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Università degli Studi di Cagliari DIPARTIMENTO DI SANITA’ PUBBLICA, MEDICINA CLINICA E MOLECOLARE Laboratorio di Sta5s5ca Programmazione sociosanitaria
Responsabile Prof. Luigi Minerba
Indicatori e metodi per misurare le diseguaglianze di
salute
La Sanità Pubblica • Scienza rivolta a migliorare la salute della popolazione tramite sforzi
organizzaG della società, uGlizzando tecniche di prevenzione delle malaIe, di protezione e di promozione della Salute intesa come non semplice assenza di malaIa ma stato di completo benessere fisico psichico e sociale (WHO, 1947)
• Epidemiologia : studio dei fa>ori che determinano le mala@e e la salute in una popolazione
Luigi Minerba 2
Definizione di salute
• La salute è una condizione di armonico equilibrio funzionale, fisico e psichico, dell’individuo dinamicamente integrato nel suo ambiente naturale e sociale» (A. Seppilli, 1966)
Luigi Minerba 3
da Dahlgren G., M. Whitehead. Policies and strategies to promote equity in health, WHO, 1992 Luigi Minerba 4
Determinan5
modificabili
Modello “Europeo” del welfare state fondato sul diritto alla salute Visione “multisettoriale della tutela della salute (Alma Ata,1978)
Macro-schemi concettuale delle disuguaglianze in salute
I modelli di riferimento : DETERMINATI SOCIALI DELLA SALUTE E DISUGUAGLIANZE NELLA SALUTE
CONTESTO
SOCIOECONOMICO E POLITICO
Governance
Politica
Macroeconomica
Sociale
Sanità
Norme e valori culturali e della
società
Istruzione
Occupazione
Reddito
Genere
Etnia / Razza
Posizione Sociale Circostanze materiali Coesione sociale Fattori psicosociali Comportamenti Fattori biologici
Sistema di assistenza sanitaria
DISTRIBUZIONE
DELLA SALUTE E DEL BENESSERE
Differenze nello stato di salute Disuguaglianze
Source: Commission on Social Determinants of Health conceptual framework Amended from Solar & Irwin, 2007
Differenze di opportunità
Differenze accesso Deprivazione
Macro-schemi concettuale delle disuguaglianze in salute
Luigi Minerba
Misure di salute indicatori epidemiologici
• Contesto Indicatori
– Demografia • Natalità / mortalità • Fecondità • invecchiamento • Migrazioni • ……….
– Epidemiologia • Frequenza di mortalità e morbosità • Faaori di rischio e protezione • Consumi sanitari
……………. – Salute autoriferita – Fa>ori di rischio
Tipo da5
ogge@vi
sogge@vi
Variabili
Osservazionale
Sperimentale
Disegni
6
QuozienG Tassi Proporzioni Rischi Health status index Speranza di vita Speranza di vita libera da disabilità HR-‐QOL QALY
Misure / Outcome
FonG daG amministraGvi Indagini ad Hoc
7
Mortalità per classe sociale della famiglia Fonte: G. Costa, M. Cardano, M. Demaria (1998)
Mortalità per superficie dell’abitazione Fonte: G. Costa, M. Cardano, M. Demaria (1998)
Uomini, 25-‐80 anni con almeno
una malaIa cronica grave
Indagini MulGscopo Istat sulla Salute 2000-‐2005-‐2013
Epidemiologia …evidenze... • Salute e malattia non sono distribuite uniformemente, né
casualmente, nella popolazione
• Esistono disuguaglianze nella salute che correlano con fattori di natura socioeconomica (lavoro, istruzione, abitazione, reddito, ecc.)
• Tali disuguaglianze sono state riscontrate in moltissimi paesi e contesti (...praticamente ovunque sono state ricercate...)
• Questa iniqua distribuzione non è un fenomeno “naturale”, ma il risultato di politiche che privilegiano gli interessi di alcuni su quelli di altri – troppo spesso quelli di una ricca e potente minoranza sugli interessi di una maggioranza privata di potere.
Epidemiologia…evidenze... • Le società più disuguali hanno maggiori problemi
sociosanitari, che affliggono tutta la popolazione
• Esistono anche notevoli disuguaglianze nell'accesso e nell'utilizzo dei servizi sanitari (meno cure, più cure inappropriate) in base a reddito, istruzione, provenienza, ecc.
