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7/26/2019 Dialnet-CalidadTecnicaDeLasHistoriasClinicasDeLosPacientes-4030561

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1a,b 1,a 2,cPablo Ronald Puescas-Snchez , Marcel Alonso Daz-Nolazco , Cristian Daz-Vlez

1. Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo. Facultad de Medicina Humana.2. Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo.a. Sociedad Cientfica de Estudiantes de Medicina Universidad Nacional Pedro Ruz Gallo,

SOCIEM-UNPRG. Lambayeque.b. Sociedad Cientfica Medico Estudiantil Peruana, SOCIMEP. Per.c. Epidemilogo Clnico. Auditor mdico.

RESUMEN:Objetivo:Evaluar la calidad tcnica de las historias clnicas de los 4 servicios bsicos de hospitalizacin del Hospital NacionalAlmanzor Aguinaga Asenjo, en el periodo 2008-2010.Materiales y Mtodos: Descriptivo, Retrospectivo, Transversal. Poblacinconstituida por los pacientes hospitalizados en los servicios de Medicina Interna, Ciruga, Ginecologa-Obstetricia, Pediatra,durante el periodo 2008, 2009, 2010. Se analiz los datos obtenidos por medio del software estadstico SPSS v 17.0, la calidad delas Historias clnicas se determin considerando los criterios de la Norma Tcnica de las Historias Clnicas del MINSA.Resultados:La evaluacin de la calidad por servicio mostr que el servicio de Obstetricia present la mayor proporcin de buenacalidad 28 (12,4%) y tambin la mayor proporcin de mala calidad, con 70 (30,8%), adems de una proporcin de buena calidadtotal de 87 (38,5%) de historias evaluadas. Conclusin:La mayor proporcin de historias de buena calidad por servicio, fue 12,4%al servicio de Obstetricia y mayor proporcin de historias de mala calidad al mismo servicio con 30,8%, resultado coincide y secontrapone con lo encontrado por Aguinaga A. Adems la evaluacin total de la calidad arroj un valor de 38,5% del total,resultado cuyo valor es mayor al encontrado por Bocanegra, pero es menor al encontrado por Aguinaga A.

Palabras clave: calidad tcnica, historia clnica, paciente hospitalizado (Fuente: DeCS-BIREME).

ABSTRACT:Objective:To evaluate the technical quality of the medicalcharts of the 4 basic hospitalization services of the HospitalNational Almanzor Aguinaga Asenjo, in the period 2008-2010.Materials and methods: Descriptive, Retrospective, andTransverse study. Population conformed by the hospitalizedpatients in the services of Internal Medicine, Surgery,Gynecology-obstetrics and Pediatrics, during 2008, 2009 and2010. We analyzed the data obtained using the statisticalsoftware SPSS v 17.0, the technical quality of the medical

charts was determined considering MINSA's criteria for theTechnical Norm of the Medical Charts. Results:The evaluationof the quality per service showed that the service of Obstetricspresented the largest proportion for good-quality 28 ( 12.4 % )and also the largest bad-quality proportion, with 70 ( 30.8 % ),in addition to a proportion of total good quality of 87 ( 38.5 % )of evaluated charts. Conclusion:The largest proportion of

good-quality stories per service was 12.4 % at the service ofObstetrics and the largest proportion for bad-quality stories tothe same service with 30.8 %. This result corresponds and it iscontrasted with findings by Aguinaga A. Besides, the totalevaluation of quality yielded a value of 38.5 % of the total,result whose value is greater than the finding by Bocanegra,but it is minor to the findings by Aguinaga A.

Key words: Technical quality, clinical history, patient(Source: MeSH-NLM).

INTRODUCCIONLa historia clnica es el documento considerado como esencialpara la asistencia mdica y sanitaria, clave para eldiagnstico, el seguimiento de los enfermos, as como paraorientar su tratamiento inicial el cual tiene implicanciaslegales y que adems desempea otras funciones: docencia,investigacin, evaluacin de calidad y gestin de recursos(1,2,3). Para ello la historia clnica ha de ser nico, acumulativo eintegral, buscando de manera secuencial una serie decaractersticas en cunto a: contenido informativo,ordenacin lgica, normalizacin documental y legibilidad,que se hallan recogidas en diversas recomendaciones, normas

(4)y legislaciones al respecto ; es decir que comprende los actosde prevencin, promocin, diagnstico, teraputica y

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pronstico que han sido realizados en la atencin integral delos pacientes, as como los que se deriven directamente de

(5)stos . Una historia clnica debe considerarse el documentobsico en todas las etapas del modelo de la atencin mdica y

ser apreciada como una gua metodolgica para laidentificacin integral de los problemas de salud de cadapersona, considerando que el adecuado llenado de la historia

