die chirurgische kronenverlängerung zur …...rückstichnähte an den papillen fixiert (seralon®...

SWISS DENTAL JOURNAL SSO VOL 125 5 P 2015

577TEXTE FRANÇAIS VOIR PAGE 587 PRAXIS UND FORTBILDUNG

ZUSAMMENFASSUNG

Die Ziele der chirurgischen Kronenverlängerung

sind die Verbesserung prothetischer Rekonstruk-

tionen bei Zähnen mit wenig Zahnhartsubstanz,

das Vorbeugen parodontaler Probleme und/oder

die Optimierung der Ästhetik. Um ein ästhetisches

Resultat speziell im Oberkiefer-Frontzahnbereich

zu erzielen, sollten bei Planung und Durchführung

einer Kronenverlängerung neben parodontaler

und technischer Aspekte auch der Gingivaverlauf

der Nachbarzähne mit berücksichtigt werden.

Eine systematische Befunderhebung erleichtert

die Indikationsstellung, da das Behandlungsresul-

tat besser abgeschätzt werden kann. Dieser Bei-

trag stellt die chirurgische Kronenverlängerung

von der Befunderhebung und Indikationsstellung

bis zur Therapie und zum Resultat anhand unter-

schiedlicher klinischer Fälle systematisch dar und

zieht Schlussfolgerungen für die Praxis.

Bild oben: Harmonischer Gingivaverlauf nach

vor gängiger Kronenverlängerung im Oberkiefer-

Frontzahnbereich

SCHLÜSSELWÖRTERBiologische Breite, chirurgische Kronenverlängerung, Gingivektomie, apikal reponierter Lappen, Ästhetik, keratinisierte Mukosa

Die chirurgische Kronenverlängerung zur Verbesserung der biologischen Breite und Ästhetik

Alexandra Stähli1

Mario Bassetti1

Giovanni E. Salvi1

Anton Sculean1

Regina Mericske-Stern2

Renzo Bassetti2, 3

1 Klinik für Parodontologie, Zahnmedizinische Kliniken der Universität Bern

2 Klinik für Zahnärztliche Prothetik, Zahnmedizinische Kliniken der Universität Bern

3 Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie/ Oralchirurgie, Luzerner Kantonsspital, Luzern

KORRESPONDENZ Dr. med. dent. R. Bassetti Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie/Oralchirurgie Luzerner Kantonsspital, Luzern Spitalstrasse 6000 Luzern 16 Tel. +41 41 205 45 68 Fax +41 41 205 45 77 E-Mail: [email protected]

577-586_T2-1_staehli_d.indd 577 08.05.15 11:23

PRAXIS UND FORTBILDUNG578


EinleitungNicht selten präsentieren sich in der Allgemeinpraxis, bedingt durch Karies, Frakturen oder andere pathologische Zahnhart-substanzverluste (Erosion, Abrasion oder Attrition), Zähne mit sehr wenig Restzahnhartsubstanz. In solchen Fällen sollte der Präparationsrand nicht kompensatorisch tief nach subgingival verlegt werden, da dies durch die Verletzung des dento-gingi-valen Komplexes (DGK) zu parodontalen Läsionen führen kann (gingivale Entzündung, Attachmentverlust, Alveolarknochen-resorption) (Carnevale et al. 1983, Parma-Benfenali et al. 1985, Tal et al. 1988).

Der Begriff der biologischen Breite geht auf Gargiulo et al. zu-rück, welche Messungen an menschlichem Autopsiematerial durchführten und darauf basierend die biologische Breite als Summe des epithelialen und bindegewebigen Attachments de-finierten (Gargiulo et al. 1961). Der DGK hingegen setzt sich aus drei Abschnitten zusammen: der Sulkustiefe sowie dem epithe-lialen und dem bindegewebigen Attachment (Tab. I). In der er-wähnten Studie wurde eine durchschnittliche biologische Breite von 2,04 mm und ein durchschnittlicher DGK von 2,73 mm be-schrieben. In einer neueren Kadaverstudie wurden ähnliche durchschnittliche Dimensionen gemessen (Vacek et al. 1994). Da die Dimension der biologischen Breite, so wie ursprünglich von Gargiulo et al. 1961 definiert, klinisch nicht gemessen wer-den kann, werden DGK und biologische Breite seit Nevins 1984 als Synonyme verwendet (Nevins & Skurow 1984). In dieser Arbeit wird die biologische Breite im Sinne von Nevins verstan-den.

