Collective review

Diaphragmatic Injury การบาดเจ็บของกระบังลม

จัดทําโดย นายแพทยสืบพงษ เองฉวน ที่ปรึกษา อาจารยวรวิทย จิตติถาวร

Diaphragmatic Injury (DI) การบาดเจ็บของกระบังลม

บทนํา (Introduction)

การบาดเจ็บของกระบังลม มีอุบัติการประมาณ 5% ของผูปวยที่เขารับการผาตัดเนื่องจากมีการบาดเจ็บจาก Blunt หรือ Penetrating ของ Chest หรือ Abdomen1,2 การบาดเจ็บแบบนี้มีการกลาวถึงครั้งแรกโดย Sennertus ในป 1541 ตอมาในป 1579 Ambroise Pare ไดกลาวถึงผูปวย 2 รายที่เสียชีวิตเนื่องจากการเกิด Traumatic Diaphragmatic hernia และในป 1886 Riolfi ไดรายงานถึงความสําเร็จการรักษาผูปวยที่มีการบาดเจ็บของกระบังลมโดยการผาตัด จนกระทั่งในป 1951 Carter Et ไดตีพิมพบทความเร่ืองความเขาใจและการวิเคราะหการบาดเจ็บของกระบังลมเปนครั้งแรก1

คัพภะวิทยา (Embryology)

สวน Ventral ของกระบังลมเจริญเติบโตมาจาก Septum transversum ในชวงอายุครรภที่ 3-5 สัปดาห และเจริญอยางรวดเร็วจนคลุม Esophagus และ Great Vessels และเชื่อมตอกับสวนของ Forgut mesentery ซึ่งเจริญมาทาง posteromedial ของกระบังลมในชวงอายุครรภที่ 8 สัปดาห และสวน Lateral ของกระบังลม เจริญเติบโตมาจากกลามเนื้อของ thoracic wall และสวนสุดทายคือสวน posterolateral ซึ่งเปนตําแหนงของ pleuroperitoneal foramina ปดเปนอันดับสุดทาย 4 ซึ่งตําแหนงนี้เปนตําแหนงที่ออนแอที่สุดของกระบังลม14, 15

กายวิภาค (Anatomy) [รูปที่ 1]

กระบังลมมีลักษณะทางกายวิภาคเปน half-dome shape โดยแบงเปน 3 สวน สวนแรกคือสวนที่ยึดติดกับทางดานหลังสวนลางของ sternum และ xiphoid process สวนตอมาคือสวนที่ติดกับกระดูกซี่โครง ซึ่งติดกับดานในของกระดูกซี่โครงที่ 6-11( Costal diaphragm) และสวนสุดทายคือสวนของ Lumbar Diaphragm ซึ่งติดกับ medial และ lateral arcuate ligaments โดยมี periosteal surface ของกระดูก lumbar ที่ 1-3 ทางดานขวาและ lumbar ที่ 1-2 ทางดานซาย 3 โดยทั้งสามสวนจะมารวมกันเปน central tendon Hiatus ทั้ง 3 ของกระบังลมประกอบดวย

1. Hiatus aorticus 2. Hiatus esophagus 3. The foramen vena cava

- 2 -

พื้นผิวของกระบังลมทางดานชองทองปกคลุมดวย Peritoneum ซึ่งติดกับอวัยวะในชองทองเชน liver, fundus of the stomach, spleen, both kidneys, adrenal glands, and intestine4 พื้นผิวของกระบังลมทางดานชองอกปกคลุมดวย Pleura

CCrruurraa

CCeennttrraall tteennddoonn

รูปที่ 1 แสดงกายวิภาคของกระบังลม อุบัติการณ (Incidence) การบาดเจ็บของกระบังลม มีอุบัติการณประมาณ 5% ของผูปวยที่เขารับการผาตัดเนื่องจากมีการบาดเจ็บจาก Blunt หรือ Penetrating Trauma ของ Chest หรือ Abdomen1, 2 โดยสามารถแบงไดเปนการบาดเจ็บของกระบังลมจาก Blunt Trauma 0.8-8% และสําหรับ Penetrating Chest Injury พบ 10-15% 8 สวนในกรณีที่เปน Penetrating Thoracoabdominal Injury พบสูงขึ้นเปน 30% 8

กลไกการบาดเจ็บ (Mechanism of Injury) Blunt Diaphragmatic Injury: BDI [รูปที่ 2]

การบาดเจ็บของกระบังลมเกิดขึ้น 0.8-8% ของผูปวย Blunt Trauma และกวา 90% ของผูปวยบาดเจ็บกระบังลมมักเปนชายหนุมซึ่งไดรับการกระทบกระเทือนจากอุบัติเหตุรถชน 3

- 3 -

ใน Blunt Trauma การบาดเจ็บของกระบังลมดานซายเกิดขึ้นมากกวาดานขวาประมาณ 3-4 เทา อาจเพราะเนื่องจากในกระบังลมดานขวามีตับซึ่งเปนกลไกที่ปองกันและชวยลดแรงกระทําตอกระบังลมดานขวา ทําใหเกิดการบาดเจ็บนอยลง โดยจากการศึกษาในการรวบรวมผูปวยจํานวน 941 ราย พบวามีผูปวยบาดเจ็บกระบังลมดานซาย 77% ดานขวา 21% และการแตกของกระบังลมทั้งสองขางซึ่งทําใหการขยายรอยแตกเขาสู central tendon นั้นพบไดนอย โดยมีประมาณ 2% ของผูปวยบาดเจ็บกระบังลมทั้งหมด อยางไรก็ตามกลไกการบาดเจ็บของกระบังลม ข้ึนกับตําแหนงและทิศทางที่ถูกกระแทกดวย โดยการกระแทกจากดานขางจะทําใหผนังหนาอกบิดเบี้ยวและกระบังลมฉีกขาด สวนการกระแทกจากทางดานหนา จะสงผลตอการเพิ่มข้ึนของความดันในชองทองอยางทันทีทันใด โดยมีรายงานวาอาจสามารถทาํใหแรงดันในชองทองเพิ่มสูงขึ้นถึง 1,000 cm/H2O ซึ่งนําไปสูการฉีกขาดของกระบังลม รอยแตกจากการกระแทกสวนใหญมีขนาดยาวประมาณ 5-20 เซ็นติเมตร16 และเกิดขึ้นที่ posterolateral aspect ของกระบังลมระหวาง lumbar และ Intercostal attachment และจะขยายออกในแนวรัศมี ซึ่งจุดนี้เปนจุดที่ออนแอที่สุดของกระบังลม ที่ซึ่ง pleuroperitoneal membrane ปดเปนอันดับสุดทายของการเกิดกระบังลม 3, 13 การแตกของจุดอื่นๆของกระบังลมอาจเกิดขึ้นตรง Central portion และ Costal attachment และขยายออกในแนวเสนตรง สวนการแตกในจุด Peripheral detachment นั้นพบไดนอยที่สุด

