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Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral

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agrave Pessoa com Paralisia Cerebral

Diretrizes de Atenccedilatildeo

MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE

Brasiacutelia ndash DF2013


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Ministeacuterioda Sauacutede

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MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDESecretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede

Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas


F Comunicaccedilatildeo e Educaccedilatildeo em Sauacutede



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copy 2013 Ministeacuterio da SauacutedeTodos os direitos reservados Eacute permitida a reproduccedilatildeo parcial ou total desta obra desde que citada a fonte e que natildeo seja para venda ou qualquer fim comercial A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra eacute da aacuterea teacutecnica A coleccedilatildeo institucional do Ministeacuterio da Sauacutede pode ser acessada na iacutentegra na Biblioteca Virtual em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede lthttpwwwsaudegovbrbvsgt

Tiragem 1ordf ediccedilatildeo ndash 2013 ndash 2000 exemplares

Elaboraccedilatildeo distribuiccedilatildeo e informaccedilotildeesMINISTEacuteRIO DA SAUacuteDESecretaria de Atenccedilatildeo agrave SauacutedeDepartamento de Accedilotildees Programaacuteticas e EstrateacutegicasAacuterea Teacutecnica de Sauacutede da Pessoa com DeficiecircnciaSAFSul Trecho 2 Edifiacutecio Premium Torre 2 bloco F teacuterreo sala 11CEP 70070-600ndash BrasiacuteliaDFSite ltwwwsaudegovbrgtE-mail pessoacomdeficienciasaudegovbr

Coordenaccedilatildeo Daacuterio Frederico Pasche Vera Luacutecia Ferreira Mendes

OrganizaccedilatildeoDiego Ferreira Vera Luacutecia Ferreira Mendes

Revisatildeo TeacutecnicaDiego Ferreira Luzia Iara PfeifferVera Luacutecia Ferreira Mendes

SUMAacuteRIO

ColaboradoresAlyne ArauacutejoAna Maria FurkimClaacuteudia BarataDioniacutesia Aparecida Lamocircnica Elizete LomaziEnia MalufMarisa ManciniSabrina MendesSonia Manacero

Projeto GraacuteficoAlisson Sbrana

FotosRadilson Carlos ndash NucomSASe acervo Aacuterea Teacutecnica de Sauacutede da Pessoa com Deficiecircncia

Normalizaccedilatildeo

Impresso no Brasil Printed in Brazil

Ficha Catalograacutefica_____________________________________________________________________________________

Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Diretrizes Brasileira de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

75 p il ndash (Seacuterie F Comunicaccedilatildeo e Educaccedilatildeo em Sauacutede)ISBN XXXXXXXXXXX1 Paralisia Cerebral 2 Sauacutede Puacuteblica 3 Poliacuteticas Puacuteblicas

CDU 619899_________________________________________________________________________________________________ Catalogaccedilatildeo na fonte ndash Coordenaccedilatildeo-Geral de Documentaccedilatildeo e Informaccedilatildeo ndash Editora MS ndash OS 2013xxxxTiacutetulos para indexaccedilatildeoEm inglecircs Em espanhol

1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIACcedilAtildeO DE LITERATURA

2 OBJETIVO

3 INTRODUCcedilAtildeO

4 CLASSIFICACcedilAtildeO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE

5 DIAGNOacuteSTICO

6 FATORES DE RISCO

7 CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS

8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA

9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL

10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS

REFEREcircNCIAS

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A elaboraccedilatildeo das Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da Pessoa com

Paralisia Cerebral baseou-se em busca sistematizada da literatura

limitada agraves liacutenguas inglesa espanhola e portuguesa Os dados foram

analisados e revisados por um grupo de especialistas que pautados

na literatura e em suas experiecircncias elaborou essas diretrizes



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2 OBJETIVO

O objetivo dessa diretriz eacute oferecer orientaccedilotildees agraves equipes multiprofissionais

para o cuidado da pessoa com paralisia cerebral nos diferentes pontos de

atenccedilatildeo da rede de sauacutede ao longo do ciclo de vida


31 Histoacuterico

A paralisia cerebral foi descrita pela primeira vez em 1843 por William

John Little um ortopedista inglecircs que estudou 47 crianccedilas com qua-

dro cliacutenico de espasticidade as quais apresentavam histoacuterico adverso

ao nascimento tais como (1) apresentaccedilatildeo peacutelvica (2) prematurida-

de (3) dificuldade no trabalho de parto (4) demora em chorar e res-

pirar ao nascer e (5) convulsotildees e coma nas primeiras horas de vida

(Piovesana et al 2002 Morris 2007) Esta terminologia foi proposta

for Sigmund Freud em 1893 o qual identificou trecircs principais fatores

causais (1) materno e congecircnito (preacute-natal) (2) peri-natal e (3) poacutes-

-natal (Morris 2007)

Desde entatildeo diversas aacutereas de atenccedilatildeo agrave sauacutede das pessoas com pa-

ralisia cerebral tecircm buscado estudar e propor terapecircuticas de modo

a prevenir minimizar sequelas consequentes destas lesotildees cerebrais

e potencializar as capacidades Atualmente os avanccedilos de neonato-

logia permitem reduzir significativamente as taxas de mortalidade

de bebecircs aleacutem de favorecem a sobrevivecircncia de bebecircs de alto risco

(extremo baixo peso ao nascer prematuro extremo anoacutexia neonatal

etc) os quais podem apresentar morbidades com maior risco para

deacuteficit de desenvolvimento e outras consequecircncias (Cans et al 2007

Gama Ferracioli Correcirca 2004) A paralisia cerebral afeta cerca de 2

crianccedilas a cada 1000 nascidos vivos em todo o mundo sendo a cau-

sa mais comum de deficiecircncia fiacutesica grave na infacircncia (Orsquoshea 2008

Cans et al 2007)


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etiologia incluem-se os fatores preacute-natais (infecccedilotildees congecircnitas falta

de oxigenaccedilatildeo etc) fatores peri ndash natais (anoacutexia neo natal eclacircmp-

sia etc) e fatores poacutes natais (infecccedilotildees traumas etc) (Piovesana et

alal 2002) Os sinais cliacutenicos da paralisia cerebral envolvem as alte-

raccedilotildees de tocircnus e presenccedila de movimentos atiacutepicos e a distribuiccedilatildeo

topograacutefica do comprometimento (Cans et al 2007) A severidade

dos comprometimentos da paralisia cerebral estaacute associada com as

limitaccedilotildees das atividades e com a presenccedila de comorbidades (Bax et

al 2005)

Apesar de se reconhecer que crianccedilas e adultos com paralisia cere-

bral frequentemente apresentem mudanccedilas de padratildeo nas manifes-

taccedilotildees cliacutenicas devem ser excluiacutedos os distuacuterbios transitoacuterios Esta

nova definiccedilatildeo natildeo determina um teto de idade especiacutefica entretan-

to reforccedila a ideia de que os distuacuterbios devem ter ocorrido bem cedo

no desenvolvimento bioloacutegico da crianccedila antes de se ter as funccedilotildees

desenvolvidas (andar manipular objetos etc) assim os 2 ou 3 pri-

meiros anos de vida satildeo os periacuteodos mais importantes para resultar

os distuacuterbios da paralisia cerebral (Rosenbaum et al 2007)

Os distuacuterbios sensoriais perceptivos e cognitivos associados podem

envolver a visatildeo audiccedilatildeo tato e a capacidade de interpretar as infor-

maccedilotildees sensoriais eou cognitivas e podem ser como consequecircncia

de distuacuterbios primaacuterios atribuiacutedo agrave proacutepria paralisia cerebral ou a dis-

tuacuterbios secundaacuterios como consequecircncia das limitaccedilotildees de atividades

que restringem o aprendizado e desenvolvimento de experiecircncias

sensoacuterio-perceptuais e cognitivas (Rosenbaum et al 2007)

A recente mudanccedila observada na aacuterea da sauacutede deixa de centrar-

-se na doenccedila para focar-se na identificaccedilatildeo do impacto funcional

individualizado consequente de condiccedilotildees como a paralisia cerebral

(Mancini 2011) Esta mudanccedila resultou no desenvolvimento de no-

vos modelos de classificaccedilatildeo instrumentos de avaliaccedilatildeo funcionais e

intervenccedilotildees que incorporem a unidade pessoa-ambiente amplian-

do assim o dimensionamento da atenccedilatildeo agrave sauacutede da pessoa com

paralisia cerebral (Rosenbaum et al 2007 Mancini et al 2012)

32 Definiccedilatildeo e Caracterizaccedilatildeo

A paralisia cerebral descreve um grupo de desordens permanentes

do desenvolvimento do movimento e postura atribuiacutedo a um distuacuter-

bio natildeo progressivo que ocorre durante o desenvolvimento do ceacutere-

bro fetal ou infantil podendo contribuir para limitaccedilotildees no perfil de

funcionalidade da pessoa A desordem motora na paralisia cerebral

pode ser acompanhada por distuacuterbios sensoriais perceptivos cogni-

tivos de comunicaccedilatildeo e comportamental por epilepsia e por proble-

mas musculoesqueleacuteticos secundaacuterios (Rosenbaum et al 2007) Estes

distuacuterbios nem sempre estatildeo presentes assim como natildeo haacute correla-

ccedilatildeo direta entre o repertoacuterio neuromotor e o repertoacuterio cognitivo

podendo ser minimizados com a utilizaccedilatildeo de tecnologia assistiva

adequada agrave pessoa com paralisia cerebral

Esta condiccedilatildeo engloba um grupo heterogecircneo quanto agrave etiologia

sinais cliacutenicos e severidade de comprometimentos No que tange a


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A comunicaccedilatildeo expressiva receptiva e a habilidade de interaccedilatildeo so-

cial podem estar afetadas na paralisia cerebral por distuacuterbios primaacute-

rios ou secundaacuterios Entre as alteraccedilotildees comportamentais e mentais

podem ocorrer distuacuterbios do sono transtornos do humor e da ansie-

dade Eacute comum a presenccedila de diversos tipos de crises convulsivas

Os problemas musculoesqueleacuteticos secundaacuterios contraturas muscu-

lares e tendiacuteneas rigidez articular deslocamento de quadril deformi-

dade na coluna podem se desenvolver ao longo da vida e estatildeo rela-

cionados ao crescimento fiacutesico espasticidade muscular entre outros

(Rosenbaum et al 2007)

