die ischiadikusblockade bei kindern...age-adjusted anaesthesia equipment and disposable items should...

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Risiken und Kontraindikationen für

Narkosen in einer Nicht-Spitalumgebung

Martin Jöhr Anästhesie

Luzerner Kantonsspital

6000 Luzern 16

Schweiz

[email protected]

Kinder sind seltene Patienten

13

1% Säuglinge

5% Vorschul- kinder

7% Schul- kinder

UK NHS 2013 (NAP5)

486’800 Kindernarkosen 1 von 6 außerhalb des OP

87% > 15 Jahre

Sury M et al. Paediatr Anaesth (2015) 25 Nov: 1085-92

5

2

0 2 4 6 8

Von Ungern-Sternberg BS et al. Lancet (2010) 376: 772-83

9‘297 Kinder; Kohortenstudie =>

Risiko von Atemwegskomplikationen Staff

Registrar RR 2,35 (1,79-3,06)

%

Laryngospasmus

Alter p < 0,0001

Die Erfahrung des Anästhesisten

Nicht jeder Anästhesist ist in der Lage, kleine oder kranke

Kinder sicher und gekonnt zu anästhesieren

• beherrscht das Gehen auf dem Seil

• vermeidet schlechte Bedingungen

• kann sich auffangen am Seil

• Können

• Voraussicht

• Notfallpläne

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SAFETOTS Initiative „Sichere Anästhesie für jedes Kind“

Weiss M, Vutskits L, Hansen TG, Engelhardt T Curr Opin Anaesthesiol (2015) 28: 302-7

Theorie und Praxis

SAFETOTS Initiative „Sichere Anästhesie für jedes Kind“


Erfahrung und Caseload

Birkmeyer JD et al. N Engl J Med

(2013) 369:1434-42 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

5%

10%

15%

20%

Surgical skill rating

Risk adjusted complication rate

10’343 Patienten Laparoskopischer Gastric Bypass

20 Chirurgen

Video => surgical skill rating

Jahre nein Fallzahl ja


• Vorbemerkungen

• Risiko bei Kindernarkosen

• Begleiterkrankungen

• Umfeld und Nachbetreuung

• Schlussfolgerungen

- Erfahrung - Alter

%

Kleine Kinder – große Probleme

Morray JP et al. (Seattle) Anesthesiology (2000) 93: 6-14 Bhananker SM et al. Anesth Analg (2007) 105: 344-50

Herzstillstand

1994-1997

• 1‘089‘200 Anästhesien

• 289 Herzstillstände

• 150 anästhesiebedingt

• 1,4 : 10‘000

• Kinder < 1 Jahr

0

10

20

30

40

50

60

Säuglinge Atemweg

1994-1997 (n= 150)

1998-2003 (n= 193)

%


26 % 28 %

1: 30'000

Morray JP et al. (Seattle) Anesthesiology (2000) 93: 6-14 Bhananker SM et al. Anesth Analg (2007) 105: 344-50

Herzstillstand

0

10

20

30

40

50

60

Säuglinge Atemweg

1994-1997 (n= 150)

1998-2003 (n= 193)

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Universitätskinderklinik Utrecht 45’182 Anästhesien (2006-2012) 188 Todesfälle (30 d)

5 Anästhesie mitbeteiligt

3x Hypotension 1x Pneumothorax 1x Hypoglykämie


1,1: 10'000

de Bruin L et al. Br J Anaesth (2015) 115: 608-15

Bunchungmongkol N et al.

J Med Assoc Thai

(2007) 90: 2072-9

Thailand

• 25'098 Anästhesien

• 20 Kliniken

• 1 Jahr 2003/2004

• 5,1 auf 10‘000 anästhesiebedingt

• 61% NG oder Säuglinge

• 46% Mortalität

• Hauptursachen:

- 31% Medikamente

- 31% Atemweg

61 39

< 1 Jahr


Herzstillstand

Kranke Kinder – sehr große Probleme

Lynch J et al. (Dublin, Crumlin) Paediatr Anaesth (2011) 21: 951-7

Herzstillstand bei der Einleitung

129 Kinder mit Kardiomyopathie

236 Anästhesien 1998-2008

4 x Herzstillstand (1,7%)

2 x Bradykardie und Hypotension 1 x Bradykardie 1 x Hypotension

… should select a member of the group to be responsible for the organization of the care for paediatric patients, and for training and assisting other colleagues ….

Age-adjusted anaesthesia equipment and disposable items should be available for general and regional anaesthesia. …. mobile trolley, box or cart for …..

