombiano. En Cuervo, C., Trujillo, A., Vargas, D., Mena, B., Pérez, L. (Eds) (2004) Discapacidad e inclusión social: Reflexiones desde la Universidad Nacional de Colombia. Versión en medio magnético. Bogotá. Universidad Nacional de Colombia. 25 Ibid, pág. 167.
11
Internacionalmente, la exclusión en salud es un tema que ha cobrado importancia
en el espacio de las políticas públicas, tanto como un problema que se debe
enfrentar y resolver, como una herramienta de análisis para evaluar las
intervenciones destinadas a mejorar el estado de salud de las personas. Aunque
se reconoce la exclusión en salud como fenómeno social y como problema de
políticas públicas, en la actualidad no se la encuentra en la lista de temas
prioritarios de la agenda político social de los países de la Región, y las reformas
sectoriales sólo la han tocado de manera indirecta y fragmentaria26. Debido a que
no se conoce con exactitud su magnitud, los factores causales y a quiénes afecta,
no se ha abordado adecuadamente en los países de la Región. Esto se debe
principalmente a dos razones: al carácter multicausal de la exclusión en salud, que
hace que su medición sea compleja y a la escasez de instrumentos metodológicos
para caracterizar y medir el problema27.
En el año 2000, la Organización Panamericana de la Salud adelantó el diseño de
un estudio para abordar el problema de la exclusión en salud en los países de
América Latina y el Caribe, en que se incluyeron tres objetivos: Conocer el estado
actual de la protección social en salud y de su contrapartida, la exclusión social en
salud en países de la Región: definir un Plan de Acción para reducir la exclusión y
extender la protección social en salud, a través de la realización de actividades de
diálogo social e implementar las intervenciones definidas en el Plan de Acción.
Con el fin de desarrollar y validar instrumentos metodológicos que permitieran
caracterizar y medir la exclusión en salud en países de la Región, en el año 2001
se inició un Proyecto piloto en cuatro países: Ecuador, Guatemala, Paraguay y
República Dominicana. Durante el año 2002 se inició la caracterización de la
exclusión en salud en dos países adicionales, Honduras y Perú y en el Distrito
Federal de México. Uno de los componentes del estudio realizado en cada país es
26 Organización Panamericana de la Salud. Exclusión en Salud en los países de América Latina y el Caribe. Serie No. 1.
Extensión de la Protección Social en Salud. 2003.27 Ibid. Pág. V
12
el análisis y medición de la exclusión en salud, identificando sus principales
causas así como quiénes son y dónde están los excluidos.28.
El estudio realizado entre los años 2001 y 2003, propuso una metodología para la
medición de la exclusión en salud, con el fin de generar instrumentos que
permitieran analizar esta exclusión como determinante importante del estado de
salud de un país, región, provincia o estado; identificar las características políticas,
sociales, económicas y demográficas que se asocian a la exclusión social en
salud; distinguir entre sus factores causales aquellos que son estructurales; e
identificar cuáles son las intervenciones o estrategias más eficaces para reducirla.
Para ello se elaboró una guía metodológica con técnicas cualitativas y
cuantitativas de recolección de información.29.
Aunque la Organización Panamericana de la Salud manifiesta que este estudio es
el primero de varios que adelantará en la Región, no se ha iniciado la medición de
la exclusión en salud para el caso de Colombia.
De otra parte, en el año 2005 la Organización Panamericana de la Salud, como
complemento al trabajo enunciado anteriormente, adelantó un estudio30 con el
objetivo de establecer la importancia del estigma como barrera de acceso a los
servicios de salud, e identificar elementos que permitan reducir la exclusión en
salud asociada al mismo desde un ámbito que trasciende la protección de los
derechos individuales de las personas con enfermedad mental. Se realizó un
análisis del tema sobre la base de lo que ocurre en países de América Latina en
relación con la caracterización del fenómeno de la exclusión en salud asociado al
estigma y sus consecuencias; y propuso un conjunto de indicadores para medir
diversos aspectos asociados al estigma, con el fin de fortalecer políticas de
protección social de salud para las personas portadoras de problemas de salud
mental.
28 Ibid, pág XI29 Ibid, pág. XIII30 Acuña, C. y Bolis, M. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. La estigmatización y el acceso a la atención de salud en América Latina: Amenazas y perspectivas. 2005.
13
Para la construcción de los indicadores se recomendó la recolección de datos que
deberá utilizar técnicas cuantitativas (medición del conjunto de indicadores
independientes) y cualitativas (grupos focales y entrevistas a informantes clave).
Además, teniendo en cuenta que la mayoría de las preguntas que es necesario
formular para identificar el fenómeno no se encuentra actualmente en las
Encuestas de Hogares, los interesados en efectuar la pesquisa deberán realizar
sus propias encuestas o impulsar la incorporación de estas preguntas en las
encuestas que realiza el Ministerio de Salud u otras entidades públicas. Asimismo,
debido a que la exclusión en salud es un fenómeno multicausal, es importante
tener en cuenta las interacciones entre variables como la pobreza, la étnia, el
género, el lugar de residencia y la estigmatización.
De otra parte, en nuestro país, en el año 2002, la Contraloría General de la
República adelantó un estudio sobre exclusión social31, en el que se presentaron
los resultados de la construcción de un índice de exclusión social en Colombia,
con mediciones a nivel departamental, que es utilizado para presentar un
diagnóstico de la exclusión social y formular recomendaciones que permitan
disminuir su impacto en la población colombiana. Allí se aborda el concepto de
exclusión no sólo como el asociado a la carencia de ciertos bienes, atributos o
servicios como la alimentación básica, la vivienda, la escolaridad y la seguridad
social, entre otros, que identifica la exclusión en su componente económico
básico, sino que incluye otros aspectos como la negación de la ciudadanía, o el
impedimento para gozar de los derechos civiles, políticos y sociales, en un
régimen democrático. Se categorizan y definen las diferentes dimensiones de la
exclusión social: económica, capital humano, capital social, política y derechos
civiles y física, identificando a la salud como un aspecto de la dimensión del capital
humano. Posteriormente, con el apoyo de información estadística, a través de los
31 Contraloría General de la República. Garay, L.J. (Dirección Académica). (2002). Colombia entre la exclusión y el desarrollo. Propuestas para la transición al Estado Social de Derecho. Contraloría General de la República. Editorial Alfa y Omega. Bogotá.
14
indicadores representativos para cada una de las dimensiones de la exclusión
social, se evidencia la situación del país.
Finalmente, el estudio avanza en la identificación estadística de los factores
determinantes de la exclusión social en los niveles departamentales, proponiendo
un indicador agregado de aquellos derechos fundamentales consagrados en la
Constitución Política de 1991, en el marco de un Estado Social de Derecho. En el
tercer capítulo del estudio se identifican y caracterizan tres grupos poblacionales
que encarnan la manifestación extrema de exclusión social: la población indigente
o en pobreza extrema, los habitantes de la calle y la población desplazada víctima
del conflicto armado. En el estudio no se incluye la medición de la exclusión para
la población en situación de discapacidad.
Asimismo, con base en la información disponible, en el año 2004 se realizó un
estudio sobre la medición de los costos indirectos de la discapacidad32, en el que
se identificaron indicadores de exclusión de las personas con discapacidad en los
ámbitos de empleo, ingresos y educación, con base en la información disponible
producida por el DANE del Registro para la Localización y Caracterización de
Personas con Discapacidad. La Encuesta de Calidad de Vida 2003 y la serie de la
Encuesta Continua de Hogares de los años 1981 a 2003. Estos indicadores son
una aproximación a la medición de la exclusión a nivel nacional, sin tener en
cuenta las particularidades de los niveles territoriales. En general, se han realizado
valiosos avances en cuanto al tema de la exclusión de la población colombiana en
su totalidad, pero no se han realizado acercamientos específicos a la situación de
las personas en situación de discapacidad.
En la actualidad, como se mencionó anteriormente, el país a través del DANE
cuenta con la información del Registro para la Localización y Caracterización de
las Personas con Discapacidad, construido dentro del marco conceptual de la
32 Hernández, J. Una aproximación a los costos indirectos de la discapacidad en Colombia. Rev. Salud pública. 7 (2): 130-
144, 2005
15
Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud,
CIF. El DANE, como entidad que tiene bajo su responsabilidad la regulación de la
información estadística, y en coordinación con los entes territoriales, viene
procesando información desde los municipios mediante la aplicación de un
formulario de registro33. La recolección de datos se ha fortalecido en el último año,
obteniendo información para más de 600 municipios.
Si bien se ha avanzado en la obtención de indicadores para la medición de la
exclusión social y se han realizado propuestas para generar herramientas que
permitan acercarse a identificación de indicadores de exclusión en salud, el país
no cuenta con indicadores de exclusión de las personas en situación de
discapacidad, en el ámbito de la salud. El análisis e interpretación de la relación
entre las variables que contiene el Registro del DANE podría ser utilizado para la
generación de indicadores que permitan la medición de la exclusión social a nivel
de municipio.
PLANTEAMIENTO INCIAL DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
A principios de esta década la Organización Panamericana de la
Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) comenzó a estudiar y medir
el fenómeno de la exclusión en salud en países de América Latina y el Caribe. La
necesidad de abordar este tema surgió como consecuencia de la constatación del
impacto en salud de las reformas económicas implementadas durante las décadas
de los años 1980 y 1990, que en la mayoría de los países trajeron como
consecuencia un aumento de la pobreza, el empeoramiento en la distribución del
ingreso y el incremento de las brechas entre pobres y ricos. En América Latina en
particular, surgieron grandes cuestionamientos asociados a la inequidad en salud,
la pobreza y, en este caso particular, la exclusión34.
33 DANE., Manual para el Diligenciamiento del formulario de Registro para la Localización y Caracterización de las personas con discapacidad, Pág. 6, 200234 Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. Acuña, C. y Bolis, M. La estigmatización y el acceso a la atención de salud en América Latina: Amenazas y perspectivas. 2005
16
La ausencia de indicadores que permitan acercarnos a la medición de la exclusión
social en salud de las personas con discapacidad, a nivel territorial, no permite
identificar factores (Se cumple este objetivo????) asociados con la exclusión que
sean controlados mediante la generación de políticas de intervención en
discapacidad. Con la información estadística del registro construida bajo los
parámetros de la CIF y la metodología de acercamiento a la exclusión propuesta
por Garay en el informe de la Contraloría, surgen algunos interrogantes: ¿A partir
de la información del registro, es posible aplicar una metodología para medir la
exclusión de la población en situación de discapacidad? ¿Se encuentran
realmente excluidas las personas en situación de discapacidad, en el ámbito de la
salud? ¿Qué factores inciden en esta situación de exclusión? (respondemos esta
pregunta????
Para buscar respuestas a la problemática de la ausencia de indicadores de
exclusión en salud de las personas con discapacidad, existen tantos caminos
como disciplinas del conocimiento, por cuanto se trata de asuntos propios de la
relación existente entre el Estado y un grupo social en particular, esta propuesta
se enmarca dentro del llamado modelo de estudios públicos, en el que convergen
conocimientos como las políticas económicas y sociales, leyes, administración
pública, gestión social, y demografía, entre otras35, y puede ubicarse en la línea de
profundización de la Maestría de la Realidad Sociopolítica y Económica de la
Discapacidad.
En el desarrollo del presente trabajo se profundizará sobre conceptos como:
discapacidad, exclusión, salud, entre otros. No se pretende dar por terminada la
investigación, seguramente, quedarán por fuera otros elementos de análisis, pero
es un paso más hacia una mayor comprensión del verdadero costo social, político
y económico de la discapacidad en nuestro país.
35 Tumbull & Stone, Five models Five models for thinking about disability: Implications for policy responses. Journal of
Disability Policy Studies. 12, 3, 198-205. 2001
17
Se realizó una investigación de tipo descriptiva36 , desarrollando un estudio de
correlación entre las variables, y con el uso de herramientas estadísticas se
construirá un indicador que permitirá un acercamiento a la medición de la
exclusión, partiendo de la información estadística proveniente del Registro para la
localización y caracterización de las personas con discapacidad, y se efectuará
una clasificación de municipios, según rangos o niveles de la medición resultante.
PLANTEAMIENTO INICIAL DE LA HIPÓTESIS DE TRABAJO (FALTA
COMPLETAR Y CONCRETAR!!!!)
La magnitud de la exclusión es considerable. Su naturaleza es multicausal y para
analizarla se requiere la utilización de diversas ópticas; es decir, no existe una
única manera de analizar los datos relevantes. La medición de la exclusión puede
hacerse desde un punto de vista interno o externo al sector de la salud,
dependiendo de que las estadísticas se manejen dentro o fuera del sector.37
Usando indicadores externos, una primera medida de la exclusión consiste en
considerar el número de personas que no están cubiertas por los sistemas de
seguridad social. Una segunda medida se basa en medir ciertas disparidades de
acceso en las que se incluye el nivel de pobreza, la restricción geográfica y los
antecedentes culturales. Con respecto a la pobreza, la carencia absoluta de
recursos origina una falta de poder adquisitivo que impide la satisfacción de
necesidades mínimas, entre ellas los cuidados de salud. La restricción geográfica
mide el número de personas que, aunque tienen derecho a acceder a los servicios
de salud, en la práctica están demasiado aisladas o sencillamente no tienen
servicios en su comunidad. En cuanto a la disparidad cultural, ciertos grupos,
principalmente por sus características étnicas, no se acercan a los servicios por
una percepción de que no serán respetadas sus costumbres, por el riesgo real o
supuesto de maltrato o porque prefieren utilizar sistemas tradicionales de medicina
y prácticas de curandería.
36 Tamayo y Tamayo, Mario. El proceso de la Investigación científica. Limusa Noriega Editores. México. 200437
Hernán Rosenberg 2 y Bernt Andersson. Repensar la protección social en salud en América Latina y el Caribe. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 8(1/2), 2000 119
18
La exclusión también se puede estimar mediante indicadores internos del sector,
ligados al proceso de atención sanitaria. Así, se puede reconocer la existencia de
prestaciones aceptadas por la comunidad como “necesarias” y “útiles”, en el
sentido de que nadie las evitaría si pudiera (por ejemplo, las prestaciones de salud
maternoinfantiles). También se incluye el cumplimiento del calendario de vacunas
y el acceso al agua potable y alcantarillado, indicadores relevantes para medir el
acceso al saneamiento básico38.
La determinación de marcos conceptuales sobre la construcción de indicadores de
exclusión social en salud de las personas en situación de discapacidad y la
utilización de la información disponible a nivel territorial, permite generar
herramientas estadísticas de medición de la exclusión. Con la información del
Registro, se puede brindar, adicionalmente, a los territorios herramientas
estadísticas que les permitan interpretar la situación de exclusión social de las
personas con discapacidad, para la generación de planes, programas y proyectos
que permitan superar o disminuir las brechas de inequidad en la población en
situación de discapacidad, a nivel territorial.