• Un'azione “neutra” in un contesto dove esistono disuguaglianze si traduce in un aumento delle stesse.
• Dove le sistematiche differenze in salute sono considerate evitabili mediante interventi ragionevoli, esse sono, semplicemente, ingiuste. É ciò che chiamiano iniquità in salute
11
“Le disuguaglianze nella salute sono il risultato di una catena di cause che trova la sua origine nella stru>ura di base della società”.
Rapporto Acheson Independent Inquiry into Inequalities in Health (Acheson Inquiry) HMSO, 1997
Commissione WHO sui determinanti sociali di salute 2008 (CSDH)
Closing the gap in a generation
raccomandazioni portanti: 1. migliorare le condizioni della vita quotidiana
2. contrastare, a livello globale, nazionale e locale, la distribuzione ingiusta del potere, del denaro e delle risorse, che sono i determinanti strutturali delle condizioni di vita
3. misurare e analizzare il problema e verificare l’impatto delle azioni, investendo innanzitutto in sistemi di registrazione e nella formazione di decisori e professionisti sanitari.
http://www.who.int/social_determinants/final_report/en/index.html CSDH-WHO, 2008
Costa G., Bassi M., Censini G.F., Marra M.,Nicelli A.L., Zengarini N. (a cura di) L'equità in salute in Italia. Secondo rapporto sulle disuguaglianze sociali in sanità
Edito da Fondazione Smith Kline, presso Franco Angeli Editore, Milano, 2014
Ambien5 di vita • La qualità dell’ambiente di vita ha effeI sulla salute degli individui.
RecenG studi hanno mostrato che vivere in aree deprivate accresce il rischio di effeI negaGvi sulla salute. Alcune condizioni di caIva salute o disagio sociale – come l’autolesionismo, la violenza, le problemaGche legate all’alcol, le malaIe polmonari croniche e la disabilità -‐ sono in streaa relazione con l’abitare in aree depresse. È qui che si registra una frequenza 2-‐3 volte superiore di alcune condizioni, quali l’asma, il cancro al polmone, il diabete, l’epilessia, oltre a patologie cardiache e mentali.
• Gli individui che risiedono in aree deprivate sono più frequentemente sedentari, per la mancanza o la difficoltà di accesso ad aree verdi, di percorsi sicuri per passeggiare o andare in bici e di aree gioco per i bambini.
Misurare le disuguaglianze di salute “Tassonomia degli indicatori” (individuali/aggregati, semplici/compositi, diretti/proxy)
definizione delle differenze nello stato socio-economico (SES)
• individuare uno o più degli aspetti delle SES
• à misura “standardizzata” delle SES
Operativizzazione degli indicatori:
- livelli di analiticità:
1. da dati individuali (istruzione, professione, …) a. presenti nei flussi correnti b. acquisibili su intere popolazioni tramite fonti amministrative/statistiche
c. acquisiti tramite indagini campionarie
2. fino a quelli aggregati (proxy/contesto e georeferenziazione) (di reddito, di deprivazione)
Culturale
Lavoro Classe Sociale
Materiale
Rete Supporto
Contesto
Il conce>o dello stato socioeconomico (SES)
Stato socioeconomico
Istruzione
Condizione occupazionale
Posizione
professionale
Tipologia abitativa
Stato civile
Tipologia familiare
Indice di deprivazione
Reddito mediano
Culturale Lavoro
Classe Sociale Materiale Rete Supporto Contesto
DIMENSIONI SES
Indicatori di stato socioeconomico (SES)
Zengarini N, 2013
Istruzione
Condizione occupazionale
Posizione professionale
Tipologia abitativa
Stato civile Tipologia familiare
Indice di deprivazione
Reddito mediano (1998, ’08)
Definizione opera5va di un indicatore di SES
1. Laurea 2. Diploma di
scuola media superiore
3. Qualifica professionale
4. Diploma di scuola media inferiore
5. Licenza elementare
6. Senza titolo di studio
Unità di osservazione: Individuo \ Famiglia
Alto (1.-2)
Diploma di media superiore o laurea
Medio (3.-4.)
Diploma scuola media o qual. professionale
Basso (5.-6.)
Al più licenza elementare
Classificazione europea standard per l’istruzione ISCED
La posizione sociale familiare è stabilita considerando la posizione dei componenti il nucleo familiare, segnatamente dei due partner.
