DİŞ HEKİMLİĞİNDE DİŞ BEYAZLATMA

TEKNİKLERİNİN İNCELENMESİ

BİTİRME TEZİ

Stj. Dt. Serkan TİRE

DANIŞMAN Doç. Dr. Zeynep ERGÜCÜ

İZMİR 2011

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ

DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ

TEDAVİ VE ENDODONTİ ANA BİLİM DALI

ÖNSÖZ

Tez çalışmamda yardımlarını benden esirgemeyen ve tecrübeleri ile

bana yol gösteren değerli hocam sayın Doç. Dr. Zeynep ERGÜCÜ’ ye,

hayatım boyunca her zaman yanımda olan sevgili aileme sonsuz şükran ve

teşekkürlerimi sunarım.

İZMİR, 2011 Stj. Dt. Serkan TİRE

İÇİNDEKİLER

1. GİRİŞ……………………………………………………………………….……1

2. GENEL BİLGİLER……………………………………………………………..2

2.1. RENKLENMELERİN NEDENLERİ VE SINIFLANDIRILMASI…...2

2.2. BEYAZLATMANIN TARİHÇESİ……………………………………..3

2.3. DİŞ BEYAZLATMADA KULLANILAN ÜRÜNLERİN İÇERİĞİ…..4

2.4. BEYAZLATMA AJANLARININ ETKİ MEKANİZMASI……………5

2.5. BEYAZLATMA ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYONLARI..7

2.6. BEYAZLATMA TEKNİKLERİ………………………………………..8

2.7. BEYAZLATMAYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER……………………21

2.8. BEYAZLATMANIN YAN ETKİLERİ……………………………….25

3. SONUÇ………………………………………………………………………….30

4. KAYNAKLAR…………………………………………………………………..31

5. ÖZGEÇMİŞ……………………………………………………………………..42

1.GİRİŞ

Günümüz çağdaş insanı dişlerin insan estetiğindeki öneminin fazlasıyla

farkındadır. Gelişmiş ülkelerde yaşayan toplumlarda estetiğin neredeyse

fonksiyonun önüne geçtiğini bile söylemek mümkündür. Bu bağlamda

insanlar düzgün dizilmiş açık renkli, doğal görünümlü dişlere sahip olmak için

dişhekimlerine sıklıkla başvurmaktadırlar. Estetik görüntüyü bozan rengi

değişmiş dişler kişinin sosyal ve psikolojik yaşamını olumsuz etkilemektedir.

Rengi değişmiş vital ve devital dişlere uygulanan ağartma yöntemleri

aslında yaklaşık 50 yıllık bir geçmişe sahip olmalarına karşın toplumun

talepleri nedeni ile son 10 yılda çok hızlı bir gelişim göstermiştir. Hatta

ağartma ajanları marketlerde satılır hale gelmiştir.

Günümüzde ağartma işlemi, etkin ve basit uygulama yöntemleri ile tüm

muayenehanelerde kolaylıkla uygulanabilmektedir. Başlangıçta endodonti

bilim dalının konusu olan bu uygulamalar, bugün konservatif diş tedavisinin

ve estetik dişhekimliğinin de ilgi alanına girmiştir.

Ağartma işlemi estetik diş hekimliğinin ilgi alanları arasında geniş bir

yere sahiptir. Başarılı bir ağartma işlemi, dikkatli bir teshise ve hasta

seçimine, uygun yönteme ve planlamaya bağlıdır (1).

Bu derlemede hekim ve hastalar tarafından uygulanabilen ağartma

teknikleri ve ağartma ajanlarının etkinliği incelenmektedir.

2. GENEL BİLGİLER

2.1. RENKLENMELERİN NEDENLERİ VE SINIFLANDIRILMASI

Çeşitli nedenlerden dolayı dişlerde renklenmeler görülür. Diş

renklenmeleri pek çok araştırıcı tarafından içsel ve dışsal olmak üzere iki

kısımda incelenmektedir (2,3). Dışsal renklenmeler, mine yapısını içine alan

ve profilaktik uygulamalarla uzaklaştırılabilen; içsel renklenmeler ise mine

veya dentin yapısını içine alan, diş macunu veya patlarla yapılan

profilaksilerle uzaklaştırılamayan renklenmeler olarak tanımlanmaktadır (4).

2.1.1. Dışsal Renklenmeler

Dışsal renklenmeler sık rastlanılan ve pek çok nedenden

kaynaklanabilen renklenmelerdir. Genç hastalardaki dışsal renklenmeler

hemen hemen her renkte olabilir ve genellikle dişlerin servikal kenarlarında

görülür. Bu tip renklenmeler, nasmyth zarının kalıntılarından, yetersiz ağız

hijyeninden, mevcut restorasyonlardan, dişeti kanamasından, plak

birikiminden, yeme alışkanlıklarından veya kromojen bakterilerden

kaynaklanabilir (5). Yaşlı hastalardaki dışsal renklenmeler, gingival dokulara

yakın bölgelerde kahverengimsi, siyah veya gri renklidir. Bu tip renkleşmeler,

yetersiz ağız hijyeni, kahve, çay, kromojenik yiyecek ve ilaçların etkisi ile plak

bulunmayan yüzeylerde meydana gelir. Tütün de dışsal renklenmelere neden

olan faktörlerden biridir. Mevcut restorasyonlar da bu belirtilen etkenlerden

dolayı dişler gibi renklenebilirler (6).

2.1.2. İçsel Renklenmeler

İçsel renklenmeler mine defekti veya daha derin internal boyanmalar

nedeniyle meydana gelir ve dışsal renklenmelere göre daha komplikedir.

Vital, devital veya kanal tedavili dişler bu tip renklenmelerden etkilenebilir.

Vital dişler, kron formasyonu sırasında renklenebilir ve bu durum genellikle

birden fazla sayıda dişi etkiler. Genetik hastalıklar, ilaçlar (özellikle

tetrasiklin), yüksek dozda flor alımı, çocukluk hastalıklarına bağlı yüksek ateş

ve travma içsel renklenmelere neden olabilir (5).

Dişlerin gelişimi sırasında meydana gelen mine ve dentin defektleri,

etkilenen dişlerde lokalize renklenmeler yapabilir. Gelişim sırasında geçirilen

yüksek ateş veya travma hipoplastik defektlerin oluşumuna neden olabilir.

Ayrıca lokalize alanlarda oluşan mineralizasyon bozukluğu veya mine kaybı,

hipokalsifiye opak lekelerin oluşumuna da sebep olabilir (6).

Devital dişlerde meydana gelen içsel renklenmeler genellikle sürmenin

tamamlanmasından sonra; pulpa enfeksiyonları, travma sonucunda oluşan

dejenerasyon, derin çürükler veya restoratif işlemlerin irritasyonu sonucunda

oluşur. Dişler endodontik olarak başarılı bir şekilde tedavi edilirse normal

renklerini koruyabilirler. Ancak tedavi ertelenirse dişin kronunda renklenme

meydana gelebilir. Pulpanın dejeneratif ürünleri dentinde renklenme yapar ve

bu da minenin yarı şeffaf özelliği nedeni ile görünür hale gelebilir. Kalsifik

metamorfoza neden olan travma da dişlerde renklenmeye neden olabilir ve

bu durumların tedavisi de oldukça zordur (6).

2.2. BEYAZLATMANIN TARİHÇESİ

Daha beyaz dişler elde etme çabaları, 2000 yıl öncesine dayanır (8).

Birinci Yüzyıl Roma hekimleri, özellikle idrarla dişleri fırçalamanın dişleri

beyazlattığını ileri sürüyorlardı. 1800’lü yılların sonlarında, hidrojen peroksit,

eter ve elektriğin diş ağartmada etkin bir şekilde kullanılabileceği bildirilmiştir.

1916’da Circa, hidroklorik asidi endemik floroziste başarıyla uyguladı,

1937’de ise oran %100’lük hidrojen peroksit ile 1 oran eter ve ısı

kombinasyonu kullanımının endemik floroziste etkili olabildiği ileri sürüldü.

Dale ve Ascheim (1993), 1968 yılında amerikalı bir ortodontist olan Dr. Bili

Klusmier’ın spor tipi bir ağız koruyucu aparey kullanan bir hastasında oluşan

dişeti iltihabını tedavi etmek amacıyla, ağız koruyucu aparey içerisine

karbamit peroksit içeren bir antiseptik koyarak apareyi uyguladığını, sürekli

kullanım sonucunda ise hastanın dişlerinde meydana gelen ağarmayı fark

ederek aynı işlemi kızına uygulayarak elde ettiği sonuçları bildirdiğini

belirtmişlerdir (7). Bu teknik, Dr. Van Haywood’un dikkatini çekmiş ve Dr.

Heymann ile birlikte klinik deneylere başlayarak günümüzde vital dişlerde

kullanılan ağartma tekniklerine büyük katkıda bulunmuşlardır.

Devital beyazlatmada ise %35’lik hidrojen peroksit içsel olarak, pirazon

ise dişin vestibül yüzeyine uygulanarak dişler eski haline getirilmeye

çalışılmıştır. Spasser 1961’de, sodyum perboratı su ile karıştırarak bir hafta

boyunca pulpa odasında bekletmiş ve istenilen etki oluşuncaya kadar da bu

tekniği uygulamıştır. Bilinen “walking bleaching” tekniği ise, Nutting ve Poe

tarafından ortaya atılmıştır (9).

2.3. DİŞ BEYAZLATMADA KULLANILAN ÜRÜNLERİN İÇERİĞİ

Diş hekimi kontrolünde hastaların evde uyguladıkları beyazlatma

tedavilerinde; %15-20 oranında karbamid peroksit içeren ürünler

kullanılmaktadır (10). Hidrojen peroksit de birçok beyazlatma ürününde

değişik konsantrasyonlarda bulunur (11). Beyazlatma ürünleri gliserin ya da

glikol bazlı olabilir. Glikol anhidroz bir gliserindir (12). Gliserin beyazlatma

ürünlerinin viskozitesini artırarak diş dokularına tutunmalarını kolaylaştırır.