JUSTIFICACIÓN
La Organización Mundial de la Salud indica que cerca del 10 al 12% de la
población de los países en “vías de desarrollo”, se pueden encontrar en situación
de discapacidad; en Colombia el Censo Experimental de Población y Vivienda
realizado en el Municipio de Soacha en mayo 200339 estableció que el 9.9% de su
población presentaban algún grado de discapacidad y el Censo General 2005
reportó que el 6,3% de la población de Colombia presenta limitaciones
permanentes40. Asimismo, la pobreza y la discapacidad generalmente presentan
asociación directa, lo que podría significar que si se generan políticas que mejoren
38 Rosenberg, Hernán y Andersson, Bernt. Repensar la protección social en salud en América Latina y el Caribe. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 8(1/2), 2000 11939 DANE. Censo Experimental de Soacha. 200340 DANE. Censo General 2005
19
la calidad de vida de la población pobre, también se estará mejorando la calidad
de vida de las personas en situación de discapacidad41.
La exclusión social se deriva entre otros motivos, de la dificultad de acceder a
bienes, servicios y procesos de elección colectiva, que se refleja en la pobreza, la
desigualdad de ingresos o riquezas y en el juego efectivo de oportunidades de
participación social y política42.
Los diferentes estudios que se han realizado para medir la exclusión brindan
valiosas herramientas metodológicas y conceptuales, pero no contemplan un
acercamiento a la medición específica de la exclusión en salud de las personas en
situación discapacidad. El contar con datos de discapacidad para
aproximadamente 650 municipios, provenientes del Registro para la Localización y
Caracterización de las Personas con Discapacidad, brinda la oportunidad para
construir indicadores que permitan un acercamiento a la medición de exclusión en
salud a nivel territorial.
El DANE a partir de 2003 ha venido implementando en el país el Registro para la
Localización y Caracterización de las Personas con Discapacidad, hasta el mes de
mayo de 2007 se encuentra un número importante de municipios (650) que han
iniciado el registro y poseen bases de datos. Sin embargo, es necesario
desarrollar herramientas, construir indicadores y que en lo posible permitan a los
planificadores territoriales iniciar procesos de análisis sobre los datos disponibles.
Se requiere, no sólo recoger y organizar los datos orientados a determinar el
volumen, la distribución geográfica o describir las características de las personas
en situación de discapacidad, sino encontrar posibles relaciones entre las diversas
variables e interpretarlas, tomando como fuente la información el Registro. Para
ello, es necesario generar un marco conceptual y analizar las relaciones
41 Presidencia de la República, Bases para la Formación de Política Pública en Discapacidad, Pág.39, 200442 Betancourt, C. Las nociones de exclusión social y el caso colombiano. En Cuervo, C., Trujillo, A., Vargas, D., Mena, B., Pérez, L. (Eds) (2004) Discapacidad e inclusión social: Reflexiones desde la Universidad Nacional de Colombia. Versión en medio magnético. Bogotá. Universidad Nacional de Colombia.
20
estadísticas que se pueden encontrar en los datos producidos que permitan
establecer interpretaciones sobre la exclusión de las personas con discapacidad, a
través de la generación de indicadores.
PREGUNTA DE INDAGACIÓN
El diseño de planes y programas que permitan dar cumplimiento a los
compromisos internacionales sobre la eliminación de la pobreza y a otros
fenómenos de exclusión social, exigen datos estadísticos que proporcionen la
línea de base sobre la cual se trazan las metas de cumplimiento en un periodo
determinado, razón por la cual la medición de la exclusión social es un tema que
ha cobrado importancia durante la presente década.
El país ha iniciado un proceso importante para obtener datos sobre discapacidad,
a través del Registro para la Localización y Caracterización de las Personas con
Discapacidad, como una herramienta estadística que apoya el Plan Nacional de
de Atención a la Discapacidad, y para brindar a los territorios información sobre el
volumen, la localización y las características de las personas con discapacidad.
Sin embargo, como ya se ha mencionado, esto no es suficiente. En consecuencia,
surgen las siguientes preguntas:
¿Con la información del Registro y con base en la construcción de un marco
conceptual y el análisis de las relaciones estadísticas entre las variables
disponibles en el Registro, es posible generar un indicador que permita una
aproximación a la medición de la exclusión en salud de las personas con
discapacidad en Colombia, a diversos niveles de desagregación territorial?, a su
vez, ¿Es probable obtener una categorización o estratificación de municipios,
según niveles de exclusión? Y finalmente, ¿Es posible encontrar asociación entre
el indicador de exclusión en salud que se construya y otras variables o indicadores
generales de exclusión?
21
Para dar respuesta a estas inquietudes y motivar el uso de la información
disponible, con base en las herramientas estadísticas de análisis multivariado, se
desarrolla el presente trabajo.
OBJETIVOS
Objetivo general:
Proponer un indicador para la medición de la exclusión social en salud, de las
personas en situación de discapacidad, a partir de la información estadística del
“Registro para la Localización y Caracterización de las personas con
discapacidad”.
Objetivos específicos:
De acuerdo con la información del Registro para la Localización y Caracterización
de las Personas con Discapacidad:
Establecer relaciones estadísticas entre las diversas variables contenidas
en el Registro para inferir el grado de exclusión, en salud, de las personas
con discapacidad.
E stratificar los municipios con información de registro, a partir de la
medición de la exclusión.
Establecer relaciones de asociación entre el indicador de exclusión en
salud y otra información disponible relacionada con exclusión
REFERENCIAS TEÓRICAS Y CONCEPTUALES
Para la identificación y construcción de indicadores que permitan medir el
fenómeno de exclusión social en salud de las personas en situación de
22
discapacidad, es necesario partir de la definición de algunos conceptos que serán
fundamentales en el desarrollo del presente trabajo.
Por un lado, a través de la historia de la humanidad, se han manejado un gran
número de conceptos y términos alrededor de la persona con
discapacidad, de su tratamiento y atención, de los principios filosóficos o
de actuación y de las ideas que a ella se aplican.
Desde las culturas antiguas las personas con discapacidad fueron indistintamente
despreciados, adorados, compadecidos, aniquilados o temidos según las
ideologías imperantes en el grupo social de pertenencia43. En la breve
descripción histórica que realiza la Fundación ONCE de España44 se
destacan algunas de las formas en que eran vistas y tratadas las
personas con discapacidad. Por ejemplo, el infanticidio era normal cuando se
observaban anormalidades en los niños y niñas, en algunas sociedades antiguas,
como en el pueblo de Esparta que, por su carácter de guerreros, no permitía
miembros no válidos. El mismo Aristóteles, en el siglo V a.c., describe como los
espartanos eliminaban a sus discapacitados o deformes arrojándolos desde la
cima del monte Taigueto.
Con la aparición de la iglesia cristiana, el infanticidio se condena, y las
anormalidades se atribuyen al origen de cualquier suceso sobrenatural y a las
personas que las presentan se les denominan endemoniados o endemoniadas,
personas poseídas por el demonio y otros espíritus infernales, sometiéndoles a
prácticas exorcistas45.
Las enfermedades mentales, especialmente, han sido explicadas por
concepciones mágico religiosas, atribuyéndoles un origen espiritual diabólico y por
tanto su tratamiento correspondía a los sacerdotes, incluso en la Iglesia Cristiana
43 Ferrero, Leonardo Pablo. Derechos Humanos y Discapacidad, http://www.derechogratis.com, consultada el 21 de mayo de 200744
http://www.discapnet.es/Discapnet/Castellano/Accesibilidad/Lenguaje/Lenguaje_007.htm consultado el 12 de mayo de 2007. Discapnet, El portal de la discapacidad. Fundación ONCE - Fondo Europeo de Desarrollo Regional. Desarrollado por Technosite45 Ibid
23
primitiva organizó una orden de sacerdotes, quienes eran encargados de practicar
el exorcismo, para expulsar los demonios46. Durante la Edad media y el
Renacimiento, se atribuyó la causa de todas las enfermedades mentales al
demonio y su tratamiento fue la tortura, y si se llegaba a la muerte se liberaba el
alma del poseído.
A finales del siglo XVIII y principios del XIX, se inició la institucionalización de
quienes presentaban trastornos mentales. La persona con discapacidad era
separada, segregada, discriminada.
En el siglo XX, las personas con discapacidad continúan siendo rechazadas. Por
ejemplo, en la época de la socialdemocracia nazi, fueron otras de las víctimas del
holocausto. En Suecia, hasta mediados de los años 70, se esterilizaba a las
personas con discapacidad, incluso, sin su consentimiento47.
Según se avanza en la aceptación de personas con discapacidad, la sociedad
incorpora términos y matiza conceptos, llegando a algunas nociones que perciben
la condición como un fenómeno universal, que hace parte de la condición humana
y que la mayoría de personas están en riesgo de experimentar48
La conceptualización más reciente es la adoptada por la Organización
Mundial de la Salud, expresada en la Clasificación Internacional del
Funcionamiento, las Salud y la Discapacidad conocida como CIF, y el
Instituto de Medicina de los Estados Unidos que se aproximaron a la discapacidad
desde una perspectiva relacional, dado que discapacidad es explicada por la
interacción entre el individuo y el ambiente social y físico. “En esta relación
aparecen factores de transición, que capacitan o discapacitan al individuo para
participar o desarrollar actividades en sus contextos49 , así, la persona con
46 León Castro, Hertor M. Estigma y enfermedad mental. Un punto de vista histíorico y social. Revista de psiquiatría y salud mental Hermili Valdizan. Volumen VI No. 1 Enero Junio 2005. p 3547 Fundación ONCE48 Guerrero, Juan. Discapacidad, discapacitados y expertos. En Cuervo, C., Trujillo, A., Vargas, D., Mena, B., Pérez, L. (Eds) (2004) Discapacidad e inclusión social: Reflexiones desde la Universidad Nacional de Colombia. Versión en medio magnético. Bogotá. Universidad Nacional de Colombia.49 Gómez, Carlosd Andrés. Conceptualización de la discapacidad. Reflexiones para Colombia. UN. Bogotá 2006
24
discapacidad es aquella que tiene, como consecuencia de una condición de salud,
una deficiencia (déficit en una estructura o función corporal) que limita su
desempeño en las actividades cotidianas y/o que vive en un entorno que restringe
su posibilidad de participar como un ser social en los ámbitos físico, ambiental,
cultural y social.
Por otra parte, el término de exclusión social empieza a cobrar importancia en el
marco de los procesos de globalización económica, política y social que enfrentan
nuestros países, con una reorganización del capital mundial que generan una
profundización del incremento en la desigual apropiación de los recursos de todo
tipo: naturales, ambientales, monetarios y financieros, aumentando la pobreza, la
exclusión y la inequidad en un grupo importante de la población. En diferentes
estudios50 se ha demostrado que las reformas económicas implementadas durante
las décadas de los ochenta y noventa en la mayoría de los países del mundo no
sólo no trajeron consigo el “progreso” esperado, sino que durante este período
aumentó la pobreza, empeoró la distribución del ingreso y se acrecentó la
diferencia entre ricos y pobres, lo que conlleva falta de equidad en el acceso y uso
de los servicios de salud.
Finalmente, se tomará el concepto de salud, por considerar que salud no es sólo
un derecho humano fundamental y la base para que las personas puedan disfrutar
de otros derechos humanos fundamentales, es también un elemento crucial para
la construcción de capital humano y tejido social. La exclusión en salud, entendida
como la falta de acceso de ciertos grupos o personas a bienes, servicios y
oportunidades que mejoran o preservan el estado de salud y que otros individuos
y grupos de la sociedad disfrutan, tiene que ver con la cantidad y asignación de los
recursos disponibles, con las oportunidades y las relaciones sociales de tal
manera que la exclusión es un fenómeno que trasciende el sector salud.
50 Kliksberg, Bernando. Desigualdad y desarrollo en América Latina: Un debate postergado. Conferencia pronunciada en el marco de “Buenos Aires Sin Fronteras Un espacio para el diálogo”. 26-27 de abril de 1999
25
El concepto de discapacidad
En 1996, el entonces Ministerio de Salud51 publicó los “Lineamientos de Atención
en Salud para las personas con deficiencias, discapacidad y/o minusvalía” (ojo,
cita!). Dicha publicación recogió los desarrollos conceptuales de la década
(modelo social) liderados por parte de la OMS (cita!,), y se definió la discapacidad
como un término genérico que indicaba los aspectos negativos de la interacción
entre el individuo con una condición de salud y su entorno. La discapacidad se
comenzó a trabajar bajo un nuevo enfoque en el cual se le considera, ante todo,
como un problema social, resultado de un complejo conjunto de condiciones del
entorno, muchas de ellas creadas por el ambiente social; desde esta perspectiva,
la discapacidad es un hecho multidimensional. Su manejo requiere entonces de la
participación del conjunto de la sociedad; no es responsabilidad exclusiva del
sector de la salud, sino del colectivo, esto implica que se deben hacer los cambios
necesarios en el entorno para permitir la plena inclusión y participación de las
personas en situación de discapacidad, en todos sus ámbitos de la vida. El
problema exige desde lo político no sólo reformas en la atención de la salud, sino
nuevas concepciones y cambios sociales que les permitan el pleno ejercicio de los
derechos y deberes ciudadanos.
Como se mencionó anteriormente, en los estudios más recientes para la
comprensión de la discapacidad, se encuentra el desarrollado al interior de la
Organización Mundial de la Salud, OMS52 que después de haber estudiado el
tema por más de veinte años y concertado su modelo con varios países, y
organizaciones de personas en situación de discapacidad, apruebó, en mayo de
2001, la “Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Salud y la
Discapacidad, CIF”. La CIF está basada en la integración de estos dos modelos
opuestos (médico – social); al integrar las diferentes dimensiones del
funcionamiento, la OMS utiliza en la CIF un enfoque “biopsicosocial”53; es decir,
51 Actual Ministerio de la Protección Social, en el que se fusionaron los Ministerios de Salud y de Trabajo.52 Oganización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Salud y la Discapacidad. 2001 53 OMS, CIF. 2001, Pág. 23
26
proporciona una visión coherente de las diferentes dimensiones de la salud desde
una perspectiva biológica, psicológica y social. Para el caso colombiano, los
avances alcanzados hasta el momento en términos de política pública de
discapacidad, tienen como fundamento el modelo planteado por la OMS, esto se
especifica en los planteamientos expresados en el CONPES 80 de julio de 200454.
El concepto de la discapacidad ha evolucionado desde una perspectiva personal,
a una biomédica y, ahora último, hacia una visión más amplia y de carácter social
que involucra el entorno, la sociedad y la cultura, por tanto la política debe tener
en consideración estos aspectos para generar líneas de intervención transversal
que garanticen la plena integración social de las personas en situación de
discapacidad.
Frente a esta diversa creación de modelos, para el presente trabajo, se abordará
la discapacidad desde el marco conceptual propuesto por la OMS, por cuanto la
Política Nacional de Discapacidad, expresada en el Conpes 80 de 2004, lo toma
como referente, además, porque este es el marco conceptual en el cual se basó el
DANE para realizar el levantamiento de la información sobre el tema. El nuevo
enfoque denominado “biopsicosocial”, propone incluir la multidimensionalidad en
el concepto de la discapacidad, desde las nociones de lo biológico, lo emocional y
lo social: “La discapacidad no es algo que se tiene (por ejemplo, ojos azules) ni
algo que se es (por ejemplo, bajo o delgado), sino que se entiende como un
estado de funcionamiento que describe el “ajuste” entre las capacidades del
individuo, la estructura y expectativas de su entorno personal y social”55.