Newborns, former preterm infants (up to 50 weeks pca), infants up to 12 month of age, and most of the younger children should be transferred to specialized centres.

In Zentren verlegen

Adäquate Ausrüstung

Verantwortlicher Leiter

Anästhesiolgie & Intensivmedizin (2007) 48: S107-S108

• Ein Facharzt für Anästhesiologie mit entsprechenden Fähigkeiten

• Er wird in jedem Fall von einer Anästhesiefachperson unterstützt

Standards und Empfehlungen für Kinderanästhesie der SGKA

http://www.sgar-ssar.ch /fileadmin/user_upload/user_sgka/Standards_und_Empfehlungen_SGKA.pdf

2004

abnehmendes Alter

Metabolismus

Zeit

• Sauerstoffverbrauch groß

VO2 = 10 x KG 3/4

FRC klein

• große Closing Capacity

Der große Zeitdruck

http://www.sgar-ssar.ch/



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0 3 6 9 12 0

20

40

60

80

Minuten

kP

a p

O2

1 Monat

1 Jahr

8 Jahre

18 Jahre

Hardman JG et al. Br J Anaesth (2006) 97: 564-70

"Nottingham Physiology Simulator"


1 Monat

1 Jahr

8 Jahre

18 Jahre

Minuten 0 3

5

10

15

kP

a p

O2

Hardman JG et al.

Br J Anaesth

(2006) 97: 564-70

Sättigung sinkt 1 Monat 6,6 Sek. 18 Jahre 32 Sek.


Vorausschauendes Management

99 92 75

Jöhr M. Kinderanästhesie 8. Auflage (2013)

75 92 95

Vorausschauendes Management

Jöhr M. Kinderanästhesie 8. Auflage (2013)

• Vorbemerkungen





• kardial • neurologisch • metabolisch

1. Abnorme "Löcher"

2. Stenosen + Insuffizienzen

3. Monoventrikuläres Herz

4. FONTAN-Zirkulation

5. Zyanotische Vitien

VSD, ASD; PDA

AS, PS, MS, AI

Linksherzhypoplasie

St. nach Palliation

TGV, FALLOT

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VCS

FONTAN

Lungendurchblutung

• hoher ZVD

• tiefer Widerstand

Volumen

Volumen

Volumen Volumen

Volumen

Volumen

„The survivors“

Femurfraktur beim Skifahren

Mädchen, 15-jährig, 38 kg

Hoher ZVD erforderlich

• Vermehrte Blutung

• Exsudative Enteropathie

Thromboserisiko

Ventrikuläre Dysfunktion Veyckemans F

Paediatr Anaesth (2012) 22: 553

The new challenging paediatric patient

Carmosino MJ et al. (Denver) Anesth Analg (2007) 104: 521-7

256 Narkosen bei 156 Kindern mit pulmonaler Hypertension für „noncardiac surgery“

8 Zwischenfälle (Hypertensive Krise, Herzstillstand)

2 Todesfälle

Suprasystemische pulmonale Drücke => Hohes Risiko

Kranke Kinder – sehr große Probleme

1. Nicht altersgemäß

2. Nicht kooperativ

3. Nicht gesund

=> Eine Herausforderung

11 kg; 14-jährig

Das „behinderte“ Kind

Im Vorfeld schon möglichst gut kennen lernen

• „…..was kann er/sie .......?“

• Erfahrung der Eltern nutzen

• Expertenwissen, Lehrbücher, PubMed

• Ernährung? Gehfähigkeit? Betreuung?

• Pflege, Ressourcen der Eltern

• Eltern einbeziehen

1. Kooperation

2. Lagerung

3. Gefäßzugang

4. Temperaturmanagement

5. Dosierung

=> Eine Herausforderung

11 kg; 14-jährig

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Frei FJ et al. Anaesthesia (1997) 52: 1052-60

Weniger Inhalationsanästhetika

0.9

0.62

gesund

CP

• 36 Kinder 4-18 J mit CP

• 12 Kontrollen

• MAC von Halothan

Weniger Propofol

Saricaoglu F et al.

Paediatr Anaesth

(2005) 15: 1048-52

Ankara

• 2 x 20 Kinder

• Propofol 40 mg/min

• Endpunkt BIS 35-45

2

2.5

3

3.5

4

CP Kontrolle

mg/kg

Cuper NJ et al. Paediatr Anaesth (2012) 22: 223-9

• Kinderklinik Utrecht

• 1‘261 Kinder (0-18 Jahre)

27

19

0

10

20

30

40

50

60

70

80

stationär ambulant

ein Versuch

2 und mehrVersuche

%

Venenzugang – ein Problem!

