DiáliseDiálise é o processo físico-químico pelo qual duas soluções (de concentrações diferentes), são

separadas por uma membrana semipermeável, após um certo tempo as espécies passam pela

membrana para igualar as concentrações. Na hemodiálise, a transferência de massa ocorre entre

o sangue e o líquido de diálise através de uma membrana semipermeável artificial (o filtro de

hemodiálise ou capilar). Já na diálise peritoneal, a troca de solutos entre o sangue e a solução de

diálise ocorre através do peritônio.

O transporte de solutos no processo dialítico ocorre por três mecanismos:

Difusão : é o fluxo de soluto de acordo com o gradiente de concentração, sendo transferida

massa de um local de maior concentração para um de menor concentração. Depende do peso

moleculare características da membrana.

Ultrafiltração : é a remoção de líquido através de um gradiente de pressão hidrostática (como

ocorre na hemodiálise) ou pressão osmótica (diálise peritoneal).

Convecção : é a perda de solutos durante a ultrafiltração. Durante a ultrafiltração ocorre o

arraste de solutos na mesma direção do fluxo de líquidos através da membrana.

A diálise é demonstrada em aulas práticas nos laboratórios de Biofísica.

Metodologia: a partir dos conhecimentos teóricos sobre o processo, elaborou-se um protocolo,

usando-se como membrana um saco de celofane, contendo uma solução dialisável de azul de

metileno, imerso em água destilada (meio dialisador); variou-se a temperatura e a concentração da

substância difundível e mediu-se, através de um fotocolorímetro, a absorbância das amostras

coletadas a intervalos de cinco minutos.

Resultados: a análise dos dados de absorbância revelou valores crescentes ao longo do tempo em

todos os experimentos realizados. Contudo, nos casos em que a temperatura e a concentração

foram maiores, a absorbância aumentou mais rapidamente. O processo também pode ser

acompanhado visualmente pelo aumento na intensidade da coloração da solução no meio

dialisador.

Discussão: o aumento na absorbância indica que a concentração do azul de metileno estava

aumentando no meio dialisador ao longo do tempo. Além disso, os valores obtidos com a

temperatura e a concentração maiores, revelam que a difusão se processou mais rapidamente

nesses casos.

Conclusão: os resultados obtidos indicam que o processo dialítico sofre influência da concentração e

da temperatura. Quanto maiores essas variáveis, maior a velocidade de difusão das partículas.

Hemodiálise

Esquema representativo do circuito de hemodiálise. O sangue é retirado do paciente por um acesso venoso e

impulsionado por uma bomba até o filtro, sendo então devolvido ao paciente.

A hemodiálise é um tratamento que consiste na remoção do líquido e substâncias tóxicas do

sangue com um rim artificial. É o processo de filtragem e depuração de substâncias indesejáveis

do sangue como a creatinina e a uréia. A hemodiálise é uma terapia de substituição renal realizada

em pacientes portadores de insuficiência renal crônica ou aguda, já que nesses casos

o organismo não consegue eliminar tais substâncias devido à falência dos mecanismos excretores

renais.

Introdução

Basicamente a separação por diálise é um processo lento que depende das diferenças entre o

tamanho das partículas e entre os índices de difusão dos componentes coloidais e cristaloidais.

Quando uma mistura é posta num recipiente de colódio, pergaminho, ou celofane e submersa

em água, os íons e pequenas moléculas atravessam a membrana, deixando as partículas coloidais

no interior do recipiente.

Máquina de hemodiálise

Na hemodiálise, o sangue é obtido por um acesso vascular, unindo uma veia e

uma artéria superficial do braço (cateter venoso central ou fístula artério-venosa) e impulsionado por

uma bomba até o filtro de diálise, também conhecido como dialisador. No dialisador, o sangue é

exposto à solução de diálise (também conhecida como dialisato) através de uma membrana

semipermeável, permitindo assim, as trocas de substâncias entre o sangue e o dialisato. Após ser

retirado do paciente e filtrado pelo dialisador, o sangue é então devolvido ao paciente pelo acesso

vascular.

As máquinas de hemodiálise possuem vários sensores que tornam o procedimento seguro e eficaz.

Os principais dispositivos presentes nas máquinas de diálise são: monitor de pressão, temperatura,

condutividade do dialisato, volume de ultrafiltração, detector de ar, etc.

Uma sessão convencional de hemodiálise tem, em média, a duração de 4 horas e freqüência de três

vezes por semana. Entretanto, de acordo com as necessidades de cada paciente, a sessão de

hemodiálise pode durar três horas e meia ou até mesmo cinco horas, e a freqüência pode variar de

duas vezes por semana até hemodiálise diária em casos selecionados, como a dialisse kn.