Ancak bu durum dişlerde dehidratasyona neden olabilir.

Beyazlatma uygulamalarında kullanılan materyallere kalınlaştırıcı ajan

olarak eklenen karboksipolimetilen bir poliakrilik asit polimeridir. Karbopol

olarak da anılır. Bu ürünlerin pH'larını azaltmak için karbopole nötrleştirici

ajan olarak trolamin de eklenebilmektedir. Karbopol beyazlatma ürünlerinin

viskozitelerini arttırarak oksijen salımını yavaşlatmaktadır. Oksijen salımının

yavaş olması ürünlerinin daha uzun süre aktif kalmalarını sağlarken yüksek

viskozite sayesinde jellerin taşıyıcılara ve dişlere adaptasyonu artmakta,

tükürük tarafından hidrojen peroksidin etkinliğinin azalması da

engellenmektedir (11).

Hidrojen peroksit içermeyen ürünlerde ise sodyum perborat aktif bileşen

olarak kullanılmaktadır. Sodyum klorür, oksijen ve sodyum florür de içeren bu

ürünler, karbamid peroksit içeren ürünlerin tersine hidrojen peroksit

oluşumuna neden olmadan yeterli düzeyde serbest radikal oluşturarak

beyazlatma işleminin gerçekleşmesini sağlamaktadırlar (12).

2.4. BEYAZLATMA AJANLARININ ETKİ MEKANİZMASI

Diş beyazlatma, çözelti içinde ya da yüzeyde oluşabilen renk açma ya

da beyazlatma sürecidir (13). Çözeltideki veya yüzeydeki renk üreten

materyaller, alternatif tek veya çift bağların genişletilmiş konjuge zincirlerine

sahip, tipik organik bileşiklerdir. Bu malzemeler konjuge olmuş sistemde

genelde heteroatomlar, karbonil, ve fenil halkalar içerir ve sık sık kromofor

olarak belirtilirler. Kromoforun beyazlatılması ve renginin açılması, konjuge

zincirde çift bağların bir veya daha fazlasını ortadan kaldırarak, konjuge

zinciri parçalayarak, ya da konjuge zincirde diğer kimyasal parçaların

oksitlenmesiyle meydana gelebilir (14). Hidrojen peroksit çok çeşitli organik

ve inorganik bileşikleri oksitler. Bu tepkimelerin mekanizmaları, substrata,

tepkime ortamına ve katalizöre bağlıdır ve bunlara göre değişiklik gösterir.

Genel olarak hidrojen peroksitle beyazlatmanın mekanizması iyi

anlaşılamamıştır ve sıcaklığı, pH’ı, ışığı, ve geçiş metallerinin varlığını içeren

tepkime koşullarına bağlı, birçok farklı aktif oksijen türü oluşturduğu

görülmüştür (15). Alkalin koşulları altında hidrojen peroksitle beyazlatma,

genellikle perhidroksil anyon aracılığıyla ilerler. Diğer koşullar serbest

radikallerin oluşumuna artış getirebilir. Işık veya lazer kullanarak fotokimyasal

olarak başlatılan tepkimelerde, hidrojen peroksitten hidroksil radikallerinin

oluşumunun arttığı görülmüştür (16).

Hidrojen peroksit ve karbamid peroksit gibi diş okside edici ajanlar ile

yapılan beyazlatma mekanizmaları henüz tam olarak anlaşılamamıştır

(17,18). Mevcut literatürler göz önüne alındıgında, peroksit mine dentin

bağlantısına ve dentin bölgelerine diffüze olmaktadır. İn vitro deneyler yapan

araştırmacılar, düşük dozda peroksitin, 15-30 dk da pulpa odasına kadar

penetre olabildiğini ortaya koymuşlardır (19-21). Bu deneylerde ölçülen

peroksit düzeyi pulpanın devitalizasyonuna neden olacak dozun çok altında

çıkmıştır (22).

Peroksit diş içine diffüze olur, diş içindeki renklenme yapan organik

maddelerle reaksiyona girerek rengi açabilir. Bu olay McCaslin ve

arkadaşlarının çalışmalarında özellikle belirgindir. McCaslin ve arkadaşları

(23), çekilmiş insan dişlerinden kesit alarak karbamid peroksit ile beyazlatılan

dişlerde renk değişikliğinin dentin boyunca oluştuğunu göstermişlerdir. Yüzde

10’luk karbamid peroksit uygulanan dentin örneklerinde, %5.3-6’lık hidrojen

peroksitin dişlerdeki sarılıkta önemli bir azalmaya ve beyazlıkta artışa neden

olduğu gösterilmiştir (24,25). Buna ek olarak, Suleiman ve arkadaşları (26),

%35’lik hidrojen peroksit jel uygulamaları sonucunda siyah çaydan dolayı

renklenmiş dişlerin özellikle bukkal yüzlerinde önemli bir beyazlatma

sağlandığını göstermişlerdir.

Tetrasiklin lekeli dişlerde renklenme, diş yapılarına bağlanan

fotooksidasyon oluşturan tetrasiklin molekülleri yüzünden oluşur (26). Bu

durumlarda beyazlatma işlemi uzun sürer (27). Peroksitin tetrasiklin

lekelerine etki mekanizması doymamış kinon yapılarının kimyasal bozulması

şeklinde kabul edilir (28). Ancak bu konu diş beyazlatmanın mekanik

kimyasal etkisinin daha fazla araştırılmasıyla daha da netleşecektir.

2.5. BEYAZLATMA ENDİKASYONLARI VE KONTRENDİKASYONLARI

2.5.1. Beyazlatma Endikasyonları

1) Sarı ve sarı-kahverengi renkteki dişler

2) Hafif sarı ve gri tetrasiklin lekeleri

3) Mine kaybı bulunmayan florozisli dişler

4) Pembe-kahverengi porfiria lekeleri

5) Düzgün yüzeyli homojen renklenmeler

6) Veneer kuron öncesi canlılığını kaybetmiş ve koyu renkli dişler

7) Kompozit rezin restorasyon öncesi koyu renkli dişler

2.5.2. Beyazlatma Kontrendikasyonları

1) Pulpası aşırı derecede geniş dişler

2) Çeşitli nedenlerle diş hassasiyetine sahip hastalar

3) Şiddetli mine kayıplarına sahip hastalar

4) Çok sayıda ve geniş restorasyonlara sahip hastalar

5) Hamile veya emziren bayanlar

6) Peroksit, lateks alerjisine sahip bireyler

7) Fazla beklentili, sabırsız ve uyumsuz hastalar

8) Süt dişleri

9) Alkol ve sigara bağımlıları (4).

Çocuklarda, dişlerin doğal beyaz yapısı nedeniyle beyazlatma işlemine

daha az ihtiyaç duyulmakta ve bu ihtiyaç gelişimsel diş renklenmeleri, travma

nedeniyle oluşan renklenmeler ve ortodontik tedaviyi takiben meydana gelen

renklenmeler ile ortaya çıkmaktadır (29,30).

2.6. BEYAZLATMA TEKNİKLERİ

2.6.1. Vital Dişlerde Beyazlatma Teknikleri

Vital dişlerdeki farklı beyazlatma tekniklerinin endikasyonları benzerdir

ve hangi tedavi veya kombinasyonların tercih edileceği, hastanın isteği, fiyat

uygunluğu ve renklenmelerin uzaklaştırılma zorluğuna göre göre tespit edilir.

Vital dişlerde yaşlanma, travma ve ilaçlardan kaynaklanan renklenmelerde

uygulandığı gibi devital dişlerde başarısız olmuş “walking bleaching”

yönteminin alternatifi olarak da uygulanabilir (6).

Vital dişlerde beyazlatma tedavisine en iyi cevabı sarı ve turuncu içsel

renklenmeye sahip dişler verirken, mavimsi gri tona sahip dişler daha zor

tedavi edilir (6).

Vital dişlerde uygulanan beyazlatma teknikleri, ofis uygulamaları olan

power bleaching (31), çift aktivasyonlu beyazlatma (33), mikro ve

makroabrazyon; hekim kontrolünde evde uygulanan home bleaching (32),

strip beyazlatma sistemleriyle beyazlatma (33), paint on sistemlerle

beyazlatma (33) ve diş macunları ile beyazlatma (34) şeklinde sınıflandırılır.

2.6.1.1. Vital Dişlerde Ofiste Uygulanan Beyazlatma Teknikleri

1) Power Bleaching Tekniği

Termofotokatalitik yöntem olarak da adlandırılır (2). Vital dişlerin ofiste

yapılan beyazlatmasında her ne kadar kostik kimyasallar kullanılsa da,

kontrolün tamamen diş hekiminde olması, yumuşak dokuların işlemden

korunabilmesi ve dişlerin daha kısa sürede beyazlatılması gibi avantajları

vardır (6).

Vital dişlerin ofiste beyazlatılma yöntemleri çok iyi bir rubber dam

izolasyonu ve hasta kontrolü gerektirir. Hastanın dudaklarına ve dişetine

rubber dam uygulaması öncesi vazelin veya kakao yağı sürülmelidir. Bu

yöntem yumuşak dokuların beyazlatma materyalleri ile istenmeyen

temaslarında oluşabilecek zararlı etkilerden korunmalarını sağlar. Ön bölge

dişleri, bazen birinci küçük azılar da dahil olmak üzere, yumuşak dokuların

retraksiyonu ve dişlerin çevresinde iyi bir izolasyon sağlanması için rubber

dam izole edilmelidir. Rubber damın örtücülüğü, mumlu diş ipi, ölçü maddesi

veya vernik uygulaması ile garantilenir. Işıkla sertleşen rezin bazlı

materyallerin uygulanması ile de izolasyon sağlanabilir, ancak bunlar

geleneksel rubber dam uygulaması kadar koruma sağlamaz. Bu teknikte

dişlerin %37’lik fosforik asit ile asitlenmesi önceden önerilen bir yöntemdir,

fakat günümüzde gereksiz olduğu düşünüldüğünden dolayı

uygulanmamaktadır (35).