Se observa cómo:
“… en la medida en que el entorno ofrezca más complejidad, es mayor la
demanda de capacidades que debe poseer la persona y viceversa pero,
realmente, el problema no es si el entorno es complejo o simple. El punto a
considerar es qué tan saludable, positivo o alejado de la pobreza es el
54 DNP. Documento CONPES 80, 200455 Gaviria, Patricia. Una mirada a la persona con discapacidad desde la perspectiva ecológica. Mayo 2000
27
ambiente en que se desenvuelve la persona en situación de discapacidad.
Un entorno saludable proporciona oportunidades al individuo, fomenta su
crecimiento, desarrolla su bienestar físico, emocional y social, le permite
mejorar su calidad de vida. La interacción de la persona con unos
aprendizajes intelectuales o unas habilidades de adaptación limitadas, con su
ambiente y las conductas funcionales y adecuadas, o no, que de ellas se
derivan en cada momento de su vida, indican y orientan sobre los apoyos
que esa persona necesita para alcanzar el máximo de integración y de
participación en todos los ámbitos a los que, por derecho y deber pertenece:
la familia, la escuela, la vida social, el ocio, el trabajo, etc. “Si los apoyos son
adecuados a lo largo de todo su proceso vital, esa persona mejorará su
adaptación y funcionamiento de un modo sustancial, y llegará a ser
ciudadano activo y productivo en la sociedad”56.
Al reconocer a la persona en situación de discapacidad como un ser
biopsicosocial, se le está reconociendo dentro de un entorno sociocultural único.
La interrelación entre estos cuatro ejes (biológico, psicológico, social y entorno),
permite que la integridad considere, a través de todo el proceso, el proyecto de
vida de la persona en situación de discapacidad. Facilita, además, el
reconocimiento de la familia y de la comunidad como soporte fundamental para
liderar la propuesta de vida de su familiar, mediante información y soporte
permanente. La corresponsabilidad que tienen el Estado, la familia y la
comunidad, permite su articulación con la Constitución Política, las leyes y normas
existentes. La discapacidad debe ser vista como una condición integral de la
persona la cual excede cualquier ámbito sectorial. Por ello, para una adecuada
intervención, se deben generar objetivos y estrategias desde la salud, la
educación, el trabajo, el bienestar familiar y social y dirigir sus acciones más al
fortalecimiento de las habilidades y potencialidades del individuo que a sus
carencias.
56 Salazar, Carmenza. Desafíos de la Integración Escolar del alumno con Discapacidad Cognitiva http://www.pasoapaso.com.ve/GEMAS/gemas_118.htm. Consultada el 9 de junio de 2007
28
Así, la discapacidad se define como un término genérico que incluye los déficit,
deficiencias o alteraciones en las funciones o estructuras corporales, las
limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación. Expresa los
aspectos negativos de la interrelación entre un individuo (con una condición de
salud) y su entorno físico y social (factores contextuales).57
La deficiencia es definida como los problemas en las funciones fisiológicas o en
las estructuras corporales de una persona. Pueden consistir en una pérdida,
defecto, anomalía o cualquier otra desviación significativa respecto a la norma
estadísticamente establecida58
Las limitaciones en la actividad se definen como las dificultades que un individuo
puede tener para realizar actividades59 . Estas dificultades pueden aparecer como
una alteración cualitativa o cuantitativa en la manera en que la persona
desempeña sus actividades en comparación las que no tienen dificultades.
Las restricciones en la participación se definen como los problemas que una
persona puede experimentar al involucrarse en situaciones vitales60 , tales como
relaciones interpersonales, empleo, etc. en el contexto real en el que viven. La
presencia de una restricción en la participación viene determinada por la
comparación de la participación de la persona con discapacidad con la
participación de una persona sin discapacidad en una situación análoga o
comparable.
Los factores Contextuales. Constituyen el trasfondo, tanto propio como externo, de
la vida de un individuo y de su estilo de vida. Incluyen los factores personales y los
factores ambientales, que pueden tener una influencia positiva o negativa en la
realización de actividades o en el desempeño del individuo como miembro de la
sociedad.
57 Ministerio de la Protección Social. Plan Nacional de intervención en discapacidad. Bogotá. 200558 OMS, CIF, pág 1159 OMS, CIF pag. 1160 OMS, CIF, pág. 11
29
La discapacidad se concibe como la desventaja que tiene una persona a la hora
de participar en igualdad de condiciones, como consecuencia de sus déficits y
limitaciones, pero también efecto de los obstáculos restrictivos del entorno. La
solución de los problemas inherentes a la discapacidad no es sólo individual, sino
que requiere cambios en los entornos inmediatos (hogar, escuela, centros de
trabajo, establecimientos comerciales, etc.), en las estructuras sociales formales e
informales existentes en la comunidad (transporte, comunicaciones, seguridad
social, políticas laborales, etc.), y cambios en las normas, criterios y prácticas que
rigen e influyen en el comportamiento y en la vida social de los individuos. Se debe
actuar simultáneamente sobre las personas y sobre los entornos donde estas
personas desarrollan su cotidianidad61.
El concepto de exclusión social
La mayoría de los modelos que han abordado la discapacidad, generalmente la
asocian al tema de la exclusión social. En términos generales, la exclusión social
ha sido analizada desde dos grandes corrientes: la marxista en donde realmente
no existe el término y se afirma que simplemente es un “rodeo intelectual” a la
conocida definición de “explotación”, lo cual es en últimas el comportamiento
natural existente dentro del sistema capitalista; y últimamente desde una
perspectiva liberal, la exclusión es definida como la negación de los derechos
sociales, económicos y culturales62.
Si bien en la Constitución Política de 1991, Colombia se define como un “Estado
Social de Derecho”63 la sociedad colombiana continua afectada por una profunda
exclusión social, lo cual contraría los principios constitucionales; algunos de los
indicadores más importantes que permiten un acercamiento a la verdadera
61 Ibid, pág 6 y 762 Betancourt, C. Las nociones de exclusión social y el caso colombiano. En Cuervo, C., Trujillo, A., Vargas, D., Mena, B., Pérez, L. (Eds) (2004) Discapacidad e inclusión social: Reflexiones desde la Universidad Nacional de Colombia. Versión en medio magnético. Bogotá. Universidad Nacional de Colombia. 63 Constitución Política de Colombia. Artículo 1º
30
dimensión de la exclusión en el país, se encuentran en el “Informe de la
Contraloría de julio 200264.
Pero, la exclusión no hace referencia solamente a la negación de acceso a bienes
y servicios producidos por una sociedad; tiene que ver también con la negación de
los derechos de la ciudadanía, cuando se desconocen postulados constitucionales
como “que todos somos iguales, que tenemos derecho a un nombre y a una
familia desde que nacemos, que tenemos derecho a un trabajo digno, que
tenemos derecho a votar, a ser elegidos, a participar en las organizaciones
sociales y políticas y a tener una ciudadanía”65.
La exclusión se hace visible mediante la marginación y la segregación de
cualquier tipo; a aquellas personas que se les margina de la sociedad,
tradicionalmente nunca se les ha permitido integrarse ni a ellos ni a sus
generaciones anteriores, tanto así que llegan a la conclusión que ello es natural,
les parece normal no tener derechos, no saben que son sujetos de derechos, son
presas fáciles de las vejaciones, los maltratos, y las humillaciones, viven con baja
autoestima. Estas personas por lo general pertenecen a grupos altamente
vulnerables como los grupos étnicos, campesinos, habitantes de barrios
subnormales, las mujeres, población en situación de desplazamiento, población en
situación de discapacidad, los homosexuales, las lesbianas, son grupos sobre los
cuales se ejerce violencia y se les desconocen derechos. Son lo que Guillermo
O¨Donell define como ciudadanos de “baja intensidad”66.
En el informe de la Contraloría General de la República de 2002, se plantea que
“la exclusión social es un fenómeno multidimensional67”, que expresa la situación
de una sociedad fragmentada, dual, caracterizada por la negación o inobservancia
64 Contraloría General de la República. Propuestas para la Transición al Estado social de Derecho, entre la Exclusión Colombia y el Desarrollo” Dirección Académica Luís Jorge Garay Salamanca, julio 200265 Betancourt, C. Las nociones de exclusión social y el caso colombiano. En Cuervo, C., Trujillo, A., Vargas, D., Mena, B., Pérez, L. (Eds) (2004) Discapacidad e inclusión social: Reflexiones desde la Universidad Nacional de Colombia. Medio Magnético. Bogotá. Universidad Nacional de Colombia. Pag. 170 66 O¨Donell. G. (1993), “Estado, democratización”, en Nueva Sociedad, No. 128, Nov-Dic, Caracas67
Hann, Arjan. “Exclusión social en la política y la investigación: operalización del concepto”. En Pobreza y desigualdad. Reflexiones conceptuales y de medición. Ed. Universidad Nacional de Colombia, 1999, Pág. 24-28.
31
de los derechos sociales, económicos y culturales de un conjunto de la población.
Esta problemática de inoperancia del Estado, como garante de los derechos
básicos68 se refleja en la fractura de la cohesión social, como un factor crítico de la
democracia y el desarrollo de la ciudadanía. En dicho informe además de
presentarse una definición de la exclusión social, se identifican algunas
dimensiones en las cuales se manifiesta, y se propone una metodología para
medirla en nuestro país69. Identifica el estudio un total de cinco dimensiones cada
una de ellas con algunos de los aspectos que las conforman: DIMENSIONES DE
LA EXCLUSIÓN SOCIAL70: Económica, de la cual hacen parte aspectos como el
ingreso, el consumo, el mercado de trabajo y la accesibilidad a activos; Capital
humano, hacen parte aspectos de vital importancia como la salud y la educación;
Capital social, intervienen los controles sociales, los antecedentes personales y
culturales así como los compromisos cívicos; Política y derechos civiles, con los
derechos civiles, la libertad de asociación, y ciudadanía; por último la dimensión
Física, con localización, la infraestructura y el desplazamiento.
El concepto de salud
“La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad o dolencia” 71
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Constitución de 1946, define a
la Salud como el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no
solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. En esta definición la salud
implica que todas las necesidades de las personas estén cubiertas (afectivas,
sanitarias, nutricionales, sociales y culturales).
68 Se entiende como derechos básicos aquellos que se encuentran explícitamente garantizados por un arreglo constitucional en una sociedad.69 Contraloría General de la República. Garay, L.J. (Dirección Académica). (2002). Colombia entre la exclusión y el desarrollo. Propuestas para la transición al Estado Social de Derecho. Contraloría General de la República. Editorial Alfa y Omega. Bogotá. 70 Ibid. Pág. 8471 http://webarg1.ops-oms.org/AcercaDe/PreguntasFrecuentes.htm#Def_salud_OMS Preámbulo de la Constitución de la Asamblea Mundial de la Salud, adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, Nueva York, 19-22 de junio de 1946; firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados (Actas oficiales de la Organización Mundial de la Salud, No. 2, p. 100) y que entró en vigor el 7 de abril de 1948.
32
Desde una perspectiva social el acceso a los bienes, servicios y oportunidades
destinados a satisfacer las necesidades de salud no es sólo un derecho humano
fundamental y la base para que las personas puedan disfrutar de otros derechos
humanos fundamentales, es también un elemento esencial para la construcción de
capital humano y tejido social, a través de la inserción de los individuos en la vida
de su comunidad. Además, desde una perspectiva económica, es un factor
esencial para el desarrollo productivo de los países. Esto requiere que los bienes,
servicios y oportunidades de salud sean distribuidos de modo tal, que una
cantidad suficiente de personas alcance y conserve un estado de salud que
permita generar y mantener el tejido social y la plataforma productiva. Para que
estas condiciones contribuyan a la cohesión social y al desarrollo humano de los
países, la distribución de los bienes, servicios y oportunidades el acceso a la salud
debe ser equitativa, y no sólo debe involucrar a un número crítico de personas.72
Desde este punto de vista, según resalta Acuña, la distribución equitativa de los
bienes, servicios y oportunidades de salud se inscribe en el marco de la teoría de
la justicia de Rawls73 , que plantea que todos los bienes sociales primarios –libertad
y oportunidad, ingreso y riqueza, y las bases del auto respeto- deben ser
distribuidos igualmente a menos que la distribución desigual de uno o todos estos
bienes favorezca a los menos privilegiados. También destaca el segundo principio
de la teoría de la justicia de Rawls el cual establece que los bienes sociales y
económicos deben ser organizados para el máximo beneficio de los más
desventajados74
Teniendo en cuenta que las personas no acceden de manera igualitaria a los
bienes sociales primarios si se encuentran inhabilitadas por malas condiciones de
salud, entonces se debe asegurar que los más desventajados accedan de manera
privilegiada a los bienes, servicios y oportunidades de salud. Así se identifican
dos dimensiones de la equidad: que las personas con iguales necesidades de
72 Acuña, María Cecilia. Exclusión, protección social y derecho a la salud. OPS/OMS: Marzo 2005 73 Acuña, María Cecilia. Exclusión, protección social y derecho a la salud. OPS/OMS: Marzo 2005, página 174 Acuña, María Cecilia. Exclusión, protección social y derecho a la salud. OPS/OMS: Marzo 2005, página 1
33
salud tengan iguales oportunidades de acceder a los mecanismos de satisfacción
de esas necesidades y que aquellas con necesidades de salud diferentes, tengan
a su vez oportunidades diferentes de acceso a la satisfacción de sus necesidades
de salud.
.
La inequidad en la distribución de los bienes y oportunidades de salud y en la
utilización de los servicios de salud se manifiesta en la existencia de grupos de
personas que no pueden disfrutar de dichos bienes, servicios y oportunidades, es
decir, se encuentran excluidos del acceso a los mecanismos de satisfacción de
sus necesidades de salud. La exclusión en salud representa la negación del
derecho a la salud para estas personas.
Según información de Acuña, en estudios realizados por OPS/OMS en varios
países de la región, “muestran que entre un 20% y un 77% de la población no
accede al sistema de salud cuando lo requiere y un 78% en promedio no cuenta
con seguros de salud de ningún tipo”75 situación que se agrava con los cambios en
el empleo debidos al aumento de la economía informal y a la flexibilidad del
empleo formal mediante las nuevas formas de contratación por medio de contratos
a término fijo. Al explorar los motivos de no consulta de aquellas personas que
deciden no demandar salud de manera institucional en cualquier subsistema, la
causa principal es económica.
En general, se considera que la población excluida son todas aquellas personas
que tienen dificultades para acceder a factores de bienestar como la educación, el
empleo, la salud, la vivienda, recursos financieros; igualmente se encuentran
aislados de procesos políticos, su acercamiento a las instituciones del Estado es
restringido y en muchas ocasiones son víctimas de malos tratos. Su situación se
mantiene y agrava a través del tiempo entre generaciones, sus condiciones de
vida son adversas a pesar de anhelar mejorar su posición dentro de la sociedad.
