Albrecht v. Graefes Arch. klin. exp. Ophthal. 172, 317--325 (1967)

Die Beziehungen zwischen dem pathologisch erhShten intraocularen Druck

und dem Ophthalmodynamogramm

H. B]~TT]~I~]~IM

II. Augenldinik (Vors~and" Pro~. Dr. J. BScK) der Universit~ Wien

Eingegangen am 15. Febrtlar 1967

Viele sehr verschiedenartige Methoden sind bisher herangezogen worden, um die Kreislaufverhgltnisse des am Glaukom erkrankten Auges zu untersuchen. Angesichts der Vielfalt der Regulationsmcchanis- men, die unter normalen, vor allem aber unter krankhaften Bedingungen wirksam werden, ist es nicht welter verwunderlich, da$ jedes der an- gewandten Verfahren jeweils nur einzelne Beitr~ge zu dem grol~en Komplex zu leisten vermochte. Von besonderem Weft haben sich die ophthalmodynamometrischen Untersuehungen LOBSTEINs erwiesen, der die Zusammenhgnge zwischen dem Ophthalmicablutdruck und dem intraocularen Druck eingehend studierte. Aber wie LEYDHECKEI~ fest- stetlte, reprasentiert der Blutdruck in den Gefai~en des Auges nicht mehr als einen Faktor in dem groBen System yon Fragen und Problemen, welches das Glaukom hcute noch darstellt. Plethysmographische und kalorimetrische Messungen, die im wesentliehen den uvealen Gef~i~- apparat erfassen, versprechen weitere Aufsehlfisse fiber die Zirkulation des Auges unter der Einwirkung eines pathologisch erhShten Innen- druekes.

Die Rolle dcr Ophthalmodynamographie nach H A G ~ ist in diesem Zusammenhang noch nicht festgelegt. Es bleibt abzuwarten, ob yon einem oseillographischen Verfahren fiberhaupt Informationen fiber den Kreislauf des Auges zu erhalten sein werden. HAGER hat 1961 einige der mit seiner Methode erzielten Ergebnisse bei der Untersuehung Glaukomkranker verSffentlicht. Er besehrankte sich zun~chst auf die Ver~nderungen des Bulbus-Orbita-Oseillogrammes beim akuten Glau- kom. Erst in letzter Zeit diskutierte HAG]s~ die MSglichkeiten, die Ophthalmodynamographie auch beim Glaucoma simplex anzuwenden.

Es ertibrigt sich, in diesem Rahmen neuerlich ~uf die yon HAGE~ bereits ausffihrlich beschriebene Methodik der Ophthalmodynamographie einzugehen. Es soll nur in Erinnerung gerufen werden, daI~ bei opthalmodynamographischen Ergebnissen zwei wesentliche Kriterien zu beachten sind:

318 II. BETT:ELHEIIE[ :

1. Dynamometrisehe. Aus dem Bulbus-Orbita-Oscfllogramm sind die Werte des systolisehen und diastolischen Blutdruckes in der Arteri~ ophthalmica direkt in mm Hg ablesbar.

2. Oscillographische. Das sog. Pulsationsvolumen der Arteria ophthalmica (oder besser der Orbita) gibt wichtige Hinweise auf Stenosen in der Strombahn der Carotiden, aber auch auf den Zustand des orbitalen GefgBapparates, ins- besondere auf die Beschaffenheit der GefgBw~nde.

Beim akuten Glaukom konnte HAcEg deutliche Vergnderungen des Ophthal- micablutdruckes und des orbitalen Pulsationsvolumens ~eststellen, die er teilweise als Folgen versehiedener KreisIaufregulationen auffaBte. So land HAGEg beim akuten ,,inflammatorischen" Glaukom eine deutliche Erh6hung des Pulsations- volumens der homolateralen Orbita. Die Werte des Ophthalmicablutdruckes waren hingegen seitengleich. Beim akuten Glaukom ohne Inflammation bestand keine Seitendifferenz der Pulsationsvolumina, wohl aber ein Unterschied der BluMruek- werte in den Arteriae ophthalmicae: auf der Seite der intraocularen Drucksteigerung war der Ophthalmicablutdruck h6her als auf der Gegenseite.

