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06.12.2004 Carl-von-Basedow-Klinikum Merseburg-Querfurt

Die chirurgische Behandlung des

Dekubitalulkus


Dekubitus - Ursachen:

Definition und HistorieDefinition:

Geschwür - und Nekrosebildung der Haut infolge lokaler Druckeinwirkung („Druckgeschwür“). Dieses Geschwür kann im schwersten Fall sämtliche Hautschichten betreffen.

Zählt zu den chronischen Wunden (verheilen nicht innerhalb von 6Wochen nach Entstehung)

Ableitung von: „Gangraena per decubitum“ =

„faulige Wunde durch das Liegen“

• erste Berichte in der Bibel und aus Ägypten

• erste medizinische Veröffentlichung 1593



Äußere und innere Faktoren

Feuchtigkeit

Medikamente

Falsche

Kleidung

Mangelhafte

Hygiene

Falsche

Lagerung

Druck

Reibung

Scherkräfte

ÄußereEinwirkungen

auf die BewegungSchlechte Hebe-

und Mobilisierungs-technik

Durchblutungs-störungen

NeurologischeSchädigung

InfektionInkontinenz

EingeschränkteMobilität

SchlechterErnährungszustand

Austrocknung

Alter

Körpertemperatur

Begleit-erkrankungen

Körpergewicht

Innere Faktoren Äußere Faktoren

Psychologische undsoziale Faktoren



Risikogruppen

• ältere Menschen (Immobilität, Inkontinenz, Gewebetoleranz,

Medikamente, Mangelernährung)

• orthopädische Patienten (Hüftfraktur)

• Intensivpatienten (Immobilität, Medikamente)

• Schwerst mehrfach Behinderte (Immobilität)

• neurologische Patienten (Immobilität)

• Krebspatienten (Kachexie, Mangelernährung)

• Patienten mit Diabetes mellitus (Durchblutungsstörungen)

• Raucher (Durchblutungsstörungen)


Dekubitus - Klassifikation:

Klassifikation nach Stadien

Je länger die Druckeinwirkung auf ein Hautareal bestehen bleibt,desto schwerwiegender sind die Schädigungen.

Bei der Klassifikation orientiert man sich daran, welche Gewebeschichten durch die Druckschädigungen bereits zerstört wurden


Gängig ist die Einteilung in 4 Stadien (I-IV)

• American National Pressure Ulcer Advisory Panel (ANPUAP)

• Prof. Seiler (Basel)


Klassifikation nach Stadien



Stadium I

ANPUAP Seiler

Scharf begrenzte Hautrötung bei intakter Haut, die sich „wegdrücken“ lässt. Richtungsweisend können auch eine Überwärmung der Haut, eine Verhärtung oder ein Ödem sein. Bei Personen mit dunkler Hautfarbe kann sich eine Entfärbung der Haut zeigen.

Die Epidermis ist noch nicht geschädigt. Es ist jedoch ein scharf umgrenzter roter Fleck zu erkennen. Dieser lässt sich per Fingerdruck "wegdrücken". Bei kontinuierlicher Druckentlastung verschwindet die Hautrötung nach einigen Stunden bis Tagen.

Schematische Darstellung Bild



Stadium II

ANPUAP Seiler

Teilverlust der Epidermis bis hin zur Dermis. Eshandelt sich um ein oberflächliches Ulkus undkann sich klinisch als Abrasion (Abschabung),Blase oder flacher Krater manifestieren.

Findet keine Druckentlastung statt, kommt es zurverstärkten Einlagerung von Flüssigkeit mitanschließender Blasenbildung. Beim Aufplatzendieser Blasen entsteht eine nässende, sehrinfektionsanfällige Schädigung der Epidermis undder Dermis.




Stadium III

ANPUAP Seiler

Schädigung aller Hautschichten (Epidermis,Dermis, Subkutis), die bis zu den unter der Hautliegenden Faszien reichen kann, wobei diesejedoch noch nicht betroffen sind. Tiefes, offenesGeschwür mit oder ohne Beeinträchtigung desangrenzenden Gewebes.

Die durch die dauernde Druckeinwirkungabgestorbenen Hautzellen bilden eine schwarze,sogenannte nekrotische Schicht. Diese kann nacheiner gewissen Zeit aufbrechen. Muskulatur,Bänder und Sehnen werden sichtbar; gelegentlichist der noch intakte Knochen zu sehen.




Stadium IVANPUAP Seiler

Hautverlust über die gesamte Hautdicke mitausgedehnten Gewebsnekrosen und Schädigungder Muskeln, Sehnen und Knochen mit oder ohneTaschenbildung.