75 Acuña, página 4
34
Ahora bien, la exclusión social, dentro de la población en situación de
discapacidad, se hace notoria, entre otras formas, con el desconocimiento del
derecho de salud. Aún cuando la salud, es un tema de vital importancia en todo el
mundo, en parte porque la salud es un bien que se diferencia en varios aspectos
de cualquier otro. Primero, porque la salud es absolutamente necesaria para la
vida misma; además, porque la salud es un bien de inversión y al mismo tiempo
un bien de consumo. “Como inversión, porque un buen estado de salud facilita el
estudio, el trabajo y la vida en general; como bien de consumo, porque un buen
estado de salud en el presente es un elemento del actual bienestar. Por estas
razones, la salud forma parte esencial del conjunto de capacidades y
oportunidades que una persona tiene para realizar una vida libre de la pobreza.
Sin salud, muchos otros objetivos son difíciles o hasta imposibles de realizar”76.
La Constitución Política, ordena al Estado colombiano regular el servicio esencial
de la salud y crear las condiciones de acceso de toda la población a la prestación
de los servicios en todos los niveles de atención. Así el Sistema General de
Seguridad Social se creó para garantizar progresivamente a todos los habitantes
del territorio nacional, la seguridad de una atención oportuna y de calidad de los
servicios de salud que pueden ser requeridos.
De los principios que rigen el sistema, tal vez el de universalidad77 y el de
integralidad78 son los que garantizan mejores condiciones de vida a las personas
en situación de discapacidad. La salud es un recurso para la vida diaria, no el
objetivo de la vida. Se trata de un concepto positivo que acentúa los recursos
sociales y las aptitudes personales. Desde la misma constitución de la OMS en
1948, la salud ya se definía como: “Un estado de completo bienestar físico, mental
y social, y no solamente la ausencia de enfermedad o dolencia”79. Dentro del
contexto de la promoción de la salud, la salud ha sido considerada no como un
76 Informe de Desarrollo Humano para Colombia, Departamento Nacional de Planeación, TM editores 199877 La garantía de la protección para todas las personas, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida. 78 Se pretende una cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida de la población. 79 Organización Mundial de la Salud, OMS. Promoción de la Salud, Glosario. Ginebra 1998
35
estado abstracto sino como un medio para llegar a un fin, como un recurso que
permite a las personas llevar una vida individual, social y económicamente
productiva. La OMS considera que la salud es un derecho humano fundamental y,
en consecuencia, todas las personas deben tener acceso a los recursos sanitarios
básicos. Una visión integral de la salud supone que todos los sistemas y
estructuras que rigen las condiciones sociales y económicas, al igual que el
entorno físico, deben tener en cuenta las implicaciones y el impacto de sus
actividades en la salud y el bienestar individual y colectivo.
En el lapso de paz que antecedió a la “guerra fría” se redacta la definición de salud
de la OMS80 , inspirada en los ideales de democracia y bienestar que orientaron el
debate de propuestas para un Nuevo Orden Internacional. Esta definición se ha
criticado por idealista, ahistórica, estática, subjetiva, impráctica, e inalcanzable,
entre otros calificativos. Sin embargo, representa el primer gran intento, por
trascender el marco de lo biológico y buscar modelos interpretativos más globales:
un esfuerzo conceptual por “desmedicalizar” la salud. Dos elementos de la
definición de la OMS, son fundamentales para una nueva mirada hacia el
fenómeno: el cambio de enfoque sobre la enfermedad “la salud no es meramente
la ausencia de enfermedad...”, y su “tridimensionalidad”, en tanto concreción
articulada de lo biológico, lo psíquico y lo social81 . El debate alrededor de esos
elementos plantea que debe “repensar la salud como un hecho social y no como
la imagen objetivo de la Medicina, que tiene que ver tanto con la capacidad de las
personas para ejercer control sobre sus propios procesos vitales, como con la
creación social de oportunidades reales para hacerlo”82. Ello abre un amplio
abanico de repercusiones trascendentes tanto para la vida de los sujetos
individuales, como para la sociedad en su conjunto
De esta manera, el modelo asistencial sustentado en la dimensión curativa y
terapéutica característico de los sistemas de salud occidental, empieza a ser
80 Castro Albarrán, Juan Manuel Esteban.Reflexiones conceptuales sobre la promoción de la salud. www.proyectoefectividad.com/archivos/, consultado el 16 de junio de 2007.81 Castro Albarrán, Juan Manuel Esteban.Reflexiones conceptuales sobre la promoción de la salud. pág, 682
Castro Albarrán, Juan Manuel Esteban. Reflexiones conceptuales sobre la promoción de la salud,pág 6
36
cuestionado por sus elevados costos y baja efectividad, ganando espacio teórico
la idea de que la “salud está determinada por el grado de en que el Estado y la
sociedad reconocen, garantizan y respetan los derechos humanos de todos los
ciudadanos...” 83 Aunque desde mediados del siglo XIX se gestó la idea de
promoción de la salud, a partir del nacimiento de la medicina social, sólo hasta
1945 se empezó a usar el término de promoción de la salud para hacer referencia
a las acciones basadas en educación sanitaria y a las acciones del Estado para
mejorar las condiciones de vida. Sólo hasta la década de los setenta se retoman
los principios de promoción de la salud como parte de las agendas políticas y se
reformulan las bases conceptuales y metodológicas de lo que hasta entonces se
había entendido por salud, enmarcando la planeación de los sistemas de
protección social en salud en la organización institucional frente a las
enfermedades y a los riesgos de enfermar, morir o quedar en situación de
discapacidad, de tal manera que la salud era tema restringido a los médicos y
otros profesionales afines.
En este contexto se propone la tarea social de evitar y prevenir y de curar y
rehabilitar. A mediados de la década del setenta, en algunos países de América
Latina, particularmente en Brasil, surge la concepción de “salud colectiva”84 como
un nuevo campo del conocimiento que busca estudiar la realidad social y sanitaria
y proponer medidas de intervención. Su aporte fundamental se constituye en ser
un campo de conocimiento crítico de las prácticas y de los saberes en salud y
reconocer que existe una relación dialéctica entre el individuo y la sociedad la cual
marca el desarrollo humano de todos los sujetos.85 Se generaron nuevos marcos
teóricos para ampliar el espacio conceptual de la salud más allá de la racionalidad
biomédica individual, involucrando acciones no sólo del sector salud, sino del
entorno en el que las personas se desarrollan como tales. .Así se sientan las
bases para el surgimiento de la promoción de la salud.
83 Cruz, Israel. La salud colectiva y la inclusión social de las personas con discapacidad. Revista Investigación y educación en enfermería. Universidad de Antioquia. Vol XVIII No. 1. Medellín. Marzo 2005. pág. 9284 GUIMARAES DUARTE DOMINGUEZ, Aldira y MERCHAN-HAMANN, Edgar. Kinesioterapia colectiva: repensando el papel del kinesiólogo en la sociedad brasileña. Rev Cubana Salud Pública. [online]. jul.-sep. 2004, vol.30, no.3 [citado 16 Junio 2007], p.0-0. Disponible en la World Wide Web: <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662004000300014&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0864-346685 Cruz, Israel, pág. 93
37
En 1986 se redactó en Canadá la Carta de Ottawa, documento de la OMS86 , que
definió por primera vez el concepto de promoción de salud: “Esta consiste en
proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer
un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar
físico, mental y social, un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar
sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al
medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la
fuente de riqueza de la vida cotidiana, por tanto, la promoción de la salud no
concierne exclusivamente al sector salud”87.
De acuerdo con el concepto de la salud como derecho humano fundamental, la
Carta de Ottawa destaca determinados prerrequisitos para la salud, que incluyen
la paz, adecuados recursos económicos y alimenticios, vivienda, un ecosistema
estable y un uso sostenible de los recursos88. El reconocimiento de estos
prerrequisitos pone de manifiesto la estrecha relación que existe entre las
condiciones sociales y económicas, el entorno físico, los estilos de vida
individuales y la salud, incluso, hoy en día, la dimensión espiritual de la salud
también goza de un reconocimiento cada vez mayor.
En la Carta de Ottawa se define la salud89 como un recurso necesario para la vida
cotidiana, y no como el objetivo de la vida; en la salud se ponen de relieve los
atributos y recursos sociales y personales así como las capacidades físicas del
individuo. La Carta define seguidamente la promoción de la salud como el proceso
de habilitación de las personas con el objeto de mejorar su salud y aumentar el
control que pueden ejercer sobre ella. La promoción de la salud es un concepto
que engloba metodologías de diversas disciplinas con el propósito de mejorar la
calidad de la vida y asegurar el desarrollo social sostenible. En la Carta de Ottawa,
la promoción de la salud comprende cinco esferas estratégicas:
86 Organización Mundial de la Salud OMS. Carta de Otawa. Canadá 198687 Organización Mundial de la Salud OMS. Carta de Otawa. Canadá 198688
Organización Mundial de la Salud, OMS. Promoción de la Salud, Glosario. Ginebra 1998 89 OMS, Carta de Otawa, pág 1
38
establecimiento de políticas públicas dirigidas al mejoramiento de los
factores determinantes de la salud y la equidad90 ;
habilitación de individuos, grupos y comunidades para permitir un mayor
control sobre las condiciones de la salud y la calidad de la vida91 ;
desarrollo de habilidades y competencias, incluida la capacidad de acción y
decisión de individuos y comunidades para mejorar la salud y la calidad de
la vida, y el reforzamiento de las redes sociales y el capital humano y
social92 ;
creación de espacios saludables; mejoramiento de los aspectos físicos y
psicosociales de los lugares de estudio, trabajo y convivencia, y mayor
protección de estos ambientes93 ;
reorientación con un criterio de equidad de los servicios de salud; refuerzo
de las acciones preventivas y de promoción, y multiplicación de las
acciones de colaboración entre los sectores interesados con el propósito de
mejorar los factores sociales que determinan la salud94 .
Las nuevas concepciones de promoción de la salud implican la formulación de
políticas públicas saludables, la intersectorialidad y la participación social en las
decisiones y las acciones de promoción de la salud.95 En 1992, en la reunión
realizada en Bogotá para América Latina y el Caribe96 , se hizo declaración pública
de las inequidades en salud, como desigualdades innecesarias, evitables e
injustas, y se planteó la necesidad de movilizar los esfuerzos gubernamentales y
sociales hacia la formulación, ejecución y evaluación de políticas públicas
saludables que permitan eliminar o disminuir las inequidades y faciliten un mayor
90 OMS; Carta de Ottawa, pág. 291 OMS; Carta de Ottawa, pág. 292 OMS; Carta de Ottawa, pág. 393 OMS, Carta de Ottawa, pág. 394 OMS, Carta de Ottawa, pág. 495 Granados Toraño, Ramón. La promoción de la salud en el siglo XXI. En la salud pública hoy. Enfoques y dilemas contemporáneos en salud pública. Editor: Saúl Franco Agudelo. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá. 200396 Prieto Rodríguez, Adriana. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad, desde la fisioterapia http://www.revmed.unal.edu.co/revistafm/v52n1/v52n1pdf/v52n1en1.pdf
39
acceso a las oportunidades de vida y al control ciudadano sobre la salud. De esta
manera se concibe a la salud pública como una práctica social intersectorial que
apunta a lograr un desarrollo humano sostenible, en el cual la salud es vista como
un eje del desarrollo, en un espacio de concertación entre el Estado y la sociedad
civil organizada. Con estas bases, la promoción de la salud es considerada como
la plataforma para la inclusión social de las personas con discapacidad97. Según
los planteamientos de Granados se hace necesario la vinculación de la salud y el
desarrollo con los procesos económicos, políticos, sociales y culturales exige una
nueva salud pública conformada por el conjunto de medidas políticas, económicas,
sociales, culturales, epidemiológicas, sanitarias y médicas orientadas a proteger el
estado de salud de la población y que disminuyan las brechas existentes entre los
distintos grupos sociales y fomenten la integración, la integración y la cohesión
social.98
En Colombia, el Artículo 48 de la Constitución de 199199 establece que “la
Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará
bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley”. Se
garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la Seguridad Social. El
Estado, con la participación de los particulares, ampliará progresivamente la
cobertura de la Seguridad Social que comprenderá la prestación de los servicios
en la forma que determine la ley. La Seguridad Social podrá ser prestada por
entidades públicas o privadas de conformidad con la ley. No se podrán destinar ni
utilizar los recursos de las instituciones de la Seguridad Social para fines
diferentes a ella. La ley definirá los medios para que los recursos destinados a
pensiones mantengan su poder adquisitivo constante.
Como respuesta a una nueva concepción de política social, inscrita en la
transición hacia un modelo de desarrollo neoliberal, y siguiendo las
97 Cruz, Israel. La salud colectiva y la inclusión social de las personas con discapacidad. Revista Investigación y educación en enfermería. Universidad de Antioquia. Vol XVIII No. 1. Medellín. Marzo 2005 98 Granados, pág 16699 Constitución Política de Colombia. 1991
40
recomendaciones de la banca internacional (Banco Mundial y Fondo Monetario
Internacional) el Gobierno colombiano sancionó la Ley 100, publicada el 23 de
diciembre de 1993, por la que se crea el sistema de seguridad social integral,
denominado Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS-; este
instrumento jurídico constituye la reforma social más importante en los últimos
cincuenta años100. Los principios que rigen el sistema de seguridad social son la
equidad, la obligatoriedad, la protección integral, la libre elección, la autonomía de
las diferentes instituciones, la descentralización administrativa, la participación y
se busca establecer un sistema al servicio de la población y asegurar el efectivo
acceso al sistema sanitario En este sistema se ingresa a través de dos
regímenes, excluyentes entre sí: régimen contributivo y régimen subsidiado. El
contributivo, para quienes tienen capacidad de realizar aportes a la seguridad
social a través de su trabajo o ingresos independientes, y el subsidiado, para
quienes no tienen dicha capacidad y a quienes el Estado debe financiarles parcial
o totalmente el valor del seguro obligatorio, de tal manera que se garantiza acceso
a la seguridad social para la totalidad de la población colombiana101 .
El Sistema General de Seguridad Social en Salud, se puso en marcha en los años
1995 y 1996, con la estrategia central de aseguramiento universal para acceder a
un Plan Obligatorio de servicios igualitario. Según los planteamientos de
Echeverri102, el balance de la implementación del sistema es “devastador, los
objetivos no sólo no se han cumplido, sino que no son viables porque las
dificultades que enfrenta el SGSSS están ligadas a la concepción de política social
y de transformación de mercado laboral, inherentes al nuevo modelo de
desarrollo”.
En el contexto mundial, se habla de un proceso de globalización que es, según lo
expresa López Arellano, “un proceso de reorganización del capital a nivel
mundial. Los procesos definitorios de lo que se ha descrito como globalización son
100 Report on social exclusion gender indicators . CRAS 4/03
101 Ministerio de la Protección Social. Programa Nacional de Salud 2002-2006, pág 6102 Echeverri López, María Esperanza. La situación de la salud en Colombia. Salud Pública Hoy. Enfoques y dilemas contemporáneos de la salud pública. Editor Saúl Franco Agudelo. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá. 2003. p 357
41
nuevas formas de uso y exclusión de la fuerza de trabajo, la concentración del
comercio mundial, la movilidad irrestricta del capital financiero y una
profundización del incremento en la desigual apropiación de los recursos de todo
tipo: naturales, ambientales, monetarios y financieros.” 103
Las decisiones económicas, políticas y sociales están sujetas a espacios
supranacionales, que limitan la soberanía y redefinen los espacios de decisión
nacional y las relaciones estado-mercado y estado-sociedad y se conforman
megaproyectos sociales que debilitan la capacidad de las instituciones públicas de
salud, lo que conlleva procesos acelerados de deterioro de la calidad de vida, de
polarización social y de deterioro de las instituciones públicas de salud.
