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03-05-2013
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A Reabilitação Respiratória no doente com Bronquiectasias
Fátima Rodrigues
Reabilitação Respiratória Intervenção multidisciplinar, abrangente, baseada na evidência, dirigida aos
doentes com patologia respiratória crónica sintomáticos e com limitação nas AVD
ATS/ERS, AJRCCM 2006
… A Reabilitação é baseada numa avaliação cuidada do doente, inclui
programas de treino de exercício e de educação e é desenhada para melhorar
a condição física e emocional dos portadores de doenças respiratórias
crónicas e para promover a aderência a longo prazo de
comportamentos promotores de saúde.
Revised ATS/ERS, 2012
Bronquiectasias
Doença pulmonar supurativa crónica caracterizada por destruição anatómica e alargamento das vias aéreas
Tosse crónica
Broncorreia
Dispneia / Fadiga
Infeções respiratórias recorrentes
Diminuição da tolerância ao exercício
Má qualidade de vida
Lee A. BMC Pulm Med 2010 Ozalp O. Resp Med 2012
Reabilitação Respiratória e BQ Objetivos
• Controlo da dispneia, pieira, fadiga muscular;
• Melhoria da clearance das vias aéreas;
• Melhoria e/ou manutenção da mobilidade e da função;
• Melhoria do conhecimento, autogestão e autoeficácia;
• Promoção da mudança de comportamentos / estilo de vida
Nici L. ATS-ERS 2006
Reabilitação Pulmonar
Otimização da terapêutica
Educação do doente
Fisioterapia Respiratória
Controlo ventilatório
Drenagem das secreções brônquicas
Treino dos músculos inspiratórios
Treino de exercício
Suporte nutricional e psicossocial ACCP / AACVPR, Chest 2007
Ex: Défice de alfa1-AT e Bronquiectasias
Controlo da dispneia
O controlo ventilatório é recomendado para aliviar dispneia em utentes com DPOC (Grau D).
•Reduzir o trabalho respiratório; •Melhorar a ventilação alveolar; •Melhorar coordenação e eficácia dos músculos respiratórios; •Aperfeiçoar o controlo da dispneia.
Frownfelter D, Dean E (2004)
Colapso precoce das Vias Aéreas
Consiste na respiração normal em volume corrente utilizando a porção inferior do tórax e relaxando a porção superior do tórax e ombros
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Controlo da dispneia
Exercícios
Respiratórios
• Respiração diafragmática • Respiração lábios semicerrados • Expiração ativa • Respiração calma e profunda • “Blow as you go” • Respiração compassada
Gosselink R. Breathing techniques in patients with COPD . Chron Respir Dis 2004
Em repouso No esforço Nas AVD Com a tosse Com infeções
Técnicas de Desobstrução das Vias Aéreas
Promover o descolamento, progressão e eliminação
das secreções das vias aéreas com vista à:
– resistência ao fluxo aéreo
– trabalho respiratório
– dispneia
– insuflação
– trocas gasosas
– assincronismo ventilatório
– infeções respiratórias de repetição
Objetivo
Fundamentos das Técnicas de Drenagem de secreções
1ª Fase – Facilitar a progressão das secreções desde as vias aéreas mais distais até às proximais e traqueia:
• Manipulação de volumes de reserva inspiratórios e expiratórios • Manipulação do débito inspiratório e expiratório • Recurso ao posicionamento
– Efeito da força da gravidade – Mecanismos de compressão e expansão pulmonar (decúbito lateral)
• Manobras de compressão, vibração e percussão durante a fase expiratória
• Recurso à pressão positiva expiratória
Pryor JA. Cuidados Respiratorios 1993
Exercícios a Débito Inspiratório Controlado - EDIC
Inspiração lenta e profunda ( volume) apneia (“descola” SB profundas)
Expiração Lenta Total com Glote Aberta em Infra lateral - ELTGOL
“solta” SB nas vias aéreas médias distais
Drenagem Postural
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Fundamentos das Técnicas de Drenagem de secreções
2ª Fase – Expulsão das secreções para o exterior
• Glote fechada
– Tosse espontânea
– Tosse assistida (+ compressão torácica)
• Glote aberta
– Aceleração do fluxo expiratório (huffing)
Ciclo Activo de Técnicas Respiratórias - ACBT
Drenagem Autogénica