รูปที่ 2 แสดงตําแหนงของการบาดเจ็บ (A), transverse (B), central (C) Peripheral detachment (D) Radial tears

- 4 -

Penetrating Diaphragmatic Injury: PDI

สําหรับ Penetrating Chest Injury พบวา 10-15% 8 มีการบาดเจ็บของกระบังลม สวนในกรณีที่เปน Penetrating Thoracoabdominal Injury จะพบการบาดเจ็บของกระบังลมสูงขึ้นเปน 30% 8 โดยอัตราสวนของผูปวยบาดเจ็บกระบังลมจาก Penetrating Trauma กับ Blunt Trauma คิดเปน 3:1 และการบาดเจบ็จาก Penetrating Trauma นี้บาดแผลจะมีขนาดเล็ก ต้ังแต 1-3 เซ็นติเมตร 16

การบาดเจ็บรวม (Associated Injury)

จากลักษณะทางกายวิภาคของกระบังลม การบาดเจ็บของกระบังลมมักไมเกิดขึ้นเดี่ยวๆ มักมีการบาดเจ็บของอวัยวะอื่นๆรวม ในหนาอกหรือชองทองดวย โดยพบวามีการบาดเจ็บของอวัยวะอื่นรวมมากถึง 80-100% ของผูปวยบาดเจ็บกระบังลมทั้งหมด

การศึกษาในผูปวยบาดเจ็บกระบังลมจาก Blunt Trauma จํานวน 41 ราย พบวามี 34 ราย หรือคิดเปน 94% มีการบาดเจ็บของอวัยวะอื่นรวม โดยแยกไดเปน 2

การบาดเจ็บของ มาม 50.0% กระดูกซี่โครง 47.2% ตับ 38.9% ปอด 30.9% ศีรษะ 27.7% กระดูกเชิงกราน 27.7% กระดูกสวนอื่นหัก 30.5% ลําไส 19.4% ไต 13.9% เสนเลือดหลัก 11.1%

การบาดเจ็บของกระบังลมทางดานขวาพบบาดเจ็บรวมของตับคอนขางสูง ซึ่งพบไดถึง 93% แตพบ 24% ในผูปวยที่มีการบาดเจ็บของกระบังลมดานซาย นอกจากนี้การบาดเจ็บรวมอื่นๆในผูปวย Blunt Trauma จะสงผลถึงการสูงขึ้นของ morbidity และ mortality

อยางไรก็ตามสามารถพบการบาดเจ็บรวมอื่นๆในผูปวย Penetrating Trauma ไดเชนกัน ข้ึนอยูกับลักษณะการบาดเจ็บ ตําแหนงที่บาดเจ็บ และอาวุธที่ใช โดยทางดานขวามักพบการบาดเจ็บรวมของตับ สวนทางดานซายมักพบการบาดเจ็บรวมของกระเพาะอาหารและลําไส

- 5 -

อาการและการแสดง (Sign and Symptom) อาการแสดงของคนไขที่มีการบาดเจ็บของกระบังลม มีไดต้ังแตการหายใจติดขัด หายใจเหนื่อย การ

ฟงไดเสียงจากปอดขางใดขางหนึ่งลดนอยลง การไมสัมพันธกันของการเคลื่อนไหวของอกและทองในระหวางการหายใจ (Paradoxical movement) 20 ซึ่งอาการที่กลาวถึงเปนอาการที่เจอไดในคนไขที่มีการบาดเจ็บในชองอกและชองทองทั่วไปดวยเชนกัน สําหรับผูปวยที่มีตรวจพบจากการคลําเจออวัยวะในชองทองในขณะใส chest tube หรือการฟงเสียงลําไสไดที่บริเวณหนาอกจะมีความจําเพาะสูงถึงการสงสัยวาจะมีการบาดเจ็บของกระบังลม แตอาการเหลานี้มีความไวต่ํา ดังนั้นการวินิจฉัยควรมีการตระหนักและระลึกถึงวาอาจมีการบาดเจ็บของกระบังลมแฝงอยู (“high index of suspicion”) การวินิจฉัย (Diagnosis)

จากประวัติการบาดเจ็บที่โดนกระแทกจากดานหนาหรือดานขาง หรือชองทองสวนบนอยางรุนแรง ผูปวยที่มี Massive hemothorax หรือมีเลือดออกในชองทองหรือมีภาวะ Shock ซึ่งอาจทําใหความสนใจถึงการบาดเจ็บของกระบังลมนอยลง อยางไรก็ตามการบาดเจ็บของกระบังลมเปนภาวะ Urgent condition การดูแลผูปวยก็คงตองเปนไปตามลําดับข้ันตอนของการดูแลผูปวยฉุกเฉิน30

ในกรณี Blunt Injury ตอบริเวณทรวงอกและบริเวณชองทองควรนึกถึงการบาดเจ็บของกระบังลมเสมอ โดยเฉพาะหากตรวจพบวามีการหักของกระดูกซี่โครงหลายซี่บริเวณชายโครงดานลาง หรือในกรณีที่เปน Penetrating Chest Injury โดยเฉพาะในตําแหนง Thoracoabdominen ซึ่งเปนบริเวณที่มีโอกาสเกิดการบาดเจ็บของกระบังลมและนําไปสูการบาดเจ็บในชองทองไดดวย สําหรับกรณีที่ผูปวยอุบัติเหตุที่ตองไดรับการผาตัดในชองอกหรือชองทอง จําเปนตองตรวจดูการบาดเจ็บของกระบังลมทุกราย