Criterio di dominanza: la posizione della famiglia viene fatta coincidere con la posizione sociale del partner cui competono i maggiori privilegi.
- (I. Individuale) Reddito dichiarato
- (I. Aggregato ) Indice di deprivazione
Dahlgren e Whitehead (1991)
Le variabili socioeconomiche utili a studiare i dati di salute possono essere individuali e aggregate (indice di reddito, indice di deprivazione)
Se definiamo l’individuo come il soggetto che sperimenta esiti di salute, i dati sull’outcome sono a livello individuale
Indicatori individuali e aggrega5
Indicatori aggrega5
- possono essere costruiti in base ad una sola variabile (es. indici medi di reddito per quartiere)
- oppure sono costruiti sulla base della sintesi di più variabili elementari in un indice composito, come nel caso degli indici di deprivazione
In presenza di un indicatore aggregato, calcolato su un’area
geografica e non sull’individuo, esistono due diverse possibilità d’uso e
conseguenti strategie di analisi che si differenziano in base all’unità
statistica:
• l'unità statistica è l’aggregato stesso al quale viene attribuito il
valore dell'indicatore, generalmente messo poi in correlazione con
un esito di salute misurato allo stesso livello di aggregazione
geografica (studi di correlazione ecologica)
• l'unità statistica è l'individuo e ad esso viene attribuito il valore
dell'indicatore aggregato ad uso proxy del valore individuale (in
questo caso tutti gli individui di quell’aggregato assumono lo
stesso valore dell’indicatore)
Misure di SES Lo stato socio-economico è stimabile con 2 approcci:
1. Indice di deprivazione, dati censimento (file SISTAN)
- disponibilità immediata (sulla base dell’indice nazionale, ultimo cens.)
- definito a livello di sezione censuaria (proxy dell’individuo)
- attribuibile tramite georeferenziazione (necessita di indirizzo)
2. Indicatori di SES, censimenti 1991 e 2001
- definiti a livello individuale
- dati disaggregati, anonimi (necessita di chiave per il linkage)
Misure di SES
IIa. livello d’istruzione: 3 classi per titolo di studio conseguito I. basso: nati prima del 1951 senza titolo di studio o nati dopo
il 1952 con licenza elementare o meno
II. medio: nati prima del 1951 con licenza elementare o media inferiore oppure nati dopo il 1952 con licenza media inferiore o superiore
III. alto: nati prima del 1951 con licenza media superiore o laurea oppure nati dopo il 1952 con laurea
Misure di SES
I. Allineamento delle variabili tra i dataset dei due censimenti -> variabili omogenee per entrambi i gruppi relativamente a:
II. Indicatori da calcolare (semplici e loro combinazione): a. Istruzione (titolo di studio più alto conseguito)
b. Occupazione (condizione professionale e posizione nella professione)
c. Caratteristiche della famiglia (ampiezza e tipologia)
d. - Caratteristiche dell’abitazione (titolo di godimento e densità abit.)
1. Indice 2001 Vs. 2. Indicatori 1991 e 2001 graf.
Media (±SD) dell’indice di deprivazione aggregato per sezione di censimento per numero di condizioni di svantaggio rilevate a livello individuale.