Controlo respiratório
Sec. Brônq. proximais
Técnicas de expansão pulmonar
Expiração forçada
Lewis LK. Respiratory Medicine 2012 Pryor JA. Cuidados Respiratorios 1993
Pressão Positiva Expiratória - PEP
10-15 cm H20 “solta” SB aderentes
Bubble - PEP
Pressão Positiva Expiratória Oscilatória - Flutter
Pressão Positiva Expiratória Oscilatória
Acapella
Shaker
RC-Cornet
Assistência na tosse – Cough assist ou In-exsuflattor
Doentes debilitados, sem autonomia na drenagem ou com DNM
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Ventilador de percussão intrapulmonar - Percussionaire Compressor torácico de alta frequência - Vest
Compressor torácico de alta frequência - Vest
Considerações para a prática
TCAR - identificar os segmentos broncopulmonares mais afetados
Utilizar uma técnica de drenagem das vias aéreas que permita a autonomia no tratamento
Ensinar uma técnica de drenagem mesmo aos indivíduos com tosse não produtiva
A frequência e duração da aplicação da técnica de limpeza das vias aéreas devem ser adaptadas às necessidades do doente e podem alterar-se nos períodos de exacerbação
A sessão de tratamento deve prolongar-se até que a maioria das secreções seja eliminada, mas não deve ser tão longa que induza fadiga
Bott J. BTS/ACPRC Guideline. Thorax 2009
Treino dos músculos inspiratórios
Candidatos: Fraqueza dos músculos inspiratórios
(PIMAX < 60 cm H2O) e dispneia, sob terapêutica
médica otimizada
ACCP/AACVPR 2007 Newall C. Thorax 2005
TREINO MUSCULAR DO PAVIMENTO PÉLVICO
Recomendações (Grau D)
Os doentes devem ser questionados sobre o seu estado de continência.
Todos os doentes com tosse crónica, independentemente do estado de
continência, devem ser ensinados a contrair os músculos do pavimento
pélvico antes de expiração forçada e da tosse.
Se for identificada incontinência, os doentes devem ser encaminhados
para um fisioterapeuta especializado em incontinência urinária.
TRANSVERSAL A TODOS OS DOENTES COM BRONCOSECREÇÃO // TOSSE CRÓNICA
Bott J. BTS/ACPRC Guideline. Thorax 2009
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Exercício Físico / MOVIMENTO Treino de Exercício
Eficácia da ventilação Recondicionamento cardiovascular Força e resistência muscular Flexibilidade Coordenação motora e equilíbrio Dispneia Sentimentos de autoeficácia, autoestima Composição corporal Técnica coadjuvante da drenagem de secreções
Objetivos
Ong HK. Chronic Respiratory Disease 2011
Tipos de treino
Aeróbio ou de Endurance Força
Recomendações
DPOC
Modalidade que envolva membros inferiores (marcha/bicicleta)
Duração ≥ 30 minutos
Intensidade + elevada > benefício
Frequência > 3x/semana
Regime contínuo versus intervalado
Duração do Programa 6-12 semanas ACCP / AACVPR 2007
Exercício Aeróbio
Outras patologias Exacerbação
Treino Atividades de Vida Diária
Controlo respiratório com diminuição dos tempos
de apneia durante as atividades
Otimização da mecânica corporal
Planeamento prévio das atividades
Ajudas técnicas
Estratégias de conservação de energia
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Técnicas de Relaxamento
Frequência respiratória
Volume corrente
Trocas gasosas
Trabalho respiratório
Dispneia
Ansiedade/medo/pânico
Auto conhecimento/auto controlo
Objetivos
Educação
Ensino e sensibilização sobre:
Patologia
Medicação e técnica inalatória
Oxigenoterapia / ventilação não invasiva
Estratégias de conservação de energia
Auto monitorização
Preparação para alta
Autonomia/Manutenção dos Ganhos
OBJETIVO
Avaliar o impacto do TE em doentes com BQ
Capacidade funcional
Capacidade de endurance Grau de dispneia
Atividades da vida diária Qualidade de vida
Efeito do treino de exercício em doentes com bronquiectasias
Jornadas de Reabilitação Respiratória Porto 2010
AF Alves, H Liberato, C Costa, F Rodrigues
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo retrospetivo de doentes com BQ integrados em
programa de TE na Unidade de Reabilitação Respiratória do HPV durante o período de 3 anos (Jan/2006 a Dez/2008).