Die Wunde ist nun so tief, dass der Knochenbetroffen ist. Das Knochengewebe weist nun eine

Entzündung, Osteomyelitis, auf.



Klinik

5 - 10 % (700.000)

Alten- u. Pflegeheim

30 % (100.000)

Homecare - Patienten

3 - 7 % (40.000)

ca. 840.000 PatientenMehrkosten: 2.500 €

2.1 Mrd €

*Statistisches Bundesamt / Literatur

Dekubitus:

Prävalenz & Kosten in Deutschland


Bei der VAC-Therapie handelt es sich um eine reine substitutive Innovation derWundbehandlung. Es entstehen keine sogenannten Add-on-Kosten.

Bei der VAC-Therapie handelt es sich um eine reine substitutive Innovation derWundbehandlung. Es entstehen keine sogenannten Add-on-Kosten.

Alle Studien zeigen auf, dass die VAC-Therapie vergleichsweise zu herkömm-lichen Methoden der Wundbehandlung Kosteneinsparungen aufweisen, sowohl

im ambulanten, im stationären und im Pflegebereich.

Alle Studien zeigen auf, dass die VAC-Therapie vergleichsweise zu herkömm-lichen Methoden der Wundbehandlung Kosteneinsparungen aufweisen, sowohl

im ambulanten, im stationären und im Pflegebereich.

Eine Aufnahme der VAC-Therapie in den Leistungskatalog derGesetzlichen Krankenkassen ist aus gesundheitsökonomischer Sicht

bezüglich der Kosten und Ausgaben zu empfehlen.

Eine Aufnahme der VAC-Therapie in den Leistungskatalog derGesetzlichen Krankenkassen ist aus gesundheitsökonomischer Sicht

bezüglich der Kosten und Ausgaben zu empfehlen.

Die VAC-Therapie verkürzt die Behandlungsdauer um bis zu 75 Prozent im Ver-gleich zu herkömmlichen Methoden der Wundbehandlung.

Die VAC-Therapie verkürzt die Behandlungsdauer um bis zu 75 Prozent im Ver-gleich zu herkömmlichen Methoden der Wundbehandlung.

Die wichtigsten Ergebnisse


Dekubitus - Konsequenzen:

Klinische Konsequenzen

Patienten mit Dekubitus zeigen

• erhöhte Sterblichkeit (Mortalität)

• erhöhte Krankheitshäufigkeit (Morbidität)

• längere Krankenhausaufenthalte

• mehr Komplikationen


Dekubitus - Konsequenzen:

Klinische Konsequenzen

Allmann et al., 1999

• Krankenhausaufenthalt 2,4-fach verlängert

• häufiger nosokomiale Infektionen (46% vs. 20%)

• andere Komplikationen im Krankenhaus (87% vs. 43%)


Dekubitus - Prävention:

Maßnahmen

• Vermeidung der Druckeinwirkung durch entsprechende

Lagerung

• tägliche Kontrolle der Haut

• Hautpflege

• Vermeidung von Mangelernährung


Dekubitus - Prävention:

Maßnahmen

Status Aktion

Geringer / reduzierter Appetit

Patient isst höchstens die Hälfte der angebotenenSpeisen

Zusätzliche Gabe von proteinreicherTrinknahrung (z.B. Fortimel)

Sehr geringer Appetit / Unzureichende oraleNahrungsaufnahme

Patient isst weniger als die Hälfte derangebotenen Speisen

Zusätzliche Gabe von hochkalorischer plusproteinreicher Trinknahrung (z.B. Bioplus undFortimel) oder Sondenernährung über Nacht

Kein Appetit / Keine orale Aufnahme möglich Sondenernährung (ggf. energie- und proteinreich)


Therapie des Dekubitus:

Wundbehandlung und Wundverband

• Reinigung der Wunde

konsequentes chirurgisches Debridement

→ Keime ↓, Infektionsgefahr ↓

• Feuchte Wundbehandlung

Wunde darf nicht austrocknen, da sonst die zum Gefäß- und Gewebe-

aufbau notwendigen Zellen absterben

• Vakuum Versiegelung

schneller Aufbau von Granulationsgewebe


Therapie des Dekubitus:

Wundbehandlung und Wundverband


Vakuum - Versiegelung

Wachstumsreizdurch

Gewebsdistraktion

Keimreduktiondurch Entzug

des Nährbodens

Keimbarrieredurch

Polyurethanfolie

sauberes, gut durchblutetes

Granulationsgewebe


Warum modernes Warum modernes Wundmanagement?Wundmanagement?