(6)clnica es un indicador de la calidad asistencial . El estudio decalidad de llenado de las historias clnicas es una forma deauditora mdica. Es reconocida la influencia de sta como

(7)instrumento para la mejora de los estndares de atencin , ytener una funcin educativa para los profesionales de la salud( 8 , 9 ) . La Aud i to r ia Md ica es un mecan i smo deperfeccionamiento y educacin mdica continua, aplicandoacciones correctivas y preventivas; permitiendo tomarresguardo en aspectos tcnicos, administrativos, ticos yprincipalmente mdico-legales, basado en la evaluacinsistemtica de la calidad de la atencin brindada en prctica

(10)clnica . Cabe destacar que la Ley General de Salud, desde supromulgacin, no ha dado mayor precisin acerca del

contenido mnimo de la historia clnica, ni establecidodisposiciones concretas acerca de su elaboracin,permitindose de este modo la asimetra observada en cuantoa los formatos en los diferentes servicios y/u hospitales

(11)existentes . Ante esta situacin, el Ministerio de Saludelabor la Norma Tcnica de la Historia Clnica en los

(10-Establecimientos de Salud del Sub-Sector Pblico y Privado15), aprobada el 27 de julio de 2004, la cual buscaba establecerlas normas y procedimientos para la administracin y gestinde la historia clnica y estandarizar su contenido bsico paraun apropiado registro de la atencin del paciente. A fin defortalecer la calidad de atencin en los establecimientos desalud y proteger los intereses legales de los usuarios y delpersonal de salud, la norma antes citada fue actualizada atravs de la Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la

(5)Historia Clnica aprobada el 28 de junio de 2006 . En sta se

precisan y describen los formatos bsicos y especiales, ascomo ciertos aspectos en cuanto al proceso tcnico asistencialy a la evaluacin tcnica de la historia clnica.

En un estudio realizado por Bocanegra en un hospital deTrujillo entre enero y junio de 2007, se hall que los 18formatos y los 5 atributos generales evaluados registraronalgn grado de deficiencia en su llenado y el mayor porcentajede los puntajes totales fluctu entre 47,16 y 69,32 en 149

(11)historias y entre 70,23 y 71,25 en 3 de ellas .

Un estudio realizado por Aguinaga A, en un hospital deChiclayo durante el periodo enero-diciembre 2006, obtuvoque en 82% de las historias revisadas se haban registradodatos indispensables y en 17,1% falt por lo menos uno deestos datos indispensables, se encontr en el servicio de

pediatra el mayor porcentaje de historias con la presencia de(16)todos los datos indispensables con 95,83% .

Con el presente estudio esperamos evaluar la calidad delllenado o registro de datos en las historias clnicas dehospitalizacin, permitiendo identificar los errores o vacosfrecuentes realizados en el registro de la informacinrelacionada al paciente o al servicio brindado, buscandoevaluar si se cumple con lo normado por el MINSA. El presenteestudio tiene como objetivo evaluar la calidad tcnica de lashistorias clnicas de los 4 servicios bsicos de hospitalizacindel hospital nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, en el periodo2008-2010, adems determinar qu datos imprescindibles enuna historia clnica presentan mayor porcentaje decumplimiento, as como comparar los puntajes promedio de

las partes de la historia clnicas por servicio de hospitalizaciny determinar la asociacin entre la calidad de las historiasclnicas, el servicio, el ao y el tiempo de hospitalizacin.

MATERIAL Y MTODOS:Tipo y Diseo de investigacin: Estudio Cuantitativo,Descriptivo, Transversal, Retrospectivo.

Poblacin y Muestra de EstudioPoblacin:la poblacin estuvo constituida por los pacienteshospitalizados en los servicios de Medicina Interna, Ciruga,Ginecologa-Obstetricia, Pediatra, durante el periodo 2008,2009, 2010; siendo un total de 19277 pacientes, distribuidosde la siguiente manera.

Cuadro A. Distribucin de los pacientes de los 4 serviciosbsicos por ao de hospitalizacin.

Unidad de anlisis:estuvo constituida por la historia clnicade los pacientes hospitalizados en los servicios de MedicinaInterna, Ciruga, Ginecologa-Obstetricia, Pediatra, duranteel periodo 2008, 2009, 2010.

Criterios de Inclusin

Historias clnicas del archivo activo de pacienteshospitalizados en cualquiera de los cuatro serviciosbsicos de hospitalizacin, en el momento del estudio.