Vantaggi dell’indice di deprivazione (aggregato):
• è una di molte possibili rappresentazioni della deprivazione
• ancora affetta da bias ecologico
• la validità dell’Indice è poco verificata con standard esterni
• scarsa possibilità di aggiornamento dei dati di base
• mancata standardizzazione per età
• difficile attribuzione ad esiti sanitari su tutto il territorio che descrive (passaggio per anagrafi residenti o georeferenziazione)
• sintesi multidimensionale
• propone uno standard da accettare o rielaborare
• intuitivo e facilmente ricalcolabile (indice ricalibrato)
• adatto a confronti su un territorio ampio
• confrontabilità nel tempo e con indici di letteratura
Limiti:
MATERIALI: frequenze assolute per sezioni di censimento *
Il patrimonio informativo di partenza è costituita dai dati del Censimento 200x, sintetizzati per Sezione, su:
• popolazione (struttura demografica, livello di istruzione, condizione professionale, spostamenti quotidiani)
• abitazioni ed edifici
• famiglie (tipologia, ampiezza, condizione professionale del capo-famiglia)
• stranieri (provenienza)
- NB: le sezioni sono circa 350.000 di ampiezza media pari a 170 residenti (sd: 225, max: 3386)
* Dati acquisiti all’interno del progetto ex art. 12: “valorizzazione dei dati del censimento 2001 per il monitoraggio e l’analisi delle diseguaglianze sociali nella salute in Italia”
x1: % di popolazione con istruzione pari o inferiore alla licenza elementare (mancato raggiungimento obbligo scolasGco)
x2: % di popolazione aIva disoccupata o in cerca di prima occupazione x3: % di abitazioni occupate in affiao x4: % di famiglie monogenitoriali con figli dipendenG convivenG x5: densità abitaGva (numero di occupanG per 100 m2 nelle abitazioni)
Gli indicatori selezionati:
L’indice
-‐ è una variabile conGnua e rappresenta lo scarto rispeao alla media nazionale di caraaerisGche di deprivazione:
-‐ quin5li di popolazione per tuaa l'Italia (l'eGcheaa "molto ricco" idenGfica così il 20% di popolazione con i valori dell'indice più bassi)
∑=
=5
1iizID
i
i
x
xii sx
zµ−
=
METODI per l’Indice di Deprivazione nazionale 2001
i: indicatore; i=1,… ,5
Distribuzione dell’indice di deprivazione per Regione
-5 0 5 10Indice di deprivazione (99∞ del la distribuzione)
SardegnaSici lia
CalabriaBasilicata
PugliaCampania
MoliseAbruzzo
LazioMarcheUmbria
ToscanaEmilia-Romagna
LiguriaFriuli V. Giulia
VenetoTrentino A. Adige
LombardiaV. d'AostaPiemonte
Indice di deprivazione: comuni italiani 1991
Indice di deprivazione: comuni italiani 2001
r=0,905
k=67%
90
95
100
105
110
115
120
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7
Indice di deprivazione medio regionale (2001)*
SMR
2000
-200
4
Fonte dei dati e anno di riferimento: Elaborazioni condotte in un progetto del Ministero della Salute su dati Istat. Censimento 2001 e archivio di mortalità 2000-2004
Indice di deprivazione comunale medio e tassi di mortalità per regione Livello dell’indice di deprivazione* e SMR regionali (Italia 2000-2004)
Regioni
Indice di deprivazione,
2001 SMR
Piemonte 0.41 103.8 V. d'Aosta 0.62 111.2 Lombardia -0.24 100.9 Bolzano 1.78 96.9 Trento -1.10 95.7 Veneto -1.14 96.2 Friuli V. G. -1.35 101.3 Liguria 1.29 101.7 Emilia-R. -0.54 95.0 Toscana -0.18 95.1 Umbria -0.99 93.5 Marche -0.76 90.9 Lazio 1.66 102.1 Abruzzo 0.00 95.0 Molise 0.06 96.4 Campania 6.54 116.1 Puglia 2.83 97.5 Basilicata 2.60 98.4 Calabria 3.02 99.3 Sicilia 3.45 106.4 Sardegna 2.35 100.3
(*) Indice di deprivazione regionale: media dell’indice di deprivazione comunale (su scala continua) ponderata per la popolazione residente.