Ofiste yapılan beyazlatma tedavisinde kullanılan ürünlerin çoğu pat

veya jel şeklindedir ve çoğunlukla da %30-35 oranında hidrojen peroksit

içerir. Ticari olarak satılan beyazlatma ürünlerine, oksidasyon reaksiyonunu

hızlandırmak için sıklıkla metal iyonu serbestleyen veya alkalenleştiren

maddeler ilave edilmektedir. Diş hekimi, hidrojen peroksit içeren pat veya jeli

dişler üzerine uygular. Hasta, dudak ve dişetinin rubber damdan sızan

beyazlatma materyali sonucu oluşabilecek yanmasına karşı uyarılır ve bu

durum gerçekleşirse tedavi sonlandırılır (6).

Tedaviye başlamadan önce, yumuşak dokuları korumak için dişler

rubber damla izole edilmelidir (Resim 1). Tek dişe uygulanacak tedavilerde

pamuk rulolar veya ışıkla sertleşen rezinler de bu iş için yeterlidir. Dişlerde

gerçekleşebilecek herhangi bir reaksiyonun hekim tarafından gözlenmesi ve

önlem alınabilmesi için dişler uyuşturulmamalıdır. Eğer tedaviye başladıktan

sonra hasta gingival dokularındaki hassasiyetten şikayet ederse rubber dam

çıkarılır, dişler suyla güzelce yıkanır ve kenarlardan sızan peroksit materyali

nötralize edilir. Tedavi genelde 45- 60 dakika sürer ve 1-6 seanstır. Çoğu

hastada ortalama 3- 4 seansta maksimum beyazlama sağlanabilir (36).

Mine asitlendiği için, tedaviden sonra dişlerin cilalanması ve flor

uygulanması gerekebilir (6).

Işık tek başına beyazlatma etkisini artırmaz, fakat, ısı oluşturmak

amacıyla ışık kullanımı, hidrojen peroksit reaksiyonunu hızlandırarak tedaviyi

termokatalitik etki ile kolaylaştırabilir. Ancak ısı oluşturması amacıyla ışık

kullanımı dişte dehidratasyona neden olabilir. Dehidrasyon hem hassasiyeti

artırır, hem de hızlı bir beyazlatma sağlayarak gerçek beyazlatma sonucuna

ulaşmayı zorlaştırır. Tedavinin bitiminde, dişhekimi dişleri yıkar, rubber dam

izolasyonunu uzaklaştırır ve hastayı olabilecek hassasiyete karşı uyarır.

Hassasiyet olabileceği düşünülüyorsa hastaya nonsteroid, antienflamatuar

analjezikler önerilir (6).

2) Çift Aktivasyonlu Beyazlatma Tekniği

Resim 1. Dişlerin rubberdamla

izolasyonu

Bu sistem, hem ışık hem de kimyasal aktivasyon için formüle edilmiştir.

Kimyasal aktivatör olarak görev yapan ferröz sülfat ile 7-9 dk içerisinde

ağartma işlemi tamamlanır. Işık aktivatörü olarak görev yapan manganez

sülfatın ise ağartma işlemini hızlandırıcı etkisi vardır.

Bu teknikte % 19-35’lik hidrojen peroksit kullanılır. Başlangıçta, jelin

mavi-yeşil veya pembe olan rengi zamanla değişerek renksiz- beyaz hale

gelir ve hekime jelin aktif halinin bittiğini gösterir ve böylece jel diş üzerinde

minimum sürede kalarak maksimum etki sağlar (37).

Bu teknik uygulanarak yapılan bir araştırmada her seans sonucu yarım

ile iki ton arasında renk değişikliği olduğu, bir ile üç seans arasında ise

istenen sonucun alındığı bildirilmiştir (38).

3) Mikroabrazyon ve Makroabrazyon

Mikroabrazyon ve makroabrazyon yüzeyel renklenmelerin azaltılması

veya ortadan kaldırılmasında kullanılan konservatif yöntemlerdir. Bu

yöntemde renklenmiş alanlar aşındırılarak uzaklaştırılır (6).

a) Mikroabrazyon

1984 yılında McCloskey (39) yüzeyel floroz renklenmelerinin

uzaklaştırılması için %18’lik hidroklorik asit kullanımını bildirmiştir. Sonra

1986 yılında, Croll ve Cavanaugh (40), tekniği modifiye ederek hidroklorik

asidi pomza ile karıştırarak pat kıvamına getirmiş ve dişlerin üzerine dil

basacağı ile uygulamıştır (40). Mikroabrazyon olarak adlandırılan bu teknikte,

yüzeyel renkleşme veya defektlerin uzaklaştırılması, mine yüzeyinin asit

etkisi ile çözünmesi ve pomzanın aşındırıcılığı ile gerçekleştirilmektedir. Daha

sonra Croll tarafından teknik tekrar modifiye edilmiş ve asidin

konsantrasyonu %11’e düşürülmüştür. Pomza yerine silikon karbit

partiküllerinin kullanıldığı pat ile de aşındırıcı etkisi artırılmıştır (41). Bu

karışım piyasaya prema patı olarak sunulmuştur (6).

Uygulama sırasında dişetini prema patı veya bileşiğindeki asitten

korumak için ve dişleri tedavi sırasında izole etmek için rubber dam takılır.

Gözler koruyucu gözlükler ile materyalin sıçramasına karşı korunur. Prema

patı dişin defektli bölgesine oluklu sınırları olan özel bir cila lastiği ile

uygulanır. Aşındırıcı bileşik prema cila lastiğinin ucuna veya bir yüzüne

sürülür. Fazla miktarda diş dokusu kaldırılmasının ve materyalin sıçramasının

önlenmesi için mikromotorla düşük devirde çalışılır. Tedaviden hemen sonra

da remineralizasyonu artırmak için dişlere topikal florür uygulaması yapılır

(6).

b) Makroabrazyon

Lokalize yüzeyel beyaz lekelerin, renkleşmelerin veya defektlerin

uzaklaştırılmasında alternatif bir yöntem de makroabrazyondur. Bu yöntemde

yüksek devirli aeratör ve 12 bıçaklı kompozit bitirme frezi veya ince grenli

elmas bitirme frezi kullanılır. Soğutma ve defektin kaldırılması sırasında dişi

sulu bir ortamda tutabilmek için hava su spreyi de kullanılmalıdır. Defektin

uzaklaştırılması veya tedavinin sona erdirilmesinden sonra, 30 bıçaklı

kompozit bitirme frezi ile önceki aletlerden kaynaklanan çizilmeler de

düzeltilir. Son cilalama abraziv lastik ile gerçekleştirilir (6).

2.6.1.2. Vital Dişlerde Evde Uygulanan Beyazlatma Teknikleri

1) Home Bleaching Tekniği

Gece koruyuculu beyazlatma yöntemi olarak da adlandırılan bu teknik,

ofiste daha az zaman ve emeğin harcandığı bir tekniktir (6). Teknikte

öncelikle tedavi edilecek çenelerden aljinat ile ölçü alınır ve alçı model

hazırlanır. Ölçüden önce dişler ve komşu dişeti dokusu üzerine aljinat

sürülerek, hava kabarcıksız bir ölçü alınmalıdır. Dişhekimi alçı modeli vestibül

ve palatinal yüzlerden aşındırarak düzeltir. Daha sonra alçı kurumaya

bırakılır ve undercutlar ölçü, kil veya ışıkla aktive edilen block out materyalleri

ile doldurulur.

Beyazlatma plağı alçı model üzerinde ısıtılan vakum makinesi ile

hazırlanır. Vakum makinesi 10 dakika ısıtılır, 0.75-1.5 mm kalınlığındaki

yumuşak vinil materyali makineye yerleştirilir ve ısıdan bir miktar sarkana

kadar beklenir. Daha sonra makinenin üst tarafı yavaşça kapatılır ve ısıyla

yumuşamış vinil materyalinin vakumla alçı modelin şeklini alması sağlanır.

Hazırlanan plak, fasial ve lingual yüzeylerden makasla dişeti

kenarından 3-5 mm apikal yönde kesilir. Fazlalık uzaklaştırılır ve at nalı

şeklindeki plak alçıdan çıkarılır. Plağın fasial yüzü, ucu keskin kıvrık bir

makas ile serbest dişeti kenarı takip edilerek kesimli forma getirilir. Lingual

yüzeyin kesimi isteğe bağlıdır, çünkü beyazlatma materyali öncelikle dişlerin

fasial yüzüne uygulanır. Alternatif olarak plağın lingual yüzeyi, serbest dişeti

kenarından 2 mm apikal yönde at nalı şeklinde kesilebilir. Ancak scalloped

dizayn tercih edilir, çünkü bu teknik plağın sadece dişlerle temas etmesini

sağlarken, beyazlatma materyalinin dişeti ve plak arasında sıkışmasını

engeller. Beyazlatma plağı bu şekilde hazırlandıktan sonra hastaya verilmeye

hazır hale gelir (Resim 2a-2b).

Dişhekimi, hasta ağzında plağı deneyerek, adaptasyonu, keskin

köşeleri ve dokulara baskı yapıp yapmadığını kontrol eder. Problemli bölgeler

düzeltildikten sonra hastaya teslim edilir (6).