Anatomie der drei Bereiche der biologischen BreiteDie biologische Breite besteht aus den drei Bereichen Sulkus, epithelialem und bindegewebigem Attachment (Nevins & Sku-row 1984), wobei der Sulkus am koronalsten lokalisiert ist. Er ist mit oralem Sulkusepithel ausgekleidet, welches fliessend in das orale Gingivaepithel übergeht. Die Epithelzellen sind keratini-siert oder parakeratinisiert (unvollständige Keratinisierung), wobei Epithelschicht und darunterliegendes Bindegewebe durch Epithelzapfen und Bindegewebspapillen miteinander verbunden sind.

Das epitheliale Attachment besteht aus Saumepithelzellen, welche über Hemidesmosomen, eine Lamina lucida und eine Lamina densa am Schmelz befestigt sind. Die Saumepithelzel-len, deren Schicht nicht mit dem darunter liegenden Binde-

gewebe verzahnt ist, sind nicht keratinisiert und schilfern in Richtung Sulkus ab (Abb. 1).

Das bindegewebige Attachment liegt direkt kranial des Alveo-larknochens und besteht aus im supraalveolären Zement inse-rierenden Kollagenfasern, Fibroblasten, Nerven, einer extra-zellulären Matrix sowie dem dentogingivalen Gefässplexus. Letzterer wird aus supraperiostalen Kapillaranastomosen und aus Gefässen des Desmodontalspaltes gespeist.

Die orale Schleimhaut im Bereich der biologischen Breite kann ebenfalls in drei Abschnitte unterteilt werden: in die kera-tinisierte Mukosa, bestehend aus freier und angewachsener Gingiva, und in die bewegliche Alveolarmukosa (Abb. 2).

Dimensions- und Morphologieunterschiede der biologischen Breite und entsprechende Entschei-dungskriterien zur Wahl der geeigneten Kronen-verlängerungstechnikBereits die Untersuchungen von Gargiulo et al. 1961 zeigten, dass die biologische Breite eine grosse intra- und interindivi-duelle Variabilität aufweist: Die Werte variieren von Zahn zu Zahn, von Zahnfläche zu Zahnfläche und von Patient zu Pa-tient (Gargiulo et al. 1961). Aufgrund der interindividuellen Unterschiede der biologischen Breite bei vergleichbarem Gin-givaverlauf und gesunden parodontalen Verhältnissen können grundsätzlich drei Typen voneinander unterschieden werden: normal crest, low crest und high crest (Becker et al. 1997, Kois 1994, Kois 1996) (Tab. II). Die Dimension der biologischen Breite kann mittels eines «bone sounding» eruiert werden. Darüber hinaus werden zwei gingivale Basistypen voneinander unter-

Tab. I Durchschnittliche Dimensionen der Messungen an menschlichem Autopsiematerial durch Gargiulo et al. 1961

Durchschnittliche Dimension

Sulkustiefe (A) 0,69 mm

Epitheliales Attachment (B) 0,97 mm

Bindegewebiges Attachment (C) 1,07 mm

Biologische Breite (B+C) 2,04 mm

Dentogingivaler Komplex (A+B+C) 2,73 mm

Abb. 1 Schematische Darstellung des apikalsten Bereiches des epithelialen Attachments: 1. Hemidesmosomen2. Schmelz3. Lamina densa4. Lamina lucida5. Ankerfasern6. Lamina densa7. Lamina lucida

Abb. 2 Klinisches Bild der oralen Schleimhaut im Bereich der biologischen Breite: 1. Freie Gingiva, 2. Befestigte Gingivia, 3. Alveolarmukosa