Mecanismos de transferência de massas

Difusão : Solutos urêmicos e potássio, difundem-se do sangue do paciente para a solução de

diálise, obedecendo a um gradiente de concentração.

Ultrafiltração: Uma pressão hidrostática maior no compartimento do sangue e menor no

compartimento do dialisato favorece a passagem de líquido do sangue para o dialisato,

permitindo a retirada de volume do paciente.

Convecção: A diferença de pressão entre o compartimento do sangue e o dialisato favorece a

saída de líquidos do sangue, arrastando consigo solutos de baixo peso molecular. Esse arraste

de solutos é conhecido como convecção.

Absorção: É a impregnação de substâncias nas paredes da membrana semipermeável.

Dialisador

O filtro é constituído por dois compartimentos: um por onde circula o sangue e outro por onde passa

o dialisato. Esses compartimentos são separados por uma membrana semipermeável e o fluxo de

sangue e dialisato são contrários, permitindo maximizar a diferença de concentração dos solutos em

toda a extensão do filtro.

As membranas são compostas por diferentes substâncias: celulose, celulose modificada (celulose

acrescida de acetato) e substâncias sintéticas (polissulfona, etc). Existem diferentes tipos defiltros,

cada um com características próprias como por exemplo, clearance de uréia e maior ou menor área

de superfície. Assim, podemos escolher um determinado filtro de acordo com as condições clínicas

e necessidades de cada paciente. A escolha do dialisador é dada pelo peso do paciente, pela

tolerância à retirada de volume e pela dose de diálise necessária.

Atualmente os dialisadores passam por uma prática segura de reprocessamento, que limpa, analisa

a performance e esteriliza o mesmo. Os dialisadores são reutilizados sempre pelo mesmo paciente.

A fim de evitar riscos de contaminação, porém, doentes com sorologia HIV+ não são enquadrados

na prática de reutilização do dialisador.

Dialisato

A solução de diálise contém solutos (Na, K, bicarbonato, Ca, Mg, Cl, acetato, glicose, pCO2) que

entram em equilíbrio com o sangue durante o processo dialítico, mantendo assim a concentração

sérica desses solutos dentro dos limites normais.

É importante ressaltar que a água usada durante a diálise deve ser tratada e sua qualidade

monitorada regularmente. A presença de compostos orgânicos (bactérias) e inorgânicos

(Al, Flúor,Cloramina, etc.) podem causar sintomas durante a hemodiálise ou induzir

alterações metabólicas importantes.

A máquina de hemodiálise mantém controle total sobre o dialisato, como nível de condutividade e

temperatura da solução, a fim de evitar possíveis complicações durante o tratamento.

Anticoagulação

A anticoagulação deve ser feita para evitar a coagulação do sangue no circuito de diálise. Pode-se

usar heparina não fracionada ou de baixo peso molecular, com infusão em bolus ou mesmo de

maneira contínua. A diálise sem heparina deve ser usada sempre em pacientes com alto risco para

sangramento. Para isso utiliza-se alto fluxo de sangue e lavagem do circuito com soro fisiológico a

cada 30 minutos. Os fatores que favorecem a coagulação do sistema são: baixo fluxo de

sangue, hematócrito alto, catéter endovenoso, alta taxa de ultrafiltração e transfusões intradialíticas.

O paciente não recebe anticoagulação quando a pressão arterial diastólica estiver acima de

110mmHg, exemplo: 190x120mmHg; uma vez que tal situação aumenta o risco para a ocorrência de

umacidente vascular encefálico hemorrágico.

Conceitos

Hemodiálise: a solução de diálise passa pelo filtro, ocorrendo trocas de solutos com o sangue

por difusão, ultrafiltração e convecção. Nesse processo, a quantidade de líquido removida é de

3 a 6 litros, levando de três a cinco horas em terapia convencional.

Hemofiltração: não se usa a solução de diálise, ocorrendo somente a ultrafiltração e

convecção. Nesse caso, é utilizado dialisador de alto fluxo, ou seja, bastante permeável à água.

Sendo assim, o volume de líquido retirado do paciente é de 30 a 50 litros por dia. Por esse

motivo é infundida uma solução de reposição a fim de compensar a variação de volume.

Hemodiafiltração: é a combinação da hemodiálise e hemofiltração. Usa-se solução de diálise e

filtro de alto fluxo permitindo uma ultrafiltração de 30 a 50 litros por dia, com a necessidade de

se utilizar solução de reposição.

Diálise peritoneal Diálise peritoneal

Diálise peritoneal é o processo de depuração do sangue no qual a transferência de solutos e

líquidos ocorre através de uma membrana semipermeável (o peritônio) que separa dois

compartimentos. Um deles é a cavidade abdominal, onde está contida a solução de diálise; o outro é

ocapilar peritoneal, onde se encontra o sangue com excesso de escórias nitrogenadas, potássio e

outras substâncias. O peritônio age como um filtro, permitindo a transferência de massa entre os

dois compartimentos. Consiste em uma membrana semipermeável, heterogênea e com múltiplos

poros de diferentes tamanhos.