Bu beyazlatma tekniği için genellikle %10-15’lik karbamid peroksit

önerilmektedir. Ticari olarak satılan beyazlatma materyalleri, şeffaf jel veya

beyaz pat şeklindedir. Karbamid peroksit, %3 hidrojen peroksit ve %7 üreye

indirgenir. Karbopol içeren beyazlatma materyalleri, beyazlatma ürününün

viskozitesini artırdıkları ve oksidasyon işlemini uzattıkları için tercih edilir (6).

Hastaya beyazlatma jeli veya patını nasıl kullanacağı öğretilir.

Beyazlatma plağında, beyazlatma yapılacak her diş içerisine ince bir tabaka

materyal sıkılır. Genellikle ön bölgede 6 veya 8 dişte beyazlatma yapılır.

Dişhekimi hasta ile birlikte beyazlatma plağının uygun bir şekilde yerleştiğini

kontrol etmelidir. Beyazlatma plağı ağıza yerleştirildikten sonra yumuşak

dokuya taşan fazla materyal, yumuşak kıllı bir diş fırçasıyla

uzaklaştırılmalıdır. Hastaya tedavi sırasında hiçbirşey içmemesi, ağzını

Resim 2a. Plağın

scalloped tarzda kesimi

Resim 2b. Kullanıma hazır

plak

çalkalamaması, yemek yerken ve ağız bakımı yaparken plağı çıkarması

yönünde bilgi verilir (6).

Hasta gece boyunca kullandığı zaman tedavi süresi genellikle 1-2 hafta

sürmektedir. Hasta bütün gece uygulamayı tolere edemiyorsa, bu durumda

beyazlatmanın zamanı ve sıklığı hastaya göre ayarlanmalıdır.

Dişlerde hassasiyet ve dişetinde irritasyon meydana gelirse, hasta

tedaviyi azaltarak veya keserek dişhekimine başvurmalıdır. Bu durumda

gerekirse hekim hassasiyet giderici ajanlar uygular (6).

2) Strip Beyazlatma Sistemleri

Sagel ve arkadaşları (42) tarafından tanıtılan bu teknikte polietilenden

yapılmış strip dişe direkt olarak adapte olup dişle jelin sıkı temasını sağlar ve

plak yapımını gerektirmez. Plak takamayan hastalarda iyi bir alternatif olabilir.

Strip standart miktarda jel ile önceden yüklenmiştir (12-20 mg/cm2) ve her

defasında uygun dozaj ve uniform uygulama sağlar. Aynı zamanda

beyazlatıcı ajanın oral dokularla teması ve tükürüğe karışma oranı da bir

ölçüde azaltılmış olur. Stripler kullanıldıktan sonra hasta tarafından kolaylıkla

çıkarılıp atıldığı için plak temizleme, saklama gibi zorluklarla karşılaşılmaz.

Fakat sadece ön dişlerde uygulanabilirler. Çapraşık dişlerde tüm yüzeylerle

temasının mümkün olmaması da bir diğer dezavantajıdır. Ağartma setlerinde

genellikle 20 alt çene, 20 üst çene için olmak üzere 40 strip bulunur. Her

çene için günde 2 x 30 dk olmak üzere 4 strip harcanır. Tedavi yaklaşık on

gün sürer (33).

3) Paint On Beyazlatma Sistemleri

2002 yılında geliştirilen bu sistemde ise ağartma jeli diş üzerine

aplikatör fırça ile oje gibi sürülür ve normal diş fırçalama işlemi yapılıncaya

kadar belli bir süre (ör: 30, 60 dk.) diş üzerinde kalır. Plak veya strip

sistemleri kullanmak istemeyen hastalara iyi bir alternatif sunmanın yanında,

malpoze dişlere de düzgünce uygulanabilir.

Diğer evde uygulanan ağartma yöntemlerine göre daha ucuzdur(43).

Plak ya da strip olmadan direkt diş yüzeyine uygulanmaları ile kişilerin sosyal

yaşantısına bakılmaksızın çok sayıda dişe uygulanabilirler. Gündüz ya da

gece kullanımına uygundur. Uygulama süresi sonunda dişlerin fırçalanması

ile diş yüzeylerinden uzaklaştırılabilirler (44). Dişlerin vestibül yüzlerine bir

fırça yardımı ile uygulanabilen ve yavaş peroksit salınımı yapacak şekilde

dizayn edilen bu ağartıcılar aktif madde olarak hidrojen peroksit, karbamid

peroksit, sodyum perkorbonat peroksit gibi peroksit ürünlerinden birini

içerirler. Günde 2 kez uygulanırsa 7 günde tedaviden sonuç alınabilir.

Bleaching-pen sistemi de paint on tekniğine benzer olarak beyazlatma

materyali içeren bir kalem yardımı ile hastanın materyali dişlerine uygulaması

esasına dayanır. Materyalin kuruması için 30 sn beklenilir. 30 dk sonra dişten

fırçalamayla uzaklaştırılır. Günde 2 defa 14 gün uygulanır. Yüzeyel

renklenmelerde ve uygun vakalarda kozmetik bir ürün olarak kullanılabilir

(33).

4) Diş Macunları İle Beyazlatma

Diş macunlarının diş yüzeyindeki lekelenmeleri polisaj yaparak çıkardığı

ve dişleri beyazlattığı iddia edilir. Bazı diş macunları peroksit ağartma ajanları

içerir. Diş macunlarının içsel beyazlatma üzerine etkileri olduğuna dair hiçbir

kanıt yoktur. ADA, diş macunlarının içerdiği flor sayesinde çürükleri azaltırken

polisaj yoluyla da lekeleri sökmede etkili olduğunu bildirmiştir (34).

2.6.2. Devital Dişlerde Beyazlatma Teknikleri

Devital dişlerde beyazlatma tedavisinin ilk endikasyonu kanal tedavisi

görmüş dişlerin renginin açılmasıdır. Renklenme, travma sonucu oluşan

kanamanın dentine penetre olması, kanal tedavisi sonrası pulpa odasında

bırakılan pulpanın yıkımından veya kanal tedavisinde kullanılan siman ve

restoratif materyalden kaynaklanabilir (6) (Resim 3).

Devital dişlerdeki beyazlatma teknikleri, muayenehanede

gerçekleştirilen “walking bleach” ve “modifiye walking bleach”; evde

uygulanan “kron dışı beyazlatma” ve “iç-dış kombine beyazlatma” teknikleri

şeklinde sınıflandırılabilir (6,33).

2.6.2.1. Devital Dişlerde Ofiste Beyazlatma Teknikleri

1) Walking Bleach Tekniği

Walking bleach tekniği ile tedaviye başlamadan önce dişhekimi, kanal

girişinin okluzal kontak ilişkisini değerlendirmelidir. Daha sonra rubber dam

Resim 3. Pulpa nekrozu

sonucu renklenmiş diş

ile izolasyon sağlanır ve dişin koronal kısmındaki tüm materyaller

uzaklaştırılır. Klinik kronun 1-2 mm apikaline kadar güta perka kaldırılır ve

pulpa odasındaki tüm artıkların uzaklaştırılabilmesi için kanal dolgusunun

üzeri rezin modifiye cam iyonomer siman ile örtülür. Simanın sertleşmesini

takiben, periferdeki renklenmiş dentinin açığa çıkarılması için fazla siman

kaldırılır (6) (Resim 4).

Bu teknikte, güvenli olduğu için sodyum perborat kullanılır (45). Krem

kıvamında bir pat elde etmek için, bir damla serum fizyolojik veya steril

anestezik solüsyon yeteri kadar sodyum perborat ile siman spatülü

yardımıyla cam üzerine bastırılarak karıştırılır. Pulpa odası kaşık şeklindeki

bir ekskavatör veya benzer bir aletle, kavitenin kenarının en fazla 2 mm altına

gelecek ve mine kenarlarına temas etmeyecek şekilde hazırlanan pat ile

doldurulur. Pamuk bir pelet ile hazırlanan patın nemi alınır ve kavite geçici

dolgu maddesi ile kapatılır. Daha sonra rubber dam uzaklaştırılır ve geçici

restorasyonun oklüzyon kontrolü yapılır (6).

Sodyum perborat haftada bir değiştirilir. Başarılı bir beyazlatma

tedavisinden sonra, pulpa odası yıkanır ve kavite kenarının 2 mm altına

gelecek şekilde servikal rezorbsiyonu önlemesi amacı ile kalsiyum hidroksit

ve steril serum fizyolojik karışımı ile doldurulur. Daha sonra kanal girişi geçici

Resim 4. Kanal dolgusunun

üzerinin örtülmesi

olarak kapatılır ve kalsiyum hidroksit 2 hafta boyunda pulpa odasında

bırakılır. 2 haftanın sonunda kalsiyum hidroksit yıkanır, pulpa odası kurulanır,

mine ve dentin asitlenerek ışıkla sertleşen kompozit restorasyon yapılır (6).

Bazen walking bleach tekniği ile beyazlatılmış ve kompozit ile restore

edilmiş dişler tekrar renkleşebilir. Bu durumda alternatif tedavi yöntemi olarak

eksternal beyazlatma tekniklerinden bir tanesi kullanılmalıdır (6).

2) Modifiye Walking Bleach Tekniği

Karışımın ağartıcı etkisini arttırmak için %30'luk hidrojen peroksit ilave

edilmiştir. Sonraları değişen konsantrasyonlarda hidrojen peroksit, sodyum

perboratla karıştırılmaya başlanmıştır.