577-586_T2-1_staehli_d.indd 578 08.05.15 11:23

PRAXIS UND FORTBILDUNG


579

schieden (Tab. III) (Olsson & Lindhe 1991, Sanavi et al. 1998). Der dicke flache Biotyp (Abb. 3) reagiert typischerweise mit Entzündung und Taschenbildung auf gingivale Irritationen, währenddessen der dünne Biotyp (Abb. 4) eher zu gingivalen Rezessionen neigt, was vor allem im Oberkiefer-Frontzahn-bereich ästhetisch störend sein kann (Sanavi et al. 1998, Wenn-ström 1990). Die Unterteilung in die beiden Biotypen wird durch die Arbeit von Pontoriero & Carnevale 2001 unter-mauert: Sie beobachteten beim dicken flachen Biotyp nach chirurgischer Kronenverlängerung mehr Weichgeweberege-neration (grössere Dimension der biologischen Breite) als beim dünnen, girlandenförmigen (Pontoriero & Carnevale 2001). Entsprechend wichtig ist es, im Hinblick auf die Ästhetik, bereits während der Planungsphase einer prothetischen Ver-sorgung die interindividuell unterschiedlichen Parameter ( Dimension der biologischen Breite, Breite der angewachsenen Gingiva) zu berücksichtigen, um sich für die geeignete Kro-nenverlängerungstechnik entscheiden zu können. Nach einer Kronenverlängerung sollte die keratinisierte Mukosa eine Min-destbreite von 2 mm aufweisen. Eine Gingivektomie ist nur in jenen Fällen sinnvoll, in welchen anschliessend diese Mindest-breite nicht unterschritten wird (Goldman 1950). Würde der keratinisierte Saum nach Gingivektomie zu schmal (< 2 mm), muss die Kronenverlängerung mittels apikaler Lappenreposi-tion erfolgen (Friedman 1962, Zuhr & Hürzeler 2011). Speziell im Oberkiefer-Frontzahnbereich ist Folgendes zu berücksich-tigen: Der Gingivasaum sollte beim lateralen Inzisiven im Ver-gleich zum zentralen und Eckzahn idealerweise leicht koro-nalwärts zu liegen kommen (ca. 1 mm; Abb. 5) (Chiche et al. 1994). Während bei zentralen Inzisiven ein symmetrischer Ver-lauf des Gingivasaumes von grosser Wichtigkeit ist, werden bei lateralen Inzisiven auch leicht asymmetrische Verhältnisse

Tab. II Alveolarknochenkamm-Typen

Häufigkeit Dimension des DGK vestibulär Dimension des DGK interdental

normal crest 85% 3 mm 3–4,5 mm

low crest 13% > 3 mm > 4,5 mm

high crest 2% < 3 mm < 3 mm

Tab. III Unterscheidungsmerkmale der beiden gingivalen Basis typen

Gingivale Basistypen

dick, flach dünn, steil verlaufend

Morpholo-gie/Eigen-schaften

– Prävalenz 85% – eher flacher Kno-chen- und Gingiva-verlauf

– Weichgewebe ist eher dick und dicht

– eher breites Band an keratinisierter Gingiva

– Papille eher kurz – rechteckige – quad-ratische Zahnformen

– Approximalkontakte lang + reichen bis ins cervicale 1/3

– Prävalenz 15% – Ausgeprägte Girlan-denform des Kno-chens/Gingiva

– Weichgewebe ist dünn und fragil

– Eher dünnes Band an keratinisierter Gingiva

– Dreieckige Zahnfor-men

– Approximalkontakte kurz und im inzisalen 1/3 gelegen

Abb. 3 Schematische Darstellung eines dicken flachen gingivalen Biotyps

Abb. 4 Schematische Darstellung eines dünnen girlandenförmigen gingi-valen Biotyps

Abb. 5 Der zervikalste Punkt des lateralen Inzisiven liegt idealerweise 1 mm weiter koronal im Vergleich zu demjenigen der zentralen Inzisiven und Eck-zähne.

577-586_T2-1_staehli_d.indd 579 08.05.15 11:23



toleriert (Chu et al. 2009). Da die Wundheilung nach erfolgter chirurgischer Verlängerung der klinischen Krone bis zu sechs Monate dauern kann, sollte aufgrund der in diesem Zeitraum zu erwartenden Gewebeschrumpfung mit der Herstellung der definitiven Rekonstruktion abgewartet werden, bis sich stabile Weichgewebeverhältnisse etabliert haben (Bragger & Lang 1988, Bragger et al. 1992).

Die Planung einer chirurgischen Kronenverlängerung setzt voraus, nicht nur isoliert parodontale und technische Aspekte der zu rekonstruierenden Pfeiler zu betrachten, sondern auch den Gingivaverlauf der Nachbarzähne mit zu berücksichtigen. Dies ist insbesondere im Oberkiefer-Frontzahnbereich von ent-scheidender Bedeutung, um ein optimales ästhetisches Resultat zu erzielen.

Entsprechend sind die Ziele dieses Beitrags: a) die Systematik der chirurgischen Kronenverlängerung von der Befunderhe-bung über die Indikationsstellung bis hin zur Therapie zu prä-sentieren sowie deren Ergebnisse aufgrund von verschiedenen klinischen Fällen darzustellen und b) anhand der Beispiele Schlussfolgerungen für die Praxis zu ziehen.

Fallbeispiele

Fall 1AusgangslageEine 40-jährige Patientin präsentierte sich mit ausgeprägtem Zahnhartsubstanzverlust im Oberkiefer-Frontzahnbereich, verursacht durch eine anorektische Bulimie (Abb. 6). Die Pa-tientin wünschte die funktionelle und ästhetische Wiederher-stellung der Zähne 13 bis 23. Um mehr Retentionsfläche für die geplanten Vollkeramikkronen im Oberkiefer-Frontzahnbereich zu erhalten, war eine parodontalchirurgische Pfeilerverlänge-rung unumgänglich. Zeitgleich sollte die Frontästhetik harmo-nisiert werden.