ในกรณีที่สงสัยวาอาจมีการบาดเจ็บของกระบังลมเกิดขึ้น สามารถทําการตรวจทางรังสีวินิจฉัยหรือการตรวจตอไปนี้เพื่อชวยในการวินิจฉัยการบาดเจ็บของกระบังลม Chest X-ray

การทํา Chest x-ray เปนสิ่งที่สําคัญมากสิ่งหนึ่ง มีการใชอยางแพรหลายเนื่องจากสามารถทําไดงายและมีในทุกโรงพยาบาล แตยังมีขอจํากัดทางเทคนิค เชนการเอ็กซเรยในทานอน และการไมใหความรวมมือของผูปวย การทํา Chest x-ray มี Sensitivity อยูที่ 46% ของดานซายและ 17% ของดานขวาในผูปวยที่มีการบาดเจ็บของกระบังลม 10, 21 สาเหตุของการมี sensitivity ที่ตางกันเนื่องจากการเอ็กซเรยสามารถตรวจพบการบาดเจ็บของกระบังลมดานขวาไดยากกวาเพราะมีตับขวางกั้นการเกิดการเคลื่อนตัวของอวัยวะในชองทองเขาสูชองอกดานขวา นอกจากนี้การเคลื่อนตัวของตับจากการเกิดการบาดเจ็บของกระบังลมดานขวา อาจถูกมองขามไดเนื่องจากภาพเอ็กซเรยสามารถมองเห็นไดเปนการยกตัวของกระบังลมดานขวา

- 6 -

ซึ่งพบไดในสาเหตุอ่ืนเชน การมี atelectasis, pleura effusion, pulmonary, laceration หรือ phrenic nerve palsy 3 ในกรณีที่สงสัยวามีการบาดเจ็บของกระบังลม แนะนําใหมีการใสลมเขาไปใน NG Tube ประมาณ 200-300 ซีซี ข้ึนไป จะทําใหเห็นลมในกระเพาะอาหารไดดีข้ึน หรือในกรณีที่สงสัยวามีการเลื่อนขึ้นของ hollow viscus organ เขาไปในชองอก การใช Upper GI Contrast Study รวมกับเอ็กซเรย จะชวยยืนยันการบาดเจ็บของกระบังลมไดดีข้ึน4 ลักษณะจําเพาะของการวินิจฉัย DI จาก CXR 3

- การเห็น hollow viscus organ (Stomach, colon, small bowel) ในชองอก [รูปที่ 3, 4, 5] และอาจจะเห็นตําแหนงที่เกิดการบาดเจ็บของการะบังลมและเปนชองที่อวัยวะในชองทองเคลื่อนสูชองอก (collar sign) [รูปที่ 3]

- การเห็น NG หรือ OG tube ในชองอกดานซายเหนือกระบังลม [รูปที่ 5]

รูปที่ 3 แสดง Collar sign ( )

- 7 -

ลักษณะที่สงสัยวาอาจจะเกิด DI 3

- มีการยกตัวของกระบังลม - การมองไมเห็นขอบเขตที่ชัดเจนของกระบังลม - การมีการเบี่ยงตัวของ mediastinum ไปดานตรงขามที่เกิด DI

พาะอาหาร รูปที่ 5 แสดงการเลื่อนเขาในชองอกของลําไสใหญ (C) และ NG Tube (ลูกศร)

Ultrasound

การทํา Ultrasound ถูกใชกันอยางแพรหลายเพื่อการวินิจฉัยการบาดเจ็บของกระบังลม โดยสามารถวินิจฉัยไดในกรณีที่มีการแตกขนาดใหญ หรือมีการเลื่อนที่ของลําไสเขาในชองอก อยางไรก็ตามอาจจะพลาดการมองเห็นแผลฉีกขาดขนาดเล็ก หรือแผลที่เกิดจาก PDI ได มีผูกลาวถึงการทํา EFAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) วาเปนการตรวจเพิ่มที่บริเวณ Pleural surfaces โดยการใช M-Mode ของเครื่อง Ultrasound ซึ่งเปนการทําเพิ่มเติมจากการทํา FAST ที่มีการนํามาใชในผูปวยอุบัติเหตุ25,26 แตอยางไรก็ตามยังไมมีขอสรุปแนชัดในการใช ultrasound เพื่อวินิจฉัยการบาดเจ็บของกระบังลม17

- 8 -

CT Scan

การทํา CT scan ไดถูกนํามาใชมากขึ้นเพื่อการวินิจฉัยการบาดเจ็บในผูปวยอุบัตเหตุทั่วไป ซึ่งไดมีการกลาวถึงการวินิจฉัยการบาดเจ็บกระบังลมจาก CT Scan โดยใน Conventional CT มี Sensitivity ในการวินิจฉัย 14-66% และมี Specificity ที่ 76-99% 3, 27, 28, 29 หลังจากไดมีการนํา Helical CT ซึ่งเพิ่มความแมนยําในการวินิจฉัยการบาดเจ็บของกระบังลม โดยมี Sensitivity ที่ 71% (78 % ของดานซาย และ 50% ของดานขวา) specificity ที่100% และ Accuracy ของการวินิจฉัย 88% ของดานซาย และ 70% ของดานขวา 3

เนื่องจากในผูปวย BDI มักมีการบาดเจ็บอ่ืนรวม ดังนั้นผูปวยที่สงสัยวาจะมีการบาดเจ็บของกระบังลม และมีสัญญานชีพที่อยูในเกณฑปกติ ไดมีการนํา CT มาใชเพื่อหาตําแหนงและความรุนแรงของการบาดเจ็บอ่ืนในชองอกและชองทอง ที่อาจเจอรวมดวย เพื่อเปนขอพิจารณาในการรักษาตอไป