33 Classificaccedilatildeo para paralisia cerebral

As pessoas com paralisia cerebral podem ser classificadas de acordo

com a caracteriacutestica cliacutenica mais dominante em espaacutestico discineacutetico

e ataacutexico (Cans et al 2007) A paralisia cerebral espaacutestica se caracteri-

za pela presenccedila de tocircnus elevado (aumento dos reflexos miotaacuteticos

clocircnus reflexo cutacircneoplantar em extensatildeo - sinal de Babinski) e eacute

ocasionada por uma lesatildeo no sistema piramidal (Scholtes et al 2006)

A espasticidade eacute predominante em crianccedilas cuja paralisia cerebral

eacute consequente do nascimento preacute termo enquanto que as formas

discineacuteticas e ataacutexica satildeo frequentes nas crianccedilas nascidas a termo

(Himpens et al 2008)

A paralisia cerebral discineacutetica se caracteriza por movimentos atiacutepi-

cos mais evidentes quando o paciente inicia um movimento volun-

taacuterio produzindo movimentos e posturas atiacutepicos engloba a distonia

(tocircnus muscular muito variaacutevel desencadeado pelo movimento) e a

coreoatetose (tocircnus instaacutevel com a presenccedila de movimentos invo-

luntaacuterios e movimentaccedilatildeo associada) eacute ocasionada por uma lesatildeo do

sistema extrapiramidal principalmente nos nuacutecleos da base (corpo

estriado - striatum e globo paacutelido substacircncia negra e nuacutecleo subtalacirc-

mico) (Rosenbaum et al 2007) A paralisia cerebral ataacutexica se carac-

teriza por um distuacuterbio da coordenaccedilatildeo dos movimentos em razatildeo da

dissinergia apresentando usualmente uma marcha com aumento

da base de sustentaccedilatildeo e tremor intencional eacute ocasionada por uma

disfunccedilatildeo no cerebelo (Rosenbaum et al 2007)

Os quadros de espasticidade devem ser classificados tambeacutem quanto

agrave distribuiccedilatildeo anatocircmica em unilateral (que engloba as anteriormen-

te classificadas como monopleacutegicas e hemipleacutegicas) e bilateral (que

engloba as anteriormente classificadas como dipleacutegicas tripleacutegicas

quadritetrapleacutegicas e com dupla hemiplegia) (Rosenbaum et al

2007) Quanto agrave distribuiccedilatildeo anatocircmica a paralisia cerebral espaacutesti-

ca bilateral eacute mais frequente que a unilateral tanto em prematuros

com prevalecircncia media de 73 e 21 respectivamente quanto nos

nascidos a termo (485 bilateral e 365 unilateral) (Himpens et al

2008)

Em funccedilatildeo da diversidade dos quadros cliacutenicos de paralisia cerebral

outras classificaccedilotildees tecircm sido associadas agraves classificaccedilotildees de sinais

cliacutenicos e distribuiccedilatildeo anatocircmica visando identificar o niacutevel de com-

prometimento motor das funccedilotildees motoras globais (GMFCS EampR) e de

funccedilatildeo manual (MACS)


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O MACS (Manual Ability Classification System) (Sistema de classifica-

ccedilatildeo da habilidade manual) consiste em um sistema de classificaccedilatildeo da

funccedilatildeo manual de crianccedilas e adolescentes com PC de 4 a 18 anos sem

manter o foco no lado afetado ou no tipo de preensatildeo manual e sim

no desempenho bimanual durante as atividades de vida diaacuteria em sua

casa na escola ou na comunidade (Eliasson et al 2006) Assim como o

GMFCS o MACS tambeacutem classifica as crianccedilasadolescentes em cinco

niacuteveis variando do I que inclui as que manipulam objetos facilmente

ateacute o niacutevel V que inclui as que natildeo manipulam objetos e tecircm habilida-

de severamente limitada para desempenhar ateacute mesmo accedilotildees simples

(Eliasson et al 2006) Esta classificaccedilatildeo tambeacutem jaacute passou pelo processo

de adaptaccedilatildeo transcultural (Silva et al 2010-a) e estaacute disponibilizada

para a utilizaccedilatildeo junto a populaccedilatildeo brasileira

Desta forma para se chegar ao quadro cliacutenico de uma pessoa com PC

torna-se necessaacuterio seguir as seguintes etapas

Figura 1 Aspectos a serem considerados para chegar ao quadro cliacutenico

O Gross Motor Function Classification System (GMFCS) (Sistema de clas-

sificaccedilatildeo da funccedilatildeo motora grossa) eacute um sistema padronizado para di-

ferenciar crianccedilas e adolescentes com diagnoacutestico de paralisia cerebral

por niacuteveis de mobilidade funcional em resposta agraves necessidades de uma

classificaccedilatildeo para discriminar a severidade da disfunccedilatildeo do movimento

(Palisano et al 1997) Esta classificaccedilatildeo baseia-se no movimento inicia-

do voluntariamente com ecircnfase no sentar transferecircncias e mobilidade

sendo possiacutevel classificar a crianccedila ou adolescente com PC em cinco niacute-

veis variando do I que inclui a presenccedila de miacutenima ou nenhuma disfun-

ccedilatildeo com respeito agrave mobilidade comunitaacuteria ateacute o V quando haacute total

dependecircncia requerendo assistecircncia para mobilidade Esta classificaccedilatildeo

engloba a faixa etaacuteria de 0 a 12 anos subdivididas nas idades de 0 a 2 2 a

4 4 a 6 e 6 a 12 anos de idade (Palisano et al 2007 Hiratuka et al 2010)

O GMFCS tem sido amplamente aceito na praacutetica cliacutenica e nas pesquisas

(Morris amp Bartlett 2004 Ostenjo et al 2003) e aleacutem de permitir uma

comunicaccedilatildeo clara entre os profissionais de sauacutede curvas do desenvolvi-

mento motor foram construiacutedas a partir desta classificaccedilatildeo possibilitan-

do conhecer o prognoacutestico de cada niacutevel funcional que podem auxiliar no

planejamento da reabilitaccedilatildeo e fornecer maior aconselhamento agrave famiacutelia

(Rosenbaum et al 2002) Recentemente foi publicada uma nova versatildeo

do sistema de classificaccedilatildeo da funccedilatildeo motora grossa o ldquoGross Motor

Function Classification System- Expanded amp Revised ndash GMFCS E amp Rrdquo (Pa-

lisano et al 2008) na qual foram feitas alteraccedilotildees na classificaccedilatildeo original

na faixa etaacuteria de 6 a 12 anos e foi adicionada a faixa etaacuteria de 12 a 18

anos Esta versatildeo elaborada na liacutengua inglesa jaacute passou pelo processo

de adaptaccedilatildeo transcultural em diversos paiacuteses inclusive no Brasil (Silva

et al 2010-b) viabilizando sua utilizaccedilatildeo junto a crianccedilas brasileiras

Sinais cliacutenicos EspasticidadeDiscinesia

Ataxia

Unilaterale

Bilateral

QuadroCliacutenico

Extremidades Superiores

e Extremidades

Inferiores

Distribuiccedilatildeo anatocircmica

Classificaccedilatildeo da funccedilatildeo motora

Distuacuterbios associados

+

+

+=


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34 Prevalecircncia

No Brasil haacute uma carecircncia de estudos que tenham investigado es-

pecificamente a prevalecircncia e incidecircncia da PC no cenaacuterio nacional

entretanto com base em dados de outros paiacuteses faz-se projeccedilatildeo

do dimensionamento da PC em paiacuteses em desenvolvimento (LEITE

2004) Nos paiacuteses desenvolvidos a prevalecircncia encontrada varia de

15 a 591000 nascidos vivos estima-se que a incidecircncia de PC nos

paiacuteses em desenvolvimento seja de 71000 nascidos vivos (ZANINI et

al 2009 FONSECA 2011) A explicaccedilatildeo para a diferenccedila na magni-

tude da prevalecircncia entre estes dois grupos de paiacuteses eacute atribuiacuteda agraves

maacutes condiccedilotildees de cuidados preacute-natais e ao atendimento primaacuterio agraves

gestantes

Estudos brasileiros tecircm informado sobre a caracterizaccedilatildeo de crianccedilas

com PC geralmente atendidas em ambulatoacuterios de instituiccedilotildees de

ensino superior em determinadas regiotildees do paiacutes Por exemplo o

perfil epidemioloacutegico de crianccedilas com PC atendidas em ambulatoacuterio

na cidade de Satildeo Paulo encontrou maior frequecircncia do sexo mascu-

lino e do tipo espaacutestico (CARAVIELLO et al 2009) perfil semelhan-

te foi evidenciado em estudo realizado na cidade de Recife (COSTA

2007) e na cidade de Ribeiratildeo Preto (Pfeifer et al 2009) entre outros

Estas informaccedilotildees satildeo similares agraves de estudos estrangeiros (YEARGIN-