Criterios de Exclusin Historias clnicas de pacientes hospitalizados, al momento

del estudio. Historias clnicas no encontradas en el archivo al momento

de la bsqueda.

Muestra:Se utiliz Epidat v.3.1, para el clculo muestral con:

(16)proporcin esperada de 82% , precisin de 5%, nivel designificancia al 95%, obtenindose un total de 226 historiasclnicas como marco muestral, los cuales sern distribuidospor muestreo aleatorio estratificado.

Cuadro B. Muestra de los pacientes de los 4 serviciosbsicos por ao de hospitalizacin.

Pablo Ronald Puescas-Snchez, Marcel Alonso Daz-Nolazco, Cristian Daz-Vlez

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Servicio de

hospitalizacin 2008 2009 2010 Total

Medicina Interna 745 766 859 2370

Ciruga General 1404 1541 1483 4428

Ginecologa-obstetricia 3512 3594 3455 10561

Pediatra 663 670 585 1918

Total 6324 6571 6382 19277

Fuente: Oficina de Inteligencia Sanitaria del H.N.A.A.A

Nmero de pacientes hospitalizados por ao

Servicio de

hospitalizacin2008 2009 2010 Total

Medicina Interna 8 9 10 27

Ciruga General 17 18 17 52

Ginecologa-obstetricia 41 42 41 124

Pediatra 8 8 7 23

Total 74 77 75 226

*Fuente: Oficina de Inteligencia Sanitaria del H.N.A.A.A

Muestra de Historias clnicas por ao *


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Definicin operacional de trminos:- Calidad tcnica:la calidad del formato de historia clnicassegn el cumplimiento cuantitativo de los criterios de laNorma Tcnica del MINSA para las historias clnicas, obtenida

como buena o mala segn la suma de los puntajes obtenidospor cada uno de los aspectos a considerar (Anamnesis, Examenfsico, Impresin Diagnostica, Evoluciones, IndicacionesTeraputicas, Protocolo Operatorio, Epicrisis). Paradeterminar si la calidad es adecuada o deficiente se considercomo punto de corte el percentil 75 de la distribucin depuntajes obtenidos en la muestra.-Datos indispensables:son los datos mnimos con los que debecumplir una historia clnica, segn la norma tcnica del

(5)MINSA .

Procedimientos Realizados:Para la seleccin de las historias clnicas se consigui lainformacin del nmero y distribucin de las historias clnicaspor ao y servicio de hospitalizacin con el apoyo de la Oficinade Inteligencia Sanitaria del Hospital Nacional Almanzor

Aguinaga Asenjo donde se realiz el estudio, con estos datos serealiz el muestreo teniendo en consideracin el servicio y aode hospitalizacin, adems un 20% de tasa de rechazo(historias que no se encuentren en el momento del estudio porencontrarse en uso, es decir en consultorio, hospitalizacin osimplemente por no encontrarse en el archivo), a estashistorias seleccionadas se les realiz la evaluacin de calidadcon el instrumento de recoleccin de datos, obtenido de

(16)Aguinaga A. , revisando el cumplimiento de los criteriosmencionados; solo se consider la presencia o no de estosaspectos mnimos que debe considerar una historia clnica

(4)segn la norma tcnica del MINSA , adems de que en laevaluacin de evoluciones e indicaciones teraputicas seconsider la primera, pues es la base para el resto deintervenciones, para determinar si la calidad es adecuada odeficiente se tom como punto de corte el percentil 75 de la

distribucin de puntajes obtenidos en la muestra.

Instrumento:La ficha consta de dos partes:1.- Datos indispensables de la historia clnica: datos del

paciente, diagnstico de ingreso (contrastado con el CIE-10), protocolo operatorio (si hubo intervencin),evolucin, indicaciones teraputicas durante suhospitalizacin, epicrisis con fecha de ingreso y egreso,diagnstico de egreso (contrastado con el CIE-10), nombrey firma del mdico.

2.- Calidad tcnica de la Historia clnica: La evaluacin ser dela siguiente manera: Aspectos generales 14 puntos Anamnesis 09 puntos Examen fsico 09 puntos Diagnstico 03 puntos Evoluciones 08 puntos Indicaciones Teraputicas 08 puntos Protocolo operatorio 09 puntos Epicrisis 10 puntos

70 puntos

Aspectos ticos:El presente trabajo se realiz teniendo en cuenta losprincipios ticos que propone la Declaracin de Helsinki yReporte de Belmont para la investigacin mdica en sereshumanos, adems se tuvieron en cuenta medidas paraproteger la confidencialidad de los datos obtenidos, segn lodispuesto en la pauta 18 de las Pautas ticas internacionalespara la investigacin biomdica en seres humanos

preparadas por el Consejo de Organizaciones Internacionalesde las Ciencias Mdicas (CIOMS).Se solicit la autorizacin de la Institucin, siendo aprobadospor el Comit de Investigacin y tica.