ลักษณะจําเพาะของการวินิจฉัยการบาดเจ็บของกระบังลมโดย CT Scan 3

1. การมองเห็นรอยแตกของกระบังลม ซึ่งมี sensitivity ที่ 73% และ Specificity ที่ 93% [รูปที่ 6] 2. การมองเห็นอวัยวะในชองทองเลื่อนที่ไปอยูในชองอก โดยมี sensitivity 55% และมี Specificity

100% โดยอวัยวะที่พบบอยในการเลื่อนที่ทางดานซายคือกระเพาะอาหาร [รูปที่ 6] และลําไสใหญ สวนทางดานขวาคือ ตับ [รูปที่ 7]

3. การมองเห็น Collar sign [รูปที่ 7] (ตําแหนงที่เกิดการบาดเจ็บของกระบังลม และเปนชองที่อวัยวะในชองทองเคลื่อนสูชองอกโดยมี Sensitivity 63% และ Specificity ที่ 100%ใน 10

4. การมองเห็น “Dependent viscera sign” คือลักษณะที่ตับซึ่งอยูทางดานขวาหรือกระเพาะและลําไสทางดานซายของกระบังลมเขาไปติดกับ Posterior ribs โดยมี Sensitivity อยูที่ 90% (ดานซาย 100 % ดานขวา 83 %) 13 และ Specificity ที่ % [รูปที่ 8]

ปจจุบันมีการนํา Helical CT มาใชเพื่อลดขอจํากัดของ conventional CT ในดานของการรบกวน

จากการหายใจ และการแปลงภาพเพื่อดูในมุมมองของ Coronal และ Sagittal จากการศึกษาของ Killeen et al พบวา Helical CT ไดเพิ่ม Sensitivity ใน DI ดานขวา 16.7-50 % แตไมเพิ่มในดานซาย 3

- 9 -

รูปที่ 6a-e แสดงรอยแตกของกระบังลม S = stomach

(a) แสดงการไมเชื่อมตอของกระบังลมดานซาย (anterolateral) (ลูกศร), C = colon, S=Stomach (b) CT scan บริเวณกลางชองอก แสดงการเลื่อนของอวัยวะในชองทองเขาสูชองอก (c, d) Sagittal and coronal view (d) แสดงรูปที่ชัดขึ้นของการเลื่อนอวัยวะในชองทองเขาสูชองอก (e) รูปถายแสดงการเลื่อนอวัยวะในชองทองเขาสูชองอก

) )

6(c

6(a)

- 10 -

6(d

6(b)

)

6(e

รูปที่ 7a-c แสดง Subtle Sign (ตําแหนงที่มีการฉีกขาดของกระบังลม) และตําแหนงที่มีการเลื่อนของตับเขาในชองอก

(a) Coronal view แสดง Subtle Sign (หัวลูกศร) และมีการเลื่อนของตับเขาในชองอก (b) Coronal view ของ MR แสดงตําแหนงที่มีการฉีกขาดของกระบังลม (หัวลูกศร) และมีการเลื่อน

ของตับเขาในชองอก

)

รูปที่ 9a-b แสดง Dependent viscera Sign

(a) แสดง D(b) แสดง D

7(a)

ependent Viscera Sign ขางซาย (ลูกศร) ependent Viscera Sign ขางขวา (ลูกศร)

- 11 -

7(b

)

9(a) 9(b

MRI

MRI สามารถบอกรายละเอียดของกายวิภาคของกระบังลมไดดี โดยเฉพาะการบอกรายละเอียดของ

รูปที่10a-b แสดงการเปรียบเทียบ CT Scan และ MRI ในผูปวยรายเดียวกันที่มีการบาดเจ็บ

ittal View แสดงใหเห็นเพียงการยกของกระบังลม (ลูกศร) ับที่เลื่อนเขาสูชองอก

อกเหนือจากการตรวจโดยรังสีวินิจฉัยแลว ยังมีการตรวจโดยใชวิธีการอื่น เชน

soft tissue ทําใหมองเห็นขอบเขตและตําแหนงที่มีการเลื่อนตัว พรอมทั้งมองเห็นการฉีกขาดของกระบังลม ในมุมมองอ่ืน เชน Coronal และ Sagittal ไดดีข้ึน แตอยางไรก็ตาม มีขอจํากัดในการนํา MRI มาใช คือ ผูปวยตองมีสัญญานชีพอยูในเกณฑปกติ และใชเวลาในการตรวจวินิจฉัยคอนขางนาน จึงไมเหมาะในผูปวยอุบัติเหตุที่มีความเปลี่ยนแปลงไดตลอด MRI จึงเหมาะสมที่จะมาใชเฉพาะในกรณีที่การวินิจฉัยดวย CT ยังไมสามารถสรุปชัดเจนได หรือในกลุมผูปวยที่สงสัยวามีการบาดเจ็บของกระบังลม และวินิจฉัยไดในภายหลัง [รูปที่ 7b, 10]

ของกระบังลม (a) CT scan Sag(b) MRI Sagittal View แสดงใหเห็นขอบเขตของกระบังลมและตําแหนงของต(ลูกศร)

10(a) น

เพื่อดูการบาดเจ็บในชองทอง มี

DPL (Diagnosis Peritoneal Lavage)

ในผูปวยบาดเจ็บที่ไดรับการทํา DPL Specificity ที่ 96.6% 22 ในกรณีที่การใสน้ําเขาไปในชองทองและพบวาปริมาณใหสงสัยและสงไปเอกซเรยทรวงอกดู ถาพบมีน้ําอยูในชองเยื่อหุมปอดใหสงส

- 12 -

10(b)

Sensitivity อยูที่ 87.5% และ น้ําที่ออกมามีบางสวนหายไป ัยวาจะมีรูทะลุที่กระบังลมได

หรือในกรณีใสน้ําเขาในชองทองของผูปวย ที่ไดรับการใสทอระบายลม อาจจะพบวามีปริมาณน้ําที่ใสเขาไปออกมาทางทอระบายลม แสดงวามีการบาดเจ็บตอกระบังลมจริง ใน BDI ผลลัพธของ DPL มักจะออกมาเปนบวกเนื่องจากมีการบาดเจ็บอ่ืนๆรวมดวย และไม