-ALLSOPP et al 2008 MURPHY 1993 RAINA 2011)


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A Classificaccedilatildeo Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Sauacute-

de (CIF) faz parte do conjunto de classificaccedilotildees da Organizaccedilatildeo Mun-

dial de Sauacutede foi publicada em 2001 (WHO 2001) e teve a versatildeo tra-

duzida para o Portuguecircs-Brasil disponibilizada em 2003 (OMS 2003)

Pautada no modelo biopsicossocial a CIF foi desenvolvida para pro-

mover linguagem internacional comum entre os diferentes profissio-

nais da sauacutede e servir como paracircmetro conceitual para descrever a

sauacutede e os processos de funcionalidade e de incapacidade humana

A CIF eacute complementar agrave Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (CID)

enquanto a uacuteltima classifica as doenccedilas e sua sintomatologia a pri-

meira descreve a sauacutede e o perfil de funcionalidade eou de incapa-

cidade do indiviacuteduo com determinada doenccedila ou condiccedilatildeo de sauacutede

O modelo conceitual da CIF descreve sauacutede como um fenocircmeno mul-

tifatorial que depende de fatores pessoais e ambientais intriacutensecos

e extriacutensecos A CIF admite que a interaccedilatildeo entre as especificidades

de uma condiccedilatildeo de sauacutede (tendo aqui como exemplo a paralisia ce-

rebral) com as caracteriacutesticas do(s) contexto(s) onde a pessoa vive

(fatores ambientais e pessoais) influencia diretamente nos processos

de funcionalidade e incapacidade Os componentes de funcionalida-

de incluem fatores intriacutensecos a saber estruturas e funccedilotildees do cor-

po bem como componente que centra-se na interaccedilatildeo do indiviacuteduo

com seu ambiente de referecircncia (atividades) e componente que des-

creve o envolvimento do indiviacuteduo em situaccedilotildees de vida na socieda-

de ( participaccedilatildeo) Este modelo ressalta o papel estruturante do(s)

ambiente(s) (incluindo os ambientes fiacutesico social atitudinal etc) na

determinaccedilatildeo da sauacutede funcionalidade e incapacidade mantendo o

niacutevel de anaacutelise indissociaacutevel ldquoindiviacuteduo-ambienterdquo

Considerando-se as especificidades da natureza e da forma como o

processo de funcionalidade e de incapacidade se manifesta em crian-

ccedilas e adolescentes recentemente a OMS publicou uma versatildeo da CIF

especiacutefica para crianccedilas e jovens (ICF-CY 2006) que tambeacutem foi tra-

duzida para o Portuguecircs-Brasil (CIF-CJ 2011) A estrutura da CIF-CJ

manteacutem a estrutura original da CIF entretanto o conteuacutedo dos com-

ponentes deste modelo incorpora os processos de crescimento e de

desenvolvimento e as transiccedilotildees dinacircmicas das crianccedilas e jovens com

seus diferentes contextos de relevacircncia

Diversas satildeo as aplicaccedilotildees da CIF e CIF-CJ para a pessoa com PC Elas

incluem descriccedilatildeo do perfil de funcionalidade e incapacidade mode-

lo para nortear seleccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo e desfechos de

intervenccedilatildeo e para pautar o raciociacutenio cliacutenico de profissionais e de

atuaccedilatildeo da equipe da sauacutede (Bornman amp Murphy 2006 Jette 2006

Palisano 2006 Rosenbaum amp Stewart 2004 Tempest amp McIntyre

2006) estrutura conceitual para anaacutelise da evidecircncia cientiacutefica sobre

determinado tema (Dodd Taylor amp Damiano 2002 Wang Badley amp

Gignac 2006) modelo norteador do desenvolvimento de estruturas

curriculares e de poliacuteticas de sauacutede (Darrah Loomis Manns Norton

amp May 2006)


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5 DIAGNOacuteSTICO

A PC eacute uma condiccedilatildeo bem reconhecida de alteraccedilatildeo no desenvolvimen-

to neuroloacutegico que se manifesta na primeira infacircncia usualmente antes

dos 18 meses de idade O diagnoacutestico eacute definido em bases cliacutenicas ca-

racterizadas por alteraccedilotildees do movimento e postura sendo os exames

complementares utilizados apenas para diagnoacutestico diferencial com en-

cefalopatias progressivas (Rosenbaum et al 2007) Apesar da importacircncia

do diagnoacutestico precoce e intervenccedilatildeo que possa se beneficiar de grande

plasticidade cerebral nos primeiros meses de vida da crianccedila o diagnoacutes-

tico de PC muitas vezes eacute consolidado por volta dos 24 meses de idade

principalmente em casos de gravidade leve devido ao aparecimento de

distonias transitoacuterias ou seja sinais neuroloacutegicos que aparecem mas natildeo

se manteacutem

As crianccedilas com PC apresentam sinais cliacutenicos evidenciados por alteraccedilotildees

de tocircnus (espasticidade discinesia e ataxia) os quais merecem atenccedilatildeo

especial durante a consulta de rotina Estudos tecircm demonstrado que

crianccedilas com PC entre 3 e 5 meses de idade jaacute apresentam manifesta-

ccedilotildees cliacutenicas tais como repertoacuterio motor e padrotildees posturais diferentes do

que se eacute esperado para o desenvolvimento tiacutepico (Einspieler et al 2008)

Movimentos globais espontacircneos anormais foram encontrados como os

principais marcadores confiaacuteveis para o diagnoacutestico da PC (Prechtl et al

1997 Einspieler C Prechtl HF 2005 Adde et al 2007 Einspieler 2008

Bruggink et al 2009 Hamer et al 2011) Normalmente os movimentos

globais manifestam-se em sequencias variaacuteveis na intensidade e veloci-

dade de movimentos de braccedilos pernas pescoccedilo e tronco Satildeo contiacutenuos


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embora apresentem rotaccedilotildees ou mudanccedilas leves na direccedilatildeo o que lhes confe-

rem uma aparente complexidade (Einspieler C Prechtl 2005)

A presenccedila de padrotildees atiacutepicos de movimento e postura auxilia o diagnoacutestico

precoce da PC sendo que o percentual de ocorrecircncia de alguns desses sinais

indica o grau de evidecircncia para o diagnoacutestico conforme apresentado na tabela

1 a seguir

Tabela 1 Sinais cliacutenicos e respectivas ocorrecircncias no diagnoacutestico precoce de PC

Sinal Cliacutenico Ocorrecircncia

MOVI

MENTOS

Ausecircncia de movimentos irriquietos 99

Pancadasgolpes repetitivos e de longa duraccedilatildeo 4

Movimentos circulares de braccedilos 11

Movimentos assimeacutetricos dos segmentos 6

Movimentos recorrentes de extensatildeo das pernas 18

Surtos sugestivos de excitaccedilatildeo natildeo associados agrave expressatildeo facial prazerosa 10

Ausecircncia de movimento das pernas 16

Movimentos de lateralizaccedilatildeo bilateral da cabeccedila repetitivos ou monoacutetonos 27

Movimentos repetidos de abertura e fechamento da boca 29

Protrusatildeo repetitiva da liacutengua 20

POSTURAS

Incapacidade de manter a cabeccedila em linha meacutedia 63

Postura corporal assimeacutetrica 15

Tronco e membros largados sobre o leito 16

Persistecircncia de resposta tocircnica cervical assimeacutetrica (RTCA) 33

Braccedilos e pernas em extensatildeo 25

Hiperextensatildeo de tronco e pescoccedilo 11

Punho cerrado 35

Abertura e fechamento sincronizado dos dedos 19

Hiperextensatildeo e abduccedilatildeo dos dedos das matildeos 16

Fonte Yang et al 2012


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6 FATORES DE RISCO

Satildeo preditores para encefalopatia a baixa idade gestacional o baixo peso

ao nascer a asfixia perinatal a leucomalaacutecia periventricular ou sub-corti-

cal a hemorragia intraventricular grave a isquemia cerebral e a lesatildeo da

substacircncia cinzenta profunda (Gladstone 2010 Vries et al 2011 Himpens

et al 2010)

Pais e profissionais da sauacutede devem estar alertas para a possibilidade da

existecircncia de danos neuroloacutegicos que podem ocorrer nas fases preacute-con-

cepcionais preacute ndash natais intraparto ou poacutes-natais (Paz 2004) Dentre as

causas preacute ndash concepcionais merecem destaque o tratamento para inferti-

lidade e histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica ou de convulsotildees (Brasil

2010)

Quanto aos fatores preacute-natais destacam-se o retardo de crescimento in-

trauterino e baixo peso ao nascer doenccedila tireoideana ou infecccedilotildees virais

agudas maternas durante a gestaccedilatildeo por exemplo a exposiccedilatildeo perinatal

ao viacuterus herpes quase dobra o risco de PC nos receacutem-nascidos (Gibson et

al 2005)

Descolamento prematuro da placenta prolapso de cordatildeo umbilical e

choque hipovolecircmico materno satildeo eventos intraparto que podem gerar

injuacuteria cerebral em fetos previamente hiacutegidos Receacutem ndash nascidos prema-

turos durante o parto e o periacuteodo neonatal satildeo particularmente vulneraacute-

veis a dano cerebral possivelmente por maior risco de hemorragia peri-

-intraventricular secundaacuteria agrave fragilidade dos vasos sanguiacuteneos do sistema

nervoso central O kernicterus lesatildeo secundaacuteria agrave hiperbilirrubinemia no

periacuteodo neonatal a displasia broncopulmonar os distuacuterbios bioquiacutemicos e

hematoloacutegicos as mal formaccedilotildees congecircnitas e as infecccedilotildees congecircnitas ou

neonatais estatildeo associados agrave PC (Brasil 2010 Bear 2004 Resegue 2007)

