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© Diplom-Pflegwirt (FH) Friedrich Eydam, BIGS-Bildungsinstitut für Gesundheits- und Sozialberufe,, nur für persönlichen Gebrauch bestimmt 1

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Friedrich EydamDiplom-Pflegewirt (FH)

BIGS - Bildungsinstitut für Gesundheits- und Sozialberufe

Grundlagen der Grundlagen der

PflegewissenschaftPflegewissenschaft--

Eine Einführung in die Eine Einführung in die

berufliche Pflegeberufliche Pflege

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Gliederung:

1.Einführung in die Pflegewissenschaft

2.Grundlagen des Wissens in der Pflege

3.Theorie – Praxis – Transfer

4.Grundlegende Ideen zur (Kranken-) Pflege

5.Entwicklung des Prozessgedankens in der Pflege

6.Der Pflegeprozess

7.Pflegediagnostik

8.Pflegeplanung

9.Pflegedokumentation

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Wozu Pflegewissenschaft?

� Soll Gesundheits- und Krankenpflege professionalisieren

� Soll theoretische Grundlagen für praktisches Handeln bereitstellen

� Soll dazu beitragen, pflegerische Erfahrungen begrifflich zu fassen, zu ordnen, zu überprüfen und weiterzugeben

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Womit beschäftigt sich Pflegewissenschaft?

� Praxisbezogene Pflegeforschung

� Pflegephilosophie

� Pflegeethik

� Curriculumsentwicklung für theoretische und praktische Pflegeausbildung

� Gesundheitsbildung

� Methodenkritik


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Gegenstände der Pflegeforschung

� Zentraler Bereich ist Pflegepraxis

� Pflege als Organisation und Institution

� Pflegepolitik als Teil der Gesundheits- und Sozialpolitik

� Historische Pflegeforschung

� Bildungsforschung in der Pflege

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Beziehungen zu anderen Wissenschaften

Geistes-wissenschaften

� Ethik

� Theologie

� Philosophie

Sozial-wissenschaften

� Psychologie

� Soziologie

� Ökonomie

� Ökologie

� Jura

� Pädagogik

Natur-wissenschaften

� Medizin

� Pharmakologie

� Technik

� Pathologie

� Biologie

� Chemie

� Mathematik

� Physik

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Begriffsklärung: Modell

� vereinfachende und modifizierte Form eines tatsächlichen Sachverhalts

� Wirklichkeit wird simplifiziert

� macht es möglich, einen Sachverhalt in seiner Struktur zu verstehen

� Phänomene und Gegenstände, die sich schwer in ihrer Totalität darstellen lassen, werden durch Modelle leichter versteh- und erfassbar

� können Formen der Miniatur, eines Schemas, eines Musters, einer mathematischen Formel, eines Planes oder Phantome annehmen

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Ein Pflegemodell ist die Wiedergabe der Pflegekunde selbst.

Es beschriebt

� WAS Pflegende tun

� WARUM sie es tun

� WIE sie es am besten tun können



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Arten von Modellen:

� Theoretische Modelle

� Empirische Modelle


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Wirklichkeit kann ausgedrückt werden mit Hilfe von

� Begriffen

� Konzepten

� Theorien

� Diagrammen

� grafischen Darstellungen

� (mathematischen) Symbolen

Theoretische ModelleD

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� besitzen großen Bezug zur Wirklichkeit

� können jedoch auch abstrakt sein

� Bsp. technische oder organische Modelle,

Empirische Modelle

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�Reduktion der Realität

�Hervorheben bestimmter Perspektiven des sozialen Umfelds

�Übersichtlichkeit schaffen

Sozialwissenschaftliche Modelle müssen lediglich der logischen Richtigkeit, jedoch nicht der empirischen Gültigkeit entsprechen!

Merkmale von Modellen


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Theorie ist grundsätzlich ein Begriff mit verschiedenen Bedeutungen

1. Erkenntnis ohne spezifischen Ziel

2. System von wissenschaftlichen Aussagen über eine hypothetische gesetzmäßige Ordnung

3. empirischer Befund in einem bestimmten Bereich

4. theoretischer Bezugsrahmen oder Klassifikation (z. B. Systemtheorie)

5. �Theorie� als Synonym für den Kritischen Rationalismus

6. umgangssprachliche Bezeichnung für etwas, das empirisch nicht nachweisbar ist

Begriffsklärung: Theorie

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Theorie zu betreiben bedeutet zunächst, dass man Annahmen über die so genannte Wirklichkeit trifft, und hofft, dass diese zutreffen.

Miteinander in Beziehung stehende Feststellungen über bestimmte inhaltliche Bereiche einer Disziplin werden symbolisch dargestellt.

Eine Pflegetheorie ist ein Instrument, um die tägliche Praxis zu ERKLÄREN und VORHERZUSAGEN, wie Situation ablaufen kann oder wird und wie mit ihr umzugehen ist.

Begriffsklärung: TheorieD

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Alltagstheorien:

� gründen sich auf persönlichen Erfahrungen

� oft gebunden an eigene Norm- und Wertvorstellungen

� nicht verallgemeinerbar (geringe Reichweite)

� nur in spezieller Situation überprüfbar

� nicht systematisch entwickelt

Unterscheidung von Theorien

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Wissenschaftliche Theorien:

� gründen auf Forschung

� Reflektieren übergreifende Norm- und Wertvorstellungen

� verallgemeinerbar (hohe Reichweite)

� überprüfbar (Validität = Gültigkeit, Reliabilität = Aussagenauigkeit)

� systematisch entwickelt

Unterscheidung von Theorien


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Möglichkeiten der Theoriebildung

Geisteswissenschaft Sozialwissenschaft Naturwissenschaft

Abstrakte Erkenntnisse- Behauptung- Annahme- Vorstellung

Pflegetheorie- Beschreibung- Erklärung- Prognose

Pflegepraxis- Beschreibung

- Erklärung- Prognose

Überprüfung

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Möglichkeiten der Theoriebildung

Pflegetheorie- Beschreibung- Erklärung- Prognose

Pflegepraxis- Beschreibung

- Erklärung- Prognose

Überprüfung

Verallgemeinerung

Konzept KonzeptKonzept

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Pflegetheorien/ -modelle

� in Bezug auf Pflege Modell- und Theoriebegriff häufig synonym (gleichbedeutend) verwendet

� Pflegetheorien/ -modelle beschreiben das „SOLL“ der Pflege

� können Grundlage für Pflegeleitbilder sein

� sind „kultur- und zeitgebunden“

� spiegeln den aktuellen Stand des Wissens wieder

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Pflegende PatientPflege Gesundheit

Einfaches Pflegemodell


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Umwelt

Gesellschaft


Pflegende Patient

Pflege

GesundheitFeedback

Erweitertes Pflegemodell

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Einteilung von Pflegetheorien

� Denkschule der Bedürfnisse� Was tun Pflegende?

� Bedürfnisse befriedigen

� Pflegende aktiv – Patient abhängig� Virginia Henderson

(Pflege als Kunst, Hilfe bei Lebensaktivitäten)

� Dorothea Orem(Selbstpflegekompetenz, Selbstpflegedefizit, Pflegesysteme)

� Nancy Roper/ W. Logan/ A. Tierney (Lebensaktivitäten, Unabhängigkeits-/Abhängigkeitskontinuum)

� Monika Krohwinkel (Fördernde Prozesspflege)

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� Denkschule der Interaktion� Wie tun Pflegende etwas?