H~G~g erkl~rte diese Phgnomene mit dem Stenoseeffekt, den der patho- logisch erhShte Augeninnendruck bewirken kann: die Pulswelle in der Arteria ophthalmica wird dureh den Tensionsanstieg im Auge reflektiert, mit dem Ophthal- modyaamographen registriert man diesen Anprall der Pulswelle als stark ver- gr6Berte Bulbus-Orbita-Oscillationen. Zur Hgmostase und damit zur ,,Inflamma. tion" kommt es nach HAGen dann, wenn der Ophthalmicablutdruck nicht aus- reicht, die dutch den erh6hten intraocularen Druck hervorgerufene Stenosewirkung auszugleichen. Deshalb entstehe bei praktisch gleich stark erh6htem Augeninnen- druck einmal ein ,inflammatorisches" Glaukom, dann wieder ein Kammerwinkel- blockglaukom ohne Zeichen der Kongestion, je nach der H6he des Ophthalmica- blutdruckes. Wghrend die Seitendifferenz der Pulsationsvolumina beim akuten Kammerwinkelblockglaukom mit Kongestion einfach ~]s Ausdruek der Stenose zu interpretieren sei, die der harte Bulbus hervorruft, vermochte HAo~g die yon ihm selbst beim Kammerwinkelblockglaukom ohne Inflammation gefundene ein- seitige ErhShung des Ophthalmicablutdruckes nur mittels eines hypothetischen Regulationsvorganges zu erklgren. Da abet heute yon HAG~R andere Kriterien flit die aus dem Ophthalmodynamogramm ablesbaren Druckwerte angegeben werden, mul~ man die in der Hagerschen Arbeit yore Jahre 1961 mitgeteilten Befunde wolff anders deuten. Nut aus den in Abb. 3 dieser Studie abgebfldeten Kurven ist tatsEehlieh ein Seitenuntorschied der systolischen Blutdruokwerte in der Arteria ophthalmica zu ersehen. Alle anderen Druckwerte hingegen sind durch- wegs seitengleich, wenn man sie nach den heute giiltigen Normen beurteilt.

Es sehien uns daher zweckm/~l]ig, die Beziehungen zwischen dem Oph tha lmie~b lu td ruck und dem Pu l sa t ionsvo lumen einersei ts u n d dem in t r aocu la ren D r u e k andererse i t s neuerl ich zu pr/ifen, wobei ffir das Deu ten der o p h t h a l m o d y n a m o g r a p h i s c h e n K u r v e n die heu te ge l tenden Kr i t e r i en des sys tol ischen u n d dias to l i schen Oph tha lmicab lu td ruckes herangezogen wurden. Die vor l iegende Arbe i t i s t eher Ms Un te r suchung der oph tha lmodynamogr~ph i s chen GrS~en (Oph tha lmieab lu td ruck , Pu l sa t ionsvo lumen) u n d ih re r Re la t ion zum Augen innendruck zu ver- s~ehen denn als Be i t r ag zur K e n n t n i s de r Kreislaufverh/~l tnisse be im gr / inen Star . Zu d i sku t ie ren i s t zun/~ehst die F rage , ob eine echte Wechsel- wi rkung zwischen dem Pu l sa t ionsvo lumen u n d dem in~raocularen Druck

Augendrueksteigerungen und Ophthalmodynamogramm 319

vorhanden sein kann. Das Pulsationsvolumen der Orbita h~ngt yon der Amplitude dos Ophthalmicablutdruckes sowie yon der Elastizits der Gef~13e der Augenh6hle ab, ferner auch vom Rauminhal t der knSchemen Orbita. Die Itagersche Methode ist wohl in erster Linie ein oscfllographi- sches Veffahren. Damit ist aber ihr wichtigstes Anwendungsgebiet bereits definiert: mit der Oscillographie der Orbita hat man eine zu- verl/~ssige Methode zur Verffigung, Stenosen der Strombahn der Carotiden zu diagnostizieren. Die yon der Oscillographie der Extremit~ten her bekannten Ph~nomene, wie sie obliterierende Prozesse der Gef~13e hervor- rufen kSnnen, sind aueh bei der Ophthalmodynamographie zu erwarten. StrSmungshindernisse, die proximal vom Oscfllometer lokalisiert sind, fiihren zu einer Reduktion der Amplituden des Ophthalmodynamo- grammes. Solehe Befunde erhebt man in der Regel bei Obliterationen des sog. unteren Carotisabsehnittes. Befindet sieh das Hindernis in der Strombahn jedoeh distal vom Oscfllometer, dana bewirkt die da- dureh hervorgerufene Reflexion der Pulswelle eine Zunahme der Ampli- tuden. Entsprechende dynamographische Ergebnisse erh~lt man nut sehr selten bei L~sionen der intrakraniellen ~s te der Arteria carotis interna, beim akuten Kammerwinkelblockglaukom mit Kongestion hin- gegen fast regelm~13ig. Wie noch gezeigt werden soll, handelt es sich bei der Zunahme des orbitalen Pulsationsvolumens im Rahmen eines akuten kongestiven Kammerwinkelbloekglaukoms nicht um eine un- mittelbare Konsequenz der intraoeularen Drueksteigerung.