• Feuchte Wundbehandlung

• Thermische Isolation

• Phasengerechte Versorgung der Wunden

• Lange Verbandswechselintervalle

• Atraumatische Verbandwechsel

• Bakterienfeindliches Milieu/ Abtötung

• Geschlossenes System (doppelte Keimbarriere)

• Zwischen den Verbandswechseln

→quantitative Wundbegutachtung


• modernes Wundmanagement

+Feuchte Wundbehandlung ohne Sekretstau

+Kontrollierte Wundkontraktion

+Verbesserung der lokalen Durchblutung

+Reduktion des Wundödems

+Bakterienreduktion durch Eliminierung

+Zwischen den Verbandwechseln

→qualitative Wundbegutachtung

+Indikationserweiterung:

Infektionen/freiliegende Sehnen-Muskeln-Knochen

Warum V.A.C.Warum V.A.C.®®--Therapie ?Therapie ?


Erfolgsgeschichte der V.A.C.Erfolgsgeschichte der V.A.C.®®--TherapieTherapie

• 1989 - erste wissenschaftliche Forschungen durchProf. L. Argenta (Patentinhaber) & Prof. M.Morykwas(Wake Forest University, North Carolina,USA)– Entwicklung eines vakuum-assistiertenWundverschlusses mit PU-Schaumz. Behandlung chronischer Wunden


Erfolgsgeschichte der V.A.C.Erfolgsgeschichte der V.A.C.®®--TherapieTherapie

• zeitgleich Entwicklung der „Vakuumversiegelung“ durch Dr. Wim Fleischmann(Unfallchirurgische Klinik der Universität Ulm)– Versorgung traumatischer Wunden mit einem höheren Unterdruck

und PVA-Schaum• 1994 - Einführung des V.A.C.®-Systems in Europa


Anwendungsgebiet der V.A.C.Anwendungsgebiet der V.A.C.®®--TherapieTherapie

• Wundbehandlung akuter und chronischer Wunden!


Wirkungsweise

• Wundreinigung durch eine kontinuierliche Drainage

• Reduktion des Wundödems • Verbesserung der Durchblutung • Beschleunigung der Granulation • Reduktion der Bakterienkolonisation• Vermeidung von Kreuzinfektionen • Wundkontraktion durch Zugwirkung • Feuchte Wundbehandlung ohne

Sekretstau


Milliman-Studie (Home Care) USA 2002 N = 97.000 (Managed Care: Medicare & Commerical)

Kosten der Wundversorgung USA: 7,7 Milliarden US$

Übertragen auf Deutschland: ~ 2,3 Milliarden EUR

Ungefähr 0,7% der US-Bevökerung ist diagnostiziert mit einer der 12 Wundtypen und 0,1% der US-Bevölkerung kann mit V.A.C. erfolgreich behandelt werden = 270.000

Übertragen auf Deutschland: ~ 82.000

Kosten der Wundversorgung USA: 7,7 Milliarden US$

Übertragen auf Deutschland: ~ 2,3 Milliarden EUR

Ungefähr 0,7% der US-Bevökerung ist diagnostiziert mit einer der 12 Wundtypen und 0,1% der US-Bevölkerung kann mit V.A.C. erfolgreich behandelt werden = 270.000

Übertragen auf Deutschland: ~ 82.000


Milliman-“Übertragung“ auf Deutschland (Home Health)

80.000 V.A.C.-Patienten

Einsparung/Patient: US$ 3.700

80.000 V.A.C.-Patienten

Einsparung/Patient: US$ 3.700

Einsparung gesamt:

€ 300.000.000*)

*) konservative Schätzung


AlterAlter

PsychePsyche

DurchblutungDurchblutung MobilitätMobilität

ErnährungErnährung

AllgemeinzustandAllgemeinzustand

ImmunstatusImmunstatus

MedikamenteMedikamente

InfektionInfektion

Weitere Faktoren der Wundheilung


Die Heilung der Wunden undVerletzungen geschieht seit jeher,

und sicher auch noch morgen, nach bestimmten Gesetzen.

Die Heilung der Wunden undVerletzungen geschieht seit jeher,

und sicher auch noch morgen, nach bestimmten Gesetzen.

Die Natur folgt nicht Dir,sondern Du mußt ihr folgen.

Paracelsus (1493-1541)

Die Natur folgt nicht Dir,sondern Du mußt ihr folgen.

Paracelsus (1493-1541)

Gestern - Heute - Morgen


Gegründet am 07. Oktober 2003 durch:

Prof. Dr. med. M.StorckKlinik für GefäßchirurgiePark-Krankenhaus Leipzig-Südost GmbH

Dipl.med. G.MeißnerKlinik für ChirurgieCarl-von-Basedow Klinikum MerseburgBereich Querfurt

die chirurgische behandlung des · pdf filehandelt sich um ein oberflächliches ulkus und...

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