Outros fatores de risco apoacutes o periacuteodo neonatal ocorrem com menor fre-

quecircncia tais como infecccedilotildees do sistema nervoso central hemorragia cra-

niana associada a distuacuterbio de coagulaccedilatildeo mal convulsivo trauma crania-

no e distuacuterbios eletroliacuteticos graves (Resegue 2007)

Estudos epidemioloacutegicos mostraram que a maioria das crianccedilas com as-

fixia perinatal natildeo desenvolve o quadro cliacutenico de paralisia cerebral A

incidecircncia de encefalopatia neonatal atribuiacutevel a eventos intraparto na

ausecircncia de qualquer outra anormalidade preacute-concepcional ou anteparto

eacute de aproximadamente 15 por 10000 crianccedilas Assim estima-se que a

encefalopatia hipoacutexico isquecircmica seja responsaacutevel por apenas 3 a 13 dos

casos de paralisia cerebral congecircnita (Nelson e Ellenberg 1987 Badawi et

al 1998 (a) e (b))

Os fatores de risco mais frequentes em lactentes para paralisia cerebral satildeo

a infecccedilatildeo congecircnita (15) infecccedilatildeo do sistema nervoso central (106)

e estado de mal convulsivo (225) A prematuridade esteve associada e

estes fatores de risco em 50 dos lactentes (Tacircmega e Costa Pinto 2010)

Finalmente as evidencias mais atuais indicam que a paralisia cerebral re-

sulta de uma associaccedilatildeo de fatores incluindo a predisposiccedilatildeo geneacutetica e os

desencadeantes ambientais intra e extrauterinos (Brasil 2010) A tabela

abaixo apresenta o risco relativo determinado pelos fatores mais prevalen-

tes para a ocorrecircncia de paralisia cerebral


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Tabela 2 Fatores de risco do receacutem-nascido para Paralisia cerebral

Fatores de Risco risco relativo (IC 95)

1 Preconcepcionais

Tratamento para infertilidade 443 (112 ndash1760)

Historia familiar de doenccedila euroloacutegica 273 (116 ndash 641)

Historia familiar de convulsotildees 255 (131 ndash 404)

2 Perinatais

Retardo de crescimento intrauterino ltpercentil 3 3823 (944 ndash 15479)

Retardo de crescimento intrauterino percentil 3-9 437 (143 ndash 1338)

Doenccedila tireoidiana materna 97 (197 ndash 4791)

Preacute-eclampsia grave 63 (225 ndash 1762)

Hemorragia anteparto moderada a grave 357 (130 ndash 1338)

Doenccedila viral 297 (152 ndash 580)

Anormalidades morfoloacutegicas da placenta 207 (115 ndash 373)

3 Intraparto

Evento intraparto agudo 444 (130 ndash 1522)

Apresentaccedilatildeo occipito-posterior 429 (179 ndash 1054)

Hipertermia intraparto 386 (144 ndash 1012)

Parto instrumentado 234 (116 ndash 470)

Cesariana de emergecircncia 217 (101 ndash 464) Odds Ratio Fonte Brasil 2010

Ver mais - httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesgestacao_alto_riscopdf

Assim crianccedilas com algum histoacuterico dos apontados acima devem ter

um acompanhamento mensal mais detalhado por parte dos pedia-

tras para um possiacutevel diagnoacutestico de paralisia cerebral Frente a uma

crianccedila com deficiecircncia motora crocircnica sem sinais cliacutenicos evidentes

de doenccedila degenerativa e ainda sem diagnoacutestico causal a imagem

cerebral por ressonacircncia magneacutetica eacute o exame de escolha


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Conforme afirmado na definiccedilatildeo a desordem motora na pa-

ralisia cerebral pode frequentemente vir acompanhada por

distuacuterbios sensoriais perceptivos cognitivos de comunicaccedilatildeo

e comportamental epilepsia e problemas musculoesqueleacuteticos

secundaacuterios (Rosenbaum et al 2007)

71 Sensoriais e Perceptivos

711 AudiccedilatildeoA audiccedilatildeo tem papel fundamental no desenvolvimento infantil e qual-

quer alteraccedilatildeo auditiva poderaacute trazer consequecircncias para o desenvol-

vimento linguiacutestico social e cognitivo e muitos dos fatores de risco

para a ocorrecircncia da paralisia cerebral satildeo tambeacutem fatores de risco

para a ocorrecircncia de perdas da audiccedilatildeo Por tais razotildees eacute necessaacute-

rio que o diagnoacutestico audioloacutegico seja realizado precocemente uma

vez que eacute possiacutevel a ocorrecircncia de perdas auditivas sensorioneurais

e tambeacutem perdas condutivas em indiviacuteduos com paralisia cerebral

(Reid et al 2011)

Quanto agraves perdas condutivas elas ocorrem em decorrecircncia do acuacute-

mulo de secreccedilatildeo na orelha meacutedia e apesar do caraacuteter transitoacuterio

dificultam a transmissatildeo dos sons pela membrana timpacircnica e cadeia

ossicular podendo interferir no processamento destes sons Neste

sentido um dos aspectos preventivos para a ocorrecircncia de otites eacute o

posicionamento adequado da crianccedila na alimentaccedilatildeo Esta nunca deve

ser alimentada deitada pois o alimento pode passar para orelha meacutedia

e provocar quadros de otites de repeticcedilatildeo interferindo na qualidade da

audiccedilatildeo destes indiviacuteduos

Estudos apresentam que 12 das crianccedilas com paralisia cerebral apre-

sentam perda auditiva de caraacuteter sensorioneural (Bacciu et al 2009)

Estas perdas podem ocorrer de leve a profunda e necessitam de in-

tervenccedilatildeo o que implica no diagnoacutestico protetizaccedilatildeo e (re)habilitaccedilatildeo

Apoacutes o diagnoacutestico os profissionais devem realizar o plano de interven-

ccedilatildeo mais adequado para cada caso Dependendo de criteacuterios especiacutefi-

cos as crianccedilas poderatildeo fazer uso de aparelho de amplificaccedilatildeo sonora

individual (AASI) ou ter indicaccedilatildeo para o Implante coclear (IC)

O estabelecimento da funccedilatildeo auditiva por meio do AASI eou IC em

crianccedilas com paralisia cerebral propiciaraacute a integraccedilatildeo sensorial a qual

eacute fator importante para o desenvolvimento global da crianccedila (Berrettini

et al 2008) Eacute necessaacuterio oferecer tratamento audioloacutegico para crian-

ccedilas com paralisia cerebral no intuito destas adquirirem os processos

auditivos favorecendo o processamento das informaccedilotildees auditivas e

aquisiccedilatildeo de habilidades linguiacutesticas

O processamento auditivo eacute descrito como habilidade do sistema

nervoso central para processar a chegada dos sinais auditivos Estes

incluem mecanismos auditivos que sustentam as habilidades de lo-

calizaccedilatildeo e lateralizaccedilatildeo sonora reconhecimento do padratildeo auditivo

atenccedilatildeo concentraccedilatildeo e discriminaccedilatildeo auditiva aspectos temporais da

audiccedilatildeo memoacuteria auditiva dentre outros (Asha 2005)


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30

O objetivo principal de qualquer intervenccedilatildeo terapecircutica eacute melhorar

a funcionalidade da crianccedila e favorecer seu desenvolvimento global

para que tenha qualidade de vida (Santos 2012)

712 VisatildeoA visatildeo eacute capaz de captar 80 das informaccedilotildees do ambiente Eacute um

canal sensorial importantiacutessimo na construccedilatildeo da coordenaccedilatildeo viso-

-motora orientaccedilatildeo espaccedilo-temporal (juntamente com o sistema

vestibular e proprioceptivo) comunicaccedilatildeo linguagem aprendizado

e memoacuteria (Regolin et al 2006) A deficiecircncia visual eacute um dos prejuiacute-

zos mais comum associados agrave paralisia cerebral sendo indispensaacutevel

identificar problemas e as possibilidades de facilitar o funcionamen-

to visual dessas crianccedilas em diferentes situaccedilotildees (Alimovic 2012

Fazzi et al 2012)

Gato e colaboradores (2008) verificaram que crianccedilas com paralisia

cerebral satildeo encaminhadas tardiamente para uma avaliaccedilatildeo oftal-

moloacutegica o que diminui as possibilidades de desenvolvimento visual

em periacuteodo adequado Isso eacute preocupante visto que a privaccedilatildeo de

estiacutemulos visuais nos primeiros meses de vida pode acarretar alte-

raccedilotildees irreversiacuteveis tanto anatocircmicas como funcionais interferindo

na capacidade da crianccedila em responder aos estiacutemulos ambientais

diminuindo a participaccedilatildeo nas atividades diaacuterias nas trocas afetivas

pelo olhar entre matildee e bebecirc e no desenvolvimento motor e cogniti-

vo (Regolin et al 2006)

A literatura refere que pessoas com paralisia cerebral podem apre-

sentar problemas que interferem na funcionalidade visual causando

restriccedilotildees no campo visual (Regolin et al 2006 Kozeis et al 2007

Ghasia et al 2008 Venkateswaran Shevell 2008) Neste sentido ao

avaliar as alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas brasileiras com pa-

ralisia cerebral Regolin e colaboradores (2006) destacaram as ame-

tropias (60 a 80) o estrabismo (60) a perda de percepccedilatildeo visual

(47) a ambliopia (35) o nistagmo (17) a atrofia oacuteptica (15-

20) e a baixa visatildeo cortical (5-10)