Was das Verh~ltnis zwischen den ophthalmodynamographiseh er- mittel ten Blutdruekwerten in der Arteria ophthalmiea und dem intra- oeularen Druck anlangt, so sind Seitendifferenzen des 0phthalmica- blutdruckes als Folgen einer einseitigen pathologisehen Zunahme des Augeninnendruckes unwahrseheinlich. Durch exaktes Befolgen der yon H A o ~ angegebenen mel3teehnisehen Prinzipien sollten Artefakte aus- gesehlossen werden.

Eigene Untersuchungen Seit mehr als 3 Jahren wurde die Ophthalmodynamographie naeh

HAov,~ aueh angewendet, um Kranke mit versehiedenen Formen des grfinen Stars zu untersuehen. Aus diesen Untersuehungen wurden folgende Erfahrungen gewonnen:

1. Beim Glaucoma simplex t reten weder SeitendiHerenzen des Ophthal- micablutdruckes naeh des Pulsationsvolumens der Orbita aui. Das gilt auch dann, wenn betr~ehtliehe Seitenuntersehiede des intraoeularen Druekes bestehen (52 Beobaehtungen).

2. Beim Kammerwinlcelblockglaul~om sind keine Seitendifferenzen des Ophthalmieablutdruckes zu erwarten, ungeaehtet der HShe des intraoeularen Druekes. Hingegen kSnnen die Befunde des orbitalen Pulsationsvolumens stark variieren.

320 H. BETTEL~rEI~I: Augendrucksteigerungen und Ophthalmodynamogramm

a) Kammerwinkelblockglaukom ohne oculare Kongestion : es bestehen weder Seitendifferenzen des Ophthalmieablutdruckes noeh des Pulsa- tionsvolumens der Orbita (8 Beobaehtungen).

Ein typiseher Befund ist aus Abb. 1 und 2 ersichtlieh. b) Akutes Kammerwinkelblockglaukom mit oculi~rer Kongestion

(12 Beobaehtungen) : Seitendifferenzen des Ophthalmicablutdruckes sind ophthalmodynamographisch nieht naehweisbar.

Das Pulsationsvolumen der homolateralen Orbita ist beim akuten Glaukomanfall stark vergr6Bert. Dieser Befund ist unabh/~ngig yon der H6he des intraocularen Druckes. Er beruht ausschlieBlich auf dem Ausmag der oculi~ren Kongestion. Wenn die Inflammation naeh voll- st/indiger Normalisierung des intraoeul/~ren Druekes noch andauert, so kann das orbitale Pnlsationsvolumen sogar noch weiter ansteigen. Ent- spreehende Ergebnisse werden durch die Abb. 3--6 veransehaulicht.

Die Seitendifferenz des Pulsationsvolumens schwindet erst nach Abldingen der Kongestion, nicht aber sehon mit dem Absinken des intraoeularen Druckes.

3. Beim Glaucoma absolutum ist, ebenso wie beim Kammerwinkel- bloekglaukom, selbst bei exzessiver einseitiger ErhShung des intra- oeularen Druckes keine Seitendiiferenz des Ophthalmicablutdruekes nachweisbar. Die Zunahme des Pulsationsvolumens h/~ngt wie beim Kammerwinkelbloekglaukom vom AnsmaB der Kongestion des Auges ab (7 Beobaehtungen).

4. Beim Selcundgrglau]com bestehen keine Seitendifferenzen des Ophthalmieablutdruckes. Seitenunterschiede des Pulsationsvolumens t re ten auf, falls kongestive Erscheinungen vorhanden sind (8 Beob- achtungen).

Aus diesen Ergebnissen sind folgende Sehl/isse zu ziehen: Die ophthalmodynamographischen Kriterien sind praktisch unab-

h/~ngig yon der tI6he des intraocularen Druckes. Das gilt sowohl ftir die dynamographisch ermittelten Werte des Ophthalmicab]utdruekes als auch ffir das Pulsationsvolumen der Orbita. Die yon tIAoE~ als F01gen einer intraocularen Drueksteigerung mit Inflammation des Auges gewerteten Seitendifferenzen des Pulsationsvolumens beruhen nicht unmittelbar auf der Zunahme des Augeninnendruckes. Sie sind vielmehr ausschlieBlieh yon der Alteration des orbitalen Gefi~Bapparates abh~ngig. Die Vergr6Berung der dynamographischen Oscillationen beim akuten kongestiven Glaukom entsteht dureh die Reflexion der Pulswelle an dem in der Orbita selbst bestehenden Str6mungshindernis: die Gef~Be der Augenh6hle sind stark bluterfiillt, durch die Hgmostase wird der Eintr i t t der Pulswelle behindert. Wie plethysmographische Unter- suchungen solcher Patienten mit der eigenen Methode der Oculorheo- graphie (B~T~ELEV, n~, 1966, 1967) ergeben haben, ist dabei die ocul/~re Durchblutung effektiv vermindert.