Diagnostische Abklärungen1. Herstellung eines Mock-ups durch den Zahntechniker und

Beurteilung des prospektiven Schneidekantenverlaufes im Mund der Patientin (Abb. 7, 8, 9).

2. Beurteilung des bestehenden und des prospektiven Gingiva-verlaufes: Der Gingivarand sollte je nach Region (Zahn) zwi-schen 1 und 2 mm und nur im bukkalen Bereich nach apikal verlegt werden (Abb. 10, 11).

Abb. 6 Ausgangssituation mit massivem Zahnhartsubstanzverlust im Ober-kiefer-Frontzahnbereich

Abb. 7 Einartikulierte Anfangsmodelle mit eingesetztem Mock-up 13–23

Abb. 8 Lachbild der Ausgangssituation: konkaver (negativer) Schneide-kantenverlauf mit einer durchschnittlichen gingivalen Lachlinie

Abb. 9 Lachbild mit eingegliedertem Mock-up zur Beurteilung des prospek-tiven Schneidekantenverlaufes: konvexer (positiver) Schneidekantenverlauf parallel zur Unterlippenlachlinie, berührungsfreie Verhältnisse

Abb. 10 Frontalansicht der Ausgangssituation: asymmetrischer Gingiva-verlauf

Abb. 11 Frontalansicht mit eingegliedertem Mock-up: prospektiver Gingiva-verlauf (zentrale Inzisiven und Eckzähne auf gleicher Höhe, laterale Inzisiven ca. 1 mm coronal)

577-586_T2-1_staehli_d.indd 580 08.05.15 11:23



581

3. Messung der Breite der befestigten Gingiva: ca. 3 mm (Abb. 12).4. Bestimmung der Dimension der biologischen Breite mittels

Bone Sounding: 3 mm im bukkalen Bereich.

PlanungAufgrund der relativ geringen Breite an befestigter Gingiva (3 mm) und des eher dicken Biotyps (Phenotyp) wurde die Kronenverlängerung mittels apikaler Lappenreposition und Ostektomie geplant.

Parodontalchirurgische Korrekturen (Kronenverlängerung) an den Zähnen 13 bis 23Nach einer sulkulären Schnittführung (Abb. 13) wurde ein «Split-full thickness buccal flap» präpariert (Bensimon 1999), d. h. ein Spaltlappen im Papillenbereich und ein Mukoperiost-lappen weiter apikal (Abb. 14). Die bukkale Ostektomie an den Zähnen 13 bis 23 erfolgte gemäss der Ausdehnung des Mock-ups. Die interdentalen Papillen blieben unangetastet (Abb. 15, 16), und es wurden keine vertikalen Entlastungsschnitte ange-legt. Der mobilisierte Mukoperiostallappen wurde ca. 2 bis 3 mm weiter apikal wieder adaptiert und mittels vertikaler Rückstichnähte an den Papillen fixiert (Seralon® 5-0, Serag- Wiessner, Naila, Deutschland), um eine schnellere marginale Gewebestabilisierung zu erreichen (Deas et al. 2004) (Abb. 17). Im Anschluss an den chirurgischen Eingriff wurde eine Chlor-hexidinspülung (meridol®perio 0,2%, GABA Schweiz, Therwil) verordnet.

Definitive Versorgung fünf Monate nach KronenverlängerungFür die Zähne 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24 wurden Zirkonoxidkronen und für Zahn 14 ein palatinales Veneer hergestellt. Alle wurden

adhäsiv mit Panavia F2.0 TC (Kuraray Co, Japan) zementiert (Abb. 18). Anschliessend wurde die Patientin in ein sechsmona-tiges Recall-System aufgenommen. Im Rahmen des 2-Jahres- Follow-ups zeigte sich eine reizlose Situation mit stabilen Weichgewebsverhältnissen.

Abb. 12 Die Breite der keratinisierten Mukosa lag bei 3 mm.