� Beziehung gestalten

� Patient ist aktiver Partner� Imogene King

(Pflege als ein Prozess von Aktion und Interaktion)

� Hildegard Peplau(Pflege als zwischenmenschlicher Prozess)

� Joyce Travelbee(Pflege als Unterstützung in der Krankheitsbewältigung und im Verstehen der Krankheit)

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� Denkschule der Ergebnisse� Warum tun Pflegende etwas?

� Wiederherstellung von Gleichgewicht und Harmonie / Anpassung an Stressoren

� Patient ist „Gestalter“ seiner Gesundheit – Pflegende sind Anleiter / Berater

� Martha Rogers(Kohärenz und Integrität des menschlichen Energiefeldes)

� Sister Callistra Roy(Pflege als Unterstützung im Adaptionsprozess)


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Stadien der Pflege- und Theorieentwicklung

1.Stadium der Praxis

2.Stadium der Ausbildung und Administration

3.Stadium der Forschung

4.Stadium der Theorie

5.Stadium der Philosophie

6.Stadium der Integration

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1.Stadium der Praxis

Ausgangssituation (Mitte - Ende 19.Jh.):

� Versorgung verwundeter Soldaten in Kriegen

� erste pflegepraktische Handlungen, die gezielt von in der Pflege tätigen Frauen an andere Pflegende weitergegeben wurden, betrafen die Herstellung eines die Heilung begünstigenden Umfeldes

Schwerpunkte : Erste Hilfe und Notfallversorgung

Erstmals Versuch Beschreibungen von Zielen der Pflege und erste Ansätze eines Pflegeprozesses (Nightingale)

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Stadium der Ausbildung und Administration

� Wandel von 3-jähriger traditionellen Ausbildung zu einer universitären Ausbildung

� notwendige curriculare Arbeit warf wichtige Fragen in Bezug auf

� das Pflegeverständnis,

� die Aufgabe

� die zukünftige Verantwortung von Pflege im gesellschaftlichen Kontext auf

� Was macht eigentlich Pflege aus?

� Theoriearbeit konzentrierte sich auf die Begründung von Curricula und die Festschreibung von Ausbildungszielen. D

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Stadium der Forschung

� systematisches und zielgerichtetes Bearbeiten von Fragen um neuen Erkenntnisse für Praxis und Ausbildung zu gewinnen

� in den 1950er- und 60er-Jahren kamen die ersten Zeitschriften der Pflegeforschung auf den Markt

� Kriterien für Wissenschaftlichkeit in der sich formierenden scientific community wurden festgeschrieben und deren Einhaltung kontrolliert

� Curricula der Pflegeausbildung und �weiterbildung wurden im Wesentlichen von dieser Entwicklung geprägt


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Stadium der Theorie

� beschreibt den Werdegang des Wesens der Pflege

� Systematisch wurde Frage nach der Notwendigkeit von Theorie gestellt:

� Welche Philosophie sollte Pflege zugrunde liegen?

� Wie sollte Pflegetheorie gestaltet werden?

� Welche Paradigmen sollten der Pflege zugrunde gelegt werden?

� Ergebnis war die Einsicht, dass Pflege(wissenschaft) eine komplexe Wissenschaft ist, die sich nicht auf eine einzige Fachrichtung reduzieren lässt.

� Entwicklung von Einheitstheorie zu Theoriepluralismus

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Stadium der Theorie

Merkmale dieser Phase der Theorieentwicklung

� Verwendung externer, theorieleitender Paradigmen

� Unsicherheit über Phänomene des Fachgebiets

� Einzelne unabhängige Theorien

� Trennung zwischen Forschung, Praxis und Theorie

� Suche nach konzeptueller Kohärenz

� Theorien werden für Curricula benutzt

� Ziel der Entwicklung eines einzigen Paradigmas steht im Vordergrund

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Stadium der Philosophie

� Versuch, die philosophischen Prämissen hinter den Theorien zu verstehen

� Wissenschaftlichkeit erreichte einen hohen Reifegrad.

� Beschäftigung mit den Grenzen der Theorien

� junge Generation von Metatheoretikerinnen fragte nach den komplexen Phänomen der Pflege und versuchte über die Empirie hinausgehend deren Eigenheiten zu erkunden.

� Suche nach den der Pflege zugrunde liegenden Werten und der Bedeutung von neuem Wissen und daraus resultierenden Folgen für Pflege

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Stadium der Integration

� Intensiver Diskurs über die Struktur des Fachgebietes als Ganzes und seiner Spezialisierungen

� Anwendung von Theorien ist Bestandteil der täglichen Praxis;

� das Analysieren und Kritisieren selbstverständlicher Bestandteil dieses Reifestadiums

� Weiterentwicklung von Theorien sowie Rückbesinnung auf philosophische und theoretische Elemente bilden die Schwerpunkte wissenschaftlichen Handelns


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Wie erlangen wir Wissen?Wie erlangen wir Wissen?

� Wissenerwerb ist eine alltägliche und elementare

menschliche Aktivität

� praktisches Wissen wird erworben durch

Erfahrungen � mit uns selbst� mit anderen Menschen� mit der Umwelt

� theoretisches Wissen wird erworben durch� Reflexion (nachdenken über ...)� Rezeption (aufnehmen, lesen, hören, ...)

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Wie erlangen wir Wissen?Wie erlangen wir Wissen?

� Entwicklung von Wissen durch

� Tradition

� Forschung

� gesellschaftliche Normen

� Wissen kann strukturiert, formalisiert,

systematisiert werden

� Weitergabe von Wissen durch Autorität

� Weitergabe von Wissen durch Schule

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Kennzeichen theoretischen WissensKennzeichen theoretischen Wissens

� abstrakt� allgemein� intersubjektiv

Theoretisches Wissen versetzt uns in die Lage,

das Verhältnis zwischen Phänomen zu

beschreiben und zu erklären.

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Kennzeichen praktischen WissensKennzeichen praktischen Wissens

� konkret

� speziell

� subjektiv

� zeitlich (historisch) bedingt

Praktisches Wissen spiegelt die eigene Erfahrung wieder und ist an bestimmte Erlebnisse geknüpft.

Praktisches Wissen ist die Quelle vieler Traditionen.


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Quellen pflegerischen WissensQuellen pflegerischen Wissens

Persönliches Wissen:

Erfahrungen, im beruflichen (und privaten) Bereich, die

im Verlauf der eigenen Persönlichkeitsentwicklung

gemacht worden sind – praktisches Wissen

der handwerkliche Aspekt der Pflege

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Ethisches Wissen:

Verpflichtungen und Normen darüber, was

man tun sollte, wie man dies als „gut“

begründen und legitimieren kann

der moralische Aspekt der Pflege

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Intuitives Wissen:

� nicht durch Erfahrung oder Reflexion

gewonnene Einsicht

� die Bedeutung des Augenblicks erspüren

die Kunst der Pflege

wenn Erfahrung und Handlung im richtigen

Moment zusammentreffenD

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Empirisches Wissen:

Erkenntnis wird durch Sinneswahrnehmung (sehen,

hören, berühren, ... ) und die logische Verknüpfung der

wahrgenommenen Phänomene erlangt

der wissenschaftliche Aspekt der Pflege


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Weiß ich was ich tue, tue ich was ich weiß?

Persönliches WissenIst das richtig?

Ist das verantwortbar?

Ethik

Die Gesamtheit pflegerischen WissensDie Gesamtheit pflegerischen Wissens

Was bedeutet das?

IntuitionWas ist das?