Abb. 1

Abb. 2

Abb. 1 u. 2. Ophthalmodynamographische Befunde bei einer Patientin mit Kammer- winkelbloekglaukom ohne kongestive Erscheinungen, Intraocularer Druck (ge- messen mit dem Goldmalmschen Applanationstonometer) rechts 60, links 12 mm I-Ig (AT). mmHg: Automatisehe Registrierung des Systemdruckes dutch Druck- marken. S, D: Systolische bzw. diastolische Blutdruekwerte in der A. brachialis

bzw. olohthalmica. Ap Mittelwert der seehs h6ehsten supradiastolisehen Puls~mplituden

322 H. BETTEL]tE]~ :

Abb. 3

Abb. 4

Abb. 3 u. 4. Ophthalmodynamogr~phische Befunde bei einem Pat ien ten mi~ einem akuten Glaukomanfall des rechten Auges. Intraocularer Druck reehts 50,

links 12 m m Hg

Augendrucksteigerungen und Oph~halmodynamogramm 323

Abb. 5

I s

A T ,

Abb. 6 Abb. 5 u, 6, Ophthalmodynamographische Befunde bei demselben Kranken. Intraocularer Di~ck rechts 22, links 16 mm Hg. Persistieren der s tarken Kongestion

des rechten Auges

324 It. BETTELHEIM :

Kann man bei Kranken mit Glaucoma simplex oder mit einem Kammerwinkelblockglaukom ohne Kongestion Seitendifferenzen des 0phthalmicablutdruckes oder des Pulsationsvolumens nachweisen, dann ist immer prim/~r an KreislaufstSrungen des Carotisgebietes, insbesondere an die Carotisthrombose zu denken.

Zusammenfassung Die ophthalmodynamographischen Kriterien (Ophthalmicablutdruck,

orbitales Pulsationsvolumen) sind unabhiingig yon der ttShe des intra- ocularen Druckes. Beim Glaucoma simplex, bei den verschiedenen Formen des Kammerwinkelblockglaukoms und des Sekund~rglaukoms sowie beim Glaucoma absolutum bestehen nnr dann Seitendifferenzen des Ophthalmicablutdruckes, wenn Obliterationen der Carotiden vor- handen sind. Beim Glaucoma acutum (Kammerwinkelblockglaukom mit Kongestion des Auges) ist das Pulsationsvolumen der homolateralen 0rbi ta stark erh5ht. Die hierdurch hervorgerufene Seitendifferenz schwindet erst mit dem Abklingen der Inflammation, rdcht jedoch schon mit dem Absinken des intraocularen Druekes. J~hnliche Befunde kann man bei verschiedenen Formen des Sekund~rglaukoms und des Glaucoma absolutum erheben.

Summary The ophthalmodynamographic criteria (ophthalmic artery blood

pressure, pulsation volume of the orbit) do not depend on the level of intraocu]ar pressure: In chronic simple glaucoma, in the various types of closed angle glaucoma, in secondary and in absolute glaucoma there are not to be seen any differences between the ophthalmodynamo- graphic pressure values as obtained in both sides. I f there are such differences they are due to obstructions of the homolateral carotid system and not to the level of intraocular pressure.

In acute closed angle glaucoma the pulsation volume of the homo- ateral orbit is distinctly increased. This phenomenon disappears only with the ceasing of ocular congestion. I f the latter persists inspire of complete normalisation of intraocular pressure the pulsation volume remains unchanged. I t decreases when the affected eye has become bland again. Similar findings are to be obtained in the various types of secondary glaucoma and in absolute glaucoma.

Literatur B~TTEL~En~, H. : Versuch einer l~heololethysmographie des menschlichen Auges.

Albrecht v. Graefes Arch. Ophthal. 1727 188 (1967). - - Die Rheographiein der augenarztlichenKreislaufdiagnostik. Klin. Mbl. Augenhk.

1967 (ira Druck).

Augendrucksteigerungen und Ophthalmodynamogramm 325

HAOER, H.: ,,Regulative" _~nderungen des Augendruckes und des Blutdruckes. (Dynamographische Untersuchungen beim akuten Glaukom.) Ber. fiber die 64. Zusammenkunft der DOG. Heidelberg, S. 90 (1961).

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L E Y D ~ c J ~ , W.: Glaukom ein Handbuch. Berlin- G6ttingen-Heidelberg: Springer 1960.

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Dr. H. BETTELIIEIM II. Univ.-Augenklinik Alserstr. 4, A-1090 Wien 9/0sterreich

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