Avaliação inicial dos doentes:
Estudo Funcional Respiratório e Gasometria arterial
Prova de marcha dos 6 minutos- PM6
Ergometria
Índice de Dispneia Basal (IDB) Modificado de Mahler
Escala AVD (London Chest Activity of Daily Living)
Questionário do Hospital de St. George na Doença Respiratória (SGRQ)
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MATERIAL E MÉTODOS
Todos os doentes iniciaram o programa com:
Técnicas de controlo ventilatório
Técnicas de drenagem de secreções
Ensino da utilização de Flutter®
Otimização da terapêutica farmacológica
No final do programa os doentes repetiram PM6 e os questionários
Intensidade-alvo do TE aeróbico: 80% do nível máximo atingido na ergometria prévia
RESULTADOS
24 doentes
Idade média: 62 ± 14 A
Carga tabágica média: 52 ± 30 UMA
6; 25%
18; 75%
Feminino Masculino
2; 8%
14; 59%
8; 33%
Fumadores Ex-fumadores Não fumadores
RESULTADOS
Etiologia das bronquiectasias
DPOC associada- 14 (58%) doentes
16; 67%
8; 33%
Sequelas de TP Desconhecida
RESULTADOS
Insuficiência Respiratória (IR)- 16 (67%) doentes
Oxigenoterapia Longa Duração – 7 doentes
VNI domiciliária – 2 doentes
6; 38%
10; 62%
IR Global IR Parcial
RESULTADOS Estudo Funcional Respiratório
19; 79%
5; 21%
S. Obstrutiva S. Mista
Parâmetro funcional
Média + DP Mínimo- Máximo
FEV1 1,10 + 0,42L
42 + 13%
24-74%
Razão FEV1/FVC%
47 + 12% 31-73%
Volume residual 3,30 + 1,37 L
155 + 56%
69-264%
Capacidade pulmonar total
5,91 + 1,73L
102 + 26%
47-139%
FEV1 médio- 44%
RESULTADOS
Duração média do programa: 27 ± 11 semanas
Intensidade da potência atingida no final do programa de TE: 76%
Intensidade mínima: 60%
Intensidade máxima: 91%
Abandonos: 5 doentes
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RESULTADOS Prova de Marcha
PM pré-treino (média + dp)
PM pós-treino (média + dp)
Distância percorrida (metros)
354,3 ± 100,5 m 408,3 ± 96,3 m
Aumento médio: 54 m (mín - 15 m, máx - 90 m)
p = 0,011 RESULTADOS Prova de endurance
Pré-treino (média + dp)
Pós-treino (média + dp)
Tempo (minutos)
17,2 ± 13,5 32,4 ± 16,1
p = 0,011
RESULTADOS Índice de Dispneia de Mahler
Basal - 6,9 ± 1,9 Transicional - 10 ± 4,2
p = 0,005
RESULTADOS Escala AVD (LCADL)
AVD
pré-treino (média + dp)
AVD
Pós-treino (média + dp)
22,4 ± 9,5 17,8 ± 7,2
p = 0,002
RESULTADOS
SGRQ
SGRQ pré-treino SGRQ pós-treino
44,7 ± 15,2 29,2 ± 13,7
p = 0,003
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 1314 15 1617 1819 20 2122 2324
SGRQ total pré-treino SGRQ total pós-treino
p = 0,003 p = 0,006
p = 0,036 p = 0,011