Wie funktioniert das?

Empirie

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Die Gesamtheit pflegerischen Die Gesamtheit pflegerischen WissensWissens

� Die auf der Basis einer Wissensgrundlage entwickelten Erkenntnisse müssen kritisch geprüft und in die Gesamtheit des Wissens integriert werden.

� Empirie allein – führt zu Kontrolle und Manipulation

� Ethik allein – führt zu rigiden Doktrinen

� Persönliches Wissen allein – führt zu Isolation und Überheblichkeit

� Intuition allein – führt zu Voreingenommenheit und Selbstgerechtigkeit

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Theorie – Praxis - TransferTheorie – Praxis - Transfer

Notwendigkeiten zur Verbindung von

theoretischem und praktischem Wissen

durch

� Reflexion von Erfahrungen

� kritisches Denken

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� Was heißt Theorie-Praxis-Transfer

Transfer

Quelle Ziel

Lernfeld Funktionsfeld

Lernprozess, in dem

Wissen angeeignet

wurde

Veränderter Zusammenhang,

wo die Anwendung des

Gelernten zur Problemlösung

hilfreich ist


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Lerntransferfaktoren

Lernende

Organisation Trainingsprozess

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�Phasen des Transfers

Vorbereitungs-phase

Motivieren Planen

=

Vorbereiten des Lerninhaltes und

-prozesses

Funktionsfeld

Durchführungs-phase

Lernprozess und -erfolg

=

Veränderung von Wissen und

Verhalten

Umsetzungs-phase

Umsetzen

=

Anwenden von neuem Wissen

und Verhalten im Arbeitsalltag

Lernfeld Funktionsfeld

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Was ist (Kranken-) Pflege?Was ist (Kranken-) Pflege?Virginia HendersonVirginia Henderson

Den einzelnen � ob gesund oder krank � bei der Durchführung jener Handlungen zu unterstützen, die zur Gesundheit oder Wiederherstellung (oder zu einem friedlichen Tod) beitragen,

die er selbst ohne Hilfe ausführen würde, wenn er über die erforderliche Kraft, den Willen und das Wissen verfügte.

Ebenso gehört es zu ihren Aufgaben, dem Kranken zu helfen, seine Unabhängigkeit so rasch wie möglich wieder zu erlangen.

Virginia Henderson in ihrer Arbeit „Basic Principles of Nursing Care“, die schon 1963 unter dem Titel „Grundregel der Krankenpflege“ in deutscher Übersetzung

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Krankenpflege wird als Prozeß von Aktion, Reaktion und Interaktion definiert, in dem Schwester und Patient sich gegenseitig über ihre Vorstellungen und Wünsche im Hinblick auf die Pflegesituation informieren.

Durch gezielte Kommunikation stellen sie spezifische Ziele, Probleme und Interessen fest.

Sie suchen nach Möglichkeiten, ein Ziel zuerreichen, und einigen sich auf einen Weg.

Imogene King. In ihrem 1981 erschienenen Werk „A theorie for nursing: systems, concepts, process“ (Eine Theorie für die Pflege: Systeme, Konzepte, Prozeß)

Was ist (Kranken-) Pflege?Was ist (Kranken-) Pflege?I. KingI. King


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Ausgehend von der These, dass „Selbstpflege und die Betreuung pflegebedürftiger Menschen erlernte Verhaltensweisen sind, ...“,

definiert D. Orem das Wesen der pflegerischen Dienstleitung als

Beratung, Anleitung, und Hilfestellung bei Selbstpflegedefiziten des Patienten.

Dazu stehen Pflegesysteme zur Verfügung, die auf vollständige Kompensation, auf partielle Kompensation oder auf Anleitung und Unterstützung ausgerichtet sind.

(vergleiche Chinn/Kramer S. 192f)

Was ist (Kranken-) Pflege?Was ist (Kranken-) Pflege?Dorothea OremDorothea Orem

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Kari Martinsen beschreibt die Krankenpflege als eine

Fürsorgedisziplin.

Für sie stellt Fürsorge die Grundlage allen menschlichen Lebens

dar. Deshalb ist und muß die Fürsorge Grundlage allen

pflegerischen Handelns sein.

(Kirkevold S. 108)

Was ist (Kranken-) Pflege?Was ist (Kranken-) Pflege?D

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Martinsen hebt drei Aspekt der Fürsorge besonders hervor:

1. Fürsorge ist ein Beziehungsbegriff, der eine nahe und offene Verbindung zwischen zwei Menschen beschreibt.

2. Fürsorge umfaßt die Ausführung konkreter, situationsbedingter Handlungen, die auf einem „Vorverständnis“ für das beruhen, was dem anderen zum Besten gereicht.

3. Fürsorge ist ein moralischer Begriff, der an das Prinzip der Verantwortung für das Schwache geknüpft ist.

(Kirkevold S. 108)

Was ist (Kranken-) Pflege?Was ist (Kranken-) Pflege?Kari MartinsenKari Martinsen

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Nach Monika Krohwinkel sind die Bedürfnisse / Probleme und Fähigkeiten des pflegebedürftigen Menschen und ihre Auswirkungen auf Unabhängigkeit und Wohlbefinden Ausgangspunkt des pflegerischen Handlungsprozesses.

Diese Bedürfnisse werden ganzheitlich gesehen. Das bedeutet, sie können nicht fragmentiert werden ... sondern jedes Bedürfnis ist in allen anderen Komponenten mit enthalten.

...

Was ist (Kranken-) Pflege?Was ist (Kranken-) Pflege?Monika KrohwinkelMonika Krohwinkel


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(2) Die Ausbildung für die Pflege (...) soll insbesondere dazu befähigen,

1. die folgenden Aufgaben eigenverantwortlich auszuführen:

a) Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege,

b) Evaluation der Pflege, Sicherung und Entwicklung der Qualität der Pflege,

c) ...

d) ...

Was ist (Kranken-) Pflege?Was ist (Kranken-) Pflege?Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege vom 16. Juli 2003Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege vom 16. Juli 2003

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Was ist (Alten-) Pflege?Was ist (Alten-) Pflege?Gesetz über die Berufe in der Altenpflege vom 23. August 2003Gesetz über die Berufe in der Altenpflege vom 23. August 2003

Die Ausbildung in der Altenpflege soll die Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten vermitteln, die zur selbständigen und eigenverantwortlichen Pflege einschließlich der Beratung, Begleitung und Betreuung alter Menschen erforderlich sind.

Dies umfasst insbesondere:

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Was ist (Alten-) Pflege?Was ist (Alten-) Pflege?Gesetz über die Berufe in der Altenpflege vom 23. August 2003Gesetz über die Berufe in der Altenpflege vom 23. August 2003

1.die sach- und fachkundige, den allgemein anerkannten pflegewissenschaftlichen, insbesondere den medizinisch-pflegerischen Erkenntnissen entsprechende, umfassende und geplante Pflege,

2. ...

3. die Erhaltung und Wiederherstellung individueller Fähigkeiten im Rahmen geriatrischer und gerontopsychiatrischer Rehabilitationskonzepte,

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Entwicklung des Entwicklung des Prozessgedankens in der PflegeProzessgedankens in der Pflege

� Pflege ursprünglich ausgerichtet auf

� einzelne Versorgungstätigkeiten bei Patienten (reaktives, funktionelles Arbeiten)

� Unterstützung des Arztes

� Bewältigung physischer Probleme des Menschen (somatisch zentriert)


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Entwicklung des Entwicklung des Prozessgedankens Prozessgedankens (USA)(USA)

1. Phase (ca. 1900 – 1940):� Case Studies (Fallstudien) sind primäre

Unterrichtsmethode� Im Mittelpunkt steht mediziniche Diagnose und

Krankheitsprozess � Fallstudie wird als Mittel zur Herausbildung

wissenschaftlicher Einstellung anerkannt� aber: pflegerische Versorgung soll im

Mittelpunkt der Betrachtung stehen (Arbeitsfeld Public Health Nursing!)