Deacuteficits visuais de crianccedilas com paralisia cerebral diferem entre os

diferentes niacuteveis motores sendo que as crianccedilas com alteraccedilotildees mo-

toras mais altas (niacuteveis motores 3 a 5) tendem a apresentar deacuteficts

mais graves natildeo observados em crianccedilas de desenvolvimento tiacutepico

e as mais leves (niacuteveis motores 1 e 2) tendem a apresentar deacuteficits

sensoacuterio-motores semelhantes aos de crianccedilas com desenvolvimento

neuroloacutegico tiacutepico tais como estrabismo e ambliopia (Ghasia et al

2008)

Considerando a distribuiccedilatildeo anatocircmica dos comprometimentos eacute

possiacutevel verificar que as crianccedilas classificadas em paralisia cerebral

unilaterais tendem a apresentar maior porcentagem de alteraccedilotildees

visuais destacando-se o estrabismo (71) e erros de refraccedilatildeo (88)

jaacute as crianccedilas classificadas como bilaterais com maiores comprometi-

mentos motores tendem a apresentar um perfil neuro-oftalmoloacutegico

mais grave caracterizado por anormalidades oculares (98) disfun-

ccedilatildeo oculomotora (100) e acuidade visual reduzida (98) (Fazin et

al 2012)

Muitas alteraccedilotildees visuais satildeo consideradas como consequecircncia nor-

mal dos problemas motores das crianccedilas com paralisia cerebral e


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portanto frequentemente natildeo identificadas entretanto diante da

amplitude de alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas com paralisia

cerebral faz-se necessaacuteria uma avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica ampla sempre

que a crianccedila apresente risco de desenvolvimento de disfunccedilatildeo neu-

roloacutegica (Alimovic 2012)

713 Cognitivas e comportamentaisA cogniccedilatildeo pode ser definida por funccedilotildees mentais especiacuteficas espe-

cialmente dependentes dos lobos frontais do ceacuterebro sendo mais

frequentemente chamada de funccedilotildees executivas (OMS 2011) A

funccedilatildeo executiva compreende uma seacuterie de processos cognitivos e

comportamentais tais como fluecircncia verbal resoluccedilatildeo de proble-

mas planejamento sequecircncia habilidade de sustentar a atenccedilatildeo

flexibilidade cognitiva memoacuteria operacional categorizaccedilatildeo controle

inibitoacuterio tomada de decisatildeo criatividade entre outras (BURGESS et

al 2000 SOHLBERG amp MATTER 2009)

Na paralisia cerebral o processo cognitivo global e especiacutefico pode

ser afetado tanto por distuacuterbios primaacuterios quanto em consequecircncia

secundaacuteria a limitaccedilotildees neuro-motoras que restringem as experiecircn-

cias da crianccedila nos contextos de referecircncia e o processo de aprendi-

zagem (Rosenbaum et al 2007) As alteraccedilotildees cerebrais presentes na

pessoa com paralisia cerebral representam uma restriccedilatildeo bioloacutegica

que predispotildeem consequecircncia na trajetoacuteria tiacutepica de desenvolvimen-

to cognitivo acarretando muitas vezes em deficiecircncia intelectual ou

problemas cognitivos especiacuteficos (Bottcher 2010) A prematuridade

e o extremo baixo peso ao nascimento apresentam alta correlaccedilatildeo

com o desenvolvimento das habilidades cognitivas (Wolke Meyer

1999 Vos et al 2012) entretanto aleacutem dos fatores bioloacutegicos os

fatores socioeconocircmicos e educacionais destacando-se aqui o niacutevel

educacional materno podem influenciar no desempenho cognitivo

da crianccedila (Kraumlgeloh-Mann Lidzba 2012 Vos et al 2012)

Na primeira infacircncia o desenvolvimento cognitivo eacute evidenciado pela

interaccedilatildeo com outras pessoas com o ambiente imediato assim como

com objetosbrinquedos Neste sentido ao brincar de faz de conta a

crianccedila desenvolveexercita a flexibilidade do pensamento adapta-

bilidade aprendizagem resoluccedilatildeo de problemas integraccedilatildeo de in-

formaccedilotildees do meio ambiente aleacutem de promover o desenvolvimento

de habilidades sociais intelectuais emocionais e fiacutesicas (Stagnitti amp

Unsworth 2000 Nicolopoulou et al 2010 Stagnitti 2009) Assim eacute

de extrema importacircncia que estas crianccedilas tenham oportunidades de

explorar o ambiente que a cerca e objetosbrinquedos que possibili-

tem o desenvolvimento dessas habilidades de forma luacutedica e praze-

rosa

Entre 35 e 53 das pessoas com paralisia cerebral apresentam pro-

blemas de funccedilotildees executivas principalmente relacionadas agrave aten-

ccedilatildeo sendo mais frequente em paralisia cerebral bilateral (PIRILA et

al 2011 STRAUB amp OBRZUT 2009) Essas funccedilotildees satildeo especialmente

importantes quando a crianccedila se depara com situaccedilotildees fora da rotina

as quais frequentemente exigem novas estrateacutegias de resoluccedilatildeo de

problemas (SHALLICE 2002)

O estiacutemulo dos pais e da escola a quantidade de recursos disponi-

bilizados para a crianccedila brincar assim como o conviacutevio com outras


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crianccedilas podem influenciar o desenvolvimento do brincar de faz de

conta da crianccedila com paralisia cerebral (Santos et al 2010) assim

como observa-se correlaccedilatildeo negativa entre niacutevel de comprometi-

mento motor e a elaboraccedilatildeo do brincar de faz de conta ou seja quan-

to mais comprometida motoramente eacute a crianccedila pior eacute seu repertoacuterio

de brincadeiras de faz de conta (Pfeifer et al 2011) provavelmente

porque estas natildeo tiveram oportunidades efetivas de brincar e nestes

casos adaptaccedilotildees e facilitaccedilotildees durante as intervenccedilotildees terapecircuticas

ocupacionais podem contribuir positivamente para o desenvolvimen-

to dessas habilidades

O conhecimento acerca das habilidades cognitivas de crianccedilas com

paralisia cerebral em idade escolar eacute escasso entretanto o estudo de

Van Rooijen e colaboradores (2011) identificou alta prevalecircncia de

problemas de aprendizagem aritmeacutetica (reconhecer e contar nuacuteme-

ros) e dificuldades de leitura junto a essa populaccedilatildeo

Alteraccedilotildees comportamentais eou emocionais em crianccedilas e adoles-

centes com paralisia cerebral satildeo pouco exploradas na literatura Os

problemas mais comuns relatados incluem dificuldade de interaccedilatildeo

com colegas problemas de atenccedilatildeo e comportamentos hiperativos

problemas emocionais caracteriacutesticas antissociais dentre outros

(Brossard-Racine et al 2012)

Clinicamente as alteraccedilotildees comportamentais satildeo mais frequentes

nas crianccedilas com paralisia cerebral em comparaccedilatildeo as crianccedilas com

desenvolvimento tiacutepico (FREITAS 2009) Trauner et al (2001) encon-

trou alta frequecircncia de problemas sociais em crianccedilas com lesatildeo ce-

rebral comparadas a um grupo controle possivelmente sugerindo

maior risco de problemas sociais na presenccedila de lesatildeo cerebral Os

atrasos no desenvolvimento de comportamentos sociais observados

na infacircncia tendem a se agravar durante a adolescecircncia (Anderson et

al 1999)

714 Comunicaccedilatildeo Eacute estimado que os distuacuterbios da comunicaccedilatildeo em paralisia cerebral

podem variar de 31 a 88 (Hidecker et al 2011) Essa variaccedilatildeo pode

estar relacionada agrave falta de consenso sobre a definiccedilatildeo de distuacuterbios

da comunicaccedilatildeo gravidade da paralisia cerebral e variabilidade dos

fatores interferentes no desenvolvimento da linguagem e da aquisi-

ccedilatildeo de habilidades comunicativas

O desenvolvimento da linguagem envolve a integridade do SNC o

processo maturacional a integridade sensorial as habilidades cog-

nitivas e intelectuais o processamento das informaccedilotildees ou aspectos

perceptivos fatores emocionais e as influecircncias do ambiente (LAMOcirc-

NICA 2008) As dificuldades de aquisiccedilatildeo podem estar ligadas agrave pre-

senccedila de reflexos primitivos atraso para o controle motor da cabeccedila

sentar sem apoio marcha independente e a presenccedila de movimen-

tos involuntaacuterios

As dificuldades motoras limitam as experiecircncias da crianccedila com pa-

ralisia cerebral para interagir com pessoas objetos e eventos para

manipulaccedilatildeo dos objetos repeticcedilatildeo de accedilotildees domiacutenio do proacuteprio

corpo e esquema corporal Desta forma a crianccedila com paralisia cere-

bral pode ir perdendo oportunidades concretas de viabilizar seu re-


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pertoacuterio podendo ocasionar lacunas nas aacutereas perceptiva cognitiva

linguiacutestica e social (GREN HURVITZ 2007) Assim eacute muito importante

acompanhar os marcos motores pois estes influenciam significativa-

mente no desenvolvimento da linguagem

Quanto ao desenvolvimento comunicativo indiviacuteduos com paralisia

cerebral se constituem em grupo heterogecircneo entretanto algumas

consideraccedilotildees gerais satildeo necessaacuterias para a compreensatildeo deste de-

senvolvimento O desenvolvimento perceptivo vai ocorrer por accedilotildees

integradas do proacuteprio organismo incluindo visatildeo e audiccedilatildeo agraves dispo-

siccedilotildees psicomotoras sendo estritamente dependentes da integrida-

de sensorial da estimulaccedilatildeo ambiental e da maturaccedilatildeo do sistema

nervoso central A percepccedilatildeo favorece a interpretaccedilatildeo dos estiacutemulos

por meio dos canais sensoriais que o tornaratildeo apto para deter um

estiacutemulo alvo num determinado periacuteodo de tempo (atenccedilatildeo e con-

centraccedilatildeo) discriminar um estiacutemulo alvo dentre outros estiacutemulos

irrelevantes armazenar as informaccedilotildees compreender e estabelecer

relaccedilotildees para sua adequada interpretaccedilatildeo

No que tange aos aspectos expressivos o transtorno motor agindo

na regiatildeo da cintura escapular e tronco superior atuando no controle

da musculatura orofacial na respiraccedilatildeo e na coordenaccedilatildeo pneumo-

fonoarticulatoacuteria traraacute prejuiacutezos diversos para a produccedilatildeo de fala