Abb. 14 Präparation des bukkalen Spaltvolllappens

Abb. 13 Schnittführungs-möglichkeiten: 1. sulkulär2. marginal 3. para marginal

Abb. 15 Abmessung des zu entfernenden Knochens mit Mock-up als Referenz

Abb. 16 Kontrolle der neu eingestellten biologischen Breite anhand des Mock-ups

Abb. 17 Apikal mittels vertikaler Rückstichnähte adaptierter Lappen

Abb. 18 Definitiv zementierte Zirkonoxidkronen im Oberkiefer (Frontal-ansicht) mit harmonischem Gingivaverlauf

577-586_T2-1_staehli_d.indd 581 08.05.15 11:23



Fall 2AusgangslageStarker inzisaler Zahnhartsubstanzverlust aufgrund abrasiver/attritiver Prozesse im Unter- und Oberkiefer-Frontzahnbe-reich, verstärkt durch eine Tief-/Deckbisskonfiguration. Zu-

sätzlich besteht vor allem im Vergleich zu den Seitenzähnen ein unharmonischer Verlauf des Gingivarandes (Abb. 19, 20).

Diagnostische Abklärungen1. Herstellung einer Schiene durch den Zahntechniker und Be-

urteilung des bestehenden und des prospektiven Gingivaver-laufes: Der Gingivaverlauf soll zirkulär gemäss der apikalen Ausdehnung der Schiene von 33–42 um 2 mm nach apikal verlegt werden (Abb. 21).

2. Messung der Breite der befestigten Gingiva: minimale Breite von 5 mm (Abb. 22).

3. Bestimmung der Dimension der biologischen Breite mittels Bone Sounding: 2,5 mm im bukkalen/lingualen und 3 mm im interdentalen Bereich.

PlanungAufgrund der grossen Breite an befestigter Gingiva (5 mm) und des eher dicken Biotyps (Phenotyp) wurde die Kronenverlänge-rung mittels Gingivektomie und Ostektomie geplant.

Parodontalchirurgische Korrekturen (Kronenverlängerung) an den Zähnen 33 bis 42Durch das Anlegen einer paramarginalen Inzision entsprechend der apikalen Ausdehnung der Schiene (Abb. 13, 23) und an schlies-sendem Sulkusschnitt an den Zähnen 33–42 mit sulkulärer Entlastung bis regio 34 und 43 wurde eine Gingivektomie durch-geführt (Abb. 24). Es folgte das Abheben eines initialen Muko-periostallappens, welcher weiter apikal als Mukosallappen wei-terpräpariert wurde. Mittels zirkulärer Ostektomie gemäss Aus- dehnung der Schiene wurde die chirurgische Kronenverlänge-rung an den Zähnen 33 bis 42 durchgeführt (Abb. 25, 26). Der Pri-märverschluss erfolgte mithilfe von Umschlingungs- und Laurell- Nähten mit Periostfassung im bukkalen Bereich (Seralon® 5-0,

Abb. 19 Ausgangssituation: traumatische Tief-/Deckbisssituation

Abb. 20 Ausgangssituation: Die Unterkiefer-Frontzähne zeigen einen mas-siven durch attritive und abrasive Prozesse verursachten Zahnhartsubstanz-verlust.

Abb. 21 Frontalansicht mit eingegliederter Schiene: prospektiver Gingiva-verlauf

Abb. 22 Dimension der Gingiva im Unterkiefer-Frontzahnbereich

Abb. 23 Übertragung des prospektiven Gingivarandes von der Schiene auf die Gingiva

Abb. 24 Situation nach Entfernen des paramarginalen Gewebes an den Zäh-nen 33–42

577-586_T2-1_staehli_d.indd 582 08.05.15 11:23



583

Serag-Wiessner, Naila, Deutschland) (Abb. 27). Im Anschluss an den chirurgischen Eingriff wurde eine Chlorhexidinspülung ( meridol®perio 0,2%, GABA Schweiz, Therwil) verordnet.

Definitive Versorgung fünf Monate nach KronenverlängerungEs wurden Verbund-Metall-Keramik(VMK)-Kronen an den Zähnen 33, 32, 31, 41 und 42 hergestellt, welche adhäsiv mit Panavia F2.0 TC (Kuraray Co, Japan) zementiert wurden (Abb. 28). Anschliessend wurde der Patient in ein sechsmona-tiges Recall-System aufgenommen.

Fall 3AusgangslagePalatinal leicht supragingival und vestibulär knapp subgingival verlaufende Wurzelfraktur am wurzelbehandelten Zahn 22. Die Nachbarzähne sind bereits mit fest sitzenden Kronen-Brücken- Arbeiten versorgt (Abb. 29).

Diagnostische Abklärungen1. Der Gingivaverlauf soll bei Zahn 22 um 2 bis 2,5 mm nach

apikal verlegt werden, um eine zirkuläre Ferrule von mindes-tens 2 mm für die geplante Krone generieren zu können (Abb. 29).