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Entwicklung des Entwicklung des ProzessgedankensProzessgedankens

2. Phase (ab ca. 1930):� Nursing Care Studies (pflegerische Fallstudie)

„Im Mittelpunkt steht der Patient, sein Bedarf an Pflege während einer Krankheit, der Konvaleszenz und Genesung sowie die Herangehensweise der Pflegekraft, um diesem Bedarf zu entspreche.” (A.M. Tayler, 1938)

� Nursing Care Studies werden Mittel zur Wissenerzeugung in der Pflege

� Grundlage für planning patient care

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3. Phase (bis ca. 1970):� Nursing Care Plan (Pflegeplan)

� Hilsmittel zur Organisation personen-zentrierter Pflege

� Mittel zur Sicherung von Versorgungs-kontinuität

� Verbindung von Nursing Care Studies und Nursing Care Plan zur Überwindung von Theorie-Praxis-Konflikt

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4. Phase (ab ca. 1970):� Etablierung der JCHCO

(Joint Commission on Health Care Organizations)

� schriftlicher Pflegeplan wird verbindlich vorgeschrieben

� Pflegediagnose wird Basis für die Formulierung von Pflegemaßnahmen

� Standardpläne als Instumente zur Kontrolle von Pflegequalität


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5. Phase (ab ca. 1990):� Zunahme ökonomischer Zwänge � Pflegeplan wird durch case management plan

(fallbezogener Behandlungsplan) abgelößt� Einführung von critical pathways

� multidisziplinäre Behandlungspläne� evidence-based medicine,

evidence-based nursing� Einführung von DRG im Krankenhaus

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Entwicklung des Prozessgedankens in der PflegeEntwicklung des Prozessgedankens in der Pflege

ZusammenfassungZusammenfassung

� Unzufriedenheit mit der beruflichen Position führt zu neuen Formen der Entwicklung beruflicher Lehrinhalte

� Nursing Care Studies werden Mittel zur Wissenerzeugung in der Pflege

� Wissenschaftliche Arbeitesweisen werden zunehmend auch von Pflegenden angewandt

� Allgemeine Erkenntnisse der Organisations- und Arbeitswissenschaften werden in Pflegewissen integriert (kybernetische Regelkreis)

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Rezeption des Prozessgedankens Rezeption des Prozessgedankens durch die WHOdurch die WHO

� Pflegeprozessgedanke Ende der 1960 Jahre von WHO aufgegriffen

� in Europa: 1976 -1983 Programm für das Pflege- und Hebammenwesen

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Rezeption des Prozessgedankens Rezeption des Prozessgedankens

durch die WHOdurch die WHO

� europäische-multinationale Studie (ab 1974): People´s needs for Nursing Care

Ziel:

� Hinweise über

� Bedarf an Pflege,

� pflegerische Versorgungslage

� Entwicklung eines systhematischen

Ansatzes in bezug auf Pflegeprozess


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PflegeprozessPflegeprozess

� ist der Kern und zugleich das Wesen der Pflege

� liegt allen pflegerischen Handlungen zugrunde

� ist in jedem Praxisfeld, innerhalb jeden theoretisch-konzeptionellen Rahmens anwendbar

� ist flexibel und anpassungsfähig(nach Yura/Walsh)

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� ist ein organisierter, systhematischer und bewußter Prozess (nach Yura/Walsh)

� ist ...

Nachdenken,

Entscheiden,

HandelnD

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� Ist der Prozess des Pflegens,

d.h. das was zwischen und in Hinblick

auf Patienten, Angehörigen, Pflegefachkräften entsteht

und sich von der ersten Kontaktaufnahme bis zum Ende der Beziehung abspielt


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� ausgehend von Einschränkungen des Pflegebedürftigen (Patienten)wird unter Berücksichtigung seiner persönlichen Ressourcendie Pflege geplant

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Mit dem Konzept des Pflegeprozesses

wird das systematische Vorgehen

definiert, nach welchem Pflege

durchgeführt wird.

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� stellt den Patienten mit seine Bedürfnissen in den Mittelpunkt

� ist ein Instrument um pflegerisches Handeln auf die Bedürfnisse des Patienten abzustimmen

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� stellt ein Hilfsmittel bei der Planung der Schritte der pflegerischen Versorgung dar.


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� Die Unterteilung des Pflegeprozesses in einzelne Schritte ist hauptsächlich für den Pflegenden wichtig.

denn ...

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� Unterteilung in Schritte oder Phasen ermöglicht die spezifische Beschäftigung mit Entscheidungsmomenten im pflegerischen Handeln

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Komponenten des Pflegeprozesses sind:

� Assessment (Einschätzung, Informationssammlung)

� Pflegediagnose (Feststellen von Problemen/Ressourcen)

� Planung (Zielsetzung, Maßnahmenplan)

� Interventionen (Durchführung der Pflegemaßnahmen)

� Evaluation (Bewertung, Ergebnisprüfung)

= Pflegeplanung

= Pflegediagnostik

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Diagnose-phase

Planungs-phase

Ausführungs-phase

Bewertungs-phase

Informationen

- sammeln = Pflegeanamnese

- ordnen

- bewerten = Diagnose formulieren

� Ziele vereinbaren

� Maßnahmen festlegen

� Maßnahmen durchführen

� Veränderungen dokumentieren

� Erfolge prüfen

� Planung aktualisieren


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Der Pflegeprozess beschreibt ein von Pflegepersonen im Rahmen ihrer Interaktion mit Patientinnen und Patienten und/oder Familien verwendetes systematisches Problemlösungsverfahren, mit dem � der Pflegebedarf festgestellt,

� die pflegerische Unterstützung geplant und

gegeben � sowie bezüglich Wirksamkeit überprüft wird.

Pflegediagnostik im PflegeprozessPflegediagnostik im Pflegeprozess

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Übersicht

Informationen � sammeln

� auswählen

� ordnen

� bewerten

= Pflegeanamnese

= Pflegediagnose

Diagnose-phase

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PflegeanamneseDiagnose-

phase

� Anamnese (griechisch: „Erinnerung“) ist das In-Worte-Bringen von Vergangenem.

� In der Medizin ist Anamnese die Erhebung der medizinischen Vorgeschichte und aktuellen Befindlichkeit eines Patienten, meist durch einen Arzt.

� Die Pflegeanamnese ist von Ziel und Aufbau her deutlich unterschieden von der ärztlichen Anamnese im Sinne einer Krankheitsvorgeschichte.

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PflegeanamneseDiagnose-

phase

� Die Pflegeanamnese als Ausgangspunkt des Pflegeprozesses dient der Informationssammlung, um Probleme, Fähigkeiten bzw. Ressourcen und Bedürfnisse des Patienten einschätzen/bewerten zu können.


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Inhalt der Pflegeanamnese

Identifikationsdaten

- Personalien,

- Kontaktpersonen

- Hausarzt

- Versicherung

- ...