Os aspectos pragmaacuteticos tambeacutem poderatildeo estar prejudicados pelo

transtorno motor A dependecircncia fiacutesica e a dificuldade para experi-

mentar ambientes sociais diversos satildeo fatores que influenciaratildeo no

uso da linguagem (Penningnton et al 2005)

715 Crises Convulsivas

Siacutendrome convulsiva eacute ocorrecircncia frequente em pacientes com Paralisia

Cerebral Costumam iniciar-se simultaneamente agrave instalaccedilatildeo da doenccedila

causadora da paralisia cerebral Em neonatos a termo com encefalopa-

tia hipoacutexico-isquecircmica (EHI) as convulsotildees podem aparecer nas primei-

ras 6 horas e a reincidecircncia das crises (epilepsia) ocorre na maioria das

vezes dentro dos primeiros 6 meses de vida em cerca de 31 dos casos

que desenvolvem paralisia cerebral (Funayama 2005) Esse quadro jaacute

natildeo eacute tatildeo claro em sequelas de EHI em nascidos preacute-termo que apre-

sentam menor risco de crises por serem as lesotildees periventriculares mais

frequentes do que as corticais Na paralisia cerebral por outras causas a

epilepsia pode surgir em qualquer eacutepoca da vida

O diagnoacutestico diferencial de crises epileacutepticas com movimentos anor-

mais eacute necessaacuterio em casos com paralisia cerebral pois podem ocorrer

similaridades com outros sinais como por exemplo o reflexo de moro

com as mioclonias ou os espasmos infantis o clocircnus de tornozelo que

muitas vezes se estende aos membros inferiores com as crises clocircnicas

a hiperextensatildeo por mudanccedilas posturais ou mesmo o reflexo tonico-

-cervical assimeacutetrico (RTCA) com crises tocircnicas Muitas vezes somente

um traccedilado eletrencefalograacutefico durante esses episoacutedios pode definir a

natureza epileacuteptica da manifestaccedilatildeo

Quanto agrave conduccedilatildeo terapecircutica das crises convulsivas na paralisia cere-

bral eacute conhecido que natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de qualquer medicaccedilatildeo

anticonvulsivante uso de sedativos ou anestesia geral Em casos com

hipotonia acentuada no eixo corporal ou mobilidade geral prejudicada

aumento de secreccedilotildees pulmonares pode ocorrer como efeito adverso


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dos benzodiazepiacutenicos (principalmente o clonazepam) e outros de-

pressores do sistema nervoso Crianccedilas em uso de drogas anticon-

vulsivantes devem ser monitorizadas regularmente quanto a efeitos

colaterais hepato e mielotoacutexicos

Ao cliacutenico geral cabe orientar a famiacutelia quanto agraves atitudes de seguran-

ccedila durante as crises convulsivas e da importacircncia do seu controle para

evitar agravamento das sequelas neuroloacutegicas em razatildeo das mesmas

716 Crescimento Diagnoacutestico Nutricional e Terapia Nutricional Mesmo quando adequadamente nutridas crianccedilas com paralisia ce-

rebral satildeo menores que as crianccedilas que natildeo tem deficiecircncia possivel-

mente em razatildeo de inatividade fiacutesica forccedilas mecacircnicas sobre ossos

articulaccedilotildees e musculatura fatores endoacutecrinos altas prevalecircncias de

prematuridade e baixo peso ao nascer (Tamega et al 2011 Hender-

son et al 2007) Os fatores que conferem menor crescimento linear e

corpoacutereo agraves crianccedilas com paralisia cerebral parecem atuar de manei-

ra sineacutergica para afetar o crescimento em cada uma de suas dimen-

sotildees incluindo diminuiccedilatildeo do crescimento no linear ganho de peso

e alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal como o decreacutescimo na massa

muscular massa gordurosa e densidade oacutessea Atingir iacutendices antro-

pomeacutetricos de peso e altura definidos em populaccedilotildees gerais natildeo deve

constituir metas ideais quando tratamos de sauacutede e crescimento de

crianccedilas com paralisia cerebral

Estudos recentes (Arrowsmith et al 2012 Aisen et al 2011 Kuper-

minc et al 2008 ) indicam a utilizaccedilatildeo da prega cutacircnea tricipital ou

subescapular como o iacutendice antropomeacutetrico mais adequado e que

pode ser comparado com curvas de referecircncia para crianccedilas saudaacute-

veis Valores inferiores ao percentil 10 indicam desnutriccedilatildeo (Kuper-

minc 2008)

De interesse cliacutenico para os profissionais que cuidam de crianccedilas com

paralisia cerebral com niacuteveis avanccedilados de deacuteficit motor satildeo as muito

recentemente publicadas curvas de referecircncia de peso em crianccedilas

com Paralisia Cerebral (Brooks et al 2011) estratificadas de acordo

com a gravidade funcional pelo GMFCS E amp R (Palisano et al 2008) e

uso ou natildeo de tubos de alimentaccedilatildeo Mobilidade e capacidade moto-

ra oral satildeo os principais preditores de morte em crianccedilas com Parali-

sia Cerebral (Strauss amp Shavelle 2001)

7161 Alimentaccedilatildeo da crianccedila com paralisia cerebralEstima-se que 19 a 99 das pessoas com Paralisia Cerebral tenham

dificuldades para se alimentar em diversos graus de comprometi-

mento Esse comprometimento estaacute intimamente ligado ao grau de

comprometimento motor (Erasmus 2012) Pacientes avaliados como

grau IV e V do GMFCS em 99 dos casos apresentaram algum grau de

disfagia (Calis et al 2008)

Lesotildees corticais e subcorticais poderiam explicar transtornos da fase

oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo respectivamente Os transtornos de de-

gluticcedilatildeo que podem causar desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

traqueal satildeo conhecidos como disfagias orofariacutengeas As dificuldades

de alimentaccedilatildeo mais comuns satildeo comprometimento da fase motora


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oral engasgo tosse naacuteusea dificuldade de transporte do bolo alimen-

tar refeiccedilotildees prolongadas ou interrompidas e refluxo gastroesofaacutegico

(Andrew amp Sullivan 2010 Calis et al 2008 Reilly et al 2010 Wilson

amp Hustad 2009)

Para avaliaccedilatildeo mais acurada do processo de degluticcedilatildeo em todas as

fases e estaacutegios a Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo tem sido mais in-

dicada De acordo com Le Roux et al 2011 essa avaliaccedilatildeo identificou

percentuais de anormalidades superiores aos identificados na avaliaccedilatildeo

cliacutenica em particular as fases fariacutengea e esofaacutegica menos acessiacuteveis agrave

semiologia cliacutenica A aspiraccedilatildeo traqueal definida como a passagem do

bolo pelas pregas vocais eacute o aspecto mais grave da disfagia orofariacutengea

por ser de difiacutecil manejo cliacutenico jaacute foi ressaltado que os aspiradores

crocircnicos podem dessensibilizar a laringe deixando de apresentar tosse

apoacutes longo periacuteodo de aspiraccedilatildeo Os quadros de infecccedilatildeo respiratoacuteria

tambeacutem podem ser causados pelo refluxo gastroesofaacutegico doenccedila que

pode aparecer em 50 das pessoas com Paralisia Cerebral principal-

mente naquelas com maior comprometimento motor (Benfer 2012)

As crianccedilas com paralisia cerebral espaacutestica bilateral do niacutevel motor V

apresentam todos os fatores de risco para distuacuterbios alimentares pela

alteraccedilatildeo motora da dinacircmica orofaringeana pela falta de compreen-

satildeo do contexto alimentar e dificuldade na accedilatildeo motora voluntaacuteria da

fase oral podendo alterar a sequencializaccedilatildeo da fase fariacutengea e pela

gravidade da aspiraccedilatildeo traqueal

Nas disfagias orofaringeanas as complicaccedilotildees mais difiacuteceis de geren-

ciamento cliacutenico satildeo as afecccedilotildees pulmonares causadas pela aspiraccedilatildeo

Assim a detecccedilatildeo e caracterizaccedilatildeo dessa aspiraccedilatildeo que ocorre na fase

fariacutengea satildeo primordiais para o prognoacutestico e reabilitaccedilatildeo