รนับเม็ดเลือดแดง 10,000 RBC/mm3 ซึ่งเปนณฑท

ATS (Video-Assisted Thoracoscopic surgery)

ื่อวินิจฉัยการบาดเจ็บของกระบังลม ซึ่งไดมีการลาวถึง ใ

lumen endotracheal tube) แ

trating Chest Trauma

สามารถระบุเฉพาะเจาะจงไดวาเปนเพราะกระบังลมฉีกขาด สําหรับ PDI ศูนยการแพทยตางๆมักใชเกณฑของกาเก ี่ออนไหวกวาการใชตามปกติ เพื่อลดจํานวนความผิดพลาดของผลลัพธที่ออกมาเปนลบในกรณีที่สงสัยวามีการบาดเจ็บของกระบังลม V

การทํา VATS คือการสองกลองเขาไปในชองอกเพก มากขึ้นเพื่อใช นการวินิจฉัยการบาดเจ็บของกระบังลม โดยการศึกษาสวนใหญกลาวถึงในกรณี Penetrating Injury ของบริเวณ Thoracoabdomen ในผูปวยที่มีสัญญานชีพปกติ

VATS Technique ทําในผูปวยที่ใสทอชวยหายใจ (Single หรือ Doubleละดมยาสลบ (General Anesthesia) โดยจัดใหผูปวยนอนตะแคง ใสกลองตรวจ (Thoracoscopy)

เขาไปในชองอกทาง Intercostal space ที่ 5-7 ที่ mid-axillary line ในบางครั้งอาจมีการใสเครื่องมืออ่ืนเขาไปอีกทางหนึ่งของชองอก เพื่อชวยในการสองตรวจดูอวัยวะภายในชองอกและกระบังลม 8, 11

ในการศึกษาของ Free man et al เพื่อหาขอบงชี้ของการทํา VATS ในผูปวย Pene ซึ่งจากผลการศึกษามีตัวชี้วัดที่สามารถนํามาเปนขอบงชี้ถึงการเกิดการบาดเจ็บของกระบงัลมได ดัง

ตารางที่ 1

ตารางที่ 1 แสดงตัวชีว้ัดถงึการเกิดการบาดเจ็บของกระบังลม ภายหลัง Penetrating Chest Trauma 11

- 13 -

การทํา VATS ในกรณีของ Penetrating Chest Injury 11 ควรทําในกรณีที่มีขอบงชี้ (Indication) ตอไปนี้

y r to nipple line

d

8 ซึ่งไดศึกษาถึงการทํา VATS ในผูปวย Penetrating Trauma เชนกัน

igital Exploration

ของ Carlos et al 22 ถึงการใชนิ้วเพื่อตรวจหาการบาดเจ็บของกระบังลมผานทางแผลองผูปว

xplor-Lapalotomy

ํา Explor-Lapalotomy ยังถือวาเปน Gold Standard ในการวินิจฉัยในกรณีที่สงสัยวาูปวยอ

สามารถบอกไดอยางชัดเจนวามีการบาดเจ็บของกระบังลมหรือไม

มากกวาหรือเทากับ 2 ขอ 1. Abnormal Chest x-ra2. Entrance wound inferio3. Intra-abdominal injuries 4. High-velocity mechanism5. Right-sided entrance woun

และจากการศึกษาของ James et alในผูปวยที่สงสัยวามีการบาดเจ็บของกระบังลม และสรุปไดวา ความสามารถในการวินิจฉัยวามีการ

บาดเจ็บของกระบังลม มี Sensitivity, Specificity และ Positive Predictive Value เทากับ 100% ซึ่งสามารถเทียบเคียงไดกับ การทํา Explor-Lapalotomy และในการศึกษาเดียวกันนี้ไดอางวาสามารถปองกัน Negative Explor-Lapalotomy ไดถึง 70% D

ในการศึกษาข ย Penetrating Trauma บริเวณ Left Thoracoabdomen โดยสามารถชวยในการวินิจฉัยการบาดเจ็บของกระบัง มี Sensitivity ที่ 96%, Specificity ที่ 83.3% และ Positive Predictive Value เทากับ 91% ขอดีของการตรวจโดยวิธีนี้คือ สามารถทําไดงาย ไมจําเปนตองใชเครื่องมือในการตรวจ สามารถปฏบัิติ ณ หองฉุกเฉิน และทําไดในกรณีที่ใสทอระบายในชองอก แตมีขอจํากัด คือ ตองใชผูตรวจที่มีความเชี่ยวชาญ และอาจไมไดรับความรวมมือจากผูปวย E

ปจจุบันการทผ าจมีการบาดเจ็บของกระบังลม และยังสามารถทําการรักษาไปไดพรอมกันหากเจอวามีการบาดเจ็บของกระบังลม ผูปวยที่มีสัญญานชีพไมปกติมักใชการทํา Explor-Lapalotomy เพื่อวินิจฉัยและรักษาการบาดเจ็บรวมอื่นๆในชองทอง แตอยางไรก็ตามยังมี Negative Explor-Lapalotomy ในจํานวนที่สูง จากการศึกษาของ Madden et al ไดอธิบายถึง Negative Explor-Lapalotomy วาเกิดขึ้นอัตรา 31% ในผูปวย Penetrating Thoracoabdomen 8 ซึ่งการทํา Explor-Lapalotomy ทําใหเพิ่ม Morbidity ถึง 40% และ Mortality 0.8-2.4% ดังนั้นควรเลือกใชวิธีการนี้ในกรณีที่ไดมีการวินิจฉัยโดยใชวิธีการอื่นๆแลวแตยังไม

8, 11, 22

- 14 -

แนวทางการเลือกการวินิจฉัย (Diagnosis Strategy) ในปจจุบัน Chest X-ray ยังคงเปนวิธีการวินิจฉัยเบื้องตน ัญที่สําค ที่สุดในการตรวจการบาดเจ็บของ