Diagnose-phase

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Zustand des Patienten

� Art und Grund der Aufnahme (geplant, Notfall,

Zwangseinweisung, ...)

� Medizinische Diagnose(n)

� Bisheriger Krankheits- und Pflegeverlauf

� Sozialer/biographischer Hintergrund (Familienstand, Berufstätigkeit, Traumata/belastende Ereignisse, ...)

Diagnose-phase

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Psychische Basiswerte

� Bewusstsein (klar, somnolent, comatös)

� Orientierung (zur Person, Situation, Zeit, Raum)

� Konzentration, Aufmerksamkeit, Gedächtnis

� Sinnestäuschung, Wahrnehmung, Denken

� Antrieb, Kontakt, Stimmung, Affekt

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Körperliche Basiswerte

� RR, Puls, Größe, Gewicht

� Allgemein- und Ernährungszustand

� Körperliche Unversehrtheit: Hämatome, Wunden

� Mobilität: vorhanden, eingeschränkt (Grad),

immobil, mit / ohne Hilfsmittel

� sensorische Fähigkeiten (optisch, akustisch, taktil,

olfaktorisch, gustatorisch)

� Kontinenz (Harn-/ Stuhlinkontinenz)

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besondere Risiken

� Dekubitusgefahr

� Sturzgefahr

� Mangelernährung

� Suizidalität

� drohender Entzug

� (Anfallsleiden)

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Übersicht über das Hilfesystem

� in Rahmen der Entlassungsplanung zu

verwenden!

� Angehörige (ihre Rollen, Einbindung, Belastung)

� professionelle Hilfen - wer?

� Art und Häufigkeit der Hilfeleistungen

Diagnose-phase

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praktische Wünsche des Patienten/Bewohner

im Hinblick auf notwendige Hilfeleistungen

Diagnose-phase

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Der Prozess des Diagnostizierens dient der Erschließung, im weiteren Sinn der Erklärung und dem Verstehen von Phänomenen, die mehr (...) oder weniger (...) direkt beobachtbar bzw. von Dritten wahrnehmbar sind.

Berta Schrems: Der Prozess des Diagostizierens; UTB, 2003

Warum Pflegediagnosik?Warum Pflegediagnosik?


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Pflegediagnosen stellen einen Ausgangspunkt für den Entwurf der gewünschten Ergebnisse und für Überlegungen zur Art der nötigen Interventionen dar.

Gordon/Batholomeyczik: Handbuch Pflegediagnosen; Fischer,, 2001

Warum Pflegediagnosik?Warum Pflegediagnosik?

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Pflegediagnosen bieten den Pflegefachkräften die Möglichkeit ihre Beobachtungen und Urteile in einer Fachsprache auszudrücken und zu kommunizieren.

Gordon/Batholomeyczik,, 2001

Warum Pflegediagnosik?Warum Pflegediagnosik?D

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106

Pflegediagnosen stellen eine klinische Beurteilung der Reaktion eines Individuums, einer Familie (oder einer

Gemeinde) auf aktuelle und potentielle

Gesundheitsprobleme / Lebensprozesse dar.

Pflegediagnosen bilden die Grundlage für die Auswahl pflegerischer Interventionen, um Ziele zu erreichen, für welche die Plfegekraft verantwortlich ist.Carroll-Johnson 1993

Pflegediagnose - DefinitonPflegediagnose - Definiton

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107

PflegediagnoseUnterscheidung von Pflegeproblemen

Nach der Art

Der Patient

- kann etwas nicht

- weiß etwas nicht

- tut etwas nicht

Nach der Ursache

Fähigkeiten und Fertigkeiten sind nicht ausreichend entwickelt

Fähigkeiten sind nicht operational

Fähigkeiten werden nicht angemessen angewendet

Die Ursache des Problem verweist auf die Richtung in der nach eine Lösung gesucht werden muss.


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108

Pflegediagnosen sind kurz und präzise formulierte,

auf eine systematische Datensammlung abgestützte

Aussagen über pflegerische Aspekte des

Gesundheitszustandes und des Gesundheitsverhaltens

von Patientinnen und Patienten

Pflegediagnose - DefinitonPflegediagnose - Definiton

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109

Ein einzelnes Zeichen oder Symptom

ist noch keine Pflegediagnose!

Bsp.: Ruhelosigkeit, Fieber

Merke!Merke!D

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110

Pflegediagnosen beschreiben keine

Behandlungsmethoden, Tests oder

technische Ausstattung.

Bsp.: Harnblasenkatheter, Heparinisierung

Merke!Merke!

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111

Eine Pflegediagnose beschreibt Probleme des Patienten und nicht die

Schwierigkeiten, vor denen die

Pflegefachkraft bei der Planung und

Ausführung von Pflegemaßnahmen steht.

Bsp.: „muss gelagert werden“

Merke!Merke!


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112

Alle Pflegediagnosen einer Patientin/eines Patienten zusammen beschreiben die Gründe, aus denen sie/er Pflege benötigt, sie beschreiben den Pflegebedarf.

Aus den Pflegediagnosen lassen sich die erforderlichen Pflegeleistungen,

Pflegeinterventionen ableiten.

In den Pflegediagnosen sind die Informationen zusammengefasst, welche verschiedene an der Pflege beteiligte Personen benötigen, insbesondere bei Verlegungen.

Die Pflegediagnosen sollen eine effektive und effiziente Kommunikation über den Zustand von Patientinnen aus pflegerischer Sicht ermöglichen.

Funktion von PflegediagnosenFunktion von Pflegediagnosen

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114

Individuell, frei formuliert

- Pflegeprobleme

- Ressourcen

Einheitlich, nach einem Klassifikations-System formulierte Pflegediagnosen:

z.B. � NANDA

� ICNP

Formen von PflegediagnosenFormen von Pflegediagnosen

115

Pflegediagnosen nach NANDA und ICNP

NANDA-Diagnosen stellen eine verbindliche Terminologie

zur Beschreibung von Leidenszuständen die beim Menschen

auftreten und die durch Pflege beeinflusst werden können in

einer fest stehenden Systematik dar.

Grundprinzip von ICNP:� eindeutige Definition von Konzepten (Begriffe, Ausdrücke)

� Zuordnung von Konzepten zu Achsen

� durch Verknüpfung von Konzepten aus verschieden

Achsen lassen sich Pflegephänomen eindeutig darstellenD

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116

PÄS-Struktur von PflegediagnosenPÄS-Struktur von PflegediagnosenNANDANANDA

NANDA-Diagnosen sind ein System von Diagnosetiteln, denen Ursachen und Symptome zugeordnet sind.


117

PROBLEM

(Diagnosentitel)

ÄTIOLOGIE

(Ursächliche / Einfluss-

Faktoren)

SYMPTOM

(Beobachtbare Anzeichen)

beeinträchtigte körperliche

Mobilität (ggf. mit Graduierung)

a.G.v.

Schmerz / Missbehagen bei

fortgeschrittener Arthrose der

rechten Hüfte

� Klagen über Schmerzen bei

Bewegung,

� Verlangsamte Bewegung

PÄS-Struktur von PflegediagnosenPÄS-Struktur von PflegediagnosenNANDA - BeispielNANDA - Beispiel

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118

Pflegediagnosen formulieren Pflegediagnosen formulieren mit ICNP mit ICNP

(Internationale Klassifikation für die Pflegepraxis)(Internationale Klassifikation für die Pflegepraxis)

ICNP definiert Begriffe.

Durch die Kombination verschiedener Begriffe können Diagnosen formuliert werden.