r=0,82
Censimento 2011 Nr. Sezioni 1655
Nr. Sezioni uGli 1289
Nr. sezioni senza residenG 82
Media popolazione 116,6
Mediana popolazione 77
DS 124,64
Min 0
Max 909
Censimento 2001 QUARTIERE N. SEZIONI POPOLAZIONE TOTALE MIN MAX
01 CASTELLO 24 1361 13 133 02 VILLANOVA 62 5681 3 340 03 MARINA 47 2457 0 188 04 STAMPACE 70 6164 0 456 05 TUVIXEDDU -‐TUVUMANNU 38 5032 0 477 06 IS MIRRIONIS 85 12340 0 514 07 LA VEGA 23 3159 0 423 08 FONSARDA 43 6795 3 482 09 SANT'ALENIXEDDA 51 9375 0 563 10 SAN BENEDETTO 54 7541 0 346 11 GENNERUXI 61 5288 1 254 12 MONTE URPINU 36 4907 0 587 13 MONTE MIXI 30 6501 0 665 14 BONARIA 79 7941 0 517 15 SANT'AVENDRACE -‐ SANTA GILLA 69 6742 0 755 16 MULINU BECCIU 28 7583 0 909 17 SAN MICHELE 33 6229 0 677 18 BARRACCA MANNA 17 1964 6 246 19 IS CAMPUS -‐ IS CORRIAS 29 3304 6 347 20 VILLA DOLORETTA 23 1640 0 220 21 MONREALE 9 1190 0 288 22 SAN GIUSEPPE -‐ SANTA TERESA -‐ PARTEOLLA 104 8372 0 444 23 IS BINGIAS -‐ TERRAMAINI 53 2736 0 455 24 MONTELEONE -‐ SANTA ROSALIA 71 8944 6 572 25 QUARTIERE EUROPEO 21 874 0 180 26 CEP 10 2090 0 494 27 POETTO -‐ MEDAU SU CRAMU 30 1121 0 290 28 LA PALMA 18 1273 0 225 29 QUARTIERE DEL SOLE 25 4268 36 476 30 BORGO SANT'ELIA 18 1265 0 366 31 NUOVO BORGO SANT'ELIA 24 5746 0 611 Totale complessivo 1285 149883 0 909
Tracciato record censimento 2011 Tracciato record Contenu5
Regione, Provincia, comune, sezione, ACE
IdenGficaGvo sezione
P1-‐P140 Popolazione residente (età, sesso, stato civile, Gtolo di studio, lavoro,mobilità…)
ST1-‐ST15 Popolazione straniera residente
A1-‐A48 Abitazioni, Alloggi, Famiglie in alloggi…
PF1… Famiglie residenG per componenG
E1… Edifici
Dal file agli indici
Formula di calcolo della variabile degli indicatori di base
EGcheaa indicatori Indicatori_norm Indicatori_cat
istr11=(P50+P51+P52)/P46*100
% pop.>6aa con licenza elementare o
meno i3 ist_cat
lav1=(P62+P63)/P60*100; /*rapportare alla forza lavoro: P60*/
% pop disoccup. o in cerca prima occup. l1 lav_cat
abit4=P1/A44*100 occup. PER 100Mq ab1b abitb_cat
abit5=A10/A2*100 % abitaz. occup. in
affiao ab2 abita_cat
fam4 =PF38/PF1*100 % famiglie di genitori
soli con figli f3 famg_cat
Risultano 516 le sezioni comunali nelle quali si registra un disagio grave o molto grave, su un totale di 1286 sezioni comunali, per un ammontare di 67.000 persone circa (45% della popolazione comunale). • Il quarGere con un maggior grado di deprivazione materiale risulta
essere il quarGere del CEP, con il 90% delle sezioni con il massimo grado di deprivazione, ai quali appartengono circa 2100 persone in totale.
• A seguire i quarGeri di Is Mirrionis e Nuovo Borgo Sant’Elia, con rispeIvamente il 78% e il 72% di sezioni in gravi condizioni di deprivazione (popolazione in tali condizioni pari a 10.100 persone e 4900).
Al contrario il quarGere più agiato con tuae le sezioni in condizioni di benessere risulta essere ol QuarGere Europeo, a seguire il QuarGere del sole (84%) e il Poeao (79%), per un totale di sole 1350 persone in tale condizione.
Sintesi
Luigi Minerba
Zone ciaà Misure di sostegno in favore di persone con
handicap grave-‐ L. 162/98 – casi/000
ContribuG Economici ProCapite Pop 18-‐64
Centro Storico 11,5 43,22 Is Mirrionis Sant'Avendrace 16,7 81,75 Is Mirrionis Mulinu Becciu 20,0 53,18 Piazza Giovanni Cep 15,7 12,83 Q.Sole / Sant'Elia 17,0 33,60 Pirri 14,5 27,16
Ciaà 15,7 37,99
Povertà, esclusione sociale e salute : una leaura dei quarGeri Mappatura delle prestazioni
Luigi Minerba
Circ. 1
Circ. 2
Circ. 3
Circ. 4
Circ. 5 Circ. 6
Ciaà
10
20
30
40
50
60
70
80
90
11 13 15 17 19 21
Pro Ca
pite_C
E
L. 162/98 -‐Casi/000
Pop. 13.000 Ab. 48% nuclei unifamiliari 62% Bassa scolarità Tasso disocc. 22%
> 65 anni 25,5% >75 anni 14,3% >85 anni 11,0%
Is Mirrionis Sant’Avendrace Mulinu Bcciu