Cuper NJ et al. Paediatr Anaesth (2012) 22: 223-29

ein Versuch zwei und mehr Versuche

0

20

40

60

80

100

< 1J 1-3J 3-12J 12-18J

• Kinderklinik Utrecht

• 1’261 Kinder (0-18 Jahre)

Venenzugang – ein Problem!

VeinViewer® – AccuVein ® – VascuLuminator ®

Man sieht die Venen – trifft sie aber nicht besser

De Graaff JC et al. Anaesthesia (2013) 68: 835-45

• 1‘913 Kinder 0-18 J

• elektive Chirurgie

• Punktion in Narkose

…… worsens first-attempt cannulation rate ……

Szmuk P et al. Anesth Analg (2013) 116: 1087-92

47

62

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Erfahrene Pflege („i.v.-Team“) 600 Kinder 0-18 J

Standard

VeinViewer®

p = 0.0003

% Dallas

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Handrücken

Jöhr M Kinderanästhesie 8. Auflage 2013

Nicole Wülser Nicole Wülser

Erfolgsrate 0-6 M 96% , Erfolgsrate 7-12 M 100%

Triffterer L et al. Br J Anaesth (2012) 108: 290-4

Erfolgsrate 0-6 M 96% , Erfolgsrate 7-12 M 100%

Triffterer L et al. Br J Anaesth (2012) 108: 290-4

24G Kanüle (gelb)

• transfixieren • zurückziehen • vorschieben

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Muskelhypotonie und „große Zunge“ => Dosierung > 50% haben eine OSA (PSG im Alter von 3-4 J) Ng DK et al. Singapore Med J (2006) 47: 774-9

Atlanto-axiale Instabilität => sorgfältige Lagerung

Callacott RA. BMJ (1987) 294: 988-9

Enge Luftwege => eine Tubusgröße kleiner

Shott SR. Laryngoscope (2000) 110: 585-92

Trisomie 21: häufiger Probleme

Lig. transversum Dens

C1

C2

Hata T, Todd MM. Anesthesiology (2005) 102: 680-5

Atlanto-axiale Instabilität


AADI

Hata T, Todd MM. Anesthesiology (2005) 102: 680-5

• Gehstörungen

• Drohende Tetraplegie


Litman RS et al. Paediatr Anaesth (1995) 5: 355-61

Umfrage bei der SPA

• 171 Antworten (20%)

asymptomatisch symptomatisch

Röntgenbild 18% 64%

Konsilium 9% 74%

Fallberichte: Williams JP et al. Anesthesiology (1987) 67: 253-4

Insulin

C-Peptid

α-Kette

β-Kette

Tägliche Produktion: eine (0,7-1,2) E/kg

Kinder mit Diabetes

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Glukose-Homöostase 1 mmol/l = 18 mg/dl

Insulin

Glucagon Adrenalin Cortisol

GH

2. Transportfunktion: • Glukose in die Fettzelle • Kalium in die Zelle

3. Bewahrung der Energiespeicher: • Hemmung der Lipolyse • Hemmung der Glukoneogenese

Erhalten bei Diabetes Typ 2

1. Energiespeicherung: • Membraneffekte => Glukose in die Zelle • Effekte auf Enzyme => Glykogensynthese

Insulin => sorgt für den Organismus

Im perioperativen Umfeld mit verminderter Nahrungs-

zufuhr ist der Zuckeranstieg oft bescheiden,

trotzdem kann es zu Proteinkatabolismus, Lipolyse,

Ketonproduktion und Azidose kommen

Insulin + Glukose sind nötig

Es geht nicht nur um die Kontrolle der Plasmaglukose

Insulin => sorgt für den Organismus

06:00 12:00 18:00 02:00

Nahrung

Diabetesbehandlung => Insulin

Glukose => Insulinsekretion

Nahrung Nahrung

Kinder mit Diabetes

• Glukose messen • Nahrungsaufnahme geplant? • Vorschlag einer Dosis • Pumpe mit Basalrate

• Infusion mit 5% Glukose; Menge Erhaltungsbedarf

• Insulinbolus nach Pumpenprotokoll

• Nahrungsaufnahme (PONV-Prophylaxe!)

Kleine Chirurgie – Patient mit Pumpe

Pumpe kann 1 Stunde stillstehen ohne große Probleme

Dauer < 60 Minuten und Nahrungsaufnahme nachher möglich

2-3 mg/kg/min

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• Pumpe mit Basalrate

• Infusion mit 5% Glukose; Menge Erhaltungsbedarf

• Insulinbolus nach Pumpenprotokoll

• Nahrungsaufnahme (PONV Prophylaxe!)