Dieta por via oral deve ser mantida nas crianccedilas com funccedilotildees motoras

orais diagnosticadas como adequadas e que natildeo apresentam risco aspi-

raccedilatildeo para as vias aeacutereas Correccedilatildeo da postura da cabeccedila e consistecircncia

adequada dos alimentos melhoram a eficiecircncia da alimentaccedilatildeo A colo-

caccedilatildeo de tubos para alimentaccedilatildeo eacute necessaacuteria em crianccedilas desnutridas

e que natildeo melhoram seus iacutendices antropomeacutetricos com o a ingestatildeo de

quantidades e composiccedilotildees adequadas por via oral

A decisatildeo de iniciar nutriccedilatildeo enteral pode ser difiacutecil para a famiacutelia que

entende a colocaccedilatildeo de tubos como um sinal de insucesso de sua habi-

lidade em alimentar a crianccedila Tubos orogaacutestricos ou nasogaacutestricos satildeo

pouco invasivos e podem ser usados por curtos periacuteodos em geral no

maacuteximo 6 semanas O uso duradouro pode facilitar a ocorrecircncia de oti-

tes sinusites ulceraccedilotildees esofaacutegicas perfuraccedilatildeo intestinal ou gaacutestrica

A escolha da foacutermula para uso enteral depende da idade da crianccedila

condiccedilatildeo cliacutenica necessidades energeacuteticas e via de acesso enteral aleacutem

do custo do uso de dietas especiacuteficas industrializadas Foacutermulas padratildeo

adequadas para a idade e baseadas em caseiacutena satildeo administradas de

rotina foacutermulas com proteiacutenas do soro do leite satildeo mais bem toleradas

pois apresentam esvaziamento gaacutestrico mais acelerado diminuindo vocirc-

mitos e refluxo que as foacutermulas com caseiacutena

As formulas preparadas para adultos podem prevenir a hipoalbumine-

mia mas podem resultar em deficiecircncias de ferro vitamina D caacutelcio e

foacutesforo durante periacuteodos de recuperaccedilatildeo nutricional


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42

O procedimento de gastrostomia eacute recomendado frente agrave perspec-

tiva da necessidade prolongada acima de 6 meses de uso de via al-

ternativa agrave oral em geral resultam em ganho de peso melhora das

condiccedilotildees de sauacutede neuroloacutegica e respiratoacuteria e reduzem o tempo

gasto com alimentaccedilatildeo da crianccedila

Podem ser instaladas por via endoscoacutepica num procedimento ciruacutergi-

co minimamente invasivo e o dispositivo pode ser utilizado algumas

horas apoacutes a colocaccedilatildeo Efeitos indesejaacuteveis da gastrostomia incluem

infecccedilatildeo da ferida operatoacuteria vazamento pelo estoma e saiacuteda aci-

dental do tubo

Gastrostomia ciruacutergica fica reservada para crianccedilas com contraindi-

caccedilotildees para a colocaccedilatildeo da gastrostomia endoscoacutepica como a pre-

senccedila de refluxo gastroesofaacutegico grave que requeira a confecccedilatildeo de

fundoplicatura necessaacuteria em 8 a 25 dos pacientes com paralisia

cerebral

Crescimento oacutesseo avaliado em parte pela densidade mineral oacutes-

sea eacute um aspecto do crescimento frequentemente negligenciado na

crianccedila com Paralisia Cerebral Associado ao baixo crescimento linear

crianccedilas com deacuteficits motores moderados e intensos frequentemente

apresentam dores musculares fraturas patoloacutegicas devidas ao deacuteficit

de mineralizaccedilatildeo oacutessea (Stevenson et al 2006 a) Prejuiacutezo na densi-

dade oacutessea tende a ser mais grave com o avanccedilo da idade intensida-

de do prejuiacutezo motor desnutriccedilatildeo (medida pela prega cutacircnea tricipi-

tal) e disfunccedilatildeo motora oral que prejudique a degluticcedilatildeo (Henderson

et al 2002a) Satildeo fatores de risco para fratura os elevados iacutendices

de gordura corporal uso de gastrostomia e antecedentes de fratura

(Stevenson et al 2006a)

717 Condiccedilotildees Musculoesqueleacuteticas Secundaacuterias O grau de comprometimento motor a idade de aquisiccedilatildeo das eta-

pas motoras tais como o sentar e engatinhar e as deficiecircncias asso-

ciadas como a deficiecircncia visual e mental devem ser analisados com

base a alcanccedilar o melhor padratildeo funcional dentro do potencial de

cada paciente Avaliaccedilotildees ortopeacutedica e motora devem ser realizadas

semestralmente desde o iniacutecio do primeiro ano de vida em crianccedilas

com paralisia cerebral Essas avaliaccedilotildees tecircm o objetivo de prevenir

deformidades oacutesseas e contraturas musculares que se traduzam em

perda de funccedilatildeo motora dores musculares restriccedilotildees respiratoacuterias

cardiacuteacas e alimentares particularmente nas crianccedilas espaacutesticas bila-

terais niacuteveis IV e V

Eacute importante promover desde que haja prognoacutestico para tal a mar-

cha independente de toda crianccedila com paralisia cerebral Uma pes-

soa com paralisia cerebral que deambula tem menores niacuteveis de mor-

bidade e melhor qualidade de vida

A maior parte dos procedimentos preventivos eacute alccedilada por meio da

reabilitaccedilatildeo sistemaacutetica (fisioterapia e terapia ocupacional) sendo

que o ortopedista deveraacute entrar em cena quando a funccedilatildeo estiver

comprometida ou quando houver dor muscular importante

No tratamento da espasticidade podem ser necessaacuterias outras inter-

venccedilotildees tais como a aplicaccedilatildeo da Toxina botuliacutenica injeccedilatildeo intratecal


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44

de Baclofeno Rizotomia dorsal seletiva assim como a Cirurgia ortopeacute-

dica Quanto a distonia (tipo de discinesia) natildeo haacute melhora com rizoto-

mia dorsal seletiva O tratamento da coreoatetose eacute medicamentoso e

natildeo ciruacutergico (Rethlefsen et al 2010) Esses procedimentos contudo soacute

devem ser utilizados como coadjuvantes agrave terapia motora jaacute que sua

funccedilatildeo eacute diminuir espasticidade eou melhorar o alongamento muscular

possibilitando o processo de reabilitaccedilatildeo e a conduta do terapeuta pos-

sibilitando ganhos na funcionalidade dessas pessoas

718 Doenccedila respiratoacuteriaDoenccedila respiratoacuteria pulmonar eacute uma importante causa de morbidade e

mortalidade em pessoas com Paralisia Cerebral Pelo menos 23 desses

pacientes apresentam tosse chiado a grande maioria apresenta tosse e

rouquidatildeo durante a alimentaccedilatildeo e alguns apneias

Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento de

doenccedila pulmonar nesses pacientes incluem a aspiraccedilatildeo pulmonar infec-

ccedilotildees recorrentes levando a bronquiectasias e deformidades da coluna

vertebral principalmente a cifoescoliose obstruccedilatildeo das vias aeacutereas su-

periores (hipertrofia de amiacutegdalas adenoacuteides gengiva) e das vias aeacutereas

inferiores (asma) A abordagem desses fatores implica no diagnoacutestico de

cada condiccedilatildeo

A aspiraccedilatildeo silente de saliva mesmo nos pacientes com gastrostomia

pode manter a inflamaccedilatildeo quiacutemica da aacutervore respiratoacuteria Este problema

pode ser controlado com o uso de anticolineacutergicos na forma de benzo-

tropina ou glicopirrolato O uso da toxina botuliacutenica e a ablaccedilatildeo de glacircn-

dulas salivares satildeo relatados como eficazes na maioria dos pacientes

Broncodilatadores ou inalaccedilotildees com salina normal ou hipertocircnica

satildeo parcialmente uacuteteis quando haacute prejuiacutezo da capacidade de limpeza

mucociliar mas sempre deveratildeo ser complementados pela fisiotera-

pia respiratoacuteria As infecccedilotildees devem ser combatidas com antibioacuteti-

cos por vezes utilizados em esquemas profilaacuteticos de acordo com

culturas de escarro outras vezes satildeo necessaacuterios cursos prolongados

de antibioticoterapia Imunizaccedilatildeo ativa contra viacuterus influenza e pneu-

mococo eacute indicada para evitar as infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes

Tratamento ciruacutergico da escoliose eacute uacutetil tambeacutem para liberar vias aeacute-

reas baixas de atelectasias E finalmente liberar as vias aeacutereas respi-

ratoacuterias superiores pode requerer procedimentos ciruacutergicos e uso de

dispositivos de assistecircncia ventilatoacuteria natildeo invasiva

719 Distuacuterbios do sono Distuacuterbios do sono na pessoa com Paralisia cerebral podem ser de-

correntes de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas por glossoptose fraqueza da

musculatura fariacutengea hipertrofia de amiacutegdalas ou adenoacuteide disfun-

ccedilotildees encefaacutelicas que comprometem o controle respiratoacuterio e cardiacutea-

co assim como o ritmo de vigiacuteliasono e o niacutevel de alerta durante a

vigiacutelia Deformidades posturais que resultem em dor e desconforto

por espasmos musculares que deslocam os quadris intensificam a

escoliose desviam as articulaccedilotildees e resultam em espasmos muscula-

res associados agrave inabilidade de modificar a postura em resposta ao

desconforto Uso de anticonvulsivantes que determinam sonolecircncia

excessiva durante o dia e afetam os padrotildees de sono-vigiacutelia e ainda

hipoxemia durante o relaxamento do sono (FONTE)