ICNP verweist auf eine differenzierte Betrachtung von Pflegephänomenen durch die Achsen zur Begriffsbildung.

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119

Achsen zur Begriffsbildung in ICNP

121

Achsen der Begriffsbildung

Fokus der pflegerischen Praxis (A)

Beurteilung (B)

Häufigkeit (C)

Dauer (D)

Topologie (E)

Körperteil (F)

Wahrscheinlichkeit (G)

Konzepte (Begriffe/Ausdrücke)

- Mobilität / Motorik

- eingeschränkt (ggf. mit Graduierung)

- Kontinuierlich / - Unterbrochen

- Akut / - Chronisch

- rechts / links / vorn / hinten / ...

- Hüfte / Bein / Arm/ Finger / ...

Risiko für

Bsp.:

chronisch-kontinuierlich eingeschränkte Mobilität der rechten Hüfte Grad 4

Pflegediagnosen formulieren Pflegediagnosen formulieren mit ICNPmit ICNP


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122

Instrumente für Pflegediagnostik

� FIM - Functional Independence Measure� Instrument zur Messung der funktionalen

Selbständigkeit� Ziel:

den Rehabilitationskliniken ein Beurteilungssystem bereitzustellen, welches den Schweregrad einer Schädigung und die erreichten Ergebnisse misst.

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� RAI Ressident Assesment Instrument

� Standardisiertes Verfahren für Langzeitpflege / geriatrische Rehabilitation

� Ziel:Gezielte Identifikation von Potentialen selbstständiger Lebensführung alter Menschen

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� Sturzrisiko-Skala� Braden-Skala� Bartel-Index � Tinetti-Test� MMS� ...

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Diagnose-phase

Planungs-phase

Ausführungs-phase

Bewertungs-phase

Informationen


- ordnen

-bewerten = Diagnose formulieren

�Ziele vereinbaren

�Maßnahmen festlegen

�Maßnahmen durchführen

�Veränderungen dokumentieren


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Pflegeplanung

ist ein ...� Instrument zur Strukturierung

pflegerischer Tätigkeit

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Pflegeplanung

� basiert auf angemessener Information über den Patienten (Pflegeanamnese)

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Pflegeplanung

ist eine ...� Methode im Qualitätsmanagement

in der Pflege

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130

Pflegeplanung

ist ein ...� Instrument der Qualitätsplanung in der

Pflege

durch Darstellung der Notwendigkeit pflegerischer Intervention (Pflegediagnose)


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Pflegeplanung

ist ein ...� Instrument der Qualitätsplanung

durch explizite Formulierung von Zielen

132

Zieldefinition mit Hilfe von Pflegediagnosen unter Verwendung von ICNP

Durch veränderte Wortwahl bei der Einschätzung

und/oder Häufigkeit kann aus einem bestehenden

Pflegeproblem eine Zieldefinition erfolgen.

Bsp.:

Diagnose:


Ziel:


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133

Zieldefinition

Ziele können sich beziehen auf

den Zustand des Patienten(z.B. Ernährungszustand, Hautbeschaffenheit)

das Können des Patienten(z.B. kann ohne Hilfsmittel gehen)

das Wissen des Patienten(z.B. kennt die Wirkung der verordneten Medikamente, kennt Zusammenhang zwischen Bewegungsmustern und Schmerzen)

messbare Befunde(z.B. Bewegungsumfang der Hüfte: Beugung 90°)

Verhalten oder Entwicklungsprozesse des Patienten(z.B. akzeptiert seine Erkrankungen, nutzt veränderte Bewegungsmuster)

Planungs-phase

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134

Ziele können unterschieden werden in

Erhaltungsziele (Zustandserhaltung) - Bestehende Ressourcen sollen erhalten bleiben(z.B. Bewegungsumfang in Gelenken bleibt erhalten)

Rehabilitationsziele (Zustandsverbesserung) - Bestehende Probleme werden behoben oder gelindert(z.B. Bewegungsumfang in Gelenken wird erweitert, freie Bewegung)

Bewältigungsziele (Zustandsbewältigung) - Veränderte Lebensbedingungen werden akzeptiert und ggf. bei bleibenden Einschränkungen neue Lebensinhalte erarbeitet(z.B. bei bleibender Bewegungseinschränkung auf neue berufliche/Freizeit- Beschäftigung einlassen)

Planungs-phase

Zieldefinition


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Nicht vergessen:

Evaluationszeitpunkt planen!

Planungs-phase

Zieldefinition

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136

Pflegeplanung

� Instrument der Qualitätslenkung

durch Verständigung auf durchzuführende Maßnahmen

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Maßnahmenplanung

Maßnahmenplan enthält folgende Informationen

- die anzuwendende Methode(Mobilisation, Hilfe beim Gehen)

- die Person, die die Maßnahme ausführt (Pflegekraft, Physiotherapie, Ergotherapie, …)

- den Ort, an dem die Maßnahme ausgeführt wird - Körperstelle oder Räumlichkeit

(im Zimmer, auf dem Flur, im Garten, ...)

- die benötigten Mittel und die Art und Weise der Anwendung(Rollator, Gehstock, anleiten, unterstützen, beaufsichtigen, ...)

- die Dauer der Anwendung der Maßnahme und die zeitliche Planung(mindestens 1x täglich 15 Minuten)

Wer macht was, wann, wie, womit, wie lange?

Planungs-phase

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138

Maßnahmenplanung und Standards

Planungs-phase

�Die Maßnahmenplanung kann vielfach in

Form von Pflege- oder

Versorgungsstandards vorweggenommen

werden.

� In der Dokumentation muss dann ein eindeutiger

Verweis auf den anzuwendenden Standard erfolgen


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139

Maßnahmenplanung

Maßnahmen können unterschieden werden in:

� Kompensatorische Hilfen

� handeln anstelle von Jemandem oder für einen Anderen

� Aktivierende Hilfen

� Anleitung, Unterrichtung, Beratung

� Milieuförderung

� Schaffen einer günstigen Atmosphäre für die Genesung bzw. die Entwicklung von Kompetenzen

Planungs-phase

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140

� Die in der Planung festgelegten Maßnahmen

gelten als Verordnung.

� Abweichungen von der Planung müssen

inhaltlich begründet sein und entsprechend

dokumentiert werden!

� Wirkung durchgeführter Handlungen/

Maßnahmen müssen beschrieben werden.

Planungs-phase

Maßnahmenplanung und Dokumentation

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Pflegeplanung

� Instrument der Qualitätsüberprüfung

durch zielbezogene Evaluation

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Diagnose-phase

Planungs-phase

Ausführungs-phase

Bewertungs-phase

Informationen


- ordnen

-bewerten = Diagnose formulieren

�Ziele vereinbaren

�Maßnahmen festlegen

�Maßnahmen durchführen

�Veränderungen dokumentieren


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143

� Bei der Bewertung wird der gesamte

Pflegeprozess evaluiert.

� Eine kritische und selbstkritische Eine kritische und selbstkritische

Betrachtungsweise ist Voraussetzung für Betrachtungsweise ist Voraussetzung für

eine sinnvolle Evaluation!eine sinnvolle Evaluation!

Bewertungs-phase

144

Stimmt die Pflegediagnose?

Stimmt die Äthiologie?

nein

Daten sammeln

Diagnose neu bestimmen

nein

Daten sammeln

Äthiologie neu bestimmen

Ziele angemessen?

Maßnahmen angemessen?

Maßnahmen anpassen

Hat der Patient die vereinbarten Ziele erreicht?