La inseguridad económica y social tiene mayor impacto en los grupos vulnerables,
específicamente niños, mujeres, ancianos, personas en situación de discapacidad,
población indígena, y en los niveles nacionales y locales, se identifican
desigualdades, brechas sociosanitarias, que se manifiestan en desigualdades
socioeconómicas, desigualdades en los indicadores de enfermedad y muerte,
desigualdades en la disponibilidad, acceso y calidad de la atención a la salud.
El informe de Echeverri demuestra que la reforma en salud implantada en
Colombia en la última década, no logra superar las crónicas inequidades y
exclusiones del Sistema de Salud, la universalidad en el aseguramiento y la
homologación de los planes de beneficios, son promesas incumplidas e imposibles
de concretar en medio de políticas de ajuste, de mercantilización de los servicios
de salud y de generalización de las políticas sociales de corte neoliberal104 .
Asimismo, el aseguramiento a salud no significa acceso real o utilización efectiva
de los servicios, ni eliminación de las barreras económicas, pues los datos
103 López Arellano, Oliva. Desigualdad, pobreza, inequidad y exclusión. Diferencias conceptuales e implicaciones para las
políticas públicas
104 Echeverry, Esperanza. La Salud en Colombia: abriendo el siglo… y la brcha de las inequidades. pág. 11
42
demuestran105 que se ha profundizado la segmentación y sugieren que se han
incrementado las inequidades en el acceso a los servicios.
En este contexto, la exclusión social, puede ser definida como la existencia de
grupos poblacionales sin posibilidades de incorporación e integración al desarrollo
y a sus beneficios, con ruptura de la cohesión social. Mientras que, la exclusión en
salud se identifica como la falta de acceso a diversos bienes, servicios y
oportunidades para mejorar y preservar el estado de salud. La definición tiene
varios componentes: acceso a atención médica, acceso a otros satisfactores de
atención a la salud, acceso a satisfactores que impactan la situación de salud y
aspectos particulares como la protección financiera en salud, que sería sólo un
rubro a considerar en la búsqueda de inclusión.
Para entender la exclusión en salud se tienen distintas miradas y depende del
marco desde donde se defina, se puede comprender la exclusión en salud como
un componente esencial de la exclusión social y entenderla como la negación del
derecho para satisfacer necesidades de salud o restringirla solo al acceso a
atención médica o a la protección financiera.
La salud es una condición necesaria para el desarrollo pleno de capacidades y
potencialidades individuales y colectivas. Por lo tanto, su atención no puede ser un
evento a resolver por la vía del mercado. La salud no es una mercancía y la
garantía de su atención no puede quedar sujeta a las leyes del mercado. Se debe
garantizar el derecho a la salud para todos los ciudadanos y priorizar la defensa
por la salud y por la vida, pues ambas están indisolublemente ligadas. No es
suficiente impulsar políticas sectoriales, ni restringirlas a políticas de atención
médica y mucho menos de limitarse a políticas de protección financiera, sino
luchar por políticas públicas saludables, que significan empleos estables, salarios
dignos, seguridad social, desarrollo sustentable, protección del medio, entre otros.
105 Echeverry, Esperanza. pág. 14
43
Asimismo, discapacidad y exclusión son entendidas como fenómenos
multidimensionales, sobre los que las intervenciones simples no son suficientes
para atacar los efectos interrelacionados de la condición de discapacidad y
exclusión. La política social interviene sobre distintos ámbitos que a pesar de sus
diferencias están interconectados, por ello requieren algo más que intervenciones
aisladas. Para el caso de la salud, como derecho fundamental, abordar la
exclusión social implica simultáneamente desplegar acciones dirigidas garantizar
la accesibilidad en la prestación de los servicios asistenciales y de promoción y
prevención. Se necesita, establecer indicadores cuantitativos que atiendan a estos
distintos aspectos y a los rasgos particulares de cada una de las áreas a
considerar. Es necesario avanzar, creando nuevas estrategias para formular
indicadores cuyo uso permita un análisis de la situación de exclusión social en
salud de las personas con discapacidad y de las causas (¿SE IDENTIFICAN???)
que provocan que algunas personas sean especialmente desaventajadas.
METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN
Para el logro de los objetivos propuestos, en el desarrollo de la presente
investigación se utilizó una metodología descriptiva106 del tipo de correlación de
variables107 y posteriomente, se realizó un análisis e interpretación de datos. Como
insumo se tomó la base de datos del “Registro para la Localización y
Caracterización de las Personas con Discapacidad” del DANE, aplicados durante
el período 2003 – 2006.
Para el mnarco conceptual del formulario aplicado en el levantamiento de la
información del Registro del DANE, se tuvo en cuenta la Clasificación
Internacional del Funcionamiento la Discapacidad y la Salud – CIF aprobado en la
54 Asamblea de la OMS en el 2001.
106 Relatoría Seminario de Investigación I, mayo 5 de 2005, pág, 4 y 5107 Tamayo y Tamayo, Mario, El proceso de la Investigación Científica. Limusa Noriega Editores. México. 2004. pag. 47
44
En su diseño participaron instituciones de y para la discapacidad del nivel nacional
y territorial. En el año 2002 se realizó una prueba piloto en 9 municipios y en una
de las 20 localidades de Bogotá, ejercicio que sirvió para ajustar el diseño del
formulario, la formulación de preguntas, los procesos de capacitación y el
operativo de campo. Una vez realizados los ajustes, se dio paso a su
implementación a nivel nacional.
Población universo del Registro
El formulario está diseñado para aplicarse a todas las personas en situación de
discapacidad de ambos sexos, de todos los estratos socioeconómicos, sin límites
de edad, de todos los grupos étnicos, a nivel rural y urbano. La persona que
proporcione la información, debe ser mayor de 10 años, en condiciones de
entender y hacerse entender, en caso contrario por un familiar o tutor mayor de 18
años y que conozca toda la información.
La entrevista se desarrolla en las viviendas habituales de las personas. Por esto,
la presente investigación tiene como universo de estudio a todas las personas del
territorio nacional que a la fecha han reportando información sobre sus
condiciones de discapacidad, dado que es a través de dicho registro que se
plantea este trabajo.
Ámbito geográfico y estratificación
El registro se aplica en las áreas urbana y rurales de todos los municipios del país
y a todos estratos de las viviendas108, de acuerdo con la clasificación
correspondiente.
Nivel de desagregación
108 El estrato de la viviendas va de uno a seis y su clasificación es otorgada por las Oficinas de Planeación municipal, el
nivel más bajo es el uno.
45
La información puede ser observada en los diferentes niveles de desagregación
de cada una de las variables utilizadas tanto nacional, como departamental y
municipalmente.
Organización del trabajo de campo del Registro
Para la recolección de la información, cada municipio identifica un funcionario de
la administración para que ejerza funciones de coordinación con el departamento y
las instituciones públicas y privadas de su municipio, generalmente son
funcionarios del área de la salud o educación. Los supervisores, por lo general,
son funcionarios del área de la salud, tienen como responsabilidad la cobertura y
calidad de la información recolectada. Los encuestadores son personas con
mínimo 11 grado aprobado, seleccionados mediante prueba de escritura y
comprensión de lectura, su función es visitar y realizar entrevista a todas las
personas asignadas mediante directorio. Todos son capacitados sobre la
conceptualización de la discapacidad, el diligenciamiento del formulario y sus
funciones.
Descripción del formulario del Registro
El formulario tiene un total de 89 preguntas, 22 son abiertas y 67 cerradas. De
éstas, 9 tienen de respuesta múltiple y 58 son excluyentes. El formulario tiene
identificados filtros y flujos, los primeros se aplican de acuerdo con la edad de la
persona registrada, según sea el tema a indagar (educación, participación y
trabajo) y los segundos según la opción de la respuesta recibida. Las preguntas
abiertas son diligenciadas con letras y números, las cerradas mediante llenado de
óvalo anterior a cada opción de respuesta.
El formulario tiene siete módulos o secciones:
46
1. Localización y vivienda: se aplica a todas las personas, recoge información
sobre departamento, municipio, área, dirección, estrato, servicios públicos
de la vivienda, disponibilidad de agua potable, tipo de vivienda y condición
de tenencia de la vivienda;
2. Demográficos: aplica a todas las personas, recoge información sobre edad,
sexo, etnia, número de personas que conforman el hogar, número de
personas con discapacidad, personas a cargo;
3. Caracterización y origen de la discapacidad: aplica a todas las personas
recoge información sobre identificación de deficiencias, limitaciones,
restricciones, barreras físicas y actitudinales, causas, municipio en el
adquieren la discapacidad;
4. Salud: aplica a todas las personas, recoge información sobre afiliación al
sistema de seguridad social en salud, tipo de afiliación, acceso a ayudas
técnicas y a servicios de rehabilitación, necesidad de la ayuda de otra
persona para el autocuidado;
5. Educación: aplica a personas de 3 años y más, recoge información sobre
alfabetismo, asistencia escolar, tipo de establecimiento, disponibilidad de
servicios de apoyo en el establecimiento educativo, razones de no
asistencia, nivel educativo alcanzado, repitencia;
6. Participación: aplica para personas de 10 años y más, recoge información
sobre participación en actividades individuales o colectivas, pertenencia a
organizaciones y
7. Trabajo: aplica a personas de 10 años y más, recoge información sobre
principal actividad, tipo de contrato de trabajo, posición ocupacional, rama
de actividad, ingreso mensual, capacitación para el trabajo.
47
Procesamiento de datos del Registro
Recepción de formularios
Los formularios son enviados por las gobernaciones o las Direcciones
Territoriales del DANE y vienen empacados en bolsas plásticas de 50 unidades.
Son recontados, revisados y posteriormente remitidos al DANE Central para el
proceso de captura.
Procesamiento, revisión y codificación
El procesamiento de los datos se realiza en la sede principal del DANE en Bogotá,
allí se concentra todo el material proveniente de los municipios que han iniciado el
proceso de registro. La actividad de captura se realiza utilizando escáner o captura
manual; los procesos de revisión y codificación se realizan siguiendo las normas y
procedimientos del DANE.
Verificación
Una vez capturada la información por el escáner se realiza el proceso de
verificación, que consiste en revisar los datos contra la imagen del formulario para
corregir los errores de caligrafía que no son bien interpretados por el programa
utilizado en la interpretación de las imágenes-
Control de Calidad y corrección de inconsistencias
Con el propósito de identificar inconsistencias y depurar la base, se ha diseñado
un programa automatizado de control de calidad, que se ejecuta a la cada base de
datos que ha sido digitalizada y verificada. Una vez se obtienen las tablas de
48
inconsistencias, se procede a verificar contra el formulario o la imagen y se
corrigen las inconsistencias identificadas.
Elaboración de cuadros de salida e informes
Con la base de datos depurada, mediante programas de SAS, se producen 40
cuadros fijos, con los cruces de las principales variables. Cada mes se producen
cuadros de salida actualizados. Con a información de la totalidad de los municipios
del departamento, se procede a la elaboración de un informe descriptivo que
recoge la situación general del departamento sobre los diferentes aspectos
contemplados en el Registro.
Divulgación de resultados del Registro
Para garantizar el acceso de la información por parte de las administraciones
locales y de los responsables del tema de discapacidad en el nivel departamental
y municipal, con el apoyo de las gobernaciones, se realiza un evento para la
entrega de resultados, en el que participan, generalmente, los representantes del
sector salud y de educación, quienes son los responsables de socializar la
información en sus territorios. Además, para facilitar el uso de la información
disponible se elabora una tabla de consulta en Excel que permite el cruce de
variables, en cualquier nivel de desagregación. En el taller de divulgación se da
una inducción para el uso de las herramientas de divulgación y análisis de la
información. A cada municipio se entrega un disco compacto con la base de datos
en archivos DBF, los cuadros de salida, la tabla de consulta en Excel, el informe
departamental y algunos archivos con información adicional para apoyar la
elaboración del diagnóstico municipal109.
109 Como parte de las estrategias de divulgación, en la página web del DANE, www.dane.gov.co , se han colocado los cuadros de salida y los informes de los departamentos que han implementado el registro. Además, se ha elaborado un informe descriptivo General, consolidando los principales resultados a nivel nacional, el cual también puede ser consultado en la misma página.
49
Elaboración de los indicadores de exclusión
El presente trabajo en un acercamiento a la medición estadística de la exclusión
social, de las personas en situación de discapacidad, a través de la generación de
un indicador. Se buscó construir un indicador que sintetizara la medición de la
exclusión de las personas con discapacidad, en el área de salud, a partir de la
información estadística del “Registro para la Localización y Caracterización de las
personas con discapacidad”, que permitiera comparar dicho nivel entre los
municipios que han implementado el registro, que identificara y cuantificara los
factores en los cuales se presenta mayores diferencias y disparidades entre
municipios (NO SE SI ALCANZAMOS A TENER ESTE ALCANCE!!!). El indicador
tiene un valor entre cero y cien y el mayor valor corresponde a mayor grado de
exclusión, de tal manera que se tiene una “clasificación” de municipios según el
grado de exclusión, que puede ser observado gráficamente a través de su
georreferenciación .
Para la construcción del indicador se utilizó la metodología de Análisis de
Correspondencias Múltiple, ACM, que es uno de los instrumentos de análisis
estadístico más usado en ciencias sociales.
El Análisis de Correspondencias Múltiples es una técnica que se utiliza para
analizar las relaciones de dependencia e independencia de un conjunto de
variables categóricas a partir de los datos de una tabla de contingencia. La
construcción de indicadores sintéticos del sector social, se realiza aplicando esta
técnica110. Esta herramienta estadística básica es empleada como la combinación
lineal de diferentes características, que explica la mayor parte de la variabilidad del
conjunto de variables originales.
En el área de las Ciencias Sociales, las encuestas son el instrumento de medición
de los datos relevantes sobre un tema determinado, y el uso de estos métodos
ayudan a descubrir interrelaciones entre las características medidas, colocándolas
110 Gonzalez, James. Indicadores Sociales, documento de trabajo.
50
en gráficos bidimensionales que pueden ser interpretados con relativa facilidad.
Con el uso de estas técnicas estadísticas, frecuentemente aparecen aspectos a
medir, que difícilmente pueden ser captados por una sola pregunta de un
formulario111.
Se elaboró un indicador para cada una de las áreas o temas contenidos en el
formulario del Registro de discapacidad, como capítulos separados e
independientes entre sí (salud, educación, participación y trabajo). Para el
presente trabajo se hizo especial énfasis en los indicadores y análisis de la
situación de exclusión en el área de salud, mientras que el tema de educación fue
abordado en otro trabajo análogo. En una etapa posterior se espera obtener un
indicador que incluya los cuatro temas, como un indicador sintético que resuma los
cuatro indicadores construidos en el ejercicio realizado hasta el momento.