Kleine Chirurgie – Patient mit Pumpe

Pumpe kann 1 Stunde stillstehen ohne große Probleme

Dauer < 60 Minuten und Nahrungsaufnahme nachher möglich

2-3 mg/kg/min

Infusion ohne Glukose

“….. with appropriately titrated basal rate and careful monitoring, this approach

may be more physiological …….”

2014

Störungen der Energiegewinnung

Kontinuierliche Glukosezufuhr nötig

Glukose-6-Phosphat Glukose

Gluko- neogenese

Glykogen

Glykogenose Typ I Von Gierke

Auf eine ständige Glukosezufuhr angewiesen 5-8 mg/kg/min

Störungen der Energiegewinnung

Kontinuierliche Glukosezufuhr nötig

Auf eine ständige Glukosezufuhr angewiesen 5-8 mg/kg/min

Fettsäuren

+ Carnitin

β-O

xyd

ati

on

Störungen der Fettsäure- oxydation

• CPT-Mangel

• MCAD-Mangel

• VLCAD-Mangel

• Vorbemerkungen





• Ein Pädiater muss jederzeit konsiliarisch beigezogen werden können.

• Ein Labor und eine Röntgenabteilung müssen verfügbar sein.

• Intensivstation: Die Verlegung in ein Kinderspital muss ohne Verzug möglich und generell geregelt sein.

Standards und Empfehlungen für Kinderanästhesie der SGKA

http://www.sgar-ssar.ch /fileadmin/user_upload/user_sgka/Standards_und_Empfehlungen_SGKA.pdf




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SAFETOTS Initiative Sichere Anästhesie für jedes Kind


Obstruktive Schlafapnoe: Vorsicht!

1. Infiltration der Gewebe

• Adipositas • Mukopolysaccharidosen

Trisomie 21 (> 50%!)

2. Enger Gesichtsschädel

• Pierre-Robin, Goldenhar • Trisomie 21

3. Muskelhypotonie

• Neuromuskuläre Erkr. • Zerebralparese, Trisomie 21

Brown KA et al.

Anesthesiology

(2004)

100: 806-10 50 60 70 80 90 100

0.00

0.04

0.08

0.12

0.16

0.20

• 46 Kinder mit OSA • Tonsillektomie • intraoperativ nur kurz wirksame Opiate

Obstruktive Schlafapnoe: Vorsicht!

tiefste Sättigung

Morphin mg/kg

Ate

mm

inu

ten

vo

lum

en

m

l/m

in/1

00

g

40

80

120

160 Normoxie Hypoxie

10 15 20 25 Minuten Ausgangswert

Moss IR et al. Anesthesiology (2006) 105: 715-8

Chronische Hypoxie => erhöhte Sensibilität

• Ratten 17 - 33 Tage alt

• 12% FiO2 7 h pro Tag

• 120 μg/kg Fentanyl

* * * * * * * * * *

Rabbitts JA et al. Pediatr Anesth (2010) 20: 1078-83

Chronische Hypoxie => erhöhte Sensibilität

102 Kinder in Cusco 3399 m über Meer SaO2 92%

169 Kinder Lima 150 m über Meer SaO2 98%

Operation bei LKGS

40 % weniger Opioid!

Vermutlich auf dem falschen Weg

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Ursachen der Neurotoxizität

Gewebetrauma Krankheit

Anästhesie Management

Medikamente

Neuroinflammation Blutdruck und CO2 Apoptose

Synaptogenese↓

Schaden

Rappaport BA et al. NEJM (2015) 372: 796-7 Anesthetic neurotoxicity-clinical implications of animal models

Wer Wo Wie die Anästhesie gemacht

• Vorbemerkungen





Schlussfolgerungen

• Das Risiko einer Narkose ist bei Kindern viel größer als bei

Erwachsenen.

• Das Alter des Kindes und die Erfahrung des Anästhesisten

sind die Prädiktoren von Komplikationen.

• Mangelnde Erfahrung, ungeeignetes Material und der

große Zeitdruck begünstigen einen fatalen Verlauf.

• Eine optimale Vorbereitung und Checklisten helfen, auch

bei Kindern das Risiko zu reduzieren.

Birkmeyer JD et al. N Engl J Med

(2013) 369:1434-42 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

5%

10%

15%

20%

Surgical skill rating

Risk adjusted complication rate

10’343 Patienten Laparoskopischer Gastric Bypass

20 Chirurgen

Video => surgical skill rating

Jahre nein Fallzahl ja


die ischiadikusblockade bei kindern...age-adjusted anaesthesia equipment and disposable items should...

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