ตุ อยางไรก็ตามก็มีรายงานในเรื่องของแนวทางการเลือกการวินิจฉัยที่กลาวมาแลวขางตนในรูปแบบของ Flowchart โดยแยกเปน Blunt Injury และ Penetrating Injury [รูปที่ 11, 12] Blunt Diaphragmatic Injury (BDI) 5

Algorithm for evaluation of Blunt Diaphragmatic Injuries

รูปที่ 11 แสดงแนวทางการเลือกการวินิจฉัยในผูปวยที่สงสัยวามี Blunt Diaphragmatic Injury

ชองอกหลังอุบัติเห

(VATS)

• FAST

- 15 -

Penetrating Diaphragmatic Injury (PDI) 22

รูปที่ 11 แสดงแนวทางการเลือกการวินิจฉัยในผูปวยที่สงสัยวามี Penetrating Diaphragmatic Injury

ารวินิจฉัยลาชา (Delay Diagnosis หรือ Chronic Diaphragmatic Hernia) การกลาวถึง Delay Diagnosis ของผูปวยบาดเจ็บกระบังลม จากการศึกษาของ Shah and

olleagues 35 กลาวถึงวา คือ การวินิจฉัยการบาดเจ็บของกระบังลมไดภายหลังการเกิดการบาดเจ็บากกวา 1 เดือน โดยอาการแสดงอาจใชเวลากวาจะปรากฎใหเห็นไดนานถึง 40 ป หลังการเกิดอุบัติเหตุ ใน

ัยการบาดเจ็บของกระบังลมกอนผาตัดอยูที่ 43.5% วินิจฉัยไดภายหลังผาตัดและชันสูตร 41.3% และยังมีผูปวย 14.6% ที่มีการวินิจฉัยลาชา และเนื่องจากแผลที่เกิดในกระบังลมไมสามารถหายไดเอง17 ดังนั้นจึงอาจมีการตรวจพบการบาดเจ็บของกระบังลมไดในภายหลัง การวินิจฉัยลาชานี้สามารถเกิดขึ้นไดทั้งใน BDI และ PDI และไมยกเวนแมกระทั่งในผูปวยที่ไดรับการผาตัดเพื่อการรักษาการบาดเจ็บอ่ืนในชองอกหรือชองทองครั้งในครั้งนั้น

ก Cมการศึกษาเดียวกันนี้ไดศึกษาผูปวยจํานวน 980 รายที่มีการบาดเจ็บของกระบังลม พบวามีการวินิจฉ

- 16 -

การวินิจฉัยไดลาชาใน BDI พบวามีการเกิด 12% ของผูปวย BDI และพบวา 4% เกิดในกระบังลมานซายและ 8% ในดานขวา 5

การวินิจฉัยลาชาใน PDI พบวามีการเกิด 14.6% ของผูปวย PDI และมีขอมูลที่กลาวถึง mortality องการเกิด PDI ดังตอไปนี้ 23

Situation Mortality First hour Diagnosis 2-14 % Delay Diagnosis 18 % Herniation or visceral strangulation 25-66 %

ในการศึกษาของ Hegarty and Colleagues 36 พบการเลื่อนของอวัยวะตางๆ คือ ลําไสใหญ 72% ระเพาะอาหาร 40% ลําไสเล็ก 16% และมาม 12%

อาการแสดงของผูปวยที่มีการบาดเจ็บของกระบังลมแตตรวจพบลาชา มีอาการ Shortness of reath, Elevated hemidiaphragm และ Abdominal pain

ภาวะแทรกซอนอื่นที่อาจเกิดขึ้นเนื่องจากการวินิจไดลาชา อาจมี Bowel hernia, incarceration, trangulation, tension hemothorax secondary to massive bowel herniation และ diaphragmatic aralysis

ารรักษา (Management) การหรือไมก็ตาม

ตองไดรับการรักษาดวยการผาตัด แตการผาตัดกระบังลมควรจะไดรับการจัดลําดัลความสําคัญในกาใหารรักษ

รผ ัด

ารนํา Lapaloscopy และ Thoracoscopy มาใชในการรักษาผูปวยที่มีการาดเจ็บ

งาย

ด

ข

ก

b

Sp

ก ในผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยแลววาไดรับการบาดเจ็บของกระบังลม ไมวาจะมีอา

23, 31

ก ากอนหลังเพราะการบาดเจ็บตอกระบังลมนี้ มักจะไมใชสาเหตุสําคัญที่จะทําใหผูปวยเสียชีวิตอยางรวดเร็ว แตกา าต รักษาผูปวยชอยปองกันภาวะแทรกซอนที่จะเกิดขึ้นตามมา

การรักษาการบาดเจ็บของกระบังลม อาจแบงไดเปน 2 ระยะ คือ 1. การที่สามารถใหการวินิจฉัยไดในระยะแรก (Acute Setting)

มีรายงานที่กลาวถึงกบ ขนาดเล็กของกระบังลม (Small Defect) 37, 38, 39 แตอยางไรก็ตามในภาวะฉุกเฉิน แนะนําใหผาตัดโดยการเปดชองทอง Midline laparotomy incision ดวยเหตุผลสําคัญคือสามารถตรวจดูการบาดเจ็บในชองทองอยางอื่นที่อาจจะพบวามีรวมได นอกจากนี้ยังสามารถดึงเอาอวัยวะภายในชองทองกลับเขามาได

- 17 -

และสาม หรือ Prolene ขนาดประมาณ 1, 0 ดวยการเย็บแบบ Interrupt หรือ

Continuําใหเย็บ Interrupt กอนเพื่อใหไดขอบของกระบังลมที่มาบรรจบกันแลวจึงเย็บ

แบบ Continuous technique 40

ยางไรก นเพราะจะทําใหการบาดเจ็บของปอดในกรณีม

Chronic stage

aช

ารถเย็บกระบังลมไดจากทางชองทอง การเย็บกระบังลมไดจากทางชองทองจะเย็บดวยพวก Non-adbsorbable suture material พวกไหม

ous technique ซึ่งแนะนําในการบาดเจ็บของกระบังลม Grade I-III [ตารางที่ 2] ข้ึนอยูกับความถนัด สวนใน Grade IV แนะน