Keçeci (46); uygulama süresi ve kolaylığı açısından hidrojen peroksit

jelle tedavinin, sodyum perborat jel ile yapılan tedaviye göre avantajlı

olduğunu bildirmiştir. Radyografik ve klinik olarak dişlerde sert doku kaybıyla

ilgili bir bulguya rastlamamış, ancak bazı vakalarda ağartmada hafif düzeyde

geriye dönüş saptamıştır. Yapılan çalışmada en güvenli devital diş

beyazlatma yönteminin su ve sodyum perborat ile yapılan olduğunun

bildirilmesine rağmen ısı kaynağı kullanmadan sadece ışık ile aktivasyonun

yapıldığı hidrojen peroksit jeli güvenli ve hızlı bulunmuştur (33).

2.6.2.2. Devital Dişlerde Evde Beyazlatma Teknikleri

1) Kron Dışı Beyazlatma Teknikleri

Kron dışı devital ağartmada %10, %15 veya %20'lik karbamid peroksit

evde plakla uygulanabilir. Ancak bu uygulamayla renkleşmenin doğası gereği

ve hemosiderin ile boyanmış dentinden dolayı dişlerin beyazlaması vital

dişlere göre daha uzun sürecektir. Ağartma ajanının konsantrasyonunu

seçerken varolan renklenmenin ciddiyeti göz önüne alınmalıdır. Bu teknikte

plak uygulaması yerine klinikte %35'lik hidrojen peroksit gibi yüksek

konsantrasyonlu ağartma ajanı da uygulanabilir (33).

2) İç - Dış Kombine Beyazlatma

Settembrini ve arkadaşları (47) tarafından tanıtılan, walking bleach ve

termokatalitik tekniğe alternatif olan bu teknikte %10'luk karbamid peroksit

ağartma materyali hasta tarafından pulpa odasına konur aynı zamanda da

kron dışından ağartıcı jel plakla uygulanır. Hasta plakla uyuyabileceği gibi 1-2

saat sonra plağı çıkarabilir. Devital dişin renklenme derecesine bağlı 3-4 gün

içinde sonuç alınır. Devital diş istenilen renge ulaşıldığında, ark içindeki diğer

dişlerle uyumu yakalamak için tüm ark ağartma işlemi yapılabilir (33).

2.7. BEYAZLATMAYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

2.7.1. Beyazlatmanın Türü

Çağdaş diş beyazlatma çalışmalarının çoğunluğunda hidrojen peroksit

veya karbamit peroksit kullanılır. Karbamid peroksit, su ile temas edince üre

ve hidrojen peroksite ayrılan ve bu iki maddenin birleşiminden oluşur. Genel

olarak, hidrojen peroksit içeren ürünlerin etkinliği, karbamid peroksit içeren

ürünlerle in vivo veya in vitro testler kullanılarak karşılaştırıldığında benzer

hidrojen peroksit içeriği ve benzer biçim ve formülasyonlar görülmüştür.

Örneğin, Nathoo ve arkadaşlarının (48) yaptığı klinik bir çalışmada günde bir

kez uygulanan %25’lik karbamid peroksit jel ile %8.7’lik hidrojen peroksit

arasında iki hafta sonraki sonuçlar arasında istatistiksel önemli farklar

bulunamamıştır.

Diş yüzeyine uygulanan sodyum klorit temelli beyazlatma sistemleri de

literatürlerde tarif edilmiştir, ancak herhangi bir veri bildirilmemiştir. Benzer

şekilde diğer vital beyazlatma sistemlerinin etkinlikleri ana hatlarıyla

literatürlerde yer almıştır. Sodyum perborat, peroksimonosülfat, peroksit artı

metal katalizörler ve oksiredüktaz enzimler de vardır. Alternatif diş

beyazlatma sistemleri için uzun vadeli kabul edilebilirlik ve göreceli etkinlik

gereklidir, bunun için de daha fazla araştırma yapılmalıdır (14).

2.7.2. Konsantrasyon ve Zaman

Diş beyazlatmada, peroksit içeren ürünün peroksit konsantrasyonu ve

uygulama zamanı olmak üzere iki önemli faktör vardır. Örneğin, Sulieman ve

arkadaşlarına (49) göre, %5-35 hidrojen peroksit içeren beyazlatma

jellerinde, yüksek konsantrasyonlu olan jeller, düşük konsantrasyonlulara

göre beyazlatmada daha etkindir. Benzer şekilde Leonard ve arkadaşlarının

(50) %5, %10 ve %16 karbamid peroksit içeren jelleri karşılaştırdıkları

çalışmalarında ve %16’lık ve %10’luk jellerin %5’liğe göre daha hızlı

beyazlatma sağladığı gösterilmiştir. Ancak kullanım süresi uzatıldığında

%5’lik jelin de etkinliğinin yaklaşık olarak diğerleri kadar olduğu gözlenmiştir.

Özel yöntemler kullanılarak yapılan klinik bir çalışmada, Kihn ve arkadaşları

(51) , %15 karbamid peroksit içerikli jellerin %10’luk jellere göre iki haftalık

kullanımda daha etkin olduğunu göstermiştir. Matis ve arkadaşları (52)

tarafından yapılan başka bir klinik çalışmada, 6 haftaya uzatılan tedavi

süresinde, diş beyazlıkları ile ilgili anlamlı bir fark bulunamamıştır. Tetrasiklin

lekeli dişlerin beyazlatılmasında 6 aylık tedavi sürecinde, yüksek

konsantrasyonlu karbamid peroksit içeren ürünlerin daha hızlı etki sağladığı

görülmüştür. Bu duruma göre, ilk ayda en hızlı beyazlatma %10 ve %15

karbamid peroksit içerenlere göre %20 karbamid peroksit içerende

görülmüştür. Buna ek olarak, hidrojen peroksit içeren strip beyazlatma

ürünleriyle yapılan klinik çalışmalar, diş beyazlatmada benzer konsantrasyon

ve zaman etkisi göstermiştir (14).

2.7.3. Isı ve Işık

Isı ve ışığın beyazlatmayı hızlandırıcı etkileri vardır (53). Kimyasal

reaksiyonun hızı, 10 derecelik sıcaklık artışıyla iki katına çıkabilir. Abbot (54)

1918 yılında, yüksek yoğunluklı ışığın, hidrojen peroksitin sıcaklığını

yükseltmek ve kimyasal beyazlatmanın hızını artırmak için kullanılabileceğini

bildirmiştir (54). Beyazlatmayı hızlandırmak için peroksitin ısısını yükseltmek

amacıyla geçmişte ısıtmalı diş aletleri gibi yöntemler kullanılmıştır. Ancak,

aşırı ısınma pulpada geri dönüşümsüz hasarlara neden olabilir (55). Bazı

çağdaş araştırmalar dalga boyu ve dalga gücü bakımından değişiklik

gösteren ışık kaynaklarının ön dişlerde peroksitle beyazlatma üzerine

etkisine odaklanmıştır, örneğin, halojen ışık kaynakları, plazma ark lambaları,

lazerler ve ışık yayan diyotlar gibi (56,57). Bazı ışık kaynaklarının,

beyazlatma işlemi sırasında pulpa ısısında ciddi artışlara sebep olduğu

görülmüştür (58,59). Işık kaynağı, beyazlatma işlemini hızlandırmak için

peroksiti aktive edebilir (60). Buna ek olarak, ışık kaynağının diş lekelerinin

beyazlatılması işlemine ivme kattığı da ileri sürülmektedir (61). Işıkla aktive

edilen bazı beyazlatma ürünlerinin, peroksit jel ve karoten, manganez sülfat

gibi renklendirici materyallerin ışıkla enerji transferine yardımcı olduğu da

iddia edilmiştir.

Vaka çalışmaları ışığın diş beyazlatmada peroksiti aktive etmede etkili

olduğunu göstermiştir. Ancak, diş beyazlatmasına gerçek etkisi, yapılan in

vitro ve klinik çalışmalarda hala tartışma konusudur. Doğal renkli, çekilmiş

dişlerle yapılan bir in vitro bir çalışmada, çeşitli ışık kaynaklarının

uygulanmasının, bazı beyazlatma materyallerinin etkinliğini artırdığı

belirlenmiştir (62). Diğer in vitro çalışmalar uygun şartlarda peroksitin ışıkla

birlikte uygulanmasının yararlı olduğunu göstermiştir (63).

Tavares ve arkadaşları (64), plazma ışık kaynağı ile aktive olan %15

hidrojen peroksit içerikli jelle ışık kullanılmadan aktive olan %15 peroksit

içerikli jelin 1 saatlik tedavi süresince etkinliğini karşılaştırmıştır. Ancak

yapılan çalışmada çok farklı sonuçlar elde edilmiştir. Bu yüzden ışıkla aktive

olan beyazlatma sistemlerinde ışığın aktivasyona etkisinin tam anlamıyla

anlaşılabilmesi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

2.7.4. Diğer Faktörler

İçsel renklenmenin tipi ve dişin ilk rengi diş beyazlatmanın nihai sonucu

olarak önemli bir rol oynayabilir. Hafif ve orta şiddette tetrasiklin

renklenmeleri 2-6 aylık tedavi sürelerinde ağartma tedavisine olumlu sonuçlar

vermektedir (65,66). Ancak ciddi tetrasiklin renklenmelerinde ağartma

işlemleri yetersiz kalabilir (67). Buna ek olarak, tetrasiklin dişin boyun

kısmında ve koyu gri veya mavi renkleşmeye neden olmuşsa prognoz

oldukça kötüdür (68).