2. Messung der Breite der befestigten Gingiva: Breite von 6 mm (Abb. 30).

3. Bestimmung der Dimension der biologischen Breite mittels Bone Sounding: 2,5 mm im bukkalen/palatinalen und 3,5 mm im interdentalen Bereich.

Abb. 25 Ostektomie gemäss apikaler Ausdehnung der Schiene (prospektiver Kronenrand): 3 mm apikal des prospektiven Kronenrandes

Abb. 26 Situation nach durchgeführter Ostektomie

Abb. 27 Primärverschluss mit Umschlingungsnähten und modifizierten ver-tikalen Matratzennähten nach Laurell und Gottlow (Gottlow et al. 1994) mit Periostfassung im bukkalen Bereich

Abb. 28 Definitiv zementierte VMK-Kronen im Unterkiefer (Frontalansicht) mit harmonischem Gingivaverlauf

Abb. 29 Ausgangssituation: vestibulär knapp subgingival und palatinal supragingival frakturierter Zahn 22

Abb. 30 Dimension der keratinisierten Mukosa im Bereich des Zahnes 22

577-586_T2-1_staehli_d.indd 583 08.05.15 11:23



PlanungAufgrund der ausgedehnten Breite an befestigter Gingiva (6 mm) und des dicken Biotyps (Phenotyp) wurde die Kronenverlänge-rung mittels Gingivektomie und Ostektomie geplant.

Parodontalchirurgische Korrektur (Kronenverlängerung) am Zahn 22Eine Gingivektomie wurde durch eine paramarginale Inzision entsprechend dem prospektiven Gingivaverlauf bukkal und pala tinal von Zahn 22 durchgeführt (Abb. 31). Anschliessend erfolgte ein zirkulärer Sulkusschnitt mit sulkulärer Entlastung bis regio 21 und 23 (Abb. 32). Nach Ablösen eines Mukoperiost-lappens wurde die klinische Krone mit einer zirkulären Ostek-tomie verlängert (Abb. 33). Der Primärverschluss erfolgte mit einer Double-Sling-Naht (Seralon® 5-0, Serag- Wiessner, Naila, Deutschland) (Abb. 34). Im Anschluss an den chirurgischen Eingriff wurde auch hier eine Chlorhexidinspülung (meri-dol®perio 0,2%, GABA Schweiz, Therwil) verordnet.

Definitive Versorgung sechs Monate nach KronenverlängerungZahn 22 wurde schliesslich mit einem Quarzfaserstift (D.T. Light-Post Fiber Post System, Biso Inc., Schaumburg, USA), direkter Füllungstechnik (Tetric® EVO Ceram, Ivoclar Viva-dent AG, Lichtenstein) aufgebaut und mit einer VMK-Krone, adhäsiv mit Panavia F2.0 TC (Kuraray Co, Japan) zementiert, rekonstruiert (Abb. 35). Anschliessend wurde die Patientin in ein sechsmonatiges Recall-System aufgenommen.

DiskussionIn Situationen, in welchen nur noch wenig supragingivale Rest-zahnhartsubstanz für die prothetische Rekonstruktion des be-troffenen Zahnes vorhanden ist, und entsprechend die Ränder der Rekonstruktion tief subgingival positioniert werden, muss als Reaktion auf die Verletzung der biologischen Breite mit gin-givaler Entzündung sowie Attachment- und Alveolarknochen-verlust gerechnet werden (Carnevale et al. 1983, Ganji et al. 2012, Newcomb 1974, Parma-Benfenali et al. 1985, Tal et al. 1988). Tief subgingivale Präparationsränder erschweren eine

Abb. 32 Situation nach Verlängerung der klinischen Krone an Zahn 22

Abb. 33 Situation nach Verlängerung der klinischen Krone und Osteoplastik an Zahn 22

Abb. 34 Der Primärverschluss erfolgte mithilfe einer double-sling Naht (Wachtel et al. 2006)

Abb. 31 Übertragung des prospektiven Gingivarandes auf die Gingiva

Abb. 35 Definitiv zementierte VMK-Krone an Zahn 22 (Frontalansicht) mit harmonischem Gingivaverlauf

577-586_T2-1_staehli_d.indd 584 08.05.15 11:23



585

präzise Abformung, wodurch das Risiko für Ungenauigkei- ten im Randbereich der Restauration (Passgenauigkeit, Rand-schluss) stark ansteigt. Zudem kann davon ausgegangen wer-den, dass bei tief subgingival liegendem Kronenrand – ähnlich wie bei Implantatkronen – eine höhere Wahrscheinlichkeit für unentdeckte Zementreste besteht. Diese sind Faktoren, die das Risiko für die Entstehung parodontaler Entzündungen zusätz-lich erhöhen (Lang et al. 1983, Linkevicius et al. 2013). Um das prothetische Vorgehen (Abformung, Trockenlegung bei defini-tiver Zementierung, Zemententfernung) zu erleichtern und entzündliche Reaktionen infolge Verletzung der biologischen Breite zu vermeiden, ist eine präprothetische chirurgische Ver-längerung der klinischen Krone eine conditio sine qua non.