Ist die Diagnose erledigt?

erledigte Diagnose im Pflegeplan vermerken!

nein

Schema für Evaluation des Pflegeprozesses

janein

Ziele anpassen

Daten sammeln

ja

ja

ja

ja

ja

nein

nein

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Zeitplanung überprüfen

und

Maßnahmen fortsetzen

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146

PflegedokumentationPflegedokumentation


147


� Aufzeichnung von pflegerelevanten Daten zur Sicherung von Information

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Pflegedokumentation - Funktionen

� Dokumentationsfunktion� Sichern von Informationen

� Informationsfunktion� Weitergabe von Informationen

� Kontrollfunktion� Informationen zur Überprüfung des Pflegeprozess

� Dispositionsfunktion� Informationen zur Planung der Ressourcen

(Personal und Material)

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Pflegedokumentation - Prinzipien

� Echtheit� Sicherheit� Eindeutigkeit� Zeitliche Nähe� Datenschutz

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150

Pflegedokumentation - Notwendigkeiten:

� Eindeutige Formulierungen und Definitionen

� Strukturierung� Instruktionen� Zeitrahmen


151


umfasst� Pflegeanamnese� Pflegeplanung

� Pflegebericht� ggf. zusätzliche Protokolle, z.B.

� Durchführungsnachweis� Kreislaufprotokoll� Blutzuckerprotokoll� Ernährungs- /Flüssigkeitsprotokoll� Mobilisationsprotokoll

152

Der PflegeberichtDer Pflegebericht

ist das Ergebnis der Dokumentation

� des Pflegeprozesses oder

� einer Handlung,

� einer Situationsbeschreibung oder

� eines Ergebnisses.

Er beschreibt den Patienten-/

Bewohner-/zustand in seinem Verlauf.

153

Was heißt professionell Was heißt professionell dokumentieren?dokumentieren?

Professionell dokumentieren bedeutet:

- die richtigen Informationen Was muss weitergegeben werden, was ist relevant?

- mit den geeigneten Mitteln Bericht, Protokoll, Diagramm?

- an den richtigen Kommunikationspartner Wer muss das wissen? - Pflege, Arzt, Verwaltung, ...

- verständlich und leserlich

zu übermitteln.

154

� Handlungsweisen, Verhaltensweisen und

Entscheidungen transparent zu machen

� Absprachen, Anweisungen, Vereinbarungen, Empfehlungen und Verpflichtungen in ihrer Ausführung und ihrer nachfolgenden Wirkung zu

überprüfen

� Zustände, Abläufe, Vorgehensweisen nachvollziehbar darzustellen

Ziele professioneller Ziele professioneller DokumentationDokumentation


155

� den Informationsaustausch zwischen den einzelnen Mitarbeitern des Pflegeteams und des

interdisziplinären Teams zu fördern und zu

ermöglichen

� durch Erfüllung der Anforderungen an eine gute

Dokumentation den gesetzlichen und

pflegefachlichen Anforderungen nachzukommen

Ziele professioneller Ziele professioneller DokumentationDokumentation

156

Anforderungen an eine gute Anforderungen an eine gute DokumentationDokumentation

� Lesbarkeit� wird durch verschieden Faktoren beeinflusst:

� visuelle Erkennbarkeit und Nachvollziehbarkeit des geschriebenen Wortes (sauber schreiben)

� Lesbarkeit der Voreintragung

157


� Verständlichkeit� Vorsicht bei Verwendung von Fachsprache

nur Begriffe verwenden, deren Sinn eindeutig bekannt ist

� Eindeutige Formulierungen verwendenVorsicht bei Abkürzungen (z.B. HWI)

� beschreibende Informationen der Wahrnehmung � Beispiel:

� fühlbar war ... (erhöhter Muskeltonus)

� sichtbar war ... (Rötung im Bereich der Trochanter major)

� zu hören ist ... (deutliches Pfeifgeräusch beim Einatmen)

� zu riechen ist, ... (ausgesprägter faulig-jauchiger Geruch)

158


� Orientierung am Pflegeprozess� Pflegebericht soll den Pflegeprozess nachvollziehbar

beschreiben.

� Dokumentation eines einzelnen Interventionsschrittes nur dann erforderlich, wenn aus der konkreten Situation heraus von den gebotenen pflegerisch/medizinischen Regeln (Standards) abgewichen werden muss

� Wirkungen durchgeführter Handlungen/ Maßnahmen

müssen beschrieben werden.


159


� Veränderungen im Befinden/ Zustand des Patienten/Bewohners müssen dargestellt und in Zusammenhang mit pflegerischem Handeln gebracht werden

160

Orientierung am PflegeprozessOrientierung am Pflegeprozess

Beispiele:

� Im Vergleich zu gestern ...

� Die Wunde hat sich vergrößert (3x3 cm), ist

gegenüber gestern stärker gerötet ...

� Nach Durchführung von ... ist Herr ... ruhiger. Er

schreit nicht mehr.

� Das Medikament zeigte folgende Wirkung: ...

161


� Wird vom Pflegeplan abweichend gehandelt muss dieses im Pflegebericht begründet werden.

162


Beispiele:

� Herr ... wurde heute im Bett gewaschen, weil er

sich sehr schwindlig fühlte.

� Frau ... konnte heute nicht zur Toilette gehen,

weil sie sich zu schwach fühlte.

� Frau ... hat heute zum Mittag nur Zwieback

gegessen, weil ...


163


� kontinuierlich geführt, aktuell� nicht nur auffallende negative Beobachtungen

dokumentieren

� positive Auswirkungen der Pflege vermerken

� tägliche Berichte sind nicht zwingend vorgeschrieben (abhängig vom Arbeitsfeld)

� längere Zeiten ohne Bericht weisen auf eine mangelhafte Beobachtung hin

164


� übersichtlich� Doppeldokumentation vermeiden

� Pflegehandlungen nach Plan auf Durchführungsnachweis vermerken

� ggf. verschieden Farben für Früh-, Spät-, Nachtdienst

� Formularsystem sinnvoll nutzen

� ggf. Zusatzformulare für Überwachung(RR-Protokoll, Ein- Ausfuhr-Protokoll, Bewegungsplan, ...)

165


� wertneutral� möglichst objektiv

� Lassen sich Wertungen nicht vermeiden – als solche kenntlich machen

� präzise und konkret berichten nicht beurteilen

166

Subjektive Meinungen Subjektive Meinungen kenntlich machen kenntlich machen

z.B.:

� „Ich hatte den Eindruck, dass ...“

� „Meiner Meinung nach ...“

� „Laut Tochter von Frau ...“

� „Mitpatienten /-bewohner gaben an, dass ...“


167

Beispiel für wertende BegriffeBeispiel für wertende Begriffe

� wütend (Was heißt wütend, was zeigt sich konkret?)

� aggressiv (Was hat er/sie gemacht oder gesagt?)

� aufbrausend � gut gelaunt – schlecht gelaunt� sauer, giftig

� unmöglich (Wer bestimmt was möglich ist?)

� unkooperativ – kooperativ � frech

168

geeignete Begriffe um Inhalte zu geeignete Begriffe um Inhalte zu differenzierendifferenzieren

� Patient/Bewohner kann auf Grund von ... (z.B. Schmerzen bei

Bewegung Körperpflege selbständig) nicht durchführen

� Verhalten, z.B. urinieren auf den Fußboden) tritt wiederholt (wann

z.B. nachts, wie oft z.B. 1-2 mal) auf

� Pastient/Bewohner versteht den Sinn (einer Maßnahme) nicht/ versteht nicht, was er tun soll

� Patient/Bewohner lehnt (eine Maßnahme) ab

169

ungeeignete Beschreibungen

� Bewohner/ Patient hat öfter mal ... (z.B: Schmerzen; wann, wo, wie?)