อ ็ตามควรหลีกเลี่ยงการทํา Thoracotomy โดยไมจําเปี Contusion เลวลง

2. กรณีที่เปนการวินิจฉัยไดลาชา (Delay diagnosis) หรือ

ผูบาดเจ็บพวกนี้จะมาดวยอาการแทรกซอนที่พบไดบอยก็ คือมาดวยอาการของการที่มี Strangulation หรือมี Bowel obstruction หรือมี Herni tion ของอวัยวะในชองทองเขาไปและทําใหเสียการทํางานของปอดสวนลา การรักษาในกรณีนี้จะมีปญหาและอุปสรรคจากการที่มีการติดกันของอวัยวะใน องทองกับอวัยวะในทรวงอก ดังนั้นการผาตัดแนะนําใหทําผาตัดจากทางชองอก คือ เปดทรวงอกในทา Anterolateral thoracotomy ประมาณชองที่ 5 เพราะจะสะดวกกวา ในการที่จะเลอะแยกบริเวณที่ติดกัน ทําใหสามารถนําอวัยวะในชองทองกลับลมไปสูตํ

กจากนี้จากการเลือกใชการเปดแผลดังกลาว ยังจะสามารถขยายแผลถามีความจําเปนเพื่อเขาไปชองท ในกรณีที่มีการติดกันของอวัยวะและมีการติดกันของอวัยวะภายในของชองทองดวย แตควร

สที่จะทําใหเกิดการบาดเจ็บของ Phrenic nerve สวนในเรื่องการเย็บซอมกระบังลมทางชองกก็คงใชวิธีเดียวกัน โดยสวนใหญของผูปวยสามารถทํา Primary Repair ได กรณีที่ไม

ะบ

วะแทรกซอนในเรื่องของ

รือรายที่ทําการ Repair จาก Laparo

าแหนงเดิมได และก็สามารถทําการเย็บซอมกระบังลมไดสะดวก อน

องในพยายามหลีกเลี่ยง เพราะมีโอกา

สามารถทํา Primary Repair ได อาจพิจารณาใช Mesh เพื่อใหในการเย็บซอมกระบังลม 41 การดูแลหลังการผาตัดกร ังลม โดยเฉพาะในกรณีที่ตองผาตัดเขาทางทรวงอกคงตองพยายามดูแลในเรื่องการหายใจ การดูดเสมหะ เพราะกระบังลมสวนหนึ่งจะเสียการทําการทํางานไปและการเปดชองอกก็ใหระบบการหายใจเสียไปสวนหนึ่ง ถาไมไดรับการดูแลที่ดีอาจเกิดภาAteletasis และ Pneumonitis ตามมา32

การทํา Thoracotomy จะทําในรายที่เปน Hernia มานานหtomy แลวมี Recurrent หรือแผลแยกพบได 4% หรือในรายที่คิดวามี Strangulation นอกจากนี้

บาดแผลของกระบังลมดานขวาที่มีขนาดใหญก็ควรรักษาโดย Right thoracotomy เมื่อคิดวาตองทําผาตัดรวมกันระหวางผาทรวงอก และผาตัดทางชองทอง โดยควรทําผาตัดทางชองทองกอน33

- 18 -

ตารางที่ 2 แสดง Diaphragm Injury Scale Diaphragm injury scale Grade*

Description of

injury ICD-9 AIS-90

II III IV V

Laceration <2cm

I

Contusion

Laceration 2-10cm Laceration >10 cm with tissue loss < 25 cm2

862.1 862.1

862.0 862.1

2 3 3 3

Laceration with tissue loss > 25 cm2 862.1 3 *Advance one grade for bilateral injuries up to grade III. From Moore et al. [3]; with permission

การพยากรณโรค 33

การบาดเจ็บของกระบังลมเปนสาเหตุการเสียชีวิตจริงๆคอนขางนอย สวนใหญแลวเสียชีวิตจากการบาดเจ็บรวมของหลอดเลือด ตับ มาม และภาวะ Shock ไดสูงถึงรอยละ 46 ในผูปวยที่มีการแตกของกระบังลมทั้งสองขาง ผูปวยมักมาไมถึงโรงพยาบาล ประมาณรอยละ 10 ของผูปวยมีการบาดเจ็บของ Phrenic

erve มn ีผลทําใหการซอมกระบังลมแลวมีปญหากับปอดสวนลางขยายตัวไมดี ภาวะแทรกซอนสวนใหญอยูที่ปอด และทางเดินหายใจบางรายที่เสียชีวิตสวนใหญเกิดจากการบาดเจ็บของปอดที่รุนแรง และ ARDS

- 19 -

R

he Unreliability of CT Scans and Initial Chest Radiographs in Evaluating Blunt Trauma Induced Diaphragmatic Rupture Clinical Radiology

hana s G, Athanassiou M, et al: Blunt diaphragmatic rupture. Eur J Cardiothorac Surg 1999 Apr; 15(4): 469-74

3. Sandrine Iochum Imaging of DiaphragmaticInjury: A Diagnostic Challenge? ,RadioGraphics 2002; 22:S103–S118

. Suat Eren, Fahri C¸ iris¸Diaphragmatic hernia: diagnostic approaches with review of the literature; European Journal of Radiology 54 (2005) 448–459

5. Amber Diaphragmatic Injury; Department of Surgery 1994

, Buchler MW. Missed diaphragmatic elae. J Trauma 1998; 44:183–188.

7. Penetrating left Thoracoabdominal Trauma: The incidence and clinical presentation of Diaphragmatic injury

8. James C. Evaluation of VideoNAssisted Thoracoscopic Surgery in the Diagnosis of Injuries: Am J Sur; VOLUME 170 Dec 1995

9.