Ziel einer chirurgischen Kronenverlängerung ist es, das verti-kale Niveau des Gingivarandes möglichst vorhersagbar zu errei-chen und ein langzeitstabiles Resultat zu erzielen. Die Dimen-sion der biologischen Breite liegt durchschnittlich bei 3 mm im bukkalen und bei 3 bis 4,5 mm im interproximalen Bereich (normal crest) (Becker et al. 1997, Kois 1994, Kois 1996). Wird die Kronenverlängerung in einem solchen Fall nur mittels Gingi-vektomie oder apikaler Lappenreposition ohne Ostektomie durchgeführt, etabliert sich die biologische Breite nach der Hei-lungsphase vor allem im bukkalen Bereich wieder mit beinahe der gleichen Dimension wie vor dem Eingriff (Herrero et al. 1995, Lanning et al. 2003, van der Velden 1982). Essenziell für ein ästhetisch ansprechendes und stabiles Resultat nach einer Kro-nenverlängerung ist die sorgfältige, präoperative Beurteilung der Weichgewebe- und Knochensituation. Hierbei sollten ins-besondere folgende drei Aspekte berücksichtigt werden:1. Beurteilung des bestehenden und des prospektiven Gingiva-

verlaufes.2. Messung der Breite der keratinisierten Gingiva. 3. Bestimmung der Dimension der biologischen Breite

(Bone Sounding).4. Bestimmung des gingivalen Biotyps (Phenotyps).

Entsprechend diesen erhobenen Befunden kann die geeignete Kronenverlängerungstechnik für jeden einzelnen Patienten eruiert werden. Basierend auf diesen Messungen und der Lite-ratur, insbesondere der Beobachtung, dass nach Ostektomie und apikaler Lappenreposition nach zwölf Monaten mit einer Dimension der biologischen Breite von durchschnittlich 3 mm (interproximal: 3,2 mm, bukkal: 2,9 mm) gerechnet werden kann, ist es möglich, vorhersagbare und stabile Resultate zu erzielen. Zu berücksichtigen gilt es jedoch, dass bei dickem gingi valem Biotyp durchschnittlich grössere Werte erreicht werden können (Pontoriero & Carnevale 2001).

SummaryStähli A, Bassetti M, Salvi G E, Sculean A, Mericske-Stern R, Bassetti R: The surgical crown lengthening procedure in order to improve the biological width and esthetics (in German). SWISS DENTAL JOURNAL SSO 125: 577–586 (2015)

The aims of surgical crown lengthening procedures are to improve prosthetic reconstructions at teeth with limited hard tissue, to prevent periodontal problems and/or to improve es-thetics. When planning and performing surgical crown length-ening, it is important to consider not only periodontal and technical aspects but also the gingival profile of the neighbour-ing teeth. This paper presents the systematic approach starting with the diagnosis and indication to the performed treatments and the obtained results and gives clinical recommendations.

577-586_T2-1_staehli_d.indd 585 08.05.15 11:23



Literatur

Becker W, Ochsenbein C, Tibbetts L, Becker B E: Al-veolar bone anatomic profiles as measured from dry skulls. Clinical ramifications. J Clin Periodontol 24: 727–731 (1997)

Bensimon G C: Surgical crown-lengthening proce-dure to enhance esthetics. Int J Periodontics Re-storative Dent 19: 332–341 (1999)

Brägger U, Lang N P: [surgical extension of the clinical crown]. Schweiz Monatsschr Zahnmed 98: 644–653 (1988)

Brägger U, Lauchenauer D, Lang N P: Surgical lengthening of the clinical crown. J Clin Periodontol 19: 58–63 (1992)

Carnevale G, Sterrantino S F, Di Febo G: Soft and hard tissue wound healing following tooth preparation to the alveolar crest. Int J Periodon-tics Restorative Dent 3: 36–53 (1983)

Chiche G J, Kokich V G, Caudill R: Diagnosis and treatment planning of esthetic problems, In: Chiche G J, Pinault A, eds. Esthetics of anterior fixed prosthodontics, 33–52. Chicago: Quintes-sence (1994)