� Bewohner/Patient ist total ... (z.B. desorientiert; was zeigt sich konkret)

� Bewohner/Patient kann nicht alles ...(z.B. essen; was kann er nicht essen?)

� ... geht es gut (heißt das Beschwerdefrei?)

� ... geht es schlechter (Was hat sich verändert?)

170


� datiert, signiert

� mit Tinte geschrieben, nicht verfälscht� Pflegedokumentation stellt im rechtlichen Sinn ein

Dokument dar und muss entsprechenden Anforderungen genügen!


171

Merke:Merke:

Je gefahrenträchtiger eine

Pflegesituation ist, desto höhere

Anforderungen sind an die

Dokumentation zu stellen!

172

Als „gefahrenträchtig“ gelten insbesondere

� Unterbringungsähnliche (freiheitseinschränkende) Maßnahmen

� Einschränkungen der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme

� Medikation

� Prophylaxen zur Vermeidung einer Erkrankung

� Einsatz von medizinischen Geräten oder Hilfsmitteln

173

Die 6-W-Regel

� WER hat etwas getan, erlebt, erlitten?

� WAS hat er es getan, erlebt, erlitten?

� WO hat er es getan, erlebt, erlitten?

� WIE hat er es getan, erlebt, erlitten?

� WANN hat er es getan, erlebt, erlitten?

� WARUM hat er es getan, erlebt, erlitten?

174

Fazit:Fazit:

Die Dokumentation muss

lesbar,

eindeutig und

aussagefähig sein!


176

DokumentationspflichtDokumentationspflicht

� Recht des Patienten/Bewohners aus Vertrag

� § 611 BGB Dienstvertrag

� BGH VersR 1978,572 Nebenpflicht aus Behandlungsvertrag

� § 3 Absatz 2 KrPflG

� ... Die folgenden Aufgaben eigenverantwortlich auszuführen: (...) Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege,

177

Weitere gesetzliche Weitere gesetzliche DokumentationspflichtenDokumentationspflichten

� Transfusionsgesetz� Transplantationsgesetz� PsychKG� Unterbringungsgesetze der Länder� Infektionsschutzgesetz IfsG� Krankenhaus-Statistik-Verordnung� Bundespflegesatzverordnung,� Strahlenschutzverordnung � ...

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178

� § 80 SGB XI, 1: Die Spitzenverbände ... vereinbaren gemeinsam und einheitlich Grundsätze und Maßstäbe für die Qualität der ambulanten und stationären Pflege sowie für das Verfahren zur Durchführung von Qualitätsprüfungen.

Pflegeversicherung (SGB XI)Pflegeversicherung (SGB XI)


179

Pflegeversicherung (SGB XI)Pflegeversicherung (SGB XI)

Vereinbarungen gemäß § 80 SGB XI

Im Rahmen der Strukturqualität unter Punkt 3.1.1.2:

� Pflege unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft bedeutet daher, dass diese u. a. verantwortlich ist für die fachgerechte Führung der Pflegedokumentation.

180

Pflegeversicherung (SGB XI) - 2Pflegeversicherung (SGB XI) - 2


Im Rahmen der Prozessqualität unter Punkt 3.2.3:

� Der Pflegedienst hat ein geeignetes Pflegedokumentationssystem vorzuhalten. Die Pflegedokumentation ist sachgerecht und kontinuierlich zu führen.

181



Im Rahmen der Ergebnisqualität unter Punkt 3.3.1: � Das Ergebnis der Überprüfung (des Pflege-

prozesses anhand der festgelegten Pflegeziele) ist mit den an der Pflege Beteiligten und dem Pflegebedürftigen zu erörtern und in der Pflegedokumentation festzuhalten.

182



Im Rahmen der Verfahren zur Durchführung von Qualitätsprüfungen unter Punkt 5.5 (ambulant) bzw. Punkt

6.2 (stationär): � Grundlage der Prüfung bilden u.a. die

Pflegedokumentationsunterlagen.


183

Dokumentation als Instrument der Dokumentation als Instrument der QualitätssicherungQualitätssicherung

� SGB V § 135a Verpflichtung zur Qualitätssicherung� (...) zugelassene Krankenhäuser, Erbringer von

Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen (...) sind (...) verpflichtet, (...) 2. einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.

184

ambulante Pflegeambulante Pflege

Häusliche Krankenpflege wird auf Grund einer zwischen den Leistungserbringern und den Krankenkassen gemäß § 132a Abs. 2 SGB V abgeschlossenen Vereinbarung erbracht.

In diesen Vereinbarungen sind häufig Dokumentationspflichten geregelt.

185

HeimgesetzHeimgesetz

§ 11 Abs. 1 Nr. 7 HeimG.

Danach darf ein Heim nur betrieben werden, wenn der Träger und die Leitung sicherstellen, dass für pflegebedürftige Bewohnerinnen und Bewohner Pflegeplanungen aufgestellt und deren Umsetzung aufgezeichnet werden.

186

Heimgesetz - 2Heimgesetz - 2

Gem. 13 Abs. 1 Nr. 6 HeimG

sind die Pflegeplanungen und Pflegeverläufe für die einzelnen Heimbewohner aufzuzeichnen.


187

Andere RechtsgebieteAndere Rechtsgebiete

Haftungsrecht:� „Was nicht dokumentiert ist, ist nicht geschehen.“

Haftung für unterlassene Hilfeleistung

Zivilrecht – Schadensersatzpflicht� Beweislastumkehr bei mangelhafter Dokumentation

Datenschutz� Schutz der Patientendaten vor unberechtigtem Zugriff

188

RechtsprechungRechtsprechung

� BGH, NJW 1978, 2337 Dokumentation als vertragliche Nebenpflicht

� BGH, NJW 1984, 1403 Dokumentation kann schlagwortartig sein

� OLG Oldenburg, MedR 1991, 203 keine Dokumentation von Routinemaßnahmen

� BGH, MedR 1986, 324 Dokumentation kann eingeschränkt sein bei Anwendung von Standards

189

Wer schreibt den Pflegebericht?Wer schreibt den Pflegebericht?

� Jeder trägt seine eigenen Beobachtungen und Informationen ein!

� Wer eine Eintragung abzeichnet übernimmt damit die Verantwortung für die inhaltliche Richtigkeit.

190

Wann soll der Pflegebericht Wann soll der Pflegebericht geschrieben werden?geschrieben werden?

gefordert wird eine „zeitnahe“ Dokumentation

� am besten direkt nach der Versorgung eines Patienten/Bewohners (besondere Vorkommnisse)

� ggf. nach Durchführung mehrerer Tätigkeiten

� Routinetätigkeiten an den Schichtenden mit tageszeitlicher Zuordnung


191

Der PflegeüberleitungsberichtDer Pflegeüberleitungsbericht

� Ziel: Gewährleistung eines zeitnahen und systematischen Informationstransfers bei Überleitung an eine andere Institution

� Inhalt: � Stammdaten

� Pflegeanamnese

� Relevante Aspekte des Pflegeprozesses

diplom-pflegewirt (fh) bigs - bildungsinstitut für ... · theorie ist grundsätzlich ein begriff...

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