Anlisis EstadsticoSe analizaron los datos obtenidos por medio del programa SPSS17.0, utilizando estadstica descriptiva con frecuenciasabsolutas, relativas, medidas de tendencia central (media,mediana) y estadstica inferencial con chi cuadrado.

RESULTADOS:

Se evalu un total de 226 historias clnicas distribuidas entrelos cuatro servicio bsicos de hospitalizacin, encontrandoque la mayor proporcin de historias pertenecieron respectoal servicio de Obstetricia con 43,4% y el de menor proporcinel servicio de Pediatra con 10,1%, referente al ao la mayordistribucin corresponde del ao 2009 con 34,1%. (Ver TablaN01).

Tabla N 01. Distribucin de historias clnicas por ao yservicio de hospitalizacin

EVALUACIN DE LA CALIDAD TCNICA DE LAS HISTORIASCLNICASLa evaluacin de la calidad por servicio mostr que el serviciode Obstetricia fue el servicio que present la mayorproporcin de buena calidad con 12,4% y la mayor proporcinde mala calidad la mostro tambin el servicio de Obstetriciacon 30,8%, adems de una proporcin de buena calidad totalde 38,5% de historias evaluadas. (Ver Tabla N 02).

Tabla N 02. Distribucin de la calidad de las historiasclnicas segn servicio de hospitalizacin

La evaluacin de los puntajes promedio por cada servicio,podemos observar que la mayora mostr los mismos puntajespromedio, siendo el promedio ms alto el correspondiente alservicio de obstetricia con 46+7, y en la comparacin depuntajes mnimos y mximos de cada parte de la historiaclnica segn el servicio, podemos observar que el servicio deciruga presento los niveles ms bajos de puntajes mnimos endonde en la mayora de los indicadores el puntaje mnimo fuede cero. (Ver Tabla N 03).

Calidad tcnica de las historias clnicas de los pacientes hospitalizados en un hospital EsSalud de Chiclayo. 2008-2010.


Servicio de

hospitalizacin

2008

(N %)

2009

(N %)

2010

(N %)Total

Ciruga 17(7,5) 18(7,9) 17(7,5) 52

Medicina Interna 8(3,5) 9(3,9) 10(4,4) 27

Ginecologa 8(3,5) 9(4,0) 9(4,0) 26

Obstetricia 33(14,6) 33(14,6) 32(14,2) 98

Pediatra 8(3,5) 8(3,5) 7(3,1) 23

Total 74 77 75 226

Ao de hospitalizacin

CirugaMedicina

InternaPediatra Ginecologa Obstetricia

N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)

Buena 10(4,4) 23 (10,2) 17(7,5) 9 (3,9) 28(12,4) 87 (38,5)

Mala 42(18,6) 4 (1,7) 6 (2,6) 17(7,5) 70(30,8) 139 (61,5)

Total 52 27 23 26 98 226

*La determinacin de la calidad se bas en >= 50 puntos = buena; < 50 puntos m ala (usando

percentil 75 como punto de corte).

Calidad de la

Historia*Total

Servicio de hospitalizacin


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Tabla N04. Frecuencia de cumplimiento de los datosimprescindibles de la historia clnica en los servicios bsicosde hospitalizacin.

La evaluacin de los datos imprescindibles mostr que lamayor proporcin de datos cumplidos fueron: el diagnsticode egreso con 98,7% de historias que cumplieron este requisitoy los datos de datos generales del paciente, evolucin ynombre y firma del mdico los tres con 97,8%; los datos quepresentaron menor proporcin de cumplimiento fue para losdatos del protocolo operatorio con 8,8% historias queincumplieron este requisito. (Ver Tabla N 04).

La evaluacin de asociacin entre la calidad de la historiaclnica y el servicio hospitalario, el ao de hospitalizacin y eltiempo operatorio, se encontr un valor de p


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En conclusin, la calidad de las historias clnicas de los 4servicios bsicos del Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo es ensu mayora son de mala calidad. Los datos indispensables quepresentaron mayor proporcin de cumplimiento fueron datos

del paciente, datos de evolucin, diagnstico de egreso ynombre y firma del mdico. En la evaluacin de los puntajespromedios el servicio de ciruga present mayoresdeficiencias en los puntajes comparados con los demsservicios. Se encontr asociacin entre la calidad de lashistorias clnicas, el servicio de hospitalizacin, el ao dehospitalizacin y el tiempo de hospitalizacin.