Para el procesamiento de la información se recurrió al programa SAS y al SPAD
(Estadística para análisis de datos), y se procedió a un análisis de
correspondencias múltiples en combinación con un análisis de tipo cluster, como
herramientas que permitieron el desarrollo de los procesos contemplados en cada
una de las etapas del trabajo realizado.
A continuación se realiza una breve descripción de los procesos desarrollados en
cada una de las etapas de la construcción del indicador.
1. Etapa de depuración de la base de datos
En la primera fase del trabajo se realizó la revisión de la base de datos, con el fin
de detectar inconsistencias, generando frecuencias simples de todas las variables.
En algunas variables con no respuesta se realizó la recuperación de información,
como es el caso de la pregunta 4: “clase”. Se diseñaron los programas para
estandarizar los valores de las variables en los casos de blancos por flujos o
111 Machado-Pais J. Sexualidad juvenil y cambio social: el caso de Portugal. Salud Publica Mex 2003;45 supl 1:S26-S33.
51
filtros, asignando un valor 8 y para los casos de respuesta negativa se asignó 2,
de tal manera que la base quedó con dato en todos sus campos y se ajustó el
diseño de registro con las nuevas opciones de respuesta. Los programas fueron
probados con una base actualizada para 362 municipios y 239.191 registros, para
que se puedan aplicar en adelante para las sucesivas bases que se van
modificando a medida que se tienen más municipios con registro.
Con el fin de realizar la verificación de consistencia entre variables, se utilizó un
análisis multivariado por sectores (educación, salud, participación y trabajo), y fue
necesario realizar una reagrupación de las variables continuas (con respuesta
abierta), específicamente para el caso de: la edad que se trabajó por quinquenios,
el tamaño del hogar, el número de personas con discapacidad, el tiempo con la
discapacidad, el tiempo sin recibir servicios de rehabilitación, el tiempo que
terminó el último año aprobado y los ingresos recibidos se trabajaron por
intervalos.
2. Etapa de diseño y elaboración del indicador
Con el propósito de diseñar un indicador sintético para cuatro factores sociales
relacionados en el registro de discapacidad (salud, educación, trabajo y
participación), como se mencionó anteriormente, se tomó un instrumento de
análisis estadístico que responde a las exigencias metodológicas de la
investigación en ciencias sociales112, este instrumento es el Análisis de
Correspondencias Múltiples113. Con el fin de asignar un valor entre 0 y 1, se tomó
la ecuación asociada al primer factor, restándole el valor mínimo observado y
dividido en su rango.
112 Crivisqui Eduardo. Pg 204113 Escofier y Pages. En el Análisis Factorial de Correspondencias son considerados dos casos, el Análisis de Correspondencias Simples y el Análisis de Correspondencias Múltiple
52
Se realizó la aplicación del Análisis de Correspondencias Múltiples (ACM) en
forma separada a cada grupo de variables formado por el sector (salud,
educación, participación y trabajo), y se procedió a tomar el primer factor como el
indicador sintético114.
Se tomó como umbral para las modalidades de respuestas un valor de mínimo del
2% de la frecuencia relativa. Las variables cuya contribución a la generación del
factor fueron las menores, se excluyeron de la construcción del indicador.
Además, no hicieron parte de la base sobre la cual se construyeron los
indicadores; los registros de la primera fase de la implementación (prueba piloto),
dado que no contienen la totalidad de variables ni de modalidades, ni tampoco los
registros que tienen 6 o más preguntas con respuesta “sin información”. Así, del
total de 239.191 registros de la base inicial, 9.128 corresponden a la primera fase
y 6.149 poseen 6 o más preguntas con respuestas “Sin información”, quedando un
total de 223.914 registros que fueron tomados como base para la construcción de
los indicadores.
En la construcción del indicador del sector salud se tomaron la totalidad registros,
mientras que en educación no se incluyeron los menores de 3 años y en los
sectores participación y trabajo no se incluyeron los menores de 10 años.
Posteriormente, con el fin de lograr la construcción de grupos de personas o
segmentos con características similares en cada uno de los indicadores, se
procedió a construir modelos en los que el indicador elaborado sobre el ACM fue
utilizado como variable respuesta, y las variables que participaron en su
construcción, como variables independientes. La herramienta que se utilizó para
este proceso fue la de Árboles de Clasificación y Regresión - CART115. El resultado
114Los indicadores son estadísticas que sirven para describir en forma resumida ciertas características o fenómenos un una población Lora Torres, Eduardo. Técnicas de Medición Económica- Fedesarrollo, Siglo Veintiuno Editores115 Árboles de Clasificación y Regresión – CART, es unta técnica de segmentación de la población no paramétrica, que es utilizada como alternativa a los modelos logísticos y a al análisis discriminante, incluso a los modelos de regresión. Ver a Breiman et. al.
53
es la construcción de segmentos poblacionales por cada sector, y su descripción
es dada en cada indicador.
Construcción de los Indicadores
Para el cálculo de los indicadores se tomaron las preguntas asociadas a cada
sector que están contenidas en el formulario del Registro. En una primera etapa se
realizó un análisis multivariado que permitiera medir la relación entre todas las
variables del formulario contenidas en cada capítulo. Con los resultados de la
correlación se realizaron algunas reagrupaciones para incluir el mayor número de
variables en el cálculo de indicador. Una vez realizado el proceso de ACM, se
tomó el primer factor y mediante su ecuación construida, se calculó para cada
individuo un valor normalizado entre 0 y 1. Posteriormente, con el fin de agrupar
individuos como “excluidos” o “menos excluidos”, con base en la información
suministrada por el índice, se construyó el árbol de regresión, y con las reglas se
decidió si se clasificaba como excluido o menos excluido el grupo de individuos
del segmento; soportado en la opinión experta de los autores del presente trabajo.
Para la construcción de cada indicador se tomaron las preguntas que presentaron
mayor grado de asociación y en las modificaciones o reagrupaciones que se
realizaron.
A continuación, se presentan las variables asociadas, el peso consignado en el
primer factor, la ecuación para construirlo, la ecuación para dejarlo en valor de 0 a
1, y por ultimo los grupos construidos con base en el indicador.
Indicador de Salud
Una vez aplicado el procedimiento de ACM, teniendo en cuenta el factor de
correlación, quedaron seleccionadas once de las veinte variables que están
54
incluidas en el módulo de salud del formulario. Las siguientes son las variables
que contribuyeron en la construcción del indicador de exclusión en salud:
Pregunta 46: “Está afiliado a salud”
Pregunta 47: “Cuál es el tipo de afiliación”
Pregunta 50: “Usted o su familia ha recibido orientación sobre el manejo de la
discapacidad”
Pregunta 51: “Ha recibido atención general en salud, en el último año”
Pregunta 52: “Le ordenaron usar ayudas especiales, prótesis o medicamentos
permanentes”
Pregunta 53: “Usa actualmente las ayudas especiales, prótesis o medicamentos
permanentes”
Pregunta 59: “Medicamentos permanentes
Pregunta 60: “Actualmente está asistiendo al servicio de rehabilitación”
Pregunta 61: “Quién paga la rehabilitación”
Pregunta 62: “El establecimiento donde recibe la rehabilitación, es”
Pregunta 63: “Por qué no recibe servicio de rehabilitación”
El valor propio del primer factor es 0,4796 y representa el 23.98% de la
varabilidad. La ecuación para calcular el indicador en cada registro es:
Al restarle el mínimo y dividirla en su rango (el máximo – el mínimo) los posibles
valores caen entre 0 y 1.
55
Con el propósito de formar grupos de individuos con características similares, con
base en el indicador calculado se construyó un árbol de regresión116 con el cual
también se quiere describir estos grupos de una forma sencilla.
Los segmentos resultantes del árbol surgieron de tomar las 11 variables activas
como independientes y el indicador como variable dependiente. Con el fin de
clasificar por niveles de exclusión a las personas registradas por cada municipio y
categorizar los diferentes entes territoriales, se asignó una clasificación de
“Excluido” o “menos excluido”, según los resultados las reglas de asignación que
arroja el proceso de la aplicación del árbol. En la siguiente tabla se presentan los
resultados de cada segmento, con su peso relativo, la media del indicador, el error
de predicción, la clasificación y las reglas de asignación de los segmentos.
Tabla 1Número del segmento por peso relativo, media del segmento, error de predicción, clasificación y reglas de asignación de los segmentos
No. Segmento
Peso Relati
voMedia del indicador
Error de predicción Clasificación Reglas de asignación del segmento
1 34.052 0.097 0.005 Excluido
1, no asiste a rehabilitación - 2, no le ordenaron ayudas - 3, no le ordenaron rehabilitación
2 4.142 0.136 0.002 Excluido
1, no está asistiendo al servicio de rehabilitación 2, no le ordenaron ninguna rehabilitación 3, si le ordenaron ayudas especiales, prótesis o medicamentos 4, no usan actualmente las ayudas especiales 5, en el ultimo año no han recibido atención general en salud 6, al preguntarles por su afiliación en salud dicen ser vinculados o no están afiliados o no saben si lo están.
3 0.412 0.146 0.000 Excluido
1. no les ordenaron ninguna rehabilitación 2, si les ordenaron ayudas especiales, prótesis o medicamentos 3, no usan actualmente las ayudas especiales 4, en el ultimo año no han recibido atención general en salud 5, al preguntarles por su afiliación en salud dicen pertenecer al régimen contributivo o subsidiado o estar en un régimen especial 6, no les ordenaron medicamentos permanentes 7, él o la familia no han
116 Árboles de Clasificación y Regresión – CART, es unta técnica de segmentación de la población no parametrica, que es utilizada como alternativa a los modelos logísticos y a al análisis discriminante, incluso a los modelos de regresión. Ver a Breiman et. al.
56
No. Segmento
Peso Relati
voMedia del indicador
Error de predicción Clasificación Reglas de asignación del segmento
recibido orientación sobre el manejo de la discapacidad.
4 1.266 0.177 0.000 Excluido
1. no están asistiendo a servicio de rehabilitación 2, si les ordenaron ayudas especiales, prótesis o medicamentos 3, no usan actualmente las ayudas especiales 4, en el ultimo año no han recibido atención general en salud 5, al preguntarles por su afiliación en salud dicen pertenecer al régimen contributivo o subsidiado o estar en un régimen especial 6, no les ordenaron medicamentos permanentes 7, él o la familia no han recibido orientación sobre el manejo de la discapacidad.
5 0.713 0.224 0.000 Excluido
no están asistiendo a servicio de rehabilitación, o no le ordenaron ninguna rehabilitación, si les ordenaron ayudas especiales, prótesis o medicamentos, no usan actualmente las ayudas especiales, en el ultimo año no han recibido atención general en salud, al preguntarles por su afiliación en salud dicen pertenecer al régimen contributivo o subsidiado o estar en un régimen especial, no les ordenaron medicamentos permanentes, él o la familia si han recibido orientación sobre el manejo de la discapacidad.
6 0.616 0.240 0.000 Excluido
1. no están asistiendo a servicio de rehabilitación 2. no le ordenaron ninguna rehabilitación 3. si les ordenaron ayudas especiales, prótesis o medicamentos 4. no usan actualmente las ayudas especiales 5. en el ultimo año no han recibido atención general en salud 6. al preguntarles por su afiliación en salud dicen pertenecer al régimen contributivo o subsidiado o estar en un régimen especial 7. si les ordenaron medicamentos permanentes, 8. el o la familia no han recibido orientación sobre el manejo de la discapacidad.
7 9.403 0.250 0.003Menos excluido
1. no están asistiendo a servicio de rehabilitación 2. no le ordenaron ninguna rehabilitación 3. si les ordenaron ayudas especiales, prótesis o medicamentos 4. no usan actualmente las ayudas especiales 5. en el ultimo año si han recibido atención general en salud.
8 0.283 0.291 0.000 Menos excluido
1, no están asistiendo a servicio de rehabilitación 2, no le ordenaron ninguna rehabilitación 3, si les ordenaron ayudas especiales, prótesis o medicamentos 4, no usan actualmente las ayudas especiales 5, en el ultimo año no han recibido atención general en salud 6, al preguntarles por su afiliación en salud dicen pertenecer al régimen contributivo o subsidiado o estar en un régimen especial 7, les ordenaron medicamentos permanentes 8, él o la familia
57
No. Segmento
Peso Relati
voMedia del indicador
Error de predicción Clasificación Reglas de asignación del segmento
si han recibido orientación sobre el manejo de la discapacidad.
9 27.819 0.331 0.005
Menos excluido
1, no están asistiendo a servicio de rehabilitación 2, no le ordenaron ninguna rehabilitación 3, si les ordenaron ayudas especiales, prótesis o medicamentos 4, si usan actualmente las ayudas especiales.
10 21.294 0.878 0.010
Menos excluido 1, asisten a rehabilitación
Fuente: Registro de discapacidad del DANE. Cálculos aplicando el árbol de regresión
Como se observa en la tabla anterior, en el grupo de menos excluidos se halla el
57,5% de los registros, entre los cuales en el momento del diligenciamiento de
Registro se encontraban asistiendo a algún servicio de rehabilitación o no dieron
respuesta a esta pregunta, también se encuentran en este grupo personas que en
el momento del registro no estaban asistiendo a servicios de rehabilitación, y si le
ordenaron ayudas especiales, prótesis o medicamentos permanentes, y usan
ayudas especiales, prótesis o medicamentos permanentes. Además, se
encuentran en este grupo las personas que en el momento del registro no estaban
asistiendo a servicios de rehabilitación, les ordenaron ayudas especiales, prótesis
o medicamentos permanentes, no usan ayudas especiales, prótesis o
medicamentos permanentes y están afiliados a salud.
En el grupo de excluidos se encuentra el 42,5% de los registros y son todos
aquellas personas que en el momento del Registro no estaban asistiendo al
servicio de rehabilitación y tampoco le ordenaron ayudas especiales, prótesis o
medicamentos permanentes. También se encuentran personas que en el
momento del registro no estaban asistiendo al servicio de rehabilitación, les
ordenaron ayudas especiales, prótesis o medicamentos permanentes, no usan las
ayudas especiales, no están afiliados a salud y usan medicamentos permanentes.
Además, se encuentran las personas que en el momento del registro no estaban
asistiendo al servicio de rehabilitación, le ordenaron ayudas especiales, prótesis o
medicamentos especiales, no usan ayudas especiales, prótesis o medicamentos
58
especiales, no están afiliados a salud, no usan medicamentos permanentes, no
han recibido atención general en salud en el ultimo año y el y su familia recibieron
orientación sobre el manejo de su discapacidad.
Asimismo, en este grupo de excluidos se encuentran las personas que no
estaban asistiendo al servicio de rehabilitación, no les ordenaron rehabilitación, les
ordenaron ayudas especiales, prótesis o medicamentos permanentes, no están
usando las ayudas especiales, prótesis o medicamentos permanentes, no están
afiliados a salud, si han recibido atención general en salud en el ultimo año y el o
su familia no han recibido orientación sobre el manejo de la discapacidad.