A diálise peritoneal é uma terapia de substituição renal.

Diálise peritoneal passo-a-passo

A solução de diálise é introduzida na cavidade abdominal através de um cateter, onde permanece

por um determinado tempo para que ocorram as trocas entre a solução e o sangue (esse processo é

chamado de permanência). De um modo geral, as escórias nitrogenadas e líquidos passam do

sangue para a solução de diálise, a qual é posteriormente drenada da cavidade peritoneal. Após

isso, uma nova solução é infundida, repetindo assim o processo dialítico e dando início a um novo

ciclo de diálise.

Portanto, cada ciclo de diálise peritoneal (conhecido como troca) possui três fases: infusão,

permanência e drenagem. O número de trocas ou ciclos realizados por dia, assim como o tempo de

permanência e drenagem, dependem da modalidade de diálise peritoneal escolhida de acordo com

as características clínicas de cada paciente.

Mecanismos de transferência de massas

Difusão: solutos urêmicos e potássio, difundem-se do sangue do capilar peritoneal para a

solução de diálise, obedecendo a um gradiente de concentração; enquanto que o cálcio, glicose

e lactato, difundem-se da cavidade para o sangue em uma escala menor.

Ultrafiltração: a osmolaridade mais elevada da solução de diálise gera uma ultrafiltração de

água e solutos do sangue para a cavidade abdominal através do peritônio (processo chamado

de ultrafiltração osmótica).

Absorção: há uma absorção constante de soluto e água da cavidade abdominal através dos

vasos linfáticos do peritônio.

Modalidades de diálise peritoneal

Diálise Peritoneal Intermitente (DPI): o tratamento é dado durante 24 a 48 horas, em

ambiente hospitalar, com troca a cada 1 ou 2 horas, e com freqüência de 2 vezes por semana.

Pode ser feita manualmente ou por cicladora. Indicada em pacientes com alta permeabilidade,

função renal residual significativa e alguns casos de IRA.

Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD): nessa modalidade o abdome fica sempre

preenchido com líquido, normalmente são feitas 4 trocas por dia e é a mais adequada para a

maioria dos pacientes.

Diálise Peritoneal Noturna (NIPD): a diálise é realizada a noite pela cicladora, enquanto o

paciente dorme, por um período de 8 a 10 horas. Durante o dia a cavidade abdominal fica vazia

Diálise Peritoneal Contínua por Cicladora (CCPD): as trocas são feitas durante a noite pela

cicladora e durante o dia a cavidade abdominal permanece com líquido de diálise.

CCPD com troca manual: uma ou mais trocas extras são realizadas durante o dia para melhor

adequação do paciente.

Conceitos

Diálise peritoneal manual: as trocas são realizadas manualmente pelo paciente ou por

terceiros com treinamento prévio. Exemplo: CAPD

Diálise peritoneal automática: as trocas são feitas por um dispositivo mecânico chamado

cicladora, a qual é previamente programada para realizar as trocas de acordo com as

necessidades de cada paciente. Exemplos: NIPD, CCPD, DPI por cicladora.

Diálise intermitente: é quando ocorrem intervalos entre as diálises, ou seja, durante

determinado período a cavidade abdominal fica vazia, não ocorrendo o processo dialítico.

Exemplos: NIPD, DPI.

Diálise contínua: nesse modo, ocorre diálise sem interrupção durante 24 horas por dia. Dessa

forma o abdome fica sempre preenchido por líquido de diálise. Exemplos: CCPD, CAPD.

Quem precisa fazer diálise?Os rins têm a função de eliminar substâncias tóxicas do organismo através da urina. Participam também da excreção de água e de sais minerais, do controle da acidez do sangue e da produção de hormônios. Quando os rins sofrem de alguma doença crônica que leve à perda de suas funções, dizemos que há insuficiência renal crônica. Isso pode ocorrer, por exemplo, em pacientes com hipertensão arterial (“pressão alta”) mal-controlada, diabetes mellitus de longa duração, glomerulonefrite crônica, rins policísticos, entre outras causas.

Se os rins estão muito doentes, deixam de realizar suas funções, o que pode levar a risco de vida. Nesta situação, o paciente geralmente apresenta sintomas como fraqueza, perda de apetite, náuseas, vômitos, inchaços, palidez, falta de ar, anemia, e alterações nos exames de sangue (aumento de uréia, creatinina, potássio, etc.). É preciso, então, substituir as funções dos rins de alguma maneira, o que pode ser feito realizando-se um transplante renal, ou através da diálise. A diálise é, portanto, um tipo de tratamento que visa repor as funções dos rins, retirando as substâncias tóxicas e o excesso de água e sais minerais do organismo, estabelecendo assim uma nova situação de equilíbrio. Através da diálise, é possível melhorar os sintomas acima citados e reverter a situação de risco de vida imposta pela insuficiência renal.