47


46


O estabelecimento do diagnoacutestico de paralisia cerebral geralmente

natildeo eacute possiacutevel ao nascimento no entanto a presenccedila de fatores de

riscos preacute e perinatais podem indicar essa possibilidade Na presenccedila

desses fatores a famiacutelia deve ser orientada para acompanhamento

regular pela equipe de sauacutede

No caso de confirmaccedilatildeo diagnoacutestica profissionais capacitados devem

informar a famiacutelia quanto agrave variabilidade de condiccedilotildees cliacutenicas e niacute-

veis de comprometimento possibilidades de diferentes tratamentos

com vistas agrave sauacutede fiacutesica mental e afetiva da crianccedila Evitar qualquer

tipo de prognoacutestico sobre a evoluccedilatildeo fiacutesica e intelectual dessa crianccedila

A notiacutecia do diagnoacutestico de paralisia cerebral tem impacto na aceita-

ccedilatildeo da famiacutelia e em sua disposiccedilatildeo e adesatildeo ao tratamento Espera-se

do profissional que transmite a notiacutecia uma postura humana e eacutetica

que garanta acolhida e informaccedilatildeo adequada agrave famiacutelia

Eacute recomendaacutevel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para

a comunicaccedilatildeo da suspeita ou do diagnoacutestico da paralisia cerebral agrave

famiacutelia

1 O diagnoacutestico de paralisia cerebral deve ser feito pelo

meacutedico

2 A comunicaccedilatildeo agrave matildee deve ser feita preferencial-

mente na presenccedila do pai ou na sua ausecircncia de outro


49


48

membro da famiacutelia que represente um relacionamento

significativo

3 O local deve ser reservado e protegido de interrupccedilotildees

4 O pediatra deve ter tempo disponiacutevel para comunicar

o diagnoacutestico ou a suspeita de paralisia cerebral bem

como esclarecer quanto a duacutevidas e estigmas que

estimulam o preconceito e a natildeo aceitaccedilatildeo da crianccedila

Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais cliacutenicos

que definiram o diagnoacutestico de paralisia cerebral


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50


As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condiccedilatildeo

de sauacutede necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada

na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes

de sauacutede e a famiacutelia e nas melhores estrateacutegias para o desenvolvimento

de um projeto terapecircutico de qualidade envolvendo todos os aspetos

de sua sauacutede natildeo centrado apenas nas condiccedilotildees atreladas a paralisia

cerebral

Como a paralisia cerebral caracteriza-se por lesatildeo persistente e natildeo pro-

gressiva em que as deficiecircncias e as habilidades mudam com o tempo

em uma mesma pessoa pode-se observar melhora devida a maturaccedilatildeo

de regiotildees do sistema nervoso que permaneceram intactas aleacutem do fe-

nocircmeno da neuroplasticidade associados agrave estimulaccedilatildeo e ao trabalho

terapecircutico da fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional Quan-

to menor o tempo para iniciar a estimulaccedilatildeo maior seraacute o aproveita-

mento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento

Poreacutem pode haver piora do quadro devido ao advento de convulsotildees agraves

vezes incontrolaacuteveis assim como degeneraccedilatildeo osteoarticular decorren-

tes de posturas anocircmalas (HERNAacuteNDEZ-MUELA et al 2004)

Tecnologias assistivas satildeo recursos e serviccedilos que visam promover a

funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral mini-

mizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condiccedilatildeo de

sauacutede Tais tecnologias satildeo parte integrante do cuidado agrave pessoa com

paralisia cerebral

A crianccedila com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de siste-

mas que valorizem a sua funcionalidade como GMFCS E amp R e MACS

para fins de definiccedilatildeo da identificaccedilatildeo de limitaccedilotildees e potencialida-

des E semestralmente para identificar a evoluccedilatildeo do seu desenvolvi-

mento bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluccedilatildeo

e documentaccedilatildeo dos efeitos terapecircuticos satildeo sugeridos

a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure ndash Medida da

funccedilatildeo motora grossa (Russel et al 2002) eacute util para ava-

liar a evoluccedilatildeo motora grossa das crianccedilas com paralisia

cerebral

b) PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Inven-

taacuterio de Avaliaccedilatildeo Pediaacutetrica de Incapacidade MANCINI

2005) eacute uacutetil para avaliar o desempenho da crianccedila em ativi-

dades e tarefas tiacutepicas da vida diaacuteria

c) CHORES - Children helping out - responsibilities expecta-

tions and supports (Dunn 2004) eacute uacutetil para identificar a

participaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes nas tarefas domi-

ciliares

d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster 1998) eacute uacutetil para

avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em atividades e tarefas

relacionadas ao ambiente escolar

1 Esta escala foi publicada em portuguecircs Russell DJ Rosenbaum P L Avery L M Lane M Medida Da Funccedilatildeo Motora Grossa (GMFM-66 amp GMFM-88) manual do usuaacuterio (Traduccedilatildeo Luara Tomeacute Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvatildeo) Memnon editora 2011


53


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e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Mis-

siuna et al 2004) eacute uacutetil para identificar a auto-percepccedilatildeo

da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-

vidades diaacuterias permitindo assim selecionar metas para a

intervenccedilatildeo de acordo com a perspectiva da crianccedila

f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para

crianccedilas (Andrade et al 2011) eacute um instrumento adequado

para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento

cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-

cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-

fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar

O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados

como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-

dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar

etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees

terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam

os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-

sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados

com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las

visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho

2008 Fonseca e Mancini 2008)

91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos

Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos

de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema

nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-

-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e

que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia

cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam

atender as necessidades individuais e demandas do contexto

mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo

Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas

aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-

naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado

nesta fase de desenvolvimento

1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru

Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-

manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em

casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com

peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica

ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru

Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-

do_canguru_manual_tecnico_2edpdf


55


54

2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno

Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-

ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o

primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo

do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-

teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de

amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade

de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-

zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo

prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem

ser consultados

3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-

zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para

reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta

norma

Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_

textocfmidtxt=21462

Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-

prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-

ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-

mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento

e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de

alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-

mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-

de capacitado ou por equipe multiprofissional

4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade

de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-

gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-

mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril

avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de

oacuterteses)

5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas

com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-

sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e

estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-

-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees

cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe

a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-

des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-

fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados

do tratamento

Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-

nos_abcaderno_33pdf

6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria

em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-

ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio

7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-

gral a esta crianccedila


57


56

92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos

Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-

pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta

forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com

paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila

dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir

1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro

vacinal em dia

2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-

zar_textocfmidtxt=21462

3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a

equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-

cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e



cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes

fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-

pecializadas para o acompanhamento especiacutefico

4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-

dernos_abcaderno_33pdf

5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-

accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila

com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de

suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII

e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-

ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa

desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades

de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos

diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais

condiccedilotildees gastrointestinais associadas)

6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para

devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio

7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral

a esta crianccedila

93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos

Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-

ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia

desta forma destaca-se


vacinal em dia


textocfmidtxt=21462


59


58

2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a

equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas

de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado

nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-

mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-

vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-

des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia

destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o

acompanhamento especiacutefico

3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-

tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila


suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e

MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da

necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-

volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida

diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes

contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees

gastrointestinais associadas)


nos_abcaderno_33pdf

4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em

mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-

zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-

nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-

tora e soacutecio-afetiva

5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-

mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as

habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-

sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes

a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por

meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-

truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as

especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-

gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes

eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias

assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como

tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar

essa inclusatildeo2 e 3

Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_

na_escola_2012pdf

2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe

3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas


61


60

94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18

1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave

nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente

teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-

piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de

maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees

Ver mais

httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-

milias_violenciaspdf

2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir

condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-

ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-

ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas

pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das

funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs

tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo

de vida

3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos

e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo

Ver mais



95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso

1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na

populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral

diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-

radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral

dentro das necessidades desta faixa etaacuteria

2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as

necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-

ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas

(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)

3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-

dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-

ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas

4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia

nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-

dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-

mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento

5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de

OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades

desse ciclo de vida

6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo

pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo

bem como de hidrataccedilatildeo


63


62


Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-

ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua

sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua

autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-

lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade

se concretize em uma vida saudaacutevel e plena


65


64

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MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDESecretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede

Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas


F Comunicaccedilatildeo e Educaccedilatildeo em Sauacutede



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SUMAacuteRIO











2 OBJETIVO



5 DIAGNOacuteSTICO

6 FATORES DE RISCO





REFEREcircNCIAS

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2 OBJETIVO





31 Histoacuterico























Cans et al 2007)


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2008)







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Ataxia

Unilaterale

Bilateral

QuadroCliacutenico


e Extremidades

Inferiores




+

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+=


17


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34 Prevalecircncia











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5 DIAGNOacuteSTICO












se manteacutem














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1 a seguir



MOVI

MENTOS











POSTURAS







Punho cerrado 35





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6 FATORES DE RISCO





et al 2010)






2010)





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1 Preconcepcionais




2 Perinatais








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(Reid et al 2011)
































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Fazzi et al 2012)



























2008)









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dental do tubo





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famiacutelia


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significativo









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cerebral
















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cerebral








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ser consultados





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vacinal em dia


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Ver mais










de vida



Ver mais






















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REFEREcircNCIAS



Dev 20078313ndash8










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9 p163-177






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2 OBJETIVO



5 DIAGNOacuteSTICO

6 FATORES DE RISCO





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Cans et al 2007)


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Ataxia

Unilaterale

Bilateral

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+

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5 DIAGNOacuteSTICO












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MOVI

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Punho cerrado 35





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6 FATORES DE RISCO





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REFEREcircNCIAS



Dev 20078313ndash8










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Campinas Atomo 2005



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Paulo 2001



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