También, se encuentras las personas que no le ordenaron rehabilitación, les
ordenaron ayudas especiales, prótesis o medicamentos permanentes, no usan las
ayudas especiales, prótesis o medicamentos permanentes, no están afiliados a
salud, no han recibido atención general en salud en el ultimo año y el o su familia
no ha recibido orientación sobre el manejo de la discapacidad.
El último segmento de este grupo, esta conformado por las personas que en el
momento del registro no estaban asistiendo al servicio de rehabilitación, les
ordenaron ayudas especiales, prótesis o medicamentos permanentes, no usan las
ayudas especiales, prótesis o medicamentos permanentes, no están afiliados a
salud, no les ordenaron medicamentos permanentes, no han recibido atención
general en salud en el ultimo año, y el o su familia no han recibido orientación
sobre el manejo
3. Etapa de clasificación o estratificación de los municipios
La clasificación de los municipios se realizó sobre la base disponible a 30 de junio
de 2007, para 685 municipios y las veinte localidades de Bogotá. En la siguiente
tabla se presenta la distribución de registros y el total de municipios que cuentan
con información del Registro y que se tomaron para realizar la agrupación.
59
Tabla 2
Departamentos por número de personas con registros y municipios
Departamento
Número de personas con
registro
Número de municipios con
registro
Antioquia 46.116 80
Atlántico 20.505 22
Bogotá 87.577 20
Bolívar 13.585 22
Boyacá 19.773 61
Caldas 9.935 25
Caquetá 10.009 16
Cauca 24.600 41
Cesar 23.167 25
Córdoba 24.794 28
Cundinamarca 17.260 66
Chocó 1.353 7
Huila 25.994 37
La Guajira 8.873 15
Magdalena 6.515 13
Meta 4.843 18
Nariño 44.057 53
Norte De Santander 7.380 16
Quindio 6.964 11
Risaralda 11.883 10
Santander 5.303 5
Sucre 7.845 12
Tolima 31.935 47
Valle 34.773 17
Arauca 2.850 7
Casanare 7.013 19
Amazonas 305 1
Guainía 204 2
Guaviare 518 2
Vaupés 121 3
Vichada 316 4
Total 506.366 705
Con el fin de obtener una agrupación de municipios con características
homogéneas entre sí y heterogénea entre grupos, una vez aplicada la ecuación
del indicador de exclusión a cada individuo registrado, se tomó el número de
personas excluidas en cada municipio y para contrarrestar el efecto del tamaño
60
(número de registros) se realizó la clasificación sobre el peso relativo de cada
indicador con respecto al total de registros en el municipio (porcentaje de personas
excluidas).
Con el porcentaje de personas excluidas en cada municipio se procedió a construir
una estratificación, de tal manera que se obtuvo una escala de uno a cinco y se
asignó un “estrato” a cada municipio. Para ello se utilizó Dalelnyus117 que es una
metodología usada para asignar los estratos, con un númeropredefinido y define
automáticamente los límites de cada grupo. Es decir que se realizó una
agrupación, teniendo en cuenta solamente el indicador de exclusión en salud.
Los municipios asignados al estrato uno, poseen menos del 30% de personas
excluidas en su población registrada, los del estrato dos tienen entre el 30% y
menos del 40%, el estrato tres agrupa los municipios que tienen entre el 40% y
menos del 50% de su población excluida, el estrato cuatro son aquellos que tienen
entre el 50% y menos del 60% y el estrato cinco agrupa los municipios que tienen
el 60% o más de la población excluida en salud.
En la siguiente tabla se presenta el número de municipios clasificado en cada
estrato, para cada departamento.
Tabla 3
Número de municipios según estrato de exclusión en salud
Departamento Total municipios
Número de municipios con
estrato 1
Número de municipios con
estrato 2
Número de municipios con
estrato 3
Número de municipios con
estrato 4
Número de municipios con
estrato 5
Antioquia 80 6 15 33 16 10
Atlántico 22 1 11 5 2 3
Bogotá 20 19 1 0 0 0
117 Metodología de estratificación que asigna los grupos XXXXX
61
Bolívar 22 6 4 4 5 3
Boyacá 61 20 22 9 7 3
Caldas 25 6 10 8 1 0
Caquetá 16 1 3 3 7 2
Cauca 41 0 4 6 11 20
Cesar 25 0 5 14 3 3
Córdoba 28 15 8 2 3 0
Cundinamarca 66 16 25 13 7 5
Chocó 7 1 1 1 2 2
Huila 37 0 5 13 15 4
La Guajira 15 4 3 6 0 2
Magdalena 13 0 3 5 4 1
Meta 18 3 6 5 2 2
Nariño 53 5 7 21 13 7
Norte De Santander 16 6 4 4 1 1
Quindio 11 3 7 1 0 0
Risaralda 10 1 3 4 2 0
Santander 5 1 2 1 0 1
Sucre 12 4 3 2 3 0
Tolima 47 2 5 13 18 9
Valle 17 4 6 6 1 0
Arauca 7 1 2 3 1 0
Casanare 19 1 7 2 5 4
Amazonas 1 1 0 0 0 0
Guainía 2 0 1 0 0 1
Guaviare 2 0 1 0 1 0
Vaupés 3 0 0 0 1 2
Vichada 4 0 0 3 1 0
Total 705 127 174 187 132 85
Posteriormente, con el propósito de efectuar una agrupación de municipios que
tuviesen características similares con otras variables de exclusión provenientes del
Censo General 2005 y de las estadísticas vitales, además de la exclusión medida
a través del índice, se realzó un proceso de clasificación con la aplicación del
análisis de componentes principales –ACP-, que consistió en agrupar los
municipios sobre los ejes factoriales que resultaron de aplicar componentes
principales a las variables de exclusión. En la siguiente grafica se observan las
variables activas y algunas suplementarias que fueron incluidas con el propósito
de describir los grupos de municipios.
Plano resultado del análisis de componentes principales.
62
Variables (ejes F1 y F2: 54,10 %)
TBM
estr_sal
m10a
Sin_Exc
Fx_salind_env
Pro_edad
Prevalencia_censo
Comp_dep_ec
Comp_HacinaComp_Serv
Comp_viv
-1
-0,75
-0,5
-0,25
0
0,25
0,5
0,75
1
-1 -0,75 -0,5 -0,25 0 0,25 0,5 0,75 1
F1 (35,67 %)
F2
(18,
43 %
)
Una vez definidos los factores para las variables, se procedió a realizar la
clasificación de los municipios. El siguiente gráfico presenta las clases sugeridas
para la agrupación de municipios.
Gráfico XXX
Clasificación de los municipios realizada sobre el trabajo de componentes principales
63
Como resultado de la aplicación de la herramienta de cluster para la clasificación,
resultaron 5 clases o grupos de municipios. En la siguiente tabla se presenta el
número de municipios para cada clase.
Tabla 4
Clases por número de municipios y peso relativo
ClaseNo.
Municipios Peso
1 118 16,74
2 213 30,21
3 221 31,35
4 24 3,40
5 129 18,30
Total 705 100,00
Caracterización de las Clases
Las características para cada una de las clases es la siguiente:
64
Clase 1
Caracterización de las variables
VariablesMedia en la
claseMedia
general
Desviación típica en la
claseDesviación
típica general
IND_ENV 38,361 22,627 13,786 11,192
PREVALEN 12,735 8,393 4,474 3,867
TBM 6,915 4,634 2,233 2,052
SIN_EXC 6,645 7,794 5,000 5,007
Componente dependencia económica
15,710 17,958 5,234 8,456
Componente Servicios 7,516 11,203 6,698 13,623
Componente Hacinamiento 12,165 14,720 5,729 8,894
M10A 5,133 8,642 2,613 4,195
La clase uno se caracteriza por tener el mayor promedio de índice de
envejecimiento de todos los grupos y del promedio nacional (38,4), y un promedio
de prevalencia en discapacidad superior al promedio general (12,7%), lo que
significa que en este grupo se encuentran municipios con mayor proporción de
población mayor de 60 años, según los datos del Censo General 2005.
En esta clase se encuentran 118 municipios: que aparecen listados en el anexo 1.
Clase 2
Caracterización de las variables
VariablesMedia en la clase
Media general
Desviación típica en la
clase
Desviación típica
generalSIN_EXC 11,473 7,794 5,375 5,007TBM 4,940 4,634 1,488 2,052 PREVALEN 7,023 8,393 2,313 3,867Componente Servicios
3,754 11,203 5,710 13,623
Componente Hacinamiento
8,897 14,720 4,678 8,894
Componente vivienda 5,076 18,186 6,685 17,596FX_SAL 31,993 43,137 9,787 14,469
65
Componente dependencia económica
11,100 17,958 5,591 8,456
Los municipios de la clase dos se caracterizan por tener el mayor promedio de
personas sin exclusión (11,5%) y un promedio mayor de tasa bruta de mortalidad
al promedio general (4,9).
En esta clase se encuentran 183 municipios y las 20 localidades de Bogotá, que
aparecen listados en el anexo 1.
Clase 3
Caracterización de las variables
VariablesMedia en la clase
Media general
Desviación típica en la
clase
Desviación típica
generalFX_SAL 50,170 43,137 10,886 14,469Componente dependencia económica
19,289 17,958 5,175 8,456
TBM 4,342 4,634 1,507 2,052IND_ENV 19,634 22,627 6,135 11,192SIN_EXC 5,983 7,794 3,067 5,007
Los municipios de la clase tres se caracterizan por tener el mayor promedio del
porcentaje de personas excluidas (50,2%) y el promedio mayor del componente de
dependencia económica (19,3%). En esta clase se encuentran 221 municipios que
aparecen listados en el anexo 1
Clase 4
Caracterización de las variables
VariablesMedia en la clase
Media general
Desviación típica en la
clase
Desviación típica
generalComponente 61,102 11,203 17,622 13,623
66
ServiciosFX_SAL 54,585 43,137 19,336 14,469
Componente dependencia económica
23,126 17,958 6,991 8,456
PREVALEN 5,492 8,393 2,296 3,867IND_ENV 13,312 22,627 5,061 11,192TBM 2,719 4,634 1,312 2,052
Los municipios de la clase cuatro se caracterizan por tener el mayor promedio del
componente se servicios (61,1%), el más alto promedio de porcentaje de personas
con exclusión (54,6%) y el componente de dependencia económica (23,1). En esta
clase se encuentran 24 municipios que aparecen listados en el anexo 1.
Clase 5
Caracterización de las variables
VariablesMedia en la clase
Media general
Desviación típica en la
clase
Desviación típica
generalComponente vivienda 43,690 18,186 15,777 17,596Componente Hacinamiento
25,941 14,720 10,654 8,894
Componente dependencia económica
28,096 17,958 8,130 8,456
M10A 11,534 8,642 4,790 4,195Componente Servicios
19,490 11,203 11,426 13,623
FX_SAL 49,004 43,137 15,183 14,469 SIN_EXC 6,122 7,794 3,652 5,007PREVALEN 6,991 8,393 3,354 3,867IND_ENV 15,370 22,627 5,453 11,192TBM 2,898 4,634 1,357 2,052
Los municipios de la clase cinco se caracterizan por tener el mayor promedio del
componente de vivienda del NBI (28,1%) y del componente de servicios (19,5%),
el más alto promedio de población menor de 10 años (11,5%) y un promedio de
67
personas excluidas del 49%. En esta clase se encuentran 129 municipios listados
en el anexo 1
4. Etapa de validación del indicador
68
Un acercamiento a la medición de la exclusión en salud.
Dado que, por un lado, se ha definido la salud como el “estado de completo
bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades”, lo que implica que todas las necesidades de las personas estén
cubiertas, y por otro lado, la exclusión como fenómeno multidimensional, no
solamente hace referencia a la negación de acceso a bienes y servicios
producidos por una sociedad, sino que se hace visible mediante la marginación y
la segregación de cualquier tipo; la medición de la exclusión en salud puede
abordarse desde la información básica del Registro para la localización y
caracterización de las personas con discapacidad, tomando algunos elementos
expuestos en el marco conceptual del presente trabajo, que permiten un primer
acercamiento.
De la definición de la OMS, se rescata que el concepto de salud no solo tiene que
ver ausencia de enfermedades y su “tridimensionalidad”, dado que articula lo
biológico, lo psíquico y lo social, y abre un abanico de consecuencias tanto para la
vida de los sujetos individuales, como para la sociedad en su conjunto.
Desde el aspecto social el acceso a los bienes, servicios y oportunidades
destinados a satisfacer las necesidades de salud no es sólo un derecho humano
fundamental y la base para que las personas puedan disfrutar de otros derechos
humanos fundamentales, es también un elemento primordial para la construcción
de capital humano, a través de la inserción de los individuos en el entrono y en la
vida de su comunidad. Para ello se requiere que los bienes, servicios y
oportunidades de salud sean distribuidos de de tal manera que personas alcancen
y conserven un estado de salud que permita generar y mantener el tejido social y
la plataforma productiva118.
118 Castro Albarrán, Juan Manuel Esteban. reflexiones conceltuales sobre la promoción de la salud, pág. 6
69
En general, se considera la vivienda, el ingreso y la alimentación como recursos
esenciales para la salud, de tal manera que para disfrutar de una buena salud es
necesario alcanzar niveles satisfactorios de éstos, para ello se requiere contar con
información y habilidades personales en un entorno que favorezca condiciones
para una buena salud y ofrezca oportunidades para elegir los bienes de consumo
y servicios saludables. Así, la salud se fundamenta en recursos y capacidades
individuales y su dimensión colectiva se alcanza si la sociedad garantiza la
equidad, la justicia social, los derechos humanos universales y la protección
social119.
A lo largo de la historia de la humanidad el hombre ha buscado la manera de vivir
mejor, de tal manera que se identifican metas universales y objetivas que
cualquier individuo debe alcanzar para vivir, es decir necesidades básicas a
satisfacer. Sin embargo, día a día se constatan privaciones a la satisfacción de las
necesidades básicas de una parte considerable de la población. Las condiciones
para el desarrollo humano se forjan en la existencia de recursos para la
satisfacción de necesidades y el acceso a tales recursos.
Aunque no existe consenso con respecto a la identificación de las necesidades
básicas, Manfred Max-Neef120propone nueve tipos de necesidades (subsistencia,
protección, afecto, entendimiento, participación, ocio, creación, identidad y
libertad), cada una de las cuales es satisfecha de acuerdo con cuatro categorías
(ser, tener, hacer, estar). La satisfacción de estas necesidades es fundamental
para el desarrollo humano y se hace efectivo un proceso de interrelación cuyo
producto define la calidad de vida de los sujetos y grupos sociales. En este
contexto la salud puede ser considerada como un satisfactor de la necesidad de
subsistencia, que se logra siendo sano, teniendo condiciones de vida saludables,
haciendo elecciones saludables, estando en ambientes saludables.
119 Castro, A. Ibid, pág. 9120
Max-Neff M. et al Desarrollo a escala humana. Una opción para el futuro. Cepaur. Chile 1986. citado por Castro, A. Ibid, pág. 9
70
Ahora bien, la no satisfacción de cualquiera de las necesidades universales
pueden desencadenar deterioros en la calidad de vida de los individuos y de los
grupos sociales. El concepto de calidad de vida, está relacionado con la
satisfacción mínima de necesidades, en las dimensiones individual, familiar y
comunitaria, y en los ámbitos local, regional y nacional121.