Chu S J, Tan J H, Stappert C F, Tarnow D P: Gingival zenith positions and levels of the maxillary an-terior dentition. J Esthet Restor Dent 21: 113–120 (2009)

Deas D E, Moritz A J, McDonnell H T, Powell C A, Mealey B L: Osseous surgery for crown length-ening: A 6-month clinical study. J Periodon-tol 75: 1288–1294 (2004)

Friedman N: Mucogingival surgery. The apically repositioned flap. J Periodontol 33: 328–340 (1962)

Ganji K K, Patil V A, John J: A comparative evalua-tion for biologic width following surgical crown lengthening using gingivectomy and ostectomy procedure. Int J Dent 2012: 479241 (2012)

Gargiulo A W, Wentz F M, Orban B: Dimension and relations of the dento-gingival junction in hu-mans. Periodontol 32: 261–267 (1961)

Goldman H M: The development of physiologic gingival contours by gingivoplasty. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 3: 879–888 (1950)

Gottlow J, Laurell L, Lundgren D, Mathisen T, Ny-man S, Rylander H, Bogentoft C: Periodontal tis-sue response to a new bioresorbable guided tis-sue regeneration device: A longitudinal study in monkeys. Int J Periodontics Restorative Dent 14: 436–449 (1994)

Herrero F, Scott J B, Maropis P S, Yukna R A: Clini-cal comparison of desired versus actual amount of surgical crown lengthening. J Periodontol 66: 568–571 (1995)

Kois J C: Altering gingival levels: The restorative connection. Part i: Biologic variables. J Esthet Dent 6: 3–9 (1994)

Kois J C: The restorative-periodontal interface: Biological parameters. Periodontol 2000 11: 29–38 (1996)

Lang N P, Kiel R A, Anderhalden K: Clinical and mi-crobiological effects of subgingival restorations with overhanging or clinically perfect margins. J Clin Periodontol 10: 563–578 (1983)

Lanning S K, Waldrop T C, Gunsolley J C, May-nard J G: Surgical crown lengthening: Evalua-tion of the biological width. J Periodontol 74: 468–474 (2003)

Linkevicius T, Vindasiute E, Puisys A, Linkeviciene L, Maslova N, Puriene A: The influence of the ce-mentation margin position on the amount of undetected cement. A prospective clinical study. Clin Oral Implants Res 24: 71–76 (2013)

Nevins M, Skurow H M: The intracrevicular restor-ative margin, the biologic width, and the main-tenance of the gingival margin. Int J Periodon-tics Restorative Dent 4: 30–49 (1984)

Newcomb G M: The relationship between the loca-tion of subgingival crown margins and gingival inflammation. J Periodontol 45: 151–154 (1974)

Olsson M, Lindhe J: Periodontal characteristics in individuals with varying form of the upper cen-tral incisors. J Clin Periodontol 18: 78–82 (1991)

Parma-Benfenali S, Fugazzoto P A, Ruben M P: The effect of restorative margins on the postsurgical development and nature of the periodontium. Part i. Int J Periodontics Restorative Dent 5: 30–51 (1985)

Pontoriero R, Carnevale G: Surgical crown lengthening: A 12-month clinical wound heal-ing study. J Periodontol 72: 841–848 (2001)

Sanavi F, Weisgold A S, Rose L F: Biologic width and its relation to periodontal biotypes. J Esthet Dent 10: 157–163 (1998)

Tal H, Soldinger M, Dreiangel A, Pitaru S: Re-sponses to periodontal injury in the dog: Re-moval of gingival attachment and supracrestal placement of amalgam restorations. Int J Periodontics Restorative Dent 8: 44–55 (1988)

Vacek J S, Gher M E, Assad D A, Richardson A C, Giambarresi L I: The dimensions of the human dentogingival junction. Int J Periodontics Re-storative Dent 14: 154–165 (1994)

van der Velden U: Regeneration of the interdental soft tissues following denudation procedures. J Clin Periodontol 9: 455–459 (1982)

Wachtel H, Fickl S, Zuhr O, Hürzeler M B: The dou-ble-sling suture: A modified technique for pri-mary wound closure. Eur J Esthet Dent 1: 314–324 (2006)

Wennström J L: The significance of the width and thickness of the gingiva in orthodontic treat-ment. Deutsch Zahnärztl Z 45: 136–141 (1990)

Zuhr O, Hürzeler M: Plastisch-ästhetische Paro-dontal- und Implantatchirurgie. Berlin: Quintessenz Verlag (2011)

577-586_T2-1_staehli_d.indd 586 08.05.15 11:23

die chirurgische kronenverlängerung zur …...rückstichnähte an den papillen fixiert (seralon®...

Documents