Quais os tipos de diálise?Existem dois tipos de diálise: hemodiálise e diálise peritoneal.

A hemodiálise vai promover a retirada das substâncias tóxicas, água e sais minerais do organismo através da passagem do sangue por um filtro. A hemodiálise, em geral, é realizada 3 vezes por semana, em sessões com duração média de 3 a 4 horas, com o auxílio de uma máquina, dentro de clínicas especializadas neste tratamento. Para que o sangue passe pela máquina, é necessária a colocação de um catéter ou a confecção de uma fístula, que é um procedimento realizado mais comumente nas veias do braço, para permitir que estas fiquem mais calibrosas e, desta forma, forneçam o fluxo de sangue adequado para ser filtrado.

A diálise peritoneal funciona de maneira diferente. A invés de utilizar um filtro artificial para “limpar” o sangue, é utilizado o peritônio, que é uma membrana localizada dentro do abdômen e que reveste os órgãos internos. Através da colocação de um catéter flexível no abdômen, é feita a infusão de um líquido semelhante a um soro na cavidade abdominal. Este líquido, que chamamos de banho de diálise, vai entrar em contato com o peritônio, e por ele será feita a retirada das substâncias tóxicas do sangue. Após um período de permanência do banho de diálise na cavidade abdominal, este fica saturado de substâncias tóxicas, e é então retirado, sendo feita em seguida a infusão de novo banho de diálise. Esse processo é realizado de uma forma contínua, e é conhecido por CAPD, sigla em inglês que significa diálise peritoneal ambulatorial contínua. A diálise peritoneal é uma forma segura de tratamento realizada atualmente por mais de 100.000 pacientes no mundo todo.

Onde é feita a diálise peritoneal?A diálise peritoneal pode ser feita na própria casa do paciente, ou ainda no local de trabalho, já que o processo de troca do banho de diálise é feito pelo próprio paciente ou por algum familiar.

Como é feita a diálise peritoneal?

Na CAPD, conforme já mencionado, é feita a infusão do banho de diálise na cavidade abdominal. O banho vem armazenado em bolsas de material plástico flexível, que têm um sistema para conexão ao catéter abdominal. Após ser infundido, o líquido permanece por algumas horas dentro do abdômen do paciente, para então ser drenado. Após a drenagem, é feita nova infusão, e assim sucessivamente. Em geral, são feitas de 3 a 6 trocas de líquido ao longo do dia. No intervalo entre as trocas, o paciente pode realizar as suas atividades diárias normalmente. Apenas deve ter o cuidado de realizar as trocas em lugar limpo, e com cuidados de assepsia e técnica que serão orientados por uma equipe de enfermagem.

Existe, além do CAPD, uma outra forma de realizar a diálise peritoneal, conhecida por DPA, ou diálise peritoneal automática. Esta terapia funciona de forma semelhante à CAPD, ou seja, também se baseia na infusão e drenagem do banho de diálise na cavidade abdominal. Entretanto, ao invés das trocas serem efetuadas ao longo do dia, estas são realizadas à noite, enquanto o paciente está dormindo, de forma automática, com o auxílio de uma máquina conhecida como cicladora. A cicladora pode ser colocada à beira da cama do paciente, possibilitando desta forma, o tratamento noturno, liberando o paciente da necessidade de trocas durante o dia.

Quais as vantagens da diálise peritoneal?Como o tratamento é feito pelo próprio paciente ou por sua família, há maior liberdade para viajar, e maior independência em relação à clínica de diálise e à equipe médica e de enfermagem. Além disso, por ser uma terapia contínua, efetua a retirada constante de líquidos, substância tóxicas e sais minerais, o que possibilita maior liberdade de dieta. Por ser método mais suave, proporciona também maior preservação da função renal residual.

Qual tipo de diálise é melhor: hemodiálise ou diálise peritoneal?Não existe um tipo de diálise melhor do que a outra. Entretanto, de acordo com as condições clínicas de cada caso, pode haver preferência por ou outro método. Quem vai decidir qual dos tratamentos indicar é o próprio médico, em conjunto com o paciente e sua família, de acordo com o quadro clínico e o estilo de vida do paciente.

Em caso de dúvidas, consulte sempre o seu médico e informe-se sobre outros detalhes deste tratamento.

  Dra. Maria Claudia Cruz Andreoli - Mestre em Nefrologia Dr. Marco Antônio Nadaletto

Serviço de Diálise Peritoneal do Hospital do Rim e Hipertensão Fundação Oswaldo Ramos - UNIFESP/EPM.