12. Intraoperative Management of Patient with a Chronic, Previously Undiagnosed Traumatic Diaphragmatic Hernia

13. Diane Bergin,The Dependent Viscera Sign in CT Diagnosis of Blunt Traumatic Diaphragmatic Rupture; April 24, 2001

14. Rizoli S, Blunt diaphragmatic and thoracic aortic injury; and emerging injury complex. Ann Thorac Surg 1994;58;1404-1408

eference: หนังสืออางอิง

1. M. J. SHAPIRO*,T (1996) 51, 27-30

2. At ssiadi K, Kalavrouzioti

4

A. Pitfalls in the Diagnosis of Blunt

6. Reber PU, Schmied B, Seiler CA, Baer HU, PatelAGinjuries and their long-term sequ

DiaphragmaticPeter Mihos, Traumatic rupture of the diaphragm: experience with 65 patients Injury, Volume 34, Issue 3, March 2003, Pages 169-172

10. Nisa Thoongsuwan, Spectrum of Blunt Chest Injuries;J Thorac Imaging 2005;20:89–97 11. A. V. Manlulu ,Current indications and results of VATS in the evaluation and management

of hemodynamically stable thoracic injuries; Eur Jl of Cardio-Thoracic Surgery, Volume 25, Issue 6, June 2004, Pages 1048-1053

- 20 -

15. Caskey CI, Zerhouni Da, Aging of the diaphragm; a CT study. Radiology 1989; 171;385-389

, Volume 22, Issue 7, November 2004, Pages

18. atic diaphragmatic hernia simulating acute tension

19. ic hernia. Am J Surg 1974

(2): 373-83

21. t truama: sensitivity of

22. tion for Diagnosing Injuries to the left side of the Diaphragm caused

23. ement of penetrating and blunt

24. iaphragmatic injury; the “liver

ting post-traumatic pneumothoraces: the Extended Focused

27. gmatic rupture due to blunt trauma: sensitivity of

28. t al. Acute rupture of the diaphragm due to blunt trauma: diagnostic sensitivity and specificity of CT. AJR Am J Roentgenol 1996; 166:1035–1039.

16. Romaldas Rubikas* Diaphragmatic injuries:Thoracic Surgery Clinic 2001; accepted 6 April 2001

17. Michael B et al; Bedside emergency ultrasonographic diagnosis of diaphragmatic rupture in blunt abdominal trauma;Am J of Emg Med601-604 Kanowitz A, Marx JA: Delayed traumpneumothorax. J Emerg Med 1989 Nov-Dec; 7(6): 619-22 Grimes OF: Traumatic injuries of the diaphragm. DiaphragmatAug; 128(2): 175-81Mansour Ka: Trauma to the diaphragm. Chest Surg Clin N Am 1997 May; 7

20. Mansour Ka: Trauma to the diaphragm. Chest Surg Clin N Am 1997 May; 7(2): 373-83 Gelman R, Mirvis SE, Gens D. Diaphragmatic rupture due to blunplain chest radiographs.AJR Am J Roentenol. 1991;156: 51-57 Value of Digital Explorby stab wounds Miller L, Bennet EV, Root HD, Trinkle JK, Grover FL. Managdiaphragmatic Injury. J Trauma.1984;24:403-409 Correspondence, Ulrtasound detectionof right-sided dsliding” sign. Am J of Emergency Med (2006) 24, 251-252

25. Dulchavsky SA, Schwarz KL, Kirkpatrick AW, Billica RD, Williams DR, Diebel LN, et al. Prospective evaluation of thoracic ultrasound in the detection of pneumothorax. J Trauma 2001;50:201- 5.

26. Kirkpatrick AW, Sirois M, Laupland KB, Liu D, Rowan K, Ball CG, et al. Hand-held thoracic sonography for detecAssessment with Sonography for Trauma (EFAST). J Trauma 2004;57:288- 95. Gelman R, Mirvis SE, Gens D. Diaphraplain chest radiographs. AJR Am J Roentgenol 1991; 156:51–57. Murray JG, Caoili E, Gruden JF, e

- 21 -

29. Worthy SA, Kang EY, Hartman TE, et al. Diaphragmatic rupture: CT findings in 11 patients. Radiology 1995; 194:885–888

31. ei Poli M, Mossetti C, et al: Traumatic Diapragmatic hernias.Surg Gyenco

32.

34. rth Am 1997; 7:373-83.

36. er JV, Angorn IB, Baker LW. Delayed presentation of traumatic

Surg 1997;67:619-21.

40. Nathens A, Stern E, editors.

41. agas PS, Macedo-Neto AV, Santos VC, Rocco PR, Zin WA. Suture or

30. ATLS, Seventh Edition, American College of Surgery; 2004 Nano M, DObstet 151:191, 1980 Multiple Injuries: first edition, รศ.นพ.สุกษม อัตนวานิช รศ.นพ.วิวัฒน วจนะวิศิษฐ; 1999:368-375

33. Current Practice in Clinical Surgery 25, สมาคมศัลยแพทยทั่วไป (ประเทศไทย) 2004; 379-382 Mansour KA.Trauma to the diaphragm. Chest Surg Clin No

35. Shah R, Sabanathan S, Mearns AJ, Choudhury AK. Traumatic rupture of diaphragm. Ann Thorac Surg 1995;60:1444-9. Hegarty MM, Brydiaphragmatic hernia. Ann Surg 1978;188:229-33.

37. Villavicencio RT, Aucar JA, Wall MJ Jr. Analysis of thoracoscopy in trauma. Surg Endosc 1999;13:3-9.

38. Lindsey I, Woods SD, Nottle PD. Laparoscopic management of blunt diaphragmatic injury. Aust N Z J

39. Ochsner MG, Rozycki GS, Lucente F, Wherry DC, Champion HR. Prospective evaluation of thoracoscopy for diagnosing diaphragmatic injury in thoracoabdominal trauma: a preliminary report. J Trauma 1993;34:704-9; discussion 709-10. Sorensen VJ. Diaphragmatic Injuries. In: Karmy-Jones R,Thoracic Trauma and Critical Care. Boston, Mass: Kluwer Academic Publishers; 2002. 261-6. Menezes SL, Chprosthetic reconstruction of experimental diaphragmatic defects. Chest 2000;117:1443-8.

- 22 -