Tetrasiklin renklenmesi olmayan olgularda, hastaların %93’ünün

%10’luk karbamid peroksit kullandığı ve bu hastaların %20’sinde renk

skalasında iki birimlik değişim gözlenmiştir. Ayrıca, peroksit kullanılan

deneklerin %20’sinde 5 renk skalası biriminde değişim sağlandı. Ishikawa-

Nagai ve arkadaşları (69), %10 karbamid peroksit içeren sakızın iki hafta

boyunca 80 denekte kullanılması sonucunda bu yöntemin sarı renkli dişlerin

ağartılmasında etkili olduğunu gösteren bir çalışma yapmışlardır. Ayrıca, 600

denekte yapılan bir çalışmanın klinik sonuçlarının analizine göre, başlangıçta

daha sarı olan dişler daha etkin bir beyazlama göstermektedir. Bu analiz,

genç hastalarda beyazlatmanın daha olumlu sonuçlar verdiğini de

göstermiştir. Buna göre, beyazlatmaya verilen yanıt ile ilk renk ve hasta yaşı

arasında bir ilişki vardır. Yaşlı hastalarda küçük oranda beyazlatma

gözlenirken, genç hastalarda büyük oranda beyazlama gözlenmiştir. Buna ek

olarak ne cinsiyet ne de çay\kahve tüketiminin diş beyazlatmaya önemli bir

etkisinin olmadığı belirlenmiştir (70).

Diş yüzeyinde plak ve pellikül varlığı peroksit aktivitesini azaltmak için

bir etkendir. Wattanapayungkul ve arkadaşları (71) diş yüzeyinde pellikül

varlığında peroksitin bir saat boyunca hiçbir etki oluşturmadığını

göstermişlerdir. Buna ek olarak Gerlach ve arkadaşları (72) ise, %6.5’lik

hidrojen peroksitle 14 gün sürecek bir beyazlatma tedavisinde dişlerin macun

ile fırçalanmasının beyazlatmayı orta derecede olumlu olarak etkileyeceğini

söylemişlerdir. Buna göre de pelikülün beyazlatmaya olan etkisinin oldukça

sınırlı olduğu görülmektedir. Ancak plak ve pellikülün beyazlatmaya olan

etkisinin tam olarak anlaşılabilmesi için daha fazla araştırma yapılması

gerekmektedir (14).

2.8. BEYAZLATMANIN YAN ETKİLERİ

2.8.1. Diş Hassasiyeti

Diş hassasiyeti karbamit peroksit ile yapılan beyazlatmanın en sık

görülen yan etkisidir (73). Duyarlılık genellikle daha önceki hassas diş

hikayesi, uygulama sıklığının artması, yüksek konsantrasyonlarda karbamit

peroksit kullanılması gibi faktörler ile ilişkilidir (73,74).

Dişlerde görülen hassasiyet nedenleri şu şekilde sıralanabilir:

1) Konsantrasyon

2) Ticari marka

3) pH

4) Uygulama sıklığı

Tedavi sırasında duyarlılığı önlemesi nedeniyle bazı beyazlatma

jellerinin içeriğine potasyum nitrat ve florür katılmıştır. Potasyum nitrat ve

florür ilave edilmiş %10’luk karbamid peroksit jelinin iki haftalık tedavi süresi

sonunda, bu iki bileşeni içermeyen %10’luk karbamid peroksit jeli ile karşılaş-

tırıldığında duyarlılığı azaltmada daha etkili olduğu bildirilmiştir (75).

Beyazlatmaya bağlı oluşan duyarlılık aktif veya pasif olarak tedavi

edilebilir. Bazı durumlarda tedaviye bir kaç gün ara vermek duyarlılığın

önlenmesinde etkili olabilir. Aktif olarak duyarlılığı tedavi etmek florürler veya

duyarlılığı önleyici diş macunları ile olur. Florür esas olarak dentin kanallarını

tıkar ve hassasiyete neden olacak sıvı akışını yavaşlatır (76,77).

2.8.2. Gingival İrritasyon

Beyazlatma uygulamalarında karşılaşılabilecek başka bir yan etki ise

gingival iritasyonlardır. Taşıyıcıların sebep olduğu mekanik iritasyonun yanı

sıra beyazlatma ajanları yumuşak dokularda da kimyasal iritasyona yol

açabilir. Gingival iritasyonlara yapışık dişetindeki kesiklerin neden

olabileceği, bu sebeple taşıyıcıların uygulanmasından önce diş fırçalama

işlemlerinin sert bir şekilde yapılmaması önerilmektedir (10).

Yüksek konsantrasyonlarda hidrojen peroksit (%30-35) mukoza

membranında zedelenmelere, yanıklara ve dişeti renginde ağarmaya neden

olabilir. Hayvanlar üzerinde yapılan deneylerde, dişetinin %1'lik hidrojen

peroksite 6-48 saat boyunca maruz kalması sonucunda epitelyal hasarlar ve

subepitelyal bağ dokusunda akut enflamasyon gözlenmiştir (78). Yüzde 3-

30’luk hidrojen peroksitin hamster yanak mukozasına haftada iki defa

uygulanması da enflamatuar değişikliklerle sonuçlanmıştır (79). Yüzde 10’luk

karbamid peroksitle yapılan klinik çalışmalardan sonra hastaların %25-

40'ında gingival irritasyon bildirilmiştir (80). Bu bağlamda beyazlatma jelinin

dişetiyle temasını önlemek için strip beyazlatma ürünleri üretilmeye

başlamıştır (81).

2.8.3. Diş Sert Dokuları Üzerine Etkisi

Beyazlatma ajanlarının diş sert dokusu üzerine etkisi oldukça önemlidir.

Bu bağlamda peroksit bazlı materyallerin minenin bağlanma dayanımı ve

yapısına etkileri ile ilgili araştırmalar yapılmıştır (82). Bu çalışmalar

sonucunda bağlanmanın düştüğü saptanmıştır. Beyazlatma çoğu kez

restorasyondan önce dişin estetiğini düzeltmek için yapıldığından klinik

olarak bağlanma değerlerindeki bu düşüş önemlidir. Bazı yazarlar hidrojen

peroksitin bağlanma üzerindeki olumsuz etkilerinin artık oksijenden

kaynaklandığını bildirmiş ve bu durumun rezinin polimerizasyonunu

engellediğini vurgulamışlardır (10).

Beyazlatma tedavisi sonrasında azalmış bağlanma dayanımı ile ilgili

klinik problemlerden kaçınmak için pek çok yöntem önerilmektedir.

Beyazlatma tedavisi sonrası restorasyon yapımının 24 saat ile 2 hafta gecik-

tirilmesi en çok önerilen yöntemdir (83).

Beyazlatma uygulamalarının mine yüzeyine etkisini inceleyen çeşitli

araştırmalar yapılmıştır. Bazı araştırıcılar, beyazlatma ajanlarının minenin

morfolojisine zararlı etkilerinin olmadığını vurgularken, bir grup araştırıcı da

beyazlatma ajanlarının minenin yüzeyinde porözite veya erozyon

oluşturduğunu ve yüzeyi pürüzlü hale getirdiğini belirtmişlerdir. Beyazlatma

uygulamalarından sonra dentin yüzeyinde ve sertliğinde de, değişiklikler

olabileceği belirtilmiştir (84-89). Beyazlatma uygulamalarından sonra,

minenin yüzey sertliğinde değişikliklerin meydana geldiği, ayrıca bakterilerin

kompozitlere daha kolay tutunduğu bildirilmiştir.

Ağartma ajanları, organik ve inorganik bileşenlerin oranını değiştirme

ve çözünmeyi artırma gibi dişin sert dokusunun kimyasında da değişikliklere

neden olurlar. Yapılan bir çalışmada, minede %30’luk hidrojen peroksitin

etkilerinin iki farklı %10’luk karbamid peroksit içeren materyalden farklı

olduğu bulunmuştur (90). Yüzde 30’luk hidrojen peroksit kalsiyum/fosfat

oranında belirgin bir düşüşe neden olurken, ticari %10’luk karbamid peroksit

jeli ve %10’luk karbamid peroksit solüsyonu bu oranda belirgin bir değişikliğe

neden olmamıştır (90). Atomik absorpsiyon spektrofotometresi ile yapılan

başka bir çalışmada %10’luk karbamid peroksitin insan minesine uygu-

landığında belirgin kalsiyum kaybına neden olduğu belirlenmiştir (91).

2.8.4. Kanserojenik Etki

Beyazlatma ajanlarının kanserojenik etkileri hakkında farklı sonuçlar

bildirilmiştir. İngiltere'de peroksit içeren beyazlatma ajanlarının kullanımı

yasaklanmıştır. Oksidatif stres pre-malignant değişiklikler ile

sonuçlanabilecek oral epitelyal hücrelerin zedelenmesine neden olabilir (92).

Hidrojen peroksit ve DMBA (9,10,-dimetil- 1,2benzanthracene) sigara

içiminde kanserojenik analoglar olarak bilinir (93). Hidrojen peroksidin

konsantrasyonuna bağlı olarak deney farelerinin (hamster) mukozalarında

hiperkeratozis ve karsinomalar oluşmuştur. Yakın zamanda yapılan başka

bir çalışmada ise %35’lik karbamid peroksidin kronik kullanımı sıçanların oral

mukozasında hücre döngüsünde değişikliklere neden olmamıştır (94).

Bugünkü bilgilere dayanarak %10’luk karbamid peroksit ile dişhekiminin

gözetiminde evde yapılan beyazlatma işlemi kanserojen risk taşımamaktadır

ve minede geri dönüşümü olmayan etkiye neden olmamaktadır (95,96).

Diş beyazlatma uygulamalarında, hastayı memnun edecek bir şekilde

estetik başarı amaçlanmalıdır. Bu başarı için de hastanın işbirliği oldukça

önemlidir. Beyazlatma uygulaması kesinlikle hekim kontrolünde ve kurallara

uygun bir şekilde yapılmalıdır. Dişlerin doğal rengi tespit edilmeli, hastanın

beklentisi de göz önünde bulundurularak endikasyonuna göre uygun tedavi

hekim tarafından belirlenmelidir (10).