Satisfacción de necesidades del entorno
Si bien el formulario del Registro no incorpora variables que permita la medición
directa de la satisfacción de las necesidades contempladas por Max-Neff
(subsistencia, protección, afecto, entendimiento, participación, ocio, creación,
identidad y libertad), el marco conceptual que fundamenta el registro, la CIF,
identifica el entorno como los “factores contextuales”, en que se incorporan
algunas de estas necesidades fundamentales y además, contempla los otros
componentes de la definición de la discapacidad (deficiencias en las estructuras o
funciones corporales y limitaciones en la actividad) que se relacionan con el
concepto de salud, dado que éste articula lo biológico, lo psíquico y lo social. Uno
de los aportes en la nueva concepción de la discapacidad de las OMS, es la
forma como la persona en situación de discapacidad se relaciona con su entorno,
el cual puede ofrecer condiciones que permitan la satisfacción de las necesidades
fundamentales del ser humano. La información del Registro ofrece indicios sobre
el acceso a los bienes, servicios y oportunidades destinados a satisfacer las
necesidades que favorecen la salud (“estado de completo bienestar físico, mental
y social”)
Distribución de la población por área geográfica
Uno de los aspectos más importantes que tiene que ver con el acceso a bienes y
servicios es el área geográfica en la cual residen las personas. Existen
diferenciales entre el acceso a bienes y servicios de quienes residen en las áreas
121 Castro, A. Ibid, pág. 11
71
rurales con respecto a los residentes de las áreas urbanas. Si bien, al igual que la
distribución reportada por el Censo General 2005, el país enfrenta un proceso de
urbanización, con un 70% de la población ubicada en las cabeceras municipales,
lo que facilita el montaje de redes de servicios públicos domiciliarios, la prestación
de servicios de salud, educación, recreación, comercio, entre otros, en el registro
se reporta el 33% de la población residente en el área rural.
Sin embargo, al revisar los datos de los municipios se encuentra que de los 685
con registro, 477 tienen una población residente en el área rural mayor al 33%, lo
que sugiere que en el 69% de los municipios y en una localidad de Bogotá, existen
mayores dificultades de acceso a bienes y servicios, dado que tienen una mayor
proporción de población rural que el promedio nacional.
Tradicionalmen, una de las mediciones más usadas para identificar la exclusión en
salud, es mediante el uso de indicadores externos122 , en el que se determina el
número de personas que no están cubiertas por los sistemas de seguridad social.
Una segunda medida se basa en medir ciertas disparidades de acceso en las que
se incluye el nivel de pobreza, la restricción geográfica y los antecedentes
culturales. Con respecto a la pobreza, la carencia absoluta de recursos origina una
falta de poder adquisitivo que impide la satisfacción de necesidades mínimas,
entre ellas los cuidados de salud. La restricción geográfica mide el número de
personas que, aunque tienen derecho a acceder a los servicios de salud, en la
práctica están demasiado aisladas o sencillamente no tienen servicios en su
comunidad
122 ? Hernán Rosenberg 2 y Bernt Andersson. Repensar la protección social en salud en América Latina y el Caribe. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 8(1/2), 2000 119
72
Una mirada a la medición, desde el indicador de exclusión en salud
73
ANEXOS
74
ANEXO 1
LISTADO DE MUNICIPIOS SEGÚN CLASE
Clase 1
Departamento Municipio
ANTIOQUIA
Armenia ConcepciónCampamento Pueblorrico Caracolí San CarlosCaramanta TámesisCarolina Titiribí Cisneros
BOYACÁ
Belén Moniquirá Berbeo Páez Boavita Pesca Campohermoso Ramiriquí Cerinza San Eduardo Chinavita San José De Pare Corrales San Mateo Cuítiva Santa María Firavitoba Santa Sofía Floresta Sativanorte Gameza Sativasur Garagoa Soatá Guateque Socha Iza Susacón La Capilla Sutamarchán La Uvita Tinjacá Miraflores Tipacoque Monguí Zetaquira
CALDAS La Merced
Salamina Samaná
CAUCA
Argelia Florencia Mercaderes Patía
Rosas
CUNDINAMARCA
Anapoima Pacho Anolaima Quebradanegra Cachipay Quetame Caparrapí Quipile Gachetá Apulo Guataquí Ricaurte Jerusalén San Francisco La Mesa Sasaima La Peña Supatá Manta Tena Nariño Tibirita
75
Nimaima Tocaima Nocaima Une Venecia Útica
HUILA Baraya
NARIÑO
Ancuyá Funes Guaitarilla Gualmatán Iles La Cruz Linares Puerres Pupiales
Tangua NORTE DE SANTANDER Pamplonita QUINDIO Pijao SANTANDER Chima Galán
TOLIMA
Alpujarra Ambalema Mariquita Armero Piedras Cunday Prado Dolores Purificación Guamo Saldaña Honda San Luis Icononzo Suárez Lérida Villarrica
VALLE DEL CAUCA Cartago Ginebra
ARAUCA Fortul
Clase 2
Departamento Municipio
ANTIOQUIA
Abriaquí La Unión
Angelópolis Peñol
Barbosa Retiro
Bello Rionegro
Caldas Sabaneta
El Carmen de Viboral San José de La Montaña
Copacabana San Luis
Don Matías San Vicente
Girardota Santa Bárbara
Guatape Santo Domingo
Itagui El Santuario
Jardín Venecia
Jericó Yarumal
La Estrella
ATLÁNTICOBarranquilla Sabanagrande
Baranoa Soledad
Malambo Tubará
76
Departamento Municipio
Puerto Colombia
BOGOTÁ, D.C.
Usaquen Suba
Chapinero Barrios Unidos
Santafe Teusaquillo
Sancristobal Los Martires
Usme Antonio Nariño
Tunjuelito Puente Aranda
Bosa La Candelaria
Kennedy Rafael Uribe
Fontibon Ciudad Bolivar
Engativa Sumapaz
BOLÍVAR Turbaco
BOYACÁ
Tunja Samacá
Arcabuco Santa Rosa De Viterbo
Chiquinquirá Sogamoso
Duitama Tibasosa
Villa De Leyva Tópaga
Nobsa Umbita
Paipa Ventaquemada
CALDAS
Aguadas Neira
Anserma Pácora
Aranzazu Palestina
Belalcázar Pensilvania
Chinchiná Risaralda
Filadelfia Supía
La Dorada Villamaría
Manzanares Viterbo
Marulanda
CAQUETÁFlorencia Milán
Albania Solita
El Paujil
CAUCA Popayán Puerto Tejada
Padilla Villa Rica
CESAR Valledupar San Alberto
CÓRDOBA Sahagún CUNDINAMARCA Albán Nemocón
Arbeláez Nilo
Bojacá Pasca
Cajicá San Antonio Del Tequendama
Caqueza San Bernardo
Chía Sibaté
Chipaque Simijaca
Cogua Sopó
Cota Subachoque
El Rosal Susa
Facatativá Sutatausa
Funza Tenjo Fúquene Villa De San Diego De
77
Departamento MunicipioUbate
Guasca Villapinzón
Guayabetal Villeta
Madrid Zipaquirá
CHOCÓ Medio San Juan
HUILANeiva Hobo
Altamira Yaguará
LA GUAJIRABarrancas Urumita
San Juan Del Cesar
META
Villavicencio Guamal
Acacías Puerto Rico
Barranca De Upía Restrepo
Cubarral San Juan De Arama
Cumaral San Juanito
El Dorado San Martín
Granada
NARIÑOPasto Cuaspud
Aldana El Tambo
NORTE DE SANTANDER
Cachirá Los Patios
Chinácota Ocaña
Durania Pamplona
El Zulia Santiago
Herrán
QUINDIO
Armenia Génova
Buenavista La Tebaida
Calarca Montenegro
Córdoba Quimbaya
Filandia Salento
RISARALDA
Pereira Marsella
Apía Santa Rosa De Cabal
Belén De Umbría Santuario
La Celia
SANTANDER San Vicente De Chucurí
SUCRE Buenavista
TOLIMAIbagué Líbano
Espinal Melgar
Falan
VALLE DEL CAUCA
Cali Guacarí
Guadalajara De Buga Jamundí_
Caicedonia La Unión
Calima Palmira
Dagua Pradera
El Cerrito Tuluá
Florida Yumbo
ARAUCA Puerto Rondón Tame
CASANAREYopal Sabanalarga
Aguazul Tauramena
Monterrey Villanueva
AMAZONAS Leticia
78
Departamento Municipio
GUAVIARE Calamar
VAUPÉS Caruru
Case 3
Departamento Municipio
ANTIOQUIA
Alejandría Liborina
Amalfi Olaya
Andes Puerto Berrío
Anorí Puerto Nare
Anza Puerto Triunfo
Betania San Jerónimo
Betulia San Rafael
Caucasia San Roque
Chigorodó Segovia
Concordia Sonson
Ebéjico Sopetrán
Frontino Toledo
Giraldo Urrao
Gómez Plata Vegachí
Guadalupe Yalí
La Pintada Yolombó
ATLÁNTICO
Galapa Polonuevo
Juan De Acosta Repelón
Luruaco Sabanalarga
Palmar De Varela Santo Tomás
Piojó Usiacurí
BOLÍVAREl Guamo San Cristóbal
Mahates Santa Catalina
BOYACÁ
Aquitania Santana
Chitaraque Togüí
Mongua Tota
Puerto Boyacá Tutazá
Sáchica
CALDASMarmato San José
Marquetalia Victoria
Norcasia
CAQUETÁ
Belén de los Andaquies Puerto Rico
Cartagena del Chairá San José del Fragua
Curillo San Vicente del Caguán
El Doncello Valparaíso
Morelia
CAUCA
Balboa Piendamó
Buenos Aires Puracé
Caloto San Sebastián
Corinto Santander de Quilichao
El Tambo Silvia
79
Departamento Municipio
La Sierra Sotara
López Suárez
Miranda Timbío
CESAR
Aguachica La Jagua de Ibirico
Curumaní Río de Oro
Gamarra San Diego
La Gloria San Martín
CÓRDOBAMontería Chinú
Cereté Montelíbano
CUNDINAMARCAChocontá Medina
Guaduas Silvania
Lenguazaque Tausa
HUILA
Agrado Palermo
Aipe Palestina
Algeciras Pital
Campoalegre Pitalito
Colombia Rivera
Elías Saladoblanco
Garzón San Agustín
Gigante Santa María
Guadalupe Suaza
Iquira Tarqui
Isnos Tesalia
La Argentina Tello
La Plata Teruel
Nátaga Timaná
Oporapa Villavieja
Paicol
LA GUAJIRADistracción Hatonuevo
El Molino Villanueva
Fonseca
MAGDALENAAracataca Zona Bananera
Pivijay
META Lejanías San Carlos De Guaroa
Puerto Concordia Vistahermosa
NARIÑO
Albán Mallama
Belén Nariño
Buesaco Ospina
Colón Potosí
Consaca Sandoná
Cumbal San Lorenzo
Cumbitara San Pablo
Chachagüí San Pedro De Cartago
El Tablón De Gómez Sapuyes
Guachucal Taminango
Ipiales San Andres De Tumaco
La Florida Túquerres
80
Departamento Municipio
La Llanada Yacuanquer
La Unión
NORTE DE SANTANDERAbrego Sardinata
San Cayetano Teorama
RISARALDAGuática Quinchía
Pueblo Rico
SANTANDER Barrancabermeja Palmas del Socorro
SUCRECorozal Santiago de Tolú
San Juan de Betulia Tolú Viejo
TOLIMA
Alvarado Murillo
Anzoátegui Natagaima
Cajamarca Palocabildo
Carmen de Apicalá Roncesvalles
Casabianca Rovira
Chaparral San Antonio
Coello Santa Isabel
Flandes Valle de San Juan
Fresno Venadillo
Herveo Villahermosa
VALLE DEL CAUCA Buenaventura
ARAUCAArauca Saravena
Arauquita
CASANARE
Chameza Recetor
La Salina Sácama
Maní San Luis de Palenque
Paz de Ariporo
GUAINÍA Barranco Minas
GUAVIARE San José del Guaviare
VICHADA Puerto Carreño La Primavera
Clase 4
Departamento Municipio
ATLÁNTICOCampo De La Cruz Manatí
Candelaria
BOLÍVARArjona Turbaná
San Juan Nepomuceno Villanueva
Santa Rosa
CAQUETÁ La Montañita Solano
CAUCAGuapi Timbiquí
Piamonte
CHOCÓQuibdó Medio Atrato
Condoto Río Iro
Lloró Río Quito
HUILA Acevedo
NARIÑOEl Charco Roberto Payán
Magüi Santa Bárbara
81
Clase 5
Departamento Municipio
ANTIOQUIA
Arboletes San Juan de Urabá
Dabeiba San Pedro de Uraba
Ituango Tarazá
Necoclí Uramita
Nechí Yondó
ATLÁNTICO Santa Lucía Suan
BOLÍVAR
Altos Del Rosario Mompós
Arroyohondo Regidor
El Peñón Río Viejo
Magangué San Estanislao
María La Baja Santa Rosa del Sur
Montecristo Talaigua Nuevo
BOYACÁ Covarachía Ráquira
CAUCA
Almaguer Morales
Bolívar Paez
Cajibío Santa Rosa
Caldono Sucre
Inzá Toribio
Jambaló Totoró
La Vega
CESAR
Agustín Codazzi González
Astrea Manaure
Becerril Pailitas
Bosconia Pelaya
Chimichagua Pueblo Bello
Chiriguaná La Paz
El Copey Tamalameque
El Paso
CÓRDOBA
Ayapel Pueblo Nuevo
Buenavista Puerto Escondido
Canalete Puerto Libertador
Chimá Purísima
Ciénaga De Oro San Andrés Sotavento
Cotorra San Antero
La Apartada San Bernardo del Viento
Lorica San Carlos
Los Córdobas San Pelayo
Momil Tierralta
Moñitos Valencia
Planeta Rica
LA GUAJIRA
Riohacha Maicao
Albania Manaure
Dibulla Uribia
La Jagua Del Pilar
MAGDALENAAlgarrobo Sabanas de San Angel
Ariguaní San Sebastián De
82
Departamento MunicipioBuenavista
Chibolo Santa Ana
El Banco Santa Bárbara de Pinto
El Piñon Tenerife
META Puerto Lleras
NARIÑO
Córdoba Providencia
El Rosario Samaniego
Leiva San Bernardo
Los Andes Santacruz
NORTE DE SANTANDER El Carmen La Esperanza
SUCRE
Caimito Palmito
Coloso Sampués
Majagual San Benito Abad
Morroa
TOLIMAAtaco Planadas
Coyaima Rioblanco
Ortega
ARAUCA Cravo Norte
CASANAREHato Corozal Pore
Nunchía Támara
Orocué Trinidad
GUAINÍA Inírida
VAUPÉS Mitú
VAUPÉS Yavaraté
VICHADA Santa Rosalía Cumaribo
83
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88
ANEXOS
89
90
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91