Limitaciones:Al ser un estudio aplicado a un solo mbito hospitalario ycorrespondiente a uno de los sub sectores del sistema desalud (Seguro Social - EsSalud) los resultados no pueden serextrapolados todos los hospitales a nivel regional y nacional.

Recomendaciones:Ampliar el estudio a todos los servicioshospitalarios a fin de determinar un indicador de calidad

global, adems ampliar el estudio a otros Hospitales de laregin Lambayeque.

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Calidad tcnica de las historias clnicas de los pacientes hospitalizados en un hospital EsSalud de Chiclayo. 2008-2010.


calidad, y que adems muestra una diferencia a lo encontrado(17)con el estudio de Pablo-Roncano E quien encontr un 100%

de historias clnicas con una calidad regular.

En primer lugar los resultados tanto positivos como negativosencontrados en los cuales se muestra que el rea deObstetricia presenta el mayor porcentaje tanto como debuena y mala calidad podran verse afectados por el mismohecho de que en nuestro estudio la mayor proporcin dehistorias revisadas precisamente pertenecieron a esteservicio, hecho que sin embargo no quita la importanciadebida a los resultados encontrados; en lo referente alporcentaje de historias calificadas como buenas y malaspodramos considerar la diferencia en el aspecto de que los

(12,16)trabajos realizados por otros autores , fueron realizadosen un sub sector diferente del sub sector de salud en el quenosotros hemos trabajado (trabajos realizados en hospitalesMinisterio de Salud), lo cual podra en cierta parte explicar lasdiferencias encontradas, sin embargo llama la atencin que apesar de que ambos trabajos citados pertenezcan al mismosub sector (Ministerio de Salud) las diferencias sean abismales,lo que nos permitira preguntarnos es tanta la diferencia entrehospitales del mismo sistema de salud y ms an que tandiferente ser esta realidad si se contrastan los dems subsectores del sistemas de salud (Seguro Social - EsSalud,Ministerio de salud, Fuerzas Armadas, Sanidad de la PolicaNacional, Clnicas Privadas), una interrogante que sin lugar adudas puede ser el inicio para una futura investigacin.

Los datos imprescindibles en las historias clnicas evaluadasarrojaron que los datos cumplidos con mayor frecuenciafueron Datos del paciente, Evolucin y Diagnstico de egreso,estos resultados no pudieron ser comparados con losresultados obtenidos en estudios previos debido a que no serealiz este tipo de evaluacin durante el desarrollo de losmismos, sin embargo llama la atencin que dentro de los datosimprescindibles encontrados con mayor proporcin decumplimiento no se encuentre el diagnstico de ingreso,despus de todo cul sera criterio se hospitaliza a unpaciente sin un diagnstico establecido?, esperamos que lasautoridades pertinentes puedan hacer observacin de estepunto tan delicado y que se est dejando pasar.

Los promedios de los puntajes evaluados arrojaron que elservicio de ciruga tiene los puntajes ms bajos encomparacin con los dems servicios arrojando valoresmnimos de 0, resultados que pueden ser evaluados y

(11)comparados con el estudio de Bocanegra , quien encontrresultados similares en la evaluacin de las historias.

Llama la atencin que dos estudios realizados en diferenteshospitales muestren una misma realidad como es que el reade Ciruga sea el que cuente con los puntajes ms bajos y quenos lleva a preguntarnos Qu pasa en estos servicios? Es queacaso las autoridades pertinentes no se han percatado delproblema. Sin lugar a dudas el realizar estudios de este tiponos ayuda a evaluar indirectamente la calidad de servicio quese brinda a los asegurados y a los pacientes en general.

La prueba de asociacin encontr un valor significativo entrela calidad de las historias clnicas y el servicio dehospitalizacin, el ao de hospitalizacin y el tiempo dehospitalizacin con un valor de p


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12. Ministerio de salud. Direccin general de salud de laspersonas. Norma tcnica de la historia clnica de losestablecimientos de salud del sector pblico y privado. N.T. N022-MINSA/DGSP-V.01. Lima (Per): Ministerio deSalud; 2004 aprobada por RM N 776-2004/MINSA el 27 dejulio del 2004.

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Correspondencia:Pablo Ronald Puescas SnchezTelfono:978110604Correo: [email protected]:Av. Senz Pea N 1061-Chiclayo

Revisin de pares:Presentado:15/03/2012Aceptado:09/06/2012

Pablo Ronald Puescas-Snchez, Marcel Alonso Daz-Nolazco, Cristian Daz-Vlez

10 Rev. cuerpo md. HNAAA 5(2) 2012

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