3. SONUÇ

Dental ağartma estetik diş hekimliğinin bir parçasıdır. Hekimler hastaları

için en uygun tedavi seçeneğine karar verirken tüm ağartma tekniklerinin,

avantaj ve dezavantajlarını değerlendirmelidir. Tedavide hangi ağartma

sisteminin, hangi sırayla kullanılacağına; renklenmenin nedeni, yoğunluğu,

tedavi edilecek dişlerin sayısı, vitalitesi, hassasiyeti, zaman ve maliyet göz

önüne alınarak karar verilmelidir. Piyasadaki mevcut ürünlerin, sunulan yeni

tekniklerin ve güncel tedavi alternatiflerinin takibi ağartma tedavilerinden

daha iyi sonuçların alınmasını saglayacak, hasta memnuniyetini arttıracaktır.

4. KAYNAK

1) Esener T. , Diş ağartma yöntemlerine bir bakış. Cumhuriyet

Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2003; 6(1): 64-66.

2) Kırzıoğlu Z. , Koruk CD. , Çocuk ve gençlerde diş beyazlatma

işlemlerine yaklaşım-derleme. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

Dergisi, 2010; 3: 44-53.

3) Dayan D. , Heifferman A. , Gorski M. , Beigleiter A. , Tooth

discoloration–extrinsic and intrinsic factors. Quintessence Int Dent Dig, 1983;

14(2): 195-9.

4) Hayes PA, Full C, Pinkham J. The etiology and treatment of intrinsic

discolorations. J Can Dent Assoc, 1986; 52(3): 217-20.

5) Hattab FN. , et al: Dental discolorations: an overview, J Esthet Dent,

1999; 11: 291.

6) Robinson MT. , Heymann OH. , Edward J. , Sturdevantis art and

science of operative dentistry, Güneş Kitap Evi, 2011; 15(5).

7) Uğurlu M. , Dişhekimliğinde beyazlatma tedavilerine dişhekiminin

yaklaşımı, Mezuniyet Tezi, E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi, 2010.

8) Dale BG. , Bleaching and related agents in esthetic dentistry, (Dale

GB. , Ascheim KW. ed), First Edition, Lee And Febiger Company,

Philadelphia, London, 1993; 205-207.

9) Sulieman M. , An overview of bleaching techniques: history, chemistry,

safety and legal aspects, Dent Update, 2004; 608-616.

10) Aksoy G. , Attar N. , Özel E. , Özel Y. , Dişhekimliğinde beyazlatma.

E.Ü. Diş Hek. Fak. Der, 2007; 28: 33-40.

11) Oktay EK. , Farklı vital beyazlatma sistemlerinin diş rengi üzerine

etkilerinin klinik olarak karşılaştırılması. Hacettepe Üniversitesi Sağlık

Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi, 2006, Ankara.

12) Greenwall L. , Bleaching techniques in restorative dentistry-an

illustrated guide. London, Martin Dunitz Ltd, 2001.

13) In: Howe-Grant M. , editor. Encyclopedia of chemical technology,

4th ed. , vol. 4. New York: John Wiley and Sons, 1992; 290–1.

14) Joiner A. , The bleaching of teeth: a review of the literature. Journal Of

Dentistry, 2006; 34: 412-419.

15) In: Howe-Grant M. , editor. Encyclopedia of chemical technology,

4th ed., vol. 13. New York: John Wiley and Sons, 1992; 13–5.

16) Kashima-Tanaka M, Tsujimoto Y, Kawamoto K, Senda N, Ito K,

Yamazaki M. Generation of free radicals and/or active oxygen by light or

laser irradiation of hydrogen peroxide or sodium hypochlorite. Journal of

Endodontics, 2003; 29: 141–3.

17) Sulieman M. , An overview of bleaching techniques. 1. History,

chemistry, safety and legal aspects. Dental Update, 2004; 31: 608–16.

18) Hannig C. , Zech R. , Henze E. , Dorr-Tolui R. , Attin T. ,

Determination of peroxides in saliva—kinetics of peroxide release into saliva

during home-bleaching with Whitestrips and Vivastyle. Archives of Oral

Biology, 2003; 48: 559–66.

19) Slezak B. , Santarpia P. , Xu T. , Monsul-Barnes V. , Heu RT. ,

Stranick M. , et al. Safety profile of a new liquid whitening gel. Compendium

of Continuing Education in Dentistry 2002; 23(1): 4–11.

20) Thitinanthapan W. , Satamanont P. , Vongsavan H. , In vitro

penetration of the pulp chamber by three brands of carbamide peroxide.

Journal of Esthetic Dentistry, 1999; 11: 259–64.

21) Gökay O. , Müjdeci A. , Algin E. , In vitro peroxide penetration into the

pulp chamber from newer bleaching products. International Endodontic

Journal, 2005; 38: 516–20.

22) Joiner A. , Thakker G. , In vitro evaluation of a novel 6% hydrogen

peroxide tooth whitening product. Journal of Dentistry, 2004; 32: 19–25.

23) McCaslin AJ. , Haywood VB. , Potter BJ. , Dickinson GL. , Russell CM.

, Assessing dentin color changes from nightguard vital bleaching. Journal of

the American Dental Association, 1999;130:1485–90.

24) Joiner A. , Thakker G. , Cooper Y. , Evaluation of a 6% hydrogen

peroxide tooth whitening gel on enamel and dentine microhardness in vitro.

Journal of Dentistry, 2004; 32(1): 27–34.

25) White DJ. , Kozak KM. , Zoladz JR. , Duschner HJ. , Gotz H. , Effects

of tooth-whitening gels on enamel and dentin ultrastructure—a confocal laser

scanning microscopy pilot study. Compendium of Continuing Education in

Dentistry, 2000; 21(29): 29–34.

26) Sulieman M. , Addy M. , Macdonald E. , Rees JS. , The bleaching

depth of a 35% hydrogen peroxide based in-office product: a study in vitro.

Journal of Dentistry, 2005; 33: 33–40.

27) Mello HS. , The mechanism of tetracycline staining in primary and

permanent teeth. Journal of Dentistry for Children, 1967; 34: 478–87.

28) Leonard RH. , Haywood VB. , Caplan DJ. , Tart ND. , Nightguard vital

bleaching of tetracycline-stained teeth: 90 months post treatment. Journal of

Esthetic and Restorative Dentistry, 2003; 15: 142–53.

29) Croll TP. , Tooth bleaching for children and teens: a protocol and

examples. Quintessence Int, 1994; 25(12): 811-7.

30) Donly KJ. , The adolescent patient: special whitening challenges.

Compend Contin Educ Dent, 2003; 24(4A): 390-6.

31) Feinman RA. , et al: Bleaching teeth, Chicago, 1987, Quintessence

32) Haywood VB. , Heymann HO. , Nightguard vital bleaching,

Quintessence Int, 1989; 20: 173.

33) Ağan H. , Irmak Ö. , Kansu G., Dental ağartma teknikleri ve klinik

uygulamalar. Dicle Diş Hekimliği Dergisi, 2010; 11(1): 33-39.

34) Sarrett CD. , Tooth whitening today. The Journal Of The American

Dental Association. Tooth whitening Today, 2002; 133: 1535-1538.

35) Hall DA. , Should etching be performed as a part of a vital bleaching

technique, Quintessence Int, 1991; 22: 679.

36) Summitt JB. , Robbins JW. , Hilton TJ. , Schwartz RS. ,

“Fundamentalis of operative dentistry” a contemporary approach, 2006; S.

447-448.

37) Greenwall L. Bleaching Techniques In Restorative Dentistry 1st ed

London, UK: Martin Dunitz Ltd. , 2001; 24-248.

38) Toh CG. , Clinical evaluation of a dual-activated bleaching system.

Asian J Aesthet Dent, 1993; 1: 65-70.

39) McCloskey RJ. , A technique for removal of fluorosis stains, J Am Dent

Assoc, 1984; 109: 63.

40) Croll TP. , Cavanaugh RR: Enamel color modification by controlled

hydrocloric acid-pumice abrasion: Part 1. technique and examples,

Quintessence Int, 1986; 17:81.

41) Croll TP. , Enamel microabrasion for removal of superficial

dysmineralization and decalcification defects, J Am Dent Assoc, 1990;

120:411.

42) Sagel PA. , Odioso LL. , Mc Millan DA. , Vital tooth whitening with a

novel hydrogen peroxide strip system design, kinetics and clinical response.

Compend Contin Educ Dent, 2000; 21(29): 10-15.

43) Gökay O. , Müjdeci A. , Algın E. , In vitro peroxide penetration into the

pulp chamber from newer bleaching products. Int Endod J, 2005; 38: 516–

520.

44) Ayad F. , Ginger M. , Proskin HM. , Curtis JP. , Santarpia PP. ,

Stewart B. , De Vizio. , Ar. Clinical comparison of the stain removal efficacy

of a novel liquid whitening gel containing 18% carbamide peroxide and a

commercially available whitening dentifrice. Compend Contin Educ Dent,

2002; 23: 18-25.

45) Holmstrup G. , et al: Bleaching of discolorated root- filled teeth, Endod

Dent Traumatol, 1988; 4:197.

46) Keçeci D. , Devital dişlerin intrakoronal agartmasında kullanılan iki

farklı materyalin klinik etkinliginin karşılaştırılması. SDÜ Tip Fak Derg, 2006;

13: 4-8.

47) Settembrini L. , Gultz J. , Kaim J. , Scherer W. , A technique for

bleaching nonvital teeth: inside/outside bleaching. J Am Dent Assoc, 1997;

128: 1283-1284.

48) Nathoo S. , Stewart B. , Petrone ME. , Chaknis P. , Zhang YP. , De

Vizio W. , et al. Comparative clinical investigation of the tooth whitening

efficacy of two tooth whitening gels. Journal of Clinical Dentistry, 2003; 14:

64–9.

49) Sulieman M. , Addy M. , MacDonal E. , Rees JS. , The effect of

hydrogen peroxide concentration on the outcome of tooth whitening: an in

vitro study. Journal of Dentistry, 2004; 32: 295–9.

50) Leonard RH., Sharma A., Haywood VB. , Use of different

concentration of carbamide peroxide for bleaching teeth: an in vitro study.

Quintessence International, 1998; 29: 503–7.

51) Kihn PW. , Barnes DM. , Romberg E. , Peterson K. , A clinical

evaluation of 10 percent vs 15 percent carbamide peroxide tooth-whitening

agents. Journal of the American Dental Association, 2000; 131: 1478–84.

52) Matis BA. , Mousa HN. , Cochran MA. , Eckert GJ. , Clinical evaluation

of bleaching agents of different concentrations. Quintessence International

2000; 31: 303–10.

53) Goldstein RE. , Garber DA. , Complete dental bleaching. Chicago:

Quintessence Publishing Co. ; 1995.

54) Greenwall L. , Bleaching techniques in restorative dentistry—an

illustrated guide. London: Martin Dunitz Ltd. ; 2001.

55) Zach L. , Cohen C. , Pulp response to externally applied heat. Oral

Surgery Oral Medicine Oral Pathology 1965; 19: 515–30.

56) Wetter NU. , Barroso MC. , Pelino JEP. , Dental bleaching efficacy

with diode laser and LED irradiation: an in vitro study. Lasers in Surgery and

Medicine 2004; 35: 254–8.

57) Sulieman M. , An overview of bleaching techniques. 3. Insurgery or

power bleaching. Dental Update 2005; 32: 101–8.

58) Eldeniz AU. , Usumez A. , Usumez S. , Ozturk N. , Pulpal temperature

rise during light-activated bleaching. Journal of Biomedical material Research

Part B Applied Biomaterials 2005; 72B: 254–9.

59) Baik JW. , Rueggeberg FA. , Liewehr FR. , Effect of lightenhanced

bleaching on in vitro surface and intrapulpal temperature rise. Journal of

Esthetic Restorative Dentistry 2001; 13: 370–8.

60) Sun G. , The role of lasers in cosmetic dentistry. Dental Clinics of

North America 2000; 44: 831–50.

61) Smigel I. , Laser tooth whitening. Dentistry Today 1996: 32–6.

Haywood VB. A comparison of at-home and in-office bleaching. Dentistry

Today 2000; 19: 44–53.

62) Luk K. , Tam L. , Hubert M. , Effect of light energy on peroxide tooth

bleaching. Journal of the American Dental Association, 2004; 135: 194–201.

63) Sulieman M. , MacDonald E. , Rees JS. , Addy M. , Comparison of

three in-office bleaching systems based on 35% hydrogen peroxide with

different light activators. American Journal of Dental Research, 2005; 18:

194–6.

64) Tavares M. , Stultz J. , Newman M. , Smith V. , Kent R. , Carpino E. ,

et al. Light augments tooth whitening with peroxide. Journal of the American

Dental Association, 2003; 134: 167–75.

65) Kugel G. , Aboushala A. , Zhou X. , Gerlach RW. , Daily use of

whitening strips on tetracycline-stained teeth: comparative results after 2

months. Compendium of Continuing Education in Dentistry 2002; 23(Suppl.

1A): 29–34.

66) Mahony C. , Barker ML. , Engel TM. , Walden GL. , Peroxide

degradation kinetics of a direct application percarbonate bleaching film.

American Journal of Dentistry 2003; 16(Special Issue) : 9B–11B.

67) Haywood VB. , Current status of nightguard vital bleaching.

Compendium of Continuing Education in Dentistry 2000; 21(Suppl. 28): S10–

7.

68) Gerlach RW. , Zhou X. , Vital bleaching with whitening strips: summary

of clinical research on effectiveness and tolerability. The Journal of

Contemporary Dental Practice 2001; 2: 1–15.

69) Ishikawa-Nagai S. , Terui T. , Ishibashi K. , Weber HP. , Ferguson M.

Prediction of optical efficacy of vital tooth bleachingusing regression analysis.

Color Research and Application, 2004; 29: 390–4.

70) Özel E. , Civelek A. , Dentin Duyarlılığı ve Günümüzdeki Tedavi

Alternatifleri. Akademik Dental Dişhekimliği Dergisi 2004; 6: 31-34.

71) Wattanapayungkul P. , Matis BA. , Cochran MA. , Moore BK. , A

clinical study of the effect of pellicle on the degradation of 10% carbamide

peroxide within the first hour. Quintessence International, 1999; 30: 737–41.

72) Gerlach RW, Sagel PA, Jeffers ME, Zhou X. Effect of peroxide

concentration and brushing on whitening clinical response. Compendium of

Continuing Education in Dentistry, 2002; 23(1A): 16–21.

73) Haywood VB. Nightguard vital bleaching: Current concepts and

research. J Am Dent Assoc 1997; 128: 19-25.

74) Gerlach RW, Gibb RD, Sagel PA. A randomized clinical trial

comparing a novel 5.3% hydrogen peroxide whitening strip to 10%, 15%, and

20% carbamide peroxide tray-based bleaching systems. Compend Contin

Educ Dent 2000; 29: 22-43.

75) Tam L. Effect of potassium nitrate and fluoride on carbamide peroxide

bleaching. Quintessence Int, 2001; 32: 766-770.

76) Özel E, Civelek A. Dentin Duyarlılığı ve Günümüzdeki Tedavi

Alternatifleri. Akademik Dental Dişhekimliği Dergisi 2004; 6: 31-34.

77) Civelek A. , Özel E. , Çıldır ŞK. , Diş Hekimliğinde Topikal Florür

Uygulamaları. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi

2004; 5: 103-109.

78) Martin JH. , Bishop JC. , Guentherman RH. , Dorman HL (1968).

Cellular response of gingiva to prolonged application of dilute hydrogen

peroxide. J Periodontol 39: 208-210.

79) Weitzman SA. , Weitberg AB. , Stossel TP. , Schwartz J. , Shklar G

(1986). Effects of hydrogen peroxide on oral carcinogenesis in hamsters. J

Periodontol 57: 685-688.

80) Leonard RH. , Haywood VB. , Phillips C (1997). Risk factors for

developing tooth sensitivity and gingival irritation associated with nightguard

vital bleaching. Quintessence Int 28: 527-534.

81) Leonard RH Jr. , Bentley C. , Eagle JC. , Garland GE. , Knight MC. ,

Phillips C. , Nightguard vital bleaching: a long-term study on efficacy, shade

retention. side effects, and patients' perceptions. J Esthet Restor Dent 2001;

13: 357-369.

82) Attin R. , Attin T. , Hannig C. , Wiegand A. , Tooth bleaching-effect of

bleaching on restoratif materials and restorations, Crit Rev Oral Biol Med,

2003; 14(4): 292-304.

83) Titley KC. , Torneck CD. , Ruse ND. , The effect of a carbamide-

peroxide gel on the shear bond strength of a microfil resin to bovine enamel.

J Dent Res, 1992; 71: 20-24.

84) Garcia-Godoy F. , Dodge WW. , Donohue M. , O'Quinn JA. ,

Composite resin bond strength after enamel bleaching. Oper Dent, 1993; 18:

144-147.

85) Shannon H. , Spencer P. , Gross K. , Tira D. , Characterization of

enamel exposed to 10% carbamide peroxide bleaching agents.

Quintessence Int 1993; 24: 39-44.

86) Sulieman M. , Addy M. , Macdonald E. , Rees JS. , A safety study in

vitro for the effects of an in-office bleaching system on the integrity of enamel

and dentine. J Dent 2004; 32: 581-590.

87) Bitter NC. , Sanders JL. , The effect of four bleaching agents on the

enamel surface: a scanning electron microscopic study. Quintessence Int

1993; 24: 817-824.

88) Bitter NC. , A scanning electron microscope study of the long-term

effect of bleaching agents on the enamel surface in vivo. Gen Dent 1998; 46:

84-88.

89) Ernst CP. , Marroquin BB. , Willershausen-Zönnchen B. , Effects of

hydrogen peroxide-containing bleaching agents on the morphology of human

enamel. Quintessence Int 1996; 27: 53-56.

90) Rodstein I. , Dankner E. , Goldman A. , Heling I. , Stabholz A. , Zalkind

M. , Histochemical analysis of dental hard tissues following bleaching. J

Endod 1996; 22: 23-25.

91) McCracken MS. , Haywood VB. , Demineralization effects of 10

percent carbamide peroxide. J Dent 1996; 24: 395-398.

92) Royack GA. , Nguyen MP. , Tong DC. , Poot M. , Oda D. , Response

of human oral epithelial cells to oxidative damage and the effect of vitamin E.

Oral Oncol 2000; 36: 37-41.

93) Weitzman SA. , Weitberg AB. , Stossel TP. , Schwartz J. , Shklar G.

Effects of hydrogen peroxide on oral carcinogenesis in hamsters. J

Periodontol, 1986; 57: 685-688.

94) Gomez RS. , De Casto Albuquerque R. , Dutra RA et al. Effects of a

bleaching agent containing 35% carbamide peroxide on the

immunolocalization of cyclin D and p16. J Oral Rehabil 2002; 29: 906-909.

95) Li Y. , Peroxide-containing tooth whiteners: An update on safety.

Compend Cont Educ Dent 2000; 21(Suppl 28): S4-S9.

96) Li Y. , Tooth bleaching using peroxide-containing agents: Current

status of safety issues. Compend Cont Educ Dent 1998; 19: 783-790.

5. ÖZGEÇMİŞ

1986 yılında Elazığ’da doğdum. İlk ve ortaöğrenimimi Burdur’ da

tamamladım. 2005 yılında Